Автореферат и диссертация по медицине (14.01.13) на тему:Компьютерная томография в оценке анатомо-морфологических изменений тазобедренного сустава и мышц тазовой области в предоперационном обследовании больных коксартрозом

005001602

ПЛАХОТИНА Надежда Александровна

Компьютерная томография в оценке анатомо-морфологических изменений тазобедренного сустава и мышц тазовой области в предоперационном обследовании больных коксартрозом

14.01.13 - Лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 о НОЯ 2011

Обнинск, 2011

005001602

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Пискунов Игорь Серафимович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Силантьева Наталья Константиновна доктор медицинских наук, профессор Кондрашин Сергей Алексеевич

Ведущая организация:

ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Защита состоится 27 декабря 2011 г. в 11.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.132.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Медицинский радиологический научный центр» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (249036, г. Обнинск Калужской обл., ул. Королёва, 4).

С диссертацией можно ознакомиться в ФГБУ «Медицинский радиологический научный центр» Минздравсоцразвития России.

Автореферат разослан «

»

2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Палыга Г.Ф.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Косвенным признаком, отражающим состояние суставного хряща тазобедренных суставов на рентгенограммах и компьютерно-томографических срезах, является ширина рентгеновской суставной щели. Это основной показатель в диагностике коксартроза (КА), который определяется измерением расстояния между суставными поверхностями. В неизмененных суставах щель остается равномерной по всей длине и имеет дугообразные очертания. Соответственно, деформация, выражающаяся в том или ином изменении ее высоты, является косвенным рентгеновским симптомом, указывающим на поражение хрящей. Ширина суставной щели нормального тазобедренного сустава (ТБС) определяется разными авторами от 2 до 7 мм (Трофимова Т.Н., 2005; Lanyon P., Muir К., 2003; Lequesne M., Malghem J., 2004). При КА объем суставного хряща уменьшается неравномерно и суставная щель рентгенологически в разных отделах сустава имеет различную ширину. Авторами указывалось на возможность неравномерного сужения суставной щели, но так как все исследования проводились на основе рентгенограмм, это не позволило указать точную локализацию наиболее нагружаемого участка (Рейнберг СЛ., 1964; Корнилов, Н.М., 1997; Altman R., Alarcon G., 1991). Дегенеративно-дистрофические изменения в ТБС сопровождаются нарушением топографических взаимоотношений, структурных характеристик и функциональных особенностей мышц тазовой области. Возникает атрофия мышц с уменьшением их объема, увеличиваются и утолщаются соединительнотканые прослойки, мышечная ткань замещается жировой (Васильев А.Ю., Семизоров А.Н., 2009). Это способствует развитию контрактур и деформаций суставов, затрудняет лечение и процесс реабилитации больных. При КА болевой синдром наиболее выражен при осуществлении функции наружной ротации бедра, поэтому, по данным литературы, мышцы, поворачивающие бедро кнаружи, одними из первых подвергаются дегенеративным изменениям (Плющев A.JL, 2007; Зайцева О.П., 2009).

Компьютерная томография (KT) области ТБС является, наиболее удобной методикой в повседневной практике для оценки состояния костных структур ТБС, суставной щели и окружающих мышц (Романов C.B., Семизоров А.Н., 2009; Preidler K.W., Resnick D., 1996). Однако, несмотря на большое количество исследований, изучающих ширину рентгеновской суставной щели в нормальных ТБС, данных о сужении суставной щели в разных ее отделах в зависимости от стадии КА ранее в литературе представлено не было. Также не было предложено методики, позволяющей достоверно оценить состояние суставной щели с помощью KT, а разработанные методики исследования мышц у пациентов с КА обладали недостаточной чувствительностью и не всегда были воспроизводимы в практической деятельности (Воронов A.B., 2003; Дьячкова Г.В., Корабельников М.А., 2006; Кузнецов C.B., Мазуркевич Е.А., 2007).

Цель работы: улучшить лучевую диагностику изменений тазобедренных суставов и мышц тазовой области у пациентов с коксартрозом с помощью компьютерной томографии.

Задачи исследования:

1. Разработать комплексную методику исследования костно-хрящевых структур ТБС и мышц тазовой области с помощью КТ.

2. Обследовать и изучить с помощью КТ патологические изменения ТБС и мышц тазовой области у больных КА

3. Разработать дифференциально-диагностические критерии, пригодные для оценки морфологических изменений ТБС и мышц тазовой области при КА.

4. Изучить корреляционную зависимость изменений рентгеновской суставной щели и мышц тазовой области от стадии КА, сопоставить изменения в мышцах с данными патоморфологического исследования.

Научная новизна исследования

Впервые разработана методика комплексного рентгенологического исследования костно-хрящевых структур ТБС и мышц тазовой области с помощью КТ.

Впервые разработаны дифференциально-диагностические критерии оценки степени морфологических изменений ТБС и мышц тазовой области при КА.

Впервые изучена и патоморфологически подтверждена корреляционная зависимость изменений костно-хрящевой и мышечной тканей от стадии КА.

Впервые разработан способ диагностики локальных участков компрессии

ТБС.

Впервые разработан способ определения ротации таза и плечевого пояса у больных с тяжелой формой КА по данным КТ.

Впервые разработан способ определения показаний к эндопротезированию у пациентов со II стадией КА.

Впервые разработан способ определения показаний к выбору ТБС для эндопротезирования.

Практическая значимость

Разработанная методика исследования костно-хрящевых структур ТБС и мышц тазовой области позволяет более полно использовать возможности КТ в обследовании больных КА.

Уточненные рентгенологические признаки изменений костно-хрящевой и мышечной ткани позволят практическому врачу более полно отражать их степень выраженности при разных стадиях КА.

Предложенная методика обследования выявляет участки наибольшего сужения рентгеновской суставной щели (участки локальной компрессии) ТБС, что позволит интерпретировать определенную рентгенологически стадию КА как стадию с более выраженными изменениями костно-хрящевых структур.

Диагностика с помощью КТ участков наибольшего сужения рентгеновской суставной щели (участков локальной компрессии) позволяет практическому врачу-клиницисту дать объяснение выраженному болевому

синдрому у больных КА, в более ранние сроки выявить признаки инвалидности и выставить показания к эндопротезированию, а у больных двусторонним КА с одинаковой рентгенологической стадией более рационально определить сустав для назначения оперативного лечения.

Определение степени дегенеративно-дистрофического изменения мышц тазовой области по данным КТ с учетом выполняемой ими функции позволяет назначать своевременное и целенаправленное восстановительное лечение с последующей оценкой его эффективности.

Предложенный способ определения ротации таза и плечевого пояса по данным КТ у больных КА в предоперационном периоде позволяет врачу травматологу-ортопеду правильно выполнить укладку пациента на операционном столе, провести правильную навигацию и корректно произвести имплантацию тазового компонента эндопротеза, что предупреждает возникновение ранних послеоперационных осложнений, таких как нестабильность, и неправильного перераспределения сил нагрузки в модуле эндопротеза ТБС.

Внедрение в практику

Результаты работы внедрены в практическую деятельность отделения компьютерной томографии, травматолого-ортопедического отделения Курской областной клинической больницы. Материалы используются при обучении студентов и врачей на кафедре лучевой диагностики и терапии, кафедре травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии Курского государственного медицинского университета.

Положения, выносимые на защиту

1. КТ области ТБС у пациентов с КА расширяет возможности лучевой диагностики в определении анатомо-морфологических изменений ТБС и мышц тазовой области.

2. Наиболее удобным и статистически значимым признаком морфологических изменений ТБС при КА является площадь поперечного сечения рентгеновской суставной щели.

3. Средняя денситометрическая плотность мышц объективно отражает степень вовлечения в дегенеративный процесс мышц тазовой области и статистически значимо изменяется в зависимости от стадии КА.

Апробация работы

Результаты исследования неоднократно докладывались на заседании научно-практического общества врачей-рентгенологов в г. Курске (2009 г., 2010 г.). Материалы диссертации были представлены в докладах на 73-й, 74-й и 75-й итоговых межвузовских конференциях студентов и молодых ученых Курского государственного медицинского университета (г. Курск, 2008-2010 гг.), на IV Международной научной конференции молодых ученых-медиков (г. Курск, 2010 г.), IX Съезде травматологов-ортопедов (г. Саратов, 2010 г.), Межрегиональной юбилейной научно-практической конференции, посвященной 40-летию кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой

хирургии «Современные технологии лечения и реабилитации повреждений и заболеваний опорно-двигательной системы» (г. Курск, 2010 г.).

Апробация диссертации состоялась на межкафедральной научно-практической конференции кафедр лучевой диагностики и терапии, клинической иммунологии и аллергологии, хирургических болезней № 1, травматологии, ортопедии, военно-полевой хирургии, патологической анатомии и кафедр хирургических болезней и внутренних болезней факультета последипломного образования Курского государственного медицинского университета 28 сентября 2010 г. (протокол № 3).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 16 научных работ, получено 4 патента РФ на изобретения, 2 статьи опубликованы в журналах, рекомендованных ВАК МОиН РФ.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 125 страницах машинописного текста и состоит из введения, трех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы включает 170 источников, из них 101 — отечественный и 69 - иностранных. Диссертация иллюстрирована 9 таблицами и 27 рисунками.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Для решения поставленных задач проведен анализ результатов комплексного клинико-лучевого исследования 75 пациентов. Основную группу составили 60 пациентов, которые находились на лечении в травматолого-ортопедическом отделении ГМУ «Курская областная клиническая больница» по поводу КА перед операцией эндопротезирования ТБС. Давность заболевания составляла от 5 до 15 лет. Средний возраст составил 52,1'±4,2 года (от 22 до 72 лет). Из них 32 (58%) были женщины, 28 (42%) - мужчины (табл. 1).

Таблица 1

Возрастно-половой состав пациентов основной группы

Возраст в годах Мужчины Женщины Всего

п % п % п %

До 30 лет 1 1,66 1 1,66 2 2,32

31-40 лет 4 6,67 5 8,33 9 15,00

41-50 лет 8 13,33 7 11,67 15 25,00

51-60 лет 8 13,33 9 15,00 17 28,33

61-70 лет 6 10,00 9 15,00 15 25,00

Старше 70 лет 1 1,66 1 1,66 2 2,32

Итого 28 46,67 32 53,33 60 100

У 60 пациентов основной группы было обследовано 110 ТБС (10 пациентам ранее были установлены эндопротезы одного из ТБС). Обследованные суставы были разделены на три группы в зависимости от тяжести заболевания (классификация Коссинской Н.С., 1961): признаки I стадии КА определялись в 15 суставах (13,64% случаев), признаки II стадии -в 23 суставах (20,91% случаев), признаки III стадии - в 72 суставах (65,45% случаев).

Контрольную группу составили 15 пациентов, у которых было обследовано 30 ТБС, у них отсутствовали клинические и рентгенологические признаки КА. Средний возраст составил 39,0±2,3 года (от 26 до 64 лет). Из всех пациентов 8 (53,33%) были женщины, 7 (46,67%) - мужчины.

В своей работе мы использовали КТ области ТБС, которую выполняли на двухсрезовом спиральном компьютерном томографе Hi Speed\NXi фирмы General Electric по стандартным протоколам. Просмотр полученных изображений и измерения осуществляли на рабочей станции с применением программного обеспечения Advantage Workstation 4.2_04 sdc. На первом этапе в режиме «костного окна» выявлялись признаки КА, соответствующие рентгенологическим стадиям. На срезах, сделанных на уровне ямки головки бедренной кости, измеряли ширину рентгеновской суставной щели в четырех точках: в передней (А), передневнутренней (В), задневнутренней (С) и задней (D), и площадь поперечного сечения суставной щели, что показано на рис. 1.

Рис. 1. Режим «костного окна».

a. - Измерение ширины рентгеновской суставной щели тазобедренного сустава (А - в переднем, В - передневнутреннем, С - задневнутреннем, Э - заднем отделах).

b. - Измерение площади поперечного сечения рентгеновской суставной щели тазобедренного сустава.

Проводилась диагностика локальных участков компрессии ТБС в виде сужения рентгеновской суставной щели. Участки компрессии локализовались в задних или передних отделах, сопровождались разной степенью выраженности субхондрального склероза замыкательной пластины, неровностью суставных поверхностей, краевыми остеофитами вертлужной впадины в зависимости от расположения участков сужения суставной щели, краевыми остеофитами головки бедренной кости.

На втором этапе осуществлялось исследование мышц тазовой области с целью определения степени их изменения как на стороне поражения, так и на контрлатеральной стороне (рис. 2). Были исследованы мышцы, которые осуществляют поворот бедра кнаружи: mm. gemelli, т. piriformis, т. quadratus femori, а также m. gluteus medius, которая кроме наружной ротации выполняет отведение бедра и поворот его кнутри, m. gluteus maximus, которая выполняет разгибание бедра в ТБС и разгибает туловище, и m. gluteus minimus, которая отводит бедро. В качестве параметров, подлежащих детальному статистическому анализу, были выбраны денситометрическая плотность мышечной ткани, площадь и толщина поперечного сечения мышц.

Рис. 2. Режим «мягкотканого окна».

Измерение площади и толщины поперечного сечения, средней денеитометрической плотности мышц тазовой области.

Области: 1 и 2 - площади поперечного сечения m. gluteus maximus; 5, 6 - m. gluteus medius; 9, 10 - m. gluteus minimus; 13, 14 - m. piriformis.

Размеры: 3 и 4 - толщина поперечного сечения m. gluteus maximus; 7, 8 - m gluteus medius; 11, 12 - m. gluteus minimus; 15, 16 - m. piriformis.

Верификация заключений KT проводилась по результатам хирургических вмешательств. В процессе операции производился забор материалов мышц пояса нижних конечностей и синовиальной оболочки ТБС для гистологического исследования. Морфологическое исследование включало 132 наблюдения. Был изучен материал от 22 пациентов основной группы, прооперированных по поводу КА III стадии. Контрольную группу составили 10 пациентов в возрасте от 43 до 59 лет (средний возраст 47,8±2,4 года), прооперированных по поводу чрезвертельного перелома (2 больных) и перелома шейки бедренной кости (8 больных). Исследовались биоптаты т. piriformis, т. gluteus medius, т. gluteus minimus, т. quadratus femori, тт. gemellus superior et inferior и синовиальной оболочки суставов. С целью количественной оценки выраженности атрофических изменений в околосуставных мышцах была использована гистоморфометрия. С помощью окулярной сетки Автандшюва для цитогистостереометрических исследований в

препаратах мышечной ткани вычисляли удельную площадь (УП) жировой ткани, окуляр-микрометром измеряли толщину мышечных волокон (ТМВ).

Статистические методы обработки полученных результатов

Статистический анализ полученных данных осуществляли в программе Microsoft Excel версии 10.0 при помощи средств пакета анализа. Описательная статистика применялась для нахождения среднего значения (М) показателей и ошибки среднего (m) в каждой группе пациентов. Оценка статистической значимости различий при межгрупповых сравнениях производилась по двустороннему t-критерию Стьюдента для независимых групп с поправкой Бонферрони. Статистически значимыми считали различия при значениях двустороннего р<0,05. Наличие, степень и направление зависимости между различными параметрами внутри одной группы оценивали с помощью коэффициента корреляции Пирсона (г).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Анализируя данные, полученные при исследовании суставной щели, были получены следующие результаты:

1. В ТБС при I стадии КА отмечается асимметрия суставной щели -сужение суставной щели в задних отделах (точка D) до 1,28±0,18 мм с незначительным расширением в передних отделах (точки А и В) до 3,08± 0,35 мм и 3,00±0,24 мм, соответственно за счет перераспределения нагрузки в суставе.

2. Асимметрия суставной щели без других признаков КА отмечалась в четырех контрлатеральных суставах основной группы, что позволяет говорить

0 начальных проявлениях КА при отсутствии клинических и других рентгенологических признаков и преимущественно двустороннем поражении ТБС на поздних сроках заболевания.

3. При значительном сужении и деформации суставной щели на поздних стадиях КА наибольшие изменения происходят в переднем (точка А) и заднем (точка D) отделах, а ширина суставной щели в задневнутреннем отделе (точка С) оставалась постоянной вне зависимости от стадии заболевания и в среднем составила 2,21±0,15 мм.

4. Достоверно судить об изменении суставной щели, на наш взгляд, представляется возможным только по изменениям ширины одновременно в трех точках - А, В и D, а основным интегральным показателем состояния ТБС при КА является площадь поперечного сечения рентгеновской суставной щели.

5. В результате проведенного анализа 30 нормальных ТБС и 110 суставов с КТ-признаками КА разной степени выраженности нами была установлена следующая закономерность: площадь поперечного сечения суставной щели на срезах на уровне вырезки вертлужной впадины и ямки головки бедренной кости для неизмененных суставов в среднем составила 257,5±5,94 мм2. При

1 стадии КА площадь поперечного сечения рентгеновской суставной щели

составляла 233,53±15,01 мм2, в суставах со II - в среднем составила 218,22±11,09 мм2, а в суставах с III стадией КА - 149,24±10,55 мм2.

При исследовании KT срезов в аксиальной проекции наряду с признаками КА соответствующей рентгенологической стадии в ТБС на ограниченных участках суставной щели определялось более выраженное ее сужение и более выраженные дегенеративные изменения. Эти изменения нами были названы «локальными участками компрессии ТБС». Было отмечено, что в 5 суставах (33,33%) с I стадией КА локальные участки сужения суставной щели локализовались в ее заднем или переднем отделах в виде наличия зеркально расположенных ограниченных участков неровности суставных поверхностей и намечающегося субхондрального склероза. Также определялись признаки формирования остеофитов переднего или заднего краев вертлужной впадины соответственно расположению участков сужения суставной щели.

В 13 суставах (56,52%) со II стадией КА локальные участки сужения определялись в заднем и переднем отделах щели в виде наличия зеркально расположенных ограниченных участков неровности суставных поверхностей с выраженным субхондральным склерозом и легким уплощением контура головки на данном участке. Изменения сопровождались образованием остеофитов переднего и заднего краев вертлужной впадины соответственно расположению участков сужения суставной щели, формированием компенсаторного краевого остеофита головки бедренной кости в месте ограниченного сужения суставной щели.

В 56 суставах (77,79%) с признаками КА III стадии рентгенологическая суставная щель прослеживалась, однако имелись локальные участки компрессии, где суставная щель полностью отсутствовала. При этом выраженный субхондральный склероз и неровность замыкательных пластин суставных поверхностей, с четким уплощением контура головки бедра на ограниченном участке сопровождались наличием выраженного компенсаторного краевого остеофита головки бедренной кости в зоне отсутствия суставной щели.

Таким образом, предложенная методика позволяет выявлять участки наибольшего сужения рентгеновской суставной щели - участки локальной компрессии ТБС. Это помогает врачу дать объяснение выраженному болевому синдрому у больных КА, выработать терапию и своевременно решать вопрос о проведении оперативного лечения. Наличие таких изменений позволяет интерпретировать определенную рентгенологически стадию КА как стадию с более выраженным поражением костно-хрящевых структур. Соответственно, своевременная диагностика у больного КА участков локальной компрессии ТБС позволяет в ранние сроки выявить показания к эндопротезированию, а у больных двусторонним КА с одинаковой рентгенологической стадией - более рационально определить сустав для оперативного лечения.

Наличие остеофитов является одним из основных дифференциально-диагностических критериев, определяющих стадию КА. При анализе локализации остеофитов в суставах с I стадией КА в 53,33% случаев определялись костные разрастания по заднему краю вертлужной впадины,

выявление которых на ранних стадиях заболевания на стандартных рентгенограммах костей таза и ТБС затруднено. В 26,67% случаев костные разрастания отсутствовали.

В суставах со II стадией КА значимое сужение суставной щели в переднем и заднем отделах сопровождалось в большинстве случаев (82,61%) наличием остеофитов одновременно по переднему и заднему краям вертлужной впадины. В ТБС при III стадии КА остеофиты переднего и заднего краев вертлужной впадины всегда сопровождались развитием остеофита головки бедренной кости и костными разрастаниями вырезки вертлужной впадины, а на более поздних стадиях заболевания - формированием «двойного ацетабулярного дна», а также кистовидной перестройкой костной ткани.

Для изучения количественных изменений мышц тазовой области в зависимости от стадии КА были исследованы денситометрическая плотность, площадь и толщина поперечного сечения мышц. Средняя денситометрическая плотность мышечной ткани в контрольной группе составила 47,30±3,20 ед Н. Максимальная плотность определялась в m. gluteus minimus, т. gluteus medius и тт. gemelli (51,0б±1,2б, 49,96±1,09 и 49,62±2,29 ед Н соответственно), минимальные значения определялись в m. gluteus maximus (39,59±2,27 ед Н). На поперечных срезах при I стадии КА при визуальной оценке состояния мышц тазовой области они сохраняли четкость контуров и структуры, но отмечалось снижение денситометрической плотности всех мышц, кроме mm. gemelli, по сравнению с контрольной группой (р<0,02). При II и III стадиях КА увеличивались прослойки жировой ткани между мышцами, в мышечной ткани определялись изменения направления мышечных пучков, появлялись участки жирового перерождения. Значительное снижение денситометрической плотности мышц определялось при III стадии КА, более выраженное в m. gluteus maximus и т. gluteus minimus (13,46±2,07 и 19,43± 2,80 ед Н соответственно). Mm. gemelli наименее подвержены изменениям при КА, их денситометрическая плотность при III стадии составила 33,08±2,30 ед Н.

Площадь поперечного сечения m. gluteus minimus, т. piriformis и т. quadratus femori по сравнению с группой клинического сравнения в зависимости от стадии КА достоверно не менялась, однако имела тенденцию к снижению. Площадь m. gluteus maximus и т. gluteus medius при I и II стадиях КА была достоверно выше, чем в контрольной группе, что в совокупности со значимым снижением денситометрической плотности позволяет говорить о компенсаторном увеличении площади при выраженной жировой перестройке. При III стадии КА отмечалось небольшое уменьшение площади этих мышц. В mm. gemelli площадь поперечного сечения достоверно уменьшалась на всех трех стадиях заболевания.

Изменения толщины и площади поперечного сечения мышц были аналогичными. У пациентов с КА в m. gluteus minimus, т. piriformis и т. quadratus femori толщина поперечного сечения по сравнению с контрольной группой достоверно не менялась, но отмечалась тенденция к уменьшению. Только в m. quadratus femori при III стадии КА определялось значимое уменьшение толщины поперечного сечения мышцы. В m. gluteus maximus и

ш. gluteus médius толщина поперечного сечения при I и II стадиях увеличивалась, а при III стадии несколько снижалась по сравнению с контрольной группой. В mm. gemelli при прогрессировании заболевания отмечалось достоверное уменьшение толщины поперечника.

Выявленные закономерности свидетельствуют о наличие тесной зависимости между площадью поперечного сечения рентгеновской суставной щели, денситометрической плотностью и площадью поперечного сечения исследованных мышц, которая сильнее всего проявлялась при III стадии КА. При I стадии КА отмечалась тенденция к обратной зависимости между площадью рентгеновской суставной щели и площадью поперечного сечения исследованных мышц, то есть на начальных стадиях заболевания при сужении суставной щели определялось некоторое компенсаторное увеличение площади поперечного сечения мышц. Также при II - III стадии КА наличие прямой связи между денситометрической плотностью и площадью поперечного сечения исследованных мышц, вне зависимости от выполняемой ими функции, позволяет предположить эффективность мероприятий, направленных на увеличение объема мышечной массы. Выявление дегенеративных изменений мышц, выполняющих поворот бедра кнаружи, в виде сокращения и укорочения важно на этапе предоперационной подготовки. Во время операции при использовании задненаружного доступа нет возможности для восстановления после рассечения мышц, сокращенных связок и капсулы заднего отдела ТБС, так как значительно увеличивается расстояние между точками анатомического прикрепления мышц. Это ослабляет стабильность заднего отдела ТБС, способствует развитию дисбаланса функции наружных и внутренних ротаторов бедра, повышает риск задних вывихов бедра после эндопротезирования. Для предупреждения таких осложнений по результатам KT во время операции возможно выполнение транспозиции мышц наружных ротаторов бедра с устранением наружной ротационной контрактуры тазобедренного сустава. С учетом полученных результатов для анализа данных KT ТБС и решения вопросов определения стадии КА можно предложить следующий алгоритм.

На первом этапе при анализе костных структур определяется наличие костных разрастаний.

I стадия - остеофиты передней или задней поверхности вертлужной впадины.

II стадия - остеофиты передней и задней поверхности вертлужной впадины.

III стадия - остеофиты передней и задней поверхности вертлужной впадины всегда сопровождаются остеофитами головки бедренной кости или остеофитами вырезки вертлужной впадины, а также кистевидной перестройкой костной ткани.

На втором этапе по предложенной методике определялась площадь поперечного сечения составной щели: нормальным ТБС соответствовала площадь больше 250 мм , I стадии - площадь поперечного сечения суставной щели 250 - 220 мм , II стадии - площадь поперечного сечения суставной щели

220 - 200 мм2, III стадия - площадь поперечного сечения суставной щели меньше 200 мм2.

На третьем этапе определяется денситометрическая плотность мышц пояса нижних конечностей. Наиболее удобным представляется определять денситометрическую плотность ш. piriformis, так как поперечное сечение этой мышцы имеет простую форму, а определение топографии во всех случаях не вызывает затруднений у оператора.

При неизмененных ТБС значения денситометрической плотности мышечной ткани более 40 ед Н.

Денситометрическая плотность 40-32 ед Н соответствует I - II стадии КА.

Денситометрическая плотность менее 32 ед Н соответствует III стадии

КА.

Надо отметить, что наиболее точным будет определение стадии КА только при учете всех описанных выше параметров и комплексном обследовании пациентов. Кроме того, при анализе суставной щели необходимо отмечать наличие участков локальной компрессии ТБС, характеризующих более тяжелое поражение сустава.

Результаты КТ области ТБС верифицировали данными гистоморфомет-рнческих исследований на основе качественных и количественных показателей препаратов мышц, что позволило сделать следующие заключения:

1. При нарушении функции мышц у больных КА, приводящим к атрофии, в подавляющем большинстве случаев в препаратах мышц определялось исчезновение поперечно-полосатой исчерченности и разрастание жировой ткани.

2. Наиболее выраженные атрофические изменения определялись в m. gluteus medius (УП жировой ткани 15,59±1,79%, ТМВ - 31,13±0,69 мнм), что подтверждает данные КТ.

3. Максимальные изменения в мышечных волокнах по сравнению с контрольной группой определялись в m. quadratus femori и ш. piriformis (ТМВ -28,59±0,75 мнм и 31,41±1,01 мнм). Единственная функция этих мышц заключается в ротации бедра наружу, а больные с тяжелыми стадиями дистрофического коксартроза лишены такой возможности.

4. Минимальная УП жировой ткани (4,62±0,52%) и значение ТМВ 31,51± 0,89 мнм были зафиксированы в биоптатах mm. gemelli. Возможно, это связано с тем, что хотя мышца и теряет свою функцию, но в общем объеме движений ее участие невелико.

Из этого следует, что результаты гистоморфометрических исследований подтверждают данные компьютерной томографии.

выводы

1. Проведенное обследование больных коксартрозом с помощью компьютерной томографии в предоперационном периоде и полученные результаты изучения патологических изменений тазобедренных суставов и мышц тазовой области позволяют говорить, что компьютерная томография однозначно расширяет возможности лучевой диагностики в определении степени выраженности дегенеративно-дистрофического процесса костно-хрящевых и мышечных структур.

2. Разработанная методика исследования костно-хрящевых структур тазобедренного сустава и мышц тазовой области с помощью компьютерной томографии позволила уточнить рентгенологические признаки изменений костно-хрящевой и мышечной тканей в зависимости от стадии коксартроза.

3. Основными дифференциально-диагностическими критериями степени выраженности морфологических изменений тазобедренного сустава при коксартрозе являются уменьшение площади поперечного сечения рентгеновской суставной щели на 9,3% при I стадии, на 15,6% - при И стадии и на 46,4% - при III стадии, наличие ограниченных участков сужения рентгеновской суставной щели.

4. Основным дифференциально-диагностическим критерием степени выраженности морфологических изменений мышц тазовой области у больных коксартрозом является средняя денситометрическая плотность мышц. При неизмененных тазобедренных суставах ее значения составляют более 40 ед Н, I - II стадии коксартроза соответствует денситометрическая плотность 40 -32 ед Н, III стадии коксартроза соответствует денситометрическая плотность менее 32 ед Н.

5. Морфологические изменения костно-хрящевой и мышечной тканей и степень их выраженности имеют прямую корреляционную зависимость от стадии коксартроза.

6. Диагностика участков наибольшего сужения рентгеновской суставной щели (участков локальной компрессии) тазобедренного сустава позволяет интерпретировать установленную рентгенологически стадию как стадию коксартроза с более выраженными изменениями костно-хрящевых структур, что должно влиять на определение стадии КА и показаний к эндопротезированию.

7. Результаты гистоморфометрических исследований подтверждают данные компьютерной томографии: максимальные изменения в мышечных волокнах определялись в m. quadratus femori и т. piriformis, выполняющих поворот кнаружи бедра. Наибольшая удельная площадь жировой ткани определялась в m. gluteus medius, что подтверждают данные компьютерной томографии.

8. Использование рентгенологических диагностических критериев в практическом здравоохранении в значительной степени повышает качество диагностики при обследовании больных коксартрозом, способствует эффективному проведению мониторинга больных коксартрозом и планированию операций эндопротезирования.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для более качественного и своевременного обследования, а также эффективного проведения мониторинга больных КА рекомендуется использование КТ уже при наличии первых признаков заболевания ТБС.

2. С целью уточнения рентгенологических признаков изменений костно-хрящевой и мышечной тканей в зависимости от стадии КА по данным КТ предпочтительнее использовать разработанную методику исследования костно-хрящевых структур ТБС и мышц тазовой области.

3. Для оценки степени выраженности морфологических изменений ТБС и мышц пояса нижних конечностей у больных КА рекомендуется использовать основные дифференциально-диагностические критерии, которыми являются площадь поперечного сечения рентгеновской суставной щели, средняя денситометрическая плотность мышц и наличие локальных участков сужения рентгеновской суставной щели.

4. При анализе результатов КТ больных КА необходимо обращать особое внимание на выявление участков наибольшего сужения рентгеновской суставной щели (участков локальной компрессии) ТБС, наличие которых однозначно позволяет интерпретировать определенную рентгенологически стадию КА как стадию с более выраженными изменениями костно-хрящевых структур.

5. Определение степени дегенеративно-дистрофического поражения мышц тазовой области по данным КТ в зависимости от стадии КА и выполняемой ими функции позволяет назначать целенаправленное восстановительное лечение, подбирать индивидуальный комплекс упражнений для лечебной физкультуры и оценивать его эффективность.

6. Использование в практике эндопротезирования больных КА предложенного способа определения ротации таза и плечевого пояса по данным КТ в предоперационном периоде позволяет врачу правильно выполнить укладку пациента на операционном столе, а во время эндопротезирования корректно произвести имплантацию тазового компонента эндопротеза, что способствует предупреждению ранних и отдаленных послеоперационных осложнений, таких как нестабильность модуля эндопротеза и раннее его изнашивание.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Плахотина Н.А. Методика оценки изменений в тазобедренных суставах при остеоартрозе по данным компьтерной томографии // Бюллетень Северного государственного медицинского университета. - 2008. - № 1. - С. 93.

2. Плахотина Н.А. Анализ изменений в тазобедренных суставах при коксартрозе по данным компьютерной томографии // Молодежная наука: от фундаментальной идеи до инновационных проектов. Материалы 73-й итоговой межвузовской конференции студентов и молодых ученых (г. Курск, 15-16 апреля 2008). - Курск, 2008. - С. 123.

3. Тарасов Е.П., Чвыкова М.А., Плахотина Н.А., Моновцов Р.Ю. Морфогистологические изменения в мягких тканях области тазобедренного

сустава у больных коксартрозом // Молодежная наука: от фундаментальной идеи до инновационных проектов. Материалы 73-итоговой межвузовской конференции студентов и молодых ученых (г. Курск, 15-16 апреля 2008) -Курск, 2008.-С. 136.

4. Тарасов Е.П., Чвыкова М.А., Плахотина H.A., Сизых С.Г. Интраоперационное устранение наружной ротационной контрактуры у больных коксартрозом // Молодежная наука: от фундаментальной идеи до инновационных проектов. Материалы 73-й итоговой межвузовской конференции студентов и молодых ученых (г. Курск, 15-16 апреля 2008) -Курск, 2008.-С. 137.

5. Тарасов Е.П., Плахотина H.A., Чвыкова М.А., Суслов А.И. Отдаленные результаты эндопротезирования больных коксартрозом с сопутствующей патологией мягких тканей области тазобедренного сустава // Молодежная наука: от фундаментальной идеи до инновационных проектов. Материалы 73-й итоговой межвузовской конференции студентов и молодых ученых (г. Курск, 15-16 апреля 2008).-Курск, 2008.-С. 138.

6. Плахотина H.A., Сизых С.Г., Тарасов Е.П., Моновцов Р.Ю. Изменения костных и мышечных структур при коксартрозе по данным компьютерной томографии // Вестник Российского государственного медицинского университета. - Материалы IV Международной Пироговской студенческой научной медицинской конференции (Москва, 19 марта 2009). - Специальный выпуск. - 2009 - № 3. - С. 34-35.

7. Плахотина H.A., Пискунов И.С., Колесник А.И., Тарасов Е.П. Возможности компьютерной томографии в анализе изменений костных и мышечных структур при коксартрозе // Невский Радиологический форум 2009. Сборник научных трудов, (г. СПб., 6-9 апреля 2009). - СПб., 2009. -С. 413-414.

8. Сизых С.Г., Плахотина H.A., Тарасов Е.П., Моновцов Р.Ю., Солоди-лов И.М., Сапронов М.С. Возможности спиральной компьютерной томографии при исследовании тазобедренного сустава у больных коксартрозом // Молодежная наука и современность. Материалы 74-й межвузовской итоговой конференции студентов и молодых ученых (г. Курск, 21-22 апреля 2009) -Курск, 2009.-С. 169-170.

9. Плахотина H.A., Сизых С.Г., Солодилов И.М. Измерение ширины суставной щели с помощью компьютерной томографии // Материалы IV Международной конференции молодых ученых-медиков (г. Курск, 25-26 февраля 2010). Т. 2. - Курск, 2010. - С. 452-454.

10. Плахотина H.A., Пискунов И.С., Колесник А.И., Сизых С.Г., Солодилов И.М. Рентгеновская компьютерная томография в диагностике изменений в тазобедренных суставах при коксартрозе // Медицинская визуализация. Специальный выпуск. Материалы IV Всероссийского национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов «Радиология -2010» (г. Москва, 25-27 мая 2010). - М„ 2010. - С. 351.

11. Никитина H.A., Сизых С.Г., Плахотина H.A., Солодилов И.М., Моновцов Р.Ю. Выявление компрессионного артрогенного синдрома у

больных коксартрозом по данным спиральной компьютерной томографии // Вестник Российского государственного медицинского университета. -Материалы V Международной Пироговской студенческой научной медицинской конференции (Москва, 18 марта 2010). - Специальный выпуск. -2010.-№2.-С. 200-201.

12. Сизых С.Г., Плахотина H.A., Солодилов И.М., Севрюкова С.П., Никитина H.A. Исследование площади суставной щели тазобедренного сустава у больных коксартрозом по данным компьютерной томографии // Материалы 75-й Всероссийской научной конференции студентов и молодых ученых с международным участием: Молодежная наука и современность (г. Курск, 20-21 апреля 2010).- Курск, 2010.-С. 149-151.

13. Колесник А.И., Пискунов И.С., Бежин А.И., Сизых С.Г., Солодилов И.М., Плахотина H.A., Севрюкова С.П. Анализ суставной щели тазобедренного сустава у больных коксартрозом с помощью спиральной компьютерной томографии // Сборник тезисов IX Съезда травматологов-ортопедов России (г. Саратов, 15-17 сентября 2010). - Саратов, 2010. -С. 416-417.

14. Плахотина H.A., Пискунов И.С., Колесник А.И., Сизых С.Г., Солодилов И.М. Рентгеновская компьютерная томография в диагностике изменений костно-хрящевых структур и мышц пояса нижних конечностей у больных коксартрозом // Курский научно-практический вестник «Человек и его здоровье. - 2010.-№3.-С. 108-113.

15. Плахотина H.A., Пискунов И.С., Колесник А.И., Сизых С.Г., Солодилов И.М., Рудская Ю.А. Критерии оценки изменений тазобедренных суставов по данным компьютерной томографии в предоперационном обследовании больных коксартрозом // Научно-практический журнал «Врач-аспирант». - 2011. - № 1.1 (44).-С. 161-168.

16. Плахотина H.A., Пискунов И.С., Колесник А.И., Сизых С.Г., Солодилов И.М. Стадирование коксартроза с учетом изменений выявленных при компьютерной томографии // Невский радиологический форум 2011. Сборник научных трудов, (г. СПб., 2-5 апреля 2011). - СПб., 2011. - С. 180.

ПАТЕНТЫ

1. Колесник А.И., Тарасов Е.П., Тихоненков С.Н., Чвыкова М.А., Пискунов И.С., Плахотина H.A., Моновцов Р.Ю., Сизых С.Г., Суслов А.И. Способ определения величины ротации таза и плечевого пояса у больных тяжелой формой коксартроза по данным KT исследования // Патент РФ на изобретение № 2377953, дата публикации 10.01.2010, Бюлл. № 1 - 7 с. с ил.

2. Колесник А.И., Тарасов Е.П., Тихоненков С.Н., Чвыкова М.А., Пискунов И.С., Докалин А.Ю., Плахотина H.A. Способ диагностики локальных участков компрессии тазобедренного сустава у больных коксартрозом методом компьютерной томографии // Патент РФ на изобретение № 2377954, дата публикации 10.01.2010, Бюлл. № 1 -21 с.сил.

3. Колесник А.И., Сизых С.Г., Солодилов И.М., Тихоненков С.Н., Пискунов И.С., Плахотина H.A., Моновцов Р.Ю., Мохамед Ф.Л. Способ

обоснования эндопротезирования больных коксартрозом со 2-й рентгенологической стадией на основании данных спиральной компьютерной томографии // Патент РФ № 2417753, дата публикации 10.05.2011, Бюлл. № 13. , - 10 с. с ил.

4. Колесник :А.И., Солодилов И.М., Сизых С.Г., Тихоненков С.Н., Пискунов И.С., Плахотина H.A., Бежин А.И., Андриянов В.А., Мохамед Ф.Л. Способ обоснования выбора тазобедренного сустава при эндопротезировании больных двусторонним коксартрозом (КА) с одинаковой рентгенологической стадией дегенеративного процесса // Патент РФ № 2417754, дата публикации 10.05.2011, Бюлл. № 13.-9 с.сил.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

КА - коксартроз

КТ - компьютерная томография

ТБС - тазобедренный сустав

УП - удельная площадь

ТМВ - толщина мышечного волокна

Лицензия ЛР № 020862 от 30.04.99 г. Сдано в набор 03.10.2011 г. Подписано в печать 05.10.2011 г. Формат 30x42 /8 Бумага офсетная. Гарнитура Times New Rom. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 171 «А». Издательство Курского государственного медицинского университета 305041, г. Курск, ул. К. Маркса, 3.

Актуальность темы: Заболеваемость остеоартрозом в структуре заболеваемости костно-суставной системы по разным данным колеблется от 6,4% до 12% [3, 22, 133], из них заболеваемость остеоартрозом тазобедренных суставов составляет 6,8% [97]. Остеоартроз является второй по частоте причиной инвалидизации после сердечно-сосудистых заболеваний. В рейтинге заболеваний костей и суставов Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), имеющих ведущее медико-социальное значение, остеоартроз занимает лидирующую позицию, а наиболее частой причиной снижения работоспособности больных является поражение коленных и тазобедренных суставов [29, 41, 93, 128]. Прогрессирование заболевания, сопровождающееся постоянными болями в пораженных суставах, является причиной нетрудоспособности таких больных, оказывая тем самым тяжелое экономическое и психологическое воздействие не только на пациента, но и на его близких [64, 110]. Многие годы остеоартроз рассматривался как изолированное поражение суставов, связанное с дегенерацией хряща вследствие его старения. В настоящее время полагают, что в основе поражения хрящевой ткани лежит многокомпонентный процесс, а также комплекс причин и механизмов, только частично связанных со старением [ 36, 63, 72, 108].

Рентгенография остается наиболее простым и общедоступным методом исследования суставов для оценки анатомических изменений структуры костей при остеоартрозе. Косвенным признаком, позволяющим судить о состоянии суставного хряща, является ширина рентгенологической суставной щели. Данный признак рекомендован ВОЗ как основной рентгенологический показатель состояния сустава [128]. Сужение суставной щели является одним из трех критериев, достаточных для установления диагноза остеоартроза [160]. По рекомендации ВОЗ, ширину рентгеновской суставной щели необходимо измерять в наиболее суженном участке, так как в нем сустав испытывает наибольшие механические нагрузки. В тазобедренном суставе это верхнемедиальные, реже - верхнелатеральные отделы [135].

Изменения в тазобедренном суставе сопровождаются возникновением в мышцах патологических дегенеративных процессов, что отягощает течение заболевания и ухудшает качество жизни пациентов. Объективная оценка состояния мышечных структур необходима для своевременного определения степени выраженности мышечной патологии с целью назначения необходимого лечения и оценки его результатов. Для выявления изменений структуры и формы мышц применяют мягкие рентгеновские снимки, ультразвуковую диагностику и магнитно-резонансную томографию [14, 30, 84]. Недостатками этих методов является субъективность визуальной оценки и отсутствие количественных критериев такого анализа, также эти методы не позволяют комплексно оценить изменения в мышечных структурах и костях.

Компьютерная томография (КТ) является современным методом диагностики, который позволяет изучить изменения как в костно-хрящевых структурах тазобедренного сустава, так и в тканях, его окружающих, выявляет более тонкие изменения костей, чем при рентгенологическом исследовании, и помогает установить более точный диагноз [23, 35, 51]. При КТ дегенеративные изменения мышц пояса нижних конечностей у больных КА проявляются уже на начальных стадиях заболевания снижением показателей плотности мышц [65, 66], однако точных количественных критериев оценки не проводилось.

Необходимо признать, что во время диагностического процесса и при лечении больных коксартрозом основное внимание уделяют изменениям в суставах. Что же касается рядом расположенных скелетных мышц, которые неотделимы от суставов как с анатомической, так и с функциональной точки зрения, то об их состоянии подчас судят весьма поверхностно, и вопрос этот уходит далеко на второй план. Укоренилось мнение и о том, что изучение патологии скелетных мышц входит в компетенцию лишь невропатологов и ортопедов [28]. И в современной классификации остеоартроза отсутствуют данные об изменениях в скелетной мускулатуре больных этой группы. Одним из осложнений коксартроза является контрактура тазобедренного сустава с развитием в периартикулярной скелетной мускулатуре патологических изменений, степень выраженности, а следовательно, и обратимость которых в значительной мере определяют реабилитационный прогноз после радикального хирургического реконструктивного лечения.

В процессе диагностического обследования и последующего как консервативного, так и хирургического лечения больных коксартрозом основное внимание уделяется изменениям в суставах, а морфо-функциональное состояние мускулатуры, анатомо-физиологически связанной с пораженным суставом, неоправданно мало учитывается клиницистами, хотя фактически определяет отдаленные результаты лечения. Для этого мы попытались уточнить изменения в тазобедренных суставах при коксартрозе, изучить изменения, которые уже сформировались в мышцах пояса нижних конечностей у больных коксартрозом, сопоставить эти изменения между собой и с контрольной группой.

Цель работы: улучшить лучевую диагностику изменений тазобедренных суставов и мышц тазовой области у пациентов с коксартрозом с помощью компьютерной томографии. Задачи исследования:

1. Разработать методику исследования костно-хрящевых структур тазобедренного сустава и мышц тазовой области с помощью компьютерной томографии.

2. Обследовать и изучить с помощью компьютерной томографии патологические изменения тазобедренного сустава и мышц тазовой области у больных коксартрозом.

3. Разработать дифференциально-диагностические критерии, пригодные для оценки морфологических изменений тазобедренного сустава и мышц тазовой области при коксартрозе.

4. Изучить корреляционную зависимость изменений рентгеновской суставной щели и мышц тазовой области от стадии коксартроза, сопоставить изменения в мышцах с данными патоморфологического исследования.

Клинический материал и методы исследования

Работа основана на анализе данных компьютерной томографии области тазобедренных суставов 75 пациентов. Основную группу составили результаты КТ 110 тазобедренных суставов 60 пациентов, страдавших коксартрозом, в возрасте 22 - 72 лет, проходивших лечение в травматолого-ортопедическом отделении ГМУ «Курская областная клиническая больница» в 2006 - 2009 годах. Контрольную группу составили результаты КТ 30 тазобедренных суставов 15 пациентов без признаков поражения тазобедренных суставов в возрасте 26 - 64 лет.

С помощью программного обеспечения рабочей станции компьютерного томографа проведено комплексное обследование костных структур тазобедренных суставов и группы мышц наружных ротаторов.

Верификация заключений КТ проводилась по результатам изучения биопсийного материала мышц тазовой области и синовиальной оболочки тазобедренного сустава от 32 пациентов, прооперированных за 2006 - 2008 годы по поводу коксартроза III стадии, чрезвертельного перелома и перелома шейки бедренной кости. Морфологическое исследование включало 132 наблюдения.

Статистическая обработка данных проведена с использованием программы Microsoft Excel версии 10.0 при помощи средств пакета анализа.

Научная новизна исследования:

1. Впервые разработана методика комплексного рентгенологического исследования костно-хрящевых структур тазобедренного сустава и мышц тазовой области с помощью КТ.

2. Впервые разработаны дифференциально-диагностические критерии оценки степени морфологических изменений тазобедренных суставов и мышц тазовой области при коксартрозе.

3. Впервые изучена и патоморфологически подтверждена корреляционная зависимость изменений костно-хрящевой и мышечной тканей от стадии коксатроза.

4. Впервые разработан способ диагностики локальных участков компрессии тазобедренного сустава (патент РФ на изобретение № 2377945 от 19.03.2008 г. «Способ диагностики локальных участков компрессии тазобедренного сустава у больных коксартрозом методом компьютерной томографии»).

5. Впервые разработан способ определения ротации таза и плечевого пояса у больных тяжелой формой коксартроза по данным КТ (патент РФ на изобретение № 2377953 от 9.06.2008 г. «Способ определения величины ротации таза и плечевого пояса у больных тяжелой формой коксартроза по данным КТ исследования»).

6. Впервые разработан способ определения показаний к эндопротезированию у пациентов со 2-й стадией коксартроза (патент РФ на изобретение № 2417753 от 16.12.2009 г. «Способ обоснования эндопротезирования больных коксартрозом со 2-й рентгенологической стадией на основании данных спиральной компьютерной томографии»).

7. Впервые разработан способ определения показаний к выбору тазобедренного сустава для эндопротезирования (патент РФ на изобретение № 2417754 от 11.01.2010 «Способ обоснования выбора тазобедренного сустава при эндопротезировании больных двусторонним коксартрозом (КА) с одинаковой рентгенологической стадией дегенеративного процесса»).

Практическая значимость

1. Разработанная методика исследования костно-хрящевых структур ТБС и мышц тазовой области позволяет более полно использовать возможности КТ в обследовании больных КА.

2. Уточненные рентгенологические признаки изменений костно-хрящевой и мышечной ткани позволят практическому врачу более полно отражать их степень выраженности при разных стадиях КА.

3. Предложенная методика обследования выявляет участки наибольшего сужения рентгеновской суставной щели (участки локальной компрессии) ТБС, что позволит интерпретировать определенную рентгенологически стадию КА как стадию с более выраженными изменениями костно-хрящевых структур.

4. Диагностика с помощью КТ участков наибольшего сужения рентгеновской суставной щели (участков локальной компрессии) позволяет практическому врачу-клиницисту дать объяснение выраженному болевому синдрому у больных КА, в более ранние сроки выявить признаки инвалидности и выставить показания к эндопротезированию, а у больных двусторонним КА с одинаковой рентгенологической стадией более рационально определить сустав для назначения оперативного лечения.

5. Определение степени дегенеративно-дистрофического изменения мышц тазовой области по данным КТ с учетом выполняемой ими функции позволяет назначать своевременное и целенаправленное восстановительное лечение, с последующей оценкой его эффективности.

6. Предложенный способ определения ротации таза и плечевого пояса по данным КТ у больных КА в предоперационном периоде позволяет врачу травматологу-ортопеду правильно выполнить укладку пациента на операционном столе, провести правильную навигацию и корректно произвести имплантацию тазового компонента эндопротеза, что предупреждает возникновение ранних послеоперационных осложнений, таких как нестабильность, и неправильного перераспределения сил нагрузки в модуле эндопротеза ТБС.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Компьютерная томография области тазобедренных суставов у пациентов с коксартрозом расширяет возможности лучевой диагностики в определении анатомо-морфологических изменений тазобедренных суставов и мышц тазовой области.

2. Наиболее удобным и статистически значимым признаком морфологических изменений тазобедренного сустава при коксартрозе является площадь поперечного сечения рентгеновской суставной щели.

3. Средняя денситометрическая плотность мышц объективно отражает степень вовлечения в дегенеративный процесс мышц тазовой области и статистически значимо изменяется в зависимости от стадии коксатроза.

Апробация работы

Результаты исследования неоднократно докладывались на заседании научно-практического общества врачей-рентгенологов в г. Курске (2009 г., 2010 г.). Материалы диссертации были представлены в докладах на 73-й, 74-й и 75-й итоговых межвузовских конференциях студентов и молодых ученых Курского государственного медицинского университета (г. Курск, 2008 -2010 гг.), на IV Международной научной конференции молодых ученых-медиков (г.Курск, 20 Юг), IX Съезде травматологов-ортопедов (г. Саратов, 2010 г.), Межрегиональной юбилейной научно-практической конференции, посвященной 40-летию кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии «Современные технологии лечения и реабилитации повреждений и заболеваний опорно-двигательной системы» (г. Курск, 2010 г).

Апробация диссертации состоялась на межкафедральной научно-практической конференции кафедр лучевой диагностики и терапии, клинической иммунологии и аллергологии, хирургических болезней №1, травматологии, ортопедии, военно-полевой хирургии, патологической анатомии и кафедр хирургических болезней и внутренних болезней факультета постдипломного образования Курского государственного медицинского университета 28 сентября 2010 г. (протокол № 3).

Внедрение

Результаты работы внедрены в практическую деятельность отделения компьютерной томографии и травматолого-ортопедического отделения Курской областной клинической больницы.

Материалы работы используются при обучении студентов и врачей на кафедре лучевой диагностики и терапии Курского государственного медицинского университета.

Публикации результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 16 научных работ, две из них - в журналах, рекомендованных ВАК МОиН РФ.

Имеется 4 патента на изобретения - патенты РФ на изобретения № 2377945 от 19.03.2008 г., № 2377953 от 9.06.2008 г., № 2417753 от 16.12.2009 г. и №2417754 от 11.01.2010.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 125 страницах машинописного текста и состоит из введения, трех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы включает 170 источников, из них 101 отечественный и 69 иностранных. Диссертация иллюстрирована 9 таблицами и 27 рисунками.

ВЫВОДЫ:

1. Проведенное обследование больных коксартрозом с помощью компьютерной томографии в предоперационном периоде и полученные результаты изучения патологических изменений тазобедренных суставов и мышц тазовой области позволяют говорить, что компьютерная томография однозначно расширяет возможности лучевой диагностики в определении степени выраженности дегенеративно-дистрофического процесса костно-хрящевых и мышечных структур.

2. Разработанная методика исследования костно-хрящевых структур тазобедренного сустава и мышц тазовой области с помощью компьютерной томографии позволила уточнить рентгенологические признаки изменений костно-хрящевой и мышечной тканей в зависимости от стадии коксартроза.

3. Основными дифференциально-диагностическими критериями степени выраженности морфологических изменений тазобедренного сустава при коксартрозе являются уменьшение площади поперечного сечения рентгеновской суставной щели на 9,3% при I стадии, на 15,6% - при II стадии и на 46,4% - при III стадии, наличие ограниченных участков сужения рентгеновской суставной щели.

4. Основным дифференциально-диагностическим критерием степени выраженности морфологических изменений мышц тазовой области у больных коксартрозом, является средняя денситометрическая плотность мышц. При неизмененных тазобедренных суставах ее значения составляют более 40 ед Н, I - II стадии коксартроза соответствует денситометрическая плотность 40 - 32 ед Н, III стадии коксартроза соответствует денситометрическая плотность менее 32 ед Н.

5. Морфологические изменения костно-хрящевой и мышечной тканей и степень их выраженности имеют прямую корреляционную зависимость от стадии коксартроза.

6. Диагностика участков наибольшего сужения рентгеновской суставной щели (участков локальной компрессии) тазобедренного сустава позволяет интерпретировать установленную рентгенологически стадию как стадию коксартроза с более выраженными изменениями костно-хрящевых структур, что должно влиять на определение стадии коксартроза и показаний к эндопротезированию.

7. Результаты гистоморфометрических исследований подтверждают данные компьютерной томографии: максимальные изменения в мышечных волокнах определялись в m. quadratus femori и т. piriformis -выполняющих поворот кнаружи бедра. Наибольшая удельная площадь жировой ткани определялась в m. gluteus medius, что подтверждает данные компьютерной томографии.

8. Использование рентгенологических диагностических критериев в практическом здравоохранении в значительной степени повышает качество диагностики при обследовании больных коксартрозом, способствует эффективному проведению мониторинга и планированию операций по эндопротезированию тазобедренных суставов.

Практические рекомендации:

1. Для более качественного и своевременного обследования, а также эффективного проведения мониторинга больных КА рекомендуется использование КТ уже при наличии первых признаков заболевания ТБС.

2. С целью уточнения рентгенологических признаков изменений костно-хрящевой и мышечной тканей в зависимости от стадии КА по данным КТ предпочтительнее использовать разработанную методику исследования костно-хрящевых структур ТБС и мышц тазовой области.

3. Для оценки степени выраженности морфологических изменений ТБС и мышц пояса нижних конечностей у больных КА рекомендуется использовать основные дифференциально-диагностические критерии, которыми являются: площадь поперечного сечения рентгеновской суставной щели, средняя денситометрическая плотность мышц и наличие локальных участков сужения рентгеновской суставной щели.

4. При анализе результатов КТ больных КА необходимо обращать особое внимание на выявление участков наибольшего сужения рентгеновской суставной щели (участков локальной компрессии) ТБС, наличие которых позволяет интерпретировать определенную рентгенологически стадию КА как стадию с более выраженными изменениями костно-хрящевых структур.

5. Определение степени дегенеративно-дистрофического поражения мышц тазовой области по данным КТ в зависимости от стадии КА и выполняемой ими функции позволяет назначать целенаправленное восстановительное лечение, подбирать индивидуальный комплекс упражнений для лечебной физкультуры и оценивать его эффективность.

6. Использование в практике эндопротезирования больных КА предложенного способа определения ротации таза и плечевого пояса по данным КТ в предоперационном периоде позволяет врачу правильно выполнить укладку пациента на операционном столе, а во время эндопротезирования корректно выбрать оперативный доступ, произвести имплантацию тазового компонента эндопротеза, что способствует предупреждению ранних и отдаленных послеоперационных осложнений, таких как нестабильность модуля эндопротеза и раннее его изнашивание.