Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Профилактика развития остеоартроза у детей и подростков с патологией тазобедренного сустава

Бахтеева Нэлля Хасяновна

На правах рукописи

РГБ ОД 1 7 ИЮН 2С02

ПРОФИЛАКТИКА РАЗВИТИЯ 0СТЕ0АРТР03А У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ С ПАТОЛОГИЕЙ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА

14.00.22 — травматология и ортопедия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Самара 2002

Работа выполнена в Саратовском научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии.

Научный консультант:

Доктор медицинских наук Норкин И. А.

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор И. Ф. Давыдкин Доктор медицинских наук, профессор В. С. Трещев Доктор медицинских наук, профессор В. П. Морозов

Ведущее учреждение — Нижегородский НИИ травматологии и ортопедии

Зашита диссертации состоится в /У? часов на заседании диссертационного совета Д.084.27.01 при Самарском государственном медицинском университете (443021, Самара, Московское шоссе, 2-а).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Самарского государственного. медицинского университета (ул. Арцыбушевская, 171).

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор В, Д. Иванова

Автореферат разослан

Актуальность проблемы.

Деформирующий коксартроз является одним из самых тяжелых последствий таких заболеваний тазобедренного сустава как дисгшазия, вывих бедра, болезнь Легг-Кальве-Пертеса. По данным литературы, дегенеративные процессы в тазобедренных суставах приводят в 60-70% случаев к снижению трудоспособности пациентов, а в 11-38% - к их инвалидизации, причем эти показатели приобретают устойчивую тенденцию роста (Гайко Г.В., 1989; Гринтштейн Е.В. с соавт., 1989; Кулиш Н.И. с соавт., 1990; Жадёнов И.И. с-соавт., 2000). Следует отметить, что наиболее частыми причинами, приводящими к развитию коксартроза у детей и подростков, являются нарушение кровообращения в проксимальном отделе бедренной кости и инконгруентность компонентов, образующих тазобедренный сустав. Расстройство кровообращения способствует возникновению дистрофического процесса в головке и шейке бедренной кости, а также в вертлужной впадине. Образующиеся у таких больных вторичные деформации вертлужной впадины и многоплоскостные деформации головки и шейки бедра приводят к изменению пространственного соотношения элементов тазобедренного сустава, в результате чего происходит неравномерное распределение нагрузки. Это, в свою очередь, ведет к снижению резистентности гиалинового хряща, дополнительному нарушению трофики тканей, расстройству регенерации и, в конечном итоге, к прогрессирующей дегенерации суставного хряща (Крисюк А.П., 1982; Корж A.A. с соавт., 1986; Андрианов B.J1. с соавт., 1986; Тихоненков Е.С., 1987; Гасанов М.М., 1993).

Изучение патогенетической связи между дисплазией тазобедренных суставов, вывихом бедра, болезнью Легг-Кальве-

Пертеса, с одной стороны, и деформирующим коксартрозом, с другой, заслуживает самого глубокого и всестороннего внимания, так как его результаты позволят разработать эффективные мероприятия по профилактике дегенеративных изменений в тазобедренном сочленении.

Критический анализ литературы показал, что, несмотря на несомненные успехи консервативного и оперативного лечения детей и подростков с дисплазией тазобедренных суставов, вывихом бедер, число' неудовлетворительных результатов с последующим развитием раннего коксартроза составляет от 10 до 80% (Андрианов B.JI. с соавт., 1983; Корж A.A. с соавт., 1986; Жадё-нов И.И., Ковалёва И.Д., 2000). Возможно, это связано с отсутствием единого взгляда на выбор методов консервативного и оперативного лечения, объем хирургическйх вмешательств, целесообразность осуществления одновременной или поэтапной коррекции всех компонентов тазобедренного сустава и медицинскую реабилитацию пациентов в различные возрастные периоды.

Нуждаются в уточнении вопросы, касающиеся оценки эффективности проведенного лечения и его влияния на частоту и тяжесть развития дегенеративных процессов в тазобедренном суставе. Длительно существующая методика оценки состояния тазобедренного сустава, разработанная Г.М.Тер-Егиазаровым, Г.П.Юкиной (1969), далеко не полностью отражает все многообразие процессов, происходящих в самом суставе и его пара-артикулярных тканях как на этапах лечения, так и после его ■завершения. Надо полагать, что для полноценной и объективной оценки состояния сустава необходимо разработать дополнительные параклинические критерии, позволяющие с большей степенью достоверности судить о наблюдаемых в нем изменениях и прогнозировать развитие осложнений.

Актуальность данной проблемы объясняется еще и тем, что консервативное и хирургическое лечение больных с вывихом бедра в 10-15% случаев осложняется асептическим некрозом головки бедренной кости (Рулла Э.А., 1982; Салиев М.М., 1990; Segal L.S. et al., 1999), приводящим в различные сроки к коксартрозу. Поэтому своевременное выявление факторов риска возникновения указанного осложнения даст возможность его устранения на всех существующих этапах реабилитации больных за счет проведения комплексных лечебных мероприятий, что также позволит в дальнейшем предупредить развитие коксартроза.

Общеизвестно, что плохие результаты при лечении больных с вывихом бедра отмечаются в большем проценте случаев у детей старшего возраста и подростков. По всей видимости, это связано с отсутствием дифференцированного подхода к выбору хирургического пособия таким больным в зависимости от функционального состояния окружающих тазобедренный сустав мышц, кровообращения пораженной конечности и ее опороспособности, так как именно эти факторы играют важную роль в развитии раннего коксартроза (Алиев М.Б.Д., 1987; Тихоненков Е.С. с соавт., 1992).

Много спорных вопросов существует и в лечении детей с остеохондропатией головки бедренной кости. Несмотря на многообразие разработанных способов лечения этого заболевания (Устьянцев В.И., Коломиец A.A., 1992; Дерябин Ю.В., 1994; Харламов М.Н., 1995; Веселовский Ю.Н., 1995; Dahmen Н., 1988), их результаты не всегда отвечают современным требованиям и в 60% случаев приводят к развитию деформирующего коксартроза уже в подростковом возрасте (Га-фаров Х.З. с соавт., 1986)

В то же время следует отметить, что накопленный опыт использования гипербарической оксигенации в комплексном лечении больных ортопедотравматологического профиля (Исаков Ю.Ф. с соавт., 1981; Краснов А.Ф. с соавт., 1994) дает основание рассчитывать на получение положительного эффекта от ее применения при лечении детей и подростков с патологией тазобедренного сустава.

Все вышеизложенное свидетельствует об актуальности изучения проблемы ранней диагностики и профилактики дегенеративных заболеваний тазобедренных суставов у детей с дисплазией, вывихом бедра и болезнью Легг-Кальве-Пертеса.

Цель исследования - улучшение исходов консервативного и хирургического лечения детей и подростков с заболеваниями тазобедренных суставов на этапах медицинской реабилитации путем разработки рациональной тактики лечения основной патологии, совершенствования ранней диагностики и профилактики коксартроза. ■

Задачи исследования:

1. Изучить анатомо-функциональные характеристики тазобедренного сустава при дисплазии, вывихе бедра и болезни Пертеса на различных этапах медицинской реабилитации больных на оснрве проведения комплексного обследования.

2. Разработать прогностические признаки раннего развития коксартроза и определить наиболее показательные диагностические тесты.

3. Разработать систему оценки состояния тазобедренного сустава у детей и подростков на этапах лечения.

4. Разработать критерии для дифференцированного подхода к консервативному и хирургическому лечению больных с дисплазией тазобедренных суставов, вывихом бедра и его оста-

точных проявлений на основе комплексной оценки патологических изменений как самого сустава, так и его параартикуляр-ных тканей.

5. Усовершенствовать методы лечения детей и подростков с вывихом бедра.

6. Разработать меры профилактики развития асептического некроза головки бедренной кости при проведении лечения детей с вывихом бедра.

7. Разработать патогенетические способы лечения детей и подростков с болезнью Легг-Кальве-Пертеса.

8. Уточнить показания к использованию гипербарической оксигенации на этапах медицинской реабилитации детей и подростков с заболеваниями тазобедренных суставов.

Научная новизна.

Впервые определены объективные информативные признаки для прогнозирования развития раннего коксартроза и его диагностики на этапах лечения детей и подростков с патологией тазобедренных суставов.

Разработана система комплексной объективной оценки анатомо-функционального состояния тазобедренных суставов, применение которой позволило определить критерии для выбора адекватного консервативного или хирургического метода лечения больных с дисплазией тазобедренных суставов, вывихом бедер и его остаточных проявлений, а также целенаправленно воздействовать на основные звенья патогенеза коксартроза.

Впервые для объективизации клинических проявлений дегенеративных изменений в тазобедренных суставах, мониторинга эффективности проводимого лечения изучено содержание и состав гликозаминогликанов крови и мочи в соответствии с возрастной нормой.

Впервые представлен комплекс анатомо-функциональных изменений, как в самом суставе, так и в его параартикулярных тканях на всех этапах медицинской реабилитации больных с дисплазией тазобедренных суставов, вывихом бедра и болезнью Легг-Кальве-Пертеса.

Определены показания к проведению оперативного лечения детей с патологией тазобедренного сустава в зависимости от их возраста, стадии заболевания и выраженности анатомо-функциональных изменений, а также уточнена тактика хирургического вмешательства у больных с вывихом бедра применительно к подростковому возрасту.

Разработан патогенетический способ лечения болезни Легг-Кальве-Пертеса и выработаны показания к рациональному использованию гипербарической оксигенации при лечении детей и подростков с заболеваниями тазобедренных суставов.

Разработано устройство для лечения врожденного вывиха бедра (а.с. СССР № 1678360, по заявке №4734082/30-14/074197, приор. от 29.05.89 г. МПК А 61 В 17/56, публ.23.09.91 г., БИ № 55).

Разработан способ хирургического лечения высокого врожденного вывиха бедра (патент РФ № 2122369, по заявке № 97106707, приор, от 22.04.97 г., МПК А 61 В 17/56, публ.

27.11.98 г., БИ № 33).

Разработан способ хирургического лечения болезни Пер-теса (патент РФ № 2127089, по заявке № 97100318, приор, от 10.01.97 г., МПК А 61 В 17/56, публ.10.03.99 г., БИ № 7).

Разработан способ лечения дистрофических процессов головки и шейки бедренной кости (патент РФ № 2131227, по заявке 97109417, приор, от 03.06.97 г., МПК А 61 В 17/56, публ.

10.06.99 г., БИ № 16).

Практическая значимость.

Предложены устройство и способы консервативного и оперативного лечения больных с патологией тазобедренных суставов.

Разработана рабочая схема консервативного лечения больных с врожденным вывихом бедра.

Разработана схема комплексного лечения больных с асептическим некрозом проксимального отдела бедренной кости, включающая в себя оперативную коррекцию деформаций компонентов тазобедренного сустава в сочетании с оксигенобаротерапией.

Определены информативные признаки для прогнозирования развития раннего коксартроза у детей и подростков с патологией тазобедренных суставов.

Разработана система оценки состояния тазобедренного сустава на этапах лечения больных с врожденным вывихом бедра с использованием электрофизиологических и биомеханических показателей.

Определен дифференцированный подход к выбору тактики лечения (консервативное или оперативное) больных с патологией тазобедренных суставов. Предложен комплекс диагностических исследований и медицинской реабилитации данной категории пациентов, позволяющий сократить время пребывания больного в стационаре в среднем на 18 дней, что снизило количество затрат на лечение одного пациента на 20300 руб. в год. Число больных с ранним коксартрозом уменьшилось на 15-27%, причем стало возможным пролонгировать выход на инвалидность этих пациентов на 10-15 лет.

Внедрение в практику.

Результаты диссертационного исследования внедрены в областной детской больнице г. Саратова, детской городской поликлинике № 3, Саратовском НИИ травматологии и ортопс-

дии, Самарском медицинском университете, Республиканской детской клинической больнице г Нальчика, областной детской больнице г. Элисты.

Материалы исследования опубликованы в 18 научных работах, получено авторское свидетельство СССР, 3 патента Российской Федерации. Изданы одни методические рекомендации, два пособия для врачей, одно информационное письмо. Секцией № 4 по травматологии и ортопедии УМС МЗ РФ одобрены методические рекомендации «Хирургическое лечение высокого врожденного вывиха бедра у детей и подростков» и направлены на утверждение в МЗ РФ (2001 г.)

По материалам исследования сделано 12 докладов на различных конференциях, съездах.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 309 страницах машинописи, состоит из введения, 10 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа содержит 38 таблиц, иллюстрирована 58 рисунками. Список литературы включает 366 источников, из них - 246 отечественных и 120 иностранных авторов.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Концепция профилактических мер развития дегенеративных поражений в тазобедренных суставах, разработанная с учетом диагностическо-прогностических факторов риска, позволяет своевременно и целенаправленно воздействовать на патогенетические звенья заболеваний, способствует. замедлению прогрессирования патологических процессов и оптимизации функционирования компенсаторных механизмов.

2. Тактика первично-профилактического (консервативного) лечения больных с патологией тазобедренных суставов за-

ключается в проведении комплексной (медикаментозной, физиотерапевтической, функциональной) коррекции костно-хрящевых структур, нервно-мышечного и сосудистого аппаратов. При неэффективности консервативной терапии показано оперативное лечение.

3. Тактика хирургического лечения больных с патологией тазобедренных суставов должна учитывать степень структурных изменений в костно-хрящевых компонентах сустава, состояние сегментарного и периферического нервно-мышечного аппарата и регионарной сосудистой сети.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

По содержанию работа основана на анализе результатов обследования 1051 больного (1325 суставов) с врожденной патологией тазобедренных суставов и болезнью Пертеса, лечившихся в клиниках ортопедии Саратовского НИИ травматологии и ортопедии и Самарского медицинского университета.

В первой главе «Состояние вопроса о возникновении, развитии и предупреждении дегенеративных поражений тазобедренного сустава у детей и подростков (обзор литературы)» освещено современное состояние проблемы деформирующего артроза, указаны причины, приводящие к его'развитию у детей и подростков с патологией тазобедренного сустава. Уделено внимание вопросам консервативного и оперативного лечения пациентов с врожденной патологией тазобедренного сустава и болезнью Легг-Кальве-Пертеса, анализу их результатов.

Вторая глава «Материал и методы исследования» посвящена общей характеристике 1051 больного (1325 суставов) с врожденной патологией тазобедренных суставов и болезнью Пертеса.

Здесь же изложены методы исследования, использование которых позволило объективно оценить состояние больных на этапах медицинской реабилитации. При выполнении работы применялись клинические, рентгенологические (включая компьютерную - КТ и магнитно-резонансную томографрди - ЯМР), радионуклидные, реовазографические (РВГ), тепловизионные, электромиографические (ЭМГ), электронейромиографические (ЭНМГ), биомеханические, биохимические, ультразвуковой, статистические методы исследования.

Из рентгенологических показателей определяли углы ан-теверсии шейки (АТш) и антеверсии эпифиза (АТэ), эпифизар-ный угол (ЭУ), коэффициент головки (КГ), шеечно-диафизарный угол (ШДУ), эпидиафизарный угол (ЭДУ), аце-табулярный индекс (АИ), угол вертикального наклона верт-лужной впадины (УВНВ), угол Альсберга (УА), угол вертикального соответствия шейки (УВСш), угол вертикального соответствия эпифиза (УВСэ), угол Виберга (УВ), степень нарушения линии Шентона (ЛШ).

Все полученные данные обрабатывались с использованием методов вариационной статистики и критерия достоверности Стьюдента. Достоверными считали результаты при Р<0,05, что соответствует требованиям, предъявляемым к медико-биологическим исследованиям.

Третья глава «Анатомо-функциональная характеристика тазобедренного сустава после консервативного лечения больных с врожденным вывихом бедра» посвящена сравнительной оценке результатов консервативного лечения пациентов с врожденным вывихом бедра различными методами, разработке рабочей схемы тактики ведения пациентов с вывихом бедра, предусматривающей целенаправленное воздействие на основ-

ные патологические звенья развития ювенильного коксартроза; разработке устройства для лечения врожденного вывиха бедра.

Анализ отдаленных результатов нехирургического устранения вывиха бедра проведен у 612 детей (710 суставов) в возрасте от 1 месяца до 16 лет. Сроки динамического наблюдения составили от одного года до 18 лет. С учетом применявшихся методов лечения все больные были разделены на четыре группы: 1-я - использовался метод Лоренца (архивный материал); 2-я - функциональный метод (сюда же вошли дети, лечение которых проводилось в аппарате, разработанном нами); 3-я - метод "overhead"; 4-я - «щадящий» способ, предложенный в институте. При оценке результатов использовалась методика, разработанная Г.М.Тер-Егиазаровым и Г.П.Юкиной (1969). Кроме того, изучалось функциональное состояние мышц и кровообращение пораженной конечности, а также статико-динамические ее параметры.

Анализ исходов лечения 118 больных (135 суставов) первой группы показал, что осложнения в виде асептического некроза головки бедра, раннего коксартроза и релюксаций развились в 73 суставах (54,1%). Недоразвитие тазового и бедренного компонентов в 46 суставах (34,1%) у" детей в возрасте 2-12 лет нами рассматривалось не как осложнение репозиции, а как остаточная нестабильность, требующая консервативной или оперативной коррекции. Клиническая и рентгенологическая картина, соответствующая возрастным показателям, выявлена только в 16 суставах (11,8%). Отличный результат получен в 9 случаях (6,6%), хороший - в 33 наблюдениях (24,4%), удовлетворительный - в 72 (53,3%), неудовлетворительный - в 21 (15,7%). В большинстве случаев неудовлетворительные результаты при применении данного метода определялись у

больных с антеверсией проксимального отдела бедренной кости, превышающей 60°. Как показали наши исследования, проведенные на биоматериалах, при фиксации конечностей больных с высокими показателями антеверсии в положении Лоренц 1, создаются неблагоприятные условия для развития сустава: высокий риск релюксации и возникновения асептического некроза в головке и шейке бедра.

Вторая группа больных - 186 человек (224 сустава) в возрасте от 1 месяца до 1,5 лет - лечилась функциональным методом, исключающим «жесткую» иммобилизацию тазобедренного сустава и предусматривающим движения в нем. У 105. детей (130 суставов) в возрасте до 4 месяцев применялись подушка Фрейка, стремена Павлика, шина ЦИТО, с помощью которых обеспечивалось центрирование головки во впадине с сохранением движений в суставах. Осложнения в виде асептического некроза головки бедра и релюксация определялись в 2 суставах (1,6%), в обоих случаях имелись высокие вывихи. Остаточная нестабильность выявлена в 9 наблюдениях (6,9%). Отличный результат получен в 101 случае (77,7%), хороший - в 29 (22,3%).

При лечении детей в возрасте старше 4 месяцев мы применяли аппарат, разработанный нами совместно с кафедрой травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии'Самар-. ского медицинского университета (а.с. СССР № 1678360). Данное устройство позволяло постепенно и атравматично производить вправление бедра, надежно удерживать в этом состоянии, на протяжении всего периода лечения воспроизводить движения в тазобедренном суставе, в том числе внутрьротирующие. Обеспечение данного вида движений, даже при наличии высоких показателей антеверсии проксимального, отдела бедренной кости, способствовало центрированию эпифиза во впадине,

устранению создаваемых в момент отведения бедер опасных для кровообращения условий (перегиба, сдавления, спазма), что также являлось профилактикой развития дистрофических изменений в костно-хрящевых структурах сустава и его пара-артикулярных тканях.

Лечение врожденного вывиха бедра с помощью предложенного аппарата проведено 81 ребенку (94 сустава) в возрасте от 4 месяцев до 1,6 лет. Отдаленные результаты лечения больных изучены в сроки от 1 года до 9 лет. Отличный и хороший исход отмечен в 86 случаях (91,4% от общего количества суставов), удовлетворительный и неудовлетворительный - только в 8 наблюдениях (8,6%).

При высоких вывихах бедра у 235 детей (262 сустава) в возрасте от 6 месяцев и старше использовался метод "overhead". Отличный результат отмечен у 48 больных (18,3%), хороший - у 78 (29,8%), удовлетворительный - у 125 (47,7%), неудовлетворительный - у 11 (4,2%). Асептический некроз у пациентов этой группы развился в 9 случаях (3,4% от общего количества пораженных суставов), ранний коксартроз - в 26 (9,9%), релюксация - в 5 (1,9%). Остаточная нестабильность определялась в 53 суставах (20,2%).

С 1989 года в отделении ортопедии детского возраста Саратовского НИИ травматологии и ортопедии разработан и применяется способ «щадящего» закрытого устранения вывиха бедра (а.с. СССР № 1833726). Сущность его заключается в том, что наряду с вытяжением в вертикальной плоскости при помощи небольших грузов, дополнительно используют боковые тяги, позволяющие добиваться максимального расслабления ягодичных мышц. В этой связи низведение головки бедра до уровня вертлужной впадины происходило за короткий срок

(5-7 дней) и не сопровождалось резким напряжением ягодичных мышц, приводящим к нарушению трофики сустава, что часто имело место при горизонтальном вытяжении. Одновременно проводили постепенное разведение бедер с последующим устранением вывиха. Данная методика использована у 73 больных (89 суставов) в возрасте от 1 года до 3,5 лет. При анализе отдаленных результатов асептический некроз головки бедренной кости развился в 2 суставах (2,2%), остаточная нестабильность выявлена в 14 случаях (15,5%). Отличный результат определялся в 65 случаях (73%), хороший - в 23 (25,8%), удовлетворительный - в одном (11,2%).

Сравнительная оценка результатов консервативного лечения врожденного вывиха бедра различными методами показала, что наименьшее количество осложнений в виде асептического некроза головки бедра, релюксации и раннего коксартроза отмечалось при применении функционального метода, включая аппаратного (1,6%-1%), а также при использовании «щадящего» способа устранения вывиха (2,2%). Наибольшее количество указанных осложнений выявлено у детей, лечение которых осуществлялось методом Лоренца (54,1%) и "overhead" (15,3%).

Остаточная нестабильность в виде недоразвития тазового и бедренного компонентов (патологическая антеторсия, вальгус-ное формирование шеек бедер) определялась в 6,9% случаев при функциональном лечении, в 7,6% наблюдений - при аппаратном, и в 15,5% - при использовании «щадящего» способа устранения вывиха, в 20,2% - при применении метода "overhead", и в 34,1% случаев - после устранения вывиха по Лоренцу.

Для объективизации полученных данных нами были проведены электрофизиологические (реовазография, ЭМГ, ЭНМГ), биомеханические методы исследования.

При анализе результатов ЭМГ-обследования у пациентов, лечившихся методом Лоренца, определялось достоверное снижение биоэлектрической активности (БЭА) ягодичных мышц, прямой мышцы бедра и длинной приводящей в 81,4% случаев (Р<0,05), а усиление БЭА этих же мышц - в 14,3% наблюдений (Р<0,05). При использовании функционального метода, а также предложенных способов «щадящего» устранения вывиха и аппаратного лечения, достоверное снижение БЭА всех мышц определялось в 53,8% наблюдений (Р<0,05), усиление их БЭА -в 23,1% (Р<0,05). У больных, лечившихся методом "overhead", изменения БЭА мышц выявлены в 70% наблюдений, в 13,3% ив 16,7 % случаев (Р<0,05) соответственно.

При реовазографическом исследовании нижних конечностей снижение регионарного кровотока в области бедер отмечалось при использовании всех методов лечения. Средние величины реографического индекса (РИ) и амплитудно-частотного показателя (АЧП) были уменьшены по сравнению с нормой соответственно на 0,05±0,001 у.е. (Р<0,05) и 0,09±0,001 сек1 (Р<0,05). При использовании метода Лоренца было выявлено достоверное снижение РИ на 0,06±0,001 у.е.(Р<0,05) и АЧП на 0,08±0,001 сек"1 (Р<0,05) в области голени.

Таким образом, у всех больных, независимо от способа консервативного устранения врожденного вывиха бедра, имелись те или иные нарушения функционального состояния окружающих сустав мышц и гемодинамики. Однако эти изменения были выражены в большей степени у пациентов, лечение которых осуществлялось методом Лоренца. На основе комплексного анализа исходов консервативного лечения больных с учетом клинико-рентгенологических и функциональных показателей (ЭМГ, РВГ, подографии) была разработана рабочая схема такти-

ки ведения пациентов с врожденным вывихом бедра, которая предусматривала целенаправленное воздействие на основные патологические звенья развития ювенильного коксартроза.

Четвертая глава «Исходы хирургической коррекции остаточной нестабильности тазобедренного сустава после консервативного устранения врожденного вывиха бедра» посвящена дифференцированному подходу к тактике ведения больных с остаточной нестабильностью сустава.

В главе представлены результаты клинико-рентгенологических исследований 68 человек (90 суставов), которым в возрасте от 2,5 до 5,0 лет в связи с остаточной нестабильностью сустава после консервативного устранения врожденного вывиха бедра, были выполнены оперативные вмешательства. Сроки наблюдения составили до 20 лет.

В зависимости от результатов лечения больные были разделены на три группы: первая - с хорошими результатами (оценка по методике ЦИТО > 4 баллов) - 28 человек (37 суставов); вторая - с удовлетворительными (< 4 > 3 баллов) - 23 человека (33 сустава); третья - с неудовлетворительными результатами (< 3 баллов) - 17 человек (20 суставов).

Всем больным производилась операция - межвертельная центрирующая деторсионно-варизирующая медиализирующая остеотомия бедренной кости с фиксацией ее фрагментов Г-образной металлической конструкцией. Рентгенологические показатели компонентов тазобедренного сустава в ходе операции были приведены к нормальным величинам.

Сравнительный анализ всех трех групп больных показал, что наиболее объективными рентгенологическими показателями, свидетельствующими о повышенном риске развития

дегенеративных процессов в тазобедренном суставе, являются: АИ, разница между ЭДУ и ШДУ, АТэ и АТш, УВ и КГ.

Мы усовершенствовали методику ЦИТО оценки состояния тазобедренного сустава. Больные были разделены на три группы: «А», «В» и «С». «А» - хороший результат - полное до-развитие элементов тазобедренного сустава, отсутствие дистрофического процесса - 26 человек (33 сустава); «В» - удовлетворительный результат - рецидив остаточной нестабильности - 10 человек (13 суставов); «С» - неудовлетворительный результат - рецидив остаточной нестабильности, сочетающийся с дистрофическим процессом в головке бедренной кости и мета-эпифизарной зоне - 32 человека (44 сустава).

Проведенный анализ показал, что риск развития коксар-троза существовал во всех группах. Однако в группе «А» кок-сартроз через 15 лет наблюдался лишь в 2,4 % случаев, в группе «В» - через 10 лет (в 5,4 % наблюдений) и в группе «С» -через 5 лет (34,6 %). По мере взросления пациентов процент обнаружения коксартроза увеличивался во всех трех группах. Через 15 лет в группах «А», «В», «С» коксартроз выявлен в 2,4, 37,5 и 72,4 процентах наблюдениях соответственно, и через 20 лет в 4,3, 77,7 и 100,0 процентах случаев. Таким образом, в группе «С», где имел место рецидив остаточной нестабильности, сочетающийся с дистрофическим процессом в головке и шейке бедренной кости, через 20 лет у всех больных наблюдался коксартроз. Полученные данные свидетельствовали о том, что пациенты группы «С» имели наиболее высокий риск развития коксартроза.

Результаты ЭМГ- исследования мышц, окружающих тазобедренный сустав, у больных групп «А» и «В» до операции выявили снижение БЭА средней ягодичной мышцы на 26,6%,

прямой мышцы бедра - на 37,7% (Р<0,05), длинной приводящей - на 39,7% (Р<0,05). Во время опоры на больную ногу выявлено достоверное увеличение БЭА средней ягодичной мышцы на 21,2%; при избыточной антеверсии проксимального отдела бедренной кости БЭА этой же мышцы была выше нормы на 57,9% (Р<0,05), а большой ягодичной, напротив, на 12,5% меньше.

Данные РВГ-обследования больных этих же групп показали, что уровень кровообращения в области бедер был ниже нормы на 27,9%, а на голени определялось повышение уровня кровотока на 22,7%.

Биомеханическое исследование выявило снижение КР до 90,2%. Опора на больную ногу была уменьшена по сравнению со здоровой на 7,9%.

У больных группы «С» до операции кровообращение было снижено в среднем на 32,5% в области бедер (Р<0,05) и на 9,1% - в области голеней. После приема спазмолитиков была выявлена тенденция к улучшению гемодинамики: РИ (Р<0,05) возрос с 0,29±0,01 у. е. до 0,45±0,01 у. е. на бедре, но отставал от нормы на 0,21 ±0,01 у.е. На голени величина РИ выросла до 1Д4±0,03 у.е. Средние цифры АЧП после приема спазмолитиков также не соответствовали показателям здоровых детей.

БЭА большой ягодичной мышцы была снижена на 56,6% (Р<0,05), средней ягодичной - на 63% (Р<0,05), прямой мышцы бедра - на 40,9% (Р<0,05), длинной приводящей на 74,3% (Р<0,05).

Таким образом, у больных группы «С» также определялось нарушение гемодинамики в пораженных конечностях и функционального состояния окружающих сустав мышц, однако в сравнении с группами «А» и «В» они были выражены значительнее.

В отдаленные сроки после оперативных вмешательств у пациентов группы «А» определялось увеличение БЭА всех мышц, улучшение гемодинамики нижних конечностей. В группах «В» и «С» улучшения функционального состояния мышц np¿KTH4ecKH не определялось, уровень кровообращения повысился незначительно.

При ЭНМГ-обследовангш пациентов групп «В» и «С» были выявлены признаки патологии мотонейронов L5 или Si уровней, которые проявлялись в снижении проводимости корешков спинного мозга. Эти обстоятельства во многом объясняли рецидивы торсионно-вальгусных деформаций проксимальных отделов бедер и возникновение ранних дегенеративных изменений суставов. У пациентов группы «А» ЭНМГ-проявлений органического характера выявлено не было.

Исходя из вышеизложенного, нами были разработаны основные принципы хирургического лечения нестабильного сустава: при большой разнице ЭДУ и ШДУ, АТэ и АТш «конструирование» проксимального отдела бедренной кости выполнять таким образом, чтобы среднее их значение соответствовало нормальным величинам. При проведении фиксирующей конструкции необходимо исключать повреждение ростковой зоны большого вертела. Это предупреждает развитие соха valga. Медиализацию дистального фрагмента бедренной кости производить на 1/3 и более диаметра бедра. Это позволяет снизить внутрисуставное, давление и улучшить кровообращение головки и шейки бедра. Развитие вертлужной впадины стимулировать путем раздражения зон роста (операция по Беку) или введением ауто- и аллотрансплантатов. При значительном повреждении добавочных ядер окостенения выполнять ацетабулоиластику.

Результаты комплексного обследования пациентов с остаточной нестабильностью тазобедренных суставов на этапах лечения показали, что у больных с патологией мотонейронов Ьз, Б] уровней снижены компенсаторные механизмы нервно-мышечного аппарата, приводящие к функциональной или органической недостаточности мышц, перерастяжению капсуль-но-связочного аппарата, рецидиву нестабильности, развитию диспластического остеоартроза. Подтверждением раннего развития дегенеративных процессов в костно-хрящевом и мягкот-канном аппарате сустава являлось нарушение обмена компонентов ПГ соединительной ткани с тенденцией к прогрессиро-ванию. Данная категория больных отнесена к группе риска возникновения раннего коксартроза.

Пятая глава «Оперативное лечение врожденного вывиха бедра у детей» посвящена выявлению основных факторов, влияющих на результаты оперативного лечения детей с данной патологией, и способствующих в той или иной мере развитию ранних дегенеративных процессов в суставе.

Представлен анализ исходов открытого устранения врожденного вывиха бедра у 182 пациентов (252 сустава). Возраст больных - от 1,5 до 14 лет, сроки наблюдения - более 20 лет. В 90 случаях устранение вывиха сочеталось с реконструкцией надвертлужной области по Солтеру, Пембертону, Андрианову-Поздникину.

Сравнительный анализ клинико-рентгенологических показателей у пациентов осуществляли через 5, 10, 15 и 20 лет. Было выявлено, что количество суставов, пораженных дегенеративным процессом, находилось в прямой зависимости от возраста больных, когда им проводилась операция, методов хирургического вмешательства, локализации головки бедрен-

ной кости, выраженности диспластических изменений тазового компонента сустава, наличия в анамнезе закрытого вправления головки бедренной кости.

При выполнении операции открытого вправления головки бедра у детей до двух лет - признаки коксартроза через 5 лет наблюдались в 1,7% случаев, что на 8,0% меньше, чем у- больных, которым хирургическое вмешательство производилось в возрасте с 2 до 5 лет, и на 12,5% меньше,' чем у пациентов старше 5 лет; через 10 лет - в 5,1% случаев (меньше на 6,6 и 11,2% соответственно); через 15 лет - в 13,8% наблюдений (меньше на 13,2 и 35,2%); через 20 лет - в 62,0% случаев (меньше на 7,7% и 31,9%).

Дистрофические изменения в суставах наиболее часто имели место при применении операции открытого вправления по методу Заградничека: через 5 лет больше, чем при "щадящем" способе на 1,9%, через 10 лет - на 8,5%, и на 19,1%, чем при .использовании метода Людлоффа, через 15 лет - на 18,9 и 27,5% соответственно, через 20 лет - на 12,7 и 6,9%.

Анализ результатов лечения пациентов с учетом степени смещения головки бедренной кости показал, что чем выражен-нее ее дислокация, тем выше риск развития дистрофических процессов. Так, через 5 лет после операции при маргинальных вывихах дистрофические изменения наблюдались в 1,9% случаев, при надацетабулярных - в 3,1% случаев, илиакальных - в 5,3% случаев. Через 10 лет с момента открытого вправления признаки коксартроза имели место соответственно в 17,6, 31,7. и 27,8% случаев, через 15 лет - 37,6, 48,4 и 58,3 %, и через 20 лет - 73,9, 81,4 и 93,5% случаев.

При отсутствии дисплазии тазового компонента сустава кфшчество случаев дегенеративного процесса встречалось ре-

же. Так, через 20 лет после хирургического вмешательства, количество больных с коксартрозом было меньше на 35%, чем у пациентов с дисплазией сустава. При сравнительной оценке результатов лечения больных с дисплазией тазобедренных суставов были получены следующие данные: у пациентов после реконструкции надацетабулярной области дистрофические процессы через 5 лет наблюдались на 2,8% случаев меньше, чем без пластики; через 10 лет - на 11,0% случаев; через 15 лет

- на 5,4%.

У пациентов, которым проводилось безуспешное закрытое устранение вывиха, дегенеративные процессы развивались чаще (через 5 лет - на 2,1%, через 10 лет - на 7,8%, через 15 лет

- на 15,3% и через 20 лет - на 10,9%).

Анализ клинико-рентгенологических показателей в процессе динамического наблюдения за больными показал, что коксартроз у больных с врожденной патологией тазобедренных суставов в 37,8% случаев развился через 5-10 лет вследствие необоснованных показаний к проведению таких хирургических вмешательств, как операция Людлоффа, Заградничека, а также при не соблюдении ряда условий во время их выполнения. Противопоказанием к выполнению операции, по способу Людлоффа является антеверсия шейки бедренной кости свыше 30° и возраст детей старше 1,5 лет.

При невправимости вывиха бедра закрытым способом, подтвержденной данными артрографии, необходимо использовать хирургический метод даже у детей раннего возраста

Деторсионно-варизирующую остеотомию бедренной кости необходимо производить строго в межвертельной области, сдвигая дистальный фрагмент кнутри на 1/3 диаметра кости, что позволяет сблизить точки приложения силы m. iliopsoas,

уменьшить давление в суставе. При этом ось эпифиза центрировать на У-образный хрящ или на медиальную четверть крыши вертлужной впадины. Укорочение бедренной кости производить на величину, при которой после остеосинтеза фрагментов при полной релаксации не создается мышечного напряжения, также увеличивающего внутрисуставное давление. Перемещение части большого вертела вместе с прикрепляющимися к нему ягодичными мышцами кзади и книзу до нормализации мышечного тонуса позволяет улучшить их функциональное состояние и выполнять свойственную им функцию.

При наличии асептического некроза проксимального отдела бедренной кости наиболее уязвимый участок головки убирать из под нагрузки и увеличивать площадь опоры путем реконструкции тазового и бедренного компонентов сустава. Остеотомию таза по Солтеру у этой категории больных выполнять строго по показаниям, так как в противном случае создаются условия, способствующие увеличению давления в суставе.

У 17,9% обследованных больных после операций открытого устранения вывиха бедра, проведенных по показаниям и технически правильно, вновь развивалась нестабильность сустава, его деформация, что, естественно, приводило к ранним дистрофическим поражениям сустава. Проведенные дополнительные инструментальные исследования (РВГ, ЭМГ, ЭНМГ, биомеханические) выявили следующие изменения.

При РВГ - исследовании нижних конечностей определялось значительное нарушение кровообращения, как на бедре, так и на голени, причем в 75% случаев оно носило органический характер. У больных с III стадией коксартроза отмечалось резкое снижение пульсового кровенаполнения: РИ (Р<0,05) и

АЧП были уменьшены в 3 раза по сравнению с нормой (Р<0,05).

ЭМГ-обследование пациентов выявило снижение БЭА мышц, окружающих сустав. Нарушение электрогенеза прогрессировало с увеличением диспластических изменений в суставе и в ряде случаев указывало на наличие дистрофических процессов в мышцах.

При ЭНМГ-исследовании больных были выявлены признаки патологии мотонейронов 1,5 и Б] уровней.

Биомеханическое обследование больных свидетельствовало в пользу того, что восстановление статических показателей не привело к нормализации кинематических. КР варьировал в пределах 76,0%-82,0%.

Таким образом, инструментальные методы исследования выявили дополнительные факторы, свидетельствующие о риске развития раннего коксартроза у больных с врожденной патологией тазобедренных суставов. Это позволило разработать систему объективной оценки состояния тазобедренного сустава с учетом факторов риска развития дегенеративных изменений в нем. В связи с полученными данными нами разработана тактика ведения данной категории больных. Она предусматривает, помимо восстановления анатомо-топографических взаимоотношений в суставе, проведение лечебных мероприятий, направленных на улучшение кровообращения, устранение гипоксии в костно-хрящевых и мягкотканных компонентах сустава, стимулирование регенерации хряща.

Глава шестая «Электронейромиографическое обследование больных с врожденной патологией тазобедренных суставов в диагностике раннего коксартроза» посвящена оценке состояния сегментарно-периферического нейромоторного аппарата

поясничного уровня спинного мозга у 18 больных с осложненным течением заболевания и развитием ранних дегенеративных изменений в костно-хрящевых и мягкотканных структурах суставов (1-я группа), и у 11 пациентов - с благоприятным формированием сустава (2-я группа).

Показатели скорости распространения возбуждения по нервным стволам (СРВ) у больных первой и второй групп находились в пределах нормы. Исследование параметров вызванных мышечных ответов (М-ответов) выявило снижение амплитуды мышечного ответа в зоне иннервации малоберцового нерва только у пациентов первой группы, что дало основание предположить наличие у них аксонопатии нервных стволов. У этой же группы при стимуляции малоберцового нерва (уровень Ьэ) Б-волны на стороне патологии регистрировались с «выпадением» ряда ответов, у 79,6% пациентов блок активности нейронов достигал 30% (Р<0,05). С уровня Бь напротив, у 65,3% пациентов регистрировалось 35,4%) ответов с амплитудой Р-волн, превышающей норму, что свидетельствовало о перевозбуждении нейронов данного уровня. Исследование ней-рональной активности поясничного уровня спинного мозга у пациентов второй группы отклонений от нормы не выявило.

При исследовании проводимости корешков спинного мозга Ь5 и 81 уровней у больных первой группы время проведения импульса (ЛП) 1,5 составило 33,10±0,04 мс (Р<0,05), ЛП Б, - 34,05±0,03 мс (Р<0,05), что превышало норму на 3,50±0,01 мс. У больных второй группы средние показатели ЛП соответствовали показателям здоровых детей. Выявленные изменения ЭНМГ у пациентов с осложненным течением заболевания свидетельствовали об изначальном поражении нейронального аппарата спинного мозга, а аксональная патология перифериче-

ских нервов была обусловлена нарушением нейротрофического контроля со стороны мотонейронов соответствующего сегмента спинного мозга. Результатом этого явилось образование «порочного круга», включающего в себя сегментарный аппарат спинного мозга, мышцы, костно-хрящевые и мягкотканные компоненты суставов. Все вышеперечисленные составляющие взаимосвязаны, и патологическая перестройка одного звена вела за собой ответные патологические изменения со стороны других звеньев, которые прогрессировали при неадекватности прозодимого лечения.

Анализ результатов ЭНМГ-обследования пациентов после хирургических вмешательств показал, что у больных первой группы снижение показателей ЭНМГ было отмечено не только на стороне операции, но и на интактной конечности. В 78% случаев антидромный ответ мотонейронов уровня Ь5 отсутствовал полностью, что указывало на значительное падение активности нейронального аппарата. На уровне Б) также определялось снижение амплитуды Б-волн (с 0,75±0,01 мВ до 0,36±0,2 мВ, Р<0,05), что свидетельствовало о выпадении из работы большого числа мотонейронов. У 87% больных снижение проводимости корешков проявлялось увеличением ЛП Ь5 корешков с 33,02±0,01 до 43,04±0,01 мс (Р<0,05), ЛП Б] корешков с 32,01±0,02 до 36,01±0,02 мс (Р<0,05) и полифазностью. Изменения ЭНМГ касались не только проксимальных отделов, но и дистальных. Так, у 79,6% больных уменьшение амплитуды М-ответа до 2,70±0,03 мВ (Р<0,05) сопровождалось снижением СРВ по малоберцовому нерву до 35,50±0,04 (Р<0,05) м/с, по болыпеберцовому до 40,01±0,02 м/с. Прогрессирование ак-сонопатии после операции сочеталось уже с демиелинизацией

нервных стволов. ЭНМГ изменения у больных второй группы носили функциональный характер.

Таким образом, хирургическое вмешательство оказало отрицательное воздействие на сегментарный аппарат больных обеих групп. Но, если у пациентов 2-й группы снижение ней-рональной активности носило больше функциональный характер, то у больных 1-й группы операция усугубила тяжесть мие-лорадикулоневропатии поясничного отдела спинного мозга. У больных 2-й группы в 72% случаев определялась положительная динамика в развитии компонентов тазобедренных суставов.

Выявление признаков снижения нейрональной активности сегментарного аппарата спинного мозга (уменьшение СРВ по периферическим нервам до 45,01±0,02 мс и ниже, снижение амплитуды вызванного мышечного ответа до 5,02±0,01, появление блоков нейрональной активности свыше 10%) при ЭНМГ обследовании больных с осложненным течением заболевания позволило прогнозировать развитие ранних дегенеративных изменений в костно-хрящевых и мягкотканных компонентах сустава, использовать адекватные патологическому состоянию сустава методы лечения, пролонгируя тем самым сроки возникновения коксартроза. С этой целью пациентам назначали вазоактивные и ноотропные препараты (трентал, актове-гин, АТФ), а также вещества, улучшающие проводимость нервных импульсов (прозерин, дибазол); физиотерапевтические средства (озокеритовые аппликации, электрофорез эуфил-лина на поясничное утолщение спинного мозга, массаж мышц спины, нижних конечностей, оксигенобаротерапия), а также «щадящее» вытяжение, предшествующее устранению вывиха бедра, и исключающее постоянное статическое напряжение мышц ягодичной группы; использование функционального

аппарата, обеспечивающего движения в тазобедренных и коленных суставах.

Глава седьмая «Особенности метаболизма основного вещества соединительной ткани у детей с врожденной патологией тазобедренных суставов» посвящена выявлению информативных тестов для прогнозирования развития ранних дегенеративных процессов в пораженных суставах, мониторинга эффективности проводимого лечения на основании изучения особенностей обмена компонентов протеогликанов (ПГ) в биологических жидкостях организма у пациентов с врожденной патологией тазобедренных суставов.

Было проведено обследование 61 больного (103 сустава) с врожденной дисплазией тазобедренных суставов и вывихом бедер. Возраст пациентов - от 1 года до 14 лет. Исследования выполнялись до и после хирургических вмешательств. Контрольную группу составили 83 практически здоровых детей и подростков разных возрастных групп.

Оценку метаболизма соединительнотканных элементов суставов проводили, определяя в периферической крови и моче содержание и состав глйкозаминогликанов (ГАГ) - углеводного компонента ПГ.

Исследования показали, что у больных с врожденной патологией тазобедренных суставов во всех возрастных группах до операции содержание ГАГ в сыворотке крови было ниже в 1,2-1,6 раза (Р<0,05), чем у здоровых. В то же время отмечалось повышение уровня суммы экскретируемых с мочой ГАГ (Р<0,05), а также повышение содержания сульфатированных ГАГ (Р<0,05).

В зависимости от исходов лечения, степени выраженности патологического процесса, характера оперативных вмеша-

тельств пациенты были разделены на три группы: 1-я - 23 человека (38 суставов) - хороший исход после внесуставных хирургических вмешательств; 2-я - 14 человек (23 сустава) -удовлетворительный исход после аналогичных операций (течение заболевания было осложнено дистрофическим процессом в головке и шейке бедренной кости); 3-я - 24 человека (43 сустава) - неудовлетворительный исход после открытого устранения вывиха бедренной кости (имели место нестабильность в тазобедренных суставах, субхондральный склероз сочленяющихся поверхностей).

У больных первой группы цифровые данные содержания ГАГ в сыворотке крови соответствовали норме. У больных второй и третьей групп уровень ГАГ остался ниже нормы и не отличался от дооперационного (Р<0,05).

При исследовании количественного содержания и качественных особенностей экскретируемых с мочой ГАГ у пациентов первой группы определялась положительная динамика изученных показателей: снижалось суммарное содержание ГАГ (Р<0,05). У больных второй и третьей групп отмечалась отрицательная динамика приведенных выше показателей: повышение суммы экскретируемых с мочой ГАГ (Р<0,05).

Проведенные исследования способствовали выявлению дополнительных информативных признаков для прогнозирования развития осложнений и раннего коксартроза, использование которых контролировало адекватность и эффективность проводимого лечения.

Глава восьмая «Гипербарическая оксигенация в комплексном лечении детей с патологией тазобедренных суставов» посвящена обоснованию и изложению комплекса лечебно-профилактических мероприятий, направленных на преду-

преждение развития раннего коксартроза у больных с врожденной патологией тазобедренных суставов. Данный метод применялся у больных, лечившихся как консервативными, так и оперативными методами.

Оксигенобаротерапию проводили в одноместных барокамерах «Ока-МТ», «Иртыш-МТ», «БЛКСМ 301-М», многоместной «Волга-МТ» клиники ортопедии Самарского медицинского университета и отделении ГБО областной детской больницы г. Саратова.

Оперативная коррекция остаточной нестабильности тазобедренных суставов после консервативного лечения врожденного вывиха бедра с применением ГБО выполнена у 45 больных (71 сустав). Эти больные составили основную группу, которая была разделена на две подгруппы: подгруппа «а» - пациенты с остаточной нестабильностью тазобедренных суставов, не осложненной дистрофическим процессом в проксимальных отделах бедренных костей - 31 человек (52 сустава); подгруппа «б» - больные с остаточной нестабильностью тазобедренных суставов, осложненной дистрофическими изменениями - 14 человек (19 суставов). Сравнительный анализ результатов лечения проводился между пациентами подгрупп «а» и «б» основной группы и контрольных «В» и «С», представленных в четвертой главе.

Была выработана оптимальная схема лечения гипербарической оксигенацией. Подъем давления проводили за 10 минут, у маленьких детей «ступенчато», примерно с трехминутными задержками на 1,25, 1,5, 1,75 атмосфер (ата). Режим 1,3-2 ата, продолжительность сатурации 35-45 минут. Схема лечения: на 14 сутки после оперативных вмешательств в течение 10-15 дней, через 5-6 сеансов перерыв в 1-2 дня с целью профилакти-

ки кислородной интоксикации. Повторные курсы через шесть, двенадцать месяцев, раз в год в течение трех лет.

Проведен анализ результатов лечения 31 пациента (52 сустава) подгруппы «а». Изучение периферического кровообращения показало, что у данной категории пациентов произошло восстановление регионарного кровообращения в области бедер за счет снятия спазма сосудов и уменьшения периферического сопротивления оттоку крови. У пациентов контрольной группы «В» показатели РИ на бедре отставали от нормы в среднем на 5,0%, на голени оставались прежними, что свидетельствовало в пользу сосудистой гипотонии. Аналогичные изменения выявлены и при изучении АЧП.

Показатели БЭА окружающих сустав мышц, в состоянии напряжения в подгруппе «а» приблизились к норме (Р<0,05), в группе «В» определялось большое отставание от показателей здоровых детей. При изучении БЭА средней ягодичной мышцы при опоре на больную ногу до лечения было выявлено ее повышение до 160,05±1,40 мкв (Р<0,05) при норме 131,90±1,70 мкв, что указывало на развитие дополнительных усилий ослабленной мышцей для стабилизации сустава. После лечения эти показатели БЭА в подгруппе «а» соответствовали норме, а в контрольной «В» отставали от нее на 15,50±0,01 мкв (Р<0,05).

При ЭНМГ исследовании больных подгруппы «а» выявлено повышение нейрональной активности сегментарного аппарата поясничного утолщения спинного мозга на 20,0% по сравнению с дооперационным уровнем, в контрольной группе «В» нейрональная активность сегментарного аппарата этого уровня осталась прежней.

При подографическом обследовании больных подгруппы «а» выявлено значительное улучшение статико-динамической

функции, КР достиг нормальных цифр и составил 98,0%. В контрольной группе больных «В» КР оставался ниже нормы -94,0 %.

Результаты исследования обмена основного вещества соединительной ткани у пациентов подгруппы «а» свидетельствовали о тенденции к нормализации обмена компонентов ПГ соединительной ткани. В контрольной группе больных «В» показатели уровня ГАГ крови и мочи по-прежнему значительно отличались от показателей здоровых детей.

При клинико-рентгенологическом обследовании детей подгруппы «а» исходы лечения оценены как хорошие у всех пациентов.

Было проведено лечение и изучены его отдаленные результаты у 14 пациентов (19 суставов) с остаточной нестабильностью тазобедренных суставов, осложненной дистрофическими изменениями в проксимальном отделе бедренной кости -основная группа (подгруппа «б»).

При рентгенологическом исследовании I стадия асептического некроза головки бедренной кости, определялась в 4 случаях (21,0%), II - в 3 (15,8%), III стадия - в 9 (47,4%), IV - в 3 случаях (15,8%)?

После проведенного лечения изучение результатов реова-зографического обследования больных подгруппы «б» показало отчетливое улучшение у них гемодинамических показателей. РИ увеличился в 2 раза (Р<0,05), как в области бедра, так и голени, АЧП вырос в 1,5 раза на бедре (Р<0,05), в 1,6 раза - на голени (Р<0,05), превысив показатели нормы в 1,3 раза (Р<0,05). Улучшение кровообращения в области бедер и голеней произошло вследствие устранения спазма сосудов и уменьшения периферического сопротивления оттоку крови.

Время максимального систолического кровенаполнения сосудов «а» возросло незначительно, а длительность нисходящей части волны «р» сократилась, в связи с этим вырос коэффициент «а/Т», характеризующий тонус сосудов.

В контрольной группе больных «С» показатели РИ достигли нормальных цифр, АЧП в области бедра увеличился, но на 6,0% отставал от показателей здоровых детей; в области голени кровообращение соответствовало норме. Анализ результатов показал, что в группе пациентов «С», наряду со значительным увеличением времени максимального систолического кровенаполнения «а», возросла и длительность нисходящей части волны «р», что привело к снижению показателя тонуса сосудов «Т». Это свидетельствовало об улучшении регионарного кровообращения вследствие устранения спазма сосудов. Сравнение показателей «а», «р» и «Т» у больных подгруппы «б» и контрольной группы «С» позволило выявить причину увеличенного, по сравнению с нормой, кровотока в области бедер и голеней после оксигенобаротерапии. У последних гемодинамика улучшалась как за счет снятия спазма сосудов, так и в результате уменьшения периферического сопротивления оттоку крови. У пациентов группы «С» кровообращение улучшилось вследствие устранения спазма сосудов.

Сравнение суммарной БЭА мышц больных подгруппы «б» и контрольной «С» показало большую вариабельность амплитуды биопотенциалов. В подгруппе «б» БЭА большой ягодичной мышцы возросла в 1,9 раза (Р<0,05), средней ягодичной - в 2,1(Р<0,05), прямой мышцы бедра - в 1,8 (Р<0,05), приводящей - в 2,4 раза (Р<0,05). Однако, несмотря на значительное улучшение функционального состояния окружающих сустав мышц, сохранялось отставание от нормы их БЭА на 27,3%. В

контрольной группе «С» БЭА большой ягодичной мышцы возросла незначительно (на 10,0%) и отставала от показателей здоровых детей на 50,0% (Р<0,05). БЭА средней ягодичной мышцы осталась прежней, прямой мышцы бедра возросла в 1,2 раза, но отставала от нормы на 23%. БЭА длинной приводящей мышцы увеличилась в 1,5 раза, но отставала от показателей здоровых детей на 39,0% (Р<0,05).

Анализ ЭНМГ-обследования больных подгруппы «б» выявил изменение всех показателей: увеличение СРВ по периферическим нервам на 30,1% (Р<0,05), амплитуды М-ответа в 2 раза (Р<0,05), нейрональной активности сегментарного аппарата спинного мозга на 15%. У пациентов группы «С» в 7,1% случаев определялось повышение СРВ по периферическим нервам на 15,0% за счет ремиелинизации нервных стволов.

У больных подгруппы «б» определялась выраженная тенденция к нормализации обмена компонентов ПГ, что проявлялось повышением содержания ГАГ в сыворотке крови на 31,5% (Р<0,05) и снижением экскреции их с мочой на 35,1% (Р<0,05). У пациентов группы «С» отмечалась незначительная положительная динамика.

При анализе результатов клинико-рентгенологического обследования больных основной группы (подгруппа «б») хорошие исходы лечения отмечены у всех пациентов с 1-П-Ш стадиями асептического некроза. У пациентов с IV стадией асептического некроза, достигнутая в процессе оперативных вмешательств и ГБО терапии стабилизация тазобедренного сустава, сохранилась на протяжении всего наблюдения.

В результате использования разработанной рабочей схемы комплексного лечения данной категории пациентов удалось

уменьшить риск возникновения дегенеративных изменений в тазобедренных суставах на 25,2%.

Глава девятая «Хирургическое лечение детей старшего возраста и подростков с вывихом бедра» посвящена определению дифференцированного подхода к выбору способа оперативных вмешательств у больных с вывихом бедра в зависимости от локализации головки бедренной кости, степени ее покрытия, наличия дистрофических поражений.

Результаты рентгенологического обследования показали, что из 63 больных (69 суставов) с вывихом бедра, 25 пациентов (27 суставов) имели признаки неоартроза, у 25 человек (29 суставов) неоартроз отсутствовал, а у 13 больных (13 суставов) определялся тяжелый дистрофический процесс проксимального отдела бедренной кости с рассасыванием головки и, частично, или полностью, шейки бедра.

У 19 больных (20 суставов) в возрасте от 10 до 15 лет, имелись рентгенологические признаки хорошо развитого неоартроза с покрытием головки бедра более чем на 1/2. Формирование неоартроза происходило, в основном, в возрасте от 7 до 14 лет. Для 7-12 лет преобладающей являлась надацетабу-лярная локализация вывиха, старше 12 лет - илиакальная.

Хирургическое лечение с созданием дополнительного навеса вертлужной впадины применено у 7 больных, из них у одного - при надацетабулярном вывихе, и у шести - при илиа-кальном. Показанием к ацетабулопластике служили надацета-булярный и илиакальный вывих с покрытием головки не менее чем на 1/2. Данный вид хирургического вмешательства исключал устранение вывиха путем низведения головки бедренной кости до уровня истинной вертлужной, что приводило к значительному травмированию мягкотканных компонентов сустава,

асептическому некрозу с последующей деформацией головки, коксартрозу, тугоподвижности, а порой и к анкилозу. При лечении этой категории пациентов был использован разработанный способ хирургического лечения вывиха бедра (патент РФ № 2122369), целью которого являлось укрепление имеющегося неоартроза в области подвздошной кости аутотрансплантатом, взятом из части истинной вертлужной впадины с конгруэнтной головке бедренной кости, покрытой хрящом поверхностью. Немаловажной особенностью этого способа являлся выбор трансплантата, имеющего с одной стороны губчатую, а с другой - хрящевую поверхность. Соприкосновение хрящевой головки бедра с конгруентной ей хрящевой поверхностью на трансплантате препятствовало изъязвлению хрящевого покрова головки, уменьшало риск возникновения дегенеративных изменений во вновь образованном суставе.

Исходы оперативных вмешательств, выполненных у 69 детей старшего возраста и подростков изучены в сроки от 3 до 17 лет. Результаты лечения классифицировались по трехстепенной системе оценки. К хорошим были отнесены случаи, когда восстанавливалась опороспособность конечности, не прогрессировали дегенеративные процессы в головке бедренной кости, было устранено функциональное укорочение, больные вели активный образ жизни, не испытывали при этом боли в суставе, определялся отрицательный симптом Тренделенбурга. Удовлетворительными считали исходы, при которых больные ощущали умеренные боли после длительной ходьбы или физической работы, имелось функциональное укорочение от 3 до 5 см, был слабо выражен симптом Тренделенбурга. При ходьбе сохранялся наклон туловища в сторону оперированной конечности, дегенеративные процессы в головке бедренной кости не

имели тенденции к стабилизации. К неудовлетворительным исходам отнесли результаты лечения больных, при которых не была достигнута опороспособность конечности, прогрессировали дегенеративные изменения в головке бедренной кости, пациенты жаловались на боли в суставе, функциональное укорочение достигало более 5,0 см, оставался положительным симптом Тр енд ел ен бурга.

Хорошие результаты имели место у 37 больных (58,7%), удовлетворительные - у 19 (30,2%) и неудовлетворительные -у 7 человек (11,1%). Удовлетворительные исходы чаще всего определялись при илиакальных вывихах, а неудовлетворительные - в одинаковой степени в каждой из групп. При применении разработанного способа хорошие исходы отмечены у всех больных.

Дифференцированный подход к выбору способа хирургического вмешательства с учетом локализации головки бедренной кости, степени ее покрытия и дистрофических поражений, а также изменений параартикулярных образований позволил снизить количество ранних дегенеративных изменений в тазобедренных суставах до 17,2%.

Глава десятая «Хирургическое лечение детей с болезнью Легг-Кальве-Пертеса» посвящена разработке способов хирургического лечения болезни Пертеса и дистрофических процессов головки и шейки бедренной кости.

Широко распространенные при болезни Пертеса оперативные пособия выполнены 81 пациенту. У 47 больных произведена биостимуляция проксимального отдела бедренной кости в виде туннелизации и введения кортикального аллотрансплан-тата, из них у 23 человек в сочетании с использованием ауто-трансплантата на питающей мышечной ножке. У 34 больных

выполнена межвертельная или подвертельная корригирующая остеотомия бедренной кости, у 2 из них - в сочетании с ацета-булопластикой по Поздникину-Андрианову, у 9 человек - в сочетании с биостимуляцией проксимального отдела бедренной кости свободным аллотрансплантатом, у 5 - на питающей мышечной ножке.

Высокий процент неудовлетворительных исходов, длительность сроков течения патологического процесса побудило к поиску более эффективных способов лечения болезни Перте-са. Были разработаны способ хирургического лечения болезни Пертеса (патент РФ № 2127089) и способ лечения дистрофических процессов головки и шейки бедренной кости (патент РФ №2131227).

В основе этих способов лежит концепция Г.А.Илизарова о том, что напряжение растяжения тканей способствует развитию регионарной сосудистой сети и стимуляции репаративных процессов в зоне воздействия. При этих оперативных вмешательствах формировали кортикальный фрагмент в проксимальном отделе бедренной кости, на который в послеоперационном периоде оказывали дистракционно-компрессионное воздействие.

При осуществлении дистракции сформированного по медиальной поверхности бедренной кости кортикального фрагмента, в состав которого входит малый вертел с прикрепляющейся к нему подвздошно-поясничной мышцей, происходило сближение точек ее прикрепления, за счет чего достигалась декомпрессия в тазобедренном суставе.

По разработанным методикам прооперировано 37 пациентов. У 21 больного произведено формирование кортикального фрагмента по медиальной поверхности проксимального от-

дела бедренной кости, из них у 8 пациентов операция сочеталась с межвертельной корригирующей остеотомией. У 16 человек кортикальный фрагмент был сформирован по латеральной поверхности проксимального отдела бедренной кости, в 5 случаях - в сочетании с межвертельной корригирующей остеотомией.

Тактика использования разработанных оперативных вмешательств зависела от формы и локализации поражения головки бедренной кости.

При распространенной форме поражения выполняли формирование кортикального фрагмента по медиальной поверхности проксимального отдела бедренной кости. У больных с ограниченной формой поражения кортикальный фрагмент формировали: по латеральной поверхности проксимального отдела бедренной кости, если патологический очаг локализовался ближе к наружному краю эпифиза; по медиальной поверхности проксимального отдела бедренной кости, если очаг был ближе к внутреннему краю эпифиза.

При нарушенных пространственных взаимоотношениях в тазобедренном суставе дополнительно производили их коррекцию путем межвертельной поперечной остеотомии с сохранением целостности сформированного кортикального фрагмента.

Дистракционно-компрессионное воздействие на сформированный кортикальный фрагмент начинали на 3-4 день после операции. Дистракцию осуществляли неравномерно: проксимальный конец фрагмента продвигали в большем темпе, чем дистальный (соотношение 2:1 или 1:0,5 мм/сут.). Такая неравномерность обеспечивала развитие сосудистой сети в проксимальном направлении. Компрессию производили до достижения между проксимальным концом фрагмента и материнским

ложем расстояния не менее 5,0 мм. Далее цикл дистракция-компрессия повторяли необходимое количество раз, которое зависело от тяжести и распространенности дистрофического процесса. Последним этапом воздействия на костный фрагмент обязательно была его дистракция (в течение 5-7 дней), затем следовал период фиксации до консолидации фрагмента с основной костью. Перемещения фрагмента контролировали рентгенографией.

При формировании кортикального фрагмента по латеральной поверхности бедренной кости первоначальную дист-ракцию, как и все этапы воздействия на фрагмент, проводили симметрично на оба его конца.

При анализе результатов хирургического лечения 118 детей с болезнью Пертеса пациенты были разделены на две группы: первую группу составили больные, оперированные с применением традиционных методов лечения - 81 человек, вторую - с использованием разработанных нами способов - 37 человек.

По данным РВГ-исследования, у всех больных до операции определялось снижение уровня регионарного кровообращения на стороне поражения в среднем на 25% от нормы. По мере увеличения сроков с момента операции, гемодинамиче-ские параметры выравнивались с таковыми здоровой конечности и к четвертой неделе послеоперационного периода снижались практически до исходных.

Во второй группе параметры гемодинамики в первую неделю послеоперационного периода оставались на 10,0% ниже дооперационных показателей. Но к концу третьей недели послеоперационного периода кровообращение в оперированной конечности не только достигало исходного уровня, а значи-

тельно превышало показатели здоровой конечности, достигая в среднем 135,0% (Р<0,05). Нарастание уровня кровообращения продолжалось примерно до пятой недели со времени операции, достигая своего пика со средней величиной 180,0% (Р<0,05). В дальнейшем гемодинамика оставалась стабильной.

При тепловизионном исследовании отмечалось снижение температурных показателей больной конечности пациентов первой группы. У пациентов второй группы термосимметрия сохранялась на протяжении всего периода наблюдения.

По данным ангиосцинтиграфии области проксимального отдела бедра, до операции в обеих группах уровень гемодинамики был снижен в среднем на 23%. После операции уровень кровообращения у больных первой группы незначительно превышал исходные показатели и составлял в среднем 80% (Р<0,05) от показателей здоровой конечности. Во второй группе гемодинамические показатели оперированной и интактной конечностей были на одном уровне.

При ЭМГ-обследовании больных в отдаленном периоде, изначально имевшаяся асимметрия биопотенциалов мышц пораженной и интактной нижних конечностей, у пациентов второй группы постепенно регрессировала, а с разрешением полной нагрузки на обе нижние конечности не выявлялась, чего нельзя сказать о большинстве пациентов первой группы.

Остеосцинтиграфия в 1-П стадиях заболевания выявила повышение накопления РФП в очаге поражения в сравнении со здоровым суставом. При переходе процесса в III стадию картина менялась, в местах появления кист или полостей определялись дефекты накопления РФП. В дальнейшем, по мере регенерации костной ткани головки, размеры дефектов накопления уменьшались, постепенно распределение РФП станови-

лось более равномерным и приближалось к таковому в здоровом суставе.

КТ и ЯМР томографии позволили выявить у пациентов II группы значительное сокращение сроков перехода из одной фазы заболевания в другую.

Таким образом, преимущество разработанных способов выявилось в значительном сокращении времени перехода патологического процесса из одной стадии в другую и лечения в 1,5-2 раза. Сроки лечения составили от 1 до 1,5 лет, при использовании традиционных методов они колебались от 2,5 до 3,5 лет. Раннее восстановление структуры и формы головки бедренной кости способствовало формированию конгруентных суставных поверхностей, что препятствовало травмированию хряща и уменьшало риск возникновения коксартроза в среднем на 24,3%.

В заключении в обобщенном виде представлены итоги наблюдений, касающиеся клинического, рентгенологического, инструментального и биохимического материала, проведен сравнительный анализ результатов консервативного и хирургического лечения больных с патологией тазобедренного сустава разными методами, определены группы повышенного риска развития раннего коксартроза и меры его профилактики.

Выводы.

1 .Проведенные исследования у больных с врожденной патологией тазобедренных суставов на этапах медицинской реабилитации свидетельствуют о взаимосвязи анатомо-топографических и функциональных нарушений. К последним относятся состояние нервно-мышечного аппарата и сосудистой системы. Комплексный подход к лечению данной категории пациентов с учетом вышеназванных изменений позволяет

уменьшить риск развития дегенеративного процесса в суставе и получать обнадеживающие результаты.

2.Клиническая апробация выявленных прогностических признаков развития коксартроза свидетельствует о целесообразности и важности их использования для решения сложных вопросов лечебной тактики у больных с заболеваниями тазобедренного сустава.

3.Разработанная комплексная система оценки состояния тазобедренного сустава детей и подростков с вывихом бедра, дисплазией тазобедренных суставов,- включающая клинико-реитгенологические, биомеханические и электрофизиологические тесты, позволяет объективно судить об исходах заболевания и определять тактику дифференцированного подхода к назначению лечебных мероприятий.

4.Сопоставительный анализ результатов лечения больных с заболеваниями тазобедренных суставов обосновывает целесообразность использования того или иного способа консервативного и хирургического вмешательства с учетом возраста пациента, анатомо-топографических взаимоотношений в суставе, локализации и выраженности дистрофических процессов проксимального отдела бедренной кости, показателей инструментальных и биохимических методов исследования. Такой подход к лечению позволяет уменьшить число больных с ранним коксартрозом на 15-27% и пролонгировать выход на инвалидность на 10-15 лет.

5.Разработанные новые способы и устройства для консервативного и хирургического лечения больных с патологией тазобедренных суставов дают возможность атравматично осуществлять вправление бедра, надежно удерживать его во вправленном функциональном состоянии, создавать надежное фи-

зиологическое сочленение в зоне неоартроза. Предложенные методы лечения отличаются простотой их выполнения, доступностью и не требуют повторных хирургических вмешательств.

6.Предложенный способ лечения больных с дистрофическим процессом в шейке и головке бедренной кости позволяет сократить сроки восстановления их формы и структуры, предотвращая или максимально пролонгируя развитие коксартроза.

7.Разработан патогенетический способ хирургического лечения детей и подростков с болезнью Легг-Кальве-Пертеса, основанный на формировании и дальнейшей цикличной транспозиции несвободного аутотрансплантата, улучшении кровообращения в зоне патологического очага на 35%. Уменьшение расстояния между точками прикрепления m. iliopsoas в процессе перемещения аутотрансплантата также способствует предупреждению развития раннего коксартроза.

8 .Дйстрофические процессы в проксимальном отделе бедренной кости, а также повышенный риск их развития являются показанием к проведению у данной группы больных гипербарической оксигенации. Улучшение обменных процессов в костно-хрящевых и мягкотканных компонентах сустава, стимуляция кровоснабжения сегментарного и периферического отделов нервной системы препятствуют перерождению нервно-мышечной ткани, что также является профилактическим мероприятием в развитии раннего коксартроза.

Практические рекомендации.

1. Для улучшения результатов консервативного лечения врожденного вывиха бедра и предупреждения развития раннего коксартроза необходимо в подготовительный к устранению вывиха бедра период проводить мероприятия, направленные на

улучшение кровообращения, окислительно-восстановительных процессов в костно-хрящевых и мягкотканных компонентах сустава, использовать щадящее вытяжение с применением боковых тяг для максимального расслабления ягодичных „(ышц и атравматичного вправления головки во впадину.

2. Устройство для консервативного лечения врожденного вывиха бедра отвечает всем требованиям функционального лечения и может быть использовано как для устранения вывиха, так и последующей фиксации нижних конечностей у детей от 4 месяцев и старше, особенно у больных с выраженной патологической антеторсией.

3. Больным с осложненным и рецидивирующим течением врожденных заболеваний тазобедренных суставов необходимо проведение электрофизиологического и биохимического исследования на всех этапах медицинской реабилитации с целью выявления информативных тестов для прогнозирования развития ранних дегенеративных изменений в суставах и проведения своевременного, адекватного выявленной патологии, оперативного, физиофункционального, медикаментозного лечения.

4.У больных с повышенным риском развития коксартроза показана ранняя коррекция деформаций тазового и бедренного компонентов сустава в сочетании с оксигенобаротерапией. Предложенная схема комплексного лечения пациентов с дистрофическими изменениями в тазобедренных суставах, способствует стимуляции репаративных процессов, улучшению состояния мышц в новых условиях функционирования, препятствует рецидиву нестабильности в суставе.

5. Разработанные способы хирургического лечения болезни Пертеса и дистрофических изменений в проксимальном

отделе бедренной кости сокращают сроки перехода патологического процесса из одной стадии в другую в 1,5-2 раза, а лечения этих заболеваний до 1,5 лет, и могут быть рекомендованы для практического применения.

6. Методика хирургического лечения, основанная на создании стабильно-опорного соединения в зоне неоартроза путем формирования навеса с помощью аутотрансплантата из части истинной вертлужной впадины, может быть рекомендована к применению у детей школьного возраста и подростков с высоким вывихом бедра.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Бахтеева Н.Х. Оксигенобаротерапия в лечении больных ювенильным коксартрозом // Опухоли и опухолеподобные дисплазии костей. Дегенеративно-дистрофические заболевания суставов и позвоночника: Тез. докл. Всероссийской научно-практической конференции ортопедов и травматологов. - Рязань, 1995.-С. 107-109.

2. Бахтеева Н.Х., Норкин И.А. Лечение асептического некроза головки бедренной кости у детей //Профилактика, диагностика и лечение повреждений и заболеваний опорно-двигательного аппарата у детей: Материалы Всероссийской научно-практической конференции детских ортопедов-травматологов. - СПб., 1995.-С. 189-190.

3. Бахтеева Н.Х., Краснов А.Ф., Норкин И.А., Жадё-нов И.И., Дауров А.Ш. Гипербарическая оксигенация в комплексном лечении детей с асептическим некрозом головки бедренной кости: Пособие для врачей. - Саратов, 1998. - 7 с.

4. Винокуров В.А., Бахтеева Н.Х., Бирюкова Л.И. Лечение врожденного вывиха бедра у детей младшего возраста // Новые имгшантаты и технологии в травматологии и ортопедии: Материалы Конгресса травматологов-ортопедов России с международным участием. - Ярославль, 1999. - С. 517.

5. Киселёва Н.В., Бахтеева Н.Х., Козлова Е.В., Артёмо-ва Н.В. Показания для реабилитации детей после консервативного лечения врождённого вывиха бедра // Реабилитация детей с ортопедическими заболеваниями и травмами: Тез. докл. межобластной научно-практической конференции. - Новгород, 1985. -С. 96-97.

6. Киселёва Н.В., Вадбольская З.И., Чернова Т.Н., Козлова Е.В.,, Бахтеева Н.Х., Лухминская E.H. Диспансеризация детей с врожденным вывихом бедра в ортопедических кабинетах г. Саратова // Профилактика, комплексное лечение и медико-социальная реабилитация детей с заболеваниями опорно-двигательного аппарата: Тез. докл. областной научно-практической конференции-семинара. - Владимир, 1988. -С.89-91.

7. Киселёва Н.В., Вадбольская З.И., Чернова Т.Н., Козлова Е.В., Бахтеева Н.Х., Лухминская E.H. Система восстановительного лечения детей после закрытого вправления врожденного вывиха бедра в период диспансерного наблюдения: Методические рекомендации. - Саратов, 1988.- 13 с.

8. Куропаткин Г.В., Бахтеева Н.Х. Функциональные расстройства у больных с врождённым вывихом бедра после консервативного лечения // Казанский медицинский журнал. -1990.- Т.71, № 6. - С.415 - 418.

9. Норкин И.А., Дауров А.Ш., Бахтеева Н.Х. Хирургическое лечение детей с болезнью Пертеса // Гений ортопедии. -1996. - №2-3.-С.52.

10. Норкин И.А., Дауров А.III., Бахтеева Н.Х. Результаты хирургического лечения детей с болезнью Легг-Кальве-Пертеса // Лечение и реабилитация детей-инвалидов с ортопедической и ортопедо-неврологической патологией на этапах медицинской помощи // Материалы совещания детских ортопедов-травматологов России. - СПб., 1997. - С. 139 - 140.

11. Норкин И.А., Дауров А.Ш., Бахтеева Н.Х. Хирургическое лечение болезни Пертеса: Информационное письмо. - Саратов, 1997.- 8 с.

12. Норкин И.А., Дауров А.Ш., Бахтеева Н.Х. Применение дистракционно-компрессионных аппаратов в лечении детей с болезнью Пертеса // Материалы III Пленума правления Ассоциации ортопедов и травматологов России. - СПб.-Уфа, 1998.-С. 62-64.

13. Норкин И.А., Бахтеева Н.Х., Дауров А.Ш., Артемьева И.А. Возможности компьютерной томографии в диагностике раннего коксартроза у детей с патологией тазобедренных суставов // Материалы III Пленума правления Ассоциации ортопедов и травматологов России. - СПб.-Уфа, 1998. - С. 49-51.

14. Норкин И.А., Дауров А.Ш., Бахтеева Н.Х., Кур-кин С.А., Потехин В.Ф. Способ хирургического лечения болезни Пертеса: Пособие для врачей. - Саратов, 1998. —8 с.

15. Авторское свидетельство СССР № 1678360 "Устройство для лечения врожденного вывиха бедра" / Бахтеева Н.Х. -Заявка № 4734082/30-14/074197; приор, от 29.05.89 г.; публ. 23.09.91 г., БИ№ 55.

16. Патент РФ № 2122369 "Способ хирургического лечения высокого вывиха бедра" / Бахтеева Н.Х., Потехин В.Ф., Норкин И.А., Винокуров В.А. - заявка № 97106707, приор, от 22.04.97 г., публ. 27.11.98 г., БИ № 33.

17. Патент РФ № 2127089 "Способ хирургического лечения болезни Пертеса" / Норкин И.А., Дауров А.Ш., Потехин В.Ф., Бахтеева Н.Х. - заявка № 97100318, приор, от 10.01.97 г., публ. 10.03.99 г., БИ № 7.

18. Патент РФ № 2131227 "Способ лечения дистрофических процессов головки и шейки бедренной кости" / Дауров А.Ш., Бахтеева Н.Х., Потехин В.Ф., Норкин И.А., Ермолаев П.Е. - заявка № 97109417, приор, от 03.06.97 г., публ. 10.06.99 г., БИ № 16.