Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Профилактика послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений у больных острым холесциститом

Сгч МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ Г <??

Г

«Ъ Л/

ВИТЕБСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

УДК 616.366-002-036.11-089-084

Коваленко Андрей Александрович

ПРОФИЛАКТИКА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ХОЛЕЦИСТИТОМ

14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Витебск-1996

Работа выполнена в Витебском медицинском институте

Научный руководитель - заслуженный деятель науки Республики

Беларусь, доктор медицинских наук, профессор М.Г. Сачек

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Н.И. Батвинков доктор медицинских наук, профессор И.Н. Гришин

Оппонирующая организация - Минский медицинский институт

седании Совета по защите диссертаций Д 03.16.03. при Витебском медицинском институте МЗ Республики Беларусь (210602. г. Витебск, пр. Фрунзе. '27)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Витебского медицинского института

Защита состоится

часов на за-

Автореферат разослан

Ученый секретарь специализированного совета по защите диссертаций, доктор медицинских наук, профессор

Диваков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы диссертации

Неудовлетворительные результаты лечения острого холецистита во многом обусловлены возникновением послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений, частота которых составляет 17,3-40% и не имеет тенденции к снижению /И. И. Колкер и соавт., .1988; М..И. Кузин и соавт.. 1991; Н.Н. Малиновский и соавт.. 1993;,. D.H. Wlffman et al;7'1990; G. Aloj et al..1991/.

^Послеоперационные осложнения инфекционного характера, непос-редствеййо вызванные гнойно-деструктивным процессом в желчном пузыре. являются основной причиной летальных исходов у этой категории больных /В.Ф. Сухарев и соавт., 1990; Ж.Ш. Жумадилов и соавт.. 1992; Б. И. Мирошников и соавт.. 1993; S. М. Al-Awaml et al., 1991/.

исследования последнего десятилетия позволили выявить участие неклостридиальных анаэробных микроорганизмов в воспалительных заболеваниях билиарной системы /Я.X. Джалашев и соавт., 1986; В.И. Кочеровец, 1990; R. Germanl et al., 1988; A. Tejero et al., 1990/. Вместе с тем, сложность выделения и идентификации неспоро-образующих анаэробов не позволяют полностью изучить их роль в хирургии желчных путей. А полиэтиологичность и полирезистентность возбудителей существенно затрудняют выбор антибактериальных препаратов. ■требуют их комбинированного применения, что нередко приводит к развитию,побочных реакций и осложнений.

Нарушения в системе специфической гуморальной реактивности являются важнейшим фактором,- определяющим неблагоприятное течение послеоперационного периода у больных острым холециститом /Б. С. Брискин и соавт., 1989; О.Д. Перфильев, 1992/. . Однако до настоящего времени механизмы иммунного ответа к анаэробным микроорганизмам продолжают оставаться малоизученными. Кроме того, современные средства специфической иммунотерапии являются эффективными лишь при инфекциях, протекающих с участием аэробных бактерий, и оказываются недостаточно действенными в отношении анаэробной микрофлоры.

В этих условиях возникает необходимость в совершенствовании

- г -

отдельных и применения комплекса этиопатогенетически обоснованных лечебно-профилактических мероприятий у больных острым холециститом.

Связь работы с крупными научными программами, темами

Диссертационная работа выполнена по плану научных исследований Витебского медицинского института (госрегистрация темы 01.91.0047660) и является частью научных исследований по теме социального заказа Министерства здравоохранения Республики Беларусь "Комплексное изучение течения и распространения госпитальных инфекций в лечебных учреждениях Республики Беларусь".

Цель и задачи исследования

Цель исследования - совершенствование системы профилактики послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений у больных острым холециститом.

Для достижения цели поставлены следующие задачи:

1. Выявить частоту, характер течения, исходы послеоперационных инфекционных осложнений у больных острым холециститом.

2. Исследовать роль аэробно-анаэробной микрофлоры в развитии острого"воспалительного процесса в желчном пузыре и его осложнений/-'™'"'"--'"'"1.''" « "..

3. -Изучить состояние специфического гуморального иммунитета к неклосгридиальным анаэробным микроорганизмам у больных острым холециститом.

4. Разработать комплексный способ профилактики послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений у больных острым холециститом.

Научная новизна полученных результатов

Разработана серологическая диагностика бактероидной инфекции с помощью метода иммуноферментного анализа и изучено состояние специфического гуморального иммунитета к этим микроорганизмам у больных острым холециститом.

Впервые с лечебной и профилактической целью применен направленный транспорт в аутологичных эритроцитарных тенях в билиарную систему нового комбинированного антибиотика амоксиклава.

У больных острым холециститом с 3-х суток „послеоперационного периода для профилактики гнойно-воспалительных осложнений использована иммунокоррекция аутоплазмой. заготовленной до операции методом плазмафереза. . .

Разработан комплексный способ профилактики послеоперационных инфекционных осложнений острого холецистита, включающий комбинированное применение атибактериального препарата амоксиклава общепринятым способом и в аутологичных эритроцитарных тенях, проведение плазмафереза, использование аутологичной плазмы.

Практическая значимость полученных результатов

Практическая значимость работы состоит в разработке комплекса лечебно-профилактических мероприятий, включающего применение антибиотика амоксиклава общепринятым способом и в аутологичных эритроцитарных тенях, проведение плазмафереза, использование аутологичной плазмы, что позволило снизить частоту послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений при остром холецистите с 19.4% до 4.0%.

По линии Министерства здравоохранения Республики Беларусь изданы методические рекомендации "комплексный способ профилактики послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений у больных острым холециститом",- Минск. 1996. - 14 с. ( Утверждены Министерством здравоохранения Республики Беларусь 25.11.96 г. ).

Результаты работы внедрены в практику хирургических отделений 'Витебской областной клинической больницы, районной больницы г.Ново-

лукомль, а также используются в учебном процессе на кафедре госпитальной хирургии N 1 Витебского медицинского института.

Экономическая значимость полученных результатов

Экономическая значимость работы заключается в сокращении сроков пребывания в стационаре после операции больных острым холециститом на 4.2+0.6 койко-дня, что позволяет обеспечить экономию финансовых средств, расходуемых на послеоперационное лечение.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Применение антибактериального препарата амоксиклава в ауто-логичных эритроцитарных тенях позволяет эффективно воздействовать как на аэробную, так и на неклостридиальную анаэробную микрофлору билиарной системы у больных острым холециститом.

2. Низкий титр специфических антител с 3-х суток после операции значительно увеличивает риск возникновения гнойно-воспалительных осложнений у больных острым холециститом, вызванным бактероидами группы фрагилис.

3. Применение аутоплазмы. заготовленной до операции методом плазмафереза. в послеоперационном периоде оказывает корригирующее действие на состояние специфического гуморального иммунитета.

Личный вклад соискателя

Лично автором проведены все клинические, микробиологические, иммунологические и специальные исследования у больных. Выполнены отдельные и комплекс лечебно-профилактических мероприятий, включающий использование антибиотика амоксиклава общепринятым способом и в аутологичных эритроцитарных тенях, плазмаферез, применение ауто-логичной плазмы. Все оперативные вмешательства осуществлялись при

^посредственном участии соискателя. Автором самостоятельно провеяны статистическая обработка, анализ и интерпретация полученных 1анных.

Апробация результатов диссертации

Результаты исследований и основные положения диссертации доло-кены и обсуждены на:

1. Научных сессиях Витебского медицинского института (Витебск. 1993. 1994. 1996).

2. Пленуме правления общества хирургов Республики Беларусь (Новополоцк. 1994).

3. XI съезде хирургов Республики Беларусь (Гродно. 1995).

Опубликованность результатов

По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ в научных журналах, сборниках научных трудов и тезисах научных конференций. Изданы методические рекомендации по линии Министерства здравоохранения Республики Беларусь.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы. 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованных источников. Работа изложена на 101 странице машинописи, иллюстрирована 34 таблицами и 5 рисунками. Библиография содержит 184 отечественные и 91 иностранный источник.

Выражаю искреннюю благодарность и признательность доктору медицинских наук, профессору А.Н.Косинцу за консультативную помощь, оказанную при выполнении работы.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В соответствии с целью и задачами исследования обследован 141 больной, из числа оперированных по поводу острого холецистита в 1-ом и П-ом хирургическом отделениях Витебской областной клинической больницы за период с 1992 по 1996 гг.

Обследованные больные были разделены на две группы. У 72 больных (контрольная группа), получавших традиционные лечебно-профилактические мероприятия, установлены частота послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений, причины и условия, определяющие их возникновение и развитие.

У 69 больных (основная группа) проведены разработанные отдельные и комплекс профилактических мероприятий с учетом причин и условий. определяющих развитие послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений.

У всех обследованных больных изучена роль аэробной и неклост-ридиальной анаэробной микрофлоры в патогенезе острого холецистита и его осложнений, определен ее видовой состав, механизмы резистентности. чувствительность к антибактериальным препаратам.

У 80 больных основной и контрольной групп до операции и в динамике послеоперационного периода (1-е, 3-й, 7-е, 12-е сутки) изучено состояние специфической гуморальной реактивности к бактероидам группы фрагилис. За норму были приняты соответствующие показатели 20 доноров крови.

Аэробные, факультативно-анаэробные и микроаэрофильные микроорганизмы исследованы в объеме методов и требований приказа 535 Минздрава СССР от 22.04.1985 г.

Выделение и идентификация анаэробов осуществлялась по методу В. И.4 Кочеровца (1986. 1990г.) с использованием микротестсистем для определения биохимической активности микроорганизмов (НПО "Питательные' среды" г. Махачкала). ' ;

Оценку чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам проводили согласно рекомендациям С.М. Навашина и И.П. Фоминой (1982) методами стандартных бумажных дисков и серийных разведений.

Определение (5-лактамазной активности микроорганизмов выполняли

ю методу В.М. Никитина (1986).

Для выявления антител к антигенам В. ftagilis использовали им-<уноферментный метод "Сэндвич" на планшете по A.M. Егорову и со-1ВТ. (1991).

Включение амоксиклава в аутологичные эритроцитарные тени проводили по методу Ж.Ш. Жумадилова и Р. В. Макаренковой (1990) в напей модификации.

Концентрацию амоксиклава в аутологичных эритроцитарных тенях и «селчи определяли согласно рекомендациям С.М. Навашина и И. П. Фоминой (1982) методом диффузии в агар. Кроме того, содержание антибиотика в тенях эритроцитов определяли химическим путем по методу М. Герольда (1966).

Полученные цифровые материалы обрабатывались статистически на программируемой персональной ЭВМ ЕС-1841. Оценка статистической значимости показателей и раз.личий рассматриваемых выборок производилась по критерию Стъюдента при уровне значимости не ниже Р<0,05 (H.A. Плохинский. 1971).

У 72 больных острым холециститом (контрольная группа), получавших традиционные лечебно-профилактические мероприятия, включавшие до и послеоперационное назначение антибиотиков группы аминог-ликозидов, полусинтетических пенициллинов, цефалоспоринов, местную гипотермию, спазмалитики, антигистаминные препараты, инфузионную терапию,' частота послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений составила 19.4% (14 больных). Ведущее место занимали осложнения. возникшие непосредственно в области хирургических вмешательств (холангит. нагноение ран), которые обнаружены у 11.1% оперированных больных и у 57.1% больных с осложнениями. Частота пневмоний составила соответственно 8.3% и 42.9%. ■ '

У 3-х (4.2%) больных наблюдали летальный исход. Причем у 2 из них смерть была обусловлена прогрессированием гнойно-деструктивного процесса в билиарной системе и его осложнениями.

Положительные результаты микробиологических исследований желчных путей получены у 72.7% больных. Рост микрофлоры чаще обнаруживали при посеве из содержимого холедоха и стенки пузыря. В содержимом желчного пузыря микроорганизмы обнаруживались реже. Бактериальная инвазия билиарной системы была наиболее характерной для деструктивных форм острого холецистита. При холангите, перитоните/ перивезикальных и печеночных абсцессах частота выделения микрофло-

ры достигала максимальных значений, а при сочетании холецистита и панкреатита оказалась минимальной.

В 90.2% -случаев инфекционный процесс в желчевыводящих путях протекал с участием смешанной аэробно-анаэробной микрофлоры. Подавляющее большинство аэробных штаммов идентифицированы как энте-робактерии. Наиболее многочисленным видом оказалась кишечная палочка (61.5%), затем следовали стрептококки и стафилококки, составившие 17.3% от всей коллекции аэробов.

Облигатные анаэробы были представлены неспорообразующими микроорганизмами. При этом бактероиды фрагилис составили 65.3% всех выделенных штаммов. Вторую позицию занимали анаэробные кокки -21.8%.

Микрофлора крови из мезентериальных вен, в основном, носила смешанный аэробно-анаэробный характер. Среди аэробов ведущее место занимала■кишечная палочка, среди анаэробов - бактероиды фрагилис. Причем- выделенные бактерии в подавляющем большинстве случаев по своим морфологическим и культуральным свойствам были идентичны возбудителям, полученным из желчных путей.

.Структура бактериемий из локтевой вены, в которой преобладали непатогенный стафилококк и пептококк, не всегда соответствовала микробному пейзажу желчевыводящей системы.

- Бактериемия, более чем в половине наблюдений, приводила к развита»: инфекционных осложнений. Одновременное выделение гемокультур из локтевой и мезентериальных вен делало прогноз заболевания неблагоприятным.

Участие микробного компонента в патогенезе острого холецистита значительно увеличивало риск развития гнойно-воспалительных осложнений. По нашим данным при инфицированных желчных путях в послеоперационном периоде пневмонии, нагноение ран развивались в 2.6-3.6 раза чаще, чем у больных с отсутствием роста микрофлоры. А холан-гит после хирургических вмешательств во всех наблюдениях возникал у больных, с бактериальной инвазией билиарной системы. Микробиологическое, изучение гнойного отделяемого из операционных ран позволило выявить микроорганизмы у всех обследованных. Преимущественно высевались аэробно-анаэробные ассоциации возбудителей. Среди аэробов доминировала кишечная палочка, среди анаэробов - бактероиды группы фрагилис. При этом отмечалась высокая корреляция между штаммами бактерий, обнаруженными в раневом отделяемом и в билиар-

■юн системе.

При изучении чувствительности к традиционным антибактериальным препаратам микроорганизмов, выделенных у больных острым холециститом, установлено, что подавляющее большинство штаммов обладало множественной лекарственной устойчивостью. На аэробы наиболее эффективно действовали гентамицин. левомицетин. канамицин. Анаэробная микрофлора оказалась наиболее чувствительной к метронидазолу и левомицетину.

Для подбора наиболее эффективных средств борьбы с микрофлорой желчевыводящих путей у ряда выделенных аэробных и анаэробных микроорганизмов изучили механизмы антибиотикорезистентности. Подавляющее большинство штаммов аэробов (57.1%) и анаэробов (76.5%) обладали способностью вырабатывать ферменты (5-лактамазы, которые путем гидролиза ингибировали активность р-лактамных антибиотиков. Среди аэробных микроорганизмов это свойство в наибольшей степени была присуще протею, стафилококку и кишечной палочке. Для неспорообрат зующих анаэробных микроорганизмов наивысшие показатели получены для бактероидов фрагилис и анаэробного пептострептококка. Полирет-зистентность возбудителей воспалительных заболеваний желчевыводящих путей ко многим антибиотикам, и прежде всего к пенициллинам.и цефалоспоринам. объяснялась их высокой 0-лактамазной активностью: .

Наиболее высокой эффективностью (95-100%) в отношении как аэробных. так и неклостридиальных анаэробных микроорганизмов обладал новый комбинированный антибиотик амоксиклав (амоксициллин + клаву-лановая кислота). Это обусловлено тем, что в состав препарата, кроме антибиотика широкого спектра действия, входит и клавулановая кислота --необратимый ингибитор бактериальных (5-лактамаз.

Учитывая высокую частоту выделения неспорогенных анаэробов при остром холецистите, применили иммуноферментный анализ для определения антител к их наиболее распространенному представителю - В. ГгаяШз. Предложенный метод оказался высокочувствительным и достаточно специфичным, что обосновало возможность его использования для серологической диагностики этих возбудителей и изучения состояния специфического гуморального иммунитета к ним в динамике заболевания.

До операции при длительности острого холецистита свыше 48 часов у подавляющего большинства больных обнаруживали специфические антитела к бактероидам фрагилис в высоких титрах. На 1-3 сутки

послеоперационного периода их наличие установлено у максимального количества обследованных. На 7-е сутки частота положительных результатов иммуноферментного анализа резко снижалась (Р<0.05) и была минимальной на 12-е сутки после операции. Такая динамика обнаружения специфических антител. . в основном, оказалась характерной для простого и флегмонозного холецистита. У больных гангренозным холециститом на 1-е сутки показатели специфической гуморальной реактивности;;,были достоверно ниже (Р<0.,05), а на 3-й сутки после' оп.ераци.и.о.ОНЦ;Лишь достигали исходных значений при поступлении. В дальнейшем-частота положительных результатов иммуноферментного анализа; -для всех форм острого холецистита не имела существенных различий,; у. ■

>айсйстощение специфического гуморального иммунитета в динамике послеоперационного периода приводило к развитию гнойно-воспали-телыщ осложнений. Причем риск возникновения осложнений оказался наиболее высоким в тех случаях, когда на 3-й сутки после оперативно^:- вмешательства не удавалось установить наличие антител к возбудителю, вызвавшему острый холецистит. Присутствие специфических антител к 7-м суткам после операции способствовало скорейшему купированию и легкому течению возникших инфекционных осложнений, а их отсутствие придавало осложнениям более длительный и тяжелый характер.

Таким образом, результаты проведенных исследований указывают на цажную роль .смешанной аэробно-анаэробной микрофлоры и специфического, гуморального иммунитета в развитии острого холецистита и его осложнений. _,

У 69 больных :;{основная группа) были проведены отдельные и комплекс профилактических мероприятий с учетом причин и условий, способствующих возникновению гнойно-воспалительных осложнений.

У, 25 больныхг.острым холециститом, вместо традиционно используемых препаратов группы аминогликозидов. полусинтетических пеницил-линов, •цефалрспоринов. был применен новый комбинированный антибиотик амоконклав (амоксициллин.+ клавулановая кислота), обладающий высокой активностью как к аэробной, так и неклостридиальной анаэробной , микрофлоре. Амоксиклав назначали внутривенно в разведении по 1.2 гр-.(эысщая разовая доза) 2-3 раза в сутки. С целью профилактики препарат вводили.за 30 минут до операции с тем. чтобы оперативное вмешательство выполнялось на "пике" его концентрации в

- и -

крови и тканях. Продолжительность антибиотикопрофилактики в послеоперационном периоде определялась клиническим течением заболевания и. как правило, не превышала 24-48 часов.

Такой режим применения амоксиклава позволил сократить частоту выделения микрофлоры из желчных путей с 72.7% до 56.0% (Р>0.05) и гнойно-воспалительных осложнений с 19.4% до 12.0% (Р>0.05). У 1 (4%) больного наблюдали летальный исход вследствие' прогрессйрова-ния гнойно-деструктивного процесса, вызванного острым холециститом.

На полученные результаты оказывали влияние фармакокинетические особенности препарата, имеющего невысокий коэффициент соотношения концентраций желчь/плазма, а также его сниженная экскреция в желчь при деструктивных формах заболевания.

Для целенаправленной доставки амоксиклава непосредственно в билиарную систему нами были использованы аутологичные эритроцитар-ные тени, т.е. эритроциты, лишенные своего содержимого. Антибиотик в тени эритроцитов включали методом гипоосмотического гемолиза с нашими модификациями. Транспорт амоксиклава в эритроцитарных носителях по сравнению с обычным способом его введения приводил к созданию в желчи более высоких пролонгированных терапевтических концентраций препарата (до 12 ч.). Антибиотик в тенях эритроцитов вводили за 12 часов до операции 19 больным совместно с его обычным способом и режимом применения.

Рациональное использование амоксиклава позволило снизить частоту выделения микроорганизмов из-желчных путей до 26.3% (Р<0.01) и сократить число гнойно-воспалительных осложнений до 5.3% (Р<0.05). У 1 (5.3%) больного смерть наступила от острой сердечной и легочной недостаточности.

На состояние специфической гуморальной реактивности после операции воздействовали гипериммунной аутологичной плазмой, заготовленной в дооперационном периоде методом плазмафереза. Средний титр специфических антител плазмы при положительных результатах серодиагностики бактероидов фрагилис составил 1:784.6±119.4. Иммунокор-рекцию выполняли на 3-й сутки после операции у 25 больных совместно с рациональным использованием амоксиклава (комплексный способ профилактики).

До операции плазмаферез способствовал улучшению реологии крови и микроциркуляции, повышал чувствительность больных к проводимому

лечению, а также стимулировал их компенсаторные механизмы. Переливание аутологичной плазмы обеспечивало более высокую напряженность специфического гуморального иммунитета в период с 4-х по 12-е сутки после операции, т.е. в дни наиболее вероятного присоединения гнойно-воспалительных осложнений.

Лишь у 1 (4.0%) из 25 больных (РС0.05) в послеоперационном периоде развилось инфекционное осложнение (пневмония). Летальных исходов не было.

Таким образом, проведенный комплекс профилактических мероприятий, включающий рациональное применение антибиотика амоксиклава. использование плазмафереза и иммунокоррекции аутологичной плазмой при остром холецистите позволили снизить частоту послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений с 19.4% до 4.0%. сократить сроки пребывания больных в стационаре.

ВЫВОДЫ

1. У больных острым холециститом частота послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений составила 19.4%. В их структуре ведущее место занимали осложнения, возникшие непосредственно в области хирургического вмешательства (холангит, нагноение ран) -57.1%.

2. Микрофлора желчевыводящих путей, в большинстве случаев представленная ассоциациями Escherichia coll и Bacteroldes fragi-11s, является главным этиологическим источником послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений у больных острым холециститом.

3. Высокая ß-лактамазная активность аэробной и, особенно, нек-лостридиальной анаэробной микрофлоры определяет ее резистентность к ß-лактамным антибиотикам (пенициллинам и цефалоспоринам) при хирургических заболеваниях билиарной системы.

4. Направленный транспорт в аутологичных эритроцитарных тенях антибиотика амоксиклава (амоксициллин + клавулановая кислота) позволяет создавать в желчных путях пролонгированные терапевтические концентрации препарата, подавляющие рост как аэробных, так и нек-лостридиальных анаэробных микроорганизмов.

5. В послеоперационном периоде у больных с бактероидной инфек-

цией билиарного тракта низкий титр специфических антител является неблагоприятный фактором, приводящим, в ряде случаев, к развитию гнойно-воспалительных осложнений острого холецистита.

6. Аутоплазма. заготовленная в дооперационном периоде методом плазмафереза.' имеет " высокие титры антител к бактероидам фрагилис. вызвавшим'воспалительный' процесс в желчном пузыре, и оказывает им-' мунокорригирующёе действие на состояние специфической гуморальной'1 реактивности "больных острым холециститом после операции. ;г-

7. Разработанный комплексный способ профилактических мероприятий, включающий целенаправленный транспорт в билиарную■систему антибиотика' амоксиклава. проведение плазмафереза, использование ауто-логичной плаймы.'позволили снизить частоту послеоперационных гнЬй--но-воспалительных осложнений при остром холецистите с 19!4% до 4.0%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Иммуноферментный анализ с определением специфических антител к В. ГгабШэ позволяет изучить состояние специфического гуморального иммунитета, а также косвенно проводить экспресс-идентификацию этих микроорганизмов, что дает возможность прогнозировать течение и исход послеоперационного периода у больных острым холециститом.

2. Аутологичная плазма, полученная до операции методом плазмафереза, является высокоактивным средством специфической Иммунотерапии у больных острым холециститом.

3. Целенаправленный транспорт в билиарную систему в аутологич-ных эритроцитарных тенях "универсального" антибиотика амоксиклава-эффективный способ воздействия на аэробную и неклостридиальную анаэробную микрофлору, участвующую в развитии острого холецистита и его осложнений.

4. Профилактика Аослеоперационных гнойно-воспалительных осложнений у больных острым холециститом должна быть комплексной и воздействовать на важнейшие звенья этиопатогенетической цепи заболевания - специфический иммунитет (плазмаферез и гипериммунная аутоплазма) и возбудителей воспалительного процесса (амоксиклав общепринятым способом и в аутологичных эритроцитарных тенях).

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Коваленко А. А., СачекМ.Г., Косинец А.Н., Кейто М. Клини-ко-микробиологическая диагностика неклостридиальной анаэробной инфекции при остром холецистите и его осложнениях // Механизмы регуляции гомеостаза организма. Сб. науч. трудов.- Витебск. 1994.-С. 125-127.

2. Коваленко A.A.. Сачек М.Г., Косинец А.Н. Роль аэробной и неклостридиальной анаэробной микрофлоры в возникновении, развитии острого холецистита и его осложнений // Актуальные проблемы современной медицины. Материалы научной конференции. - Витебск. 1994.Т. 72,- С. 72-73.

3. Сачек М.Г., Косинец А.Н.. Коваленко А. А. Механизмы антибактериальной резистентности аэробной и неклостридиальной анаэробной микрофлоры у больных с острым холециститом // Материалы XX Пленума правления общества хирургов Республики Беларусь.- Новополоцк, 1994.- С. 290-291.

4- Косинец А.Н., Сачек М.Г.. Коваленко A.A. Состояние гуморального иммунитета у больных острым холециститом и его осложнениями // Проблемы профилактической медицины. Сб. науч. трудов.- Витебск. 1995,- С. 68-69.

5. Сачек М.Г., Косинец А.Н., Коваленко A.A. Этиологические и патогенетические аспекты лечения острого холецистита и его осложнений // Материалы XI съезда Белорусских хирургов.- Гродно, 1995.-Т. 2,- С. 338-339.

6. Косинец А.Н.. Сачек М.Г., Коваленко A.A. Механизмы возникновения и развития желчного перитонита // Материалы XI съезда Белорусских хирургов, - Гродно, 1995,- Т. 2,- С. 272-274.

7. Сачек М.Г., Косинец А.Н., Коваленко A.A.. Гурко В. Н. Профилактика послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений у больных острым холециститом // Новости хирургии.- 1996, N 2,- С. 3-8.

8. Косинец А.Н.. Сачек М.Г., Коваленко А.А; Комплексный способ профилактики послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений у больных острым холециститом: Метод, рекомендации. - Минск, 1996.-14 с.

Р Э 3 Ю М Е

Каваленка Андрэй Аляксандрав1ч "Праф1лактыка пасляаперацыйных• гнойна-запаленчых ускладненняу г хворых вострым халецыстытам". ' >-'.

- КлйЧаМя словы: востры халецыстыт. м1крафлора/ спецыф1чныя ан-гыцелы. гнойна-запаленчыя ускладненн!. праф1лактыка:

':3 мэтай распрацоук! комплекснага спосабу праф1лактык1 пасляа-терацыйных гнойна-запаленчых ускладненняу абследаваны 141 хворы вострым халецыстытам. Усе хворыя был1 падзелены на^дзве групы: ас-»оуную 1 кантрольную. '

У кантрольнай групе хворых, атрымаушых традыцыйныя лячеб-1а-праф1лактычныя мерапрыемствы, частата 1нфекцыйнЫх-ускладненняу гасля аперацый склала 19.4%. 1 3 дапамогай м!краб1ялаг1чных даслед-занняу установлена. што пры вострым халецыстыце у 90.2%- выпадкау Шкрафлора иоуцевых шляхоу нас1ла змешаны аэробна-анаэробны характер. Сярод аэробау дам1навала к1шэчная'палачка (61.5%), сярод ана-эробау - бактэро1ды Фраг1л1с (65.3%). Пасляаперацыйныя гнойна-запаленчыя ускладненн! разв1вал1ся, пераважна, у хворых з бактэры-йльнай 1нваз1яй б1л1арнай с1стэмы 1 наяунасцю бактэрыем!й. Пол1рэ-з1стэнтнасць выдзеленых м1краарган1змау да мног1х антыбактэрыяль-ных прзпаратау забяспечвалася 1х высокай (5-лактамазнай актыунасцю.

Вывученне спецыф1чнага гумаральнага 1мун1тэта дазвол1ла уста-нав1ць, што у большасц! выпадкау антыцелы да бактэро1дау Фраг1л1с, як1я удзельн1чаюць у разв1цц1 вострага халецыстыта, выяуляюцца у высок1х ц1трах паслй 48 гадз1н ад пачатку захворвання. Н1зк1 ц1тр спецыф1чных антыцел пасля аперацы1 значна павял1чвау рызыку узн1к-нення !нфекцыйных ускладненняу.

У асноунай групе хворых прымян1л1 агульнапрынятым слосабам 1 у спалученн1 з транспартам у-ауталаг1чных эрытрацытарных ценях новы камб1наваны антыб1етык амокс!клау. як1 валодае высокай актыунасцю у аднос!нах да аэробных 1 анаэробных м1краарган1змау. На станов!ш-ча спецыф!чнай'гумаральнай рэактыунасц! пасля аперацы! уздзейн1ча-л1 перал1ваннем ауталаг1чнай плазмы, падрыхтаванай да аперацы! ме-тадам плазмаферэза.

Комплекснае прымяненне указаных мерапрыемствау дазвол1ла зн1-з1ць частату пасляаперацыйных гнойна-запаленчых ускладненняу да 4%.

РЕЗЮМЕ

Коваленко Андрей Александрович

"Профилактика послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений у больных острым холециститом"

Ключевые слова: острый холецистит, микрофлора, специфические антитела, гнойно-воспалительные осложнения, профилактика.

С целью разработки комплексного способа профилактики послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений обследован 141 больной острым холециститом. Все больные были разделены на две группы: основную и контрольную.

В контрольной группе больных, получавших традиционные лечебно-профилактические мероприятия, частота инфекционных осложнений после операций составила 19.4%. С помощью микробиологических исследований установлено, что при остром холецистите в 90.2% случаев микрофлора желчных путей носила смешанный аэробно-анаэробный характер. Среди аэробов доминировала кишечная палочка (61.5%), среди анаэробов - бактероиды фрагилис (65,3%). Послеоперационные гнойно-воспалительные осложнения развивались, преимущественно, у больных с бактериальной инвазией билиарной системы и наличием бактериемии. Полирезистентность выделенных микроорганизмов ко многим антибактериальным препаратам обеспечивалась их высокой р-лактамазной активностью.

Изучение специфического гуморального иммунитета позволило установить, что в большинстве случаев антитела к бактероидам фраги-лис; участвующим в развитии острого холецистита, обнаруживаются в высоких титрах после 48 часов от начала заболевания. Низкий титр специфических антител после операции значительно увеличивал риск возникновения инфекционных осложнений.

В основной группе больных применили общепринятым способом и в сочетании с транспортом в аутологичных эритроцитарных тенях новый комбинированный антибиотик амоксиклав. обладающий высокой активностью ■в" отношении аэробных и анаэробных микроорганизмов. На состояние специфической гуморальной реактивности после операции воздействовали переливанием аутологичной плазмы, заготовленной до операции методом плазмафереза. Комплексное применение указанных мероприятий позволило снизить частоту послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений до 4%.

SUMMARY

Kovalenko Andrei Alexandrovlch

"Prophylaxis of postoperative pyo-inflammatory complications in patients with acute cholecystitis".

Key words: acute cholecystitis, microflora, specific antibodies. pyo-inflammatory complications, prophylaxis.

To work out a complex method of postoperative pyo-inflammatory complications prophylaxis 141 patients with acute cholecystitis were examined. All patients were divided into two groups: the main group and the control one.

The rate of infectious postoperative complications in the control'group treated with traditional prophylactic measures was 19.4%. By means of microbiological examinations it was determined, that microflora of biliary tracts had a mixed aerobic-anaerobic character in 90.2% of acute cholecystitis cases. Escherichia coll prevailed among aerobes (61.5%), among anaerobes - bacteroides fragllls (65.3%). Postoperative pyo-inflammatory complications developed mainly In patients suffering from bacterial invasion of biliary system and bacteremia. Polyreslstance of microorganisms in question to many antibacterial agents was provided by their high p-lactamase activity.

Specific hummoral immunity study made it possible to find out that in majority of cases bacteroides fragllls antibodies participating in the development of acute cholecystitis are revealed In high tltres after 48 hours from the beglning of the disease. Postoperative low tltre of specific antibodies considerably Increased the risk of infection complications development.

In the main a new combined antibiotic amoxiclav was used by commonly accepted method and in combination with transport In autologous blood shadows. This antibiotic possesses a high activity towards aerobic and anaerobic microorganisms. Postoperative condition of specific humoral reactivity was influensed by transfusion of autologous plasma, which was prepared before the operation by method of plasmapheresis. Complex application of the mentioned measures enabled the reduction of postoperative pyo-inflammatory complication rate up to 4%.