Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Профилактика развития инфекционных ... осложнений, вызванных эндогенной и экзогенной микрофлорой

Г Б ОД

2 СЕ И |39л

министерство здравоохранения российской федерации

российский государственный медицинский университет

На пеанах рукописи УДК 616-089.168.1-26-002.3.615.28

СТЕЦЕНКО Елена Втапоровна

ПРОФИЛАКТИКА РАЗВ1'.Т'ЛЛ ШЮЕЩИОННЫХ 7ЛГЕЗЫХ ОСЯОГШЕНМЙ, ВЫЗВАННЫХ ЭНДОГЕННОЙ И ЭКЗОГЕННОЙ |"!!:',?ОСЛО?ОП

14.23.27 - хирургия

Авторефэрат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

''л/

Носкна - 1994

V- • / V.' ' *

Работа выполнена б Российском Государственном медицинском

университете

Научный руководитель:

Лауреат Государственной премии СССР, Заслуженнный деятель наук РСФСР, доктор медицинских наук, профессор Буек оз Валеипш Михайлович

Научный консультант:

Доктор медицинских наук, ведущий научный сотруд: гк Родомаи Грягорпй Владимирович

Официальные оппоненты:

Лауреат Государственной премии СССР, доктор медицинских наук, профессор А.М. Свотухип Доктор ыедацдаских наук, профессор Б.К. Шуркалш:

Ведущее учреждение - Московская медицинская академия им. К.И. Сеченова

Защита диссертации состоится *_"_ _109_ г.

в часов на заседании специализиссваннсго УчёнсгоТовета (К~0Е4.14.01) при Российской государственным медицинском университете.

Адрес: Москва, 117437, ул. Островитянова, 1а

С диссертацией иояно ознакомиться в библиотеке РГМУ

Автореферат разослан "_:_*_ 199_г.

Ученый секретарь специализипованного Совета,

доктор медицинских наук, профессор А.П. Чадаев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. В связи со снижением эффективности ан-тибиотикопрофилактики (Афиногенов Г. Е. и др., 1987), в настоящее время наблюдается рост числа послеоперационных гнойно-септических осложнений, составляющих 30-35% от всех хирургических заболеваний (Стручков В. И. и др., 1983). Причем в структуре госпитальных инфекций в хирургической клинике нагноение ран составляет от И до 62,2% (Вандяев Г. К. и др. , 1984; Прозоровкий С. В. и др. , 1984; Курбангалеев С. М. 1985; Jarvis W. et al., 1984). Установлено, что при развитии послеоперационных раневых осложнений сроки госпитализации увеличиваются в 2-3 раза (Crus Р. , Foord R. , 1980; Brachman H. , et al. , 1980). По данным R. Wenzel (1985), сейчас большая часть расходов на медицинское обслуживание - это затраты, связанные с обслуживанием больных, у которых возникают послеоперационные гнойно-септические осложнения, в том числе раневая инфекция.

Существует множество разнообразных методов и способов профилактики послеоперационных раневых осложнений, но ни один из них не удовлетворяет хирургов полностью. Поэтому поток новых предложений не убывает, и до сих пор вопросы предупреждения развития раневой инфекции продолжают занимать умы практических врачей и ученых.

Возрастание хирургической активности, расширение объема и характера оперативных вмешательств, а так же внедрение множества лечебных и диагностических инструментальных, в том числе инвазивных, вмешательств увеличивают опасность экзогенной контаминации операционных ран. В тоже время, широкое использование гормональных препаратов, лучевой терапии и других иммунодепресантов, а так же увеличение возраста оперируемых больных способствуют и эндогенной контаминации операционных ран (Младенцев П. И. и др. , 1986; Коровин А. Я. , 1988).

Таким образом, проблема профилактики развития инфекционных раневых осложнений, вызванных экзогенной и эндогенной микрофлорой, является весьма актуальной.

Цель работы: разработать комплекс мероприятий, направленных на профилактику развития инфекционных раневых осложнений, вызванных экзо- и эндогенной микрофлорой.

Задачи:

1. Разработать новые бактериологические экспресс-методы анализа биологического материала для проведения адекватной профилактики развития инфекционных раневых осложнений.

2. Оценить роль бактерионосителей хирургического стационара в развитии инфекционных раневых осложнений и разработать мероприятия по их обследованию и санации.

3. Изучить микробиологический фон перевязочных хирургического стационара.

4. Изучить значение экзогенной и эндогенной микрофлоры в контаминировании послеоперационных ран.

5. Разработать комплекс мероприятий по рациональной анти-биотико- и антисептикопрофилактики развития инфекционных раневых осложнений.

Научная новизна. Разработан комплекс экспресс-методов, позволяющих в течении нескольких часов оценить бактериологическую ситуацию в.ране и определить чувствительность микрофлоры к антибактериальным препаратам. Впервые предложена экспресс-методика определения чувствительности микроорганизмов к антисептическим препаратам. Разработаны новые способы предупреждения контаминации раны экзогенной микрофлорой, включающие санацию бактерионосителей среди медицинских сотрудников и адекватную дезинфекции объектов внешней среды перевязочных хирургического стационара. Доказана эффективность рациональной антибиотико- и антисептикопрофилактики в снижении вероятности развития инфекционных раневых осложнений. Впервые разработана автоматизированная эвристическая система, позволяющая на основе формальной логики и объективных данных произвести первичную обработку значительного объема информации и объективно обосновать рациональную тактику антибактериальной профилактики развития инфекционных раневых осложнений до получения индивидуальных данных бактериологического исследования.

Практическая значимость. Предложенные бактериологические методы экспресс-диагностики позволяют проводить мониторинг микробиологической ситуации в ране. Методы общедоступны, легко

выполнимы и могут быть использованы в любом хирургическом стационаре. Разработанные методы предупреждения экзогенной контаминации операционной раны с использованием нового оригинального антисептика "Аполам" позволили добиться более эфективной дезинфекции объектов внешней среды перевязочных хирургического стационара. Предложенный способ санации бактерионосителей позволили сократить количество "злостных" носителей более чем в 3 раза. Разработанное программно-аппаратное обеспечение профилактики инфекционных раневых осложнений может быть использовано в повседневной клинической практике. Предложенныйнный комплекс профилактических мероприятий позволил снизить частоту развития инфекционного раневого процесса в 3,1 раз.

Апробация диссертации. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на:

- VII Всероссиском съезде хирургов "Актуальные вопросы абдоминальной хирургии". Ленинград, 1989 г.

- Научно-практической конференции, посвященной вопросам организации, профилактики и лечения. Одесса, 1990 г.

- Лне хирурга, организованном хирургическим обществом г.Москвы и Московской обл. от 19.04.90 г.

- 2312-ом заседании хирургического общества г. Москвы и Московской обл. , от 18.10. 90 г.

- Всесоюзной конференции "Местное лечение ран". Москва, 1991 г.

- Совместном заседании кафедры общей хирургии лечебного факультета РГМУ и коллектива врачей-хирургов ГКБ N 13.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 3 оригинальные научные работы в центральной печати. Кроме того, получено 5 удостоверений на рационализаторские предложения отраслевого и местного значения.

Внедрение. Результаты работы используются в клинической практике врачей московских городских клинических больниц N 13, 64, 68, МСЧ N1 AMO ЗИЛ, УДН им. П. Лумумбы, Киевского НИИ эпидемиологии и инфекционных болезней им. JL В. Громашевского, Киевского НИИ клинической и экспериментальной хирургии, Житомирской областной больницы, Одесском медицинском институте им. Н. И. Пирогова, Городской клинической больнице г. Орехово-Зуево, Каунасском медицинском институте.

Объем работы и ее структура. Диссертация изложена на 1Е страницах машинописного текста, включая 29 таблиц и 2 иллюст рации. Состоит из введения, четырех глав, заключения, выводое практических рекомендаций и указателя литературы. Последнк включает 266 источника, в том числе 148 - зарубежных автороЕ

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В работе предложен ряд оригинальных экспресс-методов бак териологического исследования бисматериала, позволяющих оценк вать чувствительность микроорганизмов к антибактериальным антисептическим препаратам, а также степень микробной обсеме ценности исследуемого материала в течении 4-8 часов. К достс инствам методик относится их простота, экономичность, быстрот получения окончательного результата, в связи с чем они могу быть использованы как экспресс-тесты в любой клинической лабс ратории.

Методика фазово-контрастной микроскопии основана на пря мом подсчете количества микробных тел ь препарате при увеличе нии в 900 раз. Данная методика позволяет в весьма короткие срс ки (несколько минут) произвести первичную оценку бактериологи ческой ситуации в очаге воспаления: дифференцировать коккову и палочковую флору, оценить ее количество в очаге воспаления.

Методика определения степени бактериальной обсемененност и чувствительности микроорганизмов с помощью 2,3,5-трифенид тетразолийхлорида (ТТХ) основана на способности ТТХ, пс действием дегидрогеназ, образующихся-в процессе жизнедеятель ности бактерий, восстанавливаться из бесцветного, растворимог в воде вещества в красный трифенилформазон, хорошо растворимь в липидах, но нерастворимый в воде. При этом показано, чт скорость перехода ТТХ в трифенилформазон прямо пропорциональн количеству микроорганизмов в пробе. Таким образом, фиксиру время отчетливого покраснения пробы, можно судить о степен микробной обсемененности исходного материала. Чувствительное! микроорганизмов оценивается по отсутствию перехода трифенш: тетразолий хлорида в трифенилформазон в присутствии эффектиЕ ного антибактериального препарата.

Турбидиметрический метод основан на способности микробнь

тел, помещенных з жидкую питательную среду, поглощать и рассеивать часть проходящего пучка света. Присутствие в пробе антибактериального вещества, эффективного по отношению к исследуемой микрофлоре, замедляет (или прекращает) рост бактериальной популяции и, тем самым, приводит к замедлению (или полному отсутствию) увеличения оптической плотности пробы.

Достоинством турбидиметрического метода является возможность выстроить все антибактериальные Еещества в ранжированный по степени эффективности ряд, а также исследовать эффективность антисептических препаратов. До настоящего времени в клинической практике нет пригодных для этого методов. ТТХ-тест также не может быть использован для определения чувствительности микрофлоры к антисептическим средствам, т. к. антисептики, как правило, являются сильными основаниями или кислотами и изменяют окислительно-восстановительный потенциал среды независимо от наличия дегидрогеназ бактерий.

В связи с тем, что одним из основным источников экзогенной контаминации операционных ран являютсят бактерионосители, нами на протяжении 2-х лет проводилось многократное обследование сотрудников хирургического стационара на выявление бактерионосительства в передних отделах носовых ходов. При этом в 26,0% случаев выделен 3t. aureus, в 30,2% - St. epidermi-dis, в 0,02% - Pr. Morgani. в 0,23% случаях получена микст-флора: Pr. mirabilis и 3t. epidermidis; Е.coli и Ct.epidermidis; 3t. aureus и негемолитический стрептококк. Полученные нами данные указывают на значительное количество бактерионосителей среди сотрудников хирургического стационара - 56,5%. Кроме того, отмечено, что все штаммы 3t. aureus обладали устойчивостью к 6 и более антибиотиков, что позволяет отнести их к госпитальным штаммам.

Для внутривидового подразделения St. aureus и установления их эпидемической общности нами было проведено фаготипирование всех выделенных штаммов. В результате чего было выявлено, что только 45,9% штаммов типировались международным набором фагов, остальные 54,1% штаммов оказались кефаголизабельными. Причем среди типированннх штаммов преобладают стафилококки II фагог-руппы, фаговары ЗС, ЗА и 55.

Нами также проанализировано распределение бактерионосителей в различных подразделениях стационара (табл. 1).

Таблица 1.

Распределение носителей патогенного плазмокоагулирующего стафилококка в подразделениях хирургического стационара

Отделение

Всего посевов

St. aureus

абс.

1 2

3

4

5

6

7

8 9

10 11

1 экстренное хирургическое

2 экстренное хирургическое гнойно-септическое операционный блок анестезиологическое реанимационное

приемное

рентгенологическое

эндоскопическое

кафедра

вспомогательные подраздел.

Итого:

113 104 159 280 154 45 50 40 88 110 65

1208

22

23 36 71 28 29

24 18 23 11 29

314

19.5 22,1

22.6 25,4 18,2 64,4 48,0

45.0

26.1 10,0 44,6

26,0

Таким образом, наибольшее количество бактерионосителе: выявлено в реанимационном отделении, а наименьшее - в анесте зиологическом отделении и среди сотрудников кафедры.

Кроме того отмечено, что количество бактерионосителей St aureus среди сотрудников хирургического стационара в зимне весенний период гораздо больше, чем в летне-осенний (табл. 2)

Таблица 2

Динамика бактерионосительства среди сотрудников хирургического стационара в зависимости от сезона

Вид микрофлоры С е с о н Всего

зима весна лето осень

St. aureus 105 (34,0%) 107 (34,9%) 48 (18,1%) 54 (16,5%) 314 (26,0%)

St. epidermidis O^-i со « HW 82 (26,7%) 92 (34,7%) 61 (18,7%) 365 (30,2%)

Mixt-флора 1 (0,3%) 3 (1,0%) 0 0 4 (0,3%)

Роста нет 73 (23,6%) 115 (37,5%) 125 (47,2%) 212 (64,8%) 525 (43,5%)

Всего посевов 309 307 265 327 1208

Выявленные носители патогенного плазмокоагулирующего стафилококка были обследованы специалистом отоларингологом. При этом, все резидентные бактерионосители, у которых слизистая оболочка носа являлась местом постоянного обитания и размножения одного и того же штамма стафилококков, в 100% случаев имели субатрофию слизистой оболочки передних отделов носовых ходов. Все транзиторные носители, у которых патогенный плазмоко-агулирующий стафилококк из передних отделов носовых ходов высеялся однократно, патологии со стороны ЛОР-органов не имели. Повидимому, субатрофия слизистой оболочки передних отделов носовых ходов приводит к нарушению ее защитных функций, создавая благоприятные условия для вегетирования госпитальных штаммов микроорганизмов, что, вероятно, является одной из причин бактерионосительства.

Для санации бактерионосителей нами была использована широко применяемая в ЛОР-практике пропись мази для лечения су-батрофических ринитов, в состав которой входят соли тяжелых металлов (цинка и висмута), борная кислота и ланолин. Мы исключили из стандартной прописи мази антибиотики в целях предупреждения появления новых госпитальных штаммов микроорганизмов. Действие мази направлено на улучшение состояния слизистой оболочки передних отделов носа и нормализацию ее защитных функций. Применение мази позволило достигнуть стойкого санирующего эффекта в 70,3% случаев, что позволило уменьшить вероятность экзогенной контаминации операционной раны.

С целью изучения микробиологического фона хирургических отделений, нами на протяжении 2-х лет, ежемесячно, проводилось взятие смывов с объектов внешней среды перевязочных (двух отделений экстренной хирургии и гнойно-септического отделения). Изучаемыми объектами явились: стерильные инструменты; рабочие инструменты медсестры, хранящиеся в растворе антисептика; рабочий столик медсестры; перчатки медсестры; операционный стол; шкаф с лекарственными препаратами; раковина; полотенце для РУК.

Всего было выполнено 2304 исследования, из них в 89,1% случаях посев роста не дал (это преимущественно смывы с стерильного инструментария и с рабочих инструментов медсестры, хранящихся в растворе антисептика), в 10,9% случаях получен рост условно-патогенной и грамотрицательной микрофлоры.

Нами также был проведен анализ видового и количественного состава микрофлоры в различных перевязочных хирургического стационара. В результате нами было выявлено, что для каждой перевязочной характерен свой индивидуальный микробный пейзаж: в перевязочной 1-го хирургического отделения наиболее часто высевались Pseudomonas aeruginosae с молекулярной массой плаз-мид 90 мегадальтон и St. epidermidis; в перевязочной 2-го хирургического отделения чаще других высевался Acinetobacter calcoaceticus anitratus с молекулярной массой плазмид 40 мегадальтон; в 1-ой перевязочной гнойно-септического отделения наиболее часто отмечался рост Acinetobacter calcoaceticus anitratus с молекулярной массой плазмид 80 мегадальтон; во 2-ой перевязочной гнойно-септического отделения чаще отмечался рост Acinetobacter calcoaceticus anitratus с молекулярф-ной массой плазмид >120 мегадальтон и St. epidermidis.

В дальнейшем нами было произведено изучение чувствительности выделенной с объектов внешней среды перевязочных микрофлоры к антибиотикам и химическим антибактериальным препаратам. В результате выявлено, что в перевязочной 1 отделения экстренной хирургии микрофлора преимущественно чувствительна к полусинтетическим производным пенициллина, в 1-ой перевязочной гнойно-септического отделения - к аминогликозидам; в перевязочной 2-го отделения экстренной хирургии - к цефалоспоринам; во 2-ой перевязочной гнойно-септического отделения микроорганизмы слабо чувствительны к производным пенициллина и цефалоспоринам, но хорошо чувствительны к линкомицинам и эритромицину.

При изучении чувствительности микрофлоры, выделенной с объектов внешней среды перевязочных к антисептическим препаратам, отмечено, что ни один из изученных антисептических препаратов не обладал 100% эффективностью. По нашим данным высокой эффективностью обладали аполам (97,8%), первомур (89,2%) и хлоргексидина биглюконат (76,7%). В то же время, хлорамин-Б, рекомендованный на основании Приказа N 720 Ш СССР от 31.07.78 для обработки объектов внешней среды операционных залов и перевязочных, обладает крайне низкой эффективностью в отношении выделенной микрофлоры (12,2%).

Различная чувствительность микрофлоры в перевязочных еще раз подтверждает наличие индивидуального для каждого отделения

микробного пейзажа, что свидетельствует о необходимости строго дифференцированного подхода к профилактическому назначению антибактериальных и антисептических средств в каждом отделении хирургического стационара.

При изучении микрофлоры, Еысеянной с объектов внешней среды в перевязочных хирургического стационара, нами было выявлено, что наиболее часто возможность экзогенной контаминации послеоперационных ран в перевязочных наблюдается в зим-яе-осенний период (Рис. 1).

N (% высеваемости микрофлоры)

40 -

30 --

20 --

10 4-

Рис. 1. Сезонное распределение частоты высеваемой микрофлоры с объектов внешней среды перевязочных хирургического стационара.

Для уменьшения вероятности экзогенного контаминирования тослеоперационных ран нами изучена возможность дезинфекции объектов внешней среды перевязочных хирургических отделений с томощью нового оригинального антисептического средства "Апо-лам". Установление, что обработка объектов внешней среды перевязочных хирургических отделений 1% раствором антисептического лрепарата "Аполам" позволяет снизить скорость нарастания их загрязненности в процессе работы и, тем самым, сократить вероятность контаминации послеоперационных ран (Рис. 2).

35,0%

75%

50%

2.5%

кол-во положительных посевов

2-ая перевязочная

1-ая перевязочная

после обработки

через 2 часа

в конце работы

Рис. 2. Динамика микробной загрязненности объектов внешней среды в течение рабочего дня.

Таблица 3.

Распределение больных по типам оперативных вмешательств с учетом возможности инфицирования ран в ходе их выполнения (по А1Ьше1ег V/. )

ЧИСТЫЕ

Грыжесечения (без ущемления) Флебэктомии СПВ (без пилоро-пластики) Всего

53 7 4 64 (17,1%)

УСЛОВНО-ЧИСТЫЕ

Грыжесечения (с ущемлением) Холецистэктомии (без холедохотомии) Всего

46 90 136 (36,4%)

ЗАГРЯЗНЕННЫЕ

Аппенд-эктомии Холецистэктомии (с холедохотомией) Резекции желудка СГО (с пило-ропластикой) Всего

52 69 14 4 139 (37,1%)

ГРЯЗНЫЕ

Лапаротомии по поводу перитонита различной этиологии Релапаротомии Всего

22 13 35 (9,4%)

- 11 -

Для изучения вероятности контаминирования ран экзогенной или эндогенной микрофлорой в зависимости от типа оперативного вмешательства нами были изучены 374 пациента, оперированные в клинике общей хирургии по поводу различной острой и хронической хирургической патологии. В соответствии с классификацией Альтмеера все операции были разделены на четыре типа с учетом возможности инфицирования ран в ходе выполнения оперативного вмешательства: "чистые", "условно-чистые", "загрязненные", "грязные" (табл. 3).

У всех больных была изучена бактериальная обсемененность ткани раны к завершению основного этапа оперативного вмешательства, а так же оценивалась вероятность развития инфекционных раневых осложнений в послеоперационном периоде.

При выполнении "чистых" типов оперативных вмешательств отмечено 6,2% случаев развития инфекционных раневых осложнений. Во всех этих случаях получен рост патогенного плазмокоа-гулирующего стафилококка. При изучении его фаготипа и чувствительности к антибактериальным препаратам установлено, что микрофлора в ране и микрофлора, выделенная с объектов внешней среды перевязочных, были идентичны. Что позволяет утверждать, что контаминация послеоперационных ран произошла во время перевязок и носит экзогенный характер.

При выполнении "условно-чистых" типов оперативных вмешательств инфекционные раневые осложнения развились в 10,3% случаев. Причем, в 21,4% от общего количества больных с осложненным течением послеоперационного раневого процесса, микрофлора в осложненной ране совпадала с микрофлорой, высеянной из брюшной полости после завершения основного этапа операции. Следовательно, при "условно-чистых" оперативных вмешательствах основной причиной инфекционно-воспалительных раневых осложнений является экзогенный путь контаминации послеоперационных ран, который был отмечен в 78,6% случаев.

При выполнении "загрязненных" типов оперативных вмешательств инфекционные раневые осложнения развились в 23,0% случаев. При изучении видового состава микроорганизмов в осложненных ранах отмечено значительное преобладание грамотрица-тельной микрофлоры над грамположительной. Причем в 84,4% случаев микрофлора в осложненных ранах по фаготипам и спектру чувствительности к антибактериальным препаратам полностью сов-

падала с микроорганизмами, высеянными у этих больных из биологических жидкостей брюшной полости во время операции. Следовательно, при "загрязненных" оперативных вмешательствах основной путь контаминации операционных ран, вызывающий развитие инфек-ционно-воспалительных раневых осложнений, является эндогенным.

При выполнении "грязных" типов оперативных вмешательств инфекционные раневые осложнения развились в 45,8% случаев. Изучение видового состава микроорганизмов в осложненных ранах показало значительное преобладание грамотрицательной микрофлоры над грамположительной, причем экзогенный источник контаминации операционной раны явился причиной развития инфекцион-но-воспалительных осложнений лишь в 1 случае, что составило 6,3% от общего количества больных с осложненным течением послеоперационного раневого процесса. Следовательно, при "грязных" оперативных вмешательствах основной путь контаминации операционных рани, вызывающий инфекционно-воспалительные раневые осложнения, является эндогенным (93,7% случаев).

Таким образом, проведенный анализ показал, что инфекционные осложнения раневого процесса в послеоперационном периоде могут быть вызваны как экзогенной, так и эндогенной микрофлорой. Причем, при выполнении "чистых" оперативных вмешательств инфицирование раны грамположительной флорой происходит в послеоперационном периоде во время перевязок больного. При выполнении "условно-чистых" оперативных вмешательств кроме экзогенного пути контаминирования раны появляется возможность эндогенного инфицирования раны микрофлорой биологических жидкостей брюшной полости больного. Причем, в ряду возбудителей инфекционного раневого процесса появляется грамотрицательная микрофлора. При выполнении "загрязненных" оперативных вмешательств эндогенный путь инфицирования раны преобладает над экзогенным, в соответствии с этим существенно возрастает роль грамотрицательной микрофлоры в развитии инфекционных раневых осложнений. При выполнении "грязных" оперативных вмешательств эндогенный путь инфицирования раны становится основным, а возбудителем инфекционного раневого процесса в 96,6% случаев является грамотрицательная микрофлора.

Для проведения адекватной антибактериальной профилактики в дооперационном периоде приходится использовать лекарственное средство до получения данных антибиотико- и антисептикограмм

конкретного больного. В связи с этим врач вынужден назначать антибактериальные вещества широкого спектра действия, что не всегда оправдано. Нами, совместно с кибернетиками, разработана оригинальная автоматизированная система выбора антибактериальных и антисептических средств для профилактики и лечения инфекционных раневых осложнений - АРМ врача-химиотерапевта. Система позволяет аккумулировать всю информацию о микробиологической ситуации в клинике и оценивать антибиотико- и ан-тисептикограммы больных за последние 3 месяца. При этом выявляется группа наиболее эффективных препаратов из имеющихся в арсенале клиники. Таким образом, профилактическое назначение антибактериальных препаратов для предотвращения инфекционного раневого процесса (до получения антибиотикограммы ткани раны конкретного больного) основывается на объективных, вероятностно обоснованных данных.

При изучении эффективности всего предложенного нами комплекса профилактических мероприятий по предупреждению развития инфекционных раневых осложнений, включающий санацию бактерионосителей среди сотрудников хирургического стационара, дезинфекцию объектов внешней среды в перевязочных хирургических отделений, с использованием антисептиков эффективных по отношению к микрофлоре каждой перевязочной и адекватную, объективно обоснованную антибиотико- и антисептикопрофилактику, нами было обследовано 195 больных, поступивших в клинику общей хирургии лечебного факультета РГМУ в экстренном, отсроченном или плановом порядке. Все больные были разделены на 2 группы: 1-ю (основную) группу составили 105 человек, у которых был реализован весь разработанный комплекс мероприятий, 2-ю (контрольную) групу составили 90 человек, у которых разработанный нами комплекс не применялся.

Группы были полностью сопоставимы по полу, возрасту, типу оперативного вмешательства, количественному и качественному составу микрофлоры в ткани раны к окончанию основного этапа операции.

К моменту проведения исследования была проведена санация сотрудников хирургического стационара, носителей патогенного плазмокоагулирующего стафилококка в передних отделах носовых ходов. Кроме того, в процессе исследования, регулярно проводилась дезинфекция объектов внешней среды перевязочных с исполь-

зованием нового антисептического препарата "Аполам". В осенне-зимний период влажная уборка с антисептиком проводилась два раза в день: в начале рабочего дня и через 2 часа от начала работы перевязочной. Причем больные, отнесенные к контрольной группе, находились в хирургическом стационаре до того как была проведена санация бактерионосителей и налажена адекватная дезинфекция объектов внешней среды.

Всем больным основной группы в предоперационном периоде назначалась разовая доза антибактериального препарата, выбранного системой АРМ врача-химиотерапевта, таким образом, чтобы его максимальная концентрация в сыворотке крови приходилась на момент оперативного вмешательства (на основе констант фармако-кинетики каждого конкретного препарата). В дальнейшем, в послеоперационном периоде выбранный препарат применялся в течении 3 суток, при наличии чувствительности к нему микрофлоры, выделенной из биоптата ткани раны конкретного больного. В противном случае производилась смена антибактериального препарата в первые 8-12 часов после окончания операции с учетом данных ан-тибиотикограмм. Среди обследованных больных таких случаев зафиксировано 3 (2,9%).

Кроме того, после окончания основного этапа оперативного вмешательства всем больным основной группы проводили лаваж операционной раны антисептическим препаратом с экспозицией в 1 минуту. Выбор антисептика осуществлялся с помощью автоматизированной системы (АРМ врача-химиотерапевта) в соответствии с текущей микробиологической ситуацией в операционной и типом оперативного вмешательства. В контрольной группе больных обработка раны, после окончания основного этапа операции, не проводилась.

В результате проведенного комплекса мероприятий по профилактике инфекционных раневых осложнений было зафиксировано 6 случаев развития раневой инфекции: 1 серома и 5 нагноений раны, что составило 5,7%. В контрольной группе отмечено 16 случаев послеоперационной инфекции (17,8%): 4 серомы и 12 нагноений раны.

Таким образом, использование предложенного нами комплекса мер по профилактике развития инфекционного раневого процесса включающего: санацию бактерионосителей в хирургическом стационаре, эффективную, индивидуально подобранную, дезинфекцию объ-

ектов внешней среды в перевязочных хирургических отделений, АРМ врача-химиотерапевта, позволяющего объективно обосновать антибиотикопрофилактику в пред- и послеоперационном периоде, позволило снизить число послеоперационных инфекционно-воспалительных раневых осложнений в 3,1 раза.

ВЫВОДЫ

1. Разработанные экспресс-методы бактериологического анализа биологического материала позволяют в течение 4-8 часов определять характер микробной флоры, ее чувствительность к антибактериальным и антисептическим препаратам, что сделало возможным разработать автоматизированную систему АРМ (автоматизированное рабочее место) врача-химиотерапевта и позволило проводить объективно обоснованную адекватную профилактику развития раневой инфекции.

2. 56,5% сотрудников хирургического стационара являются бактерионосителями, наибольшее количество которых выявленно среди сотрудников реанимационного, приемного и рентгенологического отделений. В 30,2% случаев носительство обусловлено St. epidermidis, в 26,0% - St. aureus, в 0,3% - грамотрицатель-ной микрофлорой. Наибольшее число бактерироносителей выявляется в зимний и весенний периоды. Санация бактерионосителей с использованием ланолиновой мази, содержащей соли тяжелых металлов (цинк и висмут) и борную кислоту, дает стойкий санирующий эффект у 70,3% бактерионосителей.

3. Каждая перевязочная хирургического стационара имеет свой индиьидусидьный микробный пейзаж с отчетливо выраженными сезонными колебаниями его количественного и качественного состава, что требует регулярного микробиологического контроля и использования современных эффективных антисептических средств для их обработки - аполам, первомур и хлоргексидина биглюконат.

4. При выполнении "чистых" и "условно-чистых" оперативных вмешательств инфекционные раневые осложнения обусловлены экзогенной, в основном грамположительной, микрофлорой в 100% и 78,6% случаев, соответственно. При выполнении "загрязненных" и

"грязных" оперативных вмешательств инфекционные раневые осложнения обусловлены эндогенной, в основном грамотрицательной, микрофлорой в 84,4% и 96,6% случаев, соответственно.

5. Использование предложенного нами комплекса мер по профилактике развития инфекционного раневого процесса, включаще-го: санацию бактерионосителей в хирургическом стационаре, эффективную, индивидуально подобранную, дезинфекцию объектов внешней среды в перевязочных хирургических отделений, АРМ врача-химиотерапевта, позволяющего объективно обосновать антибио-тикопрофилактику в пред- и послеоперационном пегг.Л'1. позволило снизить число послеоперационных инфекционно-воспалительных раневых осложнений в 3,1 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для проведения адекватной профилактики инфекционных раневых осложнений рекомендуется ежеквартально (а в весен-не-зимнем периоде - ежемесячно) проводить обследование всех сотрудников хирургического стационара, включая вспомогательные подразделения, на выявление бактерионосительства в передних отделах носовых ходов. Выявленные бактерионосители подлежат санации специальной мазью, содержащей соли тяжелых металлов -цинка и висмута, борную кислоту и ланолин.

2. Не реже чем раз в месяц, необходимо исследовать бактериологическую ситуацию в каждой перевязочной хирургического стационара. Дезинфекцию объектов внешней среды перевязочных следует проводить ежедневно, а в зимне-осенний период - в начале работы перевязочной и через 2 часа после этого, с помощью антисептического препарата, наиболее эффективного по отношению к микрофлоре в конкретной перевязочной. Для этого, е настоящее время могут быть рекомендованы аполам, первомур и хлоргексиди-на биглюконат.

3. Выбор антибактериального препарата необходимо производить с использованием автоматизированной системы (АРМ врача- химиотерапевта) , которая учитывает бактериологическую ситуацию в стационаре в данный период времени, набор имеющихся в клинике антибактериальных препаратов и тип оперативного вмэша-

тельства. При выполнении "чистых" и "условно-чистых" оперативных вмешательств следует преимущественно учитывать микробный пейзаж перевязочных тех отделений, где будет находиться больной после операции, а так ж микрофлору бактерионосителей среди сотрудников хирургического стационара. При выполнении "загрязненных" и "грязных" типов оперативных вмешательств следует учитывать также чувствительность микрофлоры того участка желудочно-кишечного тракта (или органа брюшксй полость), на котором проводилось оперативнее вмешательство.

4. В дсоперационном периоде следует назначать антибактериальный препарат так, чтобы его максимальная концентрация ъ сыворотке крови (с учетом фьрмакокинетики каздого препарата) достигалась к моменту оперативного вмешательства.

Непосредственно перед ушиганием операционной раны необходимо проводить ее лаваж антисептическим препаратом с экспозицией в 1 минуту. Выбор антисептика осуществляется с помощью автоматизированной системы (АРМ врача-химиотерапевта) в соответствии с текущей микробиологической ситуацией в операционной и типом оперативного вмешательства.

После окончания основного этапа операции необходимо выполнить бактериологический анализ биолтата ткани' раны и проводить дальнейшую антиСиотикопрофилактику с учетом данных анти-биотикограммы конкретного больного в течение 3 суток.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Бгс'.г^'.-.онооительотво у сотрудников хирургической клиники. //Советская медицина - 1989 - N б, с. 3-5 (.соавт. В. М. Буянов, Г. В. Родоман, А. А. Хрупалов, М. В. Кострова, А. В. Садиков).

2. Экспресс-методы определения бактериохолии. //Советская медицина - 1989 - N 11, с. 30-34. (соавт. ЕМ. Буянов, С. Л. Ор-дуян, Г. В. Родоман).

3. Определение чувствительности микрофлоры ран к антисептикам. //Вестник хирургии км. И. И. Грекова - 1.990 - N 10, с. 106-108 (соавт. В. М. Буянов, А. А. Хрупалов, Г. В. Родоман, А. Л. Ко-ротаев).

- 18 -

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Экспресс-методика определения чувствительности микрофлоры желчи к антибактериальным препаратам с помощью трифенил-тетразолийхлорида. // Рац. предложение отраслевого значения N0-3310 принятое МЗ РС4СР от 16.12.88. (соавт. В. М. Буянов, С. Л. Ордуян, Г. В. Родоман).

2. Ускоренный метод определения чувствительности микрофлоры желчи к антибактериальным препаратам на спектрофотометре. // Рац. предложение N 36/1 принятое ГКБ N Г-; от 20.03.89. (соавт. В. М. Буянов, С. Л. Ордуян, Г. В. Родоман).

3. Экспресс-методика определения чувствительности микрофлоры желчи к антибактериальным препаратам с помощью ТТХ-тес-та. // Рац. предложение N 37/2 принятое ГКБ N 13 от 20. 03. 89. (соавт. В. М. Буянов, С. Л. Ордуян, Г. В. Родоман).

4. Ускоренный метод определения чувствительности микрофлоры желчи к антибактериальным препаратам по "мутности"// Рац. предложение отраслевого значения N 0-3351 принятое МЗ РС5СР от 03. 03. 89. (соавт. В. М. Буянов, С. Л. Ордуян, Г. В. Родоман).

5. Экспресс-методика определения чувствительности микрофлоры биологического материала к антисептическим препаратам. // Рац. предложение отраслевого значения N 0-3490 принятое МЗ РСЗСР от 27.10. 89. (соавт. Б. Е Буянов, А. Л. Коротаев, А. А. Хру-палов, Г. В. Родоман).