Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Профилактика ру-стаз-синдрома при выполнении резекции желудка по способу Ру у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки

На правах рукописи

I

ДУТОВА ТАТЬЯНА ПЕТРОВНА

ПРОФИЛАКТИКА РУ-СТАЗ-СИНДРОМА ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ РЕЗЕКЦИИ ЖЕЛУДКА ПО СПОСОБУ РУ У БОЛЬНЫХ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

14.00.27 — хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2005

Диссертация выполнена на кафедре хирургии медицинского факультета Санкт-Петербургского государственного университета.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Петров Сергей Викторович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Королев Михаил Павлович

доктор медицинских наук, профессор Плотников Юрий Владимирович

Ведущее учреждение:

ГОУДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится «15» декабря 2005 г. в _ час на заседании

диссертационного совета Д 208.086.01 при ГОУВПО «Санкт-Петербургская медицинская академия им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., д.47).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУВПО «Санкт-Петербургская медицинская академия им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., д.47).

Автореферат разослан «14» ноября 2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

М.С. Команденко

У

¿¿¿г9

2H8VM

-3 -

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. Резекция желудка остается основным радикальным хирургическим вмешательством при осложненных формах язвенной болезни (ЯБ) желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) (Русанов A.A., 1981; Маят B.C. с соавт., 1975; Ермолов A.C., Уткин В.В., 1983).

При лечении язвенной болезни наиболее широкое распространение получили резекции желудка по способам Бильрота в модификациях Haberer-I и II, Finney, Ridigier, Kocher, Finsterer, Gofmaster-Finsterer (Яицкий H.A. и соавт., 2002; Петров В.П. и соавт. 2003; Бабалич А.К. 1999; Сахаров В.В. 2003; Richard H.et al., 2003). В реконструктивной желудочной хирургии достаточно часто используется резекция желудка по способу Ру (РЖРу). В то же время в качестве варианта первичной операции такая методика используется редко (Макшанов И.Я. и соавт., 1988; Петров В.П. с соавт., 2003; Haubrich W.S., 2004). Причина этого кроется не только в технической сложности данного вида резекции, но и в неосведомленности хирургов относительно правил операции Ру, показаний к ее применению и особенностей ведения послеоперационного периода.

Кроме того, сдержанное отношение хирургов к этой операции обусловлено тем, что резекция желудка по способу Ру может приводить к развитию нарушений моторно-эвакуаторной функции отводящей петли (гипомоторная диски-незия, атония), - так называемому Ру-стаз-синдрому (РуСС), встречающемуся в 25-35% случаев (Крылов H.H., 1993; Петров В.П. с соавт., 1998; Vogel S.B. et al., 1988; Gustavsson S. et al., 1988; Bonavina L. et al., 1999; Noh S.M. et al., 2003; Tomita R., et al., 2003).

В связи с этим крайне актуальной представляется проблема анатомического обоснования техники выполнения этой операции, соблюдение которой позволит улучшить результаты резекции желудка по способу Ру и минимизировать риск развития Ру-стаз-синдрома.

Цель и задачи исследования. Цель исследования — на основании изучения ангиоархитектоники и иннервации ей кишки обосно-

вать оптимальную технику выполнения резекции желудка по способу Ру, обеспечивающую профилактику развития Ру-стаз-синдрома.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:

1. Уточнить правила мобилизации тощей кишки при выполнении резекции желудка по способу Ру у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, изучить на органокомплексах ангиоархитектонику двенадцатиперстно-тощекишечного изгиба и особенности деления и анастомозирования первых трех еюнальных артерий.

2. Выяснить роль сохранности иннервации Ру петли на развитие Ру-стаз-синдрома в послеоперационном периоде, выявить топографические взаимоотношения экстраорганных нервов начального отдела тощей кишки, а также взаимосвязи между нервными сплетениями проксимального отдела тощей кишки и двенадцатиперстной кишки.

3. Определить на основании изучения топографо-анатомических соотношений артерий и нервов начального отдела тощей кишки основные правила выполнения резекции желудка по способу Ру.

4. Изучить частоту развития Ру-стаз-синдрома после резекции желудка по способу Ру у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.

5. Обосновать возможность применения резекции желудка по способу Ру как первичной операции при осложненных формах язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

Научная новизна работы.

Впервые выявлены особенности формирования аркад у еюнальных артерий начального отдела тощей кишки, выделены два основных варианта иннервации начального отдела тощей кишки: магистральный (78,3%) и рассыпной (21,6%).

Обоснована целесообразность сохранения первой аркады первой еюналь-ной артерии при резекции желудка по способу Ру для профилактики Ру-стаз-синдрома у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.

Анализ установленных взаимосвязей между блуждающими нервами, чревным сплетением, сплетением двенадцатиперстной кишки и нервами на-

чального отдела тощей кишки позволяет выделить нервно-вегетативный фактор в патогенезе развития Ру-стаз-синдрома.

Определены и обоснованы основные правила мобилизации тонкой кишки при выполнении резекции желудка по способу Ру.

Научно-практическая значимость работы.

1. На основании анатомо-топографических исследований приведены четкие рекомендации по выполнению резекции желудка по способу Ру, позволяющие сохранить первоначальные топографо-анатомические соотношения в области брыжейки начального отдела тощей кишки и избежать изоляции Ру-петли от основных водителей ритма, расположенных в желудке и двенадцатиперстной кишке, обеспечивая таким образом скоординированную моторно-эвакуаторную функцию культи желудка и Ру петли в послеоперационном периоде.

2. Представлена последовательность ревизии органов брюшной полости и выполнения различных этапов резекции желудка по способу Ру. Подробно описаны ключевые моменты операции с приведением схем и фотографий.

3. Подробно изложены основные принципы подготовки больных к резекции желудка с осложненными формами язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и особенности ведения послеоперационного периода.

4. Продемонстрирована высокая эффективность применения разработанной модификации резекции желудка по способу Ру и низкое число осложнений у больных с осложненными формами язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

Личный вклад автора. Автором самостоятельно проведено анатомо-топографическое исследование, включающее приготовление препаратов и моделей резекции желудка по способу Ру, препаровку, исследование с последующим анализом результатов. Соискателем собрана и систематизирована база данных о больных, проанализированы результаты оперативного лечения. Автор принимала участие в подготовке больных к операции, в выполнении резекции желудка по способу Ру с последующим ведением больных в послеоперационном периоде. Совместно со специалистами проводила рентгенологическое и эн-

доскопическое исследование пациентов как в дооперационном, так и в послеоперационном периоде. Самостоятельно осуществляла вызов и организацию обследования пациентов в отдаленном периоде после операции.

Реализация результатов исследования. Результаты исследования внедрены в лечебную работу хирургических отделений больницы Святой Препо-добномученицы Елизаветы, СПб; больницы Святого Георгия, СПб; городской больницы №31 г.Санкт-Петербурга, а так же в научную и педагогическую работу кафедр хирургии медицинского факультета Санкт-Петербургского государственного университета и клинической хирургии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Разработаны методические рекомендации: «Метод резекции желудка по способу Ру при лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки», утвержденные Комитетом Здравоохранения г. Санкт-Петербурга 26.09.2005 г.

Апробация работы. Основные положения работы доложены на Четвертой и Пятой Всероссийских медико-биологических конференциях молодых исследователей «Человек и его здоровье» (СПб, 2001, 2002). Апробация работы проведена на заседаниях Ученого совета Медицинского факультета Санкт-Петербургского государственного университета (СПб, 2005); научно-практической конференции, посвященной 10-летию медицинского факультета СПбГУ (СПб, 2005). По теме диссертации опубликовано 6 научных работ.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. У первой еюнальной артерии в большинстве случаев (75%) выражена аркада только первого порядка, которая анастомозирует с тощекишечной ветвью a. pancreatoduodenalis inferior, а в дистальном направлении - с аркадой второй еюнальной артерии.

2. Существуют два основных варианта иннервации проксимального отдела тощей кишки: магистральный и рассыпной. Магистральный тип встречается чаще - в 78,3% случаев.

3. Для сохранения нервно-сосудистых взаимосвязей мобилизация брыжейки тощей кишки должна производиться между концевыми прямыми сосудами с сохранением аркады первого порядка первой еюнальной артерии.

4. Сохранение нервно-сосудистого аппарата Ру-петли во взаимосвязи с основными водителями ритма, расположенными в желудке и двенадцатиперстной кишке, позволяет обеспечить скоординированную моторно-эвакуаторную функцию культи желудка и отводящей петли тощей кишки и снизить частоту развития Ру-стаз-синдрома.

5. Адекватная предоперационная подготовка, тщательное выполнение всех правил и этапов резекции желудка по способу Ру, ведение больных с учетом особенностей течения послеоперационного периода позволяет использовать резекцию желудка по способу Ру в качестве первичной операции у пациентов с осложненными формами язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 134 страницах и состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 36 рисунками и 8 таблицами. Библиографический указатель включает 284 источника, из них 150 - российских авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Топографо-анатомическое исследование проводилось на базе патолого-анатомического отделения Санкт-Петербургской Городской больницы № 23. Для исследования были взяты органокомплексы трупов людей, причина смерти которых не была связана с заболеванием органов желудочно-кишечного тракта. Всего проведено исследование 70 органокомплексов. На 60 из них были изучены особенности кровоснабжения и иннервации желудка, ДПК и начальных отделов тощей кишки, а 10 были использованы для моделирования РЖРу с последующим изучением сохранности сосудов и нервов данной области.

Для исследования артериальной ангиоархитектоники двенадцатиперстно-тощекишечного изгиба и топографических взаимоотношений экстраорганньтх артериальных стволов и нервных волокон начального отдела тощей кишки, а так же выявления взаимосвязей между нервными сплетениями проксимального отдела тощей кишки и ДПК нами был использован метод наливки сосудов контрастной желатиновой массой. После тугого заполнения сосудистого русла ор-ганокомплекса, приготовления макропрепарата и его фиксации в 12% формалине, методом послойной препаровки изучали варианты кровоснабжения и иннервации желудка, дуоденоеюнального изгиба и начального отдела тощей кишки.

Для создания моделей операции на 10 нефиксированных органокомплек-сах выполняли РЖРу, заполняли контрастом сосудистое русло и после фиксации препарата методом послойной препаровки были исследованы сосудисто-нервные соотношения между культей желудка и отводящей тощей кишкой. При выполнении моделей РЖРу мобилизацию петли тощей кишки для наложения гастроэнтероанастомоза (ГЭА) производили между концевыми прямыми сосудами с сохранением аркады первого порядка первой еюнальной артерии, РуП располагали свободным краем влево, а межкишечный У-образный анастомоз формировали по термино-латеральному типу со свободным краем тощей кишки.

Проанализированы результаты обследования и лечения 72 больных с ЯБДПК, находившихся на лечении в хирургических отделениях больницы Святой Преподобномученицы Елизаветы и Александровской больницы г. СПб в 1998—2003 гг. Возраст больных был от 19 до 85 лет, среди них было мужчин — 64 (88,9%), а женщин - 8 (11,1%). Подавляющее большинство больных (79,1%) составили лица молодого и среднего возраста (19—60 лет), 20,9% больных было пожилого и старческого возраста. Всем больным была выполнена первичная РЖРу. 44 пациента (61,1%) страдали ЯБДПК более 5 лет, у 18 (25%) человек язвенный анамнез не превышал 5 лет, а у 14 (19.4%) - диагноз ЯБДПК выставлен впервые. В подавляющем большинстве наблюдений (67 случаев - 93,1%) отмечалось осложненное течение ЯБДПК (табл.1). У 5 пациентов (6,9%) с неослож-ненным течением ЯБДПК данный вид резекции применен в связи с выявлением

сочетанной патологии (хроническое нарушение дуоденальной проходимости (ХНДП) и хронический панкреатит (ХП).

Таблица 1

Характер осложнений язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

Осложнения ЯБДПК: Число больных

абс. %

Язвенное кровотечение: 4 5,5

Пенетрация язвы: 3 4,2

Язвенный стеноз: 17 23,6

Сочетание осложнений: 43 59,7

сочетание кровотечения и пенетрации: 15 20,8

сочетание стеноза и пенетрации: 28 38,8

Всего: 67 93,1

Язвенное кровотечение явилось показанием к операции у 4 больных (5,5%), пенетрация язвы в соседние органы - у 3 (4,2%), а язвенный стеноз разной степени выраженности - у 17 (23,6%) пациентов. Более половины больных - 59,7% (43 наблюдения) имели сочетание осложнений ЯБДПК. Наиболее часто (в 28 наблюдениях - 38,8%) определялась пенетрация язвы (чаще в поджелудочную железу и печеночно-двенадцатиперстную связку) с формированием стеноза, сочетание кровотечения и пенетрации выявлено у 15 пациентов (20,8%).

Объем предоперационного обследования определялся срочностью операции, и характером осложнений. Использовали комплексный подход, включающий опрос больного, данные объективного исследования, клинико-лабораторные и специальные методы исследования, которые применялись как на этапе предоперационного обследования, так и в послеоперационном периоде. Специальные методы исследования включали фиброгастродуоденоскопию (ФГДС), рентгенологическое исследование, изучение кислотообразующей функции желудка фракционно-зондовым методом.

Отдаленные результаты были изучены у 37 пациентов. Им было проведено контрольное плановое обследование в условиях больницы Святой Препо-добномученицы Елизаветы.

Используя метод послойной препаровки при изучении внеорганной части артериальной системы начального отдела тонкой кишки, выявлено, что первые три еюнальные артерии в большинстве случаев (96,6%) имели хорошо выраженные аркады, посредством которых анастомозировали между собой и соседними артериальными стволами (Рис.1).

В двух случаях (3,3%) аркады не были выражены и не было выявлено анастомозов между a. pancreatoduodenalis inferior и тремя еюнальными артериями.

При анализе препаратов оказалось, что у первой еюнальной артерии в большинстве случаев была выражена аркада только первого порядка (75% наблюдений), имеющая анастомоз с тощекишечной ветвью a. pancreatoduodenalis inferior. Для второй еюнальной артерии частота аркад первого, второго и третьего порядка отличалась незначительно (33,3; 35,0 и 31,6 % соответственно). У третьей еюнальной артерии наиболее выраженными оказались аркады

Результаты и их обсуждение

Рис.1 Различия в формировании артериальных аркад

а) выражена аркада только первого порядка б) определяются аркады первого, второго и третьего порядка

первого и второго порядка (46,7%), в то время как наличие аркады только одного, первого порядка, было самым низким - 20 % (рис.2).

О Аркада первого, второго и третьего порядка

ШАркада первого и второго порядка

I Аркада только первого порядка

1-я еюнальная 2-я еюнальная 3-я еюнальная артерия артерия артерия

Рис 2. Распределение аркаду первых трех еюнальных артерий

При изучении топографоанатомический соотношений между артериальными стволами и нервами определены два основных варианта иннервации проксимального отдела тощей кишки: магистральный и рассыпной (в 47 (78,4%) и 13 (21,6%) случаях соответственно). При магистральном типе из нервного сплетения верхней брыжеечной артерии вдоль еюнальных сосудов между листками брыжейки спускались основные нервные стволы до уровня деления артерий на аркады, где они анастомозировали между собой, отдавая ветви второго и третьего порядка. При рассыпном типе нервные стволы, выходя из сплетения верхней брыжеечной артерии, сразу же образовывали связи между собой, до уровня деления артерий на аркады. При этом связь с сосудами прослеживалась нечетко, лишь на уровне концевых артерий.

При исследовании роли блуждающих нервов в формировании нервных сплетений начального отдела тощей кишки выяснилось, что во всех случаях от блуждающих нервов отходили нервные стволы к чревному сплетению, причем большая часть волокон отходила от п. vagus dextra. В 48 (80%) случаях четко

определялись связи между п. vagus и сплетением верхнебрыжеечной артерии посредством его отдельных веточек. Кроме этого в формировании нервного сплетения начального отдела тощей кишки принимали участие нервные волокна сплетений a. pancreatoduodenalis, часть которых была представлена веточками сплетения верхней брыжеечной артерии, а часть - волокнами сплетения а. pancreatoduodenalis superior, которые распределялись по ходу тощекишечной ветви a. pancreatoduodenalis inferior.

Обобщая полученные данные, можно сделать вывод, что в большинстве случаев (42 (78,3%) наблюдения) выявлен магистральный тип иннервации начального отдела тощей кишки: основные нервные стволы следовали вдоль ею-нальных артерий, а анастомозы между ними формировались на уровне образования сосудистых аркад. В зоне дуоденоеюнального перехода основные нервные стволы, осуществляющие взаимосязь начального отдела тощей кишки с ДПК и чревным сплетением, во всех случаях прослеживались только по ходу аркады первого порядка.

Таким образом, между листками брюшины брыжейки на уровне первой артериальной аркады было выявлено формирование внеорганных анастомозов нервных стволов, осуществляющих связи начального отдела тощей кишки с ДПК и желудком, где расположены ведущие водители ритма. Следовательно, логично сделать вывод о том, что пересечение первой сосудистой аркады первой еюнальной артерии при мобилизации тощей кишки нарушает вегетативную иннервацию целого ее сегмента, особенно при магистральном типе строения нервного сплетения, что может служить одной из вероятных причин развития РуСС.

Анализ препаратов моделей РЖРу показал, что соблюдение основных указанных выше правил позволило сохранить имеющиеся топографо-анатомические соотношения области брыжейки начального отдела тощей кишки на всех 1О препаратах. Таким образом, при разобщении дуодено-еюнальную непрерывности между концевыми сосудами, отходящими от первой аркады первой еюнальной артерии с обязательным сохранением целостности самой аркады во всех случаях не нарушается иннервация и кровоснабжение РуП. При этом, учитывая наличие связей между нервными сплетениями у устья чревного

ствола, верхней брыжеечной артерии и блуждающего нерва, сохраняется взаимосвязь мобилизованной по способу Ру петли тощей кишки с основными водителями ритма, расположенными в желудке и ДПК. Это позволяет сохранить вегетативную иннервацию проксимального отдела тощей кишки и обеспечить скоординированную моторно-эвакуаторную функцию культи желудка и РуП, осуществляя таким образом профилактику РуСС.

Клиническое исследование. Показаниями для выполнения РЖРу в качестве метода первичной операции при язвенной болезни были следующие состояния: пенетрация язвы в окружающие органы (поджелудочную железу, печеноч-но-двенадцатиперстную связку), сочетание ЯБ с ХНДП или хроническим панкреатитом, наличие дивертикулов ДПК, наличие язвенного рефлюкс-эзофагита (РЭ), сочетающегося с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД).

Данные проведенного анатомо-топографического исследования, а так же собственный опыт выполнения РЖРу позволил рекомендовать основные правила формирования отключенной по способу Ру петли тонкой кишки, обеспечивающие сохранность ее кровоснабжения и иннервации. Последнее важно не только для профилактики несостоятельности швов, но и для обеспечения скоординированной функции культи желудка и начальных отделов тонкой кишки.

Первое правило - мобилизация петли тощей кишки для наложения ГЭА следует производить между концевыми прямыми сосудами с сохранением аркады первого порядка первой еюнальной артерии. Анализ наших анатомических исследований показал, что соблюдение этого правила позволяет сохранить первоначальные топографо-анатомические соотношения области брыжейки начального отдела тощей кишки, а значит оставить нервно-сосудистый аппарат РуП во взаимосвязи с основными водителями ритма, расположенными в желудке и ДПК, что обеспечивает скоординированную моторно-эвакуаторную функцию культи желудка и РуП.

Второе правило - во избежание ротации и перекрута культи и ГЭА, приводящих к сдавлению сосудов и нервов, транспозицию тощей кишки нужно производить позади поперечной ободочной кишки с обязательной фиксацией культи желудка к краю отверстия в брыжейке поперечно-ободочной кишки. Петлю следует располагать свободным краем влево.

Третье правило - межкишечный У-образный анастомоз следует формировать по термино-латеральному типу со свободным краем тощей кишки, что предупреждает перегиб брыжейки и сдавление ее сосудов и нервов.

У всех 72 пациентов исследуемой группы была выполнена РЖРу с соблюдением вышеперечисленных правил. В связи с выявлением при доопераци-онном обследовании, а также при интраоперационной ревизии сопутствующих заболеваний или осложнений течения ЯБДПК характер выполненных операций различался (табл.2). 8 пациентам с ГПОД РЖРу была дополнена корригирующими операциями на пищеводном отверстии диафрагмы (у 1 больного в сочетании с операцией Стронга). 5 пациентам с сопутствующей желчно-каменной болезнью была выполнена РЖРу в сочетании с холецистэктомией. Операция Стронга была дополнением при выполнении резекции желудка у 35 больных. Таким образом, РЖРу выполнена 30 больным (41,7%), а у 42 пациентов (58,3%) РЖРу сочеталась с другими интраабдоминальными вмешательствами.

Таблица 2

Характер оперативных вмешательств

Название операции Число больных

Абс. Процент

РЖРу 30 41,7

РЖРу + передняя крурорафия 6 8,3

РЖРу + передняя и задняя крурорафия 1 1,4

РЖРу + передняя и задняя крурорафия + операция

Стронга 1 1,4

РЖРу + холецистэктомия + операция Стронга 5 6,9

РЖРу + операция Стронга 29 40,3

ВСЕГО 72 100,0

Выздоровление наступило у 69 (95,8%) оперированных, а 3 (4,2%) больных скончались. Таким образом, летальность в исследуемой группе составила 4,2%. Причинами смерти были: послеоперационный панкреанекроз с вторичной

несостоятельностью культи ДГЖ и разлитым перитонитом, профузное кровотечение из острой язвы гастроэнтероанастомоза на фоне анастомозита, а третьем случае - массивная пневмония.

У 60 (83,3%) пациентов послеоперационное течение было неосложнен-ным и все они были выписаны из стационара после снятия швов с послеоперационной раны на 10-е-14-е сутки. У 12 больных (16,7%) больных возникли осложнения, характер которых представлен в таблице 3. Всего выявлено 18 осложнений.

Таблица 3

Характер ранних послеоперационных осложнений после резекции желудка по способу Ру

Осложнения Кол-во случаев

абс. %

послеоперационная пневмония 4 5,6

воспаление послеоперационной раны 3 4,2

обострение хронического пиелонфрита 2 2,8

анастомозит 3 4,2

послеоперационный отечный панкреатит 2 2,8

панкреонекроз 1 1,4

несостоятельность культи ДПК 1 1,4

пептическая язва ГЭА с кровотечением 1 1,4

РуСС 1 1,4

ИТОГО 18 23,6

РуСС средней степени тяжести в раннем послеоперационном периоде развился у одного пациента (1,4%). Признаки нарушения эвакуации из культи желудка появились на 6-е сутки после операции. При рентгенологическом исследовании определялась атоничная, перерастянутая большим количеством жидкости, слизи и принятой пищи культя желудка с утолщенными складками слизистой оболочки. Перистальтика не прослеживалась. Отсутствовала эвакуация: контрастная бариевая взвесь в течение длительного времени находилась в желудке, контрастируя зону анастомоза и начальные 2 см отводящей кишки,

отмечался стойкий спазм отводящей петли тонкой кишки, наиболее выраженный в начальном ее отделе.

При ФГДС определялся умеренный отек и гиперемия линии анастомоза, фиброгастроскоп легко и безболезненно проходил ниже линии анастомоза, так как не было механического препятствия пассажу пищи. Так же обращало на себя внимание спастическое состояние отводящей РуП, отсутствие в ней типичных перистальтических сокращений, ее ригидность при раздувании воздухом и затрудненное проведение эндоскопа.

При определении диагноза РуСС пациенту было назначено лечение, включавшее в себя парентеральное питание, сокращение объема принимаемой перорально пищи, промывание культи желудка. Через 4 суток в связи с недостаточной клинической эффективностью перешли к зондовому питанию (тонкий зонд в отводящую петлю был установлен эндоскопически). Наряду с этим была назначена медикаментозная терапия - метоклопрамид (церукал) и ганглиобло-катор (бензогексоний). Консервативная терапия в течение 20 дней оказалась эффективной, и пациент в удовлетворительном состоянии был выписан домой.

Послеоперационный отечный панкреатит был диагностирован у 2 больных: в одном случае диагноз был подтвержден данными УЗИ брюшной полости, в другом - установлен при лапароскопии, выполненной на 6-е сутки после операции. В обоих случаях явления панкреатита были успешно купированы в результате консервативной терапии. 3-й пациент с панкреонекрозом, парапан-креатитом и вторичной несостоятельностью культи ДПК погиб.

У 3 пациентов были выявлены признаки анастомозита: у 2 - легкой степени, у 1 - средней степени тяжести. Диагноз во всех случаях был подтвержден при эндоскопии. Проведенная консервативная терапия оказалась эффективной и подтверждена при ФГДС контроле. У одного больного развился анастомозит тяжелой степени тяжести с образованием пептической язвы ГЭА, явившейся причиной желудочно-кишечного кровотечения тяжелой степени. Пациент после повторного вмешательства скончался на 28-е сутки после операции.

Отдаленные результаты изучены в сроки от 3 до 5 лет у 37 пациентов. Их оценивали в соответствии с дополненной в клинике классификацией Х^ск, при

этом учитывали не только клинические субъективные данные, но и результаты объективного исследования и данных инструментальных методов обследования.

Всем пациентам было выполнено рентгенологическое исследование полужидкой контрастной бариевой взвесью. Во время исследования обращали внимание на положение, смещаемость, состояние мышечного тонуса и слизистой желудочно-кишечного анастомоза и отводящей петли тощей кишки, их эвакуаторная функция. Кроме этого обращали внимание на замыкательную функцию кардиального жома, особенно у пациентов, которым проводилась его хирургическая коррекция.

Среднее время эвакуации из желудка составило 47,5+4,3 мин, при этом опорожнение происходило ритмично, небольшими порциями, проходимость по отводящей кишке не нарушена, ритмичная, перистальтика сегментарная. Необходимо отметить, что среди обследованных наблюдался пациент, у которого ранний послеоперационный период осложнился развитием РуСС средней степени выраженности. При контрольном исследовании через 13 месяцев после операции эвакуаторная функция культи желудка восстановлена, время эвакуации из культи желудка составило 58,7 мин, перистальтика отводящей кишки ритмичная. У одного больного выявлен рецидив ГПОД I степени (после выполненной передней крурорафии).

На основании проведенной оценки, отличные результаты резекции желудка по Ру отмечены у 12 (32,4 %) больных; хорошие - у 17 (45,9%); удовлетворительные — у 8 (21,6 %). Неудовлетворительных результатов не наблюдалось.

Удовлетворительные результаты были обусловлены у 1 больного рецидивом ГПОД с катаральным эзофагитом, у 4 - эрозивными изменениями слизистой оболочки желудка, а у еще у 3- рецидивирующим ХП. У всех этих пациентов отмечался хороший эффект после консервативной терапии.

Учитывая полученные данные результаты резекции желудка по способу Ру в предложенной модификации с сохранением кровоснабжения и иннервации отводящей петли позволяет получить хорошие непосредственные и отдаленные результаты. У достаточно тяжелой категории пациентов удалось добиться довольно низкой летальности (4,2%) и низкой частоты ранних и поздних после-

операционных осложнений. Сохранение полноценной вегетативной иннервации и кровоснабжения РуП при ее мобилизации является профилактикой такого специфичного осложнения данного вида резекции, как РуСС, отмеченного лишь у 1 пациента (1,4%).

ВЫВОДЫ

1. При выполнении резекции желудка по способу Ру у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки необходимо учитывать, что, в отличии от других еюнальных артерий, у первой еюнальной артерии в большинстве случаев (75%) имеется аркада только первого порядка.

2. Выявляются два основных варианта иннервации проксимального отдела тощей кишки: магистральный (в 78,4%случаях) и рассыпной (в 21,6% случаях). При магистральном типе во время мобилизации тощей кишки возможна вегетативная изоляция Ру петли от основных водителей ритма, расположенных в желудке и двенадцатиперстной кишки, что может привести к развитию Ру-стаз-синдрома.

3. Для профилактики Ру-стаз-синдрома у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки при выполнении резекции желудка по способу Ру на этапе мобилизации Ру петли необходимо визуализировать и сохранять аркады первой еюнальной артерии вместе с идущими вдоль них нервными стволами.

4. Соблюдение при выполнении резекции желудка по способу Ру основных правил мобилизации Ру петли, размещения и фиксации гастроэнтероана-стомоза, а так же формирования У-образного анастомоза позволяет избежать развития стойких эвакуаторных нарушений и снизить частоту развития Ру-стаз-синдрома до 1,4%.

5. Адекватная предоперационная подготовка больных, соблюдение основных правил резекции желудка по способу Ру и комплексное лечение в послеоперационном периоде позволяет добиться низкой летальности (4,2%) и получить отличные и хорошие отдаленные результаты у 79,0% больных с осложненными формами язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Резекцию желудка по способу Ру в качестве метода первичной операции при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки следует применять при пенетрации язвы в окружающие органы (поджелудочную железу, печеночно-двенадцатиперстную связку), наличии дивертикулов двенадцатиперстной кишки, сочетании язвенной болезни с хроническим нарушением дуоденальной проходимости, хроническим панкреатитом или рефлюкс-эзофагитом.

2. При выполнении резекции желудка по способу Ру мобилизацию тощей кишки следует производить с обязательным сохранением сосудистых аркад первой еюнальной артерии, которые хорошо визуализируется при осмотре брыжейки.

3. Транспозицию Ру-петли нужно выполнять позади поперечной ободочной кишки и располагать свободным краем влево с обязательной фиксацией культи желудка в окне брыжейки поперечной ободочной кишки.

4. Межкишечный У-образный анастомоз целесообразно формировать по термино-латеральному типу и накладывать на расстоянии не менее 40 см от га-строэнтероанастомоза.

5. Во время операции целесообразно устанавливать два зонда: в культю желудка для декомпрессии, и в тощую кишку для питания. Это способствует восстановлению моторно-эвакуаторной функции культи желудка и позволяет уменьшить объем инфузионной терапии в раннем послеоперационном периоде.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Дутова Т.П. Анатомо-топографическое обоснование способа мобилизации тощей кишки при резекции желудка по Ру / Т.П. Дутова // Четвертая Всероссийская медико-биологическая конференция молодых ученых «Человек и его здоровье»: Материалы Четвертой Всероссийской конференции. - СПб., 2001. -С. 99-100.

2. Дутова Т.П. Вариант резекции желудка по способу Ру / Т.П. Дутова, A.B. Багров II Пятая Всероссийская медико-биологическая конференция молодых ученых «Человек и его здоровье»: Материалы Пятой Всероссийской конференции. - СПб., 2002. - С. 79-81.

3. Дутова Т.П. Осложненные хронические язвы желудка и двенадцатиперстной кишки / C.B. Петров, A.C. Соловейчик, С.А, Варзин, Т.П. Дутова // Материалы Всероссийского научного форума «Хирургия 2005» - М., 2005. - С. 130131.

4. Дутова Т.П. Методика выполнения резекции желудка по способу Ру / C.B. Петров, А.П. Михайлов, A.M. Данилов, Т.П. Дутова // Методические рекомендации. СПб., 2005 г. - 12 с.

5. Дутова Т.П. Современные методы хирургического лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки / C.B. Петров, С.Д. Шеянов, Т.П. Дутова, И.П. Мавиди // Избранные лекции ведущих ученых Медицинского факультета Санкт-Петербургского государственного университета: к 10-летию Медицинского факультета СПбГУ - СПб.: СПбГУ, 2005. - С. 64-72.

6. Дутова Т.П. Топографоанатомические и технические особенности резекции желудка по способу Ру / А.П. Михайлов, A.M. Данилов, А.Н. Напалков, Т.П. Дутова // Вестник хирургии. - 2005. - Т. 164, №1. - С, 33-38.

ПЕРЕЧЕНЬ СОКРАЩЕНИЙ, ПРИВЕДЕННЫХ В АВТОРЕФЕРАТЕ:

ГПОД - грыжа пищеводного отверстия диафрагмы;

ГЭА - гастроэнтероанастомоз;

ДНК - двенадцатиперстная кишка;

РЖРу - резекция желудка по способу Ру;

РСС - Ру-стаз-синдром;

РуП - мобилизованная по способу Ру петля тощей кишки;

РЭ - рефлюкс-эзофагит;

ФГДС - фиброгастродуоденоскопия;

ХНДП - хроническое нарушение дуоденальной проходимости;

ХП- хронический панкреатит; ЯБ — язвенная болезнь;

ЯБДПК - язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. ЯБДПК - язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки.

Заказ № 1859. Подписано в печать 11.11.2005 г. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз. Санкт-Петербург, 193015, ул. Кавалергардская, д.6. ЗАО «ЦНИИМФ» Факс. 275-38-64; тел. 275-89-49.

Ht2 2 34 5

РНБ Русский фонд

2006-4 22629

Актуальность проблемы. Резекция желудка остается основным радикальным хирургическим вмешательством при осложненных формах язвенной болезни (ЯБ) желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) (Русанов А.А., 1981; Маят B.C. с соавт., 1975; Ермолов А.С., Уткин В.В., 1983).

При лечении язвенной болезни наиболее широкое распространение получили резекции желудка по способам Бильрота в модификациях Haberer-I и II, Finney, Ridigier, Kocher, Finsterer, Gofmaster-Finsterer (Яицкий H.A. и соавт., 2002; Петров В.П. и соавт. 2003; Бабалич А.К. 1999; Сахаров В.В. 2003; Richard H.et al., 2003). В реконструктивной желудочной хирургии достаточно часто используется резекция желудка по способу Ру (РЖРу). В то же время в качестве варианта первичной операции такая методика используется редко (Макшанов И.Я. и соавт., 1988; Петров В.П. с соавт., 2003; Haubrich W.S., 2004). Причина этого кроется не только в технической сложности данного вида резекции, но и в неосведомленности хирургов относительно правил операции Ру, показаний к ее применению и особенностей ведения послеоперационного периода.

Кроме того, сдержанное отношение хирургов к этой операции обусловлено тем, что резекция желудка по способу Ру может приводить к развитию нарушений моторно-эвакуаторной функции отводящей петли (гипомоторная дискинезия, атония), - так называемому Ру-стаз-синдрому (РуСС), встречающемуся в 25-35% случаев (Крылов Н.Н., 1993; Петров В.П. с соавт., 1998; Vo-gel S.B. et al., 1988; Gustavsson S. et al., 1988; Bonavina L. et al., 1999; Noh S.M. et al., 2003; Tomita R., et al., 2003).

В связи с этим крайне актуальной представляется проблема анатомического обоснования техники выполнения этой операции, соблюдение которой позволит улучшить результаты резекции желудка по способу Ру и минимизировать риск развития Ру-стаз-синдрома.

Цель и задачи исследования. Цель исследования — на основании изучения ангиоархитектоники и иннервации начального отдела тощей кишки обосновать оптимальную технику выполнения резекции желудка по способу Ру, обеспечивающую профилактику развития Ру-стаз-синдрома.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:

1. Уточнить правила мобилизации тощей кишки при выполнении резекции желудка по способу Ру у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, изучить на органокомплексах ангиоархитектонику двенадцатиперстно-тощекишечного изгиба и особенности деления и анастомозирования первых трех еюнальных артерий.

2. Выяснить роль сохранности иннервации Ру петли на развитие Ру-стаз-синдрома в послеоперационном периоде, выявить топографические взаимоотношения экстраорганных нервов начального отдела тощей кишки, а также взаимосвязи между нервными сплетениями проксимального отдела тощей кишки и двенадцатиперстной кишки.

3. Определить на основании изучения топографо-анатомических соотношений артерий и нервов начального отдела тощей кишки основные правила выполнения резекции желудка по способу Ру.

4. Изучить частоту развития Ру-стаз-синдрома после резекции желудка по способу Ру у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.

5. Обосновать возможность применения резекции желудка по способу Ру как первичной операции при осложненных формах язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

Научная новизна работы.

Впервые выявлены особенности формирования аркад у еюнальных артерий начального отдела тощей кишки, выделены два основных варианта иннервации начального отдела тощей кишки: магистральный (78,3%) и рассыпной (21,6%).

Обоснована целесообразность сохранения первой аркады первой ею-нальной артерии при резекции желудка по способу Ру для профилактики Ру-стаз-синдрома у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.

Анализ установленных взаимосвязей между блуждающими нервами, чревным сплетением, сплетением двенадцатиперстной кишки и нервами начального отдела тощей кишки позволяет выделить нервно-вегетативный фактор в патогенезе развития Ру-стаз-синдрома.

Определены и обоснованы основные правила мобилизации тонкой кишки при выполнении резекции желудка по способу Ру.

Научно-практическая значимость работы.

1. На основании анатомо-топографических исследований приведены четкие рекомендации по выполнению резекции желудка по способу Ру, позволяющие сохранить первоначальные топографо-анатомические соотношения в области брыжейки начального отдела тощей кишки и избежать изоляции Ру-петли от основных водителей ритма, расположенных в желудке и двенадцатиперстной кишке, обеспечивая таким образом скоординированную мо-торно-эвакуаторную функцию культи желудка и Ру петли в послеоперационном периоде.

2. Представлена последовательность ревизии органов брюшной полости и выполнения различных этапов резекции желудка по способу Ру. Подробно описаны ключевые моменты операции с приведением схем и фотографий.

3. Подробно изложены основные принципы подготовки больных к операции с осложненными формами язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и особенности ведения послеоперационного периода.

4. Продемонстрирована высокая эффективность применения разработанной модификации резекции желудка по способу Ру и низкое число осложнений у больных с осложненными формами язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

Личный вклад автора. Автором самостоятельно проведено анатомо-топографическое исследование, включающее приготовление препаратов и моделей резекции желудка по способу Ру, препаровку, исследование с последующим анализом результатов. Соискателем собрана база данных о больных, проанализированы результаты оперативного лечения. Автор принимала участие в подготовке больных к операции, в выполнении резекции желудка по способу Ру с последующим ведением больных в послеоперационном периоде. Совместно со специалистами проводила рентгенологическое и эндоскопическое исследование пациентов как в дооперационном, так и в послеоперационном периоде. Самостоятельно осуществляла вызов и организацию обследования пациентов в отдаленном периоде после операции.

Реализация результатов исследования. Результаты исследования внедрены в лечебную работу хирургических отделений больницы Святой Преподобномученицы Елизаветы, СПб; больницы Святого Георгия, СПб; городской больницы №31 г.Санкт-Петербурга, а так же в научную и педагогическую работу кафедр хирургии медицинского факультета Санкт-Петербургского государственного университета и клинической хирургии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Разработаны методические рекомендации: «Метод резекции желудка по способу Ру при лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки», утвержденные Комитетом Здравоохранения г. Санкт-Петербурга 26.09.2005 г.

Апробация работы. Основные положения работы доложены на Четвертой и Пятой Всероссийских медико-биологических конференциях молодых исследователей «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2001, 2002). Апробация работы проведена на заседаниях Ученого совета Медицинского факультета Санкт-Петербургского государственного университета (СПб, 2005); научно-практической конференции, посвященной 10-летию медицинского факультета СПбГУ (2005). По теме диссертации опубликовано 6 научных работ.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. У первой еюнальной артерии в большинстве случаев (75%) выражена аркада только первого порядка, которая анастомозирует с тощекишечной ветвью a. pancreatoduodenalis inferior, а в дистальном направлении — с аркадой второй еюнальной артерии.

2. Существуют два основных варианта иннервации проксимального отдела тощей кишки: магистральный и рассыпной. Магистральный тип встречается чаще - в 78,3% случаев.

3. Для сохранения нервно-сосудистых взаимосвязей мобилизация брыжейки тощей кишки должна производиться между концевыми прямыми сосудами с сохранением аркады первого порядка первой еюнальной артерии.

4. Сохранение нервно-сосудистого аппарата Ру-петли во взаимосвязи с основными водителями ритма, расположенными в желудке и двенадцатиперстной кишке, позволяет обеспечить скоординированную моторно-эвакуаторную функцию культи желудка и отводящей петли тощей кишки и снизить частоту развития Ру-стаз-синдрома.

5. Адекватная предоперационная подготовка, тщательное выполнение всех правил и этапов резекции желудка по способу Ру, ведение больных с учетом особенностей течения послеоперационного периода позволяет использовать резекцию желудка по способу Ру в качестве первичной операции у пациентов с осложненными формами язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 134 страницах и состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 36 рисунками и 8 таблицами. Библиографический указатель включает 284 источника, из них 150 — российских авторов.

ВЫВОДЫ

1. При выполнении резекции желудка по способу Ру у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки необходимо учитывать, что, в отличии от других еюнальных артерий, у первой еюнальной артерии в большинстве случаев (75%) имеется аркада только первого порядка.

2. Выявляются два основных варианта иннервации проксимального отдела тощей кишки: магистральный (в 78,4%случаях) и рассыпной (в 21,6% случаях). При магистральном типе во время мобилизации тощей кишки возможна вегетативная изоляция Ру петли от основных водителей ритма, расположенных в желудке и двенадцатиперстной кишки, что может привести к развитию Ру-стаз-синдрома.

3. Для профилактики Ру-стаз-синдрома у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки при выполнении резекции желудка по способу Ру на этапе мобилизации Ру петли необходимо визуализировать и сохранять аркады первой еюнальной артерии вместе с идущими вдоль них нервными стволами.

4. Соблюдение при выполнении резекции желудка по способу Ру основных правил мобилизации Ру петли, размещения и фиксации гастроэнте-роанастомоза, а так же формирования У-образного анастомоза позволяет избежать развития стойких эвакуаторных нарушений и снизить частоту развития Ру-стаз-синдрома до 1,4%.

5. Адекватная предоперационная подготовка больных, соблюдение основных правил резекции желудка по способу Ру и комплексное лечение в послеоперационном периоде позволяет добиться низкой летальности (4,2%) и получить отличные и хорошие отдаленные результаты у 79,0% больных с осложненными формами язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Резекцию желудка по способу Ру в качестве метода первичной операции при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки следует применять при пенетрации язвы в окружающие органы (поджелудочную железу, пече-ночно-двенадцатиперстную связку), наличии дивертикулов двенадцатиперстной кишки, сочетании язвенной болезни с хроническим нарушением дуоденальной проходимости, хроническим панкреатитом или рефлюкс-эзофагитом.

2. При выполнении резекции желудка по способу Ру мобилизацию тощей кишки следует производить с обязательным сохранением сосудистых аркад первой еюнальной артерии, которые хорошо визуализируется при осмотре брыжейки.

3. Транспозицию Ру-петли нужно выполнять позади поперечной ободочной кишки и располагать свободным краем влево с обязательной фиксацией культи желудка в окне брыжейки поперечной ободочной кишки.

4. Межкишечный У-образный анастомоз целесообразно формировать по термино-латеральному типу и накладывать на расстоянии не менее 40 см от гастроэнтероанастомоза.

5. Во время операции целесообразно устанавливать два зонда: в культю желудка для декомпрессии, и в тощую кишку для питания. Это способствует восстановлению моторно-эвакуаторной функции культи желудка и позволяет уменьшить объем инфузионной терапии в раннем послеоперационном периоде.