Профилактика тромботических осложнений после операции кесарева сечения у больных с антифосфолипидным синдромом

Исмаилова, Сельминат Гаджикеримовна

Диссертации по медицине → Акушерство и гинекология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Профилактика тромботических осложнений после операции кесарева сечения у больных с антифосфолипидным синдромом

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Исмаилова, Сельминат Гаджикеримовна Москва 2002 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.01

Автореферат диссертации по медицине на тему Профилактика тромботических осложнений после операции кесарева сечения у больных с антифосфолипидным синдромом

На правах рукописи

ИСМАИЛОВА Сельминат Гаджикеримовна

ПРОФИЛАКТИКА ТРОМБОТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ У БОЛЬНЫХ С АНТИФОСФОЛИПИДНЫМ СИНДРОМОМ.

14.00.01 -акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА 2002

Работа выполнена в Московской Медицинской Академии имени И.М. Сеченова.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор А.Д. Макацарип Официальные оппоненты:

Академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор В.Н. Серов Доктор медицинских наук Е.М. Демидова.

Ведущее учреждение:

Российский Государственный Медицинский Университет.

Защита диссертации состоится «_»_2002г. в_ч.

на заседании Диссертационного совета Д.208.040.03 при Московской Медицинской Академии имени И.М. Сеченова (119992, г. Москва, ул. Большая Пироговская, дом 2, строение 3).

С диссертацией можно ознакомиться в Фундаментальной библиотеке Московской Медицинской Академии имени И.М. Сеченова (119992, г. Москва, Зубовская площадь, 1).

(

Автореферат разослан «____»_2002 года. ( 1

Ученый секретарь Диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор А.М.Шулутко.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы: Интерес к патогенезу тромботических состояний, их профилактике и лечению за последние десять лет значительно повысился в связи с лидирующим местом тромбозов и тромбоэмболии среди причин смертности, в том числе и материнской, в большинстве развитых стран мира. У женщин тромбозы большей частью встречаются в репродуктивном возрасте и связаны с периодами гестации и пуэрперия (А. Д. Макацария, 2001; Gandra М., 2000; Petri М„ 2000 Sterling Y., 1998). В последнее десятилетие основной причиной тромбозов/тромбоэмболии признана приобретенная иммунная форма тромбофилии - антифосфолипидный синдром (АФС) (З.С. Баркаган, 2000; Bick R., 1999; Ginsberg J., 2000). Длительность циркуляции антифосфолипидных антител (АФА) при этом заболевании и мультифакториальность нарушений в системе гемостаза делают этот аутоиммунный процесс крайне опасным в плане тромботических осложнений (А.Д. Макацария, 2001, Huges G., 2000).

В настоящее время арсенал средств, используемых с целью профилактики тромбозов сосудов, значительно возрос, но наиболее эффективными препаратами признаны низко - молекулярные гепарины (НМГ) (З.С. Баркаган, 1997; Ginsberg J., 1998; Bick R., 1999; Carreras L.O., 2000; Hulkova M„ 2001; Rosendaal F., 2000). Преимущество НМГ заключается в эффективности противотромботического воздействия при отсутствии побочных эффектов, присущих нефракционированному гепарину. Высокая биодоступность, относительная необходимость лабораторного мониторирования, удобство применения, отсутствие трансплацентарного перехода позволяет широко применять НМГ в акушерской практике (Баркаган З.С.,2000; А.Д. Макацария, 2001; Lockshin М., 1999; Hirsch J., 1999).

В то же время способы профилактики тромботических осложнений остаются большей частью предметом дебатов (Озолиня JI.A., 1999; Насонов E.JI., 1998; Просвирякова И.Г., 1998; Henry М., 2000; Hirsh J„ Levine М., 2001). До настоящего времени для беременных с циркуляцией АФА вопросы предродовой/операционной идентификации АФС, а также

послеродовой/операционной профилактики тромботических осложнений остаются не исследованными.

Цель исследования: Основной целью исследования является разработка методов профилактики тромботических осложнений у больных с АФС после операции кесарева сечения. Задачи исследования:

1. Изучить роль циркуляции антифосфолипидных антител в развитии акушерских и тромботических осложнений у беременных групп высокого риска (с сердечно - сосудистыми заболеваниями, тромбозами, синдромом потери плода):

2. Разработать критерии идентификации АФС у беременных групп высокого риска (с сердечно - сосудистыми заболеваниями, тромбозами, синдромом потери плода) перед родоразрешением.

3. Патогенетически обосновать применение НМГ (фраксипарина) с целью профилактики и лечения тромботических и акушерских осложнений у беременных групп высокого риска (с сердечно - сосудистыми заболеваниями, тромбозами, синдромом потери плода) с циркуляцией АФА.

4. Разработать методику профилактики тромботических осложнений после операции кесарева сечения НМГ (фраксипарином) у родильниц с циркуляцией АФА.

Научная новизна работы:

Проведена идентификация циркуляции АФА у беременных в группах высокого риска (с сердечно - сосудистыми заболеваниями, с тромбозами, с синдромом потери плода) перед абдоминальным родоразрешением.

Обосновывается необходимость применения перманентной антикоагулянтной терапии на протяжении гестационного процесса у беременных с АФС из групп высокого риска (с сердечно-сосудистыми заболеваниями, с тромбозами, с синдромом потери плода).

Разработаны критерии безопасного и эффективного применения НМГ (фраксипарина) в послеоперационном периоде.

С помощью маркеров тромбофилии (комплексы тромбин - антитромбин (TAT), фрагменты протромбина (F 1+2), Д-димер) доказана высокая эффективность НМГ (фраксипарина) для профилактики послеоперационых тромбоэмболических осложнений.

Практическая значимость.

Патогенетически обоснована необходимость применения НМГ (фраксипарина) в дородовом периоде и после операции кесарева сечения у больных с АФС и бессимптомной циркуляцией АФА. При этом доказана высокая эффективность НМГ (фраксипарина) для профилактики и лечения тромботических осложнений у больных с АФС при беременности и после абдоминального родоразрешения.

Показано, что одной из основных причин тромбофилического состояния, обуславливающего высокий риск тромбозов/тромбоэмболий в послеоперационном периоде у беременных с сердечно - сосудистыми заболеваниями, с тромбозами, с синдромом потери плода является циркуляция АФА.

Разработаны клинические и лабораторные критерии дородовой идентификации АФС у беременных групп высокого риска (сердечно - сосудистая патология, тромбозы, синдром потери плода). Апробация диссертационного материала.

Материалы диссертации доложены на П1 Российском научном форуме «Актуальные проблемы акушерства, гинекологии, перинатологии» (Москва, 2001). Апробация диссертации состоялась 29.03.2001 г. на научно-методической конференции кафедры акушерства и гинекологии медико-профилактического факультета ММА имени И.М. Сеченова. Внедрение результатов работы в практику.

Результаты исследования и основные рекомендации используются в практической работе специализированного кардиологического родильного дома при клинической больнице №67 и внедрены в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии ММА им. И.М. Сеченова.

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 6 работ, из них 2 в иностранной литературе.

Структура и объем работы.

Диссертация изложена на 127 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 54 работы цитируемых отечественных авторов и 207 зарубежных публикаций. Иллюстрации содержат 17 рисунков и 23 таблицы.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Идентификация АФС перед родоразрешением в группах высокого риска (сердечно - сосудистые заболевания, тромбозы, синдром потери плода) позволяет выявить тромбофилическое состояние и провести профилактику тромботических осложнений в послеродовом/операционном периоде.

2. Циркуляция АФА без клинической симптоматики АФС у беременных высокого риска (сердечно - сосудистые заболевания, тромбозы, синдром потери плода) является скрытым фактором риска развития тромботических осложнений в послеоперационном периоде и требует проведения противотромботической профилактики.

3. Применение НМГ (фраксипарина) является патогенетически обоснованным, высокоэффективным и безопасным методом профилактики тромботических осложнений у беременных с АФС и бессимтомной циркуляцией АФА в дородовом периоде и после операции кесарева сечения.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ. Клиническая характеристика больных.

Основную группу составили 86 женщин с циркуляцией АФА в возрасте 20 -43 лет (31,56±4,62), родоразрешснных абдоминальным путем. В нее вошли 54 больные с сердечно - сосудистыми заболеваниями (пороки сердца (35), ПМК с регургитацией/ нарушением ритма сердца (11), больные с сосудистой патологией (8)), 11 больных с тромбозами (в анамнезе (7) и при настоящей беременности (4)) и 21 больная с невынашиванием беременности. Контрольную группу составили 24 женщины, родоразрешенные абдоминальным путем, в возрасте 18-39 лет

(25,75+5,63) (р<0,05) с сосудистыми заболеваниями (5), пороками сердца (8), ПМК (3), миокардиодистрофией (3), нарушениями ритма сердца (5)..

У больных основной группы достоверно чаще (р<0,05) встречались: пороки сердца - 40,06% (в контрольной - 33,3%), пролапсы митрального клапана - 18,6% (в контрольной - 12,5%), сосудистые дисплазии - 12,79% (в контрольной - 4,16%).

Средний возраст начала менструаций у женщин контрольной группы составил 12,64±1,31 года, основной группы - 12,89+1,47 года, нарушения менструального цикла отмечены у 16,28% женщин основной группы и у 16% контрольной группы. Достоверно выше (р<0,05) в основной группе была частота эндометритов - 9,3% (в контрольной группе - 4,16%), эрозий шейки матки 29,1% (в контрольной группе - 25%) и аднекситов - 16,27% (в контрольной группе -12,5%). Заболевания, передающихся половым путем, в основной группе составили 31,4%, в контрольной группе - 25% (р<0,05). Смешанное инфицирование отмечено в 11,6% в основной группе, в контрольной группе - в 4,1% (р<0,05).

В основной группе группа крови II (А) и П1 (В) была у 65 (75,58%) больных, группа крови I (0) была только у 3 беременных (3,48%), тогда как в контрольной группе группа крови I (0) - встречалась в 41,6%, II (А) -33,3% , III (В) - 20,8%, IV (АВ) - 4,3%. Методы исследования.

Комплексное клиническое обследование включало данные клинического интервью, анамнеза, лабораторных и инструментальных исследований. Для эценки сердечно-сосудистой системы больных применялись ЭКГ, ФКГ, рентгеноскопия, рентгенография органов грудной клетки, ЭХО - КГ, исследование легочного кровотока. Для оценки активности ревматического процесса исследовали показатели лейкоцитов и лейкоцитарную формулу, СОЭ, эбщий белок и фракции, содержание сывороточных мукопротеидов, шмунологические показатели, С- реактивный белок.

Оценка состояния плода производилась по данным кардиотокографии и ультразвукового исследования (фетометрия, плацентометрия, оценка состояния жолоплодных вод) в сочетании с допплерометрическим исследованием

маточного, плацентарного и плодового кровотока. Состояние новорожденных оценивали по шкале Апгар в конце 1- й и 5- й минуты жизни.

Гемостазиологическое исследование беременных проводилось при поступлении в стационар, в период наблюдения 1 раз в 3 - 7 дней и перед родоразрешением. Исследование системы гемостаза родильниц проводилось на 1, 3, 5, 7, 10 сутки послеродового периода. Также исследовались показатели системы гемостаза пуповинной крови у новорожденных, матери которых получали антикоагулянтную терапию при беременности.

Для выявления волчаночного антикоагулянта (ВА) применялось 4 - этапное исследование: 1) фосфолипид - зависимые тесты коагуляции крови как скринирующие методы (АЧТВ, КСТ, dRVVT); 2) коррекционная проба (процедура смешивания плазмы больного и нормальной плазмы в соотношении 1:1, 1:4 и 4:1); 3) подтверждающая проба с добавлением фосфолипидов (лизаты тромбоцитов (PNP.STAGO, France) и гексагональных фосфолипидов (Staclot STAGO, France)); 4) тщательная дифференциация ВА от других коагулопатий. Для выявления ангикардиолипиновых антител (AKJIA) применялся метод иммунноферментного твердофазного анализа ELISA. Лабораторная идентификация АФА проводилась 1 раз при поступлении в стационар.

Оценка тромбофилии производилась с помощью прямых маркеров тромбофилии: маркеры тромбинемии (TAT, Fi+2) с помощью набора Enzynost -TAT и F1+2 (Boehringwerke, Germany) иммунноферментным способом на спектрофотометре Boenrin ELISA- Photometr; маркер фибринообразования Д -димер с помощью латекс теста Diniertest (Agen, Australia), ПДФ по методу Hawier. Исследование агрегации тромбоцитов проводили на приборе агрегометре «Chonolog» (France) по методу Born с графической регистрацией интенсивности и динамики агрегации тромбоцитов с помощью индукторов агрегации в кювете агрегометра (раствор аденозиндифосфата (АДФ) в конечных концентрациях 1x10' 3М, 1х10"5М, 1х10"7М; адреналин lxlO^M, ристомицин 1,5 г/л, коллаген 0,04 мг/мл). Предварительная оценка результатов проводили в зависимости от типа кривых: «необратимая агрегация», «обратимая агрегация» (дезагрегация) и двухфазная агрегация. Количественная оценка параметров агрегации тромбоцитов

проводилась с помощью вычисления следующих параметров агрегации: Тма, Тва, Тда и tun.

Контроль количества тромбоцитов в периферической крови производили на автоматическом счетчике "Trombocounter" (France) и осуществляли перед началом терапии, на 4 - 6 сутки, на 12 - 14 сутки и после окончания применения препарата Плазменное звено системы гемостаза оценивали по следующим показателям: АВР, АЧТВ, показатели "r+k", "ma", ИТП на приборе тромбоэластограф «Hellige» (Germany).

Все цифровые значения тестов были предварительно оценены и обработаны методами дескриптивной статистики с применением критериев Стъюдента для малых выборок. Вычисляли следующие показатели: среднее арифметическое (М), стандартное отклонение вариабельности (SD), степень свободы и вероятность (р). РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

На первом этапе работы было проведено клиническое и гемостазиологическое исследование 369 беременных из групп высокого риска (сердечно - сосудистая патология, тромбозы, синдром потери плода) на базе специализированного кардиологического роддома при ГКБ № 67 за период с 1997 по 2001 год. Циркуляция АФА выявлена в 32,79% (121). У беременных с сердечно - сосудистой патологией циркуляция АФА выявлялась в 28,91%, причем наибольшая частота циркуляции АФА отмечена при хирургически коррегированных пороках сердца - 41,67%, что согласуется с данными литературы, причем (Аббаси X., 1995; Капанадзе М.Ю., 1998; Кантон В.Н., 1999; Маколкин В .И., 1997; Carter C.J., 1998; Rix P., 1999). У беременных с тромбозами частота выявления АФА составила 61,53%, тогда как по данным литературы от 11% до 100% (Макацария А.Д. 2001; Озолиня Л.А., 1999; Ginsberg J., 1997; Bick R., 1999). У беременных с невынашиванием беременности частота выявления циркуляции АФА составила 37,23%, тогда как по данным литературы частота выявления циркуляции АФА при повторных прерываниях беременности во втором триместре составляет 12 - 42% (Баркаган З.С., 2000; Громыко Г.А., 1997; Cowcnock S., 1997; Bick R, 1999). При наличии СКВ вторичный АФС идентифицирован в 16,66%, тогда как по данным литературы частота выявления

АФА при СКВ достигает 49 - 65% (Horbach D., 1997; Runge Н., 1998), однако, согласно данным исследований Salafia С.М. и Cowchock F.S., 1997, частота циркуляции АФА при СКВ составляет 7 - 25%.

Диагноз АФС устанавливался при наличии одного и более основного клинического проявления синдрома и лабораторного подтверждения (рис.1). Основными клиническими признаками АФС признавались: 1) тромботические эпизоды (единичные, множественные, двусторонние) любой локализации; 2) синдром потери плода (СПП): три и более необъяснимых последовательных прерываний беременности с исключенными анатомическими, генетическими, гормональными причинами; одна (и более) необъяснимая смерть морфологически нормального плода в сроках более 10 недель гестации; рождение одного и более недоношенного ребенка или морфологически нормального новорожденного до 34 недель гестации; наличие одной и более беременности, протекающей с тяжелой плацентарной недостаточностью, тяжелым рано начавшимся гестозом и рождением недоношенного плода; 3) тромбоцитопения (количество тромбоцитов менее 150х109/л). Дополнительные клинические критерии АФС: кардиологические аномалии (патология клапанов сердца, в основном митрального, легочная гипертензия), васкулитные и псевдоваскулитные сыпи, ретикулярное ливедо, артралгии. Лабораторные критерии АФС: наличие в исследуемой плазме AKJIA (изотипы Ig G и Ig М AKJIA более 40 PLU) и положительный тест на ВА (PL - зависимые реакции).

В основной группе клинически выраженный АФС диагностирован у 40,7% (35) беременных, у 59,3% больных (51) выявлена бессимптомная циркуляция АФА (АФС, тип VI) (рис. 2). Вторичный АФС идентифицирован у 6,97% больных (6), первичный у 93,03% (80). Циркуляция ВА была выявлена в 93,03%, AKJIA в средних/высоких титрах - 4,65%, антитела к подгруппам фосфолипидов - 2,32%. Частота клинических типов АФС была следующей: АФС, тип VI (бессимтомная циркуляция АФА) - 59,3% (51), АФС, тип V (СПП) - 27,9% (24), АФС, тип I (тромбозы вен) - 11,6% (10), АФС, тип III (тромбозы артерий) - 1,2% (1). Наиболее часто встречающимся основным клиническим критерием АФС был

СПП (29,06%), из дополнительных критериев АФС преобладала патология клапанов сердца - 40,69% (рис. 3).

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ АФС.

-АКЛАили-ВА

яркие клинические признаки

airm-ß2GPI или ELISA на подгруппу PL

оба + АФС

АКЛАили ВА т

низко+АКЛА

Оба-т

AKJIAIgA

Отриц.

Повтор теста

/ \

Отриц. AKJIA +

АФС

Высоко/средне +АКЛА или ВА+

АФС

Подтверждение с анти-р2СР1 или ELISA на подгруппу РЕ

Рис.1. Алгоритм диагностики АФС.

Тромбоз глубоких вен конечностей имел место в 6 случаях (6,97%), что среди общего количества тромбозов составило 54,55%. Тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии диагностирована в 4,65% (4), церебральный инфаркт -1,16% (1).

□ бессимптомная циркуляция АФА 0 АФС

беременные с Беременные с беременные с СПП

сердечно- тромбозами

сосудистыми заболеваниями

Рис. 2. Частота АФС и бессимптомной циркуляции АФА.

Большинство тромбозов - 81,8% (9) - произошли при наличии преходящих состояний, усиливающих риск тромботических осложнений (гестация, травма,

операция), что указывает на важность приобретенных факторов и/или факторов внешней среды как триггеров реализации тромбофилии в тромбоз.

патология клапанов сердца 40,69%

Рис. 3. Частота выявления клинических критериев АФС.

Тромбоцитопения наблюдалась у 12 беременных (13,95%), из них тромбоцитопения лепкой степени (100 - 150x10%) у 9 (10,46%) и тромбоцитопения средней степени (50 -100х109/л) у 3 (3,49%) беременных.

Количество повторнобеременных женщин в основной группе составило 79,06% (68), в контрольной группе - 58,33% (14).

угроза преждевременных гесгоэ ПОНРП

родов

| И контроль □ основная группа |

Рис. 4. Частота патологии настоящей беременности в основной н контрольной группе.

При анализе исходов предыдущих беременностей в основной группе самопроизвольные прерывания беременности во II триместре отмечены в 16,05% (в контрольной группе - 7,69%; р<0,05). Преждевременные роды в анамнезе у 18 (13,14%) больных основной группы (в контрольной группе - 5,13%; р<0,05),

антенатальная гибель плода - у 6 (4,38%) больных (в контрольной группе в 2,56%; р<0,05).

Угроза преждевременных родов у беременных основной группы наблюдалась у 41 больной (47,67%), тогда как в контрольной группе эта патология имела место у 5 (20,8%; р<0,05) больных. ФПН диагностирована у 32 больных (37,21%) основной группы, и у 5 больных контрольной группы 20,83% (р<0,05).

Рис. 5. Частота ФПН и ЗРП у обследованных беременных.

В основной группе компенсированная форма ФПН была диагностирована у 18 больных (56,26%), субкомпенсированная ФПН - у 11 больных (34,36%), декомпенсированная форма ФПН - у 3 больных (9,38%). В контрольной группе компенсированная форма ФПН была диагностирована у 3 больных (60%), субкомпенсированная - у 1 больной (20%), декомпенсированная форма у 1 больной (20%). ЗРП в основной группе диагностирована в 12 случаях (13,95%). Частота развития ЗРП относительно ФПН в основной группе составила 37,5%. В контрольной группе ЗРП диагностирована в 1 случае (4,17%; р<0,05), частота ЗРП относительно ФПН составила 20% (рис. 5).

Тромбофилия была выявлена у всех больных с циркуляцией АФА, обследованных в конце в II и в течение П1 триместра беременности (59), причем уровни маркеров ранней фазы активации свертывания крови были повышены как у беременных с клинически выраженным АФС, так и у беременных с бессимптомной циркуляцией АФА (таб. 1, рис. 6). У 59 обследованных беременных основной группы тромбофилическое состояние стало показанием к применению противотромботической терапии, которая начиналась с момента диагностики иммунной тромбофилии и проводилась перманентно у беременных с

□ АФС

Ш бессимптомная циркуляция АФА

а контроль

ФПН

ЗРП

клинически выраженным АФС (27) и курсами по 10 - 14 дней у беременных с бессимптомной циркуляцией АФА (32).

10 8 б 4 2 0

□ сердечно - сосудистая патология В тромбозы □ невынашивание □ контроль Рис. 6. Исходные уровни маркеров тромбофилии обследованных беременных.

В качестве антикоагулянтного препарата мы применяли НМГ Fraxiparin (Sanofi, France). Выбор препарата обусловлен способностью НМГ - ов препятствовать образованию тромбина на более высокой, в сравнении с нефракционированным гепарином, ступени коагуляционного каскада (фактор Ха), стимулировать естественные антикоагулянтные свойства эндотелия, что приводит к пролонгированному противотромботическому эффекту без усиления риска геморрагических осложнений, а также вазопротекторными и противовоспалительными эффектами гепаринов.

Таблица 1.

Частота выявления маркеров тромбофилии и гиперагрегации тромбоцитов у

беременных с циркуляцией АФА.

Маркер тромбофилии Беременные с АФС (п-35) Беременные с бессимптомной циркуляцией АФА (п-51) Всего (п-86)

Маркеры ранней фазы свертывания крови 100% (35) 100% (51) 100% (86)

Признаки ДВС 48,57% (17) 21,57% (И) 32,5% (28)

Гиперреактивность тромбоцитов 94,28% (33) 88,23% (45) 93,1% (80)

Дополнительным преимуществом фраксипарина является крайне низкая частота гепарин - индуцированных тромбоцитопений, местных воспалительно -геморрагических реакций, слабое влияние на обмен кальция и структуру костной ткани и то, это единственная среди НМГ кальциевая соль (Баркаган З.С., 2000). Критерии применения НМГ (фраксипарин) представлены в таб. 2.

TAT F1+2 Д-димер

Таблица 2.

Критерии применения НМГ (фраксипарин) до и после родоразрешения.

Критерии эффективности Критерии безопасности

Общие

• отсутствие тромботических осложнений • купирование тромбофилии по определению уровней маркеров тромбофилии • нормализация количества тромбоцитов при исходной тромбоцитопении • нормализация функции тромбоцитов • отсутствие геморрагических осложнений • отсутствие клинических признаков остеопороза • отсутствие гепарин индуцированной тромбоцитопении • отсутствие местных липолитических, некротических и аллергических реакций

Дополнительные

До родоразрешения После родоразрешения

• купирование объективных признаков угрозы прерывания беременности • положительная динамика показателей допплерометрии маточного и плодового кровотока • отсутствие патологической кровоточивости в ходе операции кесарева сечения и в послеоперационном периоде у больных, получавших антикоагулянтную терапию в дородовом периоде • отсутствие патологической кровоточивости у новорожденных, матери которых получали антикоагулянтную терапию в дородовом периоде

Противопоказаниями к применению фраксипарина стали: повышенная

чувствительность к препарату, тромбоцитопения с положительным тестом агрегации in vitro в присутствии фраксипарина, острый бактериальный эндокардит, кровоизлияние в головной мозг, органические заболевания с потенциальной возможностью развития кровотечения, высокая артериальная гипертензия, исходные глубокие нарушения в системе гемостаза больных. Назначение НМГ (фраксипарина) производилось после исключения признаков коагулопатии и тромбоцитопатии потребления и отсутствия адаптивных изменений в системе гемостаза больной (изокоагуляция, не соответствующая сроку беременности).

Фраксипарин применялся в профилактических (150 ICU/кг/сутки) и лечебных (225 ICU/кг/сутки) дозах подкожно 1 раз в сутки поочередно справа и слева в верхне - боковые участки передней брюшной стенки. Беременным с бессимтомной циркуляцией АФА после первоначального 10 - 14 - дневного курса антикоагулянтной терапии проводился гемостазиологический контроль 1 раз в неделю, при повторном повышении уровней маркеров тромбофилии курс антикоагулянтной терапии повторяли. При применении фраксипарина в дородовом периоде уровни молекулярных маркеров тромбофилии снижались с первых суток лечения, нормализация уровней маркеров происходила в среднем на 3-7 сутки. Функция тромбоцитов у больных, получавших фраксипарин, нормализовалась в течение 7-10 дней лечения в 81,35% (48). Сохранение гиперфункции тромбоцитов наблюдалось у 10 (18,65%) беременных и потребовало либо коррекции дозы НМГ, либо дополнительного назначения антиагрегантных средств (аспирин, курантил, трентал, реоплиглюкин). В целом, сочетания препаратов, влияющих на гемостаз, старались избегать вследствие потенцирования антикоагулянтного эффекта НМГ.

Применение противотромботической терапии в дородовом периоде позволило предупредить тромботические осложнения в 98,3% (58), причем благодаря мототерапии фраксипарином в 81,35% (48). Произошел 1 случай тромбоза на фоне профилактических доз фраксипарина, что мы объясняем поздним стартом тромбопрофилактики, когда формирование тромбов в бассейне вен левой нижней конечности больной были уже завершены. Начало антикоагулянтной терапии привело к тромбоэмболии илеофеморальной вены фрагментом разрешающегося тромба, что косвенно подтверждается показателями фибринолитической системы: ингибитор активатора плазминогена - 1,2Шп (норма 1,5 - 3,3), время лизиса эуглобулинового сгустка - 220мин. (норма 260 -ЗООмин.).

У беременных с ФПН (32) положительная динамика допплерометрических данных при изолированном применении фраксипарина имела место в 46,87% (15), причем нормализация показателей допплерометрии произошла в 18,75% (6). Расширение терапии ФПН (нейропротектор, токолитик, антигипоксант и др.)

потребовалось в 81,25% (26) и привело к нормализации допплерометрических данных в 15,63% (5) и к их стабилизации в 46,87% (15). Прогрессирование начальных признаков ФПН на фоне лечения отмечено в 18,75% (6). В целом терапия ФПН позволила пролонгировать беременность до срока родоразрешения в 81,25% (26) (рис.7).

ФПН

угроза преждевременных родов

□ до лечения

0 после лечения фраксипарином

Р комплексная терапия

Рис.7. Эффективность терапии осложнений беременности.

Терапия угрозы преждевременных родов (41) была эффективной в 80,49% (33): при изолированном применении фраксипарина - в 34,14% (14), при дополнительном применении токолитиков и антиагрегангов - в 46,34% (19). Преждевременные роды произошли в 9,3% (8 из 86).

Беременным с клинически выраженным АФС препарат отменяли за 24 часа до родоразрешения. В четырех случаях спонтанного вступления в роды на фоне биологически активных доз фраксипарина мы применяли скринннговые методы оценки состояния системы гемостаза, отклонений от нормы отмечено не было. С целью профилактики геморрагических осложнений этим больным производилось переливание 1-2 доз свежезамороженной плазмы в ходе операции кесарева сечения.

У беременных с циркуляцией АФА, идентифицированной накануне родоразрешения (27), при гемостазиологическом исследовании выявлялся высокий тромбогенный потенциал: увеличение уровней TAT в 3,2 раз, уровней Fi+2 в 4,4 раз, наличие ПДФ и Д-димера (рис. 8) и повышение функции тромбоцитов при исследовании индукторами агрегации на 12 - 20% в сравнении с группой беременных, получавших фраксипарин, и с контрольной группой (таб.3).

Таблица 3.

Агрегационная активность тромбоцитов у обследованных беременных

перед родоразрешением.

Показатель Основная г] эуппа (п-86) Контроль (п-24)

Получавшие НМГ до родов (п-59) Не получавшие НМГ до родов (п-27)

АДФ1х10"3М АДФ1х10"5М АДФ1Х10'7М Коллаген Адреналин 46,9±0,4 38,7±0,21 28,6±0,7 40,2±0,4 47,1±0,09 68,2±1,8 64,1+1,9 48,9+2,1 52,5±2,7 57,3±1,8 45,8±2,1* 40,1±2,7* 30,5±2,3* 46,6+1,9 46,4±2,8*

* - р<0,05 - достоверные различия по сравнению с беременными основной группы, не получавшими НМГ.

Всем больным чревосечение производилось по Joel - Cohen, кесарево сечение поперечным разрезом в нижне - маточном сегменте, под эндотрахеальным наркозом. Среди показаний к кесареву сечению между основной и контрольной группами больных достоверно различались частота показаний со стороны плода (23,25% и 16,67%, соответственно) и рубца на матке (20,93% и 12,5%, соответственно).

TAT Fl Д-димер

Ш не получавшие НМГ до родов □ контроль □ получавшие НМГ до родов Рис. 8. Маркеры тромбофилии перед родоразрешением у обследованных беременных.

Операционная кровопотеря в основной группе колебалась от 650 мл до 1050 мл и в среднем составила 781,53±23,51, в контрольной группе - от 650 мл до 1000 мл и в среднем составила 768,20±38,75 (р>0,05). В послеоперационном периоде антибиотикопрофилактика применялась у всех больных. Достоверных различий в

гастоте гнойно - септических осложнений между показателями контрольной и основной групп не отмечено (16,7% и 16,28%, соответственно).

В основной группе родилось 86 живых детей массой от 2440 г до 3980 г 3110+167,76). Патология раннего неонатального периода диагностирована у 24 24,41%) новорожденных основной группы: признаки внутриутробной гипоксии тлода - у 6 (6,97%), гипотрофия - у 5 (5,81%), гипокси - ишемическое поражение ДНС легкой степени - у 4 (4,65%), недоношенность - у 4 (4,65%). В контрольной -руппе родилось 24 живых ребенка массой от 2810 г до 4360 г (3437±172,05; э<0,05). Осложнения неонатального периода отмечены у 5 (20,82%; р<0,05) говорожденных, наиболее часто выявлялись признаки внутриутробной гипоксии пода (8,34%). При оценке течения постнатальной адаптации новорожденных по пкале Апгар результаты в контрольной группе была достоверно выше при оценке га 5 минуте жизни (8,5±0,13 в основной группе, 9,0±0,11 (р<0,05) в контрольной -руппе). При гемостазиологическом исследовании пуповинной крови у 26 говорожденных основной группы, матери которых получали антикоагулянтную герапию в дородовом периоде патологических показателей плазменного и громбоцитарного звена системы гемостаза отмечено не было, также как не была выявлена циркуляция АФА.

В первые сутки послеоперационного периода уровни маркеров громбофшши, а также результаты исследования функции тромбоцитов были эезко повышены во всех группах больных (таб. 5). Обращает на себя внимание мявление признаков как Малоинтснсивкого, так и более выраженного фибринобразования у 81 (94,18%) родильницы основной группы и у 23 (95,83%; з>0,05) родильниц контрольной группы.

Антикоагулянтную терапию в послеоперационном периоде возобновляли 1ерез 8 часов после операции. Фраксипарин применялся в профилактических зозах (150 ICU/кг/сутки) у 85 больных, в лечебной дозе (225 ICU/кг/сутки) - у 1 зольной с тромбозом илео - феморальной вены, произошедшим в сроке 38 недель эеременности. Препарат применялся 1 раз в сутки подкожно поочередно справа и :лева в подкожную клетчатку верхней трети плеча или бедра.

Таблица 5.

Показатели маркеров тромбофилии и гиперагрегации тромбоцитов в 1 - е сутки послеоперационного периода у родильниц основной и контрольной

групп (М±т).

Показатель Основная группа (п-86) Контроль (п-24)

Получавшие НМГ до родов (п-59) Не получавшие НМГ до родов (п-27)

Агрегация тромбоцитов АДФ1х10"3М АДФ1Х10"5М АДФ1Х10"7М Коллаген Адреналин 77,9±0,2 62,1 ±0,14 53,6±0,3 54,8±0,6 61,1+0,01 88,2±2,9 74,6±1,9 58,2±3,1 59,4±3,1 69,1±2,8 57,1±4,2* 51,2+2,7* 49,1±2,3* 57,1+1,8 47,9±2,4*

TAT мкг/л 12,4±1,3 22,7±3,1 8,1±2,3*

ГшНМОЛЬ/Л 3,46±0,7 7,16±01,7 2,9±0,3*

ПДФШО'г/л До 40 До 100 До 10

Д-димер 1х10~*г/л 0,2-0,4 0,2-0,8 0-0,2

* - р<0,05 - достоверные различия показателей больных, не получавших

НМГ, с показателями больных контрольной группы.

Случаи тромботических/тромбоэмболических осложнений в послеоперационном периоде отсутствовали. Монотерапия фраксипарином позволила исключить реализацию тромбофилии в тромбоз в 90,7% (78). Следует отметить, что дополнительное применение антиагрегантных препаратов потребовалось у 8 (29,63%) из 27 родильниц, не получавших противотромботическую профилактику в дородовом периоде. Мониторирование маркеров тромбофилии в послеоперационном периоде указывает на более быструю компенсацию гемостатической системы у женщин основной группы, получавших фраксипарин в дородовом периоде в сравнении с беременными с циркуляцией АФА, не получавшими НМГ до родов (ТАТ ниже на 35,3%, Бш - на 45,5%, максимальное количество Д - димера ниже в 2 раза, соответственно). Нормализация уровней маркеров тромбофилии в группе больных, получавших фраксипарин, происходила на 2 - 3 сутки и коррелировала с уровнями маркеров тромбофилии в контрольной группе, хотя показатели были несколько выше. В

группе больных с циркуляцией АФА, не получавших дородовую противотромботическую профилактику, уровни маркеров тромбофилии нормализовались только к 4 - 10 суткам послеоперационного периода. Динамика агрегационной активности тромбоцитов в группах больных представлена на рис.9.

Ш основная группа, не получавшие НМГ до операции Ш основная группа, получавшие НМГ до операции □ контроль

1 сутки 3 сутки 5 сутки 7 сутки

Рис. 9. Динамика агрегации тромбоцитов с АДФ 1х10"3М в послеоперационном периоде в основной и контрольной группе.

Таким образом, противотромботическая профилактика НМГ

(фраксипарином) способствует скорейшей реабилитации системы гемостаза после абдоминального родоразрешения в силу способности фраксипарина активировать фибринолиз и препятствовать образованию тромбина, а также выраженным антитромбоцитарным свойствам, что особенно важно для больных с приобретенной тромбофилией. т-тг»г|т.т

Иммунная тромбофилия, обусловленная циркуляцией АФА, выявляется у 28,91%, беременных с сердечно - сосудистой патологией, 61,53% беременных с тромбозами, 37,23% беременных с синдромом потери плода.

Среди основных критериев АФС в группах беременных высокого риска (с сердечно - сосудистыми заболеваниями, с тромбозами, с синдромом потери плода) с циркуляцией АФА преобладает синдром потери плода (29,07%), среди дополнительных критериев АФС преобладает патология клапанов сердца (40,69%).

3. Накануне родоразрешения в группах беременных высокого риска (с сердечно - сосудистыми заболеваниями, с тромбозами, с синдромом потер плода) с циркуляцией АФА маркеры тромбофилии выявлялись у всех больны независимо от клинических проявлений АФС, причем TAT и Fi+2 в 100%, J1 димер в 32,5% случаев.

4. Идентификация циркуляции АФА перед родоразрешением позволяет выявит скрытую тромбофилию, которая является показанием для патогенетическ обоснованной профилактики тромботических осложнений антикоагулянтным препаратами после операции кесарева сечения.

5. Применение молекулярных маркеров тромбофилии позволяет диагностироват тромбофилическое состояние и контролировать эффективность антикоагулянтно терапии.

6. Монотерапия НМГ (фраксипарин) в дородовом периоде позволяет снизит тромбогенный потенциал у беременных с циркуляцией АФА пере родоразрешением в 81,35%, улучшить состояние ФПК в 46,87%, ликвидироват угрозу преждевременных родов в 34,14%.

7. Монотерапия НМГ (фраксипарином) в послеоперационном периоде у больны с АФС и с бессимптомной циркуляцией АФА обеспечивает полноценну! тромбопрофилактику в 90,7%.

8. Нормализация уровней маркеров тромбофилии происходит в 2 - 2,5 раз быстрее у больных, получавших предоперационную антикоагулянтную терапш НМГ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Беременным с тромбозами в анамнезе, синдромом потери плода и сердечно сосудистой патологией показано дородовое выявление циркуляции АФ/ являющейся фактором риска тромботических осложнений после операци кесарева сечения.

2. Беременным с клиническими проявлениями АФС / бессимтомной циркуляцией АФА показано перманентное / курсовое применение НМ

(фраксипарин) с целью профилактики и лечения тромботических и акушерски

сложнений (угроза прерывания беременности, фето - плацентарная едостаточность).

Подбор дозы НМГ (фраксипарина) и контроль эффективности терапии роводится с помощью молекулярных маркеров тромбофилии и результатов сследования функции тромбоцитов.

Беременным с АФС, получавшим антикоагулянтную терапию НМГ фраксипарином) в дородовом периоде, показано прекращение антикоагулянтной ерапии за 24 - 28 часов до родоразрешения.

При необходимости экстренного абдоминального родоразрешения на фоне иологически активных доз НМГ (фраксипарина) показано переливание 1-2 доз вежезамороженной плазмы с целью профилактики геморрагических осложнений.

Всем больным с АФС и с бессимптомной циркуляцией АФА после операции есарева сечения показана тромбопрофилакгика НМГ (фраксипарином) [инимальным сроком 10 дней. Профилактическая доза фраксипарина составляет 50 1Си/кг 1 раз в сутки подкожно, начало тромбопрофилактики фраксипарином через 8 часов после операции кесарев сечения.

Дальнейшая тромбопрофилактика у больных с АФС после операции кесарева ечения зависит от клинических проявлений АФС. При артериальных тромбозах юказано проведение профилактики НМГ в течение 10 дней и далее [ероральными антикоагулянтами в общей сложности в течение 4-6 месяцев. При ромбозах вен при настоящей беременности показано применение НМГ в течение : - 4 недель и дальнейший переход на подобранный антитромбоцитарный грепарат в течение 3-4 месяцев. При наличии других клинических проявлений индрома показана тромбопрофилактика НМГ (фраксипарином) в течение 10-14 [ней с последующим переходом на подобранный антитромбоцитарный препарат течение 1-2 месяцев. При бессимптомном течении АФС после 10 - дневного урса НМГ (фраксипарином) рекомендуется подобранный антитромбоцитарный [репарат в течение 4 недель.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Бицадзе В.О., Макацария А.Д., Исмаилова С.Г. "Профилактика тромбо после операции кесарева сечения у больных с АФС." // Материалы II Российск форума "Мать и дитя". М.-18-22 сентября 2000т,- С.50-53.

2. Бицадзе В.О., Макацария А.Д., Мищенко АЛ., Исмаилова С.Г. "Совремеш диагностические критерии различных форм ДВС синдрома в акушера практике." // Материалы П Российского форума "Мать и дитя". М.-18-22 сентя! 2000г.- С.90-92.

3. Исмаилова С.Г. "Тромбопрофилактика НМГ после операции кесар сечения у больных с АФС."// Доклад. Материалы III Российского научн форума «Актуальные проблемы акушерства, гинекологии, перинатологии»,-Авиаиздат - май 2001,- С.345-348.

4. __ Аванесян М.С., Макацария А.Д., Мищенко А.Л., Исмаилова С "Резистентность системы гемостаза к противотромботической терапии при Д синдроме в акушерстве (диагностика, оптимизация, лечение)." Материалы Российского научного форума «Актуальные проблемы акушерства, гинеколог перинатологии».-М., Авиаиздат - май 2001.- С.137-140.

5. Bitsadze V.O., Makatsaria A.D., Ismailova S.G. "Low-molecular-weigh hep; (Fraxiparin) in the postoperative prophylaxis of thrombotic events after cesarean sect on patients with antiphospholipid syndrom."// European Journal of Obstetrics ; Gynecology and Reproductive Biology.-91(2000).- S53 - P.165.

6. Bitsadze V.O., Khamami I.V., Makatsaria A.D., Ismailova S.G. "Advantages using low-molecular-weigh heparin in pregnants with heart diseases and obste pathology."// European Journal of Obstetrics and Gynecology and Reproduct Biology.- Suppl. 15th European Congress Obstetrics and Gynecology-EAGO/EBC( 2000 21-24 June 2000, Basel, Switherland. - S21.-P.86.

Оглавление диссертации Исмаилова, Сельминат Гаджикеримовна :: 2002 :: Москва

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. БЕРЕМЕННОСТЬ, ЦИРКУЛЯЦИЯ АФА И ТРОМБОТИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ.

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).

ГЛАВА И. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1.клиническая характеристика больных.

2.2. методы исследования системы гемостаза.

ГЛАВА III. ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ДИАГНОСТИКА АФС: ВЫЯВЛЕНИЕ СЕРОПОЗИТИВНОЙ ФОРМЫ У БЕРЕМЕННЫХ ИЗ ГРУПП ВЫСОКОГО

РИСКА.

ГЛАВА IV. ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ И ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ ФРАКСИПАРИНА В

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ У БОЛЬНЫХ С АФС.

Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Исмаилова, Сельминат Гаджикеримовна, автореферат

Актуальность проблемы.

Интерес к патогенезу тромбофилнческих состояний, их профилактике и лечению за последние 20 лет значительно повысился в связи с преобладанием тромбозов и тромбоэмболий как причин смертности, в том числе и материнской, в большинстве развитых стран мира. У женщин проблема тромботических осложнений имеет большое значение, так как тромбозы большей частью встречаются в репродуктивном возрасте, связаны с гестацией и послеродовым периодом и могут приводить к серьезным последствиям, от инвалидизирующего постгромбофлебитического синдрома до летального исхода (198). Значительная часть смертей от тромбозов приходится на послеродовый/операционный период, многие летальные случаи происходят до возможности диагностики и начала терапии. Предупреждение первого случая тромбоза и его рецидивов основано на знании факторов и степени риска тромбоэмболических осложнений(6,96, 66).

Общеизвестно, что физиологическая беременность и послеродовый период характеризуются гиперкоагуляцией (11, 20, 31, 56). Различные соматические заболевания и осложнения гестации приводят нарушениям адаптации в системе гемостаза вплоть до ДВС крови и тромбофилии (1, 7, 9, 13, 15, 18, 19, 46, 121). Тенденция к возрастанию частоты абдоминального родоразрешения (до 15-20% в стационарах высокого риска) связана также с возрастанием частоты осложнений беременности и родов. Риск тромбоэмболических осложнений, при сравнении их частоты при физиологическом родоразрешении и при операции кесарева сечения, возрастает в 10-15 раз (2, 133).

Успехи гемостазиологии позволили по - новому вглянуть на патогенез тромбозов. Причины тромбофилнческих состояний разнообразны: повреждение сосудистого эндотелия, нарушения в системе естественных антикоагулянтов, полицетемии, генные дефекты, ятрогенные причины и др. Вместе с тем, по данным R.Bick одной из главных причин тромботических осложнений является антифосфолипидный синдром (АФС). Длительность циркуляции антифосфолипидных антител (АФА) при этом заболевании и мутифакториальность поражений в системе гемостаза делают этот аутоиммунный процесс крайне опасным в отношении тромботических осложнений (73,74,148). Для реализации тромбофилического состояния у женщин часто необходим дополнительный фактор риска, такой как беременность, послеродовый период и, в особенности, абдоминальное родоразрешение, само по себе являющееся фактором риска тромбоза (2). Учитывая вышеизложенное, крайне актуальна предродовая идентификация АФА и своевременная диагностика АФС, особенно перед операцией кесарева сечения, что является обоснованием послеоперационной профилактики тромботических осложнений у этих больных (150).

Профилактика сосудистых тромбозов должна быть комплексной, направленной на устранение или уменьшение воздействия факторов риска. Арсенал средств, используемых с целью профилактики тромбозов сосудов, в последние годы значительно возрос и пополнился, начиная с НМГ и гепариноидов, и далее, большим спектром антиагрегантов, вазопротекторов и комплексных препаратов (8, 23, 41). Противотромботическая терапия с успехом используется в акушерстве в течении двух последних десятилетий для лечения и профилактики тромботических/тромбоэмболических болезней вен, системного артериального эмболизма, ассоциированного с заболеваниями клапанов сердца и /или протезированными сердечными клапанами, гипертензии беременных, предупреждения задержки роста плода и потерь беременности у пациенток с циркуляцией АФА (10, 12, 24,27, 36, 45, 161). В настоящее время общепризнано, что больные высокого риска тромботических послеоперационных осложнений, к которым относятся и пациенты с АФС, должны получать противотромботическую профилактику медакаментозными средствами, среди которых наиболее эффективными препаратами являются низко-молекулярные гепарины (НМГ) (12, 160, 173).

Преимущество НМГ заключается в эффективности противотромботического воздействия при отсутствии побочных эффектов, присущих нефракционированному гепарину (гипокоагуляция, геморрагия, остеопороз, алопеция при длительном применении, гепарин-индуцированные тромбоцитопения и тромбоз). Высокая биодоступность, относительная необходимость лабораторного мониторирования в большинстве случаев, удобство применения, отсутствие трансплацентарного перехода позволяет широко применять НМГ в акушерской практике (8,16,102,139).

Если лечение тромботических осложнений при беременности и в послеродовом периоде не имеет существенных отличий от общей популяции, то способы их предупреждения остаются большей частью предметом обсуждения. Вопросы предродовой/операционной идентификации АФС у беременных групп высокого риска (сердечно - сосудистая патология, тромбозы в анамнезе и при текущей беременности, синдром потери плода) и послеродовой/операционной профилактики тромбоэмболических осложнений у родильниц остаются не исследованными.

В связи с актуальностью проблемы профилактики тромботических осложнений и высокой значимостью исследований для практического акушерства были сформулированы цель и задачи исследования.

Научная новизна работы:

Разработаны критерии безопасного и эффективного применения НМГ (фраксипарина) в послеоперационном периоде.

С помощью маркеров тромбофилии (комплексы тромбин - антитромбин (ТАТ), фрагменты протромбина (F 1+2), Д-димер) доказана высокая эффективность НМГ (фраксипарина) для профилактики послеоперационых тромбоэмболических осложнений.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

Результаты исследования и основные рекомендации используются в практической работе специализированного кардиологического родильного дома при городской клинической больнице № 67 и внедрены в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии медико - профилактического факультета ММА им. И.М. Сеченова.

Диссертация обсуждена и апробирована на расширенной конференции кафедры акушерства и гинекологии медико - профилактического факультета ММА им. И.М. Сеченова и врачей родильного рода при ГКБ № 67 29.03.2001 г.

Заключение диссертационного исследования на тему "Профилактика тромботических осложнений после операции кесарева сечения у больных с антифосфолипидным синдромом"

выводы.

1. Иммунная тромбофилия, обусловленная циркуляцией АФА, выявляется у 28,91%, беременных с сердечно - сосудистой патологией, 61,53% беременных с тромбозами, 37,23% беременных с синдромом потери плода.

2. Среди основных критериев АФС в группах беременных высокого риска (с сердечно - сосудистыми заболеваниями, с тромбозами, с синдромом потери плода) с циркуляцией АФА преобладает синдром потери плода (29,07%), среди дополнительных критериев АФС преобладает патология клапанов сердца (40,69%).

3. Накануне родоразрешения в группах беременных высокого риска (с сердечно -сосудистыми заболеваниями, с тромбозами, с синдромом потери плода) с циркуляцией АФА маркеры тромбофилии выявлялись у всех больных независимо от клинических проявлений АФС, причем ТАТ и Fi+2 в 100%, Д-димер в 32,5% случаев.

4. Идентификация циркуляции АФА перед родоразрешением позволяет выявить скрытую тромбофилию, которая является показанием для патогенетически обоснованной профилактики тромботических осложнений антикоагулянтными препаратами после операции кесарева сечения.

5. Применение молекулярных маркеров тромбофилии позволяет диагностировать тромбофилическое состояние и контролировать эффективность антикоагулянтной терапии.

6. Монотерапия НМГ (фраксипарин) в дородовом периоде позволяет снизить тромбогенный потенциал у беременных с циркуляцией АФА перед родоразрешением в 81,35%, улучшить состояние ФПК в 46,87%, ликвидировать угрозу преждевременных родов в 34,14%.

7. Монотерапия НМГ (фраксипарином) в послеоперационном периоде у больных с АФС и с бессимптомной циркуляцией АФА обеспечивает полноценную тромбопрофилактику в 90,7%.

8. Нормализация уровней маркеров тромбофилии происходит в 2 - 2,5 раза быстрее у больных, получавших предоперационную антикоагулянтную терапию НМГ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Беременным с тромбозами в анамнезе, синдромом потери плода и сердечно -сосудистой патологией показано дородовое выявление циркуляции АФА, являющейся фактором риска тромботических осложнений после операции кесарева сечения.

2. Беременным с клиническими проявлениями АФС / бессим гомной циркуляцией АФА показано перманентное / курсовое применение НМГ фраксипарин) с целью профилактики и лечения тромботических и акушерских осложнений (угроза прерывания беременности, фето - плацентарная недостаточность).

3. Подбор дозы НМГ (фраксипарина) и контроль эффективности терапии проводится с помощью молекулярных маркеров тромбофилии и результатов исследования функции тромбоцитов.

4. Беременным с АФС, получавшим антикоагулянтную терапию НМГ (фраксипарином) в дородовом периоде, показано прекращение антикоагулянтной терапии за 24 - 28 часов до родоразрешения.

5. При необходимости экстренного абдоминального родоразрешения на фоне биологически активных доз НМГ (фраксипарина) показано переливание 1 - 2 доз свежезамороженной плазмы с целью профилактики геморрагических осложнений.

6. Всем больным с АФС и с бессимптомной циркуляцией АФА после операции кесарева сечения показана тромбопрофилактика НМГ (фраксипарином) минимальным сроком 10 дней. Профилактическая доза фраксипарина составляет 150 JCU/кг 1 раз в сутки подкожно, начало тромбопрофилактики фраксипарином - через 8 часов после операции кесарев сечения.

7. Дальнейшая тромбопрофилактика у больных с АФС после операции кесарева сечения зависит от клинических проявлений АФС. При артериальных тромбозах показано проведение профилактики НМГ в течение 10 дней и далее пероральными антикоагулянтами в общей сложности в течение 4-6 месяцев. При тромбозах вен при настоящей беременности показано применение НМГ в течение 2-4 недель и дальнейший переход на подобранный антитромбоцитарный препарат в течение 3-4 месяцев. При наличии других клинических проявлений синдрома показана тромбопрофилактика НМГ (фраксипарином) в течение 10-14 дней с последующим переходом на подобранный антитромбоцитарный препарат в течение 1 - 2 месяцев. При бессимптомном течении АФС после 10 - дневного курса НМГ (фраксипарином) рекомендуется подобранный антитромбоцитарный препарат в течение 4 недель.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2002 года, Исмаилова, Сельминат Гаджикеримовна

1. Аббаси Хайсам. Значение дородового выявления различных форм патологических изменений в системе гемостаза для предупреждения тромбоэмболических осложнений в акушерской практике.// Дисс.канд. мед. наук.-М., 1995 12 с.

2. Абрамченко В.В., Ланцев Е.А. Кесарево сечение. М.: Медицина, 1985. - С. 206 - 207.

3. Агаджанова А. А. Основные подходы к комплексной терапии антифосфолипидного синдрома в клинике невынашивания беременности. // Акушерство и гинекология. 1999. - №3 - с.6 - 8.

4. Алекберова З.С., Насонов Е.Л. Клиническое значение определения волчаночного антикоагулянта и антител к кардиолипину. Тер. архив. - 1988 -№7-с. 45 -47.

5. Ариас Ф. Беременность и роды высокого риска: Пер. с англ. М.: Медицина, 1989.-С. 338 - 346.

6. Балуда В.П., Деянов И.И., Балуда М.В. Профилактика тромбозов. 1992. -175с.

7. Баркаган З.С. Геморрагические заболевания и синдромы. М.,1988. 528с.

8. Баркаган З.С. Очерки антитромботической профилактики и терапии. М.,2000 -141с.

9. Бейлин А.Л. Беременность и роды у больных с врожденными пороками сердца и крупных сосудов: Дисс. канд. мед. наук. 1975. - 192 с.

10. Баркаган З.С., Сердюк Г.В. Невынашивание беременности при нарушениях в системе гемостаза. // Гематология и трансфузиология. 1991. - №4 - с.З - 4.

11. П.Боннар Д. Фибринолиз и беременность.// Фибринолиз: Современные фундаментальные и клинические концепции: Пер. с англ. М., 1982. - С. 180 - 193.

12. Бицадзе ВО., Макацария АД. Патофилиологическое обоснование и возможности применения низкомолекулярных гепаринов в акушерской практике. //Акуш. и гинек.- 1999 №3 - С 37 - 40.

13. З.Ванина JI.B., Смирнова Л.М. Акушерская тактика при клапанных протезах сердца.// Заболевания сердечно-сосудистой системы и беременность. Горький -1980.- С. 42-47.

14. Ванина Л.В. Беременность и сердечно-сосудистая патология. М.: Медицина, 1991.-224 с.

15. Воробьев П.А. Синдромы диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови.// М. НЬЮДИАМЕД-АО. 1994.

16. Глобин М.В., Якунина Л.Н., Чернов В.М. Клиническое применение новых антитромботических препаратов.//Гематология и трансфузиология 1997-№5-С43-47.

17. Громыко Г.А. Роль антифосфолипидного синдрома в развитии акушерских осложнений (обзор литературы).// Проблемы репродукции, 1997.- №4 — С 13 -17.

18. Дашкевич В.Е., Кузьменко З.П., Мокрик Г А. и др. Оперированное сердце и беременность.// Акуш. и гинек. 1988. - № 9. - С. 55 - 56.

19. Елисеев О.М. Сердечно-сосудистые заболевания у беременных. М.: Медицина, 1983. -240 с.

20. Ельцова-Стрелкова Л.И., Мищенко А.Л., Шенгелая М.Г. Состояние системы гемостаза при физиологическом течении беременности, родов и послеродового периода.// Акуш. и гинек,-1987-№ 12 С. 3 - 5.

21. Игнатенко И.В. Клиническое значение исследования внутриплацентарного кровотока в оценке тяжести гестоза и прогрессирования течения беременности.//Автор.соис.к.м.н., М.,1996, с. 32.

22. Калашникова Л. А. Нарушение мозгового кровообращения и другие неврологические проявления антифосфолипидного синдрома. // Жур. Неврологии и Психиатрии им. Корсакова. 1997. - т. 97, № 10, с. 63 - 73.

23. Капанадзе М.Ю. Принципы дифференцированной профилактики тромбоэмболических осложнений после операции кесарево сечение в группах высокого риска.//Диссертация к.м.н.-М., 1998,156с.

24. Кашин В.Н. Клиническое значение определения волчаночного антикоагулянта в дородой диагностике тромбофилнческих состояний у беременных с пороками сердца.//Диссертация к.м н.-М., 1999 145 с.

25. Каюлова Н.А. Критерии выделения групп риска у беременных.//Акуш.и гин.-1992-№1- С 5 -8.

26. Карпов Н.Ю., Баранов А.А., Н.П. Шилкина, ЕЛ. Насонов. Антитела к кардиолипину при беременности высокого риска.//Клиническая медицина -1999.-№4.- С 19 22.

27. Кидралиева А.С. Ведение беременных с антифосфолипидным синдромом. Автореф, дисс, канд.мед наук. Москва, 1991,26 с.

28. Кирющенков А.П. Влияние вредных факторов на плод. М.: Медицина, 1978 -215 с.

29. Кочарян П.Э. Состояние и коррекция нарушений системы гемостаза у беременных, рожениц и родильниц с врожденными пороками сердца.// Дисс. канд. мед. наук. М., 1991. - 118 с.

30. Кошелева Н.М. Системная красная волчанка и беременность. Мониторинг активности заболевания и антифосфолипидного синдрома.// Дисс. канд. мед. наук.-М., 1994.-24 с.

31. Линников В.И. Состояние системы гемостаза при физиологически протекающем гестационном периоде: Автореф. дисс. канд. мед. наук. М., 1982. - 22 с.

32. Лопухин В.О. Состояние системы гемостаза и коррекция ее нарушений после кесарева сечения у родильниц с приобретенными пороками сердца.: Дисс. канд. мед. наук. -М., 1984. 201 с.

33. Макацария А.Д. Тромбофилии и беременность.// Росс, вестник ассоциации акуш.-гинек. 1994. - № 1. - С. 76-85.

34. Макацария А.Д., Бицадзе В.О. Вопросы патогенеза тромбофилии и тромбозов у больных с антифосфолипидным синдромом. // Акушерство и гинекология, №2,1999, с. 13-17.

35. Макацария А.Д., Бицадзе В.О., Гениевская М.Г., Догушина НВ Роль антифосфолипидного синдрома в акушерской практике. // Материалы научного форума «Новые технологии в акушерстве и гинекологии». 1999г.

36. Макацария А.Д., Раскуражева А.Б., Мищенко A.JI., Табакова Е.В. Вопроса патогенеза, диагностики и терапии осложнений беременности, связанных с циркуляцией волчаночного антикоагулянта.// Акуш. и гинек. 1993. - № 3.- С. 6-9.

37. Маколкин В.И., Бажанов Н.Н., Хитров АН. Поражения сердца при АФС.//Российские медицинские вести. -1997.-№2.-С31-32.

38. Мамаев А.Н. Прокоагулянтная активность плазменных фосфолипидных мембран при тромбофилиях.//Автор.дисс.соис. к.м.н. Барнаул, 1997-21с.

39. Манухин И.Б. Ведение беременности и родов у больных с оперированным сердцем.// Дисс. докт. мед. наук. М., 1987. - 351 с.

40. Насонов E.JI. Антифосфолипидный синдром: диагностика, клиника, лечение.//Русский медицинский журнал.-1998.-т.6.-№18.-С1184-1188.

41. Озолиня JI.A. Прогнозирование и профилактика тромбозов и тромбоэмболий в акушерстве и гинекологии.//Дисс.докт.мед.наук.-М.,1999.-307с.

42. Просвирякова И.Г. Ведение беременности, родов и послеродового периода у женщин с тромботическими осложнениями в анамнезе.// Автореф. дисс. канд.мед. наук. М., 1988. - 23 с.

43. Раденска С.Г., Насонова В.А. Васкулиты и васкулопатии -общие признаки и характерные особенности. (Лекция). Тер.архив.//1998.-№11,С58-59.

44. Розендал Ф.Р. Эпидемиология наследственных тромбофилий.// Вестн. Росс. АМН. 1997.-Xol.-C. 5-9.

45. Савельев В.Т. Гемостазиологические нарушения и их коррекция у беременных и родильниц группы высокого риска по развитию тромбогеморрагических осложнений, родоразрешенных кесаревым сечением.// Автореф. дисс. канд. мед. наук. Иваново, 1987. - 25 с.

46. Серов В.Н., Макацария А Д Тромботические и геморрагические осложнения в акушерстве. М.: Медицина, 1987. - 288 с.

47. Смирнова JI.M. Беременность и роды после протезирования клапанов сердца // Дисс. докт. мед. наук. М., 1994 - 5 с.

48. Смоляницкий А.Я., Якунин Г.А., Ениксеева Д.А. Современные подходы к лабораторному контролю за гепаринотерапией.// Лаб. дело. 1988. - № 2. - С. 5-8.

49. Селиванов Е.В. Иммунные нарушения и особенности лабораторной диагностики антифосфолипидного синдрома.// Автор, дисс.соис. к.м.н.-Барнаул, 1998-25с.

50. Сухих Г.Т., Пономарева И.В., Городничева Т А. Валько Л.В. Спектр антифосфолипидных антител у беременных с гестозом.// Акуш.и гинек. 1998. - №5 -с.22-26.

51. Утешев Д.Б., Сергеев А.В., Утешев Б.С. Апоптоз: фармакологические аспекты.//Экспериментальная и клиническая фармакология-1998.-т.61-№4-С57-65.

52. Утешев Д.Б., Сторожаков Г.И., Сергеев А.В., Утешев Б.С. Ретиноевая кислота как возможный регулятор апоптоза в иммунной системе.//Иммунология-1999 -№5-С13-18.

53. Ферстрате М. Новейшие тромболитические препараты.//Кардиология.-1990-т.З.-№2-С120-124.

54. Ярилин А.А.Апоптоз. Природа феномена и его роль в целостном организме.//Патологическая физиология и экспериментальная терапия -1999-№2-С38-48.

55. Alsulyman О.М., Castro М.А., Zuckerman Е. et al. Preeclamsia and liver infarction in early pregnance associated with the antiphospholipid syndrome.// Sau-Obst. Gynecol. 1996; 88 (4). - P. 644-646.

56. Angelov A. Intravascular coagulation in relation to pregnancy and delivery.// Zentralbl-Gynakol. 1989; 111 (17). - P. 1169 - 1175.

57. Amout J., Spitz В., Van Assehe A. and Vermylen J. The aniphospholipid syndrome and pregnancy.// BEL Hypertens. Pregnancy - 1995; 14 (2). - P. 147 -178.

58. Anderson HV, Jordan RE, Weisman HF. Concept and clinical application of platelet glycoprotein llb/IIIa with abciximab (c7E3 Fab; ReoPro) for the prevention of acute ischemic syndromes. Clin. Appl. Thromb. Hemost., 1997; 3:256 266

59. The Antiphospholipid Antibodies in Stroke Study (APASS) Group. Anticardiolipin antibodides are an independent risk factor for ischemic stroke. // Neurology 1993;43:2069-2073.

60. Arnout J. The pathogenesis of the antiphospholipid syndrome: a hypothesis based on parallelisms with heparin-induced thrombocytopenia. Thromb. Haemost. 1996; 75:536-541.

61. Arvieux J, Damige L, Caron С et al. Development of ELISA for autoantibodies to prothrombin showing their prevalance in patients with lupus anticoagulants. // Thromb Haemost 1995;74:1120-1125.

62. Asherson RA, Piette JC. The catastrofic antiphospholipid syndrome 1996: acute multi-organ failure associated with antiphospholipid antibodies a review of 31 patients. // Lupus 1996; 5:414-417.

63. Asherson RA, Zulman J, Hughes GR. Pulmonary thromboembolism associated with procainamide induced lupus syndrome and anticardiolipin antibodies.//Ann. Rheum. Dis. 1989;82:50-52.

64. Astedt B. Thrombotic and hemostatic problems in pregnancy and labor and their significance for the fetus and newborn infants.// Padiatr. Patol. 1990. - Vol. 25.-P 43-53.

65. Baker W., Bick R.L. Deep vein thrombosis: Diagnosis and management. Med. Clin. North. Am. 1994,2:685-712

66. Bailliere's: Clinical obstetrics and Gynecology Internation. Practice and research.Thromboembolic disease in obstetrics and gynecology. 1997-201 p.

67. Balasubramanian K., Chandra J. Immune clearense of PL-expressing cells by phagocytes. The role b2GPI in macrophage recognation.// J.Biol.Chem.272:3ill3-31117.

68. Ballegeer V., Mombaerts P., Declerch P. et al. Fibrinolytic response to venous occlusion and fibrin fragment D-dimer levels in normal and complicated pregnancy.// Thromb. Haemost. 1987; 58, (4): 1030 1032.

69. Bergqvist A., Bergqvist D., Hallbook T. Diagnosis and threatment of patients with deep vein thrombosis during pregnancy. A prospective study.// Acta Obstet. Gynec. Scand. 1983;62(2):443-448.

70. Bick RL. Hypercoagulability and thrombosis. Med.Clin.N. Am. 1994:78:635

71. Bick RL, Baker WF, Jr. Anticardiolipin antibodies and thrombosis. //Hematol. Oncol. Clin. N. Am., 1992:6:1287.

72. Bick R., Baker WF. The antiphospholipid and thrombosis syndromes.// Med Clin. N Am ,1994:78:667.

73. Bick R. The antiphospholipid thrombosis (APL-T) syndromes: Characteristics and recommendations for classification and treatment.// Am. J. Clin. Pathol. 1991 ;3:96-124.

74. Bick R. Antiphospholipid-thrombosis syndromes: Etiology, pathophysiology, diagnosis and management.// Int.J.Hematol. 1997;65:193.

75. Bick R. The antiphospholipid antibody syndromes: A common multidisciplinary medical problem.// Clin. Appl. Thromb. Hemost. 1997:3:270-283.

76. Bick R., Laughlin H.R., Cohen В., et al. Fetal wastage syndrome due to blood protein/platelet defects: Results of prevalence studies and treatment outcome with low-dose heparin and low-dose aspirin.// Clin. Appl. Thromb.Hemost. 1995; 1:286.

77. Biey R., Gharavi A., Luckshin M.: Neurologic complications of antiphospholipid antibodies.// Rheum. Dis. Clin. North. Am. 1993; 19(4): 833-850.

78. Biiller H., Gallus A., Ginsberg J. et al. Low-molecular-weight heparin in the treatment of patients with venous thromboembolism.//N. Engl. J. Med. 1997,337:657-662.

79. Blaisdell W. Acquired and congenital clotting syndromes.//World J. Surg. 1990; 14:664.

80. Bronch D., Silver R., Blackwell J. Outcome of treated pregnancies in women with antiphospholipid syndrome. An update of the Utah experience.// USA -Obstet. Gynecol. 1992; 80 (4):614-620.

81. Bo wen K.J., Vukelja S.J. Hypercoagulable states. Their causes and management.// Postgrad. Med.l992;(15)91:l 17-118,123-128.

82. Carreras LO., Maciout J., Lupus anticoaguiant and eicosanoids. Prostagtandins, Leukotriens. Essential fatty acids. 1993. Gul.49 (1).

83. Carter C.J. The natural history and epidemiology of venous thrombosis .//Prog. Cardio vase. Diseas. -1994 -36:423-438.

84. Check W. Heparin therapy and thrombocytopenia.// JAMA. 1979. Vol. 241. -P. 1224-1231.

85. Cines D., McCrae K.: The antiphospholipid-protein syndrome.//J. Clin. Immunol. 1995; 15(6)(suppl):86-100.

86. Clark F., Greenwood P., Farster P. Antiphospholipid syndrome in pregnancy: A diagnostic dilemma.//AUS-Med. J. Aust. 1994; 160(4) 217-218.

87. Clark F., Dickinson J., Walters B. Elevated mid-trimester hCG and maternal lupus anticoagulant.//Aus-Prenatal Diagn. 1995;15(11): 1035-1039.

88. Coller BS, KM, Anderson A. Weisman H. The anti-GPIIb/IIIa agents: Fundamental and clinical aspects. Haemostasis 1996;26(suppl 4):285-293.

89. Cowchock S: Prevention of fetal death in the antiphospholipid antibody syndrome.// Lupus 5(5): 1996, p. 467-472.

90. Cowchock S., Reece E. Do low-risk women with antiphospholipid antibodies need to be treated?//Am.J.Obstet.Gyn. 1997;5:1099-1100.

91. Cowcnock S., Reece E., Balaban D., Branch D.et al. Repeated fetal loss associated with antiphospholipid antibodies: A collaborative randomized trial comparing prednisonison with low-dose heparin treatment//Am. J. Obstet. Gynecol. 1992; 166:1318-1323.

92. Crowther M., Hirsh J. Low-molecular-weight heparin for the out-of-hospital treatment of venous thrombosis: Rationale and clinical results. Semin. Thromb. Hemost. 1997;23:77-81

93. Cuadro M., Lopez-Pedrera C., Khamashta M.: Thrombosis in primary antyphospholipid syndrom//Arthritis and Rhematisir. 1997;40(5):834-841.

94. Cullen J. Current Concepts of Thrombosis. Vol. 82. Philadelphia: Saunders; 1998:409-458

95. Dahiman Т., Hellgren M., Blomdak M. Changes in blood coagulation and fibrinolisis in the normal puerperium.// Gynecol. Obstet. Invest. 1985; 20 (1): 37 -44.

96. Defreyn G, BeiW A, Delebasse D, Maffrand JP. Pharmacology of ticlopidine: Review.// Semin. Thromb. Hemost. 1989:15: 159 166.

97. Delucia D , Vel Giudice V., Lautherano M., Maisto R., Marotta M. Antiphospholipid antibodies associated to migraine in patients suffering from T1A. // 16th Congress on thromb and haemost, Porto 2000.

98. Derksen R., Hasselaar P., Blokziji L. Coagulation screen is more specific than the anticardiolipin antibody ELISA in defining a thrombotic subset of lupus patients.//Ann.- Rheum.-Dis 1988 May; 47(5). - P. 364-371.

99. Dilley A., Craig W., Austin H., The role of four coagulation genes in thrombosis during pregnancy// Suppl.Thromb.Hemost. Aug., 1999, p.227.

100. Dulitzki M., Pauzner R., Langevitz P., Pras M. et al. LMWH during pregnancy and delivery: preliminary experience witn 41 pregnances.// Obstet. Gynecol, 87(3):380-383,1996.

101. Dunn J.C. Sorkin E.M. LMWH // Drug 1996, Aug;52(2):276-305.

102. DVTENOX Stady Group: Markers of hemostasis system activation in acute DVT- Evolution during the firrst days of heparin treatment. //Throm. Haemost., 1993; 70: 909-910.

103. Edelman P.L. Therapeutic survey of antiphospholipid syndrome during pregnancy (Fren).// FRA Contracept. Fertil. S.1993; 21 (11):817-820.

104. Edelman P. L. The antiphospholipid syndrome.// Tra-Curr. Opin. Obstet. Gynecol.1995; 7 (6) 427-431.

105. El. Kouri D., Winer N., Sagot P. et al. Pregnancy in primary antiphospholipid syndrome. Proposal for a common management scheme (Fren).// Tra-J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod. 1996; 25 (8) 828-831.

106. Esmon NL, Smirnov MD, Esmon CT. Thrombogenic mechanisms of antiphospholipid antibodies. //Thromb. and Hemost. 1997;78 (l):79-84.

107. Ewenstein BM. Antithrombotic agents and thromboembolic disease.// N. Engl. J. Med. 1997;337:1383-1384.

108. Faden D., Tincani A., Lojacono A. et al. Pregnancy in patients with primary antiphospholipid syndrome: Relationships between treatment antibody levels and feto-matemal outcome.// Ital. J. Gynecol. Obstet. 1996; 8 (3). P. 103-110.

109. Fijnheer R, Horbach DA, Donders RC. Factor V Leiden, antiphospholipid antibodies and thrombosis in systemic lupus erythematosus. II Thromb. Haemost 1996;76:514-517.

110. Finazzi G.//Haematologica,82(1): 101-105,Jan-Feb, 1997. D6. Ferro D, Valesini G, Basili S, et al: Transient antiphospholipid antibodies (APIA) positivity in patients with primary antiphospholipid syndrome. Lupus 5 (5):551, 1996.

111. Finn S., McDonnell M., Martin D., et al. Risk factors for complications of chronic anticoagulation. A multicenter study. Warfarin Optimized Outpatient Follow-up Study Group. Ann. Intern. Med. 1993;118:511-520

112. French NP; Hagan R; Evans SF; Godfrey M; Newnham JP. Repeated antenatal corticosteroids: size at birth and subsequent development.//Am. J. Obstet. Gynecol. 1999; 180( 1): 114-121.

113. Galli M, Finazzi G, Barbui T. Thrombocytopenia in the antiphospholipid syndrome.//Br. J. Haemotol. 1996;93:1-5.

114. Galli M, Finazzi G., Barbui T. Antiphospholipid antibodies, predictive value of laboratory tests.//Thromb.Hemost. 1997; 78 (l):75-79.

115. Gandra М., Fraga M, Saraiva J., Andrade J. Anticardiolipin antibodies and high risk pregnancy. // 16th Congress on thromb and haemost, Porto 2000.

116. Ginsberg J., Holmes L. Risks to fetus of anticoagulant therapy during pregnancy.// Thromb. Haemost. 1989;61(2): 197-203.

117. Ginsberg J., Wells P., Brill-Edwards P. et al. Antiphospholipid antibodies and venous thromboembolism.// Blood. 1995,86:3685-3691.

118. Ginsberg J. S. Thromboembolism and pregnancy.// Throm.Hemosc.1999. 82(2):620-625.

119. Girling j., Swiet M. Acquered thrombophilia.// Builliere s Clin. Obstet. Gynaec.1997; 11 (3): 447-461.

120. Goodman R., Killman A., Brash A. Prostacyclin production during pregnancy: comparison of production during normal pregnancy and pregnancy complicated by hypertension.// Amer. J. Obstet. Gynecol. 1982; 142 (7): 817 - 822.

121. Graeff H., Kuch W. Coagulation disorders in obstetrics: Pathobiochemistry. Pathophysiology. Diagnosis. Treatment. 1980. P. 162.

122. Greaves M., Hill M., Phipps J. et al. The pathogenesis of antiphospholipid syndrome. //Thromb. Haemost. 1996;76:817 818.

123. Griffiths H.T.,Lin D.T.Y. Severe heparin osteoporosis in pregnancy. Pstgrad. Med. J. 1984; v.60. P.424.

124. Guermazii S, Lamloum M, Rad M, Hamza. Anti beta-2-glycoprotein I and thrombosis in patients with Behcet's disease. // 16th Congress on thromb. and haemost., Porto 2000.

125. Hall J., Pauli R., Wilson K. Maternal and fetal sequelae of anticoagulation during pregnancy.//Amer. J. Med. 1980;68(1): 122-140.

126. Harris E, Pierangeli S. Antiphospholipid antibodies: Method of detection.// USA,Amer. J. Reprod. Immunol. 1992; 28 (3-4):208-210.

127. Harenberg J, Schmitz-Iiuebner U, Breddin K, et al. Treatment of deep vein thrombosis with low-molecular-weight heparins:A consensus statement of the Gesellschaft fiir Thrombose-und Hamostaseforschung (GTH).//Semin. Thromb. Hemost. 1997;23:91-96.

128. Наткет L., Mann К. Thrombosis and Fibrinolis. Cardiovascular thrombosis. 1998. v.50.pp.3-19.

129. Helgren M., Blomback M. Studies of blood coagulation and fibrinolysis in pregnancy during delivery and puerperium.// Gynec. Obstet. Invest. -1981;12(3): 141-154.

130. Henry M. Prevention of reccurence of deep vein thrombosis in pregnant women.// Phlebologic. 1988;41 (4):830-832.

131. Hinton R. Neurological syndromes associated with antiphospholipid antibodies.//Semin. Thromb. Hemost. 1994;20:46-49.

132. Hirsh J., Ofosu F , Buchanan M. Rationale behind the development of low molecular weight heparin derivatives.// Seminar. Throm. Hemost. 1995; 11:13-16.

133. Hirsh J, Hoak J. Management of deep vein thrombosis and pulmonary embolism: A statement for healthcare professionals/Circulation 1996: 93: 2212 2245.

134. Hirsh J, Levine M. Low molecular weight heparin.//Blood. 1992; 79:1

135. Hirsch J, Raschke R, Warkentin ТЕ, et al. Heparin: Mechanism of action, pharmacokinetics, dosing considerations, monitoring, efficacy, and safety. Chest 1995;108(suppl):258 275.

136. Hirsh J., Warkentin Т., Raschke R, Heparin and Low-Molecular-Weight Heparin. Mechanism of Action, Pharmacokinetics, dosing monitoring, Efficacy and Safety// Chest, V.l 14, N5, 1998, p.489 496.

137. Hojnik M, George J, Ziporen L, Shoenfeld Y. Heart valve involvement (Libman-Sacks endocarditis) in the antiphospholipid syndrome. // Circulation 1996:93:15791587.

138. Horrks S., Miller E., Branch D.W. The epitopes for some АРА are adducts of oxidired PL and b2GPI.// Rpog. Nat. Acad. USA. 1998; 94: 10356 10361.

139. Howell R., Filder J., Letsky E. The risk of antenatal subcutaneous heparinprophylaxis: a contsolled trial.//Brit.J.Obstet. Gynecol. 1983; 90(12): 11241128.

140. Huarch O., Jorgenson L., Kolle T. Plasma cross-linked fibrin degradation products fraction D in patients undergroing elective abdomiml surdery. //Throm.Res.1998; 51:385-389.

141. Hudson N, Busque L, Rauch J, et al., Familial antiphospholipid syndrom and HLA-DRB gene associations //Concise Communications, 1997, p. 1907 1908.

142. Hull RD, Raskob GE, Pineo OF, Brant R. The treatment of proximal vein thrombosis with subcutaneous low-molecular-weight heparin compared with intravenous heparin.//Clin. Appl.Thromb. Hemost. 1995;1:151-159.

143. Huges GRV., Harris EN., Charavi AE. The cardiolipin syndrom//J. Rheum., 13:486-489,1986.

144. Hughes GRV (ed):Special Issue.New Orleans 7th International Symposium on Antiphospholipid Antibodies.//Lupus5(5): 1996, p.343 558.

145. Hughes G.R.V.The antiphospholipid syndrome. II Lupus 1996 5(5); 345-346.

146. Hulkova M, Adzima D, Kubisz P. Antiphospholipid thrombosis syndrome.// 16th Congress on thromb and haemost, Porto 2000.

147. Hyers TM, Hull RD, Weg JG. Antithrombotic therapy for venous thromboembolic disease.//Chest 1995;108:335 351.

148. Ilbery M., Jones A.R., Sampson J. Lupus anticoagulants and HELLP-syndrome complicated by placental abmption, hepatic, dermal and adrenal infarction. // AUS. NEW ZELAND J. Obstet. Gynecol. ,1995;35(2):215-217.

149. Insko E.K, Haskal Z.J. Antiphospholipid syndrom: pattern of life-treatening and Sever Recurrent Vascular Complications // Radiology, 1997,202:319-326.

150. Jacob H. Rand, Xiao-Xuan Wu. Antibody-Mediated Disruption of the Annexin-V Antithrombotic Shield, a new Mechanism for Thrombosis in the Antiphospholipid Syndrome.//Thromb.Hemost.l 999, V82,2:649-656.

151. Joist JH, Ross C, Jagadeesan K, Change D, Eby C. Effective strategics for testing for lupus anticoagulants. // 16th Congress on thromb. and haemost., Porto 2000.

152. Jorgensen M., Philips M., Thorsen S. Plasminogen activator inhibitor-1 is theprimary inhibitor of tissue type plasminogen activator in pregnancy plasmaV/ThrombHaemost. 1987;58(3):872-878.

153. Kaaja R , Julkunen H., Ammala P. Intravenous immunoglobulin treatment of pregnant patients with seccurent pregnancy losses associated with antiphospholipid antibodies.//Fin-Acta Obst. Gynecol. Scand.1993; 72 (l):63-66.

154. Kaider В., Price D., Roussev R., Coulam C. Antiphospholipid antibody prevalence in patients with IVF failure.//AM.J.Reprod. Immunol. 1996. 35(4):388-393.

155. Kakkar V.V. Bentley P.G., Seully M.F. et.al Antithrombin III and heparin.// Lancet. 1980. - №. -P. 103-104.

156. Kakkar V.V., Murray M.J, Efficacy and safety of low molecular weight heparin in preventing postoperative venous thromboembolism.// Brit. J. Surg. -1985. Vol. 72.-P. 786-791.

157. Khamashita MA, Cuadrado MJ, Mujic F, et al. The management of thrombosis in the antiphospholipid-antibody syndrome.// N. Engl. J. Med. 1995; 332: 993 997

158. Kandiah D., Sheng Y., Krilis S.: Beta 2-glycoprotein 1: Target antigen for autoantibodies in the 'antiphospholipid syndrome.// Lupus 5(5): 1996, p. 381 385.

159. Kelly Т., Whittle M.J., Smith D.J. and Ryan 0. Lupus anticoagulant and pregnancy.//J. Obstet. Gynecol. 1996; 16(1):26-31.

160. Kibbe M, Rhee RY. Heparin induced thrombocytopenia. Palhophysiology. //Semin. Vase Surg. 1996;9:284-291.

161. Kuhne C., Keitel W. and Flach W. Clinical significance of the antiphospholipid syndrome. Anticardiolipin in patients with various rheumatic diseases (Germ.) // DEU.Fortschr. Med. 1994; 112 (30):35-38.

162. Kunkel L. Acquired circulating anticoagulants.//Hematol. Oncol. Clin. N. Am. 1992;6:1341

163. Kutten W., Yetman D., Chatilis S., Crain J. Effect of antiphospholipid antibodies in women undergoing in-vitro fertilization: role of heparin and aspirin. //Hum. Reprod. 1997; 12(6): 1171-1175.

164. Kutteh W. Antiphospholipid antibodies and reproduction//J. Reprod.1.munol. 1997;35:151-171.

165. Kutteh W. Antiphospholipid antibody-assotiated reccurent pregnancy loss: treatment with heparin and low-dose aspirin is superior to low dose aspirin alone // Am. J. Obstet. Gynecol. 1996;174:1584-1589.

166. Lang R.M., Borow K.M. Pregnancy and heart disease.// Clin. Perinatol. 1985;12,P.551.

167. Lao Т., Swiet M., Letsky E., Walters B. Prophylaxis of thromboembolism in pregnancy: an alternativeV/Brit.J.Obstet.Gynec. 1985;92(3):202-206.

168. Laskin C , Bombardier C., Hannah E., Mandel P. et al. Prednison and aspirin in woman with autoantibobies and unexplained recurrent fetal loss//New Eng. J. Med. 1997;337,p. 148-153.

169. Letsky E. Peripartum prophilaxis of thromboembolism.// Bail.Clin.Obstet.Gynaec. 1997;v. 11,3:523-543.

170. Levine J., Koh J. The role of apoptosis in autoimmunity: immunogen, antigen and accelersnt.//Sem.Nephr. 1999; 19-34-47.

171. Levine MN, Raskob G. Hirsh J. Hemorrhagic complications of long-term anticoagulation therapy .//Chest 1989;95:25-36.

172. Levine S., Brey R.: Neurological aspects of antiphospholipid antibody syndrome.//Lupus. 1996; 5(5):347-353.

173. Levy R.: Clinical manifestations of the aPL syndrome.// Lupus 5(5): 1996,393397.

174. Lie J. Vasculopathy of the antiphospholipid syndromes revisited: Thrombosis is the culprit and vasculitis the consort.// Lupus. 1996 5(5): 368-371.

175. Lima F., Khamashta M., Buchanan N., et al. A study of sixty pregnancies in patients with the antiphospholipid syndrom.//GBR.Clin. Exp. Reumatol.1996; 14 (2):131-136.

176. Lockshin M. Antiphospholipid antibody syndrome.// Rheum. Dis. Clin. N. Am. 1994;20(l):45-59.

177. Lockshin M. Which patients with antiphospholipid antibody should be treated and how? //Rheum. Dis. Clin. N. Am.1993; 19(1): 235 247.

178. LockshinM. Antiphospholipid Antibody//AJAMA. 1997; 277 (19): 1549- 1551.

179. Lockshin M., Druzin M., Qamar M. Prednisone does not prevent recurrent fetal death in women with antiphospholipid antibody//Amer.J. Obstet. Gynecol. Feb. 1989, p. 439-443.

180. Lockshm MD, Pathogenesis of antiphosphoiipid antibody syndrom// Lupus (S) ,1996, p.404-408,

181. Lockwood C., Krikun G , Wang E. Decidual cell regulation of hemostasis during implantation and menstruation//Ann. N. Y. Acad. Sc., Sept. 26,1997, p. 188 -193.

182. Losito R, Losito C. Molecular weight of heparin versus biologic activity.//Semin. Thromb. Hemost. 1985; 11:29.

183. Love P., Santoro S. Antiphospholipid antibodies and LA in SLE and non-SLE disorders prevalence and clinical significans//Ann. Intern. Med. 1990; 112: 682698.

184. Maione M., Ozzola G., Fabsini G.P. et al. Obstetric complications associated with DIC. Importance of D-dimei in the diagnosis and treatment. A clinical case.// Minerva Ginecol; 1992 Apr: 44 (4). - P. 205-207.

185. Majno G., Joris I. Apoptosis, oncosis and necrosis. // Am.J.Pathol.,1995;146:3-15.

186. Manfredi A., Rovere P, Heltai S, et al. Anti-phospholipid antibodies bind apoptic cells in a b2-GPI dependent fashion (Abstract).//Lupus. 1996;5:558.

187. Many A., Pauzner R., Carp H. Treatment of patients with antiphospholipid antibodies during pregnancy.// ISR Amer. J. Reprod. Immunol. 1992; 28 (3):216-218.

188. Martinez J.M., Comas C., Antolin E. Et al. Biochemical and Doppler predictors of poor perinatal outcome in a fetus with four umbilical vessels.// ESP Eur. J. Obst. Gynecol. Reprod. Biol. 1995; 62 (1):145-147.

189. Marzuch K., Diet J., Kiein R., Ornung D.et al. Recurrent first trimester spontaneous abortion associated with antiphosphoiipid antibodies: a pilot study of treatment with intravenous irnmunoglobuiin.//VActa. Obstet. Gynec. Scand. 1996;75(10):922-926.

190. Marciniak E, Romond EH. Impaired catalytic functions of activated protein С. a new in vitro manifestation of lupus anticoagulant. // Blood 1989; 74 . 2426 2432.

191. Martinuzzo ME, Forastiero RR, Carreras LO. Anti beta 2 glycoprotein I antibodies: detection and association with thrombosis. // Br. J. Haemotol. 1995;89: 397-402.

192. MCnALLY Т., Purdy G, Mackie I. The use of an anti-(52-GP I assay for discrimination between anticardiolipin antibodies associated with infection and increased risk of thrombosis. Br J Haemotol 1995; 91: 471-473.

193. Meissner M., Manro R., Bergelin R. Venous diametr and compliance afte DVT.//Throm Haemost.,1994;72:327-376.

194. Merviel P., Uzan S., Beaufils M., Salat-Baroux J. Aspirin in pregnancy.// Fra-Sang Thromb. 1996; 8 (l):47-54.

195. Mills D., Puri R., Ни C-J. et al. Clopidogrel inhibits the binding of ADP analogues to the receptor, mediating inhibition of platelet adenylate cyclase.//Arterioscler. Thromb. 1992;12:430-436.

196. Moodley J., Ramphal S., Duursma J., Pudifin D. Antiphospholipid antibodies in eclampsia.//ZAF-Hypertens. Pregnancy. 1995; 14 (2): 179-185.

197. Nageotte M., Treaman R., Garite Т., Black R. Anticoagulation in pregnancy.// Amer. J. Obstet. Gynecol. 1981 ;141:472.

198. Neuweit СМ., Daikh Di., ufoot JA.,Pfister et ai. Catastrophic antiphosphoiipid syndrome, response to repeated plasmapheresis over three years.//Arthrithis Rheum.,40(8): 1534-1539, Aug., 1997.

199. Ofosu F. Molecular marcers of in vivo coagulation and thrombosis. Recent advances in blood coagulation. 1993;6:51-68.

200. Ogasawara M., Aoki K.,Matsuura E., Sasa H. et a!. Anti-beta 2giycoprotein I antibodies and lupus anticoaguiant in patients with recurrent pregnancy loss: prevalence and clinical significance.

201. Olson N. The lupus anticoagulant and pregnancy.// USA-J. Am. Osteopath. Assoc. 1993; 93 (3):373-376.

202. Ornstein M., Rand J. An association between refractory HELLP- syndrome and antiphospholipid antibodies during pregnancy; a report of 2 cases.//J.Rheumatol., 21(7): 1340-1344, Jul.,1994.

203. Pantrano C. Aspirin as an antiplatelet drug.//Act. Obstet. Gynaecol. Scand. 1994;330:1287.

204. Pattison N.S., Chamley L.W., McKay E.J., et. al. Antiphospholipid antibodies in pregnancy: Prevalence and clinical outcome.// Br. J. Obstet. Gynaecol. 1993; 100 (10):909-913.

205. Pauzner R., Dolitzky M., Langevits P., Many A. Treatment of APLA syndrome in pregnancy with LMWH combiend with aspirin//Artritis Rheum. 1994,37 (9):325-336.

206. Pecorini F , Veneziano M., Paoiucci A., Boni T. et al. Deep venous thrombosis in pregnancy: diagnostic difficulties and therapeutic indications. Discussion of a clinical case.//Minerva Ginecol., 48 (6):247 52, Jun, 1996.

207. Petri M., Pathogenesis and treatment of the antiphospholipid antibody syndrom//Rheum Dis Clin North Am 20(2), 1994, p.443-469.

208. Petri M.: Diagnosis of antiphospholipid antibodies.//Rheum. Dis. Clin N. Am. 1994;20(2):443-469.

209. Piette J. Diagnostic and classification criteria for the antiphospholipid/cofactors syndrome. A 'mission impossible?//Lupus 1996.5(5):354-363.

210. Prandoni P., Lensing A., Cogo A. et al. The long-term clinical course of acute deep venous thrombosis.//Ann. Intern. Med. 1996;125:1-7.

211. Rai R., Cohen H., Dave M., Regan L; Randomised controlled trial of aspirin and aspirin plas heparin in pregnant with recurrent miscarriage.//B.M.J.,1997; 314:253257.

212. Ramsey-Goldman R., Immunosuppressive drug use during pregnancy // Rheum. Dis. Clin. N. Am. 1997 Feb; 23(1): 149-167.

213. Petri M. Epidemiology of the APS.//J. Autoimmunity.2000; 15,145-151.

214. Preston F., Rosendaal F., Walker I. Thromboprophylaxis in pregnancy reduces fetal losses in women with heritable thrombophilia: a prospective study// Suppl. Thromb. Hemost., Aug. 1999, p.227.

215. Raj R.Obstetric managment of APS.// J. Autoummunity. 2000; 15:145-151.

216. Rauch J. Apoptosis and APS.//J. Autoimmunity. 2000; 15.230- 235.

217. RCOG Working Party Report on prophylaxis against thromboembolism in gynaecology and obstetrics. 1995. London.p.75.

218. Raskov G., Landefeld C. Hemorrahig complications of long-term antithrombotic treatment.//Cardiovascular Thrombosis. 1998.P.50:831 -841.

219. Rix P., Stentoft J., Aunsholt N. Lupus anticoagulant and anticardiolipin antibodies in an obstetric population.// DNK-Acta Odstet., 1999. P. 201-204.

220. Robert S., Lester M., Sandra R., Neil H. The risks of systemic corticosteid use.// Dermatologic Clinics. 1998;(.2)16:127 -131.

221. Rodger L. Bick. The antiphospholipid thrombosis syndromes: a common multidisciplinary medical problem.// Thromb. Haemost. 1997; 3(4): 270 283.

222. Rosendaal F. Risk factors for venous thrombotic diseas.//Throm. Haemost. 1999;82:610-619.

223. Rossi E., Gatti K., Guameri D. Functional protein S in women with lupus anticoagulant inhibitor.// ITA-Thromb. Res. 1992; 65 (2):253 262.

224. Rosove M., Brewer P. Antiphospholipid thrombosis. Clinical course after the first thrombotic event in 70 patients.//Ann. Intern. Med. 1992: 117: 303 308.

225. Rosove M., Petronetia M., Brewer R. Heparin therapy for Pregnant Women with Lupus Anticoagulation or Anticardiolipin Antibodies.//Ann. Intern. Med. 1992; 177:303-308.

226. Roubey R. Autoantibodies to phospholipid-binding plasma proteins, a new view of lupus anticoagulants and other antiphospholipid autoantibodies. // Blood 1994;84: 2854-2867.

227. Roubey R. Immunology of the antiphospholipid Syndrome: antibodies, antigens, and the autoimmune response.// Thromb. Hemost. 1999; 82 (2):656 662.

228. Roubey R. Antigenic specifichities of antiphospholipid autoantibodies: Implications for clinical laboratory testing and diagnosis of the antiphospholipid syndrome.// Lupus 5(5): 1996, p.425-430.

229. Roubey R. From antiphosphotipid syndrom to antibody-mediated thrombosis//The Lancet. 1997;350 (22): 1491-1493.

230. Runge H., Rpther E., Keri J. et al. Systemic lupus eruthematosus and pregnancy. Clinical aspects. Serology and management.// Geburtshilfe-Fraucheilkd; 1990 Jul; 50 (70):560-568.

231. Salabia C., Parke A. Placental pathology in systemic lupus eruthematosus and phospholipid antibody syndrome.// Rheum. Dis. Clin. North Am. 1997; 23 (1):85-97.

232. Salafia CM, Cowchock FS: Placental pathology and antiphospholipid antibodies: a descriptive study// Am. J. Perinat.l997;14, (8):435-441.

233. Sarig G , Hoffman R., Younis J., Lanir N., Thrombophilia is common with pregnancy loss and is associated with late pregnancy wastage// Supplement to Thrombosis and Hemostasis, Aug., 1999, p.226.

234. Savill J., Fadoc V., Henson P., Haslett C. Fagocyte recognition of cells undergoing apoptosis.// Immunology today. 1998; 14:131-136.

235. Schci D., Ostensen M., Ivloen T. et al. Can maternal antiphospholipid antibodies predict the births of a small-fur-gesiauunal age child?// NOR-ACTA Obstet. Gynecol. Scand.1995; 74 (6) 425-428.

236. Silver R. Immunology update symposium on antiphospholipid antibodies.// J. Reprod. Immunol. 1997; 32 (3). - P. 269-272.

237. Silver R., Draper M., Scott J et al. Clinical consequences of antiphospholipid antibodies: An historic cohort study.// USA Obstet. Gynecol. 1994; 83 (3): 372 -377.

238. Silver R., MacGregor S., Sholl J., Hobart J. et al. Comparative tril of prednisone plus aspirin versus aspirin alone in the treatment of anticardiolipin antibody-positive obstetric patients.//Am. J. Obstet. Gynecol. 1993; 169:1411 -1417.

239. Simonneau G., Sors H., Charbonnier В., et al. A comparison of low-molecular-weight heparin with unfractionated heparin for acute pulmonary embolism.//N. Engl. J. Med. 1997;4:337-339.

240. Spinnato J., Clark A., Pierangeli S. and Harris E. Intravenous immuno-globulin therapy for antiphospholipid syndrome in pregnancy.// USA-Am. J. Obstet. Gynecol. 1995; 172 (2):690-694.

241. Stevenson R.E., Burton O.M., Perlanto C.J. Hazards of oral anticoagulants during pregnancy.//JAMA. 1988; 243,p. 1549.

242. Sterling Y., Woolf L., North W.R. et al. Haemostasis in normal pregnancy.// Thromb. Haemost. 1984 Oct.; 31; 52 (2):176-182.

243. Sturridge F., Swiet M., Letsky E. The use of LMWH for thromboprophylaxis in pregnancy //Br.J. Obstet. Gynecol., 1994; 101:69-71.

244. Tengbom L., Berggvist D., Matzsch T. Reccurent thromboembolism in pregnancy and puerpersium: Is there a need for thrombkprophylaxis?// Amer. J. Obstet. Gynecol. 1989;160(l):90-94.

245. Triplett D. Protean clinical presentation of antiphospholipid-protein antibodies (APA).//Thromb. Haemost. 1995;74(l):329-337.

246. Triplett D. Antiphospholipid- protein antibodies; clinical use of laboratory test results.//Throm. Hemost. 1996;26(4):358-367.

247. Triplett D. Antiphospholipid-protein antibodies: Laboratory detection and clinical relevance.//Thromb. Hemost. 1995;78:1-31

248. Van Besien K., Hoffman R., Golichowski A. Pregnancy associated with lupus anticoagulant and heparin induced thrombocytopenia: management with low molecular weight heparinoid.// Thromb.Res; 1991; 62(1-2):23-29.

249. Vermylen J, Arnout J. Is the antiphospholipid syndrome caused by antibodies directed against physiologically relevant phospholipid-protein complexes? // J. Lab. Clin. Med. 1992; 120:10-12.

250. Urfer C., Piechler W., Heblbling A. Antiphospholipid antibodies syndrome, follow-up of patients with a high antiphospholipid antibodies titer.// Schweiz. Med. Wochenschr. Dec.7, 1996; 125(49): 136-140.

251. Warkentin ТЕ, Levine MN, Hirsh J, et al. Heparin-induced thrombocytopenia in patients treated with low-molecular-weight heparin or unfractionated heparin.//N Eng. J. Med. 1995;337:1330-1335.

252. WaUis D., Lewis В., Messmore H., Wehrmacher W. Heparin-induced thrombocytopenia and thrombosis syndrome.//Clin. Appl. Thromb. Hemost. 1998;4:160-163.

253. Welsch S. Ware B. Antiphospholipid syndrome in pregnancy.// Rheum. Dis. Clin. North Am.1997; 23 (l):71-84.

254. Whiteman Т., Hassouna H. Hupercoagulable Status.// Oncol, clin. N. Am. 1998;(2) 14:355 378.

255. Yamamoto J., Ishii I., Okada Y. Effect of leycocyte prodacts on platelet thrombus formation, coagulation and spontaneonus thrombolysis.// Throm. Res. 1993; 71:281287.

Автореферат диссертации по медицине на тему Профилактика тромботических осложнений после операции кесарева сечения у больных с антифосфолипидным синдромом

Оглавление диссертации Исмаилова, Сельминат Гаджикеримовна :: 2002 :: Москва

Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Исмаилова, Сельминат Гаджикеримовна, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2002 года, Исмаилова, Сельминат Гаджикеримовна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций