Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Профилактика реперфузионных гемодинамических расстройств в процессе хирургического лечения больных с синдромом Лериша

РТБ V)« 1 К ЛИ

¿ У 4,1:0 МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОШШЛЕННОСТИ РФ АЛТАЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

На правах рукописи

ШМЕЛЕВ ВАДИМ ВАЛЕНТИНОВИЧ

ПРОФИЛАКТИКА РЕПЕРСИ/3ИОННЫХ ГЕМОДИНАМИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ В ПРОЦЕССЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С СИНДРОМОМ

ЛЕРИША

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Барнаул - 1996 г

Работа выполнена в Алтайском государственном медицинском университете

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор М. И. Нейыарк

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор В.Ф. Черненко кандидат медицинских наук Е. М. Филиппов

Ведущая организация: Новосибирский государственный медицинский институт

Зашита диссертации состоится " "___________________1996 г.

в "____" часов на заседании диссертационного совета

Д 084.25.02 в Алтайском государственном медицинском университете по адресу: 656099, г.Барнаул, пр-т Ленина, 40

С. диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Алтайского государственного медицинского университета по адресу: 656017, г.Барнаул, ул.Папанинцев. 144

Автореферат разослан " "______________1Э96 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Л 084. 25.02 д.м.н., профессор Ю. А. Высоцкий

АКТУАЛЬНОСТЬ РАБОТЫ

Облитериругацие заболевания артерий являются наиболее распространенным поражением сосудов нижних конечностей С С.Н. Генык и соавт., 1990: А. В.Берестнев и соавт., 1992: H.Junger et al., 1988). Частота развития тяжелой ишемии при облитерируюцем атеросклерозе аорты и артерий нижних конечностей колеблется от 20 до 70%, что требует хирургической коррекции СМ.Г.Гончарь и соавт., 1989: Г.К.Золоев и соавт.,1990:А.В.Покровский и соавт., 1994: J.Eldrup-Jorgensen et al., 1989). Несмотря на несомненные достижения современной пластической хирургии сосудов, в настоящее время нельзя признать вполне удовлетворительными результаты реконструктивных операций CA. К. Жане, 1991; В.Н.Чирков, 1992: A.R.Valdes et al., 1989).

Послеоперационная летальность колеблется от 5 до 21,3 % (B.C.Савельев и соавт., 1987: А.В.Покровский и соавт., 1993: St.Somrnoßy et al., 1990), что в значительной мере связано с высоким числом послеоперационных осложнений, достигающим 70% С В.С.Гузь и соавт., 1991: В.Н.Медведев и соавт., 1991: A.Herbst eL al., 1989: P. De Naver, 1991). В их структуре ведущая роль принадлежит расстройствам системы кровообращения, частота которых составляет 50 - 62% С А.А.Спиридонов и соавт., 1990: H.A. Berkoff et al., 1987: S.Haggmark et al., 1989: R.L.Feldman et al., 1991).

В генезе послеоперационных сердечно-сосудистых осложнений наряду с исходной патологией системы кровообращения и, прежде всего ИБС, которая в 50 - 70% случаях сопровождает поражение атеросклерозом дистального сосудистого русла CA.А.Мартынов и соавт., 1989: А.А.Спиридонов и соавт., 1Ь94: Ю.И.Казаков и соавт., 1995), важную роль играют гемодинамические расстройства, возникающие в интра- и раннем послеоперационном периодах в ответ на развитие реперфузионного синдрома. Снятие зажима с аорты сопровождается выбросом в системный кровоток тканевых метаболитов из ранее ише-мизированных тканей, обладающих высокой биологической активностью в отношении всех звеньев системы кровообращения - центральной гемодинамики, микроциркуляции, органного кровотока и функциональной способности миокарда СМ. В.Биленко, 1989: В. В. Ба-нин, 1994: Н.А.Трекова и соавт.. 1995: W.A.Ртуог et al., 1991). В результате наступает периферическая вазодилатация с прогрессирующим падением артериального давления С А.В.Покровский и соавт., 1988: В.В.Федоров и соавт., 1991: Ю.И.Казаков и соавт., 1994).

Существушие методы коррекции гемодинамических проявлений реперфузионного синдрома малоэффективны и, в свою очередь, чреваты усугублением сердечно-сосудистых расстройств. Предлагаемая рядом авторов с целью стабилизации артериального давления массивная инфузионная терапия CA.В.Покровский и соавт., 1993: М.Н.Селезнев и соавт., 1995: И. В. Фомин и соавт., 1995) у больных с исходной патологией миокарда опасна развитием недостаточности кровообращения. Нормализация основных гемодинамических параметров применением вазопрессоров СИ. В. Проценко и соавт., 1992: А.А.Си-гаев и соавт.. 1994: А.А.Спиридонов и соавт., 1994: В.С.Коржова и соавт., 1995) нецелесообразна в связи с возможностью ухудшения коронарного и почечного кровотока. Решение указанной проблемы видится не в коррекции возникающих гемодинамических сдвигов, а в их профилактике.

В последние годы важную роль в патогенезе реперфузионного синдрома отводят активации системы перекисного окисления липи-дов, продукты которой в большом количестве образуются в ишеми-зированнык тканях, обладают выраженным вазоактивным и кардиот-ропным действием С Г.Г.Григорян и соавт., 1990: И.Н.Зимон и соавт., 1990: Г.К.Золоев и соавт., 1990: И.А.Кузнецов и соавт., 1990: В.В.Банин, 1994: П.Ф.Литвицкий и соавт., 1994: M.S.Dahn et al., 1989: I.S.Paterson et al., 1989).

Обоснование целесообразности предоперационной коррекции нарушений функционального состояния системы перекисного окисления липидов с целью профилактики реперфузионных расстройств гемодинамики у больных с синдромом Лериша легло в основу данной работы.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью работы явилось - улучшение непосредственных результатов хирургического лечения больных с синдромом Лериша путем профилактики реперфузионных гемодинамических нарушений.

Для реализации этой цели поставлены следующие задачи:

1. Изучить характер изменения параметров центральной гемодинамики в процессе хирургического лечения синдрома Лериша.

2.Оценить динамику показателей перекисного окисления липидов и антиокислительной активности плазмы в процессе формирования реперфузионного синдрома при выполнении двустороннего аор-

то-бедренного шунтирования.

3.Выявить корреляционную зависимость между изменениями гемодинамических показателей и характером нарушения параметров перекисного окисления липидов в интра- и послеоперационном периодах.

4. Разработать программу предоперационной корригирующей терапии нарушений функционального состояния перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы, оценить ее эффективность для профилактики реперфузионных гемодинамических расстройств.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Проведена комплексная оценка центральной гемодинамики на этапах выполнения двустороннего аорто-бедренного шунтирования у больных облитерирушим атеросклерозом артерий нижних конечностей. Впервые детально изучен характер гемодинамических проявлений реперфузионного синдрома.

Установлена динамика показателей свободнорадикального перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы в интра-и послеоперационном периодах у больных с синдромом Лериша.

Впервые определена корреляционная зависимость между характером сердечно-сосудистых расстройств и нарушениями свободнорадикального перекисного окисления липидов, а также антиоксидантной системы, возникавших в процессе формирования реперфузионного синдрома. Доказана роль нарушений перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы в генезе реперфузионных гемодинамических расстройств.

Обоснована неэффективность традиционной предоперационной терапии для предупреждения послеоперационных гемодинамических расстройств. Определены принципы патогенетически обоснованной прдоперационной профилактики реперфузионных сердечно-сосудистых нарушений.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Разработана программа предоперационной корригирующей терапии нарушений функционального состояния перекисного окисления липидов у больных с синдромом Лериша, предусматривающая ингиби-рование перекисных реакций и повышение антиоксидантного потенциала.

Доказана ее терапевтическая эффективность для профилактики сосудистых расстройств, обусловленных реперфузионным синдромом. Внедрение в клиническую практику предоперационной программы профилактики реперфузионных гемодинамических нарушений позволило на 21,5% снизить число послеоперационных осложнений по сравнению с традиционной терапией и тем самым улучшить результаты хирургического лечения больных облитериругацим атеросклерозом артерий нижних конечностей.

. ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

1. Программа предоперационной профилактики сердечно-сосудистых расстройств внедрена в практику работы Барнаульского городского центра сосудистой хирургии.

2. По теме диссертации опубликовано 4 статьи, 3 из которых в центральной печати.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Диссертация апробирована на межкафедральном заседании сотрудников кафедр общей. Факультетской и госпитальной хирургии, оперативной хирургии и топографической анатомии, анестезиологии и реаниматологии Алтайского государственного медицинского университета.

Материалы диссертации доложены на заседании Алтайского краевого общества анестезиологов и реаниматологов С Барнаул, 1994): на X Всероссийском Пленуме правления общества и федерации анестезиологов и реаниматологов (Нижний Новгород, 1995).

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Реперфузионный синдром, развивающийся у больных облитерирую-щим атеросклерозом артерий нижних конечностей в процессе хирургического лечения, характеризуется снижением общего периферического сопротивления, среднего артериального давления, увеличением работы левого желудочка на фоне низкого ударного объема и чреват возникновением недостаточности кровообращения.

2. В процессе Формирования реперфузионного синдрома происходит активация перекисных реакций и снижение антиоксидантного потенциала плазмы.

3.Активация перекисного окисления липидов и угнетение антиокси-дантной системы играют важную роль в генезе реперфузионных

гемодинамических расстройств. 4. Предоперационное ингибирование перекисных реакций и активация антиоксидантных процессов надежно предупреждают возникновение реперфузионных гемодинамических расстройств, способствуют снижению числа послеоперационных осложнений на 21,5%, по сравнению с традиционными методами, и улучшению результатов хирургического лечения больных с синдромом Лериша

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 157 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, общей характеристики больных, методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, который включает 182 отечественных и 62 иностранных источника. Работа иллюстрирована 23 таблицами, 12 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ, МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Обследовано 104 больных С 98 мужчин и 6 женщин) в возрасте от 41 до 85 лет, поступивших в клинику с диагнозом: Атеросклероз аорты и ее ветвей. Синдром Лериша. Ишемия ПБ - IV ст. Всем больным были выполнены операции двустороннего аорто-бедренного шунтирования.

В зависимости от характера предоперационной подготовки больные были разделены на II группы. По полу, возрасту, уровню поражения и степеням ишемии, сопутствующим заболеваниям группы больных были сопоставимы. В I группу С 50 больных) вошли пациенты, которым проводилось традиционное лечение Сдезагреганты, ан-гиопротекторы, кардиотропная терапия, коррекция водно-электролитного баланса). II группу составили 54 больных, которым наряду с общепринятой терапией в течении 7 дней до операции применялся да-ларгин, цитохром С, витамин Е, проводилось 3 сеанса зндоваскуляр-ного лазерного облучения крови.

На этапах хирургического лечения оценивалась динамика клинической симптоматики заболевания: субъективные ощущения больных и

объективная картина трофических расстройств С очищение и грануляция язв, потепление конечности, уменьшение выраженности болевого синдрома и др.)

Для характеристики свободнорадикального перекисного окисления липидов ССР ПОЛ) определяли плазменное содержание гидроперекисей липидов СГПЛ) по методу В. Б. Гаврилова и соавт. С1983), малонового диальдегида СМДА) по методике Л.И.Андреевой и соавт.С1988).

Антиоксидантный потенциал плазмы оценивали по суммарной антиокислительной активности плазмы (АОА) по методу С. Г. Благородо-ва и соавт.С1986), концентрации церулоплазмина по методике С.В. Бестужевой и соавт. С1976), активности супероксиддисмутазы ССОД) по методу А.А.Маркина и соавт.С1992).

Указанные параметры исследовались в динамике на 6 этапах: перед операцией, после восстановления кровотока в конце операции, в 1. 3, 5, 7 сутки послеоперационного периода. При изучении системы CP ПОЛ, АОА плазмы в качестве I контрольной группы обследовано 50 здоровых людей С доноры, добровольцы) в возрасте от 22 до 54 лет С34 мужчины и 16 женщин). Для оценки влияния хирургического вмешательства, общего обезболивания и других факторов операционного стресса на состояние CP ПОЛ и АОА плазмы указанные показатели исследовались во II контрольной группе. Ее составили 30 больных в возрасте от 28 до 60 лет С 26 мужчин и 4 женщины) с осложненной язвой желудка, которым выполнена его резекция. По нашему мнению, продолжительность и травматичность резекции желудка сопоставима с двусторонним аорто-бедренным шунтированием.

На мониторной системе фирмы "Hewlett Packard" определяли частоту сердечных сокращений СЧСС), среднее артериальное давле-ниеССАД). При помощи катетера Сван-Ганса измеряли давление заклинивания легочной артерии СДЗЛА), среднее легочное давление ССЛД). Термодилюционным методом оценивали сердечный выброс.По общепринятым формулам рассчитывали сердечный индекс С СИ), ударный индекс СУИ), индекс общего периферического сопротивления СИОПС), иыдекс ударной работы левого желудочка СИУРЛЮ. Показатели центральной гемодинамики исследовались на 4 этапах: в начале операции, после наложения зажима на аорту, после восстановления магистрального кровотока, в 1 сутки после операции. При изучении параметров центральной гемодинамики в качестве контрольной группы обследовано 25 здоровых людей в возрасте от 20 до 34 лет.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

У больных I группы, получавших традиционную предоперационную подготовку, при исследовании параметров центральной гемодинамики в начале операции определялись повышенные САД и ИОПС соответственно на 15% CP<0,01D и 24% (Р<0,05) по сравнению с контрольными значениями, что обусловлено системным атеросклеротичес-ким поражением сосудов и исходной гиповолемией. Нормальный показатель СИ поддерживался за счет умеренной тахикардии на фоне сниженного УИ, который на 38% СР<0,01) был меньше, чем в контрольной группе.

В дальнейшем изменение параметров центральной гемодинамики зависело от конкретных хирургических манипуляций. Наложение зажима на аорту приводило к повышению на 29% САД (Р<0,001) и на 44% ИОПС СР<0,001) по сравнению с контрольными значениями, что обусловило увеличение постнагрузки на миокард. Отмечалось увеличение ДЗЛА, которое превысило в 1,9 раза СР<0,001) контрольный показатель и на 35% (Р<0,01) исходную величину. Это сопровождалось дальнейшим снижением УИ в среднем на 12 мл/м^ СР<0,001) по сравнению с контрольным уровнем, а сохранявшаяся тахикардия не обеспечивала поддержание нормальной величины СИ, который приобретал тенденцию к снижению. Это создавало реальные предпосылки для возникновения недостаточности кровообращения.

Снятие зажима с аорты и восстановление магистрального кровотока сопровождалось развитием реперфузионного синдрома, степень выраженности которого неуклонно возрастала в течение 1 суток послеоперационного периода. Он проявлялся выраженной гипотензией, о чем свидетельствозало снижение САД на 22% (Р<0,01) по сравнению с исходной величиной. ИОПС оказался значительно уменьшенным по сравнению со всеми предыдущими этапами исследования, что обусловило значительное увеличение преднагрузки на миокард. Эти обстоятельства способствовали развитию гиперкинетического типа кровообращения, который проявлялся резким увеличением ЧСС на 22% (Р<0,05), ИУРЛЖ на 23% СР<0,05) по сравнению с исходными данными, увеличением СИ по сравнению со всеми предыдущими этапами исследований и контрольной величиной. Указанные гемодинамические расстройства в условиях имевшейся у большинства больных патологии миокарда в ряде случаев приводили к развитию недостаточности кровообращения.

Изучение состояния системы CP ПОЛ показало, что у больных с

синдромом Лериша имелась исходная активация реакций перекисного каскада, проявляющаяся увеличением плазменного содержания как ГПЛ, так и МДА. В конце операции отмечалось дальнейшее усиление интенсивности процессов перекисного окисления липидов. Концентрация ГПЛ на 26% СР<0,001), а МДА на 13,4% СР<0,01) превысила исходные значения. Максимальная активность перекисных реакций наблюдалась в 1 - 3 сутки послеоперационного периода, когда содержание ГПЛ на 30% (Р<0,001), а МДА на 21% (Р<0,001) превышало начальные значения. Лишь к 7 суткам послеоперационного периода концентрация продуктов СР ПОЛ достигала исходного уровня, по-прежнему превышая контрольные величины.

При оценке исходного состояния антиоксидантной системы было установлено снижение всех исследуемых показателей, что свидетельствовало об истощении резервных возможностей антиокислительной системы вследствие исходной активации процессов СР ПОЛ. Наиболее выраженные изменения АОА наблюдались в 1 сутки послеоперационного периода, в моменты наибольшей активации реакций СР ПОЛ. Концентрация церулоплазмина на 22% СР<0,001), активность СОД на 2,4 МЕ/мл (Р<0,001) были ниже исходных значений, а суммарная АОА плазмы на 7% СР<0,001) была меньше дооперационного уровня. Минимальная активность СОД была зарегистрирована на 3 сутки после операции. В дальнейшем анализируемые показатели приобретали тенденцию к повышению. На 7 сутки послеоперационного периода активность СОД соответствовала исходному уровню, концентрация церулоплазмина на 22% (Р<0,001) превысила начальную величину, суммарная АОА плазмы на 3% (Р<0,001) оставалась ниже, чем в контрольной группе. Это свидетельсвовало о сохраняющейся активности перекисных реакций и недостаточности антиоксидантного потенциала.

Для того, чтобы убедиться в специфичности изменений Функционального состояния ПОЛ, АОА плазмы у больных облитерирукщим атеросклерозом артерий нижних конечностей, аналогичные исследования проведены в контрольной группе больных, которым под аналогичным обезболиванием была произведена резекция желудка С сходное по степени травматичности оперативное вмешательство). Как показали результаты наших исследований, несмотря на некоторую активацию перекисных реакций в процессе операции, нормализация основных параметров ПОЛ наступала уже в 1-е сутки после операции на фоне высокого антиоксидантного потенциала, чего мы не отмечали у больных с синдромом Лериша, когда высокий уровень процессов СР ПОЛ на фоне

низкой АОА плазмы сохранялся в течении 5-и суток послеоперационного периода. Эти обстоятельства позволяют сделать вывод о том, что установленный факт активации ПОЛ специфичен для больных обли-терирунщим атеросклерозом артерий нижних конечностей и связан с развитием реперфузионного синдрома.

Корреляционный анализ показал наличие тесной взаимосвязи расстройств основных показателей центральной гемодинамики с нарушениями СР ПОЛ и АОА. Это обстоятельство свидетельствовало, что активация процессов перекисного окисления липидов в ближайшем послеоперационном периоде после двустороннего аорто-бедренного шунтирования играет существенную роль в генезе реперфузионных ге-модинамических реаций.

Анализ течения послеоперационного перида в данной группе больных выявил значительное число послеоперационных осложнений, которые встретились у 20 С 40%) больных. Специфические осложнения возникли у 12 С 24%) пациетов, в том числе тромбоз шунта у 8 С16%) больных, что потребовало проведения повторных оперативных вмешательств. Он развился на фоне явлений недостаточности кровообращения, обусловленных реперфузионным синдромом. Неспецифические осложнения наблюдались у 8 С16%) больных, в том числе острый инфаркт миокарда у 6 С12%) пациентов. В 12 С 24%) случаях в послеоперационном периоде развилась выраженная артериальная гипотония. Она потребовала длительной С до 3-х суток) инфузии инотропных средств Сдопмин), а в 6 случаях С12%) кардиотоническая терапия сочеталась с инфузией вазопрессоров Снорадреналин, мезатон). У этих пациентов послеоперационный период осложнился острым инфарктом миокарда. Из 50 анализируемых больных умерло 3 С 6%). Причинами летального исхода у 2 С 4%) больных явился острый инфаркт миокарда, осложненный кардиогенным шоком, у 1 больного С 2%) причиной смерти явился септический шок, обусловленный нагноением раны и шунта.

У больных I1 группы, получавших в предоперационном периоде корригирующую терапию нарушений СР ПОЛ, до операции характер изменений центральной гемодинамики был аналогичен расстройствам, выявленным у пациентов I группы. Обнаружено снижение УИ в среднем на 12 мл/м,<г (Р<0,001) по сравнению с контрольной величиной. Нормальный показатель СИ достигался за счет умеренной тахикардии. Отмечалось увеличение ДЗЛА на 30% СР<0,01), САД на 12% (Р<0,05) по сравнению с контрольными показателями.

После наложения зажима на аорту установлено значительное увеличение 1Л0ПС на 38% (Р<0,001) по сравнению с данными контрольной группы. ЧСС на 14% (Р<0,01) была ниже, чем до операции. Эти изменения свидетельствовали об увеличении постнагрузки на миокард, что косвенно подтверждалось увеличением ДЗЛА на 55% (Р<0,001) и СЛД на 28% (Р<0,05) по сравнению с предыдущим этапом.

Снятие зажима с аорты и восстановление кровотока ниже уровня окклюзии приводило к снижению ИОПС на 26% (Р<0,001), САД на 17% (Р<0,001) по сравнению с предыдущим этапом, причем оба эти показателя нормализовались. На этом фоне отмечалось увеличение СИ на 43% (Р<0,05), УИ на 34% (Р<0,001). ИУРЛЖ возрастал на 25% СР<0,01) по сравнению с предыдущим этапом исследований, но по-прежнему не отличался от контрольной величины. Следовательно, у больных, получавших в предоперационном периоде корригирующую терапию нарушений СР ПОЛ, снятие зажима с аорты сопровождается нормализацией системного артериального давления и периферического сопротивления, возрастанием показателей сердечного выброса и колебаниями ИУРЛЖ в пределах физиологической нормы. В 1 сутки после операции отмечена нормализация всех исследуемых показателей ЦГ, за исключением УИ, который на 10 мл/м;' (Р<0,01) оставался ниже, чем в контрольной группе.

Таким образом, включение в предоперационную подготовку мероприятий, направленных на коррекцию нарушений СР ПОЛ обеспечивало качественные изменения характера интра- и послеоперационных гемодинамических расстройств по сравнению с пациентами I группы. Снятие зажима с аорты не только не приводило к значительному снижению основных параметров центральной гемодинамики, как это наблюдалось у больных I группы, но сопровождалось нормализацией САД. СЛД, ИОПС. В 1 сутки после операции наступала нормализация основных показателей центральной гемодинамики.

В процессе предоперационной подготовки удалось достичь нормализации реакций СР ПОЛ, о чем свидетельствует плазменное содержание ГПЛ и МДА, которое достоверно не отличалось от данных контрольной группы. После восстановления магистрального кровотока в конце операции отмечалась активация СР ПОЛ. Содержание ГПЛ на 28% (Р<0,05), а МДА на 25% (Р<0,01) превысило исходные показатели. В 1 сутки послеоперационного периода сохранялась тенденция к дальнейшей активации СР ПОЛ, что подтверждалось увеличением ГПЛ на 59% СР<0,001), а МДА на 31% (Р<0,01) по сравнению с исходными

значениями, причем показатель МДА достоверно не отличался от данных предыдущего этапа исследования. На 3 сутки после операции исследуемые показатели снизились и достоверно не отличались от исходных значений и данных контрольной группы. На последующих этапах исследования отмечалась стабилизация показателей» СР ПОЛ на уровне контрольных величин.

В результате проведения специальной предоперационной подготовки удалось достичь повышения антиоксидантного потенциала, о чем свидетельствовали дооперационное возрастание активности СОД на 11% СР<0,001), содержания церулоплазмина на 14% (Р<0,05) и АОА на 6% СР<0,001) по сравнению с результатами контрольной группы. В конце операции, после восстановления кровотока ниже уровня окклюзии. отмечалось некоторое снижение антиокислительного потенциала. Суммарная АОА уменьшилась до уровня контрольных значений, активность СОД снизилась на 18% СР<0,001) по сравнению с исходной величиной. В 1 сутки после оперативного лечения отметилась явная тенденция к активации антиокислительной системы, что свидетельствовало о повышении ее резервных возможностей в результате предоперационной подготовки и способности поддерживать интенсивность реакций ПОЛ на довольно низком уровне. На этом этапе исследования все исследуемые показатели превысили контрольные величины, при этом активность СОД на 36% (Р<0,001), концентрация церулоплазмина на 40% СР<0,01), а АОА плазмы на 12% СР<0,001) были выше, чем на предыдущем этапе исследований. На 3 сутки послеоперационного периода активность СОД возросла еще на 21% (Р<0,001), чем обусловила высокую АОА плазмы, которая на 7% СР<0.001) превышала контрольные значения, хотя и несколько снизилась по сравнению с предыдущим этапом. На 5 сутки после операции отмечалось снижение АОА плазмы, о чем свидетельствовало уменьшение всех исследуемых показателей по сравнению с предыдущим этапом исследований. На 7 сутки произошла нормализация показателей антиоксидан-тной системы.

Таким образом, проведение специальной предоперационной подготовки способствовало активации антиоксидантного потенциала и поддержанию интенсивности реакций ПОЛ на низком уровне. Это обстоятельство сыграло определяющую роль в стабилизации реакций пе-рекисного каскада в моменты их наибольшей активации и позволило ингибировать токсичные продукты СР ПОЛ уже к 3 суткам послеоперационного периода. Следовательно, примененная нами предоперацион-

ная подготовка в определенной степени позволяет исключить участие продуктов СР ПОЛ в Формировании гемодинамических реакций, свойственныых послеоперационному реперфузионному синдрому.

В послеоперационном периоде осложнения отмечены у 10 С18,5%) пациентов. Специфические осложнения наблюдались у 6 С11%) больных данной группы, в том числе тромбоз шунта в 4 С 7,4%) случаях, что потребовало проведения повторной операции. Неспецифические осложнения были зарегистрированы у 4 С 7,4%) больных, причем у 2 С 3,7%) из них был зарегистрирован острый инфаркт миокарда. У 4 (7,4%) пациентов в послеоперационном периоде развилась артериальная гипотония, купированная инфузионной терапией без применения вазоп-рессоров и кардиотоников. Из 54 анализируемых больных группы умер 1 С 1,9%). Причиной смерти явился развившийся в послеоперационном периоде острый инфаркт миокарда, осложненный кардиогенным шоком.

Сравнительная оценка течения интра- и послеоперационного периодов между группами показала, что исходные показатели центральной гемодинамики (таблица 1) не зависят от характера предоперационной подготовки, поскольку определяются системным атерос-клеротическим процессом, свойственным этим больным. Гемодинами-ческие изменения, возникающие после пережатия аорты, обусловлены выключением из кровообращения нижней половины туловища. Сердечно-сосудистые расстройства, возникающие после восстановления кровотока и в 1 сутки после операции обусловлены реперфузионным синдромом. Но если у больных, получавших специальную предоперационную подготовку, гемодинамические проявления этого синдрома носят невыраженный характер и практически купируются в 1 сутки после операции, то у пациентов I группы они неуклонно нарастают и к 1-ым суткам послеоперационного периода приобретают опасное течение, чреватое развитием недостаточности кровообращения.

Проведенные исследования показали, что проведение специальной предоперационной подготовки надежно ингибирует процессы СР ПОЛ (таблица 2). Лишь в 1 сутки после операции показатели ПОЛ в обеих группах не различались, что обусловлено наибольшей активацией перекисных реакций в реперфузионный период. На всех остальных этапах исследования отмечалось более высокое содержание

I

прдуктов ПОЛ у больных с традиционной предоперационной подготовкой. Низкая интенсивность перекисных реакций в перид реперфузии, быстрая нормализация этих процессов в послеоперационном периоде достигается за счет значительного увеличения антиокислительной

Таблица 1

Сравнительная оценка изменений показателей ЦГ в течение

интра- и послеоперационного периодов у больных, получавших различные варианты предоперационной подготовки

Исследуемые показатели Группа б-ых Этап исследования

До операции Налож. заж. на аорту Восстанов кровотока 1 сутки п/операции

М * ш М ± ш М * ш М ± т

ЧСС, мин I 92±3.1 84±3,8 104*2,1 112±2,9

II 88*3,2 76*2,8 94±2,2 90±2,9 Р>0,05 Р>0,05 Р<0,01 Р<0,001

САД, мм рт. ст. I 100±3,7 110*3,6 86±4,8 78*3,6

II 95±3,5 104*2.1 86±4,4 89±3,8

Р>0,05 Р>0,05 Р>0.05 Р<0,05

СЛД, мм рт. ст. I 18,4*2.06 19,4±2,33 23,6*2,67 9,1±2,37

II 19,2*2.12 24, 6±1, 42 18,6±2,24 16.4*1.68

_Р>0,05 Р>0,05 Р>0,05 Р<0, 05

ДЗЛА,мм рт.ст. I 11,2±0,85 15,Ы. 12 ll.3i0.71 7,1±0.52

II 10,6*0,76 16,4*1.08 11,2*1,22 9,8*0,82

_Р>0,05 Р>0,05 Р>0,05 Р<0,01

СИ, л/мин- I 2,5*0,42 2,2*0,31 2.6*0,21 3,4*0,13

II 2,4*0.34 2.1*0,18 3,2*0,31 2,6*0,13

Р>0,05 Р>0,05 Р>0,05 Р<0,001

УИ.мл/м* I 28*2.8 33*2,5 37*2,2 33±2,7

II 33*2.5 29*1,6 39*1,8 35±2,7

_Р>0,05 Р>0.05 Р>0,05 Р>0,05

ИОПС. I 2825*201 3281*215 2450*190 1540*156

дин- С- М^/СЫР

II 2650*218 3150*190 2315*125 1980*115

__Р>0.05 Р>0.05 Р>0.05 Р<0, 05

ИУРЛЖ, г- м/м'^ I 39*3.2 36*2.5 43*3,3 48*2,8

II 37*3,4 32*2,2 40*1.8 42*2,1

_Р>0,05 Р>0,05 Р>0,05 Р>0,05

ОБОЗНАЧЕНИЯ: Р - достоверность различия между I и II группами больных

Таблица 2

Сравнительная оценка изменений показателей СР ПОЛ в течение интра- и послеоперационного периодов у больных, получавших различные варианты предоперационной подготовки

Исследуемые показатели Группа б-ьк Этап исследования

До операции В конце операции 1 СУТКИ п/операции 3 сутки п/операции 5 сутки п/операции 7 сутки п/операции

М ± ш М * ш М * ш М * m М * ш М * m

ГПЛ, отн. ед./мл I II 2,14*0,09 1,62*0,12 2.70*0.11 2,64*0,29 2,79*0.06 2,88*0,11 2,77*0,03 2,02*0,17 2,49*0,11 1,86*0,15 2,16*0,09 1,68*0,08

Р<0,01 Р>0,05 Р>0,05 Р< 0,001 Р<0, 01 Р<0,001

МДА, мкмоль/л I II 3,87*0,12 3,06±0,18 4,39*0,12 3,82*0,14 4,52*0,17 4.02*0,21 4,69*0,11 3,54*0,54 4,38*0,13 3,06*0,42 3,94*0,12 3,21*0,32

Р<0,001 Р<0,01 Р>0, 05 Р<0,05 Р<0,01 Р<0,05

АОА, % I 37±0,4 33*0,7 30*0.5 31*0,6 34*0,7 35*0,6

II 44*1,4 39±1.3 51*0,7 45*0,9 40*1,5 37*0,7

Р<0,001 Р< 0,001 Р< 0,001 Р<0,001 Р<0,01 Р<0,05

Церулоплаз-мин,мг/л I II 263±10 310±12 214*12 280*21 206*8 390*31 245*8 345*14 287*11 295*18 330*9 280*11

Р<0,01 Р<0,01 Р<0,001 Р<0,001 Р>0,05 Р<0,001

СОД, МЕ/ мл I 20,8± 0,15 21,2*0,12 18,4*0,21 17,6*0,16 20,1*0, 41 21,8*0,54

II 33,7± 0,42 19,4*0,36 26,7*0,72 32,4*0,44 24,2*0,32 21,1*0,25

Р<0,001 Р< 0,001 Р<0.001 Р<0,001 Р<0,001 Р>0,05

ОБОЗНАЧЕНИЯ: те же, что и в таблице 1.

активности, которая была выше на всех этапах исследования в группе больных, получавших в предоперационный период специальную подготовку.

Таким образом, сравнительная оценка двух различных методов предоперационной подготовки у больных облитерирушим. атеросклерозом артерий нижних конечностей показала, что традиционная терапия не обеспечивает стабилизации гемодинамических показателей в период развития реперфузионного синдрома, что в значительной мере обусловлено активацией процессов СР ПОЛ на фоне угнетения антиокислительной активности. Это определило значительное число послеоперационных осложнений. Применение ингибиторов ПОЛ, антиок-сидантов позволяет достичь значительного улучшения гемодинамических показателей в период возникновения и развития реперфузионного синдрома за счет коррекции нарушений СР ПОЛ и АОА. Эти обстоятельства благоприятно сказались на течении послеоперационного периода и позволили снизить число осложнений на 21,5%.

ВЫВОДЫ

1.Применение программы предоперационной профилактики реперфузион-ных расстройств гемодинамики у больных с синдромом Лериша обеспечивает снижение числа послеоперационных осложнений на 21,5% по сравнению с традиционным лечением и улучшает результаты хирургического лечения.

2.Реперфузионный синдром, развивавшийся в течении первых суток после двустороннего аорто-бедренного шунтирования, проявляется снижением общего периферического сопротивления, среднего артериального давления, увеличением работы левого желудочка сердца на фоне низкого ударного объема и может сопровождаться недостаточностью кровообращения.

3.В патогенезе реперфузионного синдрома важную роль играют возникающие после восстановления магистрального кровотока активация свободнорадикального перекисного окисления липидов и угнетение антиоксидантной системы плазмы.

4.Предоперационное ингибирование свободнорадикального перекисного окисления липидов и активация антиоксидантной системы обеспечивают надежную профилактику интраоперационных гемодинамических реакций, свойственных реперфузионному синдрому.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным облитерирукщим атеросклерозом артерий нижних конечностей в предоперационном периоде показано применение в течение 7 дней комплекса ингибиторов СР ПОЛ, антиоксидантной терапии: Витамин Е 10% - 1,0 внутримышечно 3 раза в день. Суточная доза 300 мг, курсовая - 2100 мг.

Цитохром С 0,25% - 4,0 внутривенно 2 раза в день. Суточная доза 20 мг, курсовая - 140 мг.

Даларгин 0,001 внутримышечно 3 раза в день. Суточная доза 3 мг, курсовая - 21 мг.

2. Больным облитерирушим атеросклерозом артерий нижних конечностей перед операцией, с целью повышения антиоксидантного потенциала, на фоне ингибиругацей нарушения СР ПОЛ терапии, показано проведение 3 сеансов низкоинтенсивного лазерного облучения крови по следующей методике: через катетер, введенный в подключичную или кубитальную вену, проводится моноволоконный световод диаметром 300-400 мкм, длина введенной части световода на 5-10 мм превышает длину катетера, поэтому рабочий конец световода свободно находится в сосудистом русле. Характеристики излучения: длина волны 0,63 мкм, мощность на конце световода 1,5 мВт, продолжительность экспозиции 40 мин.

Прпрчрнь пабпт. опубликованных по теме лиг-срртачии:

1.Шмелев В.В. Профилактика острой сердечно-сосудистой недостаточности у больных облитерирувдими заболеваниями сосудов ниж-™х конечностей в послеоперационном периоде. //Актуальные вопросы диагностики и лечения внутренних болезней. Тезисы докладов VII ?;здевого съезда терапевтов. - Барнаул, 1993. - С. 60-61.

2. Шмелев В. В., Неймарк М. И., Меркулов И. В., Хорев Н. Г. Изме-чения центральной гемодинамики в процессе двустороннего аор-го-бедренного шунтирования по поводу синдрома Лериша.//Тезисы X всероссийского пленума правления общества и федерации анестезиологов и реаниматологов. - Нижний Новгород, 1995. - 85 с.

3.Неймарк М.И., Шмелев В.В. Восполнение интраоперационной <ропопотери у больных, оперированных по поводу синдрома Лериша.//Оказание специализированной помощи при неотложных состояниях. Тезисы докладов Пленума Межведомственного научного совета по проблемам скорой медицинской помощи. - Челябинск, 1995. -

::. 170-172.

4.Шмелев В.В. Коррекция гемодинамических расстройств в про-цесср реконструктивных операций по поводу синдрома Лери-шп.//Актуальные проблемы заболеваний сердечно-сосудистой системы. Сборник трудов. - Барнаул, 1995. - С.52-54.

Подписано к печати 8.02.96. Формат 60x90/16. Бумага для множительных аппаратов. Печать офсетная. Усл.-печ. л. 1,0. Тирах 100 экз• Заказ 116

Типография Издательства Алтайского государственного университета: 656099, Барнаул, ул\ Димитрова, 66