Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Особенности осложненного течения желчнокаменной болезни и лечения пациентов на фоне активных форм вирусного гепатита

ЛУГОВОЙ

Андрей Львович

ОСОБЕННОСТИ ОСЛОЖНЕННОГО ТЕЧЕНИЯ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ И ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ НА ФОНЕ АКТИВНЫХ ФОРМ ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт- Петербург 2005 г.

Работа выполнена на кафедре хирургии им. Н.Д. Монастырского Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Министерства здравоохранения Российской Федерации»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук

профессор Борисов Александр Евгеньевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук

профессор Слобожанкин Александр Дмитриевич

доктор медицинских наук профессор Шугаев Анатолий Иванович

Ведущее учреждение:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова Министерства здравоохранения Российской Федерации»

Защита диссертации состоится «Тд» 2005 г. в 13 часов на

заседании диссертационного совета Д 208.089.02. при Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 191015, г. Санкт-Петербург, ул. Кирочная д. 41

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Академии по адресу: 195196, г. Санкт-Петербург, Заневский пр-т д. 1/82

Автореферат разослан

2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук доцент

Г.Н. Горбунов

ОБШДЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Основными факторами, влияющими на результаты лечения при осложненном течении желчнокаменной болезни (ЖКБ), являются ранняя диагностика и своевременное хирургическое вмешательство. Их основу составляют ультразвуковое исследование, методы диагностической и лечебной эндоскопии, чрескожных рентгеноэндобилиарных вмешательств, компьютерной томографии и лапароскопии. Но, несмотря на появление современных методов обследования и лечения, интерес хирургов к данной проблеме не ослабевает. Это связано с неуклонным ростом заболеваемости ЖКБ, которая по данным отечественных и зарубежных авторов составляет 10-20 % среди населения [Chung R.T. et al., 1995; Guibaud L. et al., 1995; Федоров И.В. и др., 2003], а по результатам патологоанатомических исследований частота обнаружения холелитиаза или следов холецистэктомии еще больше — 20 - 40 % [Максимов В.А. и др., 1993]. Количество пациентов с ЖКБ достигает до 43,3 % от всех больных, госпитализируемых по поводу острых заболеваний органов брюшной полости [Гурин Н.Н. и др., 1999]. В 8 - 24 % случаев калькулезный холецистит сочетается с холедохолитиазом [Ермолов А.С. и др., 1991; Луцевич Э.В. и др., 1998; Гурин Н.Н. и др., 1999], который в свою очередь в 26,1 - 49,5 % осложняется механической желтухой, а в 23,6 - 46,4 % холангитом [Ермолов А.С. и др., 1991; Борисов А.Е. и др., 1997; 2003]. При осложненном течении ЖКБ послеоперационная летальность, хотя и имеет тенденцию к снижению, но остается довольно высокой и колеблется в пределах 3-19 % [Королев Б.А., Пиковский Д.Л., 1990; Доманский Б.В. и др., 1992; Батвинков Н.И. и др., 1993; Вечерко В.Н. и др., 1993; Борисов А.Е. и др., 2003].

Рост заболеваемости инфекционными гепатитами в последние десятилетия связан, в первую очередь, не с успехами в диагностике данной патологии, а со склонностью к хронизации процесса при инфицировании вирусами гепатитов "В" и "С" [Соринсон С.Н., 1998; Малышева Е.Б., Соринсон С.Н., 2003]. В настоящее время хронические вирусные гепатиты (ХВГ) принято рассматривать не как исход или, тем более, осложнение острых, а как фазы единого инфекционного процесса [Цыбуляк С.Н., 1990; Соринсон С.Н., 1998;]. Благодаря индикации специфических маркеров возбудителей, было установлено преимущественное распространение именно хронических форм гепатитов, являющихся основным резервуаром вируса [Рахманова А.Г. и др., 1995; 2002]. Согласно проведенным исследованиям [Хазанов А. И., 1993], хроническое течение и вирусоносительство отмечается у 10 % лиц перенесших острый вирусный гепатит "В". Именно хронические формы вирусных гепатитов отличаются особой злокачественностью течения. В группе умерших, с вирусными поражениями печени, 90 - 95 % страдали хроническими заболеваниями и лишь 5 - 10 % острыми [Хазанов А.И., 1993].

Тенденция к росту заболеваемости ЖКБ и увеличение количества пациентов с вирусными поражениями печени, отсутствие единых показаний к выбору лечебной тактики, не разработанные показания к проведению

малоинвазивных вмешательств, определяют актуальность данной темы для практического здравоохранения.

Целью работы является оптимизация лечебной тактики и улучшение результатов лечения пациентов с осложненным течением желчнокаменной болезни на фоне активных форм вирусного гепатита.

Задачи исследования:

1. Изучить результаты различных вариантов лечебной тактики при осложненных формах желчнокаменной болезни на фоне активных форм вирусного гепатита.

2. Оценить динамику основных лабораторных показателей в процессе лечения у больных с осложненным течением желчнокаменной болезни и сопутствующим вирусным гепатитом.

3. Выяснить основные виды послеоперационных осложнений и разработать способы их профилактики.

4. Обосновать необходимость применения малоинвазивных вмешательств и определить показания к ним у пациентов, страдающих осложненными формами желчнокаменной болезни и сопутствующим вирусным гепатитом.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Оперативные вмешательства по поводу осложнений желчнокаменной болезни у пациентов с сопутствующим вирусным гепатитом усугубляют явления печеночной недостаточности.

2. У больных с осложненным течением желчнокаменной болезни на фоне активных форм вирусного гепатита методом выбора является консервативная терапия. Решение об оперативном вмешательстве принимается у них строго по жизненным показаниям.

3. Использование методов эндовидеохирургии при лечении больных с осложненными формами желчнокаменной болезни и сопутствующим вирусным гепатитом облегчает течение послеоперационного периода и снижает частоту послеоперационных осложнений.

Научная новизна: Впервые комплексно оценена динамика основных лабораторных показателей и лечебная тактика у больных с осложненным течением ЖКБ на фоне активных форм вирусного гепатита (ВГ). Дана сравнительная оценка традиционных и малоинвазивных вмешательств при данной патологии и доказана эффективность применения последних. Сформулированы показания к проведению эндовидеохирургических вмешательств при осложненном течении ЖКБ на фоне активных форм ВГ.

Практическая ценность работы. На основании всесторонней оценки конкретизирована лечебная тактика у больных с осложненным течением ЖКБ на фоне активных форм ВГ, внедрены методы малоинвазивной хирургии и установлены показания к их использованию. Применение данной тактики позволило снизить количество послеоперационных осложнений и среднюю длительность пребывания пациентов в стационаре.

Личный вклад автора в проведенное исследование. Автор участвовал в операциях, курировал часть больных, представленных в исследовании;

проводил ретроспективный анализ всех историй болезни пациентов; выполнял статистическую обработку полученных данных.

Апробация работы. Материалы диссертации обсуждены на заседании проблемной комиссии «Хирургия и смежные специальности»; представлены на научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургии и стандарты оказания хирургической помощи» [Санкт-Петербург, 1999]; доложены на научной конференции «Актуальные проблемы оперативной хирургии, хирургической анатомии и патофизиологии», посвященной 70-летию проф. Симбирцева С.А [Санкт-Петербург, 1999]; обсуждены на всероссийской научной конференции «Актуальные вопросы хирургии, травматологии и ортопедии» [Владимир, 1999]; представлены на научно-практической ежегодной конференции Ассоциации хирургов Санкт-Петербурга [Санкт-Петербург, 2002].

Реализация работы. Результаты исследования внедрены в деятельность инфекционно-хирургического отделения ГКБ № 30 им. С.П.Боткина, в учебный процесс кафедры хирургии им. Н.Д.Монастырского Санкт-Петербургской Медицинской Академии Последипломного Образования.

Структура работы. Диссертация изложена на 125 страницах машинописи, состоит из введения, 4-х глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 125 отечественных и 82 иностранных источника. Работа иллюстрирована 1 схемой, 7 рисунками и 26 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. В основу настоящей работы положено изучение клинического материала инфекционно-хирургического отделения Санкт-Петербургской городской клинической больницы № 30 им. С.П.Боткина с 1991 по 2003 год. За это время в стационаре находилось на лечении 119 больных с осложненным течением желчнокаменной болезни на фоне активных форм вирусного гепатита. Из них 94 — составили основную группу. Контрольную группу составили 120 пациентов с аналогичной патологией желчевыводящих путей, без сопутствующего инфекционного заболевания, проходившие лечение в стационаре в течение 1997 - 1999 годов. 32 пациента были прооперированы эндовидеохирургическим способом (у 7 — после лапароскопической диагностики была произведена лапаротомия, в связи с чем результаты их лечения рассмотрены в основной группе). Критериями осложненного течения ЖКБ являлись: признаки острого холецистита, перитонита, механической желтухи, холангита.

Все больные были доставлены в стационар по экстренным показаниям с диагнозом направления: Вирусный гепатит. Пациенты осматривались врачом-инфекционистом, производились клинические анализы крови и мочи, определение уровня трансаминаз и билирубина крови. При подозрении на острую хирургическую патологию назначалась консультация хирурга, после

чего больных госпитализировали в инфекционно-хирургическое отделение. Некоторая часть пациентов была переведена в хирургический стационар из инфекционных отделений в связи с появлением признаков острой хирургической патологии.

Средний возраст пациентов в основной и контрольной группах составил 49,6 ± 16,6 и 55,6 ± 15,4 лет соответственно. 61,7 % больных основной группы составили женщины и 38,3 % мужчины. В контрольной группе было 78,3 % женщин и 21,7 % мужчин.

Среди пациентов основной группы у 52 (55,3 %) имелись анамнестические сведения о перенесенном остром или хроническом ВГ. Остальным 42 (44,7%) поступившим диагноз инфекционной патологии был установлен впервые в жизни при данной госпитализации. В таблице 1 отображено распределение больных в зависимости от вида ВГ.

Таблица 1

Характер патологии Количество пациентов

Хронический вирусный гепатит " В" 73

Хронический вирусный гепатит "С" 21

ВСЕГО: 94

Среди находившихся на лечении у 73 (77,7 %) выявлено обострение ХВГ "В", а у 21 (22,3%) - обострение ХВГ "С".

Характеристика сопутствующей патологии среди пациентов обеих групп отображена в таблице 2.

Таблица 2

ХАРАКТЕРИСТИКА СОПУТСТВУЮЩЕЙ ПАТОЛОГИИ

Сопутствующая патология Количество пациентов

Основная группа, П = 94 Контрольная группа, п = 120 (%)

ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз 35 (37,2 %) 66 (55%)

Гипертоническая болезнь 26 (27,6 %) 53 (44?2%)

Гастрит, гастродуоденит 34 (36,2 %) 47 (39,2%)

Цирроз печени. Портальная гипертензия. 22 (23,4 %) 1 (0,83%)

Сахарный диабет II типа - 7 (5,83%)

Хронический пиелонефрит 8 (8,5 %) 16(13,3%)

Наркомания 5 (5,3 %) -

Ожирение 2 (2,1 %) 14(11,7%)

Хроническая язва луковицы двенадцатиперстной кишки 1(1,06%) -

Поликистоз яичников - 1 (0,83%)

Все больные проходили комплексное обследование в условиях стационара, которое включало в себя сбор анамнеза и жалоб, физикальный осмотр, лабораторные (клинические и биохимические анализы крови, анализы мочи) и инструментальные (электрокардиография, эндоскопическая и ультразвуковая диагностика, рентгенография) исследования.

В первые сутки от начала заболевания в стационар госпитализировано менее 10 % больных с осложненными формами ЖКБ, около 50 % - в течение первых трех суток. Все больные курировались двумя специалистами: хирургом и инфекционистом. Врач-инфекционист подтверждал или снимал диагноз ВГ в течение 3-5 суток на основании клинических, биохимических данных и результатов исследования крови на наличие вирусных антигенов и антител к ним.

После поступления в хирургическое отделение, больным назначалась комплексная терапия, которая включала в себя: постельный режим, голод, холод на правое подреберье, инфузионную терапию с введением спазмолитиков и антигистаминных препаратов. При наличии показаний к экстренному оперативному лечению данная терапия расценивалась как предоперационная подготовка. Все пациенты находились под динамическим наблюдением, осуществлялся контроль общего состояния и основных биохимических и клинических показателей, выполнялось инструментальное обследование. По результатам наблюдения за больными определялась дальнейшая лечебная тактика.

В качестве инфузионно-дезинтоксикационной терапии использовались 5% раствор глюкозы, полиионные растворы с добавлением спазмолитических и антигистаминных средств, реополиглюкин, гемодез. Для коррекции гипопротеинемии вводили альбумин, одногруппную плазму. В целях профилактики гипокоагуляционного синдрома применяли этамзилат и викасол. Критерием эффективности данной лечебной тактики явилось то, что все пациенты из основной и контрольной групп, получавшие консервативную терапию, были выписаны из стационара (летальность 0%).

Всем пациентам, кроме экстренно оперированных, продолжали консервативное лечение. По показаниям устанавливался зонд в желудок, вводились сердечные препараты, при наличии симптомов холангита схема терапии дополнялась антибактериальной терапией (цефазолин, гентамицин, метрогил), форсированным диурезом (при отсутствии явлений сердечнососудистой и почечной недостаточности). В процессе лечения постоянно осуществлялся контроль за общим состоянием пациентов, динамикой лабораторных показателей. При отчетливом положительном эффекте от проводимой терапии: стихание болевого синдрома; нормализация температуры тела; уменьшение болезненности при пальпации живота; снижение уровня лейкоцитоза, билирубина, трансаминаз - показания к оперативному лечению в срочном порядке не выставлялись. У пациентов основной группы, при нормализации общего состояния, но незначительной динамике лабораторных

показателей (что связано с активным инфекционным процессом), для исключения нарастания желчной гипертензии проводилось УЗИ в динамике.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В выборе лечебной тактики пациентов обеих групп решающее значение имели проявления острой хирургической патологии. У больных с обострением ХВГ вариантом выбора была консервативная терапия в связи с высокой опасностью активации гепатита и развитием некорригируемой печеночной недостаточности в раннем послеоперационном периоде. Данный подход оказался эффективным у 52,1 % пациентов из основной группы. Наибольший интерес представляют результаты лечения среди больных, которым выполнены оперативные вмешательства. Показания к оперативному лечению выставлялись:

- При наличии клиники перитонита (экстренные операции);

- При отсутствии положительной динамики от проводимой терапии по данным объективного обследования, лабораторных показателей, УЗИ органов гепатопанкреатодуоденальной зоны;

- При нарастании признаков воспалительных изменений со стороны желчных путей;

- При повторных, некупируемых приступах острого холецистита или механической желтухи.

Кроме этого у пациентов из контрольной группы производились отсроченные операции после купирования острых явлений со стороны желчевыводящих путей при согласии больного на операцию и отсутствии противопоказаний со стороны других органов и систем.

Пациентам обеих групп, которые были выписаны из стационара после успешной консервативной терапии, рекомендовано оперативное лечение в плановом порядке.

Характеристика лечебной тактики в зависимости от хирургической патологии у пациентов обеих групп представлена в таблицах 3 и 4.

Таблица 3

ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА В ОСНОВНОЙ ГРУППЕ ПАЦИЕНТОВ_

Хирургическая патология Количество пациентов Всего

Оперативное лечение Консервативная терапия

Абс. % Абс. % Абс. %

ЖКБ. Острый калькулезный холецистит 7 16,3 36 83,7 43 100

ЖКБ. Механическая желтуха 29 70,7 12 29,3 41 100

ЖКБ. Острый калькулезный холецистит + Механическая желтуха 9 90 1 10 10 100

Из таблицы 3 видно, что консервативная терапия в основной группе оказалась наиболее успешной среди пациентов с приступом острого калькулезного холецистита: из 43 больных оперативному лечению подвергнуты только 7 (16,3 %). При наличии механической желтухи процент оперированных пациентов увеличивается до 70,7 %. В случае же осложнения острого калькулезного холецистита механической желтухой оперативная активность возрастала до 90 %.

Таблица 4

ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКАВ КОНТРОЛЬНОЙ ГРУППЕ ПАЦИЕНТОВ

Хирургическая патология Количество пациентов Всего

Оперативное лечение Консервативная терапия

Абс. % Абс. % Абс. %

ЖКБ. Механическая желтуха 64 70,3 27 29,7 91 100

ЖКБ. Острый калькулезный холецистит + Механическая желтуха 21 72,4 8 27,6 29 100

По данным таблицы 4 оперативное лечение было выполнено у 70,3 % пациентов с механической желтухой и у 72,4 % — с острым калькулезным холециститом, осложненным механической желтухой. Отмечено, что при сочетании острого калькулезного холецистита и механической желтухи, консервативная терапия оказалась эффективной у 27,6 % больных контрольной группы и лишь у 10 % - основной группы.

В таблице 5 представлена характеристика основных оперативных вмешательств выполненных пациентам обеих групп.

Таблица 5

ВИД И ОБЪЕМ ВЫПОЛНЕННЫХ ОПЕРАТИВН ЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ

Вид и объем операции Количество больных

Основная группа Контрольная группа

Холецистэктомия, холедохолитотомия, холедохостомия. 29 70

Холецистэктомия, холедохостомия. 7 7

Холецистэктомия, холедохолитотомия, папиллосфинктеротомия, холедохостомия. 4 2

Холецистэктомия, холедохолитотомия, холедохостомия, абдоминизация поджелудочной железы. 3 4

Холедохолитотомия, холедохостомия. 2 2

ВСЕГО: 45 85

Всем больным, учитывая наличие желтухи на момент операции или в анамнезе, в обязательном порядке производилась интраоперационная холангиография, которая завершалась наружным дренированием желчевыводящих путей. Холедохостомия осуществлялась преимущественно Т-образным дренажом по Керу. Данный вид дренирования в контрольной группе выполнен у 81 пациента; у 4 — по Холстеду—Пиковскому. В основной группе у 2 больных произведена холедохостомия по Робсону-Вишневскому; у 5 — по Холстеду-Пиковскому; у 38 - по Керу.

У 7 пациентов (3 из основной группы и 4 из контрольной), в связи с выявленным панкреонекрозом, потребовалось проведение абдоминизации поджелудочной железы и установки дополнительных дренажей в сальниковую сумку.

В послеоперационном периоде всем пациентам продолжалось проведение инфузионной, дезинтоксикационной, заместительной, противовоспалительной терапии. По показаниям вводились ингибиторы протеолитических ферментов, сердечные препараты. В послеоперационном периоде у пациентов основной группы схема терапии дополнялась преднизолоном (до 180 мг/сутки), рибоксином, витаминами «А» и «Е», введением плазмы крови.

Среди неоперированных пациентов основное внимание уделялось инфузионно-дезинтоксикационной терапии, динамике общего состояния и лабораторных показателей. При выраженном холестатическом синдроме назначались средства метаболической терапии (рибоксин, витамины «А» и «Е»). Принципиальных различий в схеме проводимого лечения у больных основной и контрольной групп, получавших только консервативное лечение, не было.

В процессе лечения производился динамический контроль за основными лабораторными показателями (клинический анализ крови, общий анализ мочи, креатинин, мочевина, общий белок и его фракции, протромбин, аланинаминотрансфераза (АлАТ), аспартатаминотрансфераза (АсАТ), билирубин, а-амилаза крови, щелочная фосфатаза (ЩФ), у-глютамилтранспептидаза (у-ГТП), фибриноген, тимоловая проба). При оценке этих показателей наибольший интерес представляет динамика АлАТ, билирубина, у-ГТП среди оперированных пациентов основной и контрольной групп. В таблице 6 отражено изменение активности АлАТ крови в группах больных после проведенного оперативного лечения. По данным таблицы, обращает на себя внимание высокий уровень аланинаминотрансферазы в контрольной группе больных при поступлении в стационар. Это связано с длительной желтухой, холангитом, присоединением восходящего бактериального гепатита. Нормализация показателя в этой группе начиналась с 5-х суток послеоперационного периода. Среди пациентов с сопутствующим ХВГ, с 3-х до 7-х суток послеоперационного периода уровень АлАТ сохранялся практически на одном уровне с 2,96 до 2,93 ммоль/ч-л. Достоверно значимые различия (р<0,05) этого показателя, среди пациентов сравниваемых групп, отмечены с 3-х суток после перенесенного оперативного вмешательства.

Таблица 6

ДИНАМИКА УРОВНЯ АлАТ У ОПЕРИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ_

Основная группа, ммоль/чл Контрольная группа, ммоль/чл

При поступлении 5,72 ±1,23 4,03 ±1,07

1-е сутки после операции 3,06 ±0,59 2,89 ± 0,63

3-й сутки после операции 2,96 ± 0,47* 1,54 ±0,49*

5-е сутки после операции 2,84 ± 0,52* 0,73 ±0,21*

7-е сутки после операции 2,93 ±0,56* 0,64 ±0,18*

10-е сутки после операции 1,46 ±0,62* 0,61 ±0,16*

* - достоверность отличий р < 0,05 (сравнение проведено среди пациентов основной и контрольное групп в равные временные интервалы).

Динамика изменения общего билирубина у оперированных пациентов представлена в таблице 7.

Таблица 7

ИЗМЕНЕНИЕ УРОВНЯ БИЛИРУБИНЕМИИ У ОПЕРИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ

Основная группа, мкмоль/л Контрольная группа, мкмоль/л

Перед операцией 137,1 ±26,4 159,7 ±21,9

1-е сутки после операции 83,3 ±15,2 84,1 ± 13,1

3-й сутки после операции 67,5 ±12,1 68,7 ± 12,3

5-е сутки после операции 64,3 ± 8,7 49,4 ±8,3

7-е сутки после операции 65,4 ± 9,9* 31,7 ±4,8*

10-е сутки после операции 58,2 ±10,2* 21,5 ±5,4*

Перед выпиской 25,4 ± 4,8* 14,2 ± 3,5*

* - достоверность отличий р < 0,05 (сравнение проведено среди пациентов основной и контрольной групп в равные временные интервалы).

Как видно из представленной таблицы, к 1-м суткам послеоперационного периода в основной группе уровень билирубинемии снизился практически вдвое от исходного уровня. В контрольной группе такое снижение отмечено лишь к 3-м суткам после операции. В то же время необходимо отметить, что в контрольной группе происходило дальнейшее постепенное снижение билирубина крови, а в группе пациентов с обострением ХВГ с 3-их до 7-х суток после операции данный показатель сохранялся в пределах от 67,5 до 65,4 мкмоль/л. При поступлении в стационар, на фоне синдромов холестаза и печеночной недостаточности, отмечалось повышение обеих фракций билирубина. В процессе лечения, у больных основной группы, в связи наличием хронической вирусной патологии печени, явления печеночной недостаточности купировались более медленно, что и обусловило гипербилирубинемию преимущественно за счет свободной фракции (рисунок

1). При наблюдении в динамике за уровнем фракций билирубина обращает на себя внимание, что в контрольной группе имеется четкая тенденция к снижению этих показателей в послеоперационном периоде. В основной группе снижение связанной фракции билирубина происходило медленнее, а уровень свободной фракции на протяжении с 3-х до 7-х суток после операции держался на уровне 40-41 мкмоль/л.

Рис 1 ДИНАМИКА СВОБОДНОГО БИЛИРУБИНА У ОПЕРИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ

Также отмечено, что достоверные отличия (р<0,05) в уровне общего билирубина между сравниваемыми группами определялись только с 7-х суток после перенесенной операции, а при сравнении показателей свободной фракции билирубина эти различия были достоверны уже с 1-х суток.

Активность у-ГТП при поступлении у всех пациентов была повышена в 4 - 8 раз. Поэтому, несмотря на разные значения нормы фермента по половой принадлежности (мужчины 11 — 50 Ц/Ц; женщины 7 — 32 Ц/Ц), сравнение показателя проводили вне зависимости от пола. В группах оперированных больных к 5-м суткам послеоперационного периода отмечен пик увеличения уровня фермента в крови по сравнению с 1-2 сутками после операции. Причем в основной группе это значение превысило показатель при поступлении в стационар. у-ГТП является органоспецифичным ферментом для желчных путей, в связи с этим нормализация его уровня в крови была более медленной по сравнению со щелочной фосфатазой. Динамика уровня у-ГТП у оперированных пациентов отражена на рисунке 2.

Рис. 2. ДИНАМИКА УРОВНЯ -у-ГТП У ОПЕРИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ

На представленном рисунке обращает на себя внимание, что на протяжении периода наблюдения отличия в уровне у-ГТП у пациентов сравниваемых групп носили достоверный характер (р<0,05).

Механическая желтуха, воспалительные заболевания желчевыводящих путей, а также операционная травма приводят к снижению функциональной активности печени, развитию печеночной недостаточности, что способствовало развитию послеоперационных осложнений в наблюдаемых группах пациентов (таблица 8). Обращает на себя внимание такое осложнение как кровотечение из острых язв и эрозий слизистой желудка и луковицы ДПК, которое развилось у 14 больных (31,11 %). Учитывая, что среди неоперированных пациентов основной группы и в контрольной группе данных осложнений не отмечено -пусковым механизмом этого осложнения может быть операционная травма на фоне вирусной инфекции, которые взаимоотягощают нарушения белково-синтезирующей функции печени, свертывающей системы крови, эндогенную интоксикацию, имеющиеся при воспалительных заболеваниях желчевыводящих путей.

Хотелось бы отметить, что среди экстренно оперированных (3 пациента), данное осложнение не отмечено. Восемь из 14 больных, с развившимся гастродуоденальным кровотечением, были оперированы по поводу осложнений ЖКБ в течение первых суток от поступления в хирургический стационар. Клиника желудочно-кишечного кровотечения у всех пациентов появлялась на 2 - 3 сутки послеоперационного периода. При проведении ФГДС перед операцией, кроме экстренно оперированных, острых язв и эрозий выявлено не было, что свидетельствует о выраженной стрессовой реакции на организм операционной травмы. Опираясь на результаты ретроспективного анализа историй болезни пациентов с 1993 по 1998 года, всем больным с осложненными формами ЖКБ на фоне обострения ХВГ, в послеоперационном периоде схема терапии была дополнена препаратами, угнетающими желудочную секрецию (Н2-блокаторы) и обволакивающими средствами. Из 11 пациентов основной группы, которым после оперативного вмешательства дополнительно проводили курс противоязвенной терапии, кровотечения из острых язв и эрозий желудочно-кишечного тракта возникли только у двоих (18,2 %). А среди больных, не получавших эти препараты, данное осложнение встречалось практически в два раза чаще: у 12 из 34 (35,3 %).

Таблица 8

ХАРАКТЕРИСТИКА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ_

Осложнения Группы пациентов

Основная, п=45; (%) Контрольная, п=85; (%)

Кровотечение из острых язв и эрозий желудка и луковицы ДНК 14(31,11%) -

Нагноение послеоперационной раны 8(17,78%) 2 (2,35 %)

Острая печеночная недостаточность 7(15,56%) -

Сердечно-сосудистая недостаточность 4 (8,89 %) 8 (9,4 %)

Почечная недостаточность 3 (6,67 %) 1(1,18%)

Пневмония 2 (4,44 %) 4 (4,7 %)

Острый послеоперационный панкреатит 2 (4,44 %) 1(1,18%)

Выпадение дренажа холедоха 2 (4,44 %) -

Профузное кровотечение из дивертикула ДПК 1 (2,22 %) -

Подпеченочный абсцесс 1 (2,22 %) -

ВСЕГО: 44 16

У пациентов основной группы в 17,78 % случаев отмечено нагноение послеоперационной раны, в 15,56 % - развились явления острой печеночной недостаточности (по классификации Шиманко Ш.И. и Лужникова Е.А., 1974). У больных контрольной группы явлений острой печеночной недостаточности не отмечено, а нагноение раны зарегистрировано в 2,35 % случаев. В

контрольной группе, в связи со старшим возрастным составом, преобладали явления сердечно-сосудистой недостаточности и застойной гипостатической пневмонии на её фоне.

Явления острого послеоперационного панкреатита развились у пациентов, которым выполнялась трансдуоденальная папиллосфинктеротомия. Данное осложнение не потребовало проведения релапаротомий, явления панкреатита были купированы консервативной терапией.

Из 45 оперированных пациентов основной группы осложнения в послеоперационном периоде развились у 24 больных. При этом только у 8 из них отмечено по одному осложнению. Таким образом, основная часть послеоперационных осложнений приходится на группу из 16 пациентов, у которых зафиксировано по 2 - 3 осложнения одновременно.

В основной группе умерло 3 больных, общая летальность 3,2 %. Летальные исходы наблюдались лишь среди пациентов, которым выполнялось оперативное вмешательство. В контрольной группе летальных исходов не было. Средний койко-день среди оперированных пациентов основной группы составил 40,4 ±19,01 суток, а в контрольной 26,8 ± 5,94 суток.

С целью снижения хирургической агрессии на организм больного, 32 пациентам с осложненным течением ЖКБ и сопутствующим вирусным гепатитом, были проведены эндовидеохирургические вмешательства. В таблице 9 отражены основные виды операций, которые производились у данного контингента больных.

Таблица 9

ЭНДОВИДЕОХИРУРГИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА У ПАЦИЕНТОВ С ОСЛОЖНЕННЫМ ТЕЧЕНИЕМ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ НА ФОНЕ АКТИВНЫХ

ФОРМ ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА

Вид оперативного вмешательства Количество пациентов

Лапароскопическая холецистэктомия, дренирование холедоха по Пиковскому 12

Лапароскопическая холецистэктомия 7

Диагностическая лапароскопия 13

Всем пациентам, которым выполнена лапароскопическая холецистэктомия, производилась интраоперационная холангиография. Вопрос об установке наружного дренажа желчевыводящих путей решался индивидуально.

Среди 12 пациентов, у которых лапароскопическая холецистэктомия сочеталась с дренированием холедоха, в двух случаях интраоперационная холангиография выявила конкременты в желчных путях. Учитывая тяжесть состояния пациентов, поступление контраста в ДПК по данным холангиографии, у них было решено воздержаться от радикальной операции и

ограничиться холецистэктомией с наружным дренированием желчевыводящих путей. В послеоперационном периоде, после нормализации клинико-биохимических показателей, этим больным выполняли эндоскопическую папиллосфинктеротомию.

В 7 наблюдениях после проведения интраоперационной холангиографии наружное дренирование желчных путей не производилось. Оперативное вмешательство было закончено лапароскопической холецистэктомией. Осложнений, при операциях такого объема, не отмечено.

В 7 случаях после диагностической лапароскопии потребовалось выполнение лапаротомии (больные включены в основную группу наблюдения). Причины конверсии: в 5 наблюдениях холангиография выявила конкременты во внепеченочных желчных путях и нарушение оттока желчи в ДПК; в одном случае не удалось установить холедохостомический дренаж через культю пузырного протока при явлениях билиарной гипертензии; у одного пациента не удалось дифференцировать элементы печеночно-двенадцатиперстной связки и треугольника Кало в связи с выраженным рубцово-спаечным процессом.

В остальных 6 случаях диагностической лапароскопии данных за деструктивный характер изменений стенки желчного пузыря не выявлено. Причем у 4 пациентов исследование выполнено при остром вирусном гепатите. При этом отмечена умеренная инфильтрация стенки желчного пузыря и печеночно-двенадцатиперстной связки, что расценено как проявление лимфостаза при острой вирусной патологии. Повторных оперативных вмешательств этим больным не потребовалось.

Схема медикаментозного лечения, оперированных

эндовидеохирургическим способом, не отличалась от той, которая применялась среди пациентов после лапаротомных операций. Считали обязательным назначение кортикостероидов, Н2-блокаторов, альмагеля, средств метаболической терапии. Также с целью коррекции реологических свойств крови вводились трентал и реополиглюкин. Вопрос о проведении антибактериальной терапии и объеме инфузии решался индивидуально.

Только у двух пациентов (8 %), после проведенных эндовидеохирургических операций, возникли послеоперационные осложнения. У одного - нагноение троакарной раны после удаления гангренозно измененного желчного пузыря; а во втором случае усилились явления печеночной недостаточности, что потребовало проведения интенсивной терапии.

Средняя продолжительность пребывания пациентов в хирургическом стационаре после эндовидеохирургических вмешательств составила 14,9 ± 4,8 суток.

Результаты лечения пациентов основной группы, получавших только консервативную терапию (все пациенты выписаны из стационара после купирования острой хирургической патологии), позволяют сделать вывод о целесообразности отказа от хирургических вмешательств у больных с желчнокаменной болезнью на фоне обострения ХВГ при отсутствии

жизнеугрожающих осложнений ЖКБ и проведения им комплексного консервативного лечения.

Показаниями к оперативному лечению больных с осложнениями ЖКБ на фоне активных форм ВГ, по нашему мнению, являются: перитонит, деструктивные формы острого холецистита, нарастающая механическая желтуха, признаки вклиненного конкремента БДС. Имеющиеся нарушения в свертывающей системе крови, цирротические изменения печеночной паренхимы ограничивают применение чрескожных и трансдуоденальных малоинвазивных вмешательств у данного контингента больных. Использование эндовидеохирургической технологии является перспективным методом, который позволяет уменьшить риск радикальных операций у пациентов со сниженными компенсаторными возможностями печени.

Подводя итоги, следует отметить, что при активном индивидуализированном подходе, постоянном динамическом контроле за клинико-инструментально-лабораторными показателями, использовании малоинвазивных оперативных пособий у пациентов с осложненным течением ЖКБ на фоне обострения ХВГ удается существенно улучшить результаты лечения, снизить количество осложнений и добиться более быстрой реабилитации пациентов.

ВЫВОДЫ

1. В раннем послеоперационном периоде у пациентов с осложненными формами желчнокаменной болезни на фоне активно текущего вирусного гепатита имеет место достоверное повышение уровня билирубина, АлАТ, у-ГТП по сравнению с больными страдающими осложненным течением желчнокаменной болезни без сопутствующей инфекционной патологии, что свидетельствует о нарушении функции печени. В период с 3-х по 7-е сутки после операции явления печеночной недостаточности наиболее выражены, что требует проведения профилактических мероприятий, начиная с предоперационного периода.

2. Методом выбора при лечении пациентов с осложненным течением желчнокаменной болезни и сопутствующим обострением вирусного гепатита является консервативная терапия, направленная на купирование воспалительных изменений в желчных путях и паренхиме печени. Показаниями к оперативному лечению осложнений желчнокаменной болезни у данной категории больных являются лишь угрожающие жизни состояния: перитонит, деструктивные формы острого холецистита, нарастающая механическая желтуха, признаки вклиненного конкремента в большом дуоденальном соске.

3. Наиболее частыми осложнениями раннего послеоперационного периода среди пациентов, страдающих осложненными формами желчнокаменной болезни на фоне активного течения вирусного гепатита, являются желудочно-кишечные кровотечения (31,1 %), нагноение

послеоперационной раны (17,78 %) и острая печеночная недостаточность (15,56%).

4. При наличии показаний к оперативному лечению у больных с осложненным течением желчнокаменной болезни и активными формами вирусного гепатита целесообразно операцию начинать с лапароскопии, что позволяет оценить характер изменений в стенке желчного пузыря и определить дальнейшую лечебную тактику.

5. Применение эндовидеохирургических методик у пациентов с осложненными формами желчнокаменной болезни на фоне активных форм вирусного гепатита приводит к снижению частоты послеоперационных осложнений: среди перенесших лапароскопическую операцию осложнения развились у 8 % пациентов, в то время как среди оперированных с использованием лапаротомного доступа осложнения возникли среди 53,3 % больных; а также длительности пребывания больных в стационаре в 2,7 раза (средний койко-день 14,9 против 40,4 суток).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Больные с осложненными формами желчнокаменной болезни и сопутствующим активным вирусным гепатитом должны курироваться совместно хирургом и инфекционистом.

2. Целесообразно более широкое использование эндовидеохирургических методик в диагностических и лечебных целях у пациентов с осложнениями желчнокаменной болезни на фоне активного течения вирусного гепатита.

3. Для введения первого троакара, при выполнении эндовидеохирургического вмешательства у пациентов с вирусными гепатитами, следует использовать точку по средней линии ниже пупка, в связи с опасностью повреждения реканализированной пупочной вены у больных с синдромом портальной гипертензии.

4. При наличии плотных сращений между стенкой и ложем желчного пузыря у пациентов с хроническими вирусными гепатитами необходимо производить субтотальную холецистэктомию с оставлением задней стенки пузыря и мукоклазией по Прибраму.

5. В целях профилактики послеоперационных осложнений у пациентов с осложненным течением желчнокаменной болезни на фоне активных форм вирусного гепатита рекомендуется применение Нг-блокаторов желудочной секреции, обволакивающих препаратов, трентала, реополиглюкина, преднизолона, рибоксина, витаминов групп «А» и «Е» в предоперационном и раннем послеоперационном периодах.

5. У больных с активными формами вирусного гепатита и сопутствующей необходимо проводить оперативное вмешательство в плановом порядке только после стойкой ремиссии инфекционной патологии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Борисов А.Е. Диагностика и объем операций при сочетании осложненных форм желчнокаменной болезни и вирусного гепатита /Борисов А.Е., Кубачев К.Г., Котляр В.Л., Луговой АЛ.// Актуальные вопросы хирургии и стандарты оказания хирургической помощи: Сборник научных трудов и тезисы докладов /под ред. Борисова А.Е., Семенова В А/ СПб.: НИИХимии СПбГУ, 1999.- С. 34-37.

2. Борисов А.Е. Особенности лечебной тактики у пациентов с активными формами вирусного гепатита и сопутствующим желудочно-кишечным кровотечением /Борисов А.Е., Кубачев К.Г., Котляр В.Л., Луговой А.Л// Актуальные вопросы хирургии и стандарты оказания хирургической помощи: Сборник научных трудов и тезисы докладов /под ред. Борисова А.Е., Семенова ВА/ СПб.: НИИХимии СПбГУ, 1999. - С. 12-15.

3. Борисов А.Е. Особенности лечебной тактики у пациентов с острой хирургической патологией на фоне активных форм вирусного гепатита /Борисов А.Е., Кубачев К.Г., Луговой А.Л.// Актуальные проблемы оперативной хирургии, хирургической анатомии и патофизиологии: Сборник трудов научной конференции, посвященной 70-летию проф. Симбирцева С.А. / СПб., МАЛО.-1999.-С. ПО.

4. Борисов А.Е. Хирургическая тактика при сочетании осложненных форм желчнокаменной болезни и вирусного гепатита /Борисов А.Е., Кубачев К.Г., Луговой А.Л.// Актуальные вопросы хирургии, травматологии и ортопедии: Сборник научных трудов всероссийской межвузовской конференции / Владим. гос. ун-т. Владимир, 1999. — С. 31-35.

5. Борисов А.Е. Особенности лечебной тактики у пациентов с осложненным течением желчнокаменной болезни на фоне активных форм вирусного гепатита /Борисов А.Е., Кубачев К.Г., Луговой А.Л.// Научно-практическая ежегодная конференция Ассоциации хирургов Санкт-Петербурга: Сборник работ /под редакцией Борисова А.Е., Рыбкина А.К./ СПб., 2002. - С. 96-97.

Тип. "Издательский дом СПбМАПО". 3ак.318. Тираж 100 экз. Подписано в печать 22.02.05 г.

2 2 '',ïbj