Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Внутрибольничные инфекции в онкологической клинике

7 0 1 ^ & АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК СССР

ВСЕСОЮЗНЫЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР АМН СССР

На правах рукописи УДК 616-006.04-078-085.231: 617-022

ДРОНОВА Ольга Михайловна

ВНУТРИБОЛЫЖЧБЫЕ ИНФЕКЦИИ В ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ КЛИНИКЕ

14. 00.14 - Онкология 03. 00.07 - Микробиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук

Ь£юква, 1991 г.

Работа выполнена во Всесоюзном онкологическом научном центре АМН СССР

доктор медицинских наук, профессор Е М. Мельникова доктор медицинских наук, профессор И. В. Поддубная доктор медицинских наук, профессор ЕА. Семина

Ведущее учреждение - Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П. А. Герцена Ш РСЗСР

Запита состоится "Л?" 1992 г. в_часов

на заседании специализированного совета Д. 001.17.01 по завдте докторских диссертаций при Всесоюзном онкологическом научном центре АМН СССР (Москва, 115478, Каширское шоссе, 24)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Всесоюзного онкологического научного центра АМН СССР

Официальные оппоненты:

Автореферат разослан ".

1992 г.

Учёный секретарь специализированного совета профессор А. А. Кдиыенков

мсгитц - з -

j-мва [

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

■тдзл _ \

^¡¿^^етУАЛЬЕОСТЬ ТЕШ По определению экспертов ВОЗ внутрнбольнич-ные инфекции (ВБИ) являются в настоящее время одной из основных причин заболеваемости и смертности госпитализированных больных, 'приводящей прямо иди косвенно к резкому увеличению стоимости больничного лечения и появлению новой угрозы здоровью населения. По зарубежным данным ВБИ развиваются у 4-207. госпитализированных больных, при этом летальность колеблется от 3,5 до 60%. Экономический ущерб, причиняемый ВБИ , составляет в США 1,4-2,0-4,0 млрд. долларов ежегодно.

В нашей стране по данным С. В. Прозоровского с соавт. (1989г.) ежегодно ВБИ развиваются у 4690000 госпитализированных больных, в том числе примерно у половины они формируются в послеоперационном периоде. Из-за ВБИ увеличивается длительность пребывания в стационарах в среднем на 23 млн. дней и дополнительные расходы только на лечение больных с ВБИ составляют более 200 млн. рублей.

С особой остротой проблема инфекционных осложнений встает в онкологическом стационаре, поскольку больные с опухолевыми заболеваниями относятся к контингенту больных с повышенным риском развития ВБИ. В зависимости от локализации основного процесса инфекционные осложнения развиваются у 12-50% онкологических больных (Кныш В. И., Ананьев ЕС. ,1985, Klastersky J. ,1989г, Rotstein С. et al. ,1988г. .Widow V. et. al. ,1989г.). При лейкозах этот показатель приближается к 70Z (Mortimer J. et al. .1987 г., Apostopoulov E., 1989г.). Инфекционные осложнения значительно отягощают течение основного заболевания, увеличивают продолжительность и стоимость лечения, ухудшают прогноз. В среднем более 30% опухолевых больных умирают от интеркуррентных инфекций. Таким образом, борьба с ВБИ в онкологическом стационаре приобретает важное народно-хозяйственное и социально-экономическое значение.

Основные тенденции развития науки в борьбе с ВБИ определяются поиском оптимальных методов учета и регистрации случаев ВБИ, установлением- эпидемиологических закономерностей распространения ВБИ в стационарах, разработкой путей профилактики, совершенствования* диагностики и лечения ВБИ. Для решения задач борьбы с ВБИ создаются национальные и международные программы.

Основные результаты, представляемые к защите, получены £ процессе работы по двум отраслевым научно-техническим программам в области медицины, посвященным комплексной разработке вопросов ВБИ. Все исследования проводились с учетом специфики онкологическо( клиники.

Дель настоящего исследования - разработка и внедрение в практику эффективных методов профилактики и адекватного лечения внут-рибольничных инфекций в онкологической клинике.

Задачи исследования.

1. Изучение уровня, структуры и динамики заболеваемости ВБИ I зависимости от локализации опухолевого процесса, методов проводимого лечения (хирургическое, лучевое, химиотерапевтическое, комбинированное) , использования инструментов и аппаратов с диагностической и лечебной целью, возраста и других факторов, которые могу! оказывать влияние на развитие инфекций у онкологических больных.

2. Совершенствование методов выделения и идентификации аэробных и анаэробных микроорганизмов - возбудителей гнойно-воспалительных и септических осложнений у онкологических больных.

3. Разработка критериев определения этиологической роли I развитии гнойно-воспалительных заболеваний (ГВЗ) отдельных условие -патогенных микроорганизмов с использованием количественных методов посева патологических материалов и сопоставлением результато! исследования с клиническими данными.

4. Изучение нарушений микроэкология кишечника у больных с опухолями желудочно - кишечного тракта и раком предстательной железы при различных видах противоопухолевого лечения. Разработке методов коррекции дисбактериозов.

5. Выявление путей распространения ВБИ в онкологической клинике с использованием результатов санитарно - бактериологического обследования стационара и подробного изучения биологическю свойств микроорганизмов, выделенных с об'ектов окружающей среды г из патологических материалов от больных.

6. Изучение динамики антибиотикорезистентности возбудителе* ВБИ и эффективности антибактериальных препаратов различных групг при лечении ГБЗ, вызванных множественно-устойчивыми госпитальным! штаммами микроорганизмов для выработки схем рациональной антибактериальной химиотерапии.

Научная новизна.

Многоплановое изучение ВБИ в онкологическом стационаре, включающее выявление факторов риска развития инфекций, подробное изучение этиологии инфекционных осложнений с использованием нестандартных методик, изучение нарушений микроэкологии кишечника при различных видах противоопухолевого лечения и способов их коррекции, изучение чувствительности возбудителей гнойно-воспалительных осложнений к широкому набору антибактериальных препаратов и разработка на этой основе схем рациональной ангибиотикотерапии, изучение путей распространения ВБИ с использованием эпидемиологических маркеров и развернутой идентификации условно-патогенных возбудителей в СССР проводится впервые.

Изучение частоты и характера инфекционных осложнений у различных групп онкологических больных позволило выявить закономерности, обусловленные локализацией процесса, характером проводимых лечебных и диагностических мероприятий, возрастом больных и другими факторами, влияющими на заболеваемость ВБИ, и на основе этих данных обосновать подходы к профилактике инфекционных осложнений.

- В плане совершенствования микробиологической диагностики инфекционных осложнений разработаны методы количественного посева патологических материалов, позволяющие отдифференцировать возбудителей от контаминантов, что особенно важно в случаях выделения ассоциаций условно-патогенных микроорганизмов. Использование широкого набора модифицированных питательных сред, методов аэробного и анаэробного культивирования позволило повысить высеваемость микроорганизмов из патологических материалов, уточнить таксономическую структуру возбудителей ВБИ.

Подробное изучение нарушений в составе микрофлоры кишечника, развивающихся в процессе лечения различных групп онкологических больных, проведенное по разработанной нами методике, . существенно отличающейся от общепринятой, является оригинальным. Выявленные в ходе исследования особенности нарушений микроэкологии кишечника при различных патологических процессах позволили разработать рациональные "способы коррекции дисбактериозов.

- б -

Выявлены особенности таксономической структуры возбудител ВБИ у различных групп онкологических больных и прослежена динами изменений антибиотикорезистентности микроорганизмов, вызывают инфекционные осложнения, что позволило научно обосновать подходы профилактическому и эмпирическому - до выделения возбудителя - и пользованию антибиотиков с учётом специфики возбудителей, циркул рующих в конкретный период времени в конкретной клинике.

Постоянное слежение за санитарным состоянием стационара по волило в ряде случаев выявить эпидемиологические закономерности пресечь пути распространения возбудителей ВБИ.

Практическая значимость.

Выявление среди онкологических больных групп риска в отнош нии ВБИ и установление факторов, предрасполагающих к развит гнойно-воспалительных осложнений, позволяют научно обосновать по, ходы к профилактике инфекционных осложнений у различных групп о: кологических больных в зависимости от характера основного забол' вания и вида проводимого противоопухолевого лечения.

Совершенствование бактериологической диагностики гнойно-во! палительных и септических заболеваний, слежение за таксономическ« структурой возбудителей ВБИ и динамикой постоянно изменяющейся ] чувствительности к широкому набору антибактериальных препарато: являются основой для осуществления рационального и наиболее эффе! тивного профилактического и лечебного применения антибиотиков.

Выявление характера микроэкологических нарушений, возникают! в процессе лечения различных групп онкологических больных, позвс ляют проводить целенаправленную коррекцию дисбактериозов и тем а мым не только улучшать состояние больных, но и препятствовать фо] мированию резервуаров для вегетирования госпитальных штамме микроорганизмов - потенциальных возбудителей ВБИ.

Слежение за санитарным состоянием стационара, выявление ис точников экзогенного инфицирования и разработка способов пресече ния путей распросранения возбудителей позволяют проводить науш обоснованные мероприятия в борьбе с ВБИ.

Снижение заболеваемости ВБИ и адекватная антибактериальна терапия инфекционных осложнений позволяют улушить результаты лече ния онкологических больных, сократить сроки их пребывания в сташ онаре и уменьшить стоимость лечения.

Внедрение в практику.

Модифицированные методы бактериологического исследования патологических материалов для диагностики гнойно-воспалительных и септических осложнений, а также дисбактериоэов кишечника внедрены в практику работы лаборатории бактериологии и антибактериальной химиотерапии НИИ клинической онкологии БОНД АМН СССР. Выпущены методические рекомендации "Бактериологическая диагностика инфекционных осложнений у онкологических больных" , утвержденные МЗ СССР в 1988 г. Получены 4 удостоверения на рационализаторские предложения.

Разработки используются при проведении семинаров по клинической бактериологии для.курсантов кафедры микробиологии ЦОЛИУВ, занятий с врачами-бактериологами, обучающимися на курсах Центральной санитарно-эпидемиологической станции МЗ СССР, при обучении врачей-бактериологов на рабочем месте.

Отчёты о клиническом испытании антибактериальных препаратов "Шиомарин(моксалактам)"(Япония),"Таривид (офгаксацин)"(ФРГ),"Цип-рофлоксацин"(ФРГ), "Аугментин'Ч Великобритания) с заключением об эффективности и целесообразности закупки представлены в Фармкоми-тет МЗ СССР.

Апробация работы состоялась на совместной научной конференции лаборатории бактериологии и антибактериальной химиотерапии, отделений абдоминальной онкологии, урологии, опухолей печени и поджелудочной железы, проктологического, реанимации и интенсивной терапии НИИ клинической онкологии ВОНЦ АМН СССР, микробиологической лаборатории МОНИКИ им. Ы. Ф. Владимирского 5 июля 1991 года.

Основные положения и результаты работы доложены на I Всесоюзной конференции "Проблемы клинической микробиологии в неинфекционной клинике" ,г. Винница, 1983 г. , научно-методической конференции "Проблемы антибиотикотералии в клинической практике", Мэсква, ГВКГ им. Е Н. Бурденко, 19ЭЗ г., Всесоюзном симпозиуме "Современные аспекты применения новых антибиотиков в клинике",г. Петрозаводск, 1984 г., итоговой научно-практической конференции НИИ клинической онкологии.БОНД АМН СССР, 1984 г., научно-практическом семинаре "Современные методы определения чувствительности микрооганизмов к химиотерапевтическиы препаратам, Москва, 1985 г., III Всесоюзном о'езде врачей-лаборантов ,г.Таллин,1985 г., семинаре "Бактериологические методы исследования инфекционных осложнений у онкологи-

ческих больных", Мэсква.1985 г., Всесоюзном"семинаре "Лробле взаимодействия химиотерапевтических агентов и нормальной микрофлс ры человека и животных", Шсква, 1986 г., I Всесоюзной научной ко! ференции "Актуальные проблемы нозокомиалъных инфекций и лекаре гвенной устойчивости микроорганизмов", г.Сыктывкар, 1986г. конференции "Гнотобиология в теоретической и практической медищ не", Москва, 1987 г., Всесоюзном семинаре "Вопросы антибактериал! ной терапии инфекционных осложнений в неинфекционной клинике Москва, 1987 г., II Всесоюзной конференции " Актуальные вопрос клинической микробиологии в неинфекционной клинике", г. Барнаул 1988 г., симпозиуме с расширенным международным участием "Достиже ния антибиотикотерапии. Ципрофлоксацин", Мэсква,1989 г., Всесоюзно семинаре "Клинико-лабораторные проблемы современной химиотерапии профилактики инфекций", Москва,1990 г., симпозиуме по клиническс эффективности препарата "Аугментин", Москва, 1991 г., 17 Мевдуне родном конгрессе по химиотерапии, Берлин, 1991 г.

По теме диссертации опубликовано 56 работ.

Об"ём и структура диссертации.

Диссертация представлена на ... стр. машинописи, состоит и введения, обзора литературы, 5 глав собственного материала, закис чения, выводов и списка использованной литературы, включающего 92 отечественные и 262 зарубежные работы.

В работе 31 таблица, 3 графика.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Работа выполнена в лаборатории бактериологии и антибакгери альной химиотеапии НИИ клинической онкологии ВОНЦ АМН СССР (дирек тор - профессор Е Е Герасименко).

Диссертация выполнялась в соответствии с планом научно-иссле довательских работ Научно-исследовательского института клиническо онкологии ВОНЦ АМН СССР (Н Гос. регистрации 01.85.007818).

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для изучения частоты и характера внутрибольничных инфекций у онкологических больных был проведен ретроспективный анализ историй болезни 664 пациентов, лечившихся в различных клиниках ВОНЦ АШ СССР. Анализ и оценку дневниковых записей, данных лабораторных, рентгенологических и других специальных исследований для выявления инфекционных* осложнений проводили в соответствии с критериями, принятыми при изучении ВБИ в США - SENIC-project. Для выявления роли инфекционных осложнений среди причин смерти онкологических больных было проведено детальное изучение 1365 протоколов вскрытий, произведенных в отделе патологической анатомии опухолей человека в 1986-1930 годах.

Для изучения таксономической структуры микроорганизмов - возбудителей ВБИ подробно проанализированы полученные в 1988-199Q годах результаты бактериологического исследования 9955 патологических материалов от больных с инфекционными осложнениями. При проведении бактериологических исследований предусматривались выделение и идентификация аэробных и анаэробных возбудителей с широким использованием количественных методов посева материалов. Идентификация знтеробактерий и неферментирующих грамотрицательных палочек осуществлялась на автоматическом микробиологическом анализаторе "Авантаж" ("Abbott", США), а также по кодовой системе фирмы "Hoffmann la Roche" (Австрия). Оценена этиологическая роль 9216 штаммов микроорганизмов, выделенных из патологических материалов за 3 года Проведен анализ изменений таксономической структуры возбудителей осложнений на протяжении 20 лет.

Было проведено динамическое изучение микрофлоры кишечника 135 больных при хирургическом, лучевом и восстановительном лечении - 227 анализов. Исследование проводилось по модифицированной наш методике, позволяющей оценивать количественный и качественный состав микроорганизмов, вегетируюшлх в данном микробиоценозе. Прослежены клинические результаты проводимой в соответствии с данными бактериологического исследования коррекции дисбактериозов.

Проанализированы результаты многолетних наблюдений за санитарным состоянием стационара, подробно изучено эпидемиологическое значение отдельных микроорганизмов в распространении ВБИ. В качестве эпидемиологических маркеров использованы : фаготипирование

стафилококков, серотипирование синегнойных палочек,сопоставление антибиотикограмм. Об'ём исследований - до 10 тысяч анализов в год.

Обследовано на носительство эпидемически значимых микроорганизмов 750 сотрудников клиники (1500 образцов отделяемого из зевг и носа).

Обобщены данные изучения чувствительности 2314 штаммов микроорганизмов, выделенных в 1990 году из патологических материалов, J 26 антибактериальным препаратам и прослежена динамика измененш антибиотикорезистентности клинических штаммов микроорганизмов зг период с 1970 по 1990 год.

Оценены результаты клинического применения отдельных антибиотиков и их комбинаций для профилактики и лечения инфекционных осложнений у 202 онкологических больных.

Для хранения и оперативного анализа данных о таксономическо$ структуре и чувствительности к антибиотикам возбудителей ВБИ в лаборатории разработана и введена в эксплуатацию программа на базе персонального компьютера типа IBM PC КГ.

Статистические расчеты произведены на персональном компьютере по программе SuperCalc 4 (tm).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Частота и характер инфекционных осложнений у онкологических больных

Анализ протоколов вскрытий, произведенных в отделе патологической анатомии опухолей человека НИИ клинической онкологии БОНН АМН СССР (руководитель - академик АМН СССР, профессор 1й Н. Соловьёв), свидетельствует о том , что на протяжении 20 лет в среднем у трети умерших больных непосредственной причиной смерти являлись гнойно-воспалительные и септические осложнения.

Проведенное нами детальное изучение протоколов вскрытий за 1986-1990 годы показало, что более чем у 40% умерших больных имелись различные очаги инфекции, наличие которых если и не вело напрямую к гибели, го, несомненно, вкупе с другими причинами утяжеляло их состояние и ускорило летальный исход (таблица 1).

Таблица 1

Инфекционные осложнения как причины смерти онкологических больных.

Годы Всего вскрытий Смерть от инфекций Годы Всего вскрытий Смерть от инфекций

абс. % абс. г

1971 218 73 33,4+3,2 1986 249 78 31,3+2,9

1972 189 56 29,6+3,3 103* 41,4+3,1

1973 201 79 39,3+3,4 1987 293 83 28,3+2,6

1974 141 67 47,5+4,2 123* 41,9+2,9

1988 283 91 32,2+2,8

1977 199 75 37,7+3,4 128* 45,2+2,9

1978 194 72 37,1+3,5 1989 ЗС6 106 34,6+2,7

1982 254 97 38,2+3,0 131* 42,8+2,8

1983 268 91 33,9+2,9 1990 234 67 28,6+2,9

92* 39,3+3,2

* всего больных, у которых на вскрытии обнаружены инфекционные очаги 1971-1974 г. г. - Смолянская А. 3. .Гриненко Г. И. 1977-1983 г. г. - Петровичев ЙН.

В таблице 2 представлены сводные данные о доле инфзкционных осложнений среди причин смерти при различных локализациях опухолевого процесса за трехлетний период. На первом месте по летальности от инфекционных осложнений стоят больные раком пищевода -75,0+7,7%, у них инфекции служили причиной смерти достоверно чаще, чем у больных раком желудка - 54,1+4,5% (р=0,02). Так же часто 'смертельные инфекции"развивались у больных раком прямой и ободочной кишки - 62,3+5,8 %. Более чем в 60% случаев больные этих групп погибали после операций, причем среди послеоперационных осложнений значительно преобладали гнойно-воспалительные процессы - после операций по поводу рака желудка - 63,4+5,3%, по поводу рака пищевода - 86,4+7,3% (р - 0,01), после проктологических операций -72,1+6,8%. Различия-в показателях для группы больных раком толстой кишки по сравнению с другими двумя группами не достоверны (Р>0',05).

Таблица 2

Частота смерти от инфекционных осложнений при различных

локализациях опухолевого процесса (по данным за 1988-1990Г. г.)

Локализация Есего Количество Количество больных,умерших

опухолевого вскры- больных, после операции

процесса тий имевших -------------------------------

инфекции Всего I в том числе

от инфекций

абс. X абс. 7. абс. 7.

Желудок 122 66 54,1+4,5 82 67,2+4,2 52 63,4+5,3

Пищевод 32 24 75,0+7,7 22 68,7+8,2 19 86,4+7,3

Толстый 69 43 62,3+5,8 43 62,3+5,8 31 72,1+6,8 кишечник

Панкреато-

гепато-дуоде- 57 21 36,8+5,4 38 66,7+6,2 17 44,7+8,0 нальная обл.

Лёгкие, бронхи 73 20 27,4+5,2 23 31,5+5,4 8 34,8+9,9

Женские поло- 58 16 27,6+5,9 16 27,6+5,9 2 12,5+8,3 вые органы

Почки, мочевой 39 18 46,2+7,9 19 48,7+8,0 8 47,4+11, пузырь

Яичко, предста- 17 5 29,4+11,0 2 11,8+7,8 тельная железа

Молочная 52 13 25,0+6,0 4 7,7+3,7 1 25,0+21,

железа ~

Органы головы 38 13 34,2+7,7 10 26,3+7,1 4 40,0+15,

и шеи -

Опорно-двигательный аппарат, 31 10 32,2+8,4 8 25,8+7,8 2 25,0+15,

меланома ~ . .

Забрюшинное 18 7 38,9+11,5 7 38,9+11,5 2 28,5+17, пространство

Гемобластозы 211 92 43,6+3,4 10 4,7+1,4 6 60,0+15,

Без опухолевой б 3 50,0+20,0 патологии

Всего

823 351 42,6+1,7 234 34,5+1,6 152 53,5+2,i

Среди пациентов, наиболее подверженных развитию смертельных гнойно-септических осложнений, выделяются также больные с опухолями мочевыводящих путей (46,2%), опухолями панкреато-гепато-дуоде-нальной области (35,82), забрюшнного пространства (38,9 Z), органов головы и шеи (34,22), а также больные гемобластозами (43,62).

Изучение характера инфекционных осложнений, сыгравших роль в танатогенезе при различных локализациях опухолевого процесса, позволило установить, что у больных с опухолями желудочно-кишечного тракта преобладают тяжелые послеоперационные осложнения с развитием множественных гнойных очагов, в том числе у 10 больных - с сеп-тикопиемией. У 4 из 7 больных, умерших от гнойных осложнений после операций по поводу рака мочевыводящих путей, имелся уросепсис. Всего же сепсис установлен на вскрытии у 39 больных (из них 15 -больные гемобластозами, 14- умершие от послеоперационных осложнений). В 10,5% случаев инфекции были связаны с распадом опухоли, в 7,4% - с язвенно-некротическими поражениями слизистых оболочек верхних дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта, как правило, на фоне массивной цитостатической и лучевой терапии. Пневмония была обнаружена на вскрытии у 155 из 823 больных (18,8%), при этом в 23 случаях это были больные, умершие от послеоперационных пневмоний, у 41 больного пневмонии сочетались с другими послеоперационными гнойными осложнениями и в 91 случае они развились при прог-рессировании заболевания, нередко на фоне лекарственной гранулоцитопении.

Таким образом, гнойно-воспалительные и септические заболевания стабильно занимают одно из ведущих мест среди причин смерти онкологических больных, что диктует необходимость всестороннего изучения проблемы ВБИ и разработки рациональных мер, направленных на профилактику этих осложнений.

Проведенное наш ретроспективное изучение 664 историй болезни для выявления инфекционных процессов позволило установить многофакторную зависимость частоты и характера ВБИ у онкологических больных.

В таблице 3 представлены данные о частоте ВБИ и характере послеоперационных осложнений у больных , выписанных на протяжении 3 месяцев из различных отделенй ВОНЦ АМН СССР.

Таблица 3.

Частота внутрибольничных инфекций и характер послеоперационных осложнений у различных групп онкологических больных.

Отделение Всего Количество Всего Количество Частота {%) послеоперационных

больных больных с опери- больных с осложнений

* ВБИ ровано послеопера-

больных иионными гнойно- мочевая пневмония сепсис

осложне- воспалите- инфекция

ниями льный про-

абс. % абс. % цесс

Абдоминальное 160 29 18,1 83 26 31,3 31,3 3,6 9,6 1,2

Проктологи-чеекое 100 26 26,0 63 23 36,5 25,3 20,6 1,6 - 1.6

Урологическое 155 47 30,3 66 20 30,3 16,7 15,2 1,5 -

Опухолей опорно- двигательного аппарата 198 25 12,6 127 25 19,7 18,1 0,8 0,8 —

Всего 613 124 20,2 339 94 27,7 22,4 8,0 3,2 0,6

I

Приведенные данные свидетельствуют о том . что у больных с солидными опухолями большое значение имеет локализация процесса. Наиболее высокие показатели заболеваемости ЕБИ выявляются у онкоу-рологических больных - 30,3+3,7%, что достоверно выше,чем у больных абдоминального отделения - 18,1+3,ОХ (р<0,01) и у больных с опухолями опорно-двигательного аппарата - 12,6+2,4% (р< 0,01). Частота развития ВВИ у больных с опухолями толстого кшпечника-26,0+4,4% - приближается к показателям урологического отделения, значительно выше, чем в абдоминальном отделении (р>0,05) и у больных с опухолями опорно-двигательного аппарата (р<0,01).

Имеются существенные различия в структуре ВБИ у различных групп онкологических больных.' В частности, послеоперационные гнойные осложнения в ране гораздо чаще рззвиваюгся у больных с опухолями желудочно-кишечного тракта, в то время как мочевые инфекции в основном осложняют операции, производимые на органах малого таза (мочевой пузырь, прямая кишка).

Надо отметить, что мочевые инфекции у проктодогических больных в 13.из 14 случаев (92,9%) развивались в послеоперационном периоде и были обусловлены преимущественно функциональными нарушениями, требовавшими проведения повторных катетеризаций мочевого пузыря. В то же время у онкоурологических больных только 10 из 56 эпизодов мочевых инфекций (17,9%) возникли после операции. Большинство ИШ были связаны с анатомическими нарушениями мочевыводя-щих путей, повторным проведением инвазивных процедур (цистоскопии, катетеризации) или наложением цистостомы.

Обрашдет на себя внимание высокая частота послеоперационных пневмоний у больных с опухолями желудка и панкреато-гепато-дуоденальной области - 9,6%. Этот показатель у больных абдоминального отделения достоверно превышает таковые в прочих изученных группах больных (р- 0,02). Отдельные исследователи считают, что объяснением этому факту может быть попадание микрофлоры, густо заселяющей пораженные опухолью верхние пищеварительные пути, в дыхательный тракт больного во время операции и ИВЛ, а также особенности кровоснабжения и лимфооттока данных анатомических зон.

Следует отметить, что послеоперационные пневмонии занимают существенное место в структуре инфекционных осложнений, послуживших причиной смерти больных раком пищевода (25,0%), желудка (12,1%), органов головы и шеи (15,4%), легких (10,0%).

Среди онкологических больных выделяется особая группа, подверженность которой развитию инфекций обусловлена уже самим заболеванием - это больные гемобластозами. Угнетение нормального гемо-поэза патологическим клоном лейкемических клеток в совокупности с лекарственной аплазией, сопровождающей цитостатическую терапию, делают больных гемобластозами беззащитными перед инфекцией.

В изученной нами группе, состоящей из 51 больного с терминальной стадией хронического миелолейкоаа, инфекционные осложнена развились у 36 (70,6%) , причём у 29 (56,9%) из них инфекции носили тяжелый характер (сепсис, пневмония, энтеропатия). У многи} больных инфекции возникали повторно на протяжении терминально/ стадии болезни, у отдельных больных в этот период отмечалось до 79 инфекционных осложнений. Всего у 36 больных было зарегестрирова-но 118 различных' инфекционых осложнений.

Была выявлена зависимость частоты инфекционных осложнений о: степени гранулоцитопении. Инфекции возникли у 13 из 22 больных < количеством гранулоцитов в крови в пределах нормы (59,1+10,5 %), : 10 из 15 больных с количеством гранулоцитов менее 1000, но боле« 500 в 1 мкл крови (66,5+12,2%), и у 13 из 14 больных с количество] гранулоцитов менее 500 в 1 мкл крови (92,8+6,9%). При этом причин; развития гранулоцитопении не оказывала влияния на частоту инфекционных осложнений: при гранулоцитопении, связанной с преобладание/ бластных элементов у больных с нормальным или увеличенным количеством лейкоцитов, инфекции возникали с той же частотой (81,8 %) как и при гранулоцитопении лекарственного происхождения (79,3%).

Среди наиболее тяжелых осложнений, часто ведущих к гибел больных с бластным кризом хронического миелолейкоза, отмечалис; пневмонии - у 25 больных (49%), из них у 2 - дважды. В 20 из 2' случаев пневмония, часто в сочетании с другими инфекционными . осложнениями ( сепсис, парапроктит, мочевая инфекция), явилась не посредственной причиной смерти. У 9 больных (17,7%) был диагности рован сепсис , при этом у 2 больных - дважды. В 7 из 11 случае сепсис окончился летально. Значительную опасность для больных гранулоцитопенией представляют также поражения слизистых оболоче желудочно- кишечного тракта и воспалительные процессы в перианаль ной области. В наших наблюдениях подобная патология наблюдалась 9 больных, и только в 2 случаях эти инфекционные процессы подда ллсь соответствующему лечению, у остальных больных в сочетании

сепсисом или пневмонией они привели к смерти. Всего яе инфэкщюные осложнения послужили непосредственной причиной смерти у 26 (54,IX) из 48 умерших больных. У 15 из них к моменту возникновения инфекции отмечалась гранулоцитопения. Частота летальных исходов прямо коррелировала с глубиной гранулоцитопении.

Химиотерапия солидных опухолей в изученной нами группе больных не сопровождалась таким глубоким угнетением кроветворения, как при лечении гемобластозов. Соответственно и не наблюдалось развития тяжелейших, порой смертельных осложнений. В общей сложности из 165 курсов химиотерапии 7 (4,2%) сопровождались явлениями стоматита, флебита, цистита, обострением хронических инфекционных заболеваний.

Среди осложнений радиотерапии также преобладали местные лучевые реакции (энтерит, цистит, элителиит).

Нами была проанализирована зависимость частоты развития инфекционных осложнений от проведения различных инвазивных процедур (табл. 4).

Ни в одном из 32 случаев ангиографии или лимфографии осложнений не было. Выделительная урография (110 исследований) также не вела к развитию инфекций. Не было случаев гнойно-воспалительных осложнений и после эндоскопических полипзктомий (35 операций). У одного из 44 больных после лапароскопии имелось небольшое нагноение кожной раны (2,3%).

Катетеризации подключичной вены у 5 из 55 больных (9,1+3,8%) послужили причиной инфекционных осложнений- от флебита (4) до сепсиса (1).

Пневмонии в раннем послеоперационном периоде развились у 10 из 339 оперированных больных - 2,9+0,9%. Данные осложнения,видимо, можно рассматривать как следствие интубационного наркоза. Пневмония на фоне длительной ИВЛ в отделении реанимации развилась у 1 из 8 больных (12,5+11,7%). Показатель частоты пневмонии после ИВЛ в 4 раза выше такового после наркоза, однако разница не достоверна (р>0,05), видимо, за счет малого числа наблюдений в группе больных, находившихся на ИВЛ.

'Мочевые инфекции после одетоетопического исследования имелись у 9 из 78 больных (11,5+3,6%). Достоверно чаще они развивались при повторных, иногда длительных катетеризациях мочевого пузыря и наложении цистостомы- у 31 из 81 больного- 38,3+5,4% (р<0,01).

Таблица 4

Зависимость возникновения инфекционных осложнений от проведения инвазивных манипуляций.

Манипуляции Всего вы-полненено процедур Количество инфекционных осложнений абс. 7.

Катетеризация подключичной вены 55 5 9,1+3,8

Длительная ИВЛ 8 1 12,5+11,7

Наркоз 339 . 10 2,9+0,9

Цистоскопия 78 9 11,5+3,6

Катетеризация • мочевого пузыря, цистостомия 81 31 38,3+5,4

Эндоскопическая полипэктомия 35 - -

•Лапароскопия 44 1 2,3+2,2

Ангиография, лимфография 32 - -

Урография 110 - -

Всего 782 57 7,3+0,9

Именно за счет проведения этих процедур частота инфекций, связанных с инвазивными методами диагностики и лечения, достоверно выше в урологическом отделении и минимальна у больных с опухолями опорно-двигательного аппарата, где на одного больного приходится 0,7 инвазивных манипуляций по сравнению с 1,97-1,28-1,5 в других отделениях.

Была установлена достоверная зависимость частоты инфекционных осложнений от возраста больных. Так, если среди пациентов до 40 лет средний показатель заболеваемости составил 12,7+2,3X, то для больных старше 40 лет он уже поднимался до 29,6+2,3% (р<0,01)-табл. 5

Таблица 5

Зависимость частоты инфекционных осложнений от возраста больных.

Возраст Всего С инфекцией

(лет) больных _

абс. 7. средний Т.

по группам

до 20 42 6 14,3+5,4

20-29 67 7 10,4+3,7 12,7+2,3

30-39 '88 12 13,6+3,6

40-49 101 27 26,7+4,4

50-59 160 51 31,8+3,7 29,6+2,3

60 и старше 155 45 • 29,0+3,6

Следует отметить, что среди 613 больных только 197 (32,1%) были моложе 40 лет, остальные же больные- 67,9%- относились к группе пациентов, у которых инфекции наблюдались в 2 раза чаще, чем у более молодых людей.

Нами не было выявлено зависимости частоты инфекционных осложнений от пола больных. В общей сложности они развивались у 23,1+2,17. мужчин и 25,8+2,9% женшин. Исключение составили больные урологического отделения - гам инфекции достоверно чаще наблюдались у женшин - 69,2+12,8%, чем у мужчин - 36,6+ 4,0% (р<0,02). Ряд авторов, наблюдавших такую закономерность в развитии мочевых

инфекций, объясняют этот факт анатомическими особенностями мочеиспускательного канала, более короткого у женщин.

Проведенное исследование не позволило нам установить достоверной связи между частотой развития инфекционных осложнений и наличием у больных сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, хроническая ишемическая болезнь сердца, атеросклероз, хронические заболевания почек, печени и др.).

В ходе изучения заболеваемости ВБИ мы убедились, что истинное состояние дел можно выяснить только при подробном анализе дневниковых записей в историях болезни и данных рентгенологических и лабораторных исследований. Оказалось, что не .вынесены в статистическую отчетность 136 из 215 всех инфекционных эпизодов, на наличие которых имеются указания в историях болезни (63,22), в том числе не учтены 97 из 169 эпизодов ВБИ (57,4%).

Таким образом, наши данные совпадают с имеющимися в литературе Лизаниями на недостаточность только сведений, содержащихся в статистической отчетности, для изучения проблемы ВБИ. Несомненно, требуется разработка и строгое выполенение системы учета ВБИ, так как без истинного знания состояния заболеваемости невозможно проведение научно - обоснованных мер борьбы с ВБИ.

Дисбактериозы кишечника как инфекционный процесс, осложняющий противоопухолевое лечение. Коррекция дисбактериозов.

Среди бактериальных осложнений, возникающих в процессе противоопухолевого лечения, особое место занимают нарушения в составе микрофлоры, заселяющей слизистые оболочки и кишечник больных. Наступающая при этом колонизация организма условно-патогенной флорой создает предпосылки для развития не только местных (стоматиты, энтероколиты, вагиниты), но и генерализованных, вплоть до сепсиса, инфекционных осложнений .

Мы проанализировали результаты изучения микрофлоры кишечника трех групп онкологических больных, в процессе лечения которых развиваются явления дисбагсгерюза, существенно отягощающие состояние больных и требующе специальной целенаправленной терапии. Полученные данные представлены в таблице 5.

Таблица 6.

Нарушения в составе микрофлоры фекалий у больных с различной локализацией опухолей

Количество, Частота отклонений от нормы (%)

Микроорганизмы микроорга- ■

низмов, при- рак желудка рак толстой рак пред-

нятое за от- и прямой стательной

клонение от кишки железы

нормы( 1г/г) п=102 п=77 п=38

Бифидобактерии <7,0 74,7+4,6 46,8+5,7* 60,5+7,9

Лактобактерии <6,0 44,6+5,3 57,1+5,6 39,5+7,9

Бактероиды <7,0 68,8+11,9 21,2+7,1** 36,4+8,5***

Эшерихии

общее количество >8,3 60,2+5,2 25,9+5,0* 42,1+8,0***

в > » в <5,7 2,3+1,5 9,1+3,3 5,3+3,6

гемолитические >20%" 14,8+3.8 18,2+4,4 18,4+6,3

лактозоотрицательные>20%" 2,3+1,6 3,9+2,2 2,6+2,6

Энтерококки >7,7 34,1+5,1 22,1+4,7 39,5+7,9

Стрептококки >6,0 21,6+4,4 11,7+3,7** 13,2+5, 5

Стафилококки золотист. >3,0 13,6+3,7 7,8+3,1 7,9+4,4***

Клостридии >5,0 33,9+5,0 23,4+4,8 26,3+7,1

Протеи >3,0 18,2+4,1 9,1+3,3*** 7,9+4,4***

Клебсиеллы, энтеро-

бактер,серрации >4,0 43,1+5,3 11,7+3,7* 21,1+6,6***

Синегнойные и другие

неферментирующие Грам-

отрицательные палочки >3,0 2,3+1,6* 24,7+4,9 5,3+3,6**

Цитробактер >3,0 1,1+1,1 2,6+1,8 -

Дрожжеподобные грибы >4,0 10,2+3,2* 15,6+4,1*** 39,5+7,9

" - в 7. от общего числа зшерихий

.* - р <"0,01

** - р < 0,05

*** - р < 0,1

Изучение в динамике микрофлоры 49 больных, оперированных по поводу рака желудка и 44 больных, оперированных по поводу рака прямой или ободочной кишки, позволило выявить существенные количественные и качественные сдвиги в составе как облигатных, так и факультативных микроорганизмов, вегетируюпих в кишечнике. Наиболее характерные изменения выражались в снижении содержания облигатной анаэробной флоры и нарастании количества аэробных микроорганизмов - зшерихий, псевдомонад, протеев, клебсиелл, грамположительных кокков, дрожжеподобных грибов.

У 7 больных, перенесших гастрэктомию, была изучена также микрофлора содержимого 12-перстной кишки, полученного при эндоскопическом исследовании - 10 анализов. При этом было установлено, что у этих больных происходит заселение верхних отделов ЖКТ, в частности зоны анастомоза, бактериями, в норме вегетируюшими в толстом кишечнике. Из 10 образцов содержимого 12-перстной кишки в 7 присутствовали эшерихии, в 5 - золотистые стафилококки, в 3 - протеи, клебснелды. Были выделены также бактероиды, бифидобактерии, синег-нойная палочка, энтеробактер. При этом общее количество микроорганизмов в 1 мл содержимого было в пределах 8,0-10,0 и выше, что значительно превышает показатели, характерные для здоровых людей .

У всех больных при поступлении в отделение восстановительного лечения имелись кишечные дисфункции, в зависимости от локализации опухоли и характера произведенной операции - клиническая картина анастомозига, энтерита, колита.

В комплекс восстановительного лечения, наряду со специальными терапевтическими мероприятиями, включались в соответствии с результатами бактериологического исследования лечебные бактериофаги (стафилококковый, синегнойный, коли-протейный), препараты-зубиоти-ки (бифидумбакгерин, лактобактерин, колибактерин), реже - антибиотики. Лечение приводило к улучшению состояния больных, положительным сдвигам в составе кишечного микробиоценоза. Однако, следует признать, что вполне удовлетворительные непосредственные результаты стационарного восстановительного лечения не приводили к полной нормализации кишечной микрофлоры, и у отдельных больных, повторно госпитализированных через 1-1,5 года, вновь имелись клинико-бакте-риологические проявления дисбактериоза, что по-видимому, обусловлено теми глубокими анатомо-физиологическими нарушениями, которые возникают в результате операций на органах желудочно-кишечного тракта. При прогрессировании заболевания наблюдалось и значительное ухудшение бактериологических показателей.

Особая экологическая ситуация создается при лучевой терапии, когда радиационному воздействию подвергается не только кишечник, но и вегетирующие в нём микроорганизмы- Нами была изучена кишечная микрофлора 28 больных, получавших дистанционную лучевую терапию по , поводу рака предстательной железы. Средний возраст больных - 66 лет. Предсущзствующие хронические заболевания MKT, запоры сопровождались увеличением количества эшерихий (38,5%), энтерококка (30,8%) при одновременном снижении содержания лактобактерий (46,2%), бифидобактерий (53,8%).

В процессе лечения развивались лучевые реакции со стороны кишечника и усугублялись имевшиеся нарушения в составе микрофлоры. Увеличивалась частота ассоциативного дисбактериоза - до лечения среднее количество отклонений от нормы на одно исследование било 2,8, после лечения - 3,6. Наиболее существенным было резкое увеличение количества дрожжеподобных грибов - частота отклонений от нормы до лечения - 23,1%, после лечения - 58,3%. Отмечено, что при диарее этот показатель был достоверна выше (66,6%), чем при запоре (12,5%) или нормальном стуле (20%) - р < 0,01. Выявленные нарушения держались стойко. Нормализация клинических и лабораторных показателей наступала в среднем через год после окончания лечения.

Таким образом, у различных групп онкологических больных наблюдаются выраженные клинико-бактериологические признаки дисбактериоза, которые держатся в течение длительного времени и требуют специального лечения. При этом происходит колонизация кишечника госпитальными, как правило, наиболее вирулентными и устойчивыми к антибиотикам штаммами, что представляет опасность не только для самого больного, но и создает потенциальный резервуар возбудителей ВВП .

Возбудители внутрибольничных инфекций в онкологической клинике -таксономическая структура, пути распространения.

В комплексной проблеме внутрибольничных инфекций одним из ведущих разделов является изучение таксономической структуры и свойств ' микроорганизмов - возбудителей ВБИ, поскольку именно эти данные служат основой для проведения научно-обоснованных мер профилактики и антибактериальной химиотерапии инфекционных процессов, возникающих в процессе лечения госпитализированных больных.

Проводимое в лаборатории изучение возбудителей ВБИ показало, что на протяжении 20 лет роль отдельных микроорганизмов в развитии инфекционных осложнений существено изменялась. В 1970 году среди основных патогенов 63,8% составляли грамположительные кокки, в том числе 46,1% приходилось на долю стафилококков. Среди грамотрица-тельных микроорганизмов преобладали эшерихии- 22,7%. К 1981 году удельный вес грамположительных кокков снизился до 51,0% (р<0,001), в том числе стафилококки стали составлять только 27,6% от общего числа аэробных бактерий, выделяемых из патологических материалов. За этот же период, наряду с ростом роли грамотрицательных палочек, наблюдались существенные изменения в структуре этих возбудителей -произошло достоверное снижение удельного веса эшерихий и одновременно существенно возросло значение бактерий трибы Klebsielleae (с

I,5% до 11,6%), вдвое чаще стали высеваться синегнойные палочки (4,5%-8,5%), появились неферментируюшие грамотрицательные бактерии (2,0%). До 1984 года наметившиеся сдвиги продолжали углубляться. К этому времени удельный вес стафилококков снизился до 19,5% ( по сравнению с 1981 годом р<0,001) и оставался на близких цифрах до

1989 года включительно.

В 1990 году произошло резкое повышение показателя высеваемос-ти стафилококков - до 28,1% (р<0,001)- практически он сравнялся и даже несколько превысил уровень 1981 года. Соответственно сумма грамположительных возбудителей составила уже 50,1%, что достоверно превышает показатели 1984- 1989 годов- 42-46% (р<0,001).

На протяжении времени наблюдения медленно, но неуклонно снижалась доля эшерихий - с 18,8% в 1981 году до 10,8% в 1990году.

Бактерии грибы Klebsielleae, совершив скачок с 11,6% в 1981г. до 16,4% в 1984г. (р<0,001), остаются на-уровне 14-17%. Протеи, занимавшие среди возбудителей, начиная с 1970г., стабильно 6-7%, к

1990 году снизили свою долю до 3,9% (р<0,001). .

Уменьшилась также роль синегнойных палочек - до 10,3% против

II,5-13% в 1984-1989 годах (р=0,02). В то же время на протяжении периода наблюдения неуклонно росла частота выделения неферментиру-юших грамотрицательных палочек - Pseudomonas spp. и Acinetobacter - о 2% в 1981 году до 3,8% в 1984 г. ,4,5% в 1988 году И 8,0%- 8,8% в 1989-1990 годах (р< 0<001).

Следует отметить, что приведенные данные касаются соотношений только основных видов микроорганизмов, постоянно играющих ведущую

роль в развитии инфекционных осложнений. К настоящему времени , в связи с совершенствованием микробиологической техники, нам удается выделять из патологических материалов и идентифицировать более 35 родов и 50 видов аэробных и анаэробных бактерий и около 10 разно-( видностей дрожжеподобных и плесневых грибов.

В течение 1988-1990гг. было проведено бактериологическое исследование 9955 патологических материалов от больных с гнойно-вос-паллтельными и септическими осложнениями.

Видовой состав микроорганизмов - возбудителей инфекционных осложнений представлен в таблице 7.

Таблица 7

Видовой состав аэробных возбудителей инфекционных осложнений у онкологических больных

Микроорганизмы I 1988 год 1 1989 год I 1990 год ! Всего

1 абс. 7. ! абс. 7. ! абс 7. ! абс. %

S. aureus 300 9,8 420 12,1 362 13,4 1082 ■ 11,7

S. epidermidis 200 6,6 184 5,3 245 9,1 629 6,8

Enterococcus spp. 242 7,9 250 7,2 201 7,4 693 7,5

Streptococcus spp. 336 11,0 370 10,7 279 10,3 985 10,7

Pneumococcus ' 26 0,9 34 1,0 14 0,5 74 0,8

E. coli 267 8,7 385 11,1 234 8,7 886 9,6

Salmonella spp. 3 0,1 2 0,05 - - 5 0,05

Klebsi e1la-Entero- 397 13,0 512 14,8 305 11,3 1214 13,2

bacter-Serratia spp.

Proteus spp. 182 6,0 203 5,9 84 3,1 469 5,1

P. aeruginosa 275 9.0 366 10,6 235 8,7 876 9,5

Pseudomonas spp. 59 1.9 106 3,1 61 2,3 226 2,5

Aclnetobacter spp. 48 1,6 131 3,8 • 129 4,8 308 3,3

H. Influenzae 14 0,5 37 1,1 22 0,8 73 0,8

Дрожжеподобные и 308 10,1 346 10,0 393 14,5 1047 11,4

плесневые грибы

Прочие 396 12,9 113 3,3 138 5,1 647 7,0

Всего 3053 100,0 3459 100,0 2702 100,0 9214 100,0

Приведенные данные свидетельствует о том , что спектр микро организмов, вызывающих ВЕИ, достаточно широк, но удельный вес от дельных возбудителей вариирует, что может быть связано, в перву очередь, с использованием новых антибактериальных препаратов. Так внедрение в клиническую практику цефалоспоринов 3-го поколения фторхинолонов, обладающих преимущественным действием на грамотри дательную флору, повлекло за собой значительные изменения в струк туре возбудителей ВБИ, в том числе и существенное увеличение числ микозов.

За последний год грибковая флора значительно активизировадас - доля этих возбудителей выросла в 1990 году до 14,57. против 107. предыдущие два года, причем дрожжеподобные и плесневые грибы стал достоверно чаще высеваться иа мочи (12,9% против 5,0-6,0%), из от деляемого послеоперационных ран у больных с опухолями легких, сре достения (20,8% против 2,1-6,0%), желудочно-кишечного тракта (7,0 против 3,1-5,1%), женских гениталий (7,7% против 2,1%) и т.д.

Подробное изучение таксономической структуры возбудителе гнойно-воспалительных осложнений позволило выявить ряд особенном обусловленных локализацией патологического очага.

Обращает на себя внимание полизтиологичность гнойно-воспали тельных осложнений - в 46,0% случаев из патологических очагов пр наличии роста микрофлоры возбудители выделялись £ ассоциациях Особенно это касается таких материалов, как мокрота, отделяемо послеоперационых ран у Сольных с опухолями головы и шеи, желудочн -кишечного тракта, гениталий. При этом в среднем в трети случаев состав ассоциаций входили 3-4 -5 различных микроорганизмов, пр этом в 47,8% были обнаружены наряду с аэробными также и анаэробны возбудители. Среди последних ..преобладали представители род ВасЬего1с1ез (54% от общего числа выделенных анаэробов). Кроме тог были выделены клостридии (9,1%), фузобакгерии (10,6%), пептококк (6,6%), пептострептококки (8,6%), вейлонедлы (2,0%) и другие ней дентифицированные анаэробные бактерии (9,1%).

Иная картина, когда возбудитель присутствовал в качестве эти ологического фактора в виде монокультуры, наблюдалась при бактери ологическом исследовании крови (94,6%), лимфы (96,1%), моч (83,2%), раневого отделяемого после операций на молочной железе мягких тканях, коже и костях (82%).

Приведенные выше данные о динамике смены возбудителей ВБИ и >ависимости их характера от локализации патологического очага сви-1етельствуют о том, что инфицирование больных в онкологическом ¡тационаре имеет ряд источников.

Несомненна роль эндогенной флоры в развитии раневой инфекции у 5ольных с опухолями дыхательных и пищеварительных путей, генита-тий, то есть при операциях на органах, исходно заселенных разнообразной микрофлорой. В пользу этого говорит, в частности, преобладание микробных ассоциаций при послеоперационных нагноениях у Ханной группы больных. В то же время гнойно-воспалительные осложнил после операций на молочной лаэлеае, коже, костях, суставах, а также большинство мочевых инфекций имеют, несомненно экзогенное троисхождение, подтверждением чему служит преобладание монокультур зозбудителей, их достаточная однородность.

Существование различных механизов инфицирования больных обусловливает и различные подходы при разработке мер профилактики ВБИ. В частности, при опасности эндогенного инфицирования основные усилия должны быть направлены на снижение микробной обсемененности эперационного поля собственной флорой больного или максимальное подавление этой флоры при проведении интенсивной цитостатической терапии, создающей угрозу развития тяжелых осложнений.

В то же время в борьбе с экзогенной инфекцией основным является строгое. соблюдение противоэпидемического режима в стационаре, выявление источников и пресечение путей распространения микроорганизмов - возбудителей ВБИ.

Постоянное слежение за санитарно-эпидемическим состоянием стационара (в пределах 10 тысяч санитарно-бактериологических исследований в год) свидетельствует о том , что нарушения санитарно-гигиенического режима (наличие роста микроорганизмов в смывах с хирургических материалов, инструментов или обнаружение условно-па-гогенных бактерий в перевязочных, процедурных, палатах реанимации и т.д.) выявляются в разные годы в 5,0-9,3% случаев. При этом показатели санитарного неблагополучия существенно колеблются в зависимости от профиля отделения. В операционном блоке частота нарушений режима составляет в среднем 1,5%, в отделении анестезиологии также в пределах 1,5-2,0% , главным образом в виде роста условно-патогенной флоры с рук персонала, интубационных трубок, ларингоскопов, воздуховодов, деталей дыхательных аппаратов. 'Частота

контаминации эндоскопической аппаратуры, составлявшая в 1988 году 6,2% от исследованных образцов, благодаря внедрению дополнительных методов обработки снизилась, и в последующие два года составляла 3,75%.

Гораздо более неблагополучно санитарное состояние отделения реанимации и интенсивной терапии. Рост условно-патогенной микрофлоры обнаруживается стабильно в 12,3- 13,5% образцах смывов с ин-тубацонных наборов, деталей дыхательных аппаратов, шлангов кислородной подводки, а также поильников, постельных принадлежностей, столов, водопроводных кранов и раковин, что, несомненно, составляет реальную угрозу развития инфекции у больных, находящихся в отделении после тяжелых, обширных операций и часто нуждающихся в проведении значительного количества инвазивных процедур- катетеризации сосудов, мочевого пузыря, искусственной вентиляции легких и т. д.

Частота нарушений санитарно-гигиенического режима в перевязочных и процедурных регистрируется в разные годы по разным отделениям от 3-4% до 17-20% случаев. Представители условно-патогенной микрофлоры обнаружены в смывах с рабочих столов (21,6%), шкафов для хранения инструментов, перевязочного материала и лекарств (20,6%).кушеток, стоек для капельниц (25,5%), водопроводных кранов раковин, щеток для мытья рук (19,2%), полотенец для рук персонала (17,6%), подушечек, используемых при внутривенных вливаниях (23,6%). В 6% случаев было выявлено нарушение стерильности перевязочного материала в биксах и инструментов, хранящихся в дезинфицирующем растворе.

Таким образом, имеются данные о существенных нарушениях асептики и антисептики, чреватых распространением экзогенной инфекции в стационаре.

Видовой состав условно-патогенных микроорганизмов, выделенный за три года при санитарно-бактериологическом исследовании объектоЕ окружающей среды, представлен в таблице 8.

Таблица 8

Видовой состав микроорганизмов, выделенных при санитарно-бактериологическом обследовании стационара.

»Микроорганизмы 1988 год f 1989 год f 1990 год f Всего

абс. Г. ! абс. Г. t абс. 7. ! абс. 7.

Staphylococcus 61 18,7 123 23,9 139 22,6 323 22,2

aureus

Enterococcus spp. 111 33,9 141 27,3 159 25,8 411 28,2

Streptococcus spp. 12 3,7 7 1,4 10 1,6 29 2,0

Acinetobacter spp. 21 6,4 63 12,2 73 11,9 157 10,8

Pseudomonas 20 6,1 23 4,5 13 2,1 56 3,8

aeruginosa

Pseudomonas spp. 9 2,8 25 4,9 30 4.9 64 4,4

Klebsiella-Entero- 40 12,2 70 13,6 118 19,2 228 15,6

bacter-Serratia

E. col l, Proteus spp. 8 2,4 20 3,9 19 3,1 47 3,2

Дрожжеподобные и 45 13,8 43 8,3 54 8,8 142 9,7

плесневые грибы

Всего 327 100,0 515 100,0 615 100,0 1457 100,0

Данные свидетельствуют о том, что микроорганизмы, вызывающие инфекционные осложнения у онкологических больных, постоянно циркулируют в стационаре, обсеменяют объекты окружающей среды и, таким образом, представляют реальную угрозу для пациентов со сниженной сопротивляемостью.

Серьезную опасность в качестве источника инфекции могут представлять также носители эпидемически значимых микроорганизмов из числа персонала. Проведенное нами исследование мазков со слизистых зева и носа 750 сотрудников клиники позволило установить, что 302 из них (40,37.) являются носителями условно-патогенной флоры, причем у 32 человек обнаружено по два эпидемически значимых микроорганизма и у одного человека- три. 26,9% обследованных сотрудников оказались носителями массивного количества S. aureus, у 11,7% в зе-

ве обнаружен гемолитический стрептококк; у 2,4% обследованных с слизистых выделены бактерии трибы Klebsielleae, у 1,5%- эшерихии протеи, у 0,8%- псевдомонады и ацинетобактер, у 0,8%- получен мае сиеный рост дрожжеподобных грибов рода Candida

Фагогшшрование штаммов S. aureus и серотипирование P. aeruginosa, выделенных из патологических материалов от больных, с объек тов окружающей среды и от носителей из числа персонала позволяв' подтвердить эпидемиологическую связь между внешними резервуарам: этих микроорганизмов и присутствием их в качестве возбудителей BE

Чувствительность к антибиотикам возбудителей инфекционных осложнений у онкологических больных и принципы рациональной антибактериальной химиотерапии.

В условиях, когда ослабленный тяжелой болезнью и агрессивны противоопухолевым лечением больной практически неизбежно находите: в контакте с потенциальными возбудителями инфекций, особенно акту альным становится изучение чувствительности госпитальных штаммо микроорганизмов к широкому набору антибактериальных препаратов разработка на основе этих данных рациональных схем профилактичес кого и лечебного применения антибиотиков. При этом следует отме тить, что таксономическая структура возбудителей, и особенно и: чувствительность к антибиотикам, претерпевают с течением времен: существенные изменения, что обусловливает настоятельную необходи мость постоянного слежения за характером возбудителей ВБИ и их би ологическими свойствами.

Ыноголетнее наблюдение за антибиотикорезистентностью госпи тальных штаммов микроорганизмов позволило установить чёткую зави симость нарастания устойчивости к препаратам различных групп ш мере их потребления. Так например, всего за два года интенсивноп использования в клинике цефотаксима (клафорана) произошло резко снижение относительного количества чувствительных к нему штаммо S. aureus с 88,0% до 62,5% (р<0,001), S. epidermidis- с 89,2% д 60,5% (р<0,001). Достоверно снизилась также чувствительность энте рококков - с 94,3% до 56,8% (р<0,001), P.aeruginosa (81,3-13,7% р<0,001), других псевдомонад (63,9-20,8%, р<0,001), Acinetobacte (100,0-26,1%, р<0,001). В то же время за период наблюдения не про

изошло существенных изменений активности цефотаксима в отношении энтеробактерий - они остаются достаточно чувствительными к действию этого препарата. Аналогичные процессы нарастания устойчивости возбудителей ВБИ наблюдаются в отношении большинства широко , используемых антибактериальных препаратов - за период с 1976 по 1990 год относительное количество микроорганизмов, чувствительных к гентамицину, снизилось с 94,6% до 67,1% (р<0,001). Еще более резко нарастает устойчивость к^р- лактамным антибиотикам, отмечено уменьшение количества штаммов, чувствительных к фторхинолонаы и другим антибактериальным препаратам. В то же время мы наблюдаем существенное восстановление чувствительности госпитальных штаммов бактерий к тетрациклину, широкое использование которого в 70-х -начале 80-х годов сопровождалось таким нарастанием антибиотикоре-зистентности.что дальнейшее его применение становилось практически бесперспективным. Однако, по мере сокращения использования тетрациклина стало наблюдаться неуклонное повышение чувствительности к нему практически всех основных возбудителей ВБИ, и к настоящему времени 67,4% всех выделенных штаммов аэробных микроорганизмов обладают достаточной чувствительностью к этому препарату, в том числе 83,3% штаммов Pseudomonas spp. , 89,8% Acinetobacter spp., 60.9% P. aeruginosa, 85,4% S. aureus. Интересно отметить, что нарастание чувствительности штаммов, обладающих способностью к эпидемическому распространению (синегнойных и других неферментирующих грамотрица-тельных палочек, стафилококков) шло гораздо более интенсивно, чем у энтеробактерий, например у Е.coli. Видимо, снижение селективного давления тетрациклинов сопровождалось сокращением общей численности популяции госпитальных штаммов микроорганизмов - носителей детерминант резистентности к данному препарату.

Таким образом, в стационарных условиях проблема антибиотико-резистентности существует постоянно, в связи с чем для проведения адекватной антибактериальной химиотерапи необходим постоянный мониторинг за процессами нарастания устойчивости возбудителей к применяемым препаратам и разработка стратегии рационального использования антибиотиков различных групп.

По ориентировочным подсчётам в целом по Институту клинической онкологии за год проводится около 8000 курсов антибактериальной химиотерапии, из них 40% приходится на лечение препаратами из группы цефалоспоринов, 22% - пенициллинов, 16% - ашногликозидсв,

15% - фторхинолонов. Именно эти четыре группы антибактериальных препаратов имеют в настоящее время наибольшее значение в лечении и профилактике ВБИ в нашем стационаре, что объясняется их активностью в отношении основных возбудителей инфекционных осложнений - таблицы 9 и 10.

Таблица 9

Антибактериальные препараты, к которым чувствительны более 70% выделенных штаммов грамположительных бактерий

ПРЕПАРАТЫ S. aureus S. epi- Strep- Ente-

dermi- tococ- rococ-

dis cus spp. cus

ПЕНИЦИЛЛИН - - + +

ОКСАЦИЛЛИН + + + -

АМПИЦИЛЛИН - + +

КАРБЕНЩЮ1ЛИН - - + +

ЦЕФАЗОЛИН + + + -

ЦЕФОТАКСИМ - - + -

ЦЕФУРОКСИМ + + + -

ЦЕФТРИАКСОН - - + -

ЦЕФОПЕРАЗОН + ■Н -

ЦЕФГАЗИДИМ + + + -

ЭРИТРОМИЦИН - + -

ЛИНКОМИЦИН -н - + -

ТЕТРАЦИКЛИН ■1- + -

РИФА1ЯШЦИН 4- + + +

ХЛОРАЩЕНИКОЛ + - + +

0ФЛ0КСАШ1Н + + +

Щ1ПР0ФЛ0КСАЦИН + + + +

ГЕНТАШЦИН + - - -

ТОБРАМИЦИН + - - -

АМИКАЦИН + + - -

НИТРОКСОЛИН + + -

ФУРАДОНИН + + + +

Таблица 10

Антибактериальные препараты, к которым чувствительны более 707. выделенных штаммов грамотрицательных бактерий

ПРЕПАРАТЫ Esche- Kleb- Pro- Р. ае- Pseu- Acine-

richi- siel- teae rugi- domo- tobao-eaa leae nosa nas spp. ter

ЦЕФАЗОЛИН + - -- - - -

ЦЕФОТАКСИМ + + + - - -

ЦЕФУРОКСИМ + + - - - -

ЦЕФГРИАКСОН + + + - - -

ЦЕЮПЕРАЗОН + + + - - -

ЯЕФТАЗИДИМ + + + + - +

ПОЛИМИКСИН + + + +

ОФЛОКСАЦИН + + + + + +

ЕШРОФЛОКСАЦИН + -1- + + + +

ТОБРАМИПДО , + + - - - -

ГЕНТАМИЦИН + + + - - -

АШКАЦИН + + + + + +

ТЕТРАЦИКЛИН - + - - + +

ХЛОРАМФЕНИКОЛ - + - - + -

НИТРОКСОЛИН + ' + + - + +

ДИОКСИДИН + + + - -

Препаратами с наиболее постоянной активностью в отношении анаэробных бактерий всех видов в настоящее время остаются карбени-циллин, левомицетин, клиндамицин и линкомицин, метронидазол и ти-нидазол. Пенициллин и цефалотин тага® активны в отношении большинства видов анаэробных бактерий, за исключением В.fragilis, В. melaninogenlcus и В. asaccharolyticus. Высокоактивным в отношении анаэробных возбудителей инфекции является также отечественный препарат диоксидин.

Полученные нами сведения о видовом составе ВБИ и их чувствительности к антибактериальным препаратам, позволяют разработать подходы к рациональному применению антибиотиков для профилактики и лечения гнойно-воспалительных заболеваний у онкологических больных.

Полученные в ходе • исследования сведения о чувствительное? основных возбудителей послеоперационных гнойно-воспалительных ос ложнений к антибактериальным препаратам позволяют считать, что пр профилактической антибиотикотерапии наиболее перспективно исполь зование цефалоспоринов II-III поколений, фторхинолонов, обязатель но в сочетании с антианаэробными препаратами - метронидазолом, ди оксидином.

Так, у 17 из 19 больных раком шейки матки, которым вводил цефоперазон и метронидазол перед операцией и в течение 5 суто после операции, удалось значительно снизить период послеоперацион ной лихорадки, что позволило начать последующую лучевую терапию более ранние сроки, в том числе и после операции Вертгейма - наи более продолжительной и травматичной из всех гинекологических one раций.

Положительные результаты,' полученные у 10 из И больных рако легкого при сочетанном пред-, интра- и послеоперационном введени цефазолина в сочетании с диоксидином, свидетельствуют об адекват ности выбранного режима для профилактики гнойно-воспалительных ос ложнений у данной группы больных. В то же время, для профилактик осложнений у больных раком пищевода и желудка такой режим оказало: недостаточным - у 6 из 13 больных развились послеоперационные пневмонии. В настоящее время проводятся испытания режима с использованием вместо цефазолина цефтазидима, обладающего более широки антибактериальным спектром .

Таким образом, полученные нами предварительные данные об эф фективносги различных схем антибиогикопрофилактики позволяют считать, что для получения положительных результатов необходимо использовать препараты, активные на данное время в отношенм потенциальных возбудителей с учетом локализации процесса

В то же время при операциях, не сопровождающихся эндогенны; инфицированием, профилактческое использование антибиотиков ш должно подменять строгого соблюдения правил асептики и антисептики, ибо оно может не только не принести пользы, но способствоват] селекции наиболее резистентных штаммов микроорганизмов, что, в конечном итоге, будет создавать в дальнейшем значительные трудност] в борьбе с ВВП

Особого подхода требует эмпирическое назначение антибиотике] при наличии признаков инфекции, особенно на фоне гранулоцитопении,

до выделения возбудителя. В данных случаях лечение должно начинаться как молодо раньше и проводиться таким образом, чтобы используемые антибиотики перекрывали спектр чувствительности возможных грамположительных и грамотрицательных аэробных и анаэробных возбу-, дителей. В этих случаях целесообразно использовать комбинации антибиотиков. Наилучшие результаты могут быть получены при сочетании ^-лактамов (цефалоспоринов, полусинтетических пенициллинов) с ai.fi!-ногликозидами и противоанаэробными средствами.

Перспективным в плане лечения и профилактики инфекционных осложнений у онкологических больных представляется использование фторхинолонов, активных в отношении 89,7% (офлоксацин) - 96,3% (ципрофлоксацин) аэробных микроорганизмов.

Таким образом, в настоящее время имеется довольно широкий набор антибактериальных средств, способных подавить жизнедеятельность практически всех основных возбудителей гнойно-воспалительных осложнений у онкологических больных. Имеются и возможности проведения целенаправленной антибиотикотерапии, основанной на результатах бактериологических исследований. Однако, тяжелый фон, на котором развиваются инфекционные осложнения у ослабленных основным заболеванием и агрессивным противоопухолевым лечением онкологических больных, порой не позволяет добиться должного успеха даже при проведении адекватной антибактериальной химиотерапии. В связи с этим, проблема профилактики и лечения ВБИ в онкологическом стационаре остаётся актуальной и требует постоянного проведения комплексных исследований, направленных на снижение заболеваемости ВБИ и оптимизацию тактики лечения инфекционных осложнений.

выводы

1. Онкологические больные составляют группу риска в отношении развития внутрибольничных инфекций. Инфекционные процессы выявлены у 208 из 664 больных -31,3% , из них в 25,3% случаев они развились в процессе стационарного обследования и лечения, то есть относятся к внутрибольничным инфекциям.

2. Инфекционные процессы, осложняющие течение онкологических заболеваний, значительно отягощают состояние больных и ухудшают прогноз. Гнойно-воспалительные и септические осложнения обнаружившей на вскрытии более чем в 40% случаев, при этом в среднем у 1/3 больных они служат непосредственной причиной смерти.

Значение инфекционных осложнений среди причин смерти зависит от локализации опухолевого процесса - наиболее высокие показатели зарегистрированы у больных с опухолями органов пищеварения- 54-75%, у онкоурологических больных - 46,2%, при гемобластозах -43,6%.

3. Частота и характер инфекционных осложнений зависят от основного заболевания, вида противоопухолевого лечения, проведения отдельных диагностических и лечебных инвазивных процедур, возраста больных.

ВБИ выявлены у 26,0% онкопроктологических больных, 18,1% больных абдоминального отделения, 30,3% онкоурологических больных, 12,6% с опухолями опорно-двигательного аппарата и 70,6% больных с бластным кризом хронического миелолейкоза

При гемобластозах решающее значение имеют глубина и длительность гранулоцигопении - при количестве гранулоцитов в крови ниже 500 клеток/мл. инфекции развиваются у 93% больных. Наиболее частыми и грозными осложнениями у данной группы больных являются пневмонии, сепсис, язвенно-некротические знтеропатии.

Оперативные вмешательства , производимые на исходно заселенных микрофлорой органах, в частности при опухолях желудочно-кишечного тракта, чреваты развитием гнойно-воспалительных осложнений, вызванных эндогенными микроорганизмами.

К развитию мочевых инфекций ведут операции на инфицированных органах малого таза, а также повторные катетеризации мочевого пузыря и цистостомии, которые сопровождается ИМП достоверно чаде, чем цистоскопии (38,3% и 11,5% соответственно, р<0,01).

Развитию послеоперационных пневмоний способствует длительное проведение ИМ, а также попадание в дыхательные пути во время наркоза и ИВЛ микрофлоры, заселяющей патологически измененные органы у больных с опухолями верхних отделов пищеварительного и дьгхатель-( ного тракта.

Предоперационная лучевая терапия, наличие эндопротезов,сильное натяжение тканей создают неблагоприятные условия для заживления операционных ран и ведут к развитию нагноений.

У больных старше 40 лет инфекционные осложнения развиваются достоверно чаще, чем у лиц более молодого возраста (29,6% и 12,71 соответственно, р<0,01). В изученной группе больных, состоящей из 664 человек, 67,9% составили лица старше 40 лет.

4. Противоопухолевое лечение сопровождается нарушениями в составе микрофлоры больного. Колонизация организма условно-патогенной флорой создает препосылки для развития инфекционных осложнений и служит потенциальным резервуаром для возбудителей ВБИ.

Хирургическое лечение опухолей желудочно-кишечного тракта и лучевая терапия на область малого таза у больных раком предстательной железы ведут к развитию стойких дисбактериозов, требующих длительной целенаправленной коррекции в соответствии с характером выявляемых микроэкологических сдвигов.

5. Инфекционные осложнения у онкологических больных полиэтио-логичны. Возбудителями ВБИ могут служить самые разнообразные микроорганизмы, нередко в ассоциациях, вызывая при этом сходные по клиническим проявлениям заболевания. В связи с этим для постановки этиологического диагноза ВБИ необходимо всестороннее бактериологическое исследование,- предусматривающее выделение аэробных и анаэробных микроорганизмов с использованием количественных критериев оценки результатов.

6. Характер микрофлоры, вызывающей ГВЗ, зависит от локализации опухолевого процесса Осложнения, возникающие после операций на заселенных микрофлорой органах (желудочно-кишечный тракт, гениталии, органы головы и шеи), вызываются, как правило, ассоциациями аэробных и анаэробных микроорганизмов, вегетируюших в соответствующих микробиотопах, что свидетельствует о важной роли эндогенного

инфицирования. Возбудителями осложнений после"чистых" операций являются, в основном, микроорганизмы, постоянно циркулирующее в стационаре - стафилококки, псевдомонады, ацинетобактер, в 82% в виде монокультур, что говорит в пользу экзогенного инфицирования ран госпитальными штаммами бактерий.

Соответственно, для предупреждения послеоперационных осложнений у больных первой группы необходимо адекватное профилактическое применение антибактеральных препаратов с целью снижения микробной обсемененности операционной раны, в то время как у больных второй группы такое использование антибиотиков противопоказано и не должно подменять собой строгого соблюдения правил асептики и антисептики, профилактики инфицирования раны извне.

7. Еозбудители ВБИ обладают множественной лекарственной устойчивостью, которая нарастает по мере использования антибиотиков различных групп. При планировании антибиотикопрофилактики послеоперационных осложнений и проведении экстренной - до выделения возбудителя - антибиотикотерапии гнойно-воспалительных и септических заболеваний необходимо учитывать результаты постоянного слежения за изменениями в таксономической структуре и чувствительности к антибиотикам возбудителей ВБИ.

В настоящее время препаратами, обладающими наибольшей активность в отношении основных возбудителей ВБИ, являются цефалоспори-ны 3 поколения, и в первую очередь цефтазидим, фторхинолоны, из аминогликозидов - амикацин. Высокой антибактериальной активностью, в том числе и в отношении анаэробных микроорганизмов, обладает ди-оксидин, использовние которого показано при профилактике и лечении гнойных осложнений, . развивающихся после операций на органах, исходно заселенных разнообразной микрофлорой.

8. Нарушения противоэпидемического режима,: правил асептики и антисептики способствуют распространению в стационаре госпитальных штаммов микроорганизмов, вызывающих ВБИ.

Нарушения санитарно-гигиенического режима выявлены в разные годы в 5-9,3% случаев. Показатели санитарного неблагополучия существенно колеблются в зависимости от профиля отделения - от 1,5% в операционном блоке до 13,5% в отделении реанимации и интенсивной Терапии.

40,32 лиц из чиса персонала клиники являются носителями эпидемически значимых микроорганизмов. Наибольшую опасность представляет носительство S. aureus (26,9%) и Str. haemolytlcus (11,7%).

Данные фаготипирования S. aureus и серотипирования P. aeruginosa подтверждают эпидемические связи между штаммами, циркулирующими в стационаре и вызывающими ВВП

Строгое соблюдение санитарно-гигиенического режима и санация носителей эпидемически значимых микроорганизмов являются реальными путями профилактики как экзогенного инфицирования, ведущего к развитию ГБЗ, так и предотвращения колонизации ослабленных больных госпитальными штаммами - потенциальными возбудителями ВБИ.

V

9. Борьба с ВБИ представляет собой комплексную проблему, для решения которой необходимо постоянное сотрудничество врачей-клиницистов, микробиологов, химиотерапевтов, эпидемиолога.

Основными направлениями, по которым должна проводиться дальнейшая работа по борьбе с ВБИ являшя:

- введение специальной системы регистрации ВБИ , поскольку в настоящее время расхождения в показателях статистической отчетности и результатов ретроспективного изучения историй болезни с учётом данных специальных исследований составляют 63,22;

- дальнейшее совершенствование методов бактериологической диагностики ВБИ для расшифровки этиологической структуры ГВЗ с учётом новых сведений о микроорганизмах.способных вызывать инфекционные процессы у больных с иммунодефицитом;

- постоянное слежение за таксономической структурой и антиби-отикорезистентностью возбудителей ВБИ и разработка на основе этих данных рациональных подходов к использованию антибактериальных препаратов. Для решения этих задач в лаборатории создана группа антибактериальной химиотерапии;

- налаживание строгой системы эпидемиологического контроля за санитарным состоянием стационара, соблюдением всех норм и правил, препятствующих распространению возбудителей ВБИ.

СПИСОК РАБОТ,ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Инфекционные осложнения у больных с блаетним кризом хронического миелолейкоза. - Пробл. гематологии и переливания крови, 1982, N3, с. 14-17 ( соавг. Волкова М. А., Агафонов В. А.).

2. Микрофлора кишечника после операций по поводу рака желудка. - Лабораторное дело,1982,N5,с. 358-361 ( соавт. Лактионова А. И).

3. Исследование действия диоксидина на полирезистентрую флору, выделенную от онкологических больных. - Фармакология и токсикология, 1982,N3, с. 72-75 (соавт. Смолянская А. 3., Толчеев Ю. Д. , Сербии А. М. , Пророков ЕВ.).

4. Госпитальная инфекция в онкологической клинике.- Вопросы онкологии 1982, N10, с. 72-77 (соавт. Смолянская А. 3., Соколова Ей. , Пономарева Т. Р., Ерастова Е. И.).

5. Бактериальный менингит, вызванный Е. coli и Мус. avium при остром миелобластном лейкозе. - Клиническая медицина, 1983, N4, с. 81-83 (соавт. Смолянская А. 3, Агафоной В. А., Макаревич ЕМ.).

6. Синегнойная инфекция у онкологических больных.- МЗ СССР, Всес. научно-практ. конфер. "Проблемы клинической микробиологии в неинфекционной клинике", Гез. докл. ,М. ,1983, с. 52-53 (соавт. Сака-ян Е Е , Акатова Е С. , Соколова К И. , Жабина М. И. , Троцан JL К ).

7. Дисбактериозы у больных, оперированных по поводу опухолей желудочно-кишечного тракта. - Там же,- с. 186-187 (соавг. Лактионова А. И., Цротченко ЕЕ).

8. Чувствительность клинических штаммов анаэробов к антибактериальным препаратам.- Гам же, с.230-231 (соавт.Пономарева Т.Р.).

9. Применение диоксидина в комплексе с антибиотиками при ле-

' чении инфекционных осложнений у онкологических больных. - ЦВЫУ МО СССР, Главный военный клин. Инф. 6ia[m.N6 "Проблемы антибиотикоте-рапии в клинической практике". М., 1983, с. 61-63 (соавт. Смолянская А.3., Пономарева Т.Р.).

10. Предпосылки к рациональному применению антибактериальных препаратов в онкологической практике.- МЗ СССР, Всес. симп. "Современные аспекты применения новых антибиотиков в клинике" Тез. докл., М. ,1984, с. 80-83 ( соавт. Жабина М.И., Пономарева Т. Р., Соколова ЕИ.).

11. Медицинская реабилитация больных раком прямой кишки. - МЗ СССР, Всес. симп. "Актуальные проблемы диагностики и лечения рака

прямой кишки" Тез. докл., Л, 1984, с. 95-96 (соавт. Герасимен-коВ. Е , Артюшенко ЕВ., Протченко ER).

12. Методы определения и чувствительность анаэробных бактерий к антибактериальным препаратам. - Антибиотики, 1984, N 12, с. 931-938 (соавт. Пономарева Т. Р.).

13. Чувствительность клинических штаммов анаэробных бактерий к диоксидину.- Мин. мед. пром., "Антибактериальные препараты", Сб. научных трудов ВНИХФИ, М. ,1984, с. 23-27 (соавт. Пономарева Т. Р.).

14. Выделение дрожжеподобных грибов от больных со злокачественными новообразованиями. - Вестник дерматологии и венерологии, 1985, N 6, с. 63-67 (соавт. Агарунова ¡0. С., Смолянская А. 3., Новосильцев Г. И., Козловская Е. А.).

15. Бактериологические исследования в диагностике сепсиса у больных гемобласгозами. - МЗ. СССР, "Лабораторная диагностика". Тез. докл. 111 Всес. съезда врачей-лаборантов,М.,1385, с. 110-112

16. Бактериологическая диагностика дисбактериоза кишечника. -МЗ РСЗСР, Тез. докл. V Всеросс. съезда микробиологов и эпидемиологов, М. ,1985, с. 283-285 (соавт. Смолянская А. 3. , Солодовник Ф. И. ).

17. Значение бактериологических исследований в диагностике кишечного дисбактериоза- МОНИКИ им М. Ф. Владимирского. "Актуальные вопроси клинической микробиологии" Респ. сборник научн. трудов, М. , 1985, с. 122-126 (соавт. Смолянская А. 3. , Солодовник Ф. И. ).

.18. Дисбактериозы-кишечные инфекции смешанной этиологии. - Лабораторное дело, 1985, N3, с. 159-163 (соавт. Смолянская А. 3. , Солодовник Ф. И. ).

19. Бактериологические показания к выбору антибактериальных препаратов в онкологической клинике.- Антибиотики и медицинская биотехнология, 1985, N8, с. 608-613 (соавт. Смолянская А. 3., Пономарева Т. Р.).

20. Современные методы определения чувствительности к антибактериальным препаратам анаэробных микроорганизмов. - Антибиотики и медицинская биотехнология, 1985, N11, с. 847-849 (соавт. Пономарева Т. Р.).

21. Влияние восстановительного лечения на состояние микрофлоры кишечника у больных, радикально оперированных по поводу рака желудка. - ВОНЦ АМН СССР, Сб, "Опухоли желудочно-кишечного тракта", вып.1У, М., 1986, с. 90-94 (соавт. Лактионова А. И.).

22. Роль стафилококков в этиологии госпитальных инфекций в онкологической клинике.- МЗ СССР, МЗ БССР, "Актуальные проблемы нозокомиальных инфекций и лекарственной устойчивости микроорганизмов", Тез. докл. 1 Всес. конф. , Минск, 1985, с. 80 (соавт. Жабина М. И.).

23. Возбудители инфекционных осложнений у онкологических больных после операций на желудочно-кишечном тракте. - Хирургия, 1986, N9, с. 104 -107 (соавт. Пономарева Т. Р., Смолянская А. 3. , Ананьев B.C.).

24. Роль синегнойных бактерий в развитии инфекционных осложнений у онкологических больных.- Вопросы онкологии, 1986, N12, с. 33-37 (соавт. Смолянская А. 3. , Сакаян H.H., Гриненко Г. И. , Ананьев B.C.).

25. Эпидемиологическое значение синегнойной палочки в онкологической клинике.- АМН СССР,НИИЭМ им. Е Ф. Гамалеи. Сборник научных трудов "Эпидемиология и микробиология раневых инфекций", М. ,1986, с. 14-15 (соавт. Смолянская А. 3. , Сакаян ЕЕ, Гриненко Г. И. , Соколова В. JL ).

26. The study of the role of Candida fungi obtained from patients suffering from malignant neoplasms. - Mycosen,1987,vol. 30, N 2, p. 94-98 (соавт. Agarunova Y. S. .Suteeva T. G. ,Smolyanskaya A.Z.).

27. Опыт применения моксалактама для лечения инфекционных осложнений у онкологических больных. - Тез. Всес. симпозиума "Вопросы антибактериальной терапии инфекционных осложнений в неинфекционной клинике" ,1987,М. ,с. 117-118 (соавт. Соколова В. И.).

28. Плесневые грибы у больных злокачественными новообразованиями. • Там же стр. 135-136 (соавт. Малкина А. Я. .Сутеева Т. Г.,Смолянская А. 3.

29. Дисбактериозы у онкологических больных.- Минмедбиопром СССР, ВНИИА "Антибиотики и микроэкология человека и животных",Труды института, М. , 1988, с. 40-44

30. Динамика синегнойной инфекции в онкологической клинике. -Тез. докладов II Всес. конф. "Актуальные вопросы клинической микробиологии в неинфекционной клинике", Барнаул, 21-22 июня 1988, часть 11,0.176-178 (соавт. Дшикова Е.Е).

31. Бактериологическая диагностика инфекционных осложнений у онкологических больных (методические рекомендации).- МЗ СССР, М., 1988 (соавт. Смолянская А. 3., Гриненко Г. И., Пономарева Т. Р. , Сакаян ЕЕ).

32. Роль анаэробных микроорганизмов в развитии послеоперационных гнойных осложнений у больных с опухолями желудочно-кишечного тракта - Бсес. симпозиум "Анаэробная неклостридиальная инфекция в гнойной хирургии". Тез. докл. Тернополь,1989, с.111 (соавт. Пономарева Т. Р. ).

33. Der Einflus der Strahlentherapie auf den Zustand der Darmmikroflora bei urologishen Krebspatienten.- Radiobiol.-Radiother., 1989. 30.H. 2,S. 137-141 (соавт. Makarova G. V. ).

' 34. Опыт применения ципрофлоксацина для лечения инфекционных осложнений у онкологических больных. - В сб.:"Достижения антибиоти-ковой терапии. Дипрофлоксацкн". Материалы симпозиума 27-28 ноября 1989г., М. ,-1990,'с. 111-117. (соавт. Дмитриева Е R ).

35. Клинико-бактериологическая характеристика вспышки госпитальной синегнойной инфекции в онкологическом стационаре. - "Актуальные проблемы клинической микробиологии". Сб. научных трудов БИ-ИЭМ им. ЕФ. Гамалеи, М. ,1989. с. 88-91 (соавт. Дмитриева Е В. , Багирова Е С. ).

36. • Бактериологическая диагностика и антибактериальная терапия сепсиса у онкологических больных.- "Актуальные вопросы сепсисологии" Тез. Всес. конфер. 29-31 мая, Тбилиси,1990, с.457-461 (соавт. Дмитриева ЕЕ, Гриненко Г.И.).

37. Аутменгин в химиотерапии гнойно-воспалительных осложнений у онкологических больных.-' Сб. "Химиотерапия опухолей в СССР"(ДСП) вып. 55, Москва, 1990 с. 215-218 (соавт. Дмитриева ЕВ.).

38. Применение ципрофлоксацина при химиотерапии гнойно-воспалительных осложнений у онкологических больных.- Там же, с.208-214 ( соавт. Дмитриева ЕЕ).

39. Спектр возбудителей внутрибольничных инфекций у онкоуро-логических больных и их чувствительность к антибактериальным препаратам. - Антибиотики и химиотерапия, 1990, N9, с.42-45.

40. Таксономический спектр возбудителей смешанных инфекций в онкологической клинике и принципы антибактериальной терапии. - Антибиотики и химиотерапия, 1990, N9, с. 14-17 (соавт. Смолянская А. 3., Жабина М. И., Соколова Е И. ).

41. Штрофлоксацин при лечении Инфекций в онкологической клинике. - Антибиотики и химиотерапия, 1990,N11, с.51-54

42. Об оценке эффекта антибактериальной терапии.- Антибиотики и химиотерапия,1991, N2, с. 34-36 (соавт. Дмитриева ЕЕ).

43. Первый опыт применения рекомбинантного интерлейкина-2 отечественного производства - Вестник ВОНЦ АЫН СССР, 1990, N1, с. 31 -34 (соавт.Трапезников ЕЕ, Яворский ЕВ., Сыркин А.Б. и другие).

44. Внутрибольничные инфекции в онкологической клинике - этиологическая структура и принципы антибактериальной химиотерапии. -Вестник ВОНЦ АМН СССР, 1991, N 1, с. 61-64 (соавт. Кабина М.И. , Дю-жикова Е. В., Багирова ЕС., Соколова Е. Е , Солдатова Е Г.).

45. Nosocomial Infections in Urological Cancer Patients.-17th International Congress of Chemotherapy, Berlin, FRG, June 23-28,1991, Abstracts N 990 (соавт. Dmitrieva N. V. , Petukhoval. N.)

46. Prevention of Infectious Complications in Patients witt Cervical Carcinoma, Undergone Verthe in. Operation.- Там же, Abstracts-N1149 (соавт.Dmitrieva N. V. ,Toloknov B. 0. , Petukhova I.N. Soldatova N. Q. ).

47. Quinolones use in Cancer Patients.- Там же, Abstracts-N1286 (соавт. Dmitrieva N. V. , Petukhova I.N.).

48. Применение цефуроксима у онкологических больных . - "Актуальные проблемы химиотерапии бактериальных инфекций". Тез. докл. Всес. конференции, М.,1991, с. 182-183 (соавт. Дмитриева ЕЕ , Пегу-хова И. Е , Антипов Ю. Е).

49. Профилактическая ангибиотикотералия цефоперазоном и мет* ронидазолом при операции Бертгейма. - Там же, с. 184-186 (соавт. Дмитриева Е Е, Петухова И. Е , Толокнов R 0., Соколова Е. Е).

50. Антианаэробные препараты в профилактике гнойно-воспалительных послеоперационных осложнений у онкогинекологических больных.-Там же, с. 605-607 (соавт. Солдатова Е Г., Петухова- И. Е Дмитриева ЕЕ).

51. Antibiotic Prophylaxis with Cefoperazone plu: Metronidazole in Wertheim Operation.- 5-th European Congress o: Clinical Microbiology and Infectious Diseases. Oslo,Norway, Sept, 9-11,1991. Abstr. N1476 (соавт. Dmitrieva N. V., Petukhova I. N. Makhova E. E., Rogodeeva M. N.).

52. The Suseptibility of Aerobic Pathogens from Cance: Patients with Infectious Complications to 3-th Qeneratio: Cephalosporins. - Там же, Abstr. N 1373 (соавт. Dmitrieva N. V. Petukhova I. N.).

53. Чувствительность аэробных возбудителей инфекционных осложнений у онкологических больных к цефалоспоринам третьего поколения. - Вестник БОНН АМН СССР, 1991, N 3, с. ¿0-23 (соавт. Дмитриева Е К , Соколова Е. Е, Кабина М. И., Дюжикова Е. В., Багирова ЕС.).

54. Опыт применения фторхинолонов у онкологических больных с 1 инфекционными осложнениями. Новые подходы к оценке антибактериального лечения..- Вестник ВОНЦ АМН СССР, 1991, N"4 (соавт. Дмитриева Е Е , Петухова И. Е ).

55. Нарушения микроэкологии кишечника при опухолевых заболеваниях. - Тезисы VI Всеросс. с'езда НОМЭП, г. Нижн. Новгород, 30 окг.-1 ноября 1991 г. ,М. ,1991, т. 2, с. 96

56. Использование микробиологической системы "Авантаж" фирмы "Эбботт" при изучении этиологической структуры внутрибольничных инфекций в онкологической клинике,- Вопросы мед. химии, 1991, т. 37, N 3, с. 79-80 (соавт. Яабина Ей ,Дюжикова Б. В. .Багирова ЕС. , Соколова Е. Е).

ЪбЯ/, _