Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Коррекция реперфузионных респираторных расстройств в процессе хирургического лечения больных с синдромом Лериша

® ^ МИНИ СТЕР СТР. О ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

.¿1 МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РФ

ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

На правах рукописи

ДАВЫДОВ Владимир Валентинович

КОРРЕКЦИЯ РЕПЕРФУЗИОННЫХ РЕСПИРАТОРНЫХ РАССТРОЙСТВ В ПРОЦЕССЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С СИНДРОМОМ ЛЕРИША

14.00.27 — хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Барнаул—1996

Работа выполнена в Алтайском государственном медицинском университете (ректор — доктор медицинских наук, профессор В. М. Брюханов) на кафедре анестезиологии и реаниматологии (зав. кафедрой — доктор медицинских наук, профессор М. И. Неймарк) на базе городского сосудистого центра (ОКБ ст. Барнаул).

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

М. И. Неймарк

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

В. Ф. Черненко кандидат медицинских наук Е. Л. Филиппов

Ведущее учреждение: Новосибирский государственный медицинский институт

Защита состоится «_»_ 1996 г. в_часов

на заседании диссертационного совета Д 084.25.01 при Алтайском государственном медицинском университете (656099, г. Барнаул, проспект Ленина, 40).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Алтайского медицинского университета.

Автореферат разослан «_»_ 1996 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Ю. А. ВЫСОЦКИП

ЗВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы:

скхяшионные поражения бифуркации аорты и артерия нижних конечностей, причиной которых a S6-S0S случаев является атеросклероз. относятся х разряду наиболее распространенный тгокбсб-лггтернрукгшх заболевания сосудов с В. И. Бураковскнй. А. А. Бскя-рия. 1339: А. Н. кликов, 19S2; 5. А. Константинов и соавт.. 1995; Ml an i et ai. 1989). В 20-70%. случаев эти поражения приводят к тятелай иивмии конечностей. что требует хирургической коррекции С Б. В. Петровский. 1931: В. М. Кошкин я соавт., 1983: Ю. З.Зьь-ренкоа и соазт.. 1393: в.И.Гусак, и соавт.. 1393?. Ежегодно з мире проводятся десятки тксяч операция на бифуркации аорты и астериях низхних конечностей СА. В. Покровасий и соазт.. 1283: Б. В. ГбРзазшв. 19953. несмотря на вдлоссатьный опыт, накопленная сововшнйой пластическая хирургией сосудов. .а настоящее время нельзя признать вполне удовлетворительными результаты хирургического лечения этик больным с А. К. Жане. 1991: 8. К. Чирков. 1932: ю. в. Белов и соавт. ,1995). Летальность после реконструктивных операций на бршюы отделе аорта, колеблется от 6.5Х яо 152С СЗ.А.К2РИШВ. 1S31: Б.Т.горбин. 1935: Cumie et al.,lSS3: rtavar. 1S81D и обусловлена высоким числом послеоперационных осложнений,, достигавших 70% СВ-МКэявеяеа я соавт. .1331: З.С.Гузь ti соавт. 1891: СасрэХег et al., 1S89). Позтсвд в настоящее время пэрвоочзрэякси задачей хирургии облитэшруашх заболевания артерия кинник конечностей является уменьшение числа послеоперационных ослоянанмя С А. В. Покровский и соавт.. 1334: Golden. 188С0.

. В мк структура одно из ваяуиих мест занимает респираторные осложнения са.а.Спиридонов. 1390: э.а.Каримов и соавтлзаи, ко то PL's развиваются в 22-33% случаев С Robinson at al.. 1989: Patterson et al..1939: te Rose st al.. 1991Э. Летальность от послеоперационных легочных осложнения при реконструктивных аке-ззтельстзак на сосудах составляет ЗЛ% с а. к. :;ане. 1991). оекой из наиболее ваанык причин развитая респираторных ослм-нений является повреждение легких биологически активными вйшеегзам«. тссгупаякими в саоия кровоток из ранее идамизисованнш тканей ■геи восстановлении кровообращения в дистальном стреле сссуяис-лзгс русла с селврдвузионнда синдром св. с. Савельев и соавт..

1SS?: И-ИЗимэн и соавт.. 1932: Gadaleta et al.. 1394). Tenep-©узня обусловливает серьезные сдвига гокеостаза. внутриклеточного игтабалузиз к накопление межуточных токсических продуктов

и соавт.. 1934: Zuehalb et al.. 1994>."

Хотя патогенез ррпероузиониого синдрома да конца не выяс-й&н. -йзьёстнз. что -'важную, соль б его нормировании играет «¿ни«- <л.ткбнзст« ге-рм=ктньк плазменных систем f гемокоагуяяциок-йс-й. камплеменгарноях Т. с. Маленкова, к. И. ней-

ua»:. 1334: А-А.а<гайЕ. 1335: Drevpr et al., 1932: Finn et ai.. 1984j. Установлено значгние этих систем в гвнезе дача-, тельнзй кедостаточноетк при сете критических -состояний с Б. с. Багаэтье» и соазт. 1931: Я.Н.!1Ьйхет> и саавт.. 1334: Kincshite £-г а!..1332: Eorsi et al.. 19933. В этой связи становятся очэькхяьас что одним из путей ггоойилагтики послеопера-. цизнкой дыхательной недостаточности у ьольньы с синдрошм Ларина юкгт каитьея иашнапраапенная ксрригирушая терапия изрда-нкй (йУшассшаЕьного состояния плазменный ©аршнтнш систец. однако, оеегнке этой паэьхеиа в соврешнньк условиях затруднр-ко нз-за шло го шла обстоятельств. Лс установлен харахтвр нарушения виекето дахаиия в раннэы посмвоперашюннои периоде у больныл с сккдрошы Яермга. JDeTaEbHO не изучена регэшия саше»-тньм плазьекиык систем кз вепесфузиа и роль кк нарушений в сор-ыированн-и расс-гоойслв вантидяиии и газообмена. н? выяснены шнгнмя состояния гешдинаыихи »¿алого круга изовообрадгния в условиях реперфузионнзго синдрома. Не провалена оианзса эффективности различных штоиов коршгыруешй терапии на показатели взнтнляши и газоо&шна у бальный с сшщхигш Jtepmsa в послао-пвсеаианкоы перюда.

Ь1£з&названнье вопросы явились псетгтсш ксслалоаания в

СЗНЖР, РаЬЗТЕ.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ЙХЯЕШаАНЙЯ

.цель» сабзть явилось улучшнке яапоазедственшх результате?, хирургического лечения больнш: с синяроюм Ifemaa путей прэзихазаикк репБреузюннш сеадарагошых расстройств.

Пня рбалнзаиии этой шли пэстааланы сладуга^- ЗАЛАЧй:

1. :r-v4}*Ti хаэакгеи нарушений вентиляции. газоа&маиа и ге~

шдинашки малого круга кровообращения в раннем послеоперационном периода у больных с синдромом -Периш.

2. Оценить динамику расстройств Функционального состояния Фэшентныи плазш-шых систем с комплементарной. гешкоагу лишенной, «ШсинояитичеааШ в процессе Формирования релереузионно-го синдрома пои выполнении двустороннего аорто-бедренного шунтирования.

3. Выявить корреляционную зззиамзсть кежяу изменениями показателей внекнего дыхания. газообмена и нарушениями кокплеьен-тарноя системы з послеоперационном периоде.

4. Разработать пмграшу профилактики оеперфузиокнык расстройств внешнего дыхания и оценить ее эффективность.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА:

"гягелйнг ;омплекская сценка состояния внешнего дыхания, газового состава крови и гедадинашки малого круга газвообраще-чия на этапах кирургичеасого лечения у больных с синдромом Ле-рися. ' Вдавлен .характер нарушений функционального состояния •плазменных сйрузнтнин систем а процессе Формирования реперфу-знонного синлрака. Впервые опила лека корреляционная зависимость' между расстройства« внешнего дыхачия и активацией комплементарной системы, возникающей в условиях реперфузионного синдрома. Доказана роль. акпизаши системы комплемента в генезе реперфузиокнын ресгшраториьи расстройств.

Обоснована недостаточная эффективность традиционного ведения больных а прел- и послеоперационном периодах для предупреждения посшопесационных нарушений внешнего дыхания и газообмена у больных с синдромом Лёсиш. определены принципы патогенетически обоснованной пред- и послеоперационной профилактики се-пертузтнныя респираторных расстройств.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧ-г-ОСТЬ:

Доказачс. что традиционная предоперационная подготовь а послеоперационная терапия у больных с синдромом лериша. вклв-чашая дезагреганты. спазмолитики, ангиопротекторь;» инотгспма-препараты и коррекцию водно-электролитньк нарушений не оочсг«-чивавт профилактику респираторных нарушешш. обусловленные пэрфузиокнш синдромом.

Разработана псогоаш патогенетически обоснованной :гросс-

ластики гшышпесационнык ресстаоиэть ьнг-вягго дыхания и газообмена \г вольный с синдромом л&риаа. направленная'на коррек-шш нарушений функционального состояния шшшнньк ©эспентных

сигге?«.

Ее внеяоени? в клиническую практику позволило снизить число пося-опе&ациэнньх осложнении из :2.8х- и тем самым улучшить результате хирургич&осого лечения оолькых с синдромам Лэриьа.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

1. програшэ поед- и послеоперационной' пшФилактики репер-Оузнонньш респираторньк гасстооисть внедрена в практику рзозты Барнаульского городского центра сосудистой кирургии.

2. По текэ диссертации опубликовано 3 стато:;

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Лйссертаиш спробиро&ана на мэжкагедоадьном заседании сотрудников кафедр оакультетскок и госпитальной хирургии, клмни-ческой фармакологии, анестезиологии и оеаниь£зтологмм ллтазско-го государственного медицинского университета.

Материалы диссертации доложены на х всероссийском пленуш правления обцестаа и Федерации анестезиологов и сеанииатвогов

с никник новгород. 1825),

0СН38ШЕ ГШОШШ. ЕЬЖЗШЕ НА ЗАПШУ? х. Репероузиокньа синдром, раз&иваадийсв у. &сдьни>: с о&ли-тесирушики заболеваниями артерия нижних конэчностей, е процессе хирургического лечения сопроаоздаэтся воэ^йкнззениек ь пас-леопргшионно« периоде сшвйишк нарушения вентиляции с преобладанием ьронкоконстрмкикх на уровне мелких м брокков. птотвнзией шло го круга кроьообрзаения, 'юггго&оьздаэм венозной крови в легких и артериальной гипоксемим..

2. ь -процессе фазирования реперфузетяно;о синяшш ороис-^оас-асгиБация сиетекы -коиплэ^нта. секреторной шшюста не(ггрсшльгш/ лэанулоцитов. сверш&ашей системы. истшииг протмвосзегпг^-аших механизмов и угнетение фиЗоинаяиза.

5. Активация систем к.омяаекента играат еаягнуо роль в ге-незе послеоперационным расстройств внешнего дыхания и газоооке-

4. Коррекция наручник Функционального состояния шары-н-

тдах плазменных систем в раннем послеоперационном периоде обеспечивает профилактику реперфузионньк респираторных расстройств и способствует снижению числа послеоперационных осложнений и улучшению результатов хирургического лечения больных с синдромом Лериша.

ОБЪЕМ Я СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ:

Диссертация изложена на 194 страницах и состоит из введения. обзоса литературы. обиея характеристики больных, методов исследования. сазультатоз собственных исследований и их обсуждения. выводов, практических рекомендация и указателя литературы, который включает 129 отечественных и 130 иностранных источника. Работа иллюстрирована 30 таблицами и 14 рисунками.

Работа выполнена на кгоедре анестезиологии и реаниматологии Алтайского государственного медицинского университета» на база городского сосудистого центра с ОКБ ст. Барнаула.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

ОЕЕА-Ч ХАРАКТЕР,1спуа ГОЛЬШЗС. НАТЕРШИ и МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ:

3 основу работы пояоя®ны результаты комплексного обследования 104 больных с диагнозом: атеросклероз аорта и ее ветвей, синдром Яэрша. ишемия И6-1У ст., поступивших з наау клинику з период 1993-1338 гг. Всем больным была выполнена операция двустороннего аорго-бедранного шунтирования под найролептанал-гэзией с шоплэгиея и КВЛ.

3 зависимости от характера предоперационной подготовки и псслзсгдаэешюнного ведения больные были разделаны на 2 группы. ' 3 I группу зашли 52 больных, которым проводилась тсалишонноя подготовка и послеоперационная интенсивная терапия, ш назначались ангшпротекгосы. яезагрегачты. спазмолитики, нитрат.-, ми-©узионная терапия, направленные на коажкции кар'/гення ' всдноз-лекгролитного баланса.

II группа агслючада 52 больных. которым неряду с аьахгук-^-занным лечением, проводилась профилактика оеперфузмонкых сбс:гл-раторнык оаестсойств а коррекция нарушений Функциональногс состояния фввшнтнык плазменных систем. С тгоя целью Золгннм з течение 5 дней до операции назначался ниеседалин Ю мг. 2 ос;: ;

ста-..

Б течение з-к внэй после операции проводились инфузии свежезамороженной плазмы С 300 ил. X внутривенно вводился контрм-кап с30 тъе.ея/сут.Х трентал с200 мг.внутримышечно - .никотиновая кислота С 60 кг/сут). лаларгин с о. 003 ыг/сутз. Под кожу живота - гепарин с20.ООО ел/от). Проводились сеанса спонтанного дыхания с то&ышеннш давлением в конце выдоха (6 саз в сутки) в течение 5 дней пасхе операции.

Наряду с анализом клинических сшетгошв заболевания на этапах оперативного лечения и в послеоперационном периоде изучалось функциональное состояние Фег>гнтнык апазьанныл систеи. нейтроаильиык гранулоштоь. функции внешего дыхания, газообш-на и гемодинамики малого круга кровооьрааеки*.

О состоянии системы комшкмэнта судили по татру комша&азк-та к содержанию в плазме 3-го и 5-го компонентов. Секреторная активность кейтро&дав оценивалась по уровню лизошагз в плаз$е. Состояние геиэстазз изучалось на основании показателей астиви-рованкога парциального трокбоплзстанового вреыанк сьеэтъгания САГПВ), протссьйкнового индекса СПТ®. троиэинового ■■времени СТШ. определялось содержание продуктов парзкаагудяшй рес-тазш>йд; а&рин-юко^эрных кошлэкеов срежз. Тиийоцитаэньз? гемостаз оценивался по спонтанной апзегеши тро.«5ошят коагуляиткая система по уровню алтитроьйина ИЗ САТ-1Ш. ринзлктическая с*;стез.з по хпа-калликяецнзаайсикэму зибдаяшау.

сужцйя внешнего дькания характеризовалась показателе спксограчш и пннвштахогракыы с анализом крйбой "поток-о&геы'. на пневютахогоафе ПТГ-ЗН. Определялись .цаксюаяьшгз мгновенные объеыиь» скоросп! пш вьаюке 50% и 75Х форсированной киэ~ нанной емкости дэпшк СУ50 и У75)„ кераалв|кзущие гохвали-юсть дыхательных путей на уровне средних к шлких бронхов.

Газовый состав артериальной и -сше-анной венозной 'дави изучались на газоанализаторе "КгсИош1г" СДачллХ

*вкаэатели геиздикацики малого круга ксовообращэния «зашлись на мониторе яирмы Но^Льи-Раскам! При помоги ¡сатеторэ Ь'уагг-бапг юу^аяось среднее давление.в легочной артерии ' ССЛЖ) и давление з^-имнивания легочной аотеши.'СДЗЛАХ Столом тещо-яилшми определяли сердечный-вуЗрос. По ' общепринятым Формулам рассчитаьаш сердечный индекс с СИ);' ударный'.'индекс <УЮ. ш-' деке'.легочного, сосухмстого сопротивления силло. индекс. работа

правого ззелуяочка с иргою . Указанные параметры исследовались ло операции и на различных этапах послеоперационного периода.

Для выяснения специфичности изменений внешнего дыхания и комплементарной системы у больных с синдромом Лериша в раннем послеоперационном периоде подобные исследования были пшвелекы в группе больных . перенесших резекцию желудка под аналогичным обезболиванием, по поводу осложненной яззы с 31 человек в возрасте от 42 до 73 лет: 29 мужчин и 2 жекииню.

РЕЗУЛЬТАШ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Проведанные нами исследования показали, что у больных с синдромом Лериша имелись умеренные обструктивно-рестриктиЕньге нарушения вентиляции, ¡шторке носили компенсированный характер и не сопровождались нарушениями газового состава крови. 5 первые сутки после операции развивалась выраженная конструкция мелких и средних бронхов, это проявляется снижением . показателей У50 ча 56.8% Ср<0.013 и у75 на 49.1% Ср<0,01Э. При этом на-' растли внутрилегочксе шунтирование. венозной крови яо ■' 18.12 и артериальная гипоксемия. На третьи сутки эта процесса преобре-гаш ??;-:лэниию к обратному развитию. что приводило к улучеени» газового .состава крови, а к пятам суткам после операции они- купировались и все анализируете параметры воззсшаэтса к исходному уровня с тс. 1).

Для выяснения специфичности выявленных нарушения • $унши-: внешнего дыхания в раннем послеоперационном периоде у больных. пеоенес!2ия аорто-беяренноэ шунтирование по поводу синдрома лериша. чачи были проведены аналогичные исследования в группе больных после-резекции-хвлудка по поводу осложненной язвы, поскольку, по нашему мнению, по продолжительности и травматачнсс-ти эта хирургические в^шгсльстза сопоставимы.

В перзьэ сутки после операции, у больных, перенесших ре-зйкциэ етлудка. преимущественно развились рестриктивньз? наруае-ния вентиляции, обусловившие умеренную гипоксемию и внутриле-гочноа шунтирование венозной крови. выявленные изменения. начиная с третьих суток послеоперационного периода, ста^-и подвергаться обратному развитию и. к пятым суткам после операции, показатели внешего дыхания и газового состава крови ^с:;./ дооперачионного уровня.

следовательно. проведениье нами исследования зылод»

V53 CJ1*C-Î3

n

H I I! i H I M

H ¡ •Li_L.

1С

1x0. OS

p<0.02

p<0. Ol

ГхО.05

г—5—!

1,5 i.O u

V75 Ci«С-1)

н !

p»o.o5

¡ко. оь

p<P.05

1x0.05 r-^-i

О

100

SD BD 7G

ее-о

Рг02 сы«.рт.сгг. 5

ï» С. CL

SxO.05

Р<0.01

сл

г.

ц_tr--.' г.

p>G. О:,

>-■. ' - *

'Ük. i. ^

20 р

11- Li

I :

1!;

p>C. 05 !--i--i

r

р<0-01

IxQ.Ql

p>0.05 "Η,

Kdbt:

д.: операц. 1 CVT.lVC 3 OT.n/D 5 СУТ.Я/С

Рис í Линаьг-'-'* показателей знешвго ' дшания у больных с сккрсюй йвдава на этапах хирургического лечения. Сбсзкач&нкЕ: р - достоверность различи?, показателей по сравнению с коитролак.

EeraisHHO различный характер расстройств внешнего дыхания у больных, перенесших резекции яэлудка по поводу язеы, ' и у пациентов. песекесаш двустороннее аорто-бедгеннсе агитирование по поводу синдрома Лерииа в раннем послеоперационном периоде. Если у пациентов после резекции желудка превалировали сестрик-тавнш нарукэния вентиляции. то у больных с синдромом лериш з песвав сутки после операции преобладали явления констрикши на уровне средних и мелких бронхов. Сбструктивные расстройства вентиляции у этих больных обусловили более выралсенное усиление заботы дыхания, увеличение сопсстааления дыхательных путей, анутоилегочное шунтирование венозной крови и сниявние Райг. чем у пациентов с язвой талудка с рис.23.

■узким обсэзем. установягннуя нам* хснстсикиио мелом и' срэдкзш бронхов в переъз грез суток после двустороннего аорто-с9Дрзниого актирования. язя» считать специфическим .чаоуве-нкем mewsra дыхания у бодьккх с синдро:.:ом лерива. ке з-звися-r/ц от избдггсг!слятнкк tx^ropos ннтса- и послеоперационного пе-зчедов. гглскаии лгзбему sneparaBnov г:«шгйльстзу и сбус.г.л-

JSKHO'fy, г:0 -;<3?tí ЗИДОЧХГ-.?. ЗЕПЗХУЗМННЗЗ! СИКДСОУОМ.

С ;:.гл г.-зст-татсснах зас-

грсззжгсо CVrrjrxxirx.voro с^стся-

:г? г"гс^сйнтр--; с:о'П.-> s rzro&wisv-ai .чалего ;r.?ra

. :vаз, г;о згзг,: г'' "') ""ЗГ: .г-с-

' : . -/г сс'и-':"-' чтзги-зз гз'/пг1. З-;-

■ \ г..;:;с:, ' .у.-'-""? ; г;п"зз. ;.Т;М-

, V?.' ::,il':í; '

леззез: . í-í .¡.V,:?" ' рса. О.?.'; 'з г .гз - у-л.'

".■5-.•-■.-.■„■я »„зото;".;:;с зз: i -u." •:' з> г-з ': з>*з!.з' ззгг ■->- зз~ гос.:» r;.:--uC3':.-¡ гззззззо. \зо з'з:з зез^ззз/з'г;

"сп по сргзхчзнйз со зсгзл; пзз/зззззнзп зззгчзл -зге-'з: з:-з-ззз. зз„4 у.е. Crv,Hзй ззз^озз?;^ Зз зззз;з>-'-~ :

гас ;зэ суг:зетззк.ча созсзс. a погпзатзлъ СЗ тегга-нта

чягез. Усозень лизецимз п пдаече пст-сился, ...... '

'.'счадкога сатазатэдя f txo.

4

3

n 1 0

V50 CiKri}

P>0.p

~i~f"p H

) I i 1 I ffl?

HrrH

l-L.-¡„.1,1, XI.

txO.OI

p<0,0i ti

ri-H-ni I H i T I

-i.i.i j 1.

1X0.05

•In

fPH f-Rffl

f+H-i

i.j i „1,-inü

V75 1.5

l.oH i

0.5 h i

p>0.05

r-fffR

H-HH H+H

JUJU I...

1x0.01 ffifl

l'"j H"t"H

I H+fi

___________Ulli.

ixO.OS

Tin

■t T

"H'T'I rH-H

UJJ-

p<0.05

T ff]4*

i x mt I Hri ! bH-H

I HH-H

1.......1,1.). u

PaO£ CkM.crr. C7 p>0,05

• 100 n

90

SD H

70

50

-J-

tIti

. H

•:rm„r.i

p<0.05 rll

№

-c^rxma-

p<0.05 rr

Llitt

p>0„05 nrj-n

-f-r '•

rp rrrn

JluI]

20 15

Os/Ql

n

iq h i

b

p>0.05

I ! \

hin

" ii

¿J_U_L

ixC.05

-rl"n "TrH

p<0.05

tJ-H jrH • rm

p>0.05

bfln

rr

1

onepai. i~e crr. n/o 3-u c>T.n/c 5-e cvT.n/o

P,;c. 2 Cr»a3HMTexbHas cisinca H3isHeKua noKsaaTejsasi BHStwero ffiKaHHs y ßoxiHt&f c cHKüpoiOM jfepmaa m c .siasoa xs-Jiycca Ha 3Tana>: KMpyprMvecKorc msvsmsi. OS03hiaqsH>a: p - BOCTQBEDHQCTb paani^vn noicasarejaB.

- I rpynna:

-H - II rpyiaTd.

.13 на третьи сутки оточено снижение показателя -гетра кон-племента на 13% (с<0.05) по сравнения с пралшвгажн зталои исследования. . Остальные исслеяуекьа показатели статнсгптеески достоверно не изшнялксь.

На готе сутки посла опграции произошло сншяениа солек-ка-ния С5 компонента. который по прежнему превышал контрольна? и исходный показатели. Сохранялся ввсокий уровень титра ммшэ-гэкта и увеличенное солегжнш лизоцша в крови. котя и появилась тэняекши к да сндагнив.

Для акязлання специфичности реакшш система кошлемента и секреторной асщЕности кейтрзгшъню? гранулсцитоз на двустороннее аорто-бедренкое аоткрОЕгкиа. и еозннкаазй при кзи репэо-©узионныа сшпш. аиашогичта исследования быт» лэовег?ны у 32-м больная. которым бкг.2 гпг^лянг г-'-г-к:":"5 яс-лу»:« по

г:'

иг - :.>гг пок£*а<«ли татш кокшешнта. СЗ и С5 кошонев-. тов. уровня лизош-гьэ у бавьнкх яззоп гззлудка нэ шали достоверных отличий от группа здоровых люйэй. Ш протяжении 5 суток. , посхеогерздаокного п^гмэл- ни одам из ксследушнк показателей кэ яратбслеваз стзхнстичэскй гостогедаая игаданка пэ ссавне-нкэ с шгпядышьи величина®». Слзяоеатальвп, установлений на-сасг ехтизетз* тшашнтгрша сисдазь. ее С5 шатезнта к иггпдайшйш пянужзцйтсв V еолъшн с ешшоиом л&каа, нэ является шазгшзичзскоп сагкшаеа оргагсза на ?{йютп<чэског зке-гйзгельсто, а возникает в отезт на разн-тя рёпзрэузксшого ссшбош пел гагкшзгшк што-баяэинсго оттерования сркс.з).

лля еькоэния тага а-схизаша» шзкэк51ГХ85йой егсгеш в ге-кзгэ шзззхяорш рзсстройов кгка вззгазнз ковгглшюнная за-гиеггешегь гшгдоод гоказатавй вшЕкгго шгния от 'назиданий йгакшишького состояния щкядаеглвдюя скстеш э саняем гос-леогорзшюнноы пгскодэ ¥ бэльдаг с «шягошы .ягдага.

3 еттки после ¿зустрроь*нзго гаряьбадрэкного иукизу-гашя по повода- синаюмз Лэрмйз. когда шфззеиность нзруоэний шзгз-гэго лвхания и гаэоэбшна» а тах кэ степень агстиазш® кои~ шэшйтеЕНзй системы нагйодее значительна, кзки проведен анализ косседшганноя зазисдаззета шяву зтаии показателями стабл к 37. Оказалось, что степень "уваличания ШД- и шутшлегочкого шгпдаэвзния венозной крови. а так. гз снижение У75. У50 я Рао кгзэт пртгуз тоейзляиионнув зависимость от ушвня аяиэзции

so 80 70

eo

CH5Û Су.е.Э

г—ЬггГт

d<0.01

r—f—i p<0,05

гг[г»

H+H r-bhh-H

L..J+HH

50 u " '" " " ' . п lll-z-ulxxj_sr."......Ii I'M-CÜOIiX

bín

I l î ri

j+Ж

iddrti

! I

p<0,05

I I

¡ Irin

! НтН ! ЬгЖ

L~i±fcK

3-UU-

h-T

тЖ

C5 Смг/млЗ-i ÍQ n

? . ! t ,

« L ■

r~r

p<0.05 X—,

p>0,05 rrln

ГП

ULUJ &

IX 0,01

Ш

brf n И-гт

m

^XT'rrí

ixQ.Ol r~f~~!

! h-I-n i íffl

P<C, 05

• ГТИ

"лзоыул; СмгЛиО

1? г

16 H

i Ц L

Í4 ! -Г

13 h

12

il L

0 !

! i-TLn r>0,G5 ! г;

; ö Qffl i-.

Гп-г

,<0

Gl

-ri-

xrx

Ш

r-o.u:

,..H±H t .

üo опэ&ап. После

L СЛТ.

n/o

з с;л

ч/О

5 evT-

п/о

Сразнитэльнзй оцзвяа ?р;зн£Кй шкаазпшй састеш кеш-лэмэнтэ и уровня дизоажа у бояъшк с синдрсыом /лриаа и язвой яэлупка на зтапаг ккоуогичаасого лачек-я. ЗЗш&ченкя те :;э. «по и на р>:с.2

, ; i

системы ' шлигкзнта и es С5 кошокекта. стсбл. D

таблица fi i

Корреляционная згзидадэсть показателей внешего дкканкк и газооеизна с параметрами системы комплемента в первк? сутки после операции у больнни с сикяро^и Лертеа.

i---!-!-г-1-----г---г--1

показатели i-ВД' 1 vso 1 V75 I Qs/Ot ( PoOz I 111.4+0,511,3440,071 0,52+0.031 18.1+1,41 71.3+2.91 1 ! I i Î I

татр КОНП- p»0,44 J»0.43 j»»0.45 j>0,43 . j>0,47 i лэшьта P<0.C5 IXO.CÖ ¡X0.05 -ко, 05 pi0.05 i

C5

компонент

p=0.43 p<0.05

p*0,45 íxO.05

p*0.48 p<0,05

p-0,50 p<0.05

p=0.44 i p<Û. C5 I

СЗозяз^рт" г- - Ko"^a!?fiT рзяговой юсрселлш.

D - дастсжеркзсть cerkí issmf явданипм.

cocmmts ciîcn-л'ы г?!.зстазз r гакн~и гясгеогхоацкэдаш периоде у тяттсягл лзугг:сонн?? гэгэто-Сй^ккз.? иунте-ro?-äi:"?. кгиа'стар^гогзлось пордар-'-пй эптажстья гх>ггуяяш:ор~ ноп> и трмйсжггк'зго c-som su. ^"-ж-эик^1 сс^гггш?ч1й« знт,?-!х;:г:ташзп,уп-хт-Н!®« чгс о^сл^-г-ило разили;-' лотршдаго ZBC-CHHÜOCI«». йзйокг? яксо кздв&киа nro'-s1:--лись в течзпге {всаьз: 'ir";; cvtuk r:œ op.íu&yy.. чгсютй» и» пссвошлго ггпжйэтгезги^л. Гйе:хлы:у лзс-ешсхк scar,к: CSPPC-воягезтся ь^тотоот-йозьйо.пуг.етл'й сосуд:-" талого rrvr-: кгспозу-рзсйения (ii.îî.fëwspK. 19913, Г.У^ЙЛ^кнк? Ггго í*r-г.егг samya роль s ген&зз р?сгл:р?гхсчс-: нзгудеки;:. i- 'í'jctkdct,'. является одной из певчим штагхьачн.ч г;о.чззиой крои* в ierœ;.

исследование cocrcsw« гскглк^го* изгаго круга крс500&-реыс-ния показало, что пол вдйчниак ^геийгзионнэго с-шдпоиз исходная дегэ«иа® п?пертек?1с: у болялс снкггочои JSsrsaa отнялась скизэкем срс-дчиго ла-'.л.^а'я б j^rn-?«:; артели, лечения заклиниргния ^ггзчио? йггггс«». i8ír?r.cs .тггпгнзгз СССУДКСТОГР сопрзтазлгния к кнзекса сайте прзгспз излудзчяа. Эта ksmsks-ния с-тчгтлиао проявлялись э пйреу? cvttj: пзгя? опеозции. когда ишлась наибольдш выраженность рзпгрй-зипнногс синдрома ош

определялись раскрытием аотешо-венозных анастомозов малого круга кровообращения под влиянием биологически активных веществ, паступаааих в обвдй кровоток, из ранее ишемизиравакных ткачей конечностей, сопровождались шунтированием венозной крови в легких и углубляли артериальную гипоксемию.

Летальный анализ показателей внешаго дыхания. газообьзэна и функционального состояния плазменных Ферментных систем' зависит от степени исходной ишемии конечностей и эффективности восстановления кровотока в них в процессе оперативного вмешательства. Чем выракекнея была исходная ишемия конечностей и чек эффективней бьш восстановлен кровоток в результате оперативного в:.Еиательства. тем в больикй степени имели выраженность. об-H-.'Pvr.SHHue нам; функциональные изменения.

Анализ течани? послеоперационного периода в данной группе пациентов выявил значите-пке« число послеоперационных осложне-н'/.и, которые встретились у 19 с25. й%з бозьяо". Специфические осложнения развились у 10 с 18.4X3 пациентов, i тс« чисмб: пем-без шкта у 8 С14.4X3, послеоперационное кровотечение у 1 с 1,3^3 и нагноение операционной ракы и аорго-бедренного шунта у 1 С 1,3» больного, что потребовало в 8 случаях проведения повторного оперативного вмешательства, заклшавызгося втромбзкто-ши из шунта, ■ остановки кровотечения или удаления ыунтз в связи с з го нагноением.

^специфические осложнения наблшались у 8 больных С 17,2X3 В том числа острая пневмония у 3 С 5, ТО, у 2 (3,723 из которых она была двусторонней и сопровождалась тяжелой дыхательной недостаточностью. потребовавшей продленной искусственной вентиляции легких. Острый инфаркт миокарда диагностирован у 5 (9,6%) бальных. У 4 с8X3 больных он осложнился кардиогенным шоком. Явления' острой почечной недостаточности развились у 1 С1.8%3 больного-. Летальность в I группе составила 5.7%

у'больных ii группы б первые сутки послеоперационного периода установлено усугубление, имевшихся до операции. ■ каругсэ-нип вентиляции, при этом выраженного ухудшения бронхиальной проходимости не наблюдалось, нарушения газообмена так же носили умеренны. характер. На третьи сутки посла операции эти процессы июли \ ; 'пенцио к обратному развитию. Показатели, харак-тзр'дзушие бг^нхиальнуп проходимость на уровне . колких бронхов ь-ернулись к исходному уровню. Это привело к сущзсгвенноиу улуч-

иэнкв газового состава крови. К пятым суткам показатели функции внешнего дакания достигли исходных величин.

Приведенный даннш свидетельствует. что разработанная Ha-mi программа корригкрущей терапии позволяет уменьшить выраявн-ность брошокснсгрикши и нарушения' Еентадяшонно-перфузионнсь го ссотноивния. что положительно сказывается на состоянии га-зосбшна у этой категории больных.

■ Проведение коргагарушея терапии позволило . снизить' езстив-ность снстечы ко№лез,гнта и ее С5 компонента в оаннен послеоперационном периоде у. больных с сдает Лэрива. в связи с этим эставадая секреторной фуякши неэттофидькьм гранулошпсз была незначительна и проявлялась умеренны! повъззи'эм содержания т-зошаэ 5 плаз;.©, к пятка•• суткам изменения -состояния шпвка кокплегэнта поднестьп купировались.

Взнний Послеогтесецийткгя -оджод У бодьких II группы характеризовался повышенной активностью коггуляциошого и тромбоци-тед-юго ээеиьев геюстаза.' истощением естзствзнних" зтоксагу-лянтоа, угнетение* что'обусловливало'*йз£йтиё ла-

тентного' jBC-ciiHüPoe-a кайслег ярка эта кзханзнйя '• проявлялись з. тэчэккэ пепвю суток после операции. Проведени? ксррйгкеуь-аэа тщании утньашэ вьраяенкость праяалеч^ ¿ЕС-синдго»а к тсетай! суткам госгеопашшздяяго периода и купировал- ano г.

ШПмУ СУПСЕУ.

Крм© того, под влийниш копулп^сугша ' тврепш. исходная лвгсчнея потехланзия у ягжэдаов 11 грдата в раннем гооовоперз-13<ош!СМ периоде с,снялась послэдуесйя . юрнагизгаиэя показателя СОЛА, esta. ЯЯОС. ШН. В рздш-тосзгоперадаоь:ном периоде у з с 16, £13 больна: и группы еозкшсхи ссздаяюдаа. 'окшфичес-кзэ сслгшекия а этой группе рзгвяяйсь у 7 с 13. го пашеигоа, в. тон числе: .тромбоз щита у-4 Сгосгасгараиионюе кроэоте-чекиа у 2 с3,72) «"нагноение йгегздшнса-'раны 1 C1.S» бального, что потребовало в 4 случаях проведения повторного оперативного EisnsraJTbCTsa,' зйслшакЕгося' в "пхзкйзхток^и из ¿унта илк остановки тсрозотеченля. .

ffecnam^íwécKíiar ослблдания кеблвиались У 2 болькк-f С3.7Г) с острый кфзрю'áúté&go 'У i с i, Ж) пшивнта он осдаякияся я^та.генн*«гм коксм. i© 52'г*ажзкрушнк болида yisp 1 ci.S». Пгзтооой' úsvm явили- оста. инФерхт доюеова,оедояшенний ksssío генным ¡¡ззхоя. \

Сравнительная оценка течения послеоперационного периода показала, что разработанная программа корригирущей терапиии у больных 11 группы уменьшает выраженность расстройств внешнего дыхания и газообмена, сникает степень активации системы кошла-1®нта и секреторной активности нейтрофильных гранулоцитов, обусловленных реперфузшниым синдромом по сравнешш с пациентами I группы стабл. 2 и 33.

корригдоуюаая терапия оказывала позитивное влияние на состояние системы геиостаза в раннем послеоперационном периода у больных с синдромом Лериш, Это наиболее ярко проявлялось на третьи сутки посла операции, когда у пациентов ( группы сохранялись признаки латентного дзс-синдрома а активность оабриноли-■ за и естестзэнныя антикоагулянтов бала снижена. У пациентов 11 группы на этом зталэ исследования двс-синдрои был купирован.

Под влияние« проводимого лечения у пациентов II группы удавалось уменьшить по сравнению с I группой гкпертензиз шло-го круга кровообращения и предотвратить развита© легочной гипо-тензии в послеоперационной персоле.

Таким образом, сравнительная сцяяка двух различны)! ©толов прэд- и послеоперационного ведения больна: с синдромом рииа, показала, что традиционная терапия на позволяет предупсе- . лить возникновение вепарвузиошых респираторных расстройств. Призйэнениа предлагаемой нами программы корригирущей гэсапии нормализует функциональное состояние плазменных Ферментных сх- -тем. чем достигается профилактика выраженных послеоперационных расстройств внешнего дыхания. газообьзна и гемодинамики малого круга кроеообрацекия.

Это обстоятельство благоприятна сказалось на течении послеоперационного -периода и позволило снизить число послеоперационных осложнения на 18,8%.

ВЫВОДЫ

1. Пришкениа програшы профилактики реперфузиокных расстройств внешне го дыхачия и газообшна у больных с син-дрошм Лериша способствует снижения числа послеоперационных осложнения на 18.8% по сравнении с традиционной терапией и улучваэт. результаты хирургического ле.че-

ЙШ.

таблица N ?

Срзвнитаяьныя аи-шз показателей функции внешнего дтанкя я гаэо-обдана у больных I н II группы на этапах хируп ического лечения.

зтап исследования

исеяедуешй показатель

до операции

-г--

1 группа (П группа

11+Г.)

М»а

1-9 сутки

п/о

Т"

I группа

3-е сущи п/о

г

-[—........

и группа II групп)

М+га

М+га

П группа

Мчг.

5-е сутки п/о

I группа

И+т

8

II группа Н+га

9

УбО СЛ*С-1) 2,5240,11 2.49*0.03 1.09+0,04 1.5140.(3? 1,£7+0,04 2.1940,10 1,89+0.08 2,40*0,07

р>0,05 р<0,01 р<0.01 р<0.01

У75 СЛкС-1) 1,02+0,0-1 0.93»0,05 0,52»0,01 0.79+0,01 0.59+0,03 0,89.0.02 0.79»0.02 0.91-0.05

р>0,05 р<0.01 Р<0,01 ГКО. 05

Рвог ВО. 2+3.8 01,0+4,4 71,3+2,9 81.6+1,2 £«,7+2,6 89.2+1.7 91.3+2,0 92.4+4.2 ММ. РТ. ст.

р>0,05 Р<0,01 р<0.05 р>0,05

Сй/(31 С X )

6/£+0.8 Б. 7+0,5 18.1+0.9 10,2+0,7 11,0+0,8 6.9+0.4 5.9-0.6 5.8+0.6 {»0.05 Р<0,01 ' р<0,01 р>0.05

Обозначения : р - достоверность разницы показателе!! 15е;аду I и И группам;!.

таблица N з

сравнигельшй анализ состояния системы коыплешнта и уровня лизошша в плаэ-1.5; у I и П групп больнын на этапам кирургического лечения.

зтал иесЛ до мшгации . 1-

i i гр.

ичх'лсзд.

показатель! Н+й _ |

1

2

Игр.

М+го

посла опер.

Т---г

1-е сут, п/о

I ГР.

"Т"

М+га

ИГР.

М+о

I ГР.

М+га

6

игр.

М+и

Т-1

3-е сут. п/о I 5-е сут. п/о

---,-ь-

I гр.

М-на

8

т

Игр. I I ГР. I И ГР.

М+т 1 М-на |

I I -Н

М+ш

10

11

ЧИТР 60,5+1.8 63,1+2,7 54.2+1.1 59,4+2.1 83,5+2.4 74,3+3,0 73.4+1,3 68,2+1,4 77,3+3.3 71,2+3,5

мишеиента'

С у. е.) р>0, 05 р<0,05 Р<0,01 1X0,05 р>0,05

СЗ 6,4+0,2 6.6+0,4 5,1+0,1 6,1+0.4 6,1+0,3 6.2+0,3 6,2+0,3 6,0+0,2 6,0+0,2 6.3+0,4

аи'/НЛ)'1 Р>0,05 р<0,05 р^О, 05 р>0,05 р>0,05

(5 7.2+0,2 6,8+0,4 8,6+0.3 7,5+0.3 8.9+0.2 7,8+0,2 9,2+0,2 8.0+0,1 8,1+0,3 7,3+0.2 ГШУМЛ)-2

Р>0,05

р'<0,05

Р<0,05

р<0,05

р<0,05

лизоцим 11,840,3 11,3+0,5 13,4+0,3 13,1+0,4 16,2+0,2 13,2*0,4 .15.4+0,5 12,9+0.3 14,5+0,4 12,4+0,5

сиг/шо

р>0,05 р>0,05 р<0,0Ь р<0,05 р<0,05

В

Обозначения те хэ, что и и таблице N 2

2-Репефузианньй синяроы. развивавшийся после двустороннего аортобеяреншго иунпгслхэва^ сопровождается нарушениями вентиляции с преобладание« бронкогсонстршти на уровне шлких и средних бронхов,; гипотензией легочной артерии, шунтированием венозной крови в легких и аэт?-Шальной гипокЕеыиея.

3. В патогенезе посяеошрашонкнх респираторных расстройств важнум роль .играет: активация* котлешнтарной систеш, возникашзя в ответ на реперфузию.

4. Коррекция расстройств функшоналыюго состояния плаэ-»енных ферментных систем обеспечивает профилактику пос-гэоперашюнннх наруившй вкэшего дыхания и газообмена, свопстзентя репесгузиокюку синдрому.

. прлшчеже рексменпяшя

1. Еольвду с сшгоошм «зргяз в .пгэгопврааионвоы пш®г? покг^ 22но признание в твчггаэ 5 лквя ипзедипина с 30 цг/сут^.

2. В пос^эопбрацшнты шею® а -гашение 3 суток. показано пэр^-зтзи с2еггз2ьЕСогз;аюй плазм* (в сред?эы 330 ца'суг:: ггутктэняоэ вваггигта шптгссага с 30 тах ел/сутх дантала сязо иг/сут): внутришезчвоэ -ваадая® кзззтановса кислоте (60 «г/сут). дадфгина С0.003 нг/сут): подхогсгаэ взвдэни? гепакша с20 тж. вд/сут): гагшегае сеансов спонтанного яыяания с яовыеэнкэ яеагэкнэи в коша вндока с 6 саз в сутки).

Пзрзчакь работ. опубликованная по теш диссертацж:

1. Давыдов В.Б., Торйчко JL И..' Хйиев Н.Г. изменение гемодинамики малого круга кровообращения у больных, перенесших двустороннее аорго-бедренное шунтированив по поводу синдрома Лариша. //Актуальные проблемы заболеваний сердечно-сосудистой системы С сборник-трудов). - Барнаул. 1935. - с. 13-21.

2. Давыдов В. В. К вопросу о патогенеза послеоперационной дыхательной недостаточности v больных с синдромом Лашиа. //Ахтуааьньэ вопросы клиничасхоп медицины. материалы юбилейной научно-практаческо я конференции. с Выпуск второй). - Барнаул. 1995. - с.155-157.

3.в.В.лавыдоа. измэнаниэ показателей внешнего.дыхания у больных, оперированных по поводу синдрома Jiepiaia. Тезисы докладов //x-ít всероссийский пленум акестезшлогов и реанииатологоз. Го-1? ИЮНЯ. 1335г. с. 127, «.Новгород //.

£ui>nav-T. АО «Полиграфист». За