Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Профилактика и лечение гнойно-воспалительных осложнений при оперативном лечении больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы

г*-

СП 22

ил Министерство Здравоохранения Российской Федерация

С^кт-Петербургский Государственный Медицинский Университет

имени ахад. И.П.Павлова см _ _

На правах рукописи

ТЕМКИН Дмитрий Борисович

ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ

ОПЕРАТИВНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ДОБРОКАЧЕСТВЕННОЙ ГИПЕРПЛАЗИЕЙ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

14.00.40 - урология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 199«

Работа выполнена в Санкт-Петербургском Государственной медицинском университете пи. акад. И.П.Павлова

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор С-ХАль Шукря

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор В Л Александров кандидат медицинских наук, доцент И А.Горячев

Ведущее учреждение: Военно-Медицинская академия яи.С.М.Кнрова

Защита диссертации состоится "_"_199_года

в "__" часов на заседании диссертационного Совета Д 074.37.04

при Санкт-Петербургском Государственном медицинском университете имени академика И.П.Павлова (Санкт-Петербург, 197089, ул. Л.Толстого, 6/8)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского Государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова

Автореферат разослан "_"_199_года

Ученый секретарь диссертационного Совета, доктор медицинских наук, профессор

1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Доброкачественная гиперплазия простаты (ДГП) является одним из самых распространенных заболеваний мужчин пожилого и старческого возраста (Тяктнкский О Л., 1988; Barry М., 1990; Kirbi R. и соавт., 1993 и многие другие). Последние эпидемиологические исследования показывают, что это заболевание наблюдается у 40% мужчин в возрасте до 50 лет, у 50% мужчин в возрасте до 60 лег и у 90 - 100% мужчин в возрасте от 60 до 80 лет (Пытель ЮА., 1994).

Около 30 - 40% мужчин в возрасте старше 40 лет подвергаются в настоящее время оперативному лечению по поводу ДГП (Пытель ЮА., 1994; Glynn R. и соавт., 1985; Barry M.Y., 1990) и это число с каждым годом увеличивается несмотря на то, что появилась возможность лечить пациентов с начальными стадиями данного заболевания с помощью медикаментозных средств.

В многочисленных работах отмечена эффективность оперативных методов лечения больных ДГП. Однако отдельные наблюдения за оперированными больными в течение 8-10 лет показали, что у 12 - 16% из них возникают различные осложнения (Лопагкпн НА., 1982; Мшвплад-зе Л.П., 1982 и др.), среди которых превалируют хронический пиелонефрит н хроническая почечная недостаточность. При анализе причин летальности после оперативного лечения больных ДГП было обнаружено, что у 50 - 60% умерших причиной смерти явились гпойно-воспалительиые осложнения, и особенно - пиелонефрит (Лопат-кин НА. и Азрильяш В А., 1973; Тжачук В.Н. и Лукьянов А.Э., 1979, 1988).

Опубликованы лишь единичные сообщения о профилактике п лечении гнойно-воспалительных осяожпений при оперативном лечении больных ДГП.

В литературе не приведены результаты сравнительной оценки частоты и тяжести гнойно-воспалительных осложнений после ТУР н после открытой аденомэктомии. Известно, что возможность развития гиой-но-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде в значительной степени зависит от нымунореактивности организма. Низкий исходный уровень иммунитета у пожилых людей, страдающих ДГП, в сочетании с дополнительным супрессивным действием оперативного вмешательства предрасполагает к развитию послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений. Однако лишь единичные псследопа-

лия посвящены состоянию иммунитета у больных ДГП (Калилу У., 1980; Бхатта А. и соавт., 1935; Парушкина ВА., 1992) и нет ни одной работы об иммунопрофилактике sikx осложнений у больных ДГП.

Таким образом, актуальность тепы диссертации обусловлена как значительной частотой гнойно-воспалнгельиых осложнений оперативного лечения ДГП у мужчин пожилого я старческого возраста, так и неизученпостыо вопросов их профилактики и лечения.

Диссертация выполнена по плану научно-исследовательских работ Санкт-Петербургского Государственного Медицинского Университета имели акад. И.П.Павлова (государственный регистрационный номер 01940002759) и связана с планом НИР Проблемное комиссии 40.01. Научного совета "Урология и оперативная нефрология" РАМН.

Целью исследования явилось изучение патогенеза, профилактики и лечения гнойно-воспалительных осложнений при оперативном лечении больных ДГП.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту гнойно-воспалятельных осложнений оперативного лечения у больных ДГП в раннем в позднем послеоперационных периодах.

2. Выяснить факторы, способствующие развитию гнойно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде у больных ДГП.

3. Разработать комплекс мероприятий по профилактике послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений у больных ДГП и оцепить эффективность каждого метода.

4. Определить состояние иммунитета у больных ДГП в зависимости от стадии заболевания и имеющихся осложнений.

5. Обосновать показания к имунотерапии больных ДГП.

6. Изучить частоту и причины летальных исходов у больных ДГП в зависимости от метода оперативного вмешательства (ТУР или открытой аденомэктомии).

Осповные положения, выносимые па защиту.

1. Успех оперативного лечения больных ДГП и снижение числа гнойно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде во многом зависят от рационально проведенной предоперационной iepa-пии хронического пиелонефрита и простатита, включая иммунокор-ректирующее лечение, а также от методики выполнения оперативного вмешательства.

2. Интраоперацнонные осложнения у больных ДГП (массивное кровотечение, повреждение мочевого пузыря, ТУР-синдром) оказывают существенное влияние на развитие гнойпо-воспялительных осложнение хах в раннем, так я в позднем послеоперационных периодах.

3 .Иммунологическая недостаточность наблюдается у большинства больных ДГП, что требует проведения у них иммунокорриги-рующеЗ терапии.

4Длительное и бессистемное применение антибиотиков в предоперационном периоде у больных ДГП без иммунологического контроля может угнетать иммунитет, а в послеоперационном периоде быть одним из факторов, способствующих развшиго гнойно-воспалительных осложнений.

Научная новизна. Впервые на большом клиническом материале (925 больных) изучена частота гнойно-воспалигельных осложнений оперативного лечения у больных ДГП в раннем и позднем послеоперационных периодах и выяснены факторы, способствующие их развитию. Доказано, что успех оперативного лечения больных ДГП и снижение числа гнойно-воспалигельных осложнений в послеоперационном периоде во ыяогои зависят от рационально проведенной предоперационной терапии хронического пиелонефрита и простатита, включая иммунокорригирующее лечение, а также от методики оперативного вмешательства. Обнаружено, что частота летальных исходов у больных ДГП после ТУР в отдаленные сроки послеоперационного периода выше, чем после чреспузырной аденомэхтомяи, однако причиной смерти у них являются не гнойно-воспалительные осложнения, а заболевания сердечно-сосудистой системы.

Практическая значимость работы. Проведенные исследования позволили уточнить факторы, способствующие развитию гнойно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде у больных ДГП и обосновать меры по их предупреждению и лечению.

Внедрение. Разработанные в диссертации методы профилактики и лечения гнойно-воспалительных осложнений оперативного лечения больных ДГП внедрены в урологической клинике Санкт-Петербургского Государственного Медицинского Университета имени акад. И.П.Павлова я в урологическом отделении Мурманской областной больницы.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на проблемной комиссии Санкт-Петербургского Государственного

медицинского университета имени акад. И.ПЛавлова (Санкт-Петербург, 1996), на научно-практической конференции урологов Мурманской области (Мурманск, 1995) и на Пленуме Всероссийского научного общества урологов (Екатеринбург, 1996).

Публикации. По материалам диссертации опубликованы 3 работы.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 178 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, в котором приведены 187 источников на русском языке и 109 - на иностранных языках (всего 296 источников).

П. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал н методы исследования. В основу настоящего исследования положены данные обследования и результаты оперативного лечения 925 больных доброкачественной гиперплазией простаты (ДГП). В зависимости от метода оперативного лечения больные были распределены на две группы; основную и сравнения.

В основную группу были включены 480 больных ДГП, хоюрым была выполнена трансуретральная резекция (ТУР) предстательной железы. Из 480 больных этой группы у 402 ТУР была выполнена в урологической клинике Санкт-Петербугского Государственного медицинского университета имени акад. И.П.Павлова, а у 78 - в урологическом отделении Мурманской областной больницы, являющимся базой клиники.

Группу сравнения составили 445 больных ДГП, которым в этот же период была выполнена одноэталная чреспузырная аденомэхтомяя по принятой в клинике методике. Все больные группы сравнения были оперированы в урологической клинике Санкт-Петербургского Государственного медицинского университета имени акад. И.П.Павлова.

В исследование мы не включили больных ДГП, коюрым была выполнена двухэтапная аденомэктомия или паллиативные оперативные вмешательства (гроакарная или открытая цнстостомия и др.).

Для возможности объективизации жалоб и общего состояния больных, страдающих ДГП, на состоявшемся в 1991 году в Париже заседании созданного под эгидой ВОЗ международного консультативного комитета по ДГП были рассмотрены и приняты предложения Американской ассоциации урологов по оценке симптоматики этого за-

болевания. Было принято решение об использовании индекса симптомов ДГП в качестве официального документа оценки симптоматики и качества жизни больных ДГП. Эта система за последние 5 лет получила широкое распространение во всех странах мира (Трапезникова М.Ф. и соавт., 1996).

В основе Международной системы суммарной оценки симптоматики ДГП (ЬРББ) лежит анкета, предназначенная или для самостоятельного применения пациентами, или для заполнения ее врачом на основании тщательного опроса больного.

Одним из объективных параметров прп оценке клинического лечения ДГП являются показателя урофлоуметрии, особенно - максимальная объемная скорость мочеиспускания (Огнях).

Другим объективным показателем при ДГП является оценка размеров и объема предстательной железы (V), что при наличии современных методов улмразвуковой диагностики не вызывает трудностей. В урологической клинике СПб ГМУ им. И.И.Павлова размеры предстательной железы мы определяли в саппгальной, продольной и фронтальной проекциях, что позволяло определить объем эюго оргптт. Размеры предстательной железы у наблюдаемых нами больных ДГП составили от 26 до 187 см4.

У всех больных ДГП было изучено состояние уродннампкн верхних мочевых путей. Уродинамика верхних мочевых путей у больных ДГП может быть нарушенной из-за наличия ннфрпвезтсальпой обструкции, едавления устьев мочеточников при интратригопальном росте аденоматозных узлов, атонии мочевого пузыря п пузырпо-мочеточниховых рефлгоксов, а также из-за дпскнпезии нервно-мышечного аппарата лоханки и мочеточника вследствие гормопялышх сдвигов, наблюдаемых при этой заболевании (Пнтель А.Я., 1975; Г1н-тель ЮА. и соавг., 1979 и др.).

Все наблюдаемые нами больные были подвергнуты комплексному обследованию в динамике: перед операцией, в ближайшем послеоперационном периоде во время пребывания больных в стационаре, через 3, 6 и 12 месяцев, а в последующем - 1 раз в год. После выписки из стационара минимальный срок наблюдения составил I год, а максимальный - 7 лет. Контрольное обследование выполняли как амбулаторпо, так н в стационарных условиях при повторной госпитализации больных.

При каждом исследовании тщательно собирали анамнез н очень подробно учитывали жалобы больных, заполняя карту Международной

системы суммарной оценки сиипюнатнкя заболевания и оценки качества жизни вследствие расстройств мочеиспускания.

Кроне выяснения жалоб , распознавание ДГП проводили на основании ректального пальцевого исследования, трансабдонинального и обязательно - трансректального ультразвукового исследования предстательной железы, с определением объема предстательной желез, а также УЗИ почек и мочевого пузыря. Ультрасонографию проводили в сагиттальной , продольной и фронтальной проекциях на сзсаннерах фирмы "Kontron" (Франция), снабженных компьютером для расчета объема предстательной железы. С помощью трансабдоминального ультразвукового исследования определяли и количество остаючной мочи.

Поводили урофлоуиетрию с определением максимальной объемной скорости мочеиспускания, средней объемной скорости мочеиспускания я продолжительности акта мочеиспускания, Исследование уро-динамики нижних мочевых путей осуществляли с помощью аппарата фирмы DISA. (Дания), снабженного компьютером для расчета всех параметров акта мочеиспускания.

Рентгенологические исследования включали выполнение обзорной и экскреторной урографии с нисходящей цистографией. Определяли рентгенологические признаки хронического пиелонефрита.

Оценку состояния уроди нам я кя верхних мочевых путей проводили на основании экскреторной урографии с кинематоскопией по классификации, предложенной в 1980 году М.Ф.Трапезниковой и соавт.

Инструментальные методы обследования (катетеризацию мочевого пузыря, восходящую цветографию, цистоскопию и др.) в связи с опасностью инфицирования мы ве применяли.

При обследовании больных выполняли общеклянические анализы крови н мочи, проводили подсчет форменных элементов мочи в I мл. по методу Де Альмейда - Нечипоренко. Активные лейкоциты мочи и их соотношение к неактивным изучали по методу А.Я.Пытеля и соавт. (1968). Для определения флоры мочи производили ее посев с определением чувствительности выделенной микрофлоры к антибиотикам и химиотерапевтическим препаратам.

Выполняли анализ секрета предстательной железы (микроскопическое, бактериологическое и цитологическое исследования) для выявления перед операцией хронического простатита.

Определение функционального состояния почек проводили на основания комплексного исследования. Для этого определяли величи-

ну клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбцин воды по пробе Pe6q>ra - Тареева, уровень креатинииа (метод Ноппера) и мочевины (метод с диацетилмонооксидом) сыворотки крови. Выполняли радиоизотопную ренографию с расчетом времени максимального накопления изотопа, времени полувыведеиия изотопа и эффективного почечного плаэмотока. Рассчитывали также уровни калпя и натрия (методом плазменной фотометрии), кальция (комплекснометрическпм методом), неорганического фосфора (фотометрическим методом с молибденовой синью), определение осмоляльности (криоскопическим методом). Определяли осмоляльность мочи и крови, концентрационный индекс, клиренс осмотически активных веществ, реябсорбцию осмотически свободной воды. Анализ полученных данных осморегулпрующей функции почек проводили согласно рекомендациям Ю.В.Наточппа (1972), а оценку резервных возможностей почек -по прпмепяеной в клинике методике (ТкачукВ.Н., 1992).

Для оценки иммунного статуса у больных определяли в периферической крови абсолютное и относительное количество Т- и В-лимфоцитов, изучали фагоцитарную активность лейкоцитов путем вычисления фагоцитарного числа, фагоцитарного пндекса и интегрального фагоцитарного индекса. Функциональную активность Т-лимфоциюв определяли по реакции бласпрансформацип с фитоге-магглютиннном. Определяли также иммуноглобулины трех основных классов (А, G и М) I уровень сывороточного комплемента. Участие больных для характеристики клеточного звена иммунитета определяли лимфоциты с фенотипами СД-3, СД-4, СД-8, используя непрямую пм-мунофлюоресцеятную реакцию с моноклональнымн антителами OKT.

Весь операционный материал был подвергнут гистологическому исследованию для подтверждения диагноза, характеристики стромаль-ных изменений и выявления варианта воспалительной реакции при ее наличии.

Для оценки достоверности полученных результатов была проведена статистическая обработка материала с использованием критерия Сгьюдента на компьютере. Уровень безошибочного суждения был принят равным 95%, но соответствует требованиям, предъявляемым к статистическим исследованиям биологических систем.

Результаты исследования.

Одними из наиболее частых послеоперациоппых осложнений у больных ДГП являются гнойпо-воспалительпые осложнения, среди

которых пиелонефрит занимает первое место. Поданным современной литературы, гнойно-воспалительные осложнения наблюдаются после оперативного вмешательства у 12 - 35% больных ДГП (Шабад AJI. и соавт., 198«, 1994; Васильев Ю.В., 1990; Козлов ВА. и соавт., 1993; Братчиков О.И., 1995 и др.).

Оказалось, чю в ближайшем послеоперационном периоде гнойно-воспалительные осложнения были выявлены у 220 (23,8%) оперированных больных, однако после ТУР простаты они имели место реже (19,4%), чем после открытой адевоиэпомин (28,5%), разница статистически достоверна (р < 0,05).

Если после ТУР в ближайшем послеоперационном периоде обострение пиелонефрита имело место у 54 (11,2%) больных ДГП, то после чреспузырной аденомэктомии - у 88 (19,8%) больных, то есть в 1,8 раза чаще (р < 0,05). Однако острый простатит в ближайшем послеоперационном периоде в 5 раз чаще был отмечен после ТУР (у 9 больных -1,9%), чем после чреспузырной аденомэкгомия (у 2 больных - 0,4%), разница статистически достоверна (р <0,01). Острый орхоэпидинит в ближайшем послеоперационном периоде в 2 раза чаще был выявлен чем после ТУР (2,1%), разница статистически достоверна (р <0,05). Нагноение ложа аденомы одинаково часто наблюдали как после ТУР (0,8%), так и после чреспузырной аденомэктомии (0,9 %). Вместе с тем, поздние (вторичные) кровотечения, которые наступают вследствие отторжения коагуляционного струпа, и вероятность которых, по мнению JJBlandy (1971), возрастает при инфицированности нижних мочевых путей, в 3 раза чаще были выявлены после ТУР (3,3%), чем после чреспузырной аденомэктомии (1,1 %), разница статистически достоверна (р <0,001).

Следовательно, наиболее частым осложнением в ближайшем послеоперационном периоде у больных ДГП является обострение хронического пиелонефрита, отмеченное у 142 (15,3%) из 925 больных. В результате обострения воспалительного процесса в почке у 10 (2,2%) больных после чреспузырной аденомэктомии был выявлен уросепсис, в то время как после ТУР, несмотря ва наличие обострения воспалительного процесса в почке у 54 пациентов, уросепсис не был диагностирован ни у одного из них.

Активная фаза хронического пиелонефрита в ближайшем послеоперационном периоде после ТУР была выявлена у 54 (11 Д%) больных, а после чреспузырной аденомэктомии - у 88 (19,8%) больных (р < 0,01),

через 6-12 месяцев - у 3 (0,6%) и у 7 (1,6%) больлш соответственно (р < 0,01), а через 3 - 5 лет - у 2 (0,7%) и у 8 (3,1%) пациентов (р < 0,01). Вместе с этим,после ТУР значительно чаще имела место фаза стойкой ремиссии воспалительного процесса в почке. Так, через 6-12 месяцев эта фаза была диагностирована у 184 (38,4%) больных после ТУР, но только у 81 (18,7%) после чреслузырной аденомэктомии (р < 0,01), а через 3 - S лет - у 226 (76,4%) и у 129 (50.6%) соответственно (р < 0.01 ).

Основными поздними осложнениями чреспузырной адепомэкто-мии НАЛопаткин (1982), В.Я.Симонов (1982), Л.П.Мтвиддядзе (1986), ОЛ.Тиктинсклй (1988), ЮА.Пытель и О.И.Братчнков (1993) считают склероз шейки мочевого пузыря и стриктуры уретры. Эти же обструк-тивные осложнения являются основными н в позднем операционпом периоде после ТУР (Гориловский МЛ.и Мартов А.Г1., 1996; Gonas U. и соавт., 1979). Обструктивные осложнения оперативного лечения больных ДГП способствуют нарушению оттока мочи из мочевого пузыря и верхних мочевых путей и обострению хронического пиелонефрита и в позднем послеоперационном периоде. Кроме того, после оперативных вмешательств возможен рецндпв аденомы, что бывает чрезвычайно редко после "идеальной" чреслузырной аденомэкюмин, но значительно чаще - после трансуретральной резекции (а не трансуретральной адепомэктомин). Рецидив ДГП так же, как и склероз шейки мочевого пузыря, вызывает нарушение уродннамиют и способствует обострению воспалительного процесса в почке.

Следовательно, тяжесть течения пиелонефрита у больных ДГП в послеоперационном периоде зависела от метода выполнения оперативного вмешательства. После ТУР в отдаленные сроки (через 3 - 5 лег) у 226 (93,4%) из 242 больных с выявленных пиелонефритом последний был в фазе стойкой ремиссии воспалительного процесса, тогда как стойкая ремиссия хронического пиелонефрита после чреспузырной аденомэхтомик в эгиже сроки была диагностирована у 129 (61,4%) из 210 больных, то есть в 1,5 раза резке.

Поздними послеоперационными осложнениями мы считали такие, которые появлялись спустя 6 месяцев и более после выполнения операции. Выбор именно такого интервала наблюдения за больными ДГП диктуется тем, что рубцово-скперотическне осложнения после операции (склероз шейки мочевого пузыря, стрипуры уретры) формируются в сроки не ранее 6 месяцев, а зачастую - и позже. Не ранее этого срока проявляют себя и рецидивы ДГП. Такой же точки зрения придерживаются и АЛШабад и соавт. (1994).

В сроки спустя 6 месяцев и более обструктквные осложнения в 5 раз чаще (у 11,3% больных) вмели место после ТУР, чем после чреспу-зырной аденомэктомин (у 2,3% больных), разница статистически достоверна (р < 0,001).

Много факторов влияет на развитие гиойно-воспали1ельиых осложнений в послеоперационном периоде у больных ДГП: своевременная диагностика заболевания, наличие сопутствующего хронического простатита и хронического пиелонефрита, длительность и объем стационарного обследования перед оперативным вмешательством, проведение предоперационной противовоспалительной терапии, методика оперативного вмешательства, наличие сахарного диабета, состояние иммунитета и проведение иммунокорригирующего лечения и другие. Как правило, не один фактор, а их совокупность влияют иа развитие гнойно-воспалягельных осложнений в послеоперационном периоде у больных ДГП.

В последние годы многие авторы связывают развитие гнойно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде у больных ДГП с имеющимися у них до операции хроническим простатитом и пиелонефриюм.

Таблица 29

Зависимость гнойно-воспалительных послеоперационных осложнений у больных ДГП от наличия сопутствующего _хронического простатита_

Наличие сопутствующего простатита Число больных Выявлены тойно-воспалительные осложнения

абс.число %%

Выявлен хрон.простатит 562 149 26,5

Без хрон.простатита 363 71 19,5

Всего 925 220 23,8

Аналогичные данные были получены JIM. Горнловским и соавг. (1994), которые после проведения дооперационной антибиотикотера-пнн выявили гнойно-воспалительные осложнений у 32% больных ДГП в сочетании с хроническим простатитом, но только 20,5% больных без простатита.

Следовательно, наличие у больных ДГП сопутствующего хронического простатита является фактором риска для развития таких гиойно-

воспалительных осложнений послеоперационного периода, как острый простатит, нагноение ложа аденомы и вторичные кровотечения. Вместе с тем обострение хронического пиелонефрита в послеоперационном периоде одинаково часто наблюдалось как у больных, имеющих простатит (14,6%). так и у пациентов, у которых это сопутствующее заболевание не было выявлено (16,5%).

Изучая взаимосвязь частоты хронического пиелонефрита в активной или латентной фазе воспаления после оперативного лечения больных ДП1 от выявленного у них перед операцией пиелонефрита, мы нашли их статистически достоверную взаимосвязь.

Проведение предоперационной противовоспалительной терапии. О важности проведения предоперационной комплексной противовоспалительной терапип больных ДГП писали многие авторы (Шаб-ад АЛ. и соавт., 1986,1994; Забиров К.И. и соавт., 1993 и т.д.). Обоснованием к проведению превентивного антибактериального лечения являются сопутствующие ДГП хронический простатит и хропический пиелонефрит, "

Оказалось, что в ближайшем послеоперянпопном период«» .тропический пиелонефрит был выявлен у 270 (64,2%) больных ДГП, если превентивное лечение перед операцией проводилось, но у 478 (94,6%) больных, если оно не было проведено (р < 0,05). Активная фаза хронического пиелонефрита имела место у 49 (11,7%) больных первой группы, но у 93 (18,4%) - второй (р < 0,01), а фаза ремиссии - у 22 (5,2%) и 6 (1,2%) соответственно (р < 0,01).

Итак, проведение предоперационного комплексного противовоспалительного лечения у больных ДГП позволяет в полтора раза снизить частоту послеоперационных воспалительных осложнений.

Одним из важных факторов, влияющих па развитие гпойно-воспалительпых осложнений в послеоперационном периоде у больных ДГП, является состояние у них иммунитета и проведение нммунокор-ригирующего лечепня. Учитывая важность этого фактора, ему посвящена самостоятельная глава диссертации.

Мы изучили состояние иммунитета у 255 наблюдаемых нами больных ДГП перед оперативным лечением. Возраст больных составил от 61 до 78 лет я в среднем был равен 66,9 + 5,8 лет. Первую группу сравнения составили 15 здоровых мужчин в возрасте от 20 до 54 лет (средний возраст лиц этой группы составил 41,6 + 5,3 годя), а вторую группу сравнения - 20 мужчин в возрасте 01 61 до 72 лет. не имеющих ДГП и воспалительных заболеваний (средний возраст мужчин этой

группы составил 66,1 + 4,7 лет, ю есть соответствовал пациентам основной группы).

Оказалось, что из 255 обследованных вами больных иммунологическая недостаточность (дисбаланс количества или активности имму-иокомпетеятных клеток и искажение иммунного профиля) была отмечена у 1Р4 (76,1%) больных, в том числе у 4 (28,6%) из 14 больных с первой стадией заболевания у 148 (74,4%) из 199 со второй стадией заболевания и у всех 42 (100%) больных с третьей стадией ДГП.

Вторичный иммунодефицит у больных ДГП взаимосвязан с имеющимся у нпх сопутствующим хроническим пиелонефритом и фазой его активности/

Среди обследованных нами 255 больных ДГП с определением показателей клегочного и гуморального иммунитета у 80 (31,4%) пиелонефрит ие был диагностирован, а у 175 (68,6%) инея место пиелонефрит, в том числе активная фаза воспаления была выявлена у 10 (3,9%) больных, лвгентная фаза воспаления - у 133 (52,1%) больных, фаза ремиссии - у 32 (12,5%) больных.

Оказалось, что у больных ДГП иммунодефицит, в основном, был связан с имеющимся у них хроническим пиелонефритом. Если у больных ДГП сопутствующий пиелонефрит не был выявлен, то все показатели иммунитета у них соответствовали таковым, полученным у здоровых мужчин в возрасте старше 60 лет. Однако в группе больных ДГП в сочетания с хроническим пиелонефритом эти показатели статистически достоверно отличались от таковых у лиц контрольной группы.

На состояние иммунитета у больных ДГП оказывала влияние и предшествующая оперативному лечению антнбиотгасотерапия. Длительное и бессистемное применение антибиотиков в предоперационном периоде у больных ДГП угнетает иммунитет, а поэтому в послеоперационном периоде может быть одним из фаюсоров, способствующих развитию гнойно-воспалительных осложнений.

Под воздействием длительной и бессистемной антибнгнкогерапин у больных ДГП, осложненной хроническим пиелонефритом или хроническим простатнюм, отмечено ухудшение иммунологических показателей, но особенно это касалось Т-звена иммунитета.

С учетом выявленной у больных ДГП иммунологической недостаточности коррекция нарушенного иммунного статуса является перспективным путем патогенетической профилактики гнойно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде.

Перед оперативным лечением тнмалпн был включеп в комплекс предоперационной подготовки у 145 больных ДГН (основная группа), а 275 пациентов ДГП перед операцией получали только превентивное противовоспалительное лечение: антибактериальные средства, нестероидные противовоспалительные препараты и средства, усиливающие почечный кровоток, но без включения в схему предоперационной подготовки иммуномодулятора тималяна (группа сравнения). Оценку результатов иммунопрофилактики проводили только после восстановления уродннамики, то есть в послеоперационном периоде.

У наблюдаемых нами больных ДГП дозу препарата и продолжительность курса лечения тималином мы определяли строго индивидуально по результатам разработанной в клинике методике (Ткачук В.Н. и соавт., 1987) в зависимости от степени угнетения иммунологической реактивности организма.

Об эффективности предоперационного применения тнмалина у больных ДГП судили по частоте гнойно-воспалительных осложнении в ближайшем послеоперационном периоде и дпнамнке течения хронического пиелонефрита в отдаленные сроки оперативного лечения.

Таким образом, успех оперативного лечения больных доброкачественной гиперплазией простаты и снижение числа гнойно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде во многой зависят от рационально проведенной предоперационной терапии хронического пиелонефрита и простатита, включая пммунокоррпгируто-щее лечение. Для этого у всех больных ДГП следует перед оперативным вмешательством изучать состояние иммунитета для выявления возможного иммунодефицита, проведения коррекции иммунологической недостаточности, а также для прогнозирования течеппя послеоперационного периода.

ВЫВОДЫ

1. Наиболее частым осложнепием оперативного лечения больных ДГП является обострение хронического пиелонефрита, наблюдаемое у 15,3% пациентов.Частота этого осложнения коррелирует со стадией заболевания.

2. Успех оперативного лечения больных ДГП и снижение числа гнойно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде во многом зависят от рационально проведенной предоперационной тера-

пии хронического пиелонефрита и простатита, включая иммунокорри-гирующее лечение, а также от методики выполнения оперативного вмешательства.

3. Интраоперационные осложнения у больных ДГП (массивное кровотечение, повреждение мочевого пузыря, ТУР-синдром) оказывают существенное влияние на развитие гвойно-воспалитепьных осложнений как в раннем, так и в позднем послеоперационных периодах.

4. Гнойно-воспалительные осложнения реже наблюдаются после трансурегральной резекции простаты и чаще - после чреспузырной аденомэктоиии.

5. Иммунологическая недостаточность, выражающаяся в дисбалансе количества или активности иммунокомпетентных клеток и искажений иммунного профиля, наблюдается у большинства больных ДГП, что требует проведения у них кммунокорркгирующей терапии.

6. У больных ДГП иммунодефицит, в основном, связан с имею-щнмся у них хроническим пиелонефритом и хронической почечной недостаточностью. Для фазы активного воспалительного процесса наиболее характерно снижение функциональной активности Т-лимфоцитов, в то время как их количество остается в пределах возрастной нормы. Для фазы латентного воспаления характерно снижение как количества, так и функциональной активности Т-лимфоциюв.

7. Длительное и бессистемное применение антибиотиков в предоперационном периоде у больных ДГП може1 угнетать иммунитет, а в послеоперационном периоде быть одним из факторов, способствующих развитию гнойно-воспалительных осложнений.

8. Частота летальных исходов у больных ДГП после ТУР в отдаленные сроки послеоперационного периода выше (6,3%), чем после чреспузырной аденомэктоиии (4,3%), однако причиной смерти у них яляготся не гнойно-воспалительные осложнения, а заболевания сердечно-сосудистой системы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для снижения количества послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений у больных ДГП следует: 1) своевременно выполнять оперативное вмешательство; 2) четко определять показания к ТУР или открытой аденоиэктомив; 3) проводить предоперационное

противовоспалительное лечение у больных с хроническим пиелонефритом и простатитом; 4) использовать щадящую методику выполнения операции, исключив грубое обращение с тканями в момент аденомэк-томии; 5) исключить катетеризацию мочевого пузыря в дооперацион-ном периоде, заменив ее при необходимости чреспушрной пуякпионной цистостомией; 6) проводить иммунокорригиругощее лечение в зависимости от степени выявленного иммунодефицита.

2. При выборе метода операции у больных ДГП необходимо учитывать размеры и форму аденоматозных узлов, стадию развития болезни, функциональное состояние почек и мочевого пузыря, наличие хронического пиелонефрита и простатита, а также сопутствующие заболевания.

3. У всех больных ДГП следует перед оперативным вмешательством изучать состояние иммунитета для выявления возножпого иммунодефицита, проведения коррекции иммунологической недостаточности, а также для прогнозирования течения и исходов гнойно-воспалительных осложнений.

4. Показанием для проведения иммунокоррптиругощен терапии больных ДГП являются выявленный у них иммунодефицит

5. Для избирательной коррекции Т-иимунодефицитных состояний у больных ДГП предпочтительнее использовать препараты тимуса (тималин и др.), которые индуцируют образование, дифференцировку и функциональную активность Т-лнмфоцитов.

6. Доза тималина и продолжительность курса пммупомодулирую-щей терапии должны быть выбраны индивидуально в зависимости от степени выраженности дисбаланса количества п снижения функциональной активности Т-лимфоцитов.

Список работ, опубликопатп.гх по теме днссертащт

1. Анализ консервативной терапии аденомы и рака предстательной железы.// Пленум Всероссийского общества урологов: Тезисы докладов.- Саратов, 1994.- с. 86 - 87. (в соавт. сВ.П.Гноянои).

2. Особенность течения хронического пиелонефрита до л после трансуретральной электрорезекции у больных с доброкачественной гиперплазией простаты// Съезд ассоциации урологов Дона, 2-ой: Тезисы докладов.- Ростов-на-Доиу, 1996,- с. 124 - 125 (в соавт. с В.Н.Ткачуком, С.М.Шиковым, В.В. Козловым).

3. Хронический пиелонефрит до и после трансуретральной электрорезекции у больных доброкачественной гиперплазией простаты.// Пленум правления Всероссийского общества урологов: Материалы.- М., 1996.- с. 208 - 209 (в соавх. с В.Н.Ткачукон). -

4. К вопросу диагностики и лечения хронического пиелонефрита при трансуретральной резекции аденомы предстательной железы.// Пленум правления Всероссийского общества урологов: Материалы.- М., 1996.- с. 138 - 139 (в соавт. с В.П.Гпояном и В.В.Колосовым).