Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Профилактика тромбоэмболических осложнений после кесарева сечения путем воздействия низкоинтенсивного лазерного излучения

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ ХАРКІВСЬКИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ '

Р Г Б ОД

L 9 lit« 1997

МАКАРОВ Олег Геннадійович

УДК - 618.5 - 089.S81.61 + 616 - 005.6. / 7 - 615.849.19

ПРОФІЛАКТИКА ТРОМБОЕМБОЛІЧНИХ УСКЛАДНЕНЬ ПІСЛЯ КЕСАРСЬКОГО РОЗТИНУ ШЛЯХОМ Дії НИЗЬКОІНТЕНСИБНОГО ЛАЗЕРНОГО ВИПРОМІНЮВАННЯ

14.01.01. - акушерство і гінекологія .

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук •

ХАРКІВ -1997

Дисертацією є рукопис

Робота виконана на кафедрі акушерства і гінекології Української медичної стоматологічної академії м. Полтави. Міністерство охорони здоров’я України.

Науковий керівник доктор медичних наук, професор, Завідуюча кафедрою акушерства і гінекології Української медичної стоматологічної академії Громова Антоніма Махарівна

Офіційні опоненти: ■

- доктор медичні наук, професор кафедри акушерства і гінекології № 2 Харківського

Державного медичного університету Парзщук Юрій Степанович -

- доктор медичних наук, професор кафедри перінатолопї та гінекології Харківського інституту удосконалення лікарів МОЗ України Назаренко Лариса Григороена

Провідна установа .

- Київський нзуковой-дослідний інститут педиатрії, акушерства і гінекології АМН України ¡«.професора П.М.5уйко

’ •. • г

Захист відбудеться 199/^. о годині на

засіданні спеціалізованої вченої Ради ____________________________________'_______________

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці

Автореферат розісланий _

Вчений секретар спеціалізовано і вченої Ради х и.н.. доцент

Танько ОЛ.

Актуальність проблеми. Ускладнення тромбоемболічного характеру є найчастішими, але не завжди діагностованими при кесарському розтині» зустрічаються в 14-21% випадків [ А.МРепіна, ЗДФедорова, 1985: А.КЛапко, А.Н.Рибалко, 1990, СС.Бессмельцев, З.Ф.Федорова, 1991: АЛ.Макацарія, С.Г.Брагинська, 1993; А.І.Грицюк,

0.НАмосова, 1994; ГХ.Степанковська, Б.Н.Венцьковський, 1994 ].

Однак, не зважаючи на численні дослідження, немає единої думки щодо впливу оперативного розродження на стан гемокоагуляційного гомеостазу. Зріст патології вагітності та пологів, наявність екстрагенітальної захворюванносгі та інші фактори, сприяють розвитку дисбалансу в системі регулювання агрегатного стану крові і розвитку синдрому. ,ДВЗ крові [ Б .І .Медведев, В Л.Коваленко, 1987; В.Ф.КІрчук,

1.В.Соколова, 1991; Т.К.Мухгтдінова, 1991 ]. .

Зростання загальної ваги абдомінального розродження до 24% [ АД.Макацарія, 1981; 8.1 Кулаков, І.В.Прошина, 1996 ]. ставить, ряд складних проблем перед акушерами. Це стосується кровотеч під мас операції і в післяопераційному періоді, вірогідних тромбоемболічних ускладнень, порушень рівноваги гемостазу у вигляді субклінічної форми синдрома ДЕЗ крові, ускладнень септичного характеру [ Л.В.Тимошенко, М.В.Хіменко, 1984; Каіров Раіса Тлепович, 1988; РААдамова, 1991 ].

Синдром ДВЗ може бути як розсіяним, так і локалізованим. Не супроводжуючись клінічними проявами, він в подальшому стає основою патогенезу захворювань будь-яких органів і систем організму [ І.Н.Бокарев, Б.М.Щепотюн, 1989; В.П.МІщенко, 1991 ]. ■ ' ■ '

В зв'язку з цим, втілення нових ефективних методів прогнозування, діагностики, профілактики та лікування тромбоемболічних ускладнень в акушерстві є цілком виправданим ' і повинне сприяти поширенню патогенетично обгрунтованої тактики при оперативному розродженні. ■ ,

Особливо великої уваги заслуговує застосування нетрадиційних методів в акушерстві з метою, запобігання побочної дії лікарських препаратів на органом матері та плоду [ Г.ГДжвебенава,- Н.Р.Манджгаладзе, 1980; ВАВерГянов, 1991; АД.Коровінг, Е.Г Коваленко, 1991 ].

Одним з таких засобів є " використання низькоенергетичного лазерною випромінювання. •

До теперішнього часу не яднієї думки про вплив низькоінтенсийного лазерного випромінювання на систему гемостазу. В зв'язку з цим, актуальним е вивчення дії низькоінтенсивного лазерного променю на систему регуляції агрегатного стану крові і розробка раціональної методики лазерної фотобіопрофілаїаики.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота є ззза'ментом комплексної теми "Вплив змін гомеостазу внутрішнього середовища соганізч’у ваптних при акушерській та екстрагенггальній патології і методів розрішєнн» ча пєое&г вагітності, полопв, післяпологового періоду, стан плоду і новонародженого тя кооекція виявлених порушень” (номер державної реєстрації 019600451).

Мета та завдання дослдження. Метою дослідження є визначення особливостей гемостазу при неускладнених пологах і' розродженні шляхом кесаоського розтину; розробка раціонального методу лазерної фотобіопрофілактики • тссмбоембслічних ускладнень для зниження материнської та перінатальноі захвсрюванносп і смертності. ' '

Для досягнення цієї мети ставились такі завдання:

1. Визначити фактори ризику, які сприяють виникненню тромбоемболічних

ускладнено в акушерстві. ' '

2. Дослідити особливості системи гемостазу при абдомінальному розродженні та

визначити половні триггери її дисбалансу. . .

3. Визначити вплив акушерської та екстрагенггальної патології на згортуючу

систему крові. „

4. Розробити доступну та безпечну методику профілактики тромбоемболічних

ускладнень шляхом дії низькоенергетичного • лазерного променю і визначити її ефективність. .

Наукова новизна. На сучасному рівні визначені особливості системи гемостазу при абдомінальному розродженні. - •

Показані головні триггери, що порушують .рівновагу в гемокоагуляційному гомеостазі при кесарському розтині. '

Вперше застосована лазерна фотобіопрофілактика тромбоемболічних-ускладнень під час кесарського розтину і в післяопераційному періоді.

Практичне значення роботи. З метою виявлення груп ризику по виникненню тромбоемболічних ускладнень показана необхідність проведення комплексного обстеження системи гемостазу перед оперативним розродженням.

Показана доцільність виділення вірогідних і відносних факторів розвитку ДБЗ і тсомбоемболічних ускладнень .

Розроблений раціональний метод поссклзктики порушень гемостазу шляхом низькоенергетичного лазерного промете. ■

Застосування в кліниці лазерної фотобюпрофілактики' тромбоемболічних ускладнень при кесарському розтині дозволяє знизити кількість ускладнень, як у матері, так і у новонародженого, при абдомінальному розродженні, обумовлених порушенням рівноваги гемостазу і зниженням можливостей загального адаптаційного синдрому. ' ' . .

Особистий внесок, ¿добувача. Самостійно проаналізовано наукову літературу з проблеми, проведені клініко-лабораторні дослідження, проаналізовані^ отримані

з

результати, сформульовані висновки і практичні рекомендації. Самостійно впроваджений в лікувальних закладах Полтавської обласп споаб лазерної фотобгапрофшактики тромбоемболічних ускладнень при кесарському розтині.

Основні положення дисертації, які винесені на захист.

1. Тромбоемболічні ускладнення займають провідне місце серед причин

материнської смертності. .

2. Основними триггерами тромбоемболічних ускладнень при кесарському розтині є

. - анемії II - III ступеню;

- багатоводая:

- - повздовжній розріз на мати;

- більша за 800 мл крововтрата під час операції, .

• <есзрський розтин при цілому плідному міхурі;

■ зиші'.сібання матки під час опесаші; ,

' • наркозна дія. що перевищує 90 хвилин;

■ • рубець на матці після попереднього кесарського розтину; .

- розташування плаценти на передній стінці матки.

3. Пои розродженні шляхом кесарського розтину підвищується коагуляційна та згрегзийна активність крові, активізується вторинний неферментативний фбвноліз, а також відмічається зниження компенсаційних можливостей системи сегуллціі агрегатного стану крові. Найвиразніші ці процеси через 20 хвилин після вилучення плоду.

4. Лазерна фотобіопрофіпаїстика сприяє зменшенню патопопчних схибів гемостазу, обсягу крововтрати під час операції, кількості післяопераційних ускладнень.

Впровадження результатів роботи в практику. За матеріалами дисеотації отримане позитивне рішення про видачу патенту України на винахід (№ заявки 970736 33). .

Запропонований метод профілактики тромбоемболічних ускладнень при оперативному розродженні впроваджений в акушерську практику Полтавського міського клінічного пологового будинку, Лубенської ЦРЛ, Хорольської ЦРЛ, Решетилівськоі ЦРЛ, Карлівської ЦРЛ, Градизької ЦРЛ Полтавської області, в навчальний процес при викладанні акушерства та гінекології в Українскій медичній стоматологічній Академії.

Апробація роботи. Матеріали та основні положення дисертації були представлені на X з’їзді акушеріз-пнеколопз України [ Одеса. 1996 ]. науково-гоактичній конференції' лікарів-інтеснів та мапстрантів [ Полтава, 1996 ¡, міжнародні конференції "Фізислопя та патолопя імунітету, гемостазу та перекисного окиочення ліпив’• [ Полтава, 1997 ], науково-практичній конференції лікаоіз-інтернів та мзпсгрантіз "Актуальні питання клінічної медицини" [ Полтава. 1997 ], клінічній конференції Полтавського міського клінічного пологового будинку [ Полтава, 1997 ],

. 4

засіданні Полтавської обласної асоціації лікарів акушера-пнеколопа [ Полтава. 1996 J, міжкафедральному засіданні співробітників Української медичної стоматолопчноі академії [ Полтава, 1997 ].

Публікації. За матеріалами дисертації надруковано 6 наукових робіт, отримане позитивне рішення про видачу патенту України на винахід.

■ Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 130 сторінках комп'ютерного тексту (Arial, №14-) і складається із вступу, огляду літератури, чотирьох роздоз власних досліджень, обговорення отриманих результатів, висновків, практичних рекмендацій, переліку використаної літератури, який містить 215 джерел. Робота ілюстрована 21 таблицею і 16 малюнками (загальним обсягом ЗО сторінок).

ЗМІСТ РОБОТИ

Для вирішення поставлених завдань нами проведений ретроспективний аналіз 39 випадків материнської смертності, які мали місце в Полтавській сбл'асті за ,10 років з 1985 по 1995 рр та 200 історій пологів, які закінчились сприятливо для матері. Проаналізована 361 історія вагітності і пологів. ' ■

Клінічно обстежено 122 жінки, із них'42 жінки, яким напередодні кесарського розтину проводилось профілактичне низькоінтенсивне лазерне опромінювання крові (основна група), 40 - з традиційною передопераційною підготовкою (І контрольна група), 40 - розродженим*через природні родові шляхи (II контрольна група).

Проведено 196 ультразвукових досліджень на апараті "Combison 320-5 KRETZ TECHNIK" (Австрія), виконано 488 розширених гемостазіопогічних досліджень, до складу яких входило вивчення тромбоцитарної, прокоагулянтної та фібрінолітичної ланок гемостазу за методиками [Андрієнко Г.В., Карабасоза НА, Латова Л.В., 1981; Балуда В.П., Баркаган З.С., Гольдберг. ЄЛ., 1980; Котовщикова МА, Федорова ЗД; 1966; Люсов ВА, Білоусов Ю В., Корольова С.В., 1972J. Записано 120 кардіотокограм на

Ь ■ -

фетальному біомоніторі ВМТ 9141. Стан внутрішньоутробного плоду ощнювався за шкалою W. Fisher та співавторів (1976). . '

. Гемостазіологічні дослідження проводились в динаміці:11 - за 3 доби до розродження. 2 - через 20 хвилин після вилучення або народження плоду, 3 через. 24 години після розродження, 4 - на 5 добу післяопераційного або післяродового періодів. ■ • - .

Для профілактики гемостазіолопчних порушень після ' кесарського розтину використовувався розроблений на підставі методики Красовського В.І. (1991) спосіб' зовнішнього низькоінтенсивного лазерного опромінювання крові (ЗНЛОК) в синскаротидній зоні. з використанням гелій-н'еонового лазерного апарату 'Атолл", заснованого на базі ЛГН - 3. Всього проведено 126 сеансів

Отримані результати оброблені на персональному комп'ютері IBM PC/AT методами варіаційної статистики з-використанням критерій Сґюдента.

Аналіз випадків материнської смертності показав, що тромбоемболічні ускладнення займають провідне місце серед причин материнської смертності. У 51,3% загиблих жінок ДВЗ синдром був головною причиною смерті. У 46,9% - явища ДВЗ крові розвинулись на тлі супутньої патології. • •

На підставі результатів клініко-статистичного аналізу материнської смертності та даних, отриманих при клінічному обстеженні груп нагляду, виявлено ряд факторів, які сприяють розвитку ДВЗ крові в акушерстві, зокрема, при кесаревому розтині. Жінки віком понад ЗО років в 2,3 рази частіше зустрічались серед загиблих на тлі ДВЗ синдрому, ніж серед жінок, вагітність яких закінчилась нормальними пологами (р<0,01). Встановлено, що порушення репродуктивної функції призводять до зсувів рівноваги гемостазу. Так, патологія менструального циклу спостерігалась в 23 рази (р<0,05) частіше, 5 і бльше пологів в анамнезі - в 6 разів (р<0,001), 3 та більше абортів перед пологами - в 1,4 рази (р<0,02), ускладнений перебіг попередніх пологів, післяпологового та післяабортного періодів - в 3,5 рази (р<0,05) у жінок, загиблих з причин або на тлі порушень гемостазу, ніж у жінок порівняльної групи. Екстрагенгтальні захворювання в 1,9 рази (р<0,002) частіше зустрічались серед загиблих жінок. Частіше, ніж жінки порівняльної групи, вони мали і гінекологічну патологію: сальгіінгоофорит - в 1,5 рази (р<0,001), ендометрит - в 2 рази (р<0,001), цервіцит - в 1,5 рази (р<0,002), операції на статевих органах - в 2 рази (р<0,001), неплідність - в 3 рази (р<0,001).

З метою виявлення триїтерів тромбоемболічних ускладнень при кесарському розтині проведений аналіз впливу екстрагенітальног захворюванності на гемостазіологічні показники у 122 обстежених напередодні розродження жінок. При тому відмічено вірогідне зростання агрегаційної та коагуляційної активності крові на тлі виснаження резервів гемостазу. Виразні зміни гемостазу, що обумовлюють розвиток тромбоемболічних ускладнень, спостерігались при серцево-судинних захворюваннях, ендокрінопатіях, анеміях II та III ступеню.

Під час вивчення стачу системи регуляції агрегатного стану крові напередодні розродження, спостерігався ряд змін гемостазу, обумовлених акушерськими ускладненями вагітності. Найнегативніші зміни, які сприяють розвитку ускладнень тромбоемболічного характеру, відмічались при пізніх гестозах вагітних,’особливо при важких їх фермах, фетоплацентзрній^недостатності, ізосенсибілізації по Rh фактору або групі крові. • - • ■

Аналізуючи особливості оперативного втручання та їх вплив на показники гемостазіогрзм, були виділені фактори, що визначають схильність до внутрисудинного зсідання крові при кесарському розтині.

Встановлено, що . більш зиразні" порушення гемостазу відмічались при корпоральному та істмікокорпоральному кесарському розтині в порівняний з операцією у нижньому сегменті матки. При цьому, після попередньої амніотомії гемостазіологічні

показники свідчили про менший ризик реалізації тромбоемболічних ускладнень і порівнянні з випадками оперативного втручання, яке здійснювалося при цілому плідному міхурі. Подібним чином впливало на гемостаз вишкрібання матки під час операції. Особливо варте уваги у таких жінок зниження в, 2 рази концентрації фібр.ногєну крові (р<0,001).

Дослідження показали, що післяопераційна анемія, що виникає на тл крововтрати понад 800 мл, тривалість операції і наркозної дії більше 90 хвилин, наявність оубця на матці після попереднього кесарського розтину, розташування плаценто по передній стінці матки також сприяють активації внутрішньосудинного зсідання крові та виснаженню резервів гемостазу. ' .

На підставі власних досліджень та за літературними даними [Бокарєв І.Н., Щепоткін Б.М., 1989; Вінницький Н.В., 1996; Каіров Раіса Тлепович, 1988; Степанковська Г.К., Коломійцева А.Г., 1994], нами вилучений ряд факторів, сприяючих' розвитку ускладнень тромбоемболічного характеру при кесарському розтині. Фактори, при яких зустрічались порушення гемостазу більш ніж у 50% спостережень, відносили до вірогідних, які супроводжились порушеннями гемостазу меньш ніж у 50% жінок, вважали відносними. _ .. •

Поряд з факторами, які створюють несприятливий стан системй гемостазу напередодні кесарського розтину, виділені, фактори ризику тромбоемболічних ускладнень, обумовлені безпосередньо операцією кесарський розтин.

Віропдні фактори: ■ ■ ■ ■

- гіпотонія матки в післяопераційному періоді;

- інфекційно-септичні ускладнення; • •

- емболія навколоплідними водами; ' -

- травмат:--<тг оперативне втручання; .

- гемотраксф/зія донорської крові із терміном зберігання понад В доби;

- ручне відділення плаценти; •

- дефекти хірурпчного гемостазу;

- дефіцит білка та зниження активності антитромбіну - III; • ■

- анафілактичні реакції;

- несвоєчасне хірургічне лікування при кровотечах і септичних станах;

- важкі анемії в післяопераційному періоді на тлі значних крововтрат.

Відносні фактори:

- стрес та больові відчуття: ■

- недостатній захист черевної порожнини від попадіння навколоплодних вод;

- гемотрансфузія вел’иких об'ємів;

- довготривала наркозна дія; "

- порушення водно-сольвого та кислотно-лужного балансу;

- вимушена гиподинамія та голод.

Проведені нами дослідження, підтверджуючи важливість перелічених факторів в ініціації порушень в гемокоагуляційному гомеостазі при кесарському розтині, дозволили виділити додаткову групу вірогідних факторів, які, на нашу думку, сприяють внутрішньосудинному тромбоутворенню при абдомінальному розродженні:

- багатоводдя;

• рубець на матці після кесарського розтину;

- спаєчна хвороба;

- кесарський розтин при цілому плідному міхурі;

. - повздовжній розріз на матці; ’ .

- вишкрібання стінок матки під час операції';

- розташування плаценти по передній стінці матки;

- крововтрата під час операції понад 800 мл; _

Урахування наведених факторів дозволяє виділити серед жінок групу ризику по виникненню тромбоемболічних ускладнень в пологах і післяпологовому періоді і визначає необхідність проведення їм профілактичних заходів, до складу яких входить проведення курсу ЗНЛОК у синокаротидній зоні напередодні підготовки до кесарського розтину, іцо буде сприяти запобіганню порушень гемостазу, підвищенню його резервних та адаптаційних можливостей, зниженню материнської і перінатальноі захворюванносгі і смертності.

При вивченні стану системи гемостазу при доношеній вагітності у жінок з екстрагенітальною патологією встановлено, що при цукровому діабеті, анеміях, захворюваннях серцево-судинної системи, ожирінні відмічаються зсуви в системі регуляції агрегатного стану крові, сприяючі .внутрішньосудинному тромбоутворенню. Найбільш виразними ці зміни були у ваптних с серцево-судинними захворюваннями. Так, кількість тромбоцитів в порівнянні із здоровими вагітними була нижчою на 23,5% (р<0,001), час агрегації тромбоцитів знижувався на 20,4% (р<0,001), протромбінсвий час - на 25,1%(р<0,001), час рекальцифікації плазми - на 123% (р<0,05), активність антітромбіну III - на 7,1с (р<0,001) концентрація фібріногену крові була вищою на 13 г/л (р<0,001). .

Вивчення показників системи гемостазу при патології вагітності виявило найвиразніші порушення рівноваги гемокоагуляційного гомеостазу при пізніх гестозах, кількість тромбоцитів у порівнянні із здоровими вагітними зменшувалась до 204,4111,1 тис/мл (р<0,001), час агрегації тромбоцитів - на 2,6 с (р<0,001). протромбіновий час -на 7,3 с (р<0,001), час рекальцифікації плазми - на 14,1 с (р<0,01), час фібрінолізу еуглобулінів - на 82 хв (р<0,001), активність антітромбіну НІ - на 9,5 с (р<0,001). Вміст фібріногену крові підвищувався на 1,4 г/л (р<0,001). Ці зміни свідчили про наявність

хронічного ДВВ синдрому при обтяженні вагітності пізніми токсикозами і високий ризик виникнення ускладнень тромбоемболічного характеру.

При вивченні динаміки показникіа гемостазу перед розродженням, під час кесарського розтину або пологів, в післяопераційному та післяпологовому періодах стримані різнонаправлені результати. . 1

Аналіз судинно-тромбоцитарного гемостазу показав, що в усіх групах агрегатограми напередодні розродження практично не відрізнялись. Через 20 хвилин після вилучення або народження плоду, у І контрольній групі кількість тромбоцитів знизилась на 10,1% з 268,319,7 тис/мл до 241,218,9 тис/мл (р<0,05), в І! -підвищилась на 10,4% з 270,119,3 тис/мл до 298,218,4 тис/мл (р<0,05) в порівнянні з долологовою їх кількістю. Через 24 години після розродження в групах жінок, отримавших до операції курс ЗНЛОК і народивших через природні родові шляхи, цей показник зменшився у перших з 278,4111,8 тис/мл до 234,1112,3 тис/мл (р<0,01), у других - з 298,218,4 тис/мл до 242,318,3 тис/мл (р<0,05). У жінок з традиційною передопераційною підготовкою кількість тромбоцитів знизилась з 241,218,9 тис'/мл до 196,719,1 тис/мл, однак це зниження було значно виразнішим, иіж в попередніх групах (р<0,001). На 5 добу після розродження кількість тромбоцитів у жінок основної групи та народивших самостійно поверталася до допологового рівня, а . при кесарському розтині з традицйиаю підготовкою залишалась декілька зниженою. ‘

Максимальне зростання агрегаційної активності тромбоцитів в усіх групах спостерігалося через 20 хвилин після вилучення або народження плоду. В порівнянні із вихідними показниками збільшувався коефіцієнт агрегації та зменшувався час латентної агрегації. На 5-ту добу післяопераційного та післяпологового періодіа відмічалася тенденція до послабшення гіпєрагрегації, при цьому вона була значнішою у жінок; розроджених природним шляхом та шляхом кесарського розтину після курсу ЗНЛОК, ніж у жінок після кесарського розтину з традиційною пгредоперацйнсю підготовкою. Аналогічна динаміка спостерігалася при аналізі інших показників агрегатограми (кут агрегації, час агрегації, висота агрегації). Виявлені зміни судинно-тромбоцитарного гемостазу призводять до порушень гемодинаміки з розвитком місцевого стазу та гіпоксії тканин, сприяючих внутрішньосудинному зсіданню крові та виснаженню системи регуляції агрегатного стану крові. .

Вивчаючи прокоагуляційну та антикоагуляційну ланки гемостазу, встановлено, що дородові показники плазменйх факторів зсідання крові серед обстежених груп не відрізнялись. Однак, через 20 хвилин, після вилучення плоду, в обох групах оперативно розроджених жінок відмічався'зріст фібрінолітичної активності в порівнянні з вихідними показниками. В І контрольній групі час фібринолізу еуглобулінового згустку зменшився на 37,744 (р<0,001), в основній групі - на 17,8% (р<0,001)„ На 5-ту добу післяопераційного періоду серед жінок, розроджених кесарським розтином після традиційної підготовки, фібрінолітична активність крові становила 153.414,42 хв.

' 9

(напередодні операції - 158,214,72 хв.; р<0,001). У жінок, народивших самостійно та прооперованих після курсу ЗНЛСК, вона повернулася до вихідного рівня.

Особливе ■ значення мало значення динаміки активності анттгоомбіну III. як головного ангікоагулянта крові, що протидіє внутрішньссудинному зсіданню.

Через 20 хзилин після вилучення або народження плоду активність антггромб'ну Ш достовірно зростала в основній з 24,911,2с до 33,111,12с (р<0,001) та II контрольній групі з 26,ЗП,07с до 31,211,16с (р<0,002) і невиразно знижувалась в І контрольній групі з 25,911,09с до 23,711,17с (р>0Л). В першу добу післяпологового та післяопераційного періодів у жінок, розраджених кесарським розтином після курсу ЗНЛОК та народивших природньо, вона перевищувала передгологові значення відповідно на 20,4% (р<0,001); на 13,7% (р<0,002); на 5-ту добу - на 13,4% (р<0,05) та 6,4% (р>0,1). При розродженні абдомінальним шляхом з традиційною підготовкою на 1 та 5 добу після операції, активність антитромбіну III залишалась нижче вихідного рівня на 25,5% (р<0,001).та 17,4% (р<0,01). ,

Аналізуючи динаміку концентрації фібріногену в крові, відмічено, що через 20 хвилин, після вилучення плоду вона достовірно зростала в основній на 0,8 г/л (р<0,01), І контрольній групі на.1,0 г/л (р<0,001). У жінок, що народили самостійно, цей показник утримувався на рівні передпологозих значень.

В післяпологовому та післяопераційному періодах у жінок основної та !І контрольної груп спостерігалося достовірне зниження концентрації фібріногена до середньопопуляційних норм, а в І контрольній групі цей показник залишався високим в порівнянні з вихідними значеннями.

Час рекальцфікації плазми достовірно знижувався тільки в І контрольній групі і становив через 20 хвилин після вилучення плоду 77,312,95 с (напередодні кесарського розтину - 36,413,22 с; р<0,05). Після розродження в усіх групах спостерігалася тенденція до подовження часу рекальціфікації плазми в порівнянні з дослідженнями, проведеними після народження дитини в пологах та під час операції. Виразнішим це подовження було серед жінок основної та II контрольної фуп.

При аналізі змін лротромбінсвого часу, відмічалося його зниження після вилучення плоду під час кесарського розтину (в основній групі з 18,111,12 с до 13,311,04 с; р<0,01, в І контрольній - з 18,311,06 с до 11,611,12 с; р<0,001). На 5-ту добу після розродження у жінок після кесарського розтину з традиційною підготовкою, протрсмб^ювий час був нижчим на 5,1 с відносно його рівня наприкінці ваптності (р<0,001). В інших групах цей показник досягав вихідного рівня. Аналогічно змінювався тромбіновий час .

Дослідження прокоагулянтної, антикоагулянтної та фібрінолітичної ланок системи гемостазу показали, що в усіх групах обстежених жінок були різні ступені виразності порушень фізиолопчної рівноваги між згортуючою та протизгостуючою системами крові. Найвиразнішими коагуляційна активність плазмених фаетсріз

зсідання крові та виснаження резервів антикоагулянтної ланки були під час розродження у жінок з традиційною передопераційною підготовко'«).

Серед Жінок, розроджених абдомінальним шляхом після курсу "лазерної фотобіопрофілактики. показники гемостазу займали проміжне положення, між показниками гемостазу першої та другоі контрольних груп.

• При аналізі наявності та ступеню виразності етанолового та бета-нафтолового тестів встановлено, що найбільша їх кількість та виразність відмічалась через 20 хвилин після вилучення або народження плоду в усіх групах обстежених жінок. Найчастіше позитивний бета-нафтоловий тест визначався в. першій контрольній групі. В порівнянні з його виявляємостю наприкінці ваптності, під час розродження він спостерігався в б разів частіше (р<0,001). Крім того, у цих жінок спостерігалася більша кількість позитивних та різколозитивних реакцій, ніж в основній та II контрольній групах.

В динаміці післяопераційного та післяпологового періодів в усіх групах відбувалося зниження наявності і ступеню виразності бета-нафтолового тесту. Однак, при дослідженні на 5-ту добу після розродження, його кількість в І контрольній групі перевищила таку в основній групі в 3,6 рази (р<0,001). В групі прйродньо розроджених жінок тільки в одному випадку відмічений слабопозитивний бета-нафтолоаий тест. ’ • • .

Аналіз наявності та виразності етанолового тесту показав аналогічні зміни. Однак, позитивним він був значно рідше в усіх групах жінок, що свідчить про більшу специфічність етанолового тесту як маркера ДВЗ 8 порівнянні з бета-нафтоловим тестом.

Аналізуючи кардіографічну оцінку стану внутрішньоутробного плоду за Фішером, відмічено, що після завершення курсу лазерної фотобіопрофілактики вона підвищилась з 7,63*0,2 бала до 8,9710,51 бала (р<0,05). ,

Оцінка стану новонароджених за шкалою Апгар на першій хвилині життя в основній групі була на 0,69 бала вищою за таку в І контрольній групі (р<0,01), на п'ятій - на 1,04 бали вищою (р<0,05).

Ь • • •

У немовлят із основної групи критична втрата маси тіла частіше відбувалася до 3-ї доби після народження, в І контрольній групі у деяких дітей критична втрата маси ’ була-більш тривалою. ' . . '

Аналіз антропометричних даних, особливостей нервово-психічного розвитку дітей і іх захворюваності на протязі перших 6 місяців життя, показав, що діти від матерів основної групи та І контрольної групи розвивались однаково, але діти, матері, яких напередодні кесарського розтину отримали курс ЗНЛОК, в 2,1 рази рідше хворіли. Ми вважаємо, що позитивна дія ЗНЛОК на стан внутрішньоутробного плоду та новонародженого обумовлена покращенням реологічних властивостей крові і гемоциркуляції в плаценті. ’ . '

■ Загальна крововтрата під час операції в основній групі дорівнювала 613,1±22,7 мл, в 1 контрольній групі - 823,3328,4 мл (р<0,001). Серед жінок з традиційною

передопераційною підготовкою крововтрата від 801 до 1000 мл відмічалася в 3,7 рази частіше, ніж в фупі жінок, отримавших лазерну фотобіїопрофшактику (р<0,001).

Середня тривалість операцій у жінок, отримавших на етапі підготовки до операції куос ЗНЛОК, була на 11,2 хвилини меньшою, ніж в І контрольній групі (р<0,02).

При вивченні перебігу післяопераційного періоду у жінок основної та І контрольної груп відмічено, шо у жінок, не отримувавших лазеропрофілактики, ендометрит зустрічався в 3,4 рази частіше (р<0,01), анемії II та III ступеню - в 2,8 рази (р<0,002), лпогалаюія - в 3,3 рази (р<0,001), субінволюція матки - 2,4 рази (р<0,02) частіше. . •

Середня тривалість знаходження в стаціонарі після розродження у жінок основної групи становила 10,610,8 діб, після традиційної передопераційної підготовки -14,810,9 діб (р<0.001). . , .

ВИСНОВКИ

1. Тромбоемболічні ускладнення займають одне з провідних місць в структурі материнської смертності.

2. При абдомінальному розродженні існує високий ризик тромбоемболічних ускладнень як під час операції, так і в післяопераційному періоді. '

3. Найбільший ризик розвитку ускладнень тромбоемболічнопо характеру відмічається

через 20 хвилин після вилучення плоду.. ' ' . ’ -

4. З метою зниження частоти ускладнень з 'післяопераційному періоді, необхідно віддавати перевагу лланозим відкладеним кесарським розтинам. -

5. Розтин плодового міхура; здійснений за 1 годину до абдомінального розродження,

сприяє зменьшеннга ризику реалізації тромбоемболічних ускладнень. ' ■

5. Триггерами дісемінсваного внутрішньосудинного зсідання крові при кесарському розтині є вік жінки більше ЗО років, підвищений ¡іперкоагуляціійний потенціал крові наприкінці вагітності, екстрагенітальні захворювання та акушерські ускладнення вагітності (серцево-судинні захворювання, ендокрінопатії, захворювання органів сечостатевої системи, важкі гестози вагітних, анемії вагітних ІІ-ІІІ ступеню, хронічна ' йетсплацентарна недостатність, багатоводдя), ускладнений ' акушерський та пнекологічний анамнез, повздовжній оозтин на матці, попадання в черевну порожнину навколоплідних вод, вишкрібання матки, подовжена операція та наркозна дій, повторний кесарський розтин, розташування плаценти на передній стінці маткк, кровозтрата під час операції, що перевищує 800 мл. -

7. Використання зовнішнього низькоенергетичного лазерного опромінювання крові в передопераційній підготовці сприяє зменьшенню ризику реалізацій ускладнень

' 12 .

тромбоемболічного характеру під час абдомінального розродження • та в післяопераційному періоді. . •

8. Застосування лазерної фотобіопрофілактики на етапі підготовки до кесарського розтину призводило до зменшення виникнення в післяопераційному періоді субінволюції матки в 2.4 рази (р<0,02), ендометріту в 3,4 рази (р<0,01), анемії в 2,8 рази (р<0,002), гіпогалактії в 33 рази (р<0,001). ■ '

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Ваптних, що плануються до оперативного розродження, відносити до групи

високого ризику по розвитку тромбоемболічних ускладнень,- особливо при наявності інших триггерів синдрому ДВЗ. . ' '

2. Усім ваптним, що плануються до кесарського розтину, проводити розширене

гемостазіологічне дослідження, до вкладу якого входить вивчення стану агрегаційно’і, прокоагулянтної і фібринолітичної ланок системи гемостазу, наявність і ступінь вираженосгі маркерів внутрішньосудинного.зсідання крові.' ■

3. Напередодні кесарського розтину проводити курс лазерної фатобіопрофілактики, який складається з трьох щоденних процедур ■ опромінювання синокаротидної зони монохроматичним когерентним червоним світлом з довжиною' хвилі 0,63 мкм, в безперервному режимі, потужність випромінювання 10 мВт, час.експозиції 600 секунд.

4. З метою профілактики тромбоемболічних ускладнень під час операції та в

післяопераційному періоді, за 1 годин у перед абдомінальним розродженням проводити амніотомію. '

5. Вишкрібання стінок матки під час кесарського розтину вважати показаним тільки

при наявності сумнівів у цілосності посліду і важких ступенів гестозів. ' -

Список робіт, опублікованих по темі дисертації. .

1. Гемостазиологические нарушения как причина материнской смертности // Вестник проблем биологии и медицины. - 1997. - N221. - С.100-10Б.

2. Применение низкоинтенсивного лазерного излучения для профилактики гемостазиологических нарушений при кесаревом сечении //' Вестник проблем биологии и медицины. - 1997. - №24. - С.97-102.

3. Спосіб профілактики тромбоемболічних ускладнень при абдомінальному розродженні (рішення про видачу патенту України на винахід, заявка N2 97073683).

4. Оптимізація показників системи гемостазу у ваптних групи ризику по розвитку кровотечі // Тези доповідей X з'їзду акушерів і гінекологів України. - Од^са. -1996. - С28. (співавт. Т.Ю. Ляховська, ЛА Нестеренко).

, 13 .

5. Застосування фотойотерапіі для профілактики ускладнень після абдомінального рсдор'озрішення // Тези доповідей науково-практичної конференції лхаріз-інтерніа та магістрів лікувального профілю. - Полтава. - 1996 - С.З.

6. Зміни кількості трсмбоципа та іх агрєгаційної активності при кесарському розтині та вплив зовнішнього низькоінтенсивногс лазерного опромінювання крові на агрегаційну ланку гемостазу // В зб: Фізіолопя та патологія імунітету, гемостазу та перешеного окислення ліпідів. - Полтава. - 1997. - С108.

7. Вплив зовнішнього низькоінтенсивного лазерного опромінювання, крові на перебіг післяопераційного періоду у жінок, розроджених кесарським розтином // Тези доповідей науково-практичної конференції лікарів-інтерніа та мзпетранпз "Актуальні питання клінічної медицини". - Полтава. - 1997. - С23-24.

Макаров О.Г. "Профилактика тромбоэмболических осложнений после кесарева сечения путем воздействия низкоинтенсивного лазерного излучения” - Рукопись. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.01 - акушерство и гинекология. Харьковский медицинский университет. Харьков. 1997. '

Диссертация посвящена изучению состояния системы гемостаза при кесаревом сечении в зависимости от экстрагенитальной и акушерской патологии, метода операции, целостности плодного пузыря, крсвопотерй, расположения плаценты. Показана необходимость ’ проведения расширенного гемостазиологического исследования у беременных, планируемых для кесарева сечения. Разработан новый способ профилактики тромбоэмболических осложнений при кесаревом сечении посредством воздействия наружного низкоинтенсивного лазерного облучения крови.

Ключевые слова: гемостаз, лазерное облучение, кесарево ,.-сечение,

тромбоэмболические осложнения.

Макаров О.Г. "Профілактика тромбоемболічних ускладнень шляхом дії низькоінтенсивного лазерного випромінювання". - Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеню кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.01 - акушерство і ^гінекологія. Харківський медичний університет. Харків. 1397.

Дисертація присвячена вивченню стану системи гемостазу при кесарському розтині в залежності від екстрагенітальної і акушерської патології, методу операції; цілісності плодового міхура, крововтрати, розташування плаценти. Показана необхідність псоведення розширеного гемостазіслогічного дослідження у вагітних, яким планується кесарсь*ий розтин. Розроблений новий спосб профілактики тромбоемболічних ускладнень при кесарському розтині шляхом впливу зовншнього низькоінтенсивного лазерного опромінювання крові. ■

Ключові слова: гемостаз, лазерне опромінювання, . кесарський розтин,

трочісоемболічні ускладнення. ■ •

Makarov O.G. "Prophylaxis of thromboembolic complications atter Caesarean section means of low-intensive laser radiation influence". - Typescript. Thesis fo’ candidate c' ?dical science's degree, speciality 14.01.01 - obstetrics and nvnecoiogv KharKov med:ca: uversity. Kharkov. 199' •

The thesis is dedicated to study of haemostasis system condition during Caesarean ction deoend’ng on extragenital and obstetrical oatnologv, operation method, mteanty of etus bladder, blood loss, location of oiacenta A necessity of carrying out an extenaeo lemostasiolcgical study ot pregnant women planned for Caesarean section is DOintea st new wav of prophylaxis of thromboembolic complications dunnc Caesarean 'section b' eans of external low-intensive laser irradation of blood is worked out

Key words: haemostasis, laser irradation, Caesarean section, thromboemboiic implications. ■