Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Профилактика тромбогеморрагических осложнений у больных сердечно-сосудистой патологией при операциях кесарева сечения

На правах рукописи

р Г Б ОД 2 9 ЯНВ 2004

БАБЪЕССА РОДИ ФРАНК БРАТНИ

ПРОФИЛАКТИКА ТРОМБОГЕМОРРАГИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИИ У БОЛЬНЫХ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ПАТОЛОГИЕЙ ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ

14.00.01 - акушерство н гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации иа соискание ученой «пепсин кандидата медицинских наук

Москва 2003

Работа выполнена в Московской Медицинской Академии им. И.М. Сеченова

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Александр Давидович Макацария заведующий кафедрой акушерства и гинекологии ММА им. И.М.Сеченова,

Официальные оппонешы:

доктор медицинских наук, профессор Владимир Михайлович. ЗУЕВ доктор медицинских наук, профессор Людмила Евгеньевна МУРАШКО

Ведущая организация: Российский государственный медицинский университет

Защита состоится «_»_2004 г. в_ часов на

заседании диссертационного совета Д.208.040.03 при ММА им. И.М.Сеченова по адресу: 119992, г. Москва, ул. Большая Пироговская, дом 2, строение 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ММА им И.М.Сеченова, по адресу: 117998, г. Москва, Нахимовский проспект, д. 49.

Автореферат разослан «___»_2003 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор А.МШулутко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Беременность у больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы представляет собой сложную комплексную проблему, требующую участия акушеров - гинекологов, кардиологов, перинатологов и анестезиологов. Эти пациентки относятся к группе высочайшего риска по возникновению различных осложнений соматического и акушерского характера, угрожающих здоровью и жизни, как матери, так и плода. Несмотря на это, отмечается общая тенденция к увеличению числа больных с сердечно-сосудистой патологией, составляющей в последние годы 8 - 10 % по отношению ко всем беременным и роженицам. Особенно заметно возрастание числа оперированных на сердце больных. Число родов в последние десять лет у таких женщин возросло в 2,5 раза.

Среди всех причин материнской смертности от экстрагенитальных заболеваний пороки сердца различной этиологии, артериальная гипертензия и нарушения сердечного ритма занимают первое место и составляют 15 - 25% [22, 24, 60, 63, 64, 75]. Материнская летальность в группе пациенток с декомпенсированными врожденными и приобретенными пороками сердца достигает еще более высокого уровня до 75% [7, 8, 9, 34, 59]. Так же высока перинатальная заболеваемость и смертность детей этих больных [15, 38, 43, 49, 93, 100]. Увеличение материнской и перинатальной смертности у таких пациенток объясняется, в первую очередь, наличием хронической артериальной гипоксемии и тканевой гипоксии, которые неизбежно возникают на поздних стадиях заболеваний сердечно-сосудистой системы, когда сутью патологии становятся не столько анатомические изменения, сколько глубокие функциональные нарушения кровообращения, газообмена, метаболизма, значительные изменения системы гемостаза

Риск развития тромбогеморрагических и тромбоэмболических осложнений при операции кесарева сечения у больных с кардиальной

патологией в 10 - 15 раз выше по сравнению с их частотой при физиологических родах [53, 63, 81, 153]. Летальность от тромбоэмболических осложнений, возникших в послеоперационном периоде, соотносится с таковой в послеродовом периоде в пропорции 10:1. Это объясняется тем, что при кесаревом сечении вступают в действие многие дополнительные факторы, способствующие активации сосудистого, плазменного и клеточного звеньев гемостаза [37, 54, 55, 61]: операционные агрессия и травма, изменения внутрилегочной гемодинамики, связанные с ИВЛ и т.д.

Кроме того, исследования [29, 51, 53, 54, 95,106, 107, 118] показали, что одной из наиболее частых причин развития тромбогеморрагических и тромбоэмболических осложнений у беременных и родильниц является антифосфолипидный синдром (АФС), имеющий место у 35 - 85 % страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, что в 3 - 4 раза чаще, чем у здоровых беременных.

Учитывая вышеизложенное, становится ясным, что своевременная диагностика и патогенетически обоснованная профилактика тромбогеморрагических осложнений у беременных, страдающих сердечнососудистыми заболеваниями очень актуальна, и особенно у больных, акушерский статус и тяжесть заболевания которых требуют абдоминального родоразрешения.

Профилактика тромбогеморрагических осложнений должна быть комплексной и направленной на устранение или смягчение факторов риска. Применяемые в настоящее время на основе знаний патогенеза заболеваний воздействия на процессы тромбообразования сосудов стали более дифференцированными и целенаправленными. Арсенал антитромботических препаратов значительно пополнился: низкомолекулярные гепарины (НМГ), гепариноиды, большой спектр аыгаагрегантов, вазопротекторов и комплексных препаратов [13, 40, 70, 129,186].

Цель и задачи исследования. Совершенствование диагностики и профилактики тромбогеморрагических осложнений при операции кесарева сечения у больных с сердечно-сосудистой патологией, имеющих исходные нарушения свертывания крови.

Для осуществления намеченной цели ставились следующие задачи:

1. Изучить состояние системы гемостаза у больных с сердечнососудистой патологией накануне операции кесарева сечения.

2. Изучить нарушения свертывания крови в интра- и послеоперационном периодах у больных, родоразрешенных путем операции кесарева сечения.

3. Разработать индивидуальные меры профилактики тромбогеморрагических осложнений в пред- и послеоперационных периодах у больных с сердечно-сосудистой патологией.

4. Изучить эффективность профилактики и лечения нарушений свертывания крови у больных, родоразрешенных путем операции кесарева сечения и имеющих исходные изменения системы гемостаза.

Научная новизна. Впервые проведено изучение одновременного влияние многочисленных факторов риска тромбоза и геморрагий, в том числе и гемодинамических расстройств, на развитие гемостазиологических нарушений в пред-, ингра- и послеоперационных периодах у больных с сердечно-сосудистой патологией.

Впервые показана высокая эффективность низкомолекулярного гепарина в профилактике тромботических и тромбогеморрагических осложнений как для подготовки к абдоминальному родоразрешению, так и в послеоперационном периоде.

Практическая значимость. Выполненные исследования основных звеньев системы гемостаза и генетических форм тромбофилии у беременных и родильниц с сердечно-сосудистыми заболеваниями

позволили разработать объективные критерии риска развития тромбозов и геморрагий, определили необходимость мониторного контроля за системой гемостаза, позволяющего отойти от стандартных нерациональных схем ведения этих больных, обосновать и разработать оптимальную индивидуальную противотромбогеморрагическую терапию, включающую эффективное и безопасное применение НМГ-фраксипарина, свежезамороженной плазмы у больных, имеющих исходные нарушения свертывания крови. Большая практическая значимость исследования обусловлена высокой частотой кесарева сечения при экстрагенитальной патологии и соответственно значительным повышением риска тромбогеморрагических осложнений у данной категории пациенток.

Основные положения, выносимые на защиту: 1. ДВС-синдром у беременных и родильниц с различными формами пороков сердца имеет волнообразное течение, обусловливает развитие гипокоагуляции по внутреннему пути свертывания и развитие тромбофилического состояния в связи с нарушением активации плазминогена по внутреннему пути. Необходим мониторный контроль за состоянием системы гемостаза Тромбофшшческое состояние у этих больных усугубляется вследствие потребления и низкой активности ингибиторов свертывания и без проведения против отромбогической терапии представляет высокий риск развития тромбогеморрагических и тромбоэмболических осложнений.

2. У беременных и родильниц с нарушением сердечного ритма развивается малоинтенсивное хроническое внутрисосудистое свертывание крови с преимущественной активацией тромбоцигарного звена системы гемостаза. Синдром ДВС у этих больных в большинстве случаев носит компенсированный характер.

3. У беременных и родильниц с сердечно-сосудистой патологией и тромбозами в анамнезе имеет место рецидивирующее течение синдрома

ДВС крови с чередованием выраженной гиперакгавности тромбоцитов и тромбоцитопатии потребления, что обосновывает необходимость использования дифференцированной, контролируемой

противотромботической терапии.

4. Нгокомолекулярный гепарин - фраксипарин является безопасным и эффективным средством для профилактики тромботических и тромбоэмболических осложнений в дородовом и послеоперационном периодах у пациенток с кардиальной патологией.

Внедрение результатов работы в практику. Полученные данные внедрены в практику Перинатального центра для беременных с сердечнососудистой патологией и нарушениями гемостаза на базе городской клинической больницы №-67 г. Москвы, специализированного терапевтического отделения той же больницы. Методика контролируемой противотромбогеморрагической терапии с применением низкомолекулярного гепарина - фраксипарина и свежезамороженной плазмы используется у больных с сердечно-сосудистой патологией в периоперационном периоде.

Апробация работы. Основные положения работы доложены на расширенной конференции кафедры акушерства и гинекологии медико-профилактического Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова и врачей 67 родильного дома, 15 октября 2003г.

Публикации. По теме диссертации опубликованы 2 научных работы, полный перечень которых представлен в конце автореферата. Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 159 страницах машинописного текста, состоит из введения, 8 глав, выводов, практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 7 рисунками и 28 таблицами. Указатель литературы включает 222 источников, из которых 96 отечественных и 126 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ Материал и методы исследования. Для выполнения поставленных в работе задач было обследовано 200 пациенток, из них 150 беременных женщин с сердечно-сосудистыми заболеваниями: 35 - с нарушениями сердечного ритма (НСР), 70 - с врожденными (ВПС) и 45 - с приобретенными пороками сердца (ППС) и 50 соматически здоровых женщин с неосложненным течением гестационного процесса в возрасте от 13 до 45 лет. Беременные были разделены на следующие грухшы: I - группа: больные с сердечно-сосудистой патологией и тромбозами в анамнезе - 45; П - группа: больные с нарушениями сердечного ритма - 35; Ш - группа: больные с искусственными клапанами сердца - 30; IV -группа: больные с сердечно-сосудистой патологией и антифосфолипидным синдромом - 40. Контрольную группу составили 25 беременных женщин без соматической патологии, родоразрешенные путем операции кесарева сечения. В группу сравнения вошли 25 пациенток, роды у которых произошли через естественные родовые пути.

Общее состояние больных оценивалось совместно с терапевтом, при необходимости, с кардиологом, кардиохирургом, невропатологом, сосудистым хирургом, окулистом, эндокринологом, психиатром. Средний возраст обследованных больных составил 33,4+2 года. Большинство обследованных больных (62 %) были первородящими. У 38 % повторнородящих имелся дополнительный фактор риска возникновения тромбогеморрагических осложнений в связи с анатомическими изменениями структуры матки.

При анализе исходов предыдущих беременностей наиболее частым осложнением (55,3 %) был синдром потери плода у повторнобеременных: неразвивающиеся беременности, антенатальная гибель плодов, самопроизвольные аборты на разных сроках, что с нашей точки зрения, объясняется значительными патологическими изменениями системы гемостаза, имеющими у них место. Таким же свидетельством тяжести

наблюдавшихся больных явилась и частота неблагоприятных исходов для детей (перинатальная смертность составила более 10 %).

Течение настоящей беременности осложнилось угрозой прерывания в I и П триместрах (68,7 %), угрозой преждевременных родов (31,3 %), гестозом (68,7 %). Хроническая внутриутробная гипоксия плода зафиксирована у 70 % беременных, задержка внутриутробного развития плода - у 58 % больных.

Прогивотромботическая терапия проводилась до оперативного родоразрешения 135 (90 %) беременным и всем (100 %) родильниц после кесарева сечения. Показанием для проведения антикоагулянтной терапии фраксипарином было выявление тромбофилического состояния.

Тромбофилия диагностировалась на основании одного или более следующих признаков: 1- Положительный тест на наличие ВА; 2- Повышенный уровень комплексов тромбин-ангитромбин ( TAT ). 3-Повышенный уровень фрагментов F нг протромбина; 4-Повышенный уровень продуктов деградации фибрина/фибриногена (ПДФФ). 5-Гиперактивность тромбоцитов; 6-Повышенный уровень антигепаринового фактора (PF4).

Клшшко-гемостазиологическое обследование групп беременных проводилось в динамике: до начала антикоагулянтной терапии, в конце Ш триместра, на 1 - 2, 4 - 5,7 - 8 сутки послеоперационного периода.

У 42 (28 %) беременных абдоминальное родоразрешение -экстренное, у 108 (72%) - плановое. Экстренное КС проводилось по показаниям как со стороны матери (нарастание сердечно-сосудистой недостаточности, тяжелая форма гестоза, не поддающаяся лечению), так и плода (острая гипоксия в родах). У трех пациенток было произведено плановое досрочное родоразрешение путем операции малого кесарева сечения. У большинства пациенток показания к операции кесарева сечения были комбинированными. Преобладали акушерские показания: фетоплаценгарная недостаточность, гестоз, синдром потери плода в

анамнезе и др. В то же время отмечен высокий процент (58,7 %) пациенток, показаниями для абдоминального родоразрешения которых явилось ухудшение общего состояния в виде нарастания недостаточности кровообращения.

Родились 144 живых новорожденных, при этом подавляющее большинство в срок 122 (81,3 %) и лишь 22 (14,7 %) - с признаками недоношенности. Масса новорожденных колебалась от 2100 до 4800 г. В 3 случаях произошла антенатальная гибель плода.

Исследование системы гемостаза было направлено на диагностику тромбофилии и оценку эффективности терапии низкомолекулярным гепарином. Лабораторными критериями диагностики АФС в нашем исследовании были положительный тест на ВА и/или определение AKJI в титре более 20 GPL\L. Выявление АФА основывалось на рекомендациях Международного общества по тромбозу и гемостазу (Флоренция, Италия, июль 1997 г.), опубликованных в материалах Международного Конгресса по тромбозу (Анталия, Турция, октябрь 1998 г.).

Определение АКЛ осуществлялось иммунноферментным твердофазным анализом ELISA, принимались во внимание титры AKJI более 20GPL/L (ACL, STAGO, France). Для выявления ВА, согласно рекомендациям Международного общества по тромбозу и гемостазу в 1995 г., применялось поэтапное исследование: 1 - Фосфолшщд-зависимые тесты коагуляции крови как скринирующие методы; 2 - Коррекционная проба; 3 - Подтверждающая проба проводится добавлением фосфолипидов, а именно лизатов тромбоцитов (PNP,.STAGO, France) и гексагональных фосфолипидов (Staclot. STAGO, France). Укорочение А4ТВ до нормы с большой вероятностью указывает на циркуляцию ингибиторов, направленных против фосфолипидных сайтов; 4 - Тщательная дифференцировка ВА от других коагулопатий, которые могут давать сходные лабораторные данные и/или сопутствовать ВА.

Определение концентрации неактивных комплексов тромбин-антитромбин Ш (TAT) проводилось с помощью набора Enzygnost-TAT (Boehringwerke, Germany) иммуноферментным способом на спектрофотометре Boenrin ELISA-Photometer.

Определение концентрации фрагментов Fl+2 протромбина проводилось с помощью фирменного набора Enzygnost F1+2 (Boehringwerke, Germany). Подобно Enzygnost-TAT концентрация фрагментов Fl+2 протромбина определяется иммуноферментным способом на плазме крови с помощью «сэндвич» - техники. Определение концентрации продуктов деградации фибрина и фибриногена (ранних высокомолекулярных X и Y) производили по методу Hawier с использованием микробных клеток штамма коагулазонегативных стафилококков, способных склеиваться в присутствии мономеров фибрина и продуктов деградации фибрина и фибриногена. Определение Д-димера с помощью латекс - теста Dimertest (Agen, Australia), который основан на взаимодействии высокоспецифичных антител к Д-димеру, фиксированных на латексных частицах. Д-димер характеризует перекрестную полимеризацию фибрина в процессе внутрисосудистого свертывания крови. Это наиболее специфический тест диагностики ДВС-синдрома, тромбофилии и тромбоза.

Исследование агрегации тромбоцитов проводили на приборе агрегомегре «Chonolog» по методу Born. Помимо указанных выше исследований проводилась оценка показателей гемостаза на приборе тромбоэластограф «Hellige» (Germany): "r+k", "ma" «ИТП» хронометрическая и структурная коагуляция. Использовались общеоценочные тесты на АЧТВ, АВР, протромбиновый индекс, международное нормализованное отношение, концентрация фибриногена по методу Clauss.

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ Анализ проведенных нами исследований показал, что накануне родоразрешения у 87,3 % пациенток из 150 обследованных беременных диагностировано тромбофилическое состояние. Из них у всех (100 %) больных с тромбофилией были повышены TAT и F1+2; у 104 (80 %) пациенток обнаружено повышение маркеров ДВС - синдрома; повышение функции тромбоцитов отмечено у 73,3 % женщин, причем преобладали необратимые типы агрегатограмм. Таким образом, у большинства обследованных отмечена хроническая форма ДВС-синдрома (первая фаза), в том числе, и у тех, у кого купирование коагулопатии потребления с помощью заместительной терапии свежезамороженной плазмой позволило перевести вторую фазу ДВС - синдрома в относительно компенсированную первую фазу. Только у 19 (12,7 %) беременных до родоразрешения изменения в системе гемостаза имели физиологический характер. Эти данные говорят о наличии тромботической тенденции у всех больных с изученными нами заболеваниями сердца в отсутствие противотромботической терапии. Кроме того, возможность прогрессирования ДВС - синдрома обуславливает и высокий риск геморрагических осложнений.

Кардиальная патология сама по себе является фактором риска тромботических и тромбоэмболических осложнений во время беременности, родов и в послеродовом периоде. Помимо этого, у беременных и родильниц с патологией сердца возможно сочетание с другими состояниями, способствующими реализации тромбофилии в тромбоз. К ним относятся: возраст матери старше 35 лет, количество родов более 4-х, ожирение, постельный режим или иммобилизация в течение более 2 недель, наличие тромбозов в анамнезе, а также сопутствующие приобретенные или генетические формы тромбофилии [48,49].

В нашем исследовании средний возраст пациенток составил 33,5 года. Нарушение жирового обмена встречалось у 23 % обследованных,

постельный режим соблюдала большая часть беременных в связи с угрозой прерывания беременности и тяжестью кардиальной патологии. ВА как лабораторный критерий самой распространенной формы приобретенной тромбофилии - антифосфолипидного синдрома (АФС) диагностирован у 52,7 % обследованных.

Итак, в большинстве наблюдавшихся случаев можно говорить о сочетании основных (сердечно - сосудистая патология, приобретенная тромбофилия) и дополнительных факторов риска тромбозов.

Родоразрешение путем операции кесарева сечения, производимое даже у соматически здоровых беременных, также является важным фактором, обуславливающим тромбогеморрагические осложнения, частота которых, по данным литературы, в 15 раз выше, чем при родах через естественные родовые пути. При этом экстренное КС еще в большей степени повышает риск тромбозов и геморрагии [38]. Естественно предположить, что выполнение кесарева сечения у больных с кардиальной патологией еще больше увеличивает опасность тромбозов, геморрагических и тромбоэмболических осложнений. Принимая во внимание функциональную общность сердечно - сосудистой системы и системы гемостаза, необходимо иметь в виду их совместное участие в активации внутрисосудистого свертывания крови. Поэтому возникновение и прогрессирование сердечной недостаточности с соответствующими нарушениями гемодинамики и реологии крови имеет большое значение в создании тромбогеморрагически опасных ситуаций [19,22].

При заболеваниях сердца кесарево сечение не является оптимальным методом родоразрешения, поскольку при этой операции создается значительная гемодинамическая нагрузка на сердце по сравнению с таковой при родоразрешении через естественные родовые пути, которая сохраняется в первые 4 дня послеоперационного периода [17, 19, 22 31,48]. Однако в ряде случаев по совокупности показаний оперативное

родоразрешение у беременных с кардиальной патологией более целесообразно, чем роды через естественные родовые пути.

Таким образом, все беременные в нашем исследовании были отнесены к группе наивысшего риска по развитию тромбогеморрагических осложнений.

Тромбозы являются одним из основных клинических критериев АФС. В нашем исследовании тромботические и тромбоэмболические осложнения различной локализации в анамнезе обнаружены у 45 больных, объединенных в отдельную группу. Эпизодическая природа этой патологии указывает на важность приобретенных факторов и факторов внешней среды для реализации тромбозов и геморрагий. При исследовании у больных с тромбозами в анамнезе обнаружено, что большая часть тромбозов ( 7 из 45) произошла при наличии преходящих состояний, усиливающих риск тромбогеморрагических осложнений: беременность, операция, нарушение кровообращения, иммобилизация.

У 14 пациенток этой группы (31,1 %) диагностировано наличие волчаночного антикоагулянта. В связи с лабораторным выявлением ВА и наличием в анамнезе тромботического эпизода у данных пациенток был диагностирован АФС.

В результате исследования тромбофилических маркеров у всех пациенток, не получавших антикоагулянтную терапию до обращения к нам, было обнаружено увеличение F1+2 в 1,5 - 2 раза и TAT в 2,5 - 4 раза Для проведения противотромботической профилактики мы использовали низкомолекулярный гепарин - фраксипарин. Препарат применялся в дозе 150 ICU/кг (профилактическая доза) для создания безопасного уровня гипокоагуляции. Практически у всех больных была повышена интенсивность агрегации тромбоцитов. Характер агрегатограмм свидетельствовал о гиперреактивности тромбоцитов. В процессе применения фраксипарина агрегационная активность тромбоцитов существенно снизилась. Тем не менее, тромбоциты сохраняли свою

гемосташческую активность, что важно для обеспечения безопасности абдоминального родоразрешения. Содержание маркеров ДВС Fi+2 и TAT в процессе применения НМГ статистически достоверно снижалось (р<0,001). Уровни ПДФ и Д-димера практически нормализовались, что свидетельствовало о прекращении активации тромбиногенеза и фибринообразования в организме.

Трем пациенткам с диагностированной подострой формой ДВС -синдрома накануне родоразрешения не проводилась антикоагулянтная терапия фраксипарином. Данное состояние послужило показанием для применения заместительной терапии дефицита факторов свертывания крови и их ингибиторов с помощью свежезамороженной плазмы в дозе 200 - 400 мл до родов. В группе пациенток с нарушениями сердечного ритма наиболее частым проявлением патологической активации внутрисосудистого свертывания крови было повышение содержания маркеров тромбиногенеза (TAT, F1K2) и фибринообразования (ПДФФ, Д -димер). Синдром ДВС у этих больных практически всегда имел компенсированный характер. Кроме того, к концу Ш триместра у всех беременных развивалась выраженная гиперкоагуляция, не соответствующая гестационному сроку. Агрегационная активность тромбоцитов у 70 % из них была повышена Все пациентки с ИКС получали против отромботическую терапию на протяжении всей беременности: гепарин - 17 больных, фенилин - 13. проводилось параметров гемостаза. Несмотря на проведение антикоагулянгаой терапии, при первом гемостазиологическом исследование при поступлении в стационар были отмечены нарушения всех звеньев системы гемостаза. Было диагностировано тромбофилическое состояние, что проявлялось повышенной концентрацией TAT, Fi+2 - фрагмента протромбина, резкой гиперактивностью тромбоцитов (повышенный уровень PF4 пластиночный фактор, характер агрегатограмм: высокая необратимая кривая, совпадение первичной и вторичной волн агрегации), наличием

ДВС синдрома (повышенный уровень ПДФФ, Д-димера). Циркуляция волчаночного антикоагулянта выявлялась у 83,3 % пациенток с ИКС. С момента выявления тромбофилии все больные переводились на терапию фраксипарином. Доза препарата составила 250 ICU/кг. 1 раз в сутки подкожно.

ДВС - синдром обнаружен у всех беременных с АФС, но степень нарушения параметров гемостаза была неодинакова Более выраженные изменения отмечены у 32 беременных с сопутствующей недостаточностью кровообращения, легочной гипертензией и системной красной волчанкой. У 4 беременных с кардиальной патологией диагностированы менее выраженные нарушения параметров гемостаза. У остальных 4 пациенток, получавших терапию НМГ на протяжении всего срока гестации, изменения в системе гемостаза практически соответствовали норме, соответствующей данному сроку беременности, несмотря на сопутствующую патологию. Применение фраксипарина в предоперационном периоде в дозе 150 ICU/кг 1 раз в сутки подкожно позволило улучшить состояние системы гемостаза.

Как указывалось выше, все пациентки, входившие в наше исследование, относились к группе высокого риска по развитию тромбогеморрагических осложнений. В связи с этим применение НМГ было показано всем пациенткам основных групп в периоперационном периоде. Фраксипарин применялся в профилактических (150 ICU/кг/сутки) и лечебных дозах (250 ICU/кг/сутки) у 135 (90 %) больных в дородовом периоде. У большинства беременных (84,7 %) применение НМГ позволило провести абдоминальное родоразрешение в условиях близких к норме, характерной для данного срока беременности (по гемостазиологическим показателям). Это стало возможным благодаря применению фраксипарина у 60 % пациенток в непрерывном режиме с момента выявления тромбофилического состояния. Контроль за эффективностью и подбор дозы фраксипарина осуществлялся с помощью маркеров внутрисосудистого свертывания крови. Уровни молекулярных маркеров

тромбофилии при применении фраксипарина в дородовом периоде снижались до нормальных значений уже на 5 - 7 сутки лечения, функция тромбоцитов в подавляющем большинстве случаев (86,7%) нормализовалась в течение 10 дней терапии.

Применение фраксипарина в дородовом периоде позволило избежать дальнейшей патологической активации внутрисосудистого свертывания крови и отложения фибрина в сосудах с замедленным кровотоком во время операции и в первые сутки после нее. Фраксипарин отменялся за 12 часов до планового оперативного родоразрешения. Минимальное время от последней инъекции фраксипарина до экстренного кесарева сечения составило 6 часов, при этом не отмечалось статистически значимого увеличения кровопотери во время оперативного родоразрешения.

Во время родоразрешения заместительная терапия свежезамороженной плазмой с профилактической целью производилась у всех (100 %) пациенток в дозе 180 - 400 мл в зависимости от исходных показателей гемостаза Кроме того, в ходе операции применялась управляемая гемодшпоция как одна из мер профилактики тромботических/тромбоэмболических осложнений в послеоперационном периоде.

Всем родильницам тромбопрофилактику НМГ возобновляли через 8 часов после операции в подобранной дозировке до родоразрешения. При этом монотерапия фраксипарином проводилась у 92,7 % женщин, у 7,3 % пациенток с нарушениями сердечного ритма потребовалось дополнительное назначение аспирина в дозе 100 мг 1 раз в сутки. Высокие уровни маркеров тромбофилии в первые сутки послеоперационного периода у всех пациенток основных групп указывали на высокую тромботическую готовность родильниц с кардиальной патологией. Фраксипарин применялся с целью усилить биологическое действие AT III, снизить активность прокоагулянгов и предупредить активацию внутрисосудистого свертывания.

В послеоперационном периоде уровни маркеров тромбофилии пришли к нормальным значениям в среднем на 5 - 6 сутки лечения НМГ, функция тромбоцитов нормализовалась у подавляющего большинства к 10 суткам, причем эти показатели вернулись к физиологическим значениям быстрее в группе больных, получавших фраксипарин в дородовом периоде (на 3 и 5 - 7 сутки, соответственно). Объективными критериями эффективности проводимой противотромбогеморрагической терапии явилось отсутствие тромботических осложнений у наблюдаемых больных, а также ухудшения функционирования сердечно-сосудистой системы у пациенток. Повышенные кровопотери отмечались у двух пациенток: у одной - с ППС и нарушением кровообращения по большому кругу, у другой - с ВПС ацианотического типа и ПОНРП. Помимо переливания свежезамороженной плазмы этим пациенткам проводилась гемотрансфузия. У пациенток с ИКС антикоагулянтная терапия необходима в течение всей жизни. Лечение НМГ продолжалось 10 дней после родоразрешения. На фоне фраксипарина с 7 суток назначались непрямые антикоагулянгы фенилин или варфарин. Перед заменой фраксипарина на непрямые антикоагулянгы проводился динамический контроль за состоянием гемостаза и маркерами тромбофилии. С 10 суток фраксипарин отменялся, и родильницы получали монотерапию непрямыми антикоагулянтами. Фенилин назначался в обычной дозировке, подобранной до беременности. Доза варфарина подбиралась на уровне средней терапевтической, международное нормализованное отношение (MHO) поддерживалось на уровне от 2,5 до 3,0 у.е. Пациентки с тромбозами в анамнезе, а также при сопутствующем АФС также после профилактической терапии фраксипарином переводились на варфарин. Данной категории больных мы рекомендовали продолжение противотромботической терапии на протяжении 6 месяцев после родоразрешения. Остальные родильницы получали профилактическое

лечение НМГ до нормализации показателей гемостаза и молекулярных маркеров тромбофшгаи (10-14 дней).

Полученные данные позволяют сделать вывод об обязательности против отромботической терапии у беременных и родильниц с патологией сердечно-сосудистой системы в периоперационном периоде. С нашей точки зрения, препаратом выбора для периоперационного ведения пациенток с кардиальной патологией является низкомолекулярный гепарин - фраксипарин в связи с длительным противотромботическим эффектом за счет активации фибринолиза и препятствования образования тромбина, выраженных антитромбоцитарных свойств, а также максимальной эффективности и безопасности, как для матери, так и для плода.

ВЫВОДЫ

1. Профилактическая терапия, направленная на коррекцию показателей гемостаза у больных с кардиальной патологией, делает кесарево сечение данной категории пациенток значительно более безопасным в плане возникновении тромботических и тромбоэмболических осложнений в периоперационном периоде.

2. Наиболее эффективным способом коррекции подострой формы ДВС -синдрома у пациенток с кардиальной патологией в периоперационном периоде является применение свежезамороженной плазмы с целью восстановления гемостатического потенциала. В последующем необходимо проведение антикоагулянгаой терапии фраксипарином в подобранной дозировке под контролем Д - димера, ПДФ, РКМФ.

3. У больных с кардиальной патологией в сочетании с тромбозами в анамнезе до и после абдоминального родоразрешения показано проведение антикоагулянгаой терапии фраксипарином в профилактической дозе 150 ICU/кг 1 раз в сутки подкожно под контролем общеоценочных показателей гемостаза, функции тромбоцитов, маркеров фибриногенеза.

4. У пациенток с нарушениями сердечного ритма в послеоперационном периоде для профилактики тромботических и тромбоэмболических осложнений в 11(31,43%) случаев показано добавление антиагрегантов к антикоагулянгной терапии фраксипарином под контролем функции тромбоцитов и параметров фибриногенеза.

5. У пациенток с искусственными клапанами сердца для профилактики тромбогеморрагических осложнений противотромботическая терапия фраксипарином в лечебной дозе 2501Ш/кг 1 раз в сутки подкожно должна проводиться в течение всей беременности и 10 дней послеоперационного периода с последующим переходом на непрямой антикоагулянт.

6. Монотерапия фраксипарином до и после операции кесарева сечения в сочетании с применением свежезамороженной плазмы во время родоразрешения позволяет предотвратить как тромботические, тромбоэмболические, так и геморрагические осложнения у пациенток с кардиальной патологией и сопутствующим антифосфолипидным синдромом.

7. Противотромботическая профилактика у больных с заболеваниями сердца, начатая во время беременности и продолженная в послеоперационном периоде, под контролем ТЭГ, Д - димера, ПДФ и функции тромбоцитов позволяет предотвратить как тромботические, так и геморрагические осложнения во время гестации.

Практические рекомендации

1. Исследование показателей гемостаза у пациенток с патологией сердца проводится перед началом предоперационной антикоагулянгной терапии, за 2-3 дня до предполагаемого родоразрешения, на 1 и 5 сутки послеоперационного периода. При выявлении выраженных отклонений в системе гемостаза - по показаниям.

2. У беременных с кардиальной патологией профилактика тромботических осложнений должна начинаться за 10 - 14 дней до оперативного родоразрешения путем назначения фраксипарина в дозе 150 ICU/кг 1 раз в сутки подкожно под контролем Д - димера, ПДФ, РКМФ. У больных с искусственными клапанами сердца фраке шарил применяется в дозе, подобранной во время беременности и обычно составляет не менее 250 ¡CU/кг 1 раз в сутки подкожно.

3. Противопоказаниями к назначению фраксипарина у пациенток с кардиальной патологией являются подострая форма ДВС - синдрома, геморрагические проявления, излитие околоплодных вод, начало родовой деятельности, сутки накануне планового абдоминального родоразрешения, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.

4- Во время операции кесарева сечения у больных с кардиальной патологией в сочетании с нарушениями сердечного ритма, искусственными клапанами сердца, тромбозами в анамнезе, ангифосфолипидным синдромом показана заместительная терапия свежезамороженной плазмой в дозе 200 - 400 мл под контролем за эффективностью восполнения факторов системы гемостаза с помощью АВР, АЧТВ, ТЭГ, ПИ. Такая тактика позволяет оптимизировать противотромбогеморрагическую профилактику в послеоперационном периоде.

5. Родильницам с ангифосфолипидным синдромом, тромбозами в анамнезе и искусственными клапанами сердца, получающими антикоагулянтную терапию фраксипарином, на 7 - 8 сутки послеоперационного периода необходимо подобрать

противотромботическую терапию непрямыми ангикоагулянтами под контролем MHO в амбулаторных условиях.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Бабъесса Роди Франк Братни. Низкомолекулярный гепарин в профилактике тромбогеморрагических осложнений при операции кесарева

сечения у больных с кардиальной патологией. П Материалы IV Российского форума «Мать и дитя». Москва, Издательство «МИК». - М., 2002.-с. 160-161.

2. Макацария А.Д., Бабъесса Роди Франк Братни, Аляутдина О.С. Низкомолекулярный гепарин в профилактике тромбогеморрагических осложнений при операции кесарева сечения у пациенток с заболеваниями сердца. //Пренатальная диагностика и беременность высокого риска: Материалы пленумов Российской ассоциации акушеров-гинекологов, проблемной комиссии «Физиология и патология беременности и родов», межведомственного научного совета по акушерству и гинекологии РАМН, МЗ РФ и научно-практической конференции акушеров-гинекологов Южного федерального округа - Ростов-на-Доку. Издательство «Эверест», 2003 г.-с. 33-39.

Low molecular heparin fa prophylaxis of thrombohaemorrhagic complications after Caesarian delivery in patients with cardiologic diseases.

Author Rhody Franck Brainy Babiessa (Republic of Congo). Whereas a pregn ancy in patients with cardiologic pathology is accompanied with high risk, it's very actual problem of safe caesarian delivery. It is known that normal pregnancy and any surgery procedures are accompanied by hypercoagulation state. However, in presence of hidden defects in hemostatic system, pregnancy and surgery can become trigger factors to promote a thrombohaemorrhagic complications. That's why we aimed to minimize risks of intra or postoperative complications and to evaluate efficiency of low molecular heparin with thrombophilia markers (thrombin-antithrombin complexes (TAT), prothrombin fragments (Fl+2), soluble fibrin and d-dimer). We examined 75 pregnant wOmen with cardiologic pathology and divided them into three groups. The first group included patients with inherent fault of heart (11 with cyanotic history, 34 with acyanotic history); П group consisted with patients with rheumatic fault of heart (21) (11 in active rheumatic state, 10 non active); III group included 10 patients with arythmyas. 8 patients from total (11%) had heart failure I-II class and 16 had signs of DIC ( high levels of thrombophilia markers-TAT, PT Fl+2, d-dimer ). 85,3% patients ( n-64) had increased levels of thrombophilia markers, that were more expressed than compensatory changes in hemostatic system during pregnancy. Patients with cyanotic and acquired fault of heart combined with active rheumatic stade no less than patients with arythmyas had higher levels of thrombophilia makers in comparison with

acyanotic fault of heat patients in absence of active rheumatic state. 64 pregnant women in preoperative period were treated with low molecular weight heparin-fraxiparin. Levels of thrombophilia markers after fraxiparin assessment in 52 patients (69,3%), decreased after 5-6 days. However, in 12 patients (16%) these levels stayed increased but were considerably lower than before fraxiparin assessment. 100% patients had no thrombotic complications in postoperative period. Total blood loss during caesarian delivery was mean 700ml. For comparison, in 11 patients (14,7%) without fraxiparin prophylaxis in preoperative period caesarian delivery was accompanied with bleeding. Thus detecting of hidden forms of thrombophilia allows to lead an effective prophylaxis of thrombosis and bleeding in intra-and postoperative period.

Проблема заболеваний сердечно-сосудистой системы и беременности является одной из самых актуальных в современном акушерстве, ряд вопросов которой еще не решен. Последние десятилетия отмечается неуклонный рост числа беременных, страдающих заболеваниями сердечнососудистой системы. К настоящему времени доля этих больных среди всех беременных составляет 8 - 10% и продолжает увеличиваться [9, 23, 48, 53, 73, 76]. Это объясняется значительными успехами современных кардиологии и кардиохирургии, анестезиологии и реаниматологии, совершенствованием специализированной акушерской помощи беременным этой группы и, как результат, расширению показаний к сохранению у них беременности.

В то же время, беременность и роды у больных с поздними стадиями развития заболеваний сердечно-сосудистой системы по-прежнему сопряжены с высоким риском для жизни матери и плода. Среди всех причин материнской смертности от экстрагенитальных заболеваний пороки сердца различной этиологии, артериальная гипертензия и нарушения сердечного ритма занимают первое место и составляют 15 - 25% [22, 24, 60, 63, 64, 75]. Материнская летальность в группе пациентов с декомпенсированными врожденными и приобретенными пороками сердца достигает еще более высокого уровня до 75% [7, 8, 9, 34, 59]. Так же высока перинатальная заболеваемость и смертность детей этих больных [15, 38, 43, 49, 93, 100]. Увеличение материнской и перинатальной смертности у таких пациенток объясняется, в первую очередь, наличием хронической артериальной гипоксемии и тканевой гипоксии, которые неизбежно возникают на поздних стадиях заболеваний сердечно-сосудистой системы, когда сутью патологии становятся не столько анатомические изменения, сколько глубокие функциональные нарушения кровообращения, газообмена, метаболизма, значительные изменения системы гемостаза. Истощение и извращение защитных и адаптивных механизмов, значительное сужение диапазона компенсаторных реакций, обеспечивающих гомеостаз, резко увеличивают опасность усугубления хронической или развития острой сердечно-легочной недостаточности, возникновение кровотечений, тромбозов и тромбоэмболий в венозной и артериальной системах во время беременности, родов и в послеродовом (послеоперационном) периодах, которые, как известно, сопровождаются значительным повышением нагрузки на все жизненно важные функциональные системы организма беременной.

Одним из наиболее серьезных аспектов проблемы «заболевания сердечно-сосудистой системы и беременность» являются вопросы снижения риска развития тромбогеморрагических и тромбоэмболических осложнений при абдоминальном способе родоразрешения больных этой группы.

Риск таких осложнений при операции кесарева сечения у больных с кардиальной патологией в 10 - 15 раз выше по сравнению с их частотой при физиологических родах [53, 63, 81, 153]. Летальность от тромбоэмболических осложнений, возникших в послеоперационном периоде, соотносится с таковой в послеродовом периоде в пропорции 10:1. Это объясняется тем, что при кесаревом сечении вступают в действие многие дополнительные факторы, способствующие активации сосудистого, плазменного и клеточного звеньев гемостаза [37, 54, 55, 61]: операционные агрессия и травма, изменения внутрилегочной гемодинамики, связанные с ИВЛ и т.д.

Кроме того, исследования [29, 51, 53, 54, 95, 106, 107, 118] показали, что одной из наиболее частых причин развития тромбогеморрагических и тромбоэмболических осложнений у беременных и родильниц является антифосфолипидный синдром (АФС), имеющий место у 35 — 85 % страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, что в 3 - 4 раза чаще, чем у здоровых беременных.

Учитывая вышеизложенное, становится ясным, что своевременная диагностика и патогенетически обоснованная профилактика тромбогеморрагических осложнений у беременных, страдающих сердечнососудистыми заболеваниями очень актуальна, особенно у больных, акушерский статус и тяжесть заболевания которых требуют абдоминального родоразрешения.

Профилактика тромбогеморрагических осложнений должна быть комплексной и направленной на устранение или смягчение факторов риска. Арсенал средств, используемых с этой целью, в последние годы значительно возрос. Применяемые на основе знаний патогенеза заболеваний воздействия на процессы тромбообразования сосудов стали более дифференцированными и целенаправленными. Арсенал антитромботических препаратов значительно пополнился: низкомолекулярные гепарины (НМГ), гепариноиды, большой спектр антиагрегантов, вазопротекторов и комплексных препаратов [13, 40, 70, 129,186].

Цель исследования

Совершенствование диагностики и профилактики тромбогеморрагических осложнений при операции кесарева сечения у больных с сердечно-сосудистой патологией, имеющих исходные нарушения свертывания крови.

Основные задачи исследования

1. Изучить состояние системы гемостаза у больных с сердечнососудистой патологией накануне операции кесарева сечения.

2. Изучить нарушения свертывания крови в интра- и послеоперационном периодах у больных родоразрешенных путем операции кесарева сечения.

3. Разработать индивидуальные меры профилактики тромбогеморрагических осложнений в пред- и послеоперационных периодах у больных с сердечно-сосудистой патологией.

4. Изучить эффективность профилактики и лечения нарушений свертывания крови у больных, родоразрешенных путем операции кесарева сечения и имеющих исходные изменения системы гемостаза.

Научная новизна

Впервые проведено изучение одновременного влияние многочисленных факторов риска тромбоза и геморрагии, в том числе и гемодинамических расстройств, на развитие гемостазиологических нарушений в пред-, интра- и послеоперационных периодах у больных с сердечно-сосудистой патологией.

Впервые показана высокая эффективность низкомолекулярного гепарина в профилактике тромботических и тромбогеморрагических осложнений как для подготовки к абдоминальному родоразрешению, так и в послеоперационном периоде.

Практическая значимость

Выполненные исследования основных звеньев системы гемостаза и генетических форм тромбофилии у беременных и родильниц с сердечнососудистыми заболеваниями позволили разработать объективные критерии риска развития тромбозов и геморрагий, определили необходимость мониторного контроля за системой гемостаза, позволяющего отойти от стандартных нерациональных схем ведения этих больных, обосновать и разработать оптимальную индивидуальную противотромбогеморрагическую терапию, включающую эффективное и безопасное применение НМГ-фраксипарина, свежезамороженной плазмы у больных, имеющих исходные нарушения свертывания крови. Большая практическая значимость исследования обусловлена высокой частотой кесарева сечения при экстрагенитальной патологии и соответственно значительным повышением риска тромбогеморрагических осложнений у данной категории пациенток.

Основные положения, выносимые на защиту

1. ДВС-синдром у беременных и родильниц с различными формами пороков сердца имеет волнообразное течение, обусловливает развитие гипокоагуляции по внутреннему пути свертывания и развитие тромбофилического состояния в связи с нарушением активации плазминогена по внутреннему пути. Необходим мониторный контроль за состоянием системы гемостаза. Тромбофилическое состояние у этих больных усугубляется вследствие потребления и низкой активности ингибиторов свертывания и без проведения противотромботической терапии представляет высокий риск развития тромбогеморрагических и тромбоэмболических осложнений.

2. У беременных и родильниц с нарушением сердечного ритма развивается малоинтенсивное хроническое внутрисосудистое свертывание крови с преимущественной активацией тромбоцитарного звена системы гемостаза. Синдром ДВС у этих больных в большинстве случаев носит компенсированный характер.

3. У беременных и родильниц с сердечно-сосудистой патологией и тромбозами в анамнезе имеет место рецидивирующее течение синдрома ДВС крови с чередованием выраженной гиперактивности тромбоцитов и тромбоцитопатии потребления, что обосновывает необходимость использования дифференцированной, контролируемой противотромботической терапии.

4. Низкомолекулярный гепарин - фраксипарин является безопасным и эффективным средством для профилактики тромботических и тромбоэмболических осложнений в дородовом и послеоперационном периодах у пациенток с кардиальной патологией.

Внедрение результатов работы в практику

Полученные данные внедрены в практику Перинатального центра для беременных с сердечно-сосудистой патологией и нарушениями гемостаза на базе городской клинической больницы №-67 г. Москвы, специализированного терапевтического отделения той же больницы. Методика применения НМГ-фраксипарина и заместительной терапии свежезамороженной плазмы во время операции кесарева сечения и контролируемой противотромботической терапии в послеоперационном периоде используется у больных с сердечно-сосудистой патологией и с аутоиммунными заболеваниями.

Апробация работы

Основные положения работы доложены на расширенной конференции кафедры акушерства и гинекологии медико-профилактического Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова и врачей городской больницы №67, г. Москвы

Структура и объем работы

Диссертация изложена в традиционной форме. Состоит из введения, обзора литературы, глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.

ВЫВОДЫ

1. Кесарево сечение у больных с кардиальной патологией является более безопасным методом родоразрешения при проведении профилактической терапии, направленной на коррекцию показателей гемостаза в послеоперационном периоде.

2. Наиболее эффективным способом коррекции подострой формы ДВС -синдрома у пациенток с кардиальной патологией в послеоперационном периоде является применение свежезамороженной плазмы с целью восстановления гемостатического потенциала с последующим проведением антикоагулянтной терапии фраксипарином в подобранной дозировке под контролем Д — димера, ПДФ, РКМФ.

3. У больных с кардиальной патологией в сочетании с тромбозами в анамнезе до и после абдоминального родоразрешения показано проведение антикоагулянтной терапии фраксипарином в профилактической дозе 150 ICU/кг 1 раз в сутки подкожно под контролем общеоценочных показателей гемостаза, функции тромбоцитов, маркеров фибриногенеза.

4. У пациенток с нарушениями сердечного ритма в послеоперационном периоде для профилактики тромботических и тромбоэмболических осложнений показано добавление антиагрегантов к антикоагулянтной терапии фраксипарином под контролем функции тромбоцитов и параметров фибриногенеза.

5. У пациенток с искусственными клапанами сердца для профилактики тромбогеморрагических осложнений противотромботическая терапия фраксипарином в лечебной дозе 250 ICU/кг 1 раз в сутки подкожно должна проводиться в течение всей беременности и 10 дней послеоперационного периода с последующим переходом на непрямой антикоагулянт.

6. Монотерапия фраксипарином до и после операции кесарева сечения в сочетании с применением свежезамороженной плазмы во время

6. Монотерапия фраксипарином до и после операции кесарева сечения в сочетании с применением свежезамороженной плазмы во время родоразрешения позволяет предотвратить как тромботические, тромбоэмболические, так и геморрагические осложнения у пациенток с кардиальной патологией и сопутствующим антифосфолипидным синдромом.

7. Противотромботическая профилактика у больных с заболеваниями сердца, начатая во время беременности и продолженная в послеоперационном периоде, под контролем ТЭГ, Д - димера, ПДФ и функции тромбоцитов позволяет предотвратить как тромботические, так и геморрагические осложнения во время гестации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Исследование показателей гемостаза у пациенток с патологией сердца должно проводится перед началом предоперационной антикоагулянтной терапии, за 2 — 3 дня до предполагаемого абдоминального родоразрешения, на 1 и 5 сутки послеоперационного периода. При выявлении выраженных отклонений в системе гемостаза - по показаниям.

2. У беременных с кардиальной патологией профилактика тромботических осложнений должна начинаться за 10 - 14 дней до оперативного родоразрешения путем назначения фраксипарина в дозе 150 ICU/кг 1 раз в сутки подкожно под контролем Д — димера, ПДФ, РКМФ. У больных с искусственными клапанами сердца фраксипарин применяется в дозе, подобранной во время беременности и обычно составляет не менее 250 ICU/кг 1 раз в сутки подкожно.

3. Противопоказаниями к назначению фраксипарина у пациенток с кардиальной патологией являются подострая форма ДВС — синдрома, геморрагические проявления, излитие околоплодных вод, начало родовой деятельности, сутки накануне планового абдоминального родоразрешения, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.

4. Во время операции кесарева сечения у больных с кардиальной патологией в сочетании с нарушениями сердечного ритма, искусственными клапанами сердца, тромбозами в анамнезе, антифосфолипидным синдромом показана заместительная терапия свежезамороженной плазмой в дозе 200 — 400 мл под контролем за эффективностью восполнения факторов системы гемостаза с помощью АВР, АЧТВ, ТЭГ, ПИ. Такая тактика позволяет оптимизировать противотромбогеморрагическую профилактику в послеоперационном периоде.

5. Родильницам с антифосфолипидным синдромом, тромбозами в анамнезе и искусственными клапанами сердца, получающими антикоагулянтную терапию фраксипарином, на 7 - 8 сутки послеоперационного периода необходимо подобрать противотромботическую терапию непрямыми антикоагулянтами под контролем MHO в амбулаторных условиях.