Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Профилактика раневых осложнений при протезировании брюшной стенки в лечении вентральных грыж

На правах рукописи

ВЛАСОВ

АЛЕКСАНДР ВИКТОРОВИЧ

ПРОФИЛАКТИКА РАНЕВЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ПРОТЕЗИРОВАНИИ БРЮШНОЙ СТЕНКИ В ЛЕЧЕНИИ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ

14.01.17 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Нижний Новгород 2013

005533042

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения РФ».

Научный руководитель: заведующий кафедрой факультетской хирургии ГБОУ ВПО НижГМА Минздрава России, доктор медицинских наук, профессор Кукош Михаил Валентинович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, заместитель начальника Института ФСБ (г. Нижний Новгород), профессор

Измайлов Сергей Геннадьевич

профессор кафедры общей хирургии им. А.И. Кожевникова ГБОУ ВПО НижГМА Минздрава России, доктор медицинских наук Базаев Андрей Владимирович

Ведущее учреждение:

ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздрава России», г. Москва

Защита диссертации состоится « 2 » октября 2013 года » «13-00» часов

на заседании диссертационного совета Д 208.061.01 при ГБОУ ВПО НижГМА Минздрава

России (603005, г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, 10/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО НижГМА Минздрава России (603104, г. Нижний Новгород, ул. Медицинская, За). Автореферат разослан » года

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

В.В. Паршнков

Актуальность проблемы. Наружные грыжи живота встречаются у 6-7% мужчин и у 2,5% женщин. Общее число человек с данной патологией составляет примерно 510-570 миллионов (А.Д. Тимошин и др., 2003; В.Н. Егиев и др., 2005). Во всем мире каждый год выполняется более 20 миллионов различных видов грыжесечений. В США ежегодно проводится около 700 тысяч операций по поводу грыж, в Германии - порядка 280 тысяч (В.Н. Егиев, 2002; А.Д. Тимошин и др., 2003). В хирургических стационарах общего профиля пациенты с грыжами брюшной стенки составляют около 25% (К.Д Тоскин, В.В. Жебровский, 1990).

Значительное время в лечении вентральных грыж преобладали аутопла-стические методы. Опыт широкого клинического применения показал их невысокую эффективность из-за большого процента рецидивов (В.В. Жебровский, 2009). Частота рецидивов по данным авторов, целенаправленно занимающихся лечением грыж, составляет от 10,1% до 32,8% (З.М. Деметрашвили и др., 2008; В.М. Седов и др., 2005; В.Д. Федоров и др., 2000). По другим данным частота рецидивов еще выше и составляет от 25% до 60% (В.Н. Егиев, 2002; L. Napolitano et al., 2004; С.Г. Измайлов и др., 2003).

Применение синтетических эндопротезов в лечении вентральных грыж снизило частоту общих осложнений и расширило показания к оперативному лечению у пациентов с тяжелой сопутствующей патологией (А.Д. Тимошин и др., 2007), снизило частоту рецидивов (В.В. Жебровский, 2000; В.Н. Егиев и др., 2003; А.Д. Тимошин и др., 2003).

Внедрение в хирургическую практику сетчатых полимерных протезов, кроме положительных сторон, привело к другой проблеме - увеличению частоты раневых осложнений (D. Hartog et al., 2008; С.А. Усов, В.Г. Носов, 2006; М. Korenkov et al., 2002). Исследователи отмечают, что осложнения наблюдаются как при использовании различных видов эндопротезов (полипропилен, политетрафторэтилен), так и при различных способах расположения в тканях (J.P. Arnaud et al., 1999; L. Docimo et al., 2003; M. Basoglu et al., 2004; J.J. Bauer et al., 2002; H. Le, J.S. Bender, 2005). Частота раневых осложнений после протезиру-

ющей пластики в лечении послеоперационных вентральных грыж (ПОВГ) по данным Ю.Р. Мирзабекяна, С.Р. Добровольского (2008) составляет 67%, Т. White et al. (1998) - 44 %, J. McGreevy et al. (2003) - 21 %, A.B. Базаева, И.А. Цверова (2011) - 12%.

Другие авторы акцентируют внимание на жидкостных скоплениях (серо-мах) в брюшной стенке после эндопротезирования, как наиболее частом осложнении (C.J1. Тарасов и др., 2011; С.Ю. Пушкин и др., 2011; С. Klink et al., 2011; S. Morales-Conde, 2012). Ha Vil научной конференции «Актуальные вопросы герниологии» (20-21 октября 2010 года, РНЦХ им. академика Б.В. Петровского РАМН, Москва) была принята резолюция, согласно которой одним из приоритетных научных направлений является уточнение патогенеза, и разработка методов профилактики сером.

Таким образом, несмотря на удовлетворительные отдаленные результаты лечения вентральных грыж с применением синтетических эндопротезов, проблема раневых осложнений остается до конца нерешенной. Следовательно, вышеизложенное позволяет считать актуальными дальнейшие исследования, направленные на разработку и внедрение в хирургическую практику более эффективных методов профилактики раневых осложнений при протезировании брюшной стенки в лечении вентральных грыж.

Цель исследования

Доказать эффективность способа профилактики раневых осложнений при протезировании брюшной стенки, основанного на фиксации подкожно-жировой клетчатки к протезу и дну раны с помощью вертикальных П-образных швов.

Задачи исследования

1. Изучить структуру и частоту раневых осложнений при протезировании брюшной стенки в лечении вентральных грыж.

2. Выявить факторы риска и предложить способ прогнозирования вероятности развития жидкостных скоплений в ране при протезировании брюшной стенки.

3. Разработать способ профилактики раневых осложнений при протезировании брюшной стенки в лечении вентральных грыж.

4. Провести анализ непосредственных результатов протезирующей пластики брюшной стенки с использованием разработанного способа профилактики раневых осложнений.

Научная новизна

Впервые разработан способ профилактики раневых осложнений при протезировании брюшной стенки, основанный на широком прошивании и фиксации подкожно-жировых лоскутов к протезу и дну раны с помощью вертикальных П-образных швов. Применение разработанных швов позволяет ликвидировать около протезное пространство и «остаточные полости» в подкожно-жировой клетчатке и уменьшает вероятность формирования жидкостных скоплений в ране. Эффективность вертикальных П-образных швов при ушивании раны в профилактике раневых осложнений изучена на основании сравнительного анализа непосредственных результатов клинического применения традиционных и разработанного способа профилактики раневых осложнений.

Впервые разработан модифицированный иглодержатель, у которого внутренние поверхности прижимных губок выполнены скошенными под углом в 45 градусов к горизонтальной плоскости («Медицинский иглодержатель», Власов A.B., Мезинов В.В., патент на полезную модель РФ № 119990 от 10.09.2012).

Выявлены три основных фактора риска, статистически значимо влияющие на формирование жидкостных скоплений в операционной ране при протезирующей пластике. Предложено прогнозирование вероятности развития жидкостных скоплений в операционной ране в зависимости от установленных факторов риска.

Практическая значимость

Разработан и внедрен в клиническую практику способ профилактики раневых осложнений при протезировании брюшной стенки по поводу вентральных грыж, который позволяет снизить частоту формирования жидкостных скоплений в операционной ране.

Применение модифицированного иглодержателя уменьшает физические затраты хирурга, улучшает эргономику и снижает травматичность оперативного вмешательства при протезирующей пластике.

Предложенный способ прогнозирования вероятности развития жидкостных скоплений в операционной ране позволяет проводить предоперационную подготовку пациентов с учетом факторов риска, которые статистически значимо влияют на формирование жидкостных скоплений после протезирующей пластики.

Основные положения, выносимые на защиту

1. При протезировании брюшной стенки в лечении вентральных грыж необходима ликвидация околопротезного пространства и «остаточных полостей» в подкожно-жировой клетчатке, где происходит формирование жидкостных скоплений, осложняющих течение раневого процесса.

2. Прошивание подкожно-жировой клетчатки с широким захватом поверхностной фасции и фиксацией к протезу и дну раны с помощью вертикальных П-образных швов при протезирующей пластике позволяет ликвидировать околопротезное пространство и «остаточные полости», снизить частоту раневых осложнений.

Апробация работы

Результаты исследования доложены на: Всероссийском форуме «Пироговская хирургическая неделя», Санкт-Петербург, 2010; IV Всероссийской конференции с международным участием «Медико-физиологические проблемы экологии человека», Ульяновск, 2011г.; выездном заседании научного Нижегородского общества хирургов, посвященного 90-летию общества, 2012г.; VII Всероссийской конференции общих хирургов с международным участием совместно с Пленумом проблемных комиссий «Неотложная хирургия» и «Инфекция в хирургии» Межведомственного научного совета по хирургии РАМН и Минздравсоцразвития РФ, Красноярск, 2012г.

Внедрение результатов исследования

Результаты проведенных исследований внедрены в клиническую практику в хирургическом отделении ГБУЗ НО «Городская клиническая больница №7 им. Е.Л. Березова».

Материалы диссертационной работы внесены в лекции и практические занятия, проводимые со студентами на кафедре факультетской хирургии Нижегородской государственной медицинской академии.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 3 в журналах, рекомендованных ВАК РФ. Получен патент на полезную модель РФ № 119990 от 10.09.2012 «медицинский иглодержатель».

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 109 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Текст диссертации иллюстрирован 26 таблицами и 11 рисунками. Указатель литературы содержит 185 источников, из них 134 отечественных и 51 иностранный источник.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В клинике факультетской хирургии НижГМА на базе ГБУЗ НО «ГКБ №7 им. Е.Л. Березова» за период с 2005 по 2011 гг. оперировано 224 пациента с вентральными грыжами с использованием полипропиленовых сетчатых эндо-протезов, из них мужчин - 49 (22%) и женщин - 175 (78%). В исследование были включены пациенты с послеоперационными, рецидивными и первичными вентральными грыжами, оперированные в плановом порядке с расположением протеза поверх апоневроза (способ onlay). Исключены пациенты с паховыми и бедренными грыжами. Распределение по возрасту представлено в таблице №1.

Количество пациентов с послеоперационными вентральными грыжами (ПОВГ) составило - 165 (73,7%), с первичными грыжами - 59 (26,3%).

В исследуемых группах из сопутствующей патологии преобладали сердечно-сосудистые заболевания - у 164 (73,2%) пациентов, и болезни эндокринной

системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ - у 73 (32,6%) пациентов.

Табл. 1

Распределение пациентов по возрасту

Возраст Всего: %

до 45 лет 29 13%

46-59 лет 70 31,2%

60-74 лет 112 50%

75-90 лет 13 5,8%

Итого: 224 100%

В работе использовалась классификация SWR, разработанная J.P. Chevrel и A.M. Rath, 2000. (табл. 2).

Табл. 2

М Ml (надпупочные) - 127 М2 (околопупочные) - 62 МЗ (подпупочные) -18 М4 (надлобковые) - 2 Всего: 209 (93,3%)

L LI (подреберные) - 3 L2 (поперечные) - 2 L3 (подвздошные) - 2 L4 (поясничные) - 1 Всего: 8 (3,6%)

M+L Сочетание 7(3,1%)

W1 Ширина дефекта до 5 см 64 (28,6%)

W2 Ширина дефекта 5-10 см 103 (46%)

W3 Ширина дефекта 10-15 см 44 (19,6%)

W4 Ширина дефекта свыше 15 см 13 (5,8%)

R1 Первый рецидив 41 (18,3%)

R2 Второй рецидив 7(3,1%)

R3 Третий рецидив 3 (1,3%)

В исследовании применялись следующие методы: лабораторный, функциональные (спирометрия, электрокардиография), рентгенологический, эндоскопический, ультразвуковой, интравезикальная тензометрия для мониторинга внутрибрюшного давления. Для прогнозирования риска возникновения жидкостных скоплений в ране у пациентов после протезирующей пластики использовался метод экстраполяции (предсказания) - бинарная логистическая регрессия. Статистическая обработка осуществлялась с помощью специализированного пакета прикладных программ SPSS 17.0.

Основная группа составила 122 пациента, которые были оперированы в период 2009-2011гг. и исследованы проспективно. Контрольная группа - 102 пациента, оперированы в период 2005-2008гг. и исследованы ретроспективно.

Статистически значимые различия между основной и контрольной группами по основным признакам отсутствовали (пол; возраст; сопутствующая патология; вид, размер, локализация грыжи и количество рецидивных грыж согласно классификации SWR; срок грыженосительства; структура ранее выполненных операций для пациентов с ГТОВГ).

Профилактика раневых осложнений при протезировании брюшной стенкн в лечении вентральных грыж.

При формировании ложа для эндопротеза неизбежно происходит отслойка подкожно-жировой клетчатки с пересечением множества лимфатических, кровеносных капилляров и образованием «мертвых пространств» и «остаточных полостей». В природе все стремится к «минимуму энергии» и природа «не терпит пустоты». Исходя из данного постулата, эндопротез должен максимально интегрироваться в ткани передней брюшной стенки. Не должно быть пространства как между эндопротезом и апоневрозом, так и между эндопротезом и подкожно-жировой клетчаткой. Только при такой ситуации возможность накопления экссудата значительно снижается.

В контрольной группе (п=102) после грыжесечения и фиксации эндопротеза у 81,4% пациентов производилась постановка дренажей с последующей активной аспирацией, затем рана ушивалась послойно.

В основной группе исследования (п=122) эндопротез фиксировался без складок максимально плотно к апоневротическим структурам и с целью ликвидации околопротезного пространства при ушивании раны использовались вертикальные П-образные швы с широким захватом подкожно-жировой клетчатки с фиксацией к эндопротезу и дну раны. Подкожно-жировая клетчатка прошивалась на протяжении 4-5 см с обеих сторон раны, расстояние между вертикальными П-образными швами составляло 2-3 см (рис. 1). Дренирование операционной раны было выполнено только у 3,3% пациентов.

При данном способе ушивания операционной раны наблюдается два положительных эффекта. Первый — фиксация подкожно-жировых лоскутов и отсутствие их смещения относительно эндопротеза в послеоперационном периоде. Второй эффект связан с захватом подкожно-жировой клетчатки на протяжении. При этом в шов попадает поверхностная фасция, которая за счет широкого захвата деформируется и выступает в роли «блока» для лигатуры при завязывании узла. В итоге, при завязывании лигатуры образуется две силы: первая — от «блока» к центру раны (вектор силы А), вторая - от «блока» ко дну раны (вектор силы В), а результирующая сила имеет направление к эндопротезу и апоневрозу (вектор силы К), прижимая подкожно-жировые лоскуты (рис. 2).

При значительной отслойке подкожно-жировой клетчатки (более 5 см) и больших размерах «остаточных полостей» был разработан второй вариант вертикального П-образного шва. В отличие от первого варианта, фиксация к эндопротезу и дну раны выполняется в двух точках, расположенных латерально по обе стороны от центра раны. При данной фиксации вектор силы «В» имеет вертикальное направление, следовательно, и вектор силы Я имеет более вертикальное направление, прижимая подкожно-жировые лоскуты с большей силой (рис. 3,4).

Рис. 1. Шов подкожно-жировой клетчатки. Поверхностная фасция — I, вертикальный П-образный шов (2) с широким захватом подкожно-жировой клетчатки и фиксацией к эндопротезу (3) и дну раны (5), брюшина - 4, апоневроз-6, мышца-7.

Рис. 2. Действующие силы при завязывании лигатуры. Зона деформации поверхностной фасции и подкожно-жировой клетчатки («блок» для лигатуры) — 1, вертикальный П-образный шов - 2, эндопротез поверх апоневроза - 3.

Рис. 3. Шов подкожно-жировой клетчатки (второй вариант П-образного шва). Поверхностная фасция - 1, вертикальный П-образный шов (2) с широким захватом подкожной клетчатки и фиксацией к эндопротезу (3) и дну раны (5) в двух точках, расположенных латерально по обе стороны от центра раны, брюшина - 4, апоневроз - 6, мышца - 7.

Рис. 4. Действующие силы при завязывании лигатуры (второй вариант П- : образного шва). Зона деформации поверхностной фасции и подкожной клетчатки («блок» для лигатуры) - 1, вертикальный П-образный шов - 2, эндопро-тез поверх апоневроза - 3.

С целью уменьшения физических затрат хирурга, улучшения эргономики оперативного вмешательства и снижения травматизации тканей был модифицирован иглодержатель Мейо-Гегара (патент на полезную модель РФ № 119990 от 10.09.2012). В модифицированном иглодержателе рабочая часть губок выполнена скошенной под углом 45 градусов слева направо к горизонтальной плоскости иглодержателя.

На рис. 5 изображен предлагаемый медицинский иглодержатель, общий вид; на рис. 6 сравнение исполнения прижимных губок двух иглодержателей -предложенного и прототипа - иглодержателя Мейо-Гегара; на рис. 7 - вид внутренних прижимных губок, выполненных под углом 45 градусов.

Предлагаемый медицинский иглодержатель (рис. 5) содержит две перекрещивающиеся бранши 1 с кольцами 2 и замком в виде кремальеры 3 и прижимные губки 4.

Принцип работы модифицированного иглодержателя не отличается от работы известного и заключается в той же последовательности движений кисти и предплечья хирурга, совершаемой при сшивании или прошивании тканей.

В процессе выполнения протезирующей пластики общее число швов может достигать ста и более (ушивание апоневроза «край в край», фиксация эндо-протеза двумя рядами швов, шов подкожно-жировой клетчатки разработанным способом). Применение модифицированного иглодержателя позволяет уменьшить суммарную физическую нагрузку на хирурга за счет уменьшения объема движений кисти и предплечья при наложении каждого шва. Также в процессе наложения швов отмечается меньшая травматизация тканей, что актуально при грыжесечении, когда необходима минимальная операционная травма тканей.

Рис. 5 Модифицированный медицинский иглодержатель.

Рис. 6 Прижимные губки —4, внутренние поверхности губок — 5.

Течение раневого процесса оценивалось по клиническим данным, лабораторным показателям и данным УЗИ.

Клиническая оценка течения раневого процесса проводилась на основании осмотра операционной раны: наличие или отсутствие отека, гиперемии, инфильтрации тканей в области краев раны, а также выраженность болевого синдрома. При наличии дренажей или промокания повязок оценивался объем и характер экссудата. Пациентам проводилось измерение температуры тела 2 раза в сутки.

В процессе УЗИ операционной раны после грыжесечений оценивалась толщина передней брюшной стенки, эхо-структура и эхогенность тканей в зоне операции, наличие дополнительных образований и включений. Для удаления жидкостных скоплений использовались либо одномоментные эвакуации через рану или пункции под УЗ-наведением. Небольшие скопления жидкости подвергались динамическому наблюдению. В ряде случаев при отсутствии эффекта от пункций и эвакуаций через рану и признаках инфицирования применялось частичное разведение раны (снятие 1-2 швов с кожи) и открытое ведение с установкой марлевых турунд и салфеток с антисептиками.

АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ

В исследуемых группах имелись единичные случаи системных осложнений, при этом сколько-нибудь значимых отличий не выявлено (табл. 3). Летальных исходов не было.

В основной группе выявлено в 2,14 раза меньше пациентов с местными осложнениями (р<0,001), на 20,1% меньше сером по частоте (р<0,001) и на 27,6% (р=0,041) - в структуре местных осложнений в сравнении с контрольной группой (табл. №№ 4-5).

Выявлено статистически значимое различие между основной и контрольной группами по частоте дренирования операционной раны при тенденции к более значительным срокам дренирования в контроле (табл. 6).

Выявлено статистически значимое различие между основной и контрольной группами по видам эндопротезов (табл. 7). В основной группе у 20% паци-

ентов применялись облегченные эидопротезы (легкие полипропиленовые и композитные эндопротезы). Первичный корреляционный анализ показал, что стандартные полипропиленовые эндопротезы коррелируют с частотой сером, но последующий многомерный статистический анализ исключил данную зависимость. Таким образом, вид полипропиленового эндопротеза (стандартный или легкий) не оказывает влияния на частоту формирования сером.

Табл. 3

Вид осложнения Основная группа (п=122) Контрольная группа (п=102) Р

Абс. % Абс. %

ИБС, нарушение ритма 1 0,8±0,8 0 0 (0; 4,4)' 1,000

Тромбоз глубоких вен 2 1,6±1,1 0 0 (0; 4,4)' 0,502

Варикотромбофлебит 0 0(0; 3,7)' 1 1±1 0,455

ОЗМ 0 0 (0; 3,7)' 1 1±1 0,455

Пневмония 0 0 (0; 3,7)' 1 1±1 0,455

Всего пациентов с 3 2,4±1,4 3 3,0±1,7 1,000

осложнениями

Всего пациентов без 119 97,6±1,4 99 97,0±1,7 1,000

осложнений

Итого: 122 100,0 102 100,0 -

Примечание: - при нулевой частоте изучаемого показателя определен 95% доверительный интервал на основе откорректированного метода Вальда; * мо (р<0,05)

различие статистически значи-Табл. 4

Сравнение групп по структуре местных осложнений

Осложнение Основная группа (п=122) Контрольная группа (п=102) Р

Абс. % Абс. %

Серома 9 37,5±9,9 28 65,1±7,3 0,041*

Инфильтрат 13 54,2± 10,2 11 25,6±6,7 0,033*

Гематома 2 8,3±5,6 4 9,3±4,4 1,000

Итого: 24 100,0 43 100,0 -

Примечание: * — различие статистически значимо (р<0,05)

Табл. 5

Сравнение групп по частоте местных осложнений

Вид осложнения Основная группа Контрольная группа

(п=122) (П= 402) Р

Абс. % Абс. %

Серома 9 7,4±2,4 28 27,5±4,4 <0,001*

Инфильтрат 13 10,7±2,8 11 10,8±3,1 0,853

Гематома 2 1,6±1,1 4 3,9±1,9 0,523

Всего пациентов с 24 19,7±3,6 43 42,2±4,9 <0,001*

осложнениями

Всего пациентов 98 80,3±3,6 59 57,8±4,9 <0,001*

без осложнений

Итого: 122 100,0 102 100,0 -

Примечание: * — различие статистически значимо (р<0,05)

Табл. 6

Сравнение групп по дренированию операционной раны_

Основная группа (п=122) Контрольная группа (п=102) Р

Абс. % Абс. %

Количество пациентов 4 3,3 83 81,4 <0,001*

Средн. срок дренирования, дней 1,75±0,48 3,25±0,28 0,124

Сроки дренирования

1 день 2 50±25 12 14,5±3,9 0,120

2 дня 1 25±21,7 30 36,1±5,3 1,000

3 дня 1 25±21,7 17 20,5±4,4 1,000

4 дня и более 0 0 (0; 54,6)' 24 28,9±5 0,572

Итого: 4 100,0 83 100,0 -

Примечание: - при нулевой частоте изучаемого показателя определен 95% доверительный интервал на основе откорректированного метода Вальда; * - различие статистически значимо (р<0,05)

Табл. 7

Сравнение групп по видам эндопротезов при пластике

Признак Основная группа (п=122) Контрольная группа (п=102) Р

Абс. % Абс. %

Стандартные 96 78,7±3,7 102 100,0 (95,6; 100)1 <0,001*

Легкие 25 20,5±3,7 0 0 (0; 4,4)' <0,001*

Другие 1 0,8±0,8 0 0 (0; 4,4)' 0,928

Итого: 122 100% 102 100% -

Примечание: — при нулевой частоте изучаемого показателя определен 95% доверительный интервал на основе откорректированного метода Вальда; * - различие статистически значимо (р<0,05)

Для прогнозирования риска возникновения сером у пациентов в зависимости от влияющих на них факторов с построением моделей зависимостей использовался метод экстраполяции (предсказания) - бинарная логистическая регрессия.

Вначале из всей совокупности потенциальных предикторов экспертным путем отобрали возможные факторы развития сером. Для устранения мульти-коллинеарности исключались признаки с высокими значениями (>0,70) парных коэффициентов корреляции Я Спирмена.

В итоге, в окончательную разработку вошли следующие потенциальные предикторы: пол, возраст пациента, вид грыжи (ПОВГ или первичная), локализация грыжи (срединная, боковая или их сочетание), размер грыжи (V/), сроки грыженосительства, наличие рецидивов, сопутствующая патология, ранее выполненные операции в случае с ПОВГ, вид анестезии, вид сеток (стандартные или легкие), применение разработанных вертикальных П-образных швов при ушивании раны.

В случае бинарной логистической регрессии вероятность для рассматриваемой единицы наблюдения оказаться в одной из анализируемых групп классификации (наличие или отсутствие осложнений) рассчитывается по формуле:

р=1/(1 + 0, где е = 2,71828182845904, ъ = Ь,«Х, + Ь2«Х2 +... + Ь„*ХП + а,

Ь|.... Ьп - коэффициенты регрессии для независимых переменных Х1... Хп, а — константа уравнения регрессии.

В результате применения бинарной логистической регрессии получили значения коэффициентов и константу уравнения для определения вероятности развития сером в зависимости от выраженности отдельных факторов.

Таким образом, наиболее адекватной моделью в плане прогнозирования риска возникновения сером является взаимодействие трех факторов - применение разработанных вертикальных П-образных швов при ушивании раны, сочетание срединной и боковой локализации грыжи, наличие сердечно-сосудистых заболеваний (таблица 8). При этом коэффициенты уравнения В могут быть использованы для расчета индивидуальных рисков развития осложнения, а Ехр(В) - для определения отношения шансов появления сером при фиксированных прочих переменных.

Табл. 8

Переменные в уравнении определения вероятности развития сером в зависимости от выраженности отдельных факторов (коэффициенты уравнения _бинарной логистической регрессии и их значимость) _

Параметры В (коэффициенты уравнения) Р Е хр(В)

Константа уравнения 1,704 0, 372 5 ,494

Применение вертикальных П-образных швов при ушивании раны (есть - 1, или нет - 2) 1,698 <0 ,001* 5 ,462

Сочетание срединной и боковой локализации грыжи (есть — 1, или нет - 2) -2,434 0,003* 0,088

Наличие сердечнососудистых заболеваний (есть - 1, или нет-2) -1,046 0,046* 0,351

Примечание: * - значение коэфс зициента регрессии статистически значимо (р<0,05)

Согласно модели и полученным значениям экспонент коэффициентов уравнения В, при фиксированных прочих переменных, применение разработанных вертикальных П-образных швов при ушивании раны уменьшает отношение шансов развития сером в 5,46 раза, сочетание срединной и боковой локализации грыжи - увеличивает на 91,2% (1 - 0,088 = 0,912), а наличие сердечнососудистых заболеваний - на 64,9% (1 - 0,351 = 0,649).

Так, для пациента при неблагоприятных значениях указанных факторов риска (отсутствие вертикальных П-образных швов при ушивании раны, сочетание срединной и боковой локализации грыжи, наличие сердечно-сосудистых заболеваний), регрессионная модель принимает вид:

z= 1,704 + 1,698*2 — 2,434» 1 - 1,046*1 = 1,620; e"z= 0,198; вероятность развития серомы составит: р = 1 / (1 + 0,198) = 0,835, то есть 83,5%.

При наиболее благоприятных значениях указанных факторов риска (применение вертикальных П-образных швов при ушивании раны, отсутствие сочетания срединной и боковой локализации грыжи, отсутствие сердечнососудистых заболеваний):

z = 1,704 + 1,698*1 - 2,434*2 - 1,046*2 = - 3,558; e"z= 35,093; вероятность развития серомы составит: р = 1 / (1 + 35,093) = 0,028, то есть 2,8%.

В случае применения вертикальных П-образных швов при ушивании раны и наличии сердечно-сосудистых заболеваний, но при отсутствии сочетания срединной и боковой локализации грыжи, регрессионная модель будет иметь следующий вид:

z = 1,704+ 1,698*1 -2,434*2- 1,046*1 =-2,512; е"2 = 12,329; вероятность развития серомы составит: р = 1 / (1 + 12,329) = 0,075, то есть 7,5%.

При наличии только сердечно-сосудистых заболеваний и отсутствии других факторов, влияющих на формирование сером, уравнение примет вид:

z = 1,704 + 1,698*2 - 2,434*2 - 1,046*1 = - 0,814; e"z = 2,256; вероятность развития серомы составит: р = 1 / (1 + 2,256) = 0,307, то есть 30,7%.

Таким образом, значение разработанных вертикальных П-образных швов при ушивании раны в профилактике раневых осложнений доказано не только

статистическим анализом, основанным на сопоставимости и сравнении двух групп исследования, но и на основании многомерного статистического анализа - бинарной логистической регрессии. Полученные результаты исследования свидетельствуют об эффективности разработанного способа профилактики раневых осложнений при протезировании брюшной стенки в лечении вентральных грыж.

Выводы

1. Серомы и инфильтраты за счет высокой частоты являются ведущими в структуре раневых осложнений при протезировании брюшной стенки по поводу вентральных грыж.

2. Сердечно-сосудистые заболевания, сочетание срединной и боковой локализации грыжи являются факторами риска формирования сером в операционной ране при протезировании брюшной стенки. Сочетание срединной и боковой локализации грыжи увеличивает вероятность образования сером на 91,2%, а наличие сердечно-сосудистых заболеваний - на 64,9%.

3. Разработанный способ профилактики раневых осложнений при протезировании брюшной стенки, основанный на широком прошивании и фиксации подкожно-жировых лоскутов к протезу и дну раны с помощью вертикальных П-образных швов статистически значимо уменьшил частоту формирования сером с 27,5% до 7,4%. Применение вертикальных П-образных швов при ушивании раны уменьшает вероятность образования сером в 5,46 раза.

4. Применение модифицированного медицинского иглодержателя при выполнении протезирующей пластики брюшной стенки облегчает фиксацию эн-допротеза и прошивание подкожно-жировой клетчатки разработанным способом, снижает травматичность оперативного вмешательства.

Практические рекомендации

1. С целью профилактики раневых осложнений при протезировании брюшной стенки методикой onlay в лечении вентральных грыж предпочтительно применять разработанный способ. При ушивании операционной раны подкожно-жировая клетчатка прошивается на протяжении 4-5 см с обеих сторон и фиксируется к протезу и дну раны с помощью вертикальных П-образных швов. Расстояние между швами 2-3 см. При отслойке подкожно-жировой клетчатки более 5 см необходимо применять второй вариант вертикального П-образного шва, где фиксация к протезу и дну раны выполняется в двух точках, расположенных латерально по обе стороны от центра раны.

2. Разработанный способ ушивания раны позволяет отказаться от различных видов дренирования операционных ран при протезировании брюшной стенки методикой onlay.

3. При протезировании брюшной стенки для улучшения эргономики и снижения травматичности оперативного вмешательства предпочтительно применение модифицированного иглодержателя, у которого внутренние поверхности прижимных губок выполнены под углом в 45 градусов к горизонтальной плоскости.

4. Течение раневого процесса должно оцениваться на основании клинических, лабораторных данных и результатов УЗИ операционной раны. При наличии жидкостных скоплений по данным УЗИ и признаках неблагоприятного течения раневого процесса (по клиническим и лабораторным данным) показаны пункции жидкостных скоплений под УЗ-наведением или одномоментные опорожнения через рану.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Кукош, М.В. Профилактика осложнений в лечении послеоперационных вентральных грыж / М.В. Кукош, Н.К. Разумовский, A.B. Власов // Материалы Всеросс. форума «Пироговская хирургическая неделя», Санкт-Петербург, 2010г. - С. 132-133.

2. Кукош, М.В. Профилактика инфекционных осложнений в лечении ущемленных грыж передней брюшной стенки / М.В. Кукош, Д.Л. Колесников, A.B. Власов // 4-й Конгресс московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь», материалы конгресса, Москва, 2010г. - с. 141

3. Кукош, М.В. Непосредственные результаты лечения вентральных грыж / М.В. Кукош, A.B. Власов // IV Всероссийская конференция с международным участием «Медико-физиологические проблемы экологии человека», материалы конференции, Ульяновск, 2011г. - С. 132-134.

4. Кукош, М.В. Профилактика осложнений при комбинированной аллопластике «оп-1ау» и ненатяжной пластике «in-lay» / М.В. Кукош, A.B. Власов // Тезисы конференции с международным участием «Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и передней брюшной стенки» (Москва, 2011) - Герниоло-гия. — 2011. — № 1.-С. 22-23.

5. Кукош, М.В. К вопросу лечения рецидивных вентральных грыж / М.В. Кукош, A.B. Власов, Н.К. Разумовский // Современные технологии и возможности реконструктивно-восстановительной и эстетической хирургии: матер. Ш-ей междунар. конф., Москва, 17-18 апреля 2012г. - С. 138-139.

6. Кукош, М.В. Современное состояние хирургического лечения вентральных грыж / М.В. Кукош, A.B. Власов, Н.К. Разумовский, Н.И. Ершова, Е.С. Дунаева // Мир фармации и медицины. - 2012. - № 11 (449). - С. 14-15.

7. Кукош, М.В. Профилактика ранних послеоперационных осложнений при эндопротезировании вентральных грыж / М.В. Кукош, A.B. Власов, Г.И. Гомозов // Новости хирургии - 2012 - 20(5) - С. 32-37.

8. Кукош, М.В. Профилактика ранних послеоперационных осложнений в лечении вентральных грыж / М.В. Кукош, A.B. Власов // Материалы VII

Всероссийской конф. общих хирургов с междунар. участием (Красноярск, 17-18 мая, 2012) / Отв. ред. В.К. Гостищев; редкол.: В.А. Кубышкин [и др.]. - Красноярск: Версо, 2012. - С.323-326.

9. Власов, A.B. Прогнозирование вероятности развития сером при эндопротезнрованин вентральных грыж / A.B. Власов // Современные проблемы науки и образования. - 2013. - № 2. - Режим доступа: httD:/Avww.science-education.ru/l 08-8585.

10. Власов, A.B. Проблема раневых осложнений при эндопротезнрованин брюшной стенки по поводу вентральных грыж / A.B. Власов, М.В. Кукош // Современные технологии в медицине - 2013 - №2 — С. 116-124.

Пат. 119990 Российская Федерация, МПК А61В 17/06. Медицинский иглодержатель / A.B. Власов, В.В. Мезинов; заявитель и патентообладатель ГБОУ ВПО НижГМА МЗ РФ. - №2012113236/14; заяв. 04.04.2012; опубл. 10.09.2012, Бюл. №25. -4с.: ил.

Подписано в печать 24.06.2013 г. Гарнитура Тайме. Печать RISO RZ 570 ЕР. Усл.печл.1,0. Заказ № 278. Тираж 100 экз.

Отпечатано ООО «Стимул-СТ» 603155, г.Нижний Новгород, ул.Трудовая,6 Тел.:436-86-40