Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Профилактика осложненного течения беременности во втором триместре

на правах рукописи

ЧОТЧАЕВА АСИЯТ ИСМАИЛОВНА

ПРОФИЛАКТИКА ОСЛОЖНЕННОГО ТЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ ВО ВТОРОМ ТРИМЕСТРЕ

14.01.01 - Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

14 ОКТ 2013

Москва 2013

005536027

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Российский университет дружбы народов».

Научный руководитель -

профессор кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН,

доктор медицинских наук, профессор М.Б. Хамошина

Официальные оппоненты:

профессор кафедры акушерства и гинекологии

педиатрического факультета ГОУ ВПО

«Российский национальный исследовательский

медицинский университет имени Н.И. Пирогова»

МЗ РФ, доктор медицинских наук, профессор Р.И. Шалина

профессор кафедры семейной медицины ФППОВ Первого Московского медицинского государственного университета им. И.М. Сеченова,

доктор медицинских наук, профессор К.Г. Серебренникова

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Минздрава России.

Защита состоится "_" _ 2013 г. в _ часов на

заседании диссертационного совета Д.212.203.01 в Российском университете дружбы народов по адресу: 117333, г. Москва, ул. Фотиевой, д.6.

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке РУДН (117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д.6).

Автореферат разослан "_ "_ 2013 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

И.М. Ордиянц

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В последние годы проблема охраны репродуктивного здоровья населения Российской Федерации (РФ) не утратила своей остроты. Сохраняющаяся угроза депопуляции, низкий уровень здоровья женщин детородного возраста определяют чрезвычайную ценность каждой желанной беременности (Радзинский В.Е., 2011). Одним из эффективных направлений снижения репродуктивных потерь признана целенаправленная профилактика акушерских осложнений, определяющих перинатальный исход (Кичеева В.А., 2011 ; Тоточиа Н.Э., 2011; Цуркан C.B., 2011). В настоящее время не подлежит сомнению перенос приоритетов с лечебной помощи беременным - на профилактическую, со второй половины беременности - на первую половину, ранние сроки и этап преконцепции, что соответствует постулатам стратегии перинатального риска (Радзинский В.Е., Князев С.А., Костин И.Н., 2009; Костин И.Н., 2012).

Нарушения физиологических механизмов гестации, возникающие в первом триместре беременности, являются залогом развития акушерских осложнений в более поздние сроки, повышают риск осложненного течения родов и послеродового периода (Охапкина О.В., 2007; Радзинский В.Е., Оразмурадов A.A., 2009; Игитова М.Б., 2010; Гудков Г.В., 2010). К развитию этих нарушений предрасполагает влияние комплекса факторов, среди которых наиболее значимыми являются медико-биологические и медико-организационные, особенно хронические экстрагенитальные заболевания (ХЭГЗ), тактика ведения и фармакотерапия беременных (Пустотина O.A., 2006; Калиновская И.И., 2010; Рец Ю.В., 2011; Апресян C.B., 2012).

В литературе последних лет представлено не столь много публикаций, посвященных проблеме профилактики осложнений, ассоциированных со вторым триместром беременности, в том числе угрозы ее прерывания (Сапарова Л.Д., 2008; Рамазанова О.Г., 2009; Серова О.Ф. с соавт., 2012). В этот период гестации в организме будущей матери происходит значительная гормонально-метаболическая перестройка, завершается морфофункциональ-ное формирование фето-плацентарного комплекса (Читиашвили JI.H., 2007; Черемисин А.Е., 2011), имеют место сразу два критических периода развития плода - 15-20 недель (усиленный рост головного мозга) и 20-24 недели -формирование основных функциональных систем (Барашнев Ю.И., 2007; Симонова Т.А., 2007). Однако до настоящего времени окончательно не обоснован подход к выделению контингентов риска преждевременного завершения беременности во втором триместре гестации, не существует алгоритма действий, направленного на целенаправленную его профилактику.

Наряду с общими тенденциями формирования акушерского и перинатального риска, не вызывает сомнения наличие региональной специфики (Берсанова JI.P., 2006; Алексеев В.Б., 2009; Цуркан C.B., 2011). Многоплановых исследований репродуктивного здоровья беременных в регионе Карачаево-Черкесской республики (КЧР) до настоящего времени не проводилось. Между тем улучшение репродуктивного здоровья населения, которое «Концепцией демографического развития Российской Федерации на

з

период до 2015 года» определено одним из приоритетов развития страны, предполагает разработку и реализацию комплекса мер, в том числе в рамках региональных программ. «Стратегия социально-экономического развития Карачаево-Черкесской Республики до 2030 года», направленная, среди прочих, на решение ряда задач в области укрепления здоровья населения, предусматривает создание предпосылок для увеличения его численности, повышения качества оказания медицинской помощи женщинам в период беременности и родов, включая развитие перинатальных технологий и усиление профилактической направленности медицинской помощи. Все вышеизложенное определяет актуальность и выбор темы исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: Улучшить перинатальные исходы у женщин с осложненным течением второго триместра беременности в современных экологических и социально-экономических условиях Карачаево-Черкесской республики.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1) изучить репродуктивное здоровье женщин с угрозой прерывания беременности во втором триместре, проживающих в Карачаево-Черкесской республике;

2) сопоставить исход беременности, тактику ведения и методы лечения угрозы прерывания беременности во втором триместре;

3) определить медико-социальные, медико-биологические и медико-организационные факторы риска самопроизвольного прерывания беременности у женщин исследуемой когорты;

4) разработать алгоритм профилактики самопроизвольного прерывания беременности во втором триместре и оценить его эффективность.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

В результате исследования расширены представления о патогенезе невынашивания и недонашивания беременности во втором триместре у женщин, проживающих в КЧР. Выявлены предикторы исходов беременности у женщин с угрозой ее прерывания во втором триместре гестации, разработана концепция регионального риска самопроизвольного прерывания беременности во втором триместре, показана возможность его вероятностного прогнозирования. Впервые в регионе обследования установлена эффективность лечения угрозы прерывания беременности в сроки 13-27 недель с использованием традиционных схем терапии, обоснован дифференцированный подход к ведению беременных.

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

Результаты исследования способствуют оптимизации выделения контингентов риска невынашивания и недонашивания беременности во втором триместре с использованием математических моделей, которые позволяют определять вероятностный риск самопроизвольного прерывания беременности во втором триместре, прогнозировать и контролировать эффективность лечебно-профилактических мероприятий. Предложен и

апробирован алгоритм профилактики самопроизвольного прерывания беременности во втором триместре, способствующий завершению беременности срочными родами у 87,1% женщин группы высокого риска. Его внедрение на территории КЧР выразилось в снижении в 2010г. по сравнению с РФ доли самопроизвольного прерывания беременности по отношению к общему числу беременностей, завершенных в сроки 22-27 недель, в 2,2 раза (25,4%, РФ - 56,2%, р<0,01), повышении частоты живорождений в 22-27 недель - в 1,4 раза (34,9%, РФ - 24,7%, р<0,05), снижении уровня смертности новорожденных в первые 168 часов - в 1,4 раза (36,4%, РФ - 51,5%, р<0,01), способствовало стабилизации частоты деторождения в сроки 22-27 недель на общероссийском уровне (1,3%, РФ -1,0%, р>0,1), снижению общего числа абортов за период с 2005-2010гг. с 22,3 до 14,4 на 1000 женщин фертильного возраста (-35,4%, РФ: -26,4%, р<0,01).

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Карачаево-Черкесская республика - регион медико-социального и медико-географического риска формирования нарушений репродуктивного здоровья женщин, ассоциированных с самопроизвольным прерыванием беременности во втором триместре гестации, что, наряду с ожидаемым снижением численности женщин и формированием перинатальных показателей с учетом деторождения в сроки 22-27 недель, является фактором, препятствующим преодолению депопуляции в ближайшее десятилетие и создающим угрозу возможности социально-экономического развития республики по оптимальному сценарию.

2. Исход беременности у женщин с угрозой прерывания беременности во втором триместре, проживающих в Карачаево-Черкесской республике, определяет совокупное влияние комплекса факторов, среди которых ведущими (г>0,6) являются: возраст моложе 25 лет, проживание в высокогорных районах и сельской местности, болезни мочеполовой системы, болезни эндокринной системы, нарушения питания и обмена веществ, позднее менархе, сексуальный дебют в возрасте до 20 лет, низкая приверженность к контрацепции, использование внутриматочных контрацептивов, хронические воспалительные болезни гениталий, вагинит во время беременности, расстройства менструации, потери беременности в анамнезе, наблюдение в женской консультации, госпитализация в стационар в сроки до 20 недель, угроза прерывания в первом триместре гестации, метод фармакотерапии).

3. Эффективная реализация региональной системы мер, направленных на улучшение перинатальных исходов у женщин группы риска прерывания беременности во втором триместре, возможна на базе республиканских центров, способных, наряду с оказанием специализированной акушерско-гинекологической помощи, обеспечить раннее выявление контингентов риска на этапе женской консультации и целенаправленную диспансеризацию беременных с использованием автоматизированного алгоритма.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ, ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ И ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА.

Данная работа проведена в рамках основного направления научной деятельности кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Российского университета дружбы народов (РУДН) «Репродуктивное здоровье населения Московского мегаполиса и пути его улучшения в современных экологических и социально-экономических условиях», номер гос. регистрации 01.9.70 007346, шифр темы 317712, а также в рамках реализации «Стратегии социально-экономического развития Карачаево-Черкесской Республики до 2030 года».

Основные положения диссертации, выводы и практические рекомендации внедрены в практическую работу гинекологического отделения РГЛПУ «Карачаево-Черкесская республиканская клиническая больница», перинатального центра при ГБУЗ "ГКБ №29 им. Н.Э. Баумана" г.Москвы, ГБУЗ «Родильный дом №25 Департамента здравоохранения города Москвы»; внедрены в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН. Все научные результаты, представленные в работе, автором получены лично. По теме диссертации опубликовано 15 работ, в том числе 7 - в изданиях, рекомендуемых ВАК РФ.

Апробация диссертационной работы.

Материалы диссертации доложены, обсуждены и одобрены на: II Международной конференции «Ранние сроки беременности: проблемы, пути решения, перспективы» (Москва, 2009); X Юбилейном Всероссийском форуме «Мать и дитя» (Москва, 2009); 5-м Международном Конгрессе Всемирной Ассоциации Репродуктивной Медицины (Москва, 2010); III, V Общероссийских научно-практических семинарах «Репродуктивный потенциал России: версии и контраверсии» (Сочи, 2010; 2012); V Региональном научном форуме «Мать и дитя» (Геленджик, 2011); The World Congress on Building Consensus in Gynecology, Infertility and Perinatology: Controversies in Obstetrics, Gynecology and Infertility (Barcelona, Spain, 2012); заседании кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН (2012).

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ:

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, пяти глав, которые включают материалы и методы исследования, результаты собственных исследований, обсуждение полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, приложений. Работа изложена на 147 страницах машинописного текста, иллюстрирована 27 таблицами и 18 рисунками. Указатель литературы содержит 192 источника, из них 105 - на русском и 87 - на иностранных языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материалы и методы исследования. В соответствии с поставленными задачами нами были выбраны четыре основных направления исследования: изучение репродуктивного здоровья беременных женщин с угрозой прерывания беременности во втором триместре, проживающих в

б

КЧР; выявление взаимосвязи исходов беременности, тактики ведения и методов лечения угрозы прерывания беременности во втором триместре; определение предикторов невынашивания и недонашивания беременности у женщин изучаемой когорты; разработка и внедрение алгоритма профилактики самопроизвольного прерывания беременности во втором триместре.

Настоящее исследование было проведено на базе гинекологического отделения РГЛПУ «Карачаево-Черкесская республиканская клиническая больница» (гл. врач - к.м.н. A.M. Тебуев) и РГЛПУ «Республиканский Перинатальный центр» (гл. врач - к.м.н. З.Х. Хачирова) в 2006-2011гг. В соответствии с существующими критериями описательно-оценочных методов медицинских исследований исследование было когортным, проспективным (Реброва О.Ю., 2003). Всего автором лично за период 2006-2010гг. были обследованы, проведено лечение 1287 женщин с угрозой прерывания беременности в сроки 13-27 недель. Все женщины, завершившие беременность родами, были родоразрешены в РГБ «Республиканский Перинатальный центр». Беременных, включенных в исследование, стратифицировали по признаку наличия или отсутствия угрозы прерывания беременности в сроки 13-27 недель. Исследуемую группу составили 280 женщин, выбранных вслепую (каждая третья) из числа 842 беременных, отобранных сплошным методом в соответствии с критериями включения (возраст 15-44 года, угроза прерывания беременности в сроке 13-27 недель, вошедшая в статистическую отчетность под кодами: ООЗ. - Самопроизвольный аборт; 020.0. - Угрожающий аборт; 026.2. - Медицинская помощь женщине с привычным невынашиванием беременности; 034.3 -Истмико-цервикальная недостаточность, требующая предоставления медицинской помощи матери). Критериями исключения явились наличие медицинских противопоказаний к вынашиванию, попытка искусственного прерывания данной беременности. В зависимости от исхода беременности женщины были рандомизированы в основную группу (самопроизвольный аборт или преждевременные роды, п=124) и группу сравнения (срочные роды, п=156). Контрольную группу (п=117) формировали слепым методом (каждая третья) из числа 352 женщин, завершивших беременность родами, в соответствии с критериями включения (возраст 15-44 года, отсутствие указаний на угрозу прерывания беременности во втором триместре, нормальные роды).

Для выявления региональных особенностей репродуктивного здоровья беременных, проживающих в КЧР, был проведен анализ и обобщение данных Росстата, Министерства здравоохранения и социального развития РФ и Министерства здравоохранения КЧР за период 2005-2010гг. Для выявления отличий, присущих изучаемой когорте, женщины исследуемой и контрольной групп, после получения их согласия на участие в исследовании, были подвергнуты анкетированию, по результатам проведенных исследований на каждую женщину, завершившую беременность, заполняли «Паспорт репродуктивного здоровья беременной женщины». Данные были получены в результате клинического и лабораторного обследования, исследования на наличие урогенитальных инфекций и инфекций,

7

передаваемых половым путем (ШИШ), бактериоскопического и бактериологического исследований отделяемого из влагалища, ультразвукового исследования (УЗИ), допплерографии, морфологического исследования плацент, проведенных в соответствии с региональными стандартами. Выкопировка данных из первичной медицинской документации была проведена лично автором с элементами экспертного анализа. Методологической основой решения задач четвертого направления явился системный подход, который состоял в применении клинико-эпидемиологического метода; метода экспертных оценок; собственно экспериментального метода - внедрения предложенного алгоритма в действующую практику здравоохранения региона.

Для статистической обработки результатов исследования использовали пакет прикладных программ STATISTICA 6,0 фирмы StatSoft Inc. (США). Достоверность различий оценивали непараметрическими критериями Вилкоксона-Манна-Уитни для несвязанных совокупностей и методами вариационной статистики с использованием критериев Стьюдента (t) и yl, различие между сравниваемыми величинами признавали достоверным при р<0,05 (t>2,0). Для корреляционного анализа использовали методы Пирсона и Спирмена, метод ранговой корреляции Кенделла. При абсолютном значении коэффициента корреляции т > 0,75 связь оценивали как сильную, при г > 0,25, но т< 0,75 - как умеренную, и при т < 0,25 - как слабую, аналогично расценивали значения коэффициента корреляции г.

Поиск закономерностей взаимосвязи изучаемых признаков реализовали с помощью кластерного анализа, использовали методы наиболее удаленных соседей, метод Варда, гипотезу относительно числа кластеров по переменным проверяли методом К средних. Для анализа связи между несколькими независимыми переменными, выявления прогностически наиболее информативных признаков (предикторов) и построения математических моделей использовали пошаговый дискриминантный и линейный регрессионный методы анализа (Реброва О.Ю., 2003). Валидизацию моделей проводили в 2011-2012гг. на независимой рабочей выборке, сформированной сплошным методом из числа беременных с угрозой прерывания беременности во втором триместре (п=93).

Результаты исследования и их обсуждение.

Несмотря на то, что в последние годы в КЧР регистрируется естественный прирост населения (табл.1), регион все еще относится к территориям с преобладанием регрессивного типа его воспроизводства. К началу 2011г. в республике проживало 427017 человек, из них на долю детей 0-15 лет приходилось всего 19,5%, что в 3,2 раза ниже доли лиц трудоспособного возраста (61,9%). В отличие от Северо-Кавказского Федерального округа (СКФО) и РФ, в КЧР преобладает сельское население (57,0%; СКФО - 50,8%, р<0,05; РФ - 26,0%, р<0,01). При этом (Росстат, 2011), средний возраст женщин (38,5 лет) меньше, чем в РФ (41,2 года), особенно на селе (37,9 лет; горожанки - 40,8 лет), что характерно для всего СКФО (Кательницкая Л.И., Иванченко Д.Н., Ахвердиева М.К., 2007).

8

Таблица I.

Естественный прирост населения Карачаево-Черкесской республики в 2005-20101т.

Покнаклн 2005 2006 2007 200S 2009 2010

Родилось, чел. 5194 5032 6066 6364 6200 6139

lia 1000 населения 12.0 11.7 14,2 14.9 14,5 12,8

Умерло, чел. 5131 4924 4626 4731 4711 4737

На 1000 населения 11.9 11.4 10.8 ■ 1.1 11,0 9.9

Нстсспнгнный прирост 0.1 0.3 3,4 3.8 3.5 2,9

По-видимому, это определяет и естественный прирост населения (коэффициент воспроизводства у жителей села в КЧР в 1,3 раза выше, чем у горожан: 2009г. - 1,942 против 1,525), и особенности репродуктивного здоровья женшин. В настоящее время влияние своевременного взятия беременной на учет на перинатальный исход не вызывает сомнения (Калиновская И.И.. 2010; Цуркан C.B., 2011; Лазарева Н.В., 2011). Несмотря на рост за период 2005-2010гг. в КЧР доли беременных, взятых на учет в женскую консультацию до 12 недель, с 70,4% до 79,3% (р<0,01), она оставалась стабильно ниже, чем в РФ (р<0,01). Терапевтом были осмотрены соответственно 98,7% и 97,6% беременных, как и в целом но стране (р>0,1). однако охват беременных осмотром терапевта в сроки до 12 недель в республике (в динамике 77,0% и 83,3%, р<0,01) стабильно превышал общероссийский (р<0,05).

Рисунок 1. Сравнительная частота таболеваемости беременных женшин в Карачаево-Черкесский республике и Российской Федерации (Pocciar, 2010).

Как видно на рис.1, частота осложнений беременности отеками, прогеинурией и гипертензивными расстройствами в КЧР вдвое ниже показателя в целом по стране (р<0,01). Вместе с тем частота прсэклампсии, эклампсии в 2005-2010гг. в регионе возросла (с 0,04% до 2,82%, р<0,01), в 2010г. она вдвое превысила общероссийскую (р<0,01). Это не исключает интегрального влияния эколого-географических особенностей территории, где 80% занимают горы, и вынужденной миграции женщин из высокогорных районов, что создаст предпосылки к срыву адаптационных процессов при наступлении беременности, особенно непланируемой и при наличии иных факторов риска (Van Patot М.С.Т. et al., 2009).

Данные ряда исследований показали, что болезни, характерные для беременных женщин КЧР, имеют тесную связь с комплексом климато-географическнх и медико-социальных факторов, определяющих условия проживания (Погребная И.А., 2006; Цуркан C.B.. 2011; Тришкин А.Г., 2012). В свою очередь, соматическое здоровье женщин формирует

региональные особенности реализации репродуктивной функции. Важной негативной тенденцией является рост в КЧР в 2005-2010гг. частоты болезней системы кровообращения у беременных в 1,3 раза (7,9% против 10,1%, р<0,01), до уровня общероссийской (р>0,1). Следует отметить стабильно более высокий в сравнении с РФ уровень венозных осложнений в период гестации (р<0,01) и темпы его роста (с 5,5% до 7,1%, р<0,05). Вместе с тем заболеваемость анемией у беременных КЧР уменьшилась в 1,3 раза (с 40,6% до 32,3%, р<0,01), став в 2010г. ниже общероссийской (р<0,1), а частота болезней мочеполовой системы стабильно оставалась более низкой, чем в РФ (р<0,01). В отличие от РФ, заболеваемость беременных сахарным диабетом в КЧР снижается, в 2005г. она была выше общероссийской (0,2% против 0,16%, р<0,05), к 2010г. - снизилась в 2,8 раза (р<0,01). Частота болезней щитовидной железы в 2005-2010гг. имела схожую с РФ динамику (с 13,17% до 7,31%, р<0,01), однако уровень ее стабильно оставался выше (р<0,05).

В этой связи следует отметить схожесть результатов разноплановых исследований, показавших негативное влияние болезней системы кровообращения и эндокринной системы на течение беременности и перинатальный исход (Межевитинова Е.А.. 2006; Лазарева Н.В., 2011; Колосова Т.А., 2012; Smith G.D. et al., 2005; 2007). Вместе с тем, в свете региональных различий здоровья беременных женщин (Росстат, 2011), представляют интерес более низкие по сравнению с РФ показатели частоты патологических состояний плода (6,6% против 16,5%, р<0,001) и плацентарной недостаточности (1,6% против 10,3%, р<0,001).

Выявлено, что показатель материнской смертности (МС) в КЧР в 20052007гг. был стабильно выше общероссийского и колебался от 37,7 до 50,1 на 100 000 родившихся живыми. При этом на второй триместр гестации приходилось 14,3% материнских потерь. В 2008-2009гг. уровень МС (31,232,2) оставался выше, чем в РФ, но в 2010г. он уже был в 1,6 раза ниже (16,2 против 25,7). За период 2008-20 Юг. в КЧР не зарегистрировано случаев МС в сроки беременности 13-27 недель (Фролова О.Г. с соавт., 2010).

Важным фактором, определяющим уровень репродуктивного здоровья женщин, является их репродуктивное поведение (Прилепская В.Н., 2011; Радзинский В.Е., 2011). В 2005г. показатель абортов в республике составлял 22,3 на 1000 женщин фертильного возраста, что в 1,7 раза меньше, чем в целом по стране (р<0,01). Однако к 2007г. он возрос в 1,7 раза, превысив общероссийский (37,9 против 33,5%, р<0,05). Выявлено, что для региона характерно преобладание в структуре методов профилактики абортов, подлежащих статистическому учету, внутриматочных контрацептивов (ВМК), доля которых в 2005г. составила 76,0% (РФ - 59,3%, р<0,01).

Анализ структуры угрозы прерывания беременности по срокам гестации в КЧР (Росстат, 2011) не выявил отличий от общероссийской (р<0,1). Однако, доля угрожающего выкидыша в сроки до 22 недель в регионе меньше в сравнении с РФ (46,8% против 52,1%, р<0,01), ее формируют 16,9% женщин, закончивших беременность (РФ - 19,1%, р<0,01). В то же время удельный вес угрожающих преждевременных родов в сроки 22-27 недель и

ю

28-37 недель в КЧР одинаков - 26,6%, это 9,6% от числа закончивших беременность (РФ - соответственно 25,6% и 22,3%, это 9,4% и 8,2% от числа закончивших беременность, р>0,1). Принимая во внимание, что в ближайшие десятилетие перинатальные показатели во многом будет определять деторождение в сроки 22-27 недель, актуальность изучения региональных закономерностей формирования акушерских осложнений во втором триместре гестации не вызывает сомнения.

Результаты исследования подтверждают мнение авторов, считающих, что в современных условиях потери беременности характерны для молодых женщин (Абсалямова Д.Ф., 2008; Цуркан C.B., 2011). Средний возраст беременных исследуемой группы составил 24,5±0,33 лет. Вместе с тем женщины, завершившие беременность преждевременно, оказались моложе родивших в срок (22.7±0.44 лет прот ив 25,9±0,45 лет, р<0,01). В контрольной группе средний возраст беременных различался лишь с основной группой (25,6±0,5 лет, р<0,01). Преобладание в основной группе женщин 15-25 лет (83,0%, р<0,01) и отсутствие различий между группой сравнения и контролем (р>0,05) ярко иллюстрирует диаграмма (рис.2), где также видно, что доля женщин старше 35 лет, беременность которых завершилась преждевременно, в 4,8 раза меньше, чем в группе родивших в срок (р<0,05).

■ «».»•«№■ т

т 1ыа М1

■ ц.»м*

■ Н^п.рщ I

Рисунок 2. ВОЦМСПИШ структура беременных шучаемой когорты.

Выявлено, что большинство женщин исследуемой группы проживали в городе (52,9%; контроль - 39,3%, р<0,05). Однако в основной группе преобладали жительницы села, чья доля была в 1,4 раза выше, чем в группе сравнения (55,6% против 40,4%, р<0,05) и сопоставима с контролем (р>0,1). Это созвучно мнению авторов, считающих проживание на селе фактором высокого акушерского риска (Берсанова Л.Р., 2006; Кукарекая И.И., 2012), и не противоречит факту, что в 2006-2010гг. в РФ МС у сельских женщин была стабильно выше, чем у горожанок (Фролова О.Г. с соавт., 2011).

Выявлено, что беременные исследуемой группы в 2,3 раза чаще, чем в кон 1 роле, проживали в высокогорных районах (21,8% против 9,4%, р^0,05), при этом среди завершивших беременность преждевременно доля жительниц высокогорья превышала таковую в группе родивших в срок в 1,6 раза (27,4% против 17,3%, р<0,05), в контрольной группе - в 2,9 раза (р<0,01).

При распределении беременных по роду занятий установлено, что в исследуемой и контрольной группах преоблад&чн работающие женщины (64,8%, р>0,05), преимущественно служащие (46,4%, р>0,05). Однако среди завершивших беременность преждевременно удельный вес служащих был ниже, чем в группе сравнения (34,4% против 52,5%, р<0,05), доля лиц

рабочих профессий превышала таковую у родивших в срок в 2,6 раза (29,5% против 11,3%, р<0,01), а удельный вес учащихся - в 2,2 раза (18,9% против 8,5%, р<0,05), что созвучно данным Цуркан C.B., Абрамовой O.A. (2011).

Выявлено, что для беременных исследуемой группы характерен более низкий образовательный уровень - 35,6% из них имели среднее образование, 16,4% - неполное среднее. В контрольной группе преобладали женщины с образованием выше среднего (62,9%, р<0,05). Доля лиц с образованием выше среднего в основной группе оказалась в 2,5 раза ниже, чем в группе сравнения (25,8% против 64,3%, р<0,01). Большинство женщин состояли в регистрированном браке, различий между группами не выявлено (р>0,1): основная - 71,1%, группа сравнения - 65,0%, контрольная - 73,6%.

В противовес данным ряда исследователей (Рамазанова О.Г., 2009; Подтетенев К.С., 2011; Леонова О.Н., 2012), в изучаемой когорте установлена лишь умеренная связь табакокурения и преждевременного завершения беременности (г=0,48). Несмотря на высокий удельный вес лиц, указавших на наличие этой вредной привычки (исследуемая группа - 47,1%, контрольная -46,0%, р>0,05), в основной группе при сопоставимой частоте курящих (43,5% против 51,6%, р>0,05), доля лиц с никотиновой зависимостью была в 2,3 раза меньше, чем в группе сравнения (7,0% против 16,1%, р<0,05).

В изучаемой когорте выявлена высокая частота ХЭГЗ — одного из значимых факторов риска гестационных осложнений (Беляева H.A., 2006; Гурская Т.Ю., 2006; Апресян C.B., 2012). Их наличие установлено у 68,6% женщин исследуемой группы (контрольная - 62,4%, р>0,05). В структуре ХЭГЗ в исследуемой группе преобладали болезни мочеполовой системы (17,6%), органов пищеварения (15,0%) и болезни эндокринной системы, расстройства питания, нарушения обмена веществ (13,4%, р<0,05), в контрольной группе — болезни органов пищеварения (21,9%, р>0,1), органов дыхания (17,7%, р<0,05) и мочеполовой системы (14,6%, р>0,1), что противоречит данным Рамазановой О.Г. (2009). Доля лиц, страдавших ХЭГЗ, у завершивших беременность преждевременно, оказалась в 1,2 раза выше, чем у родивших в срок (75,0% против 63,4%, р<0,05). В структуре ХЭГЗ у беременных основной группы преобладали болезни мочеполовой системы (22,7%), болезни эндокринной системы, расстройства питания, нарушения обмена веществ (18,0%, р<0,05) и органов пищеварения (12,2%), в то время как в группе сравнения лидировали болезни органов пищеварения (17,2%), мочеполовой системы (13,4%, р<0,05) и болезни органов дыхания (11,5%).

Установлено, что для женщин изучаемой когорты характерно более позднее менархе. В исследуемой группе его средний показатель составил 13,7±0,12 лет (контрольная группа - 13,3+0,14 лет, р<0,05), при этом менархе в 15 лет и старше отмечено в 4,4 раза чаще, чем в группе контроля (20,1% против 4,6%, р<0,001). Частота менархе в 15 лет и старше у женщин, преждевременно завершивших беременность, оказалась в 2,3 раза выше, чем у родивших в срок (30,8% против 13,3%, р<0,01), что не противоречит данным других исследователей (Рамазанова О.Г., 2009, Штель H.H., 2012).

Анализ репродуктивного поведения женщин изучаемой когорты выявил, что для них характерно более ранее начало половой жизни. Возраст сексуального дебюта в исследуемой группе колебался от 14 до 26 лет (в среднем - 17,5±0,16 лет) и имел значимые различия с контрольной группой (18,2±0,2 года, р<0,05), где варьировал от 13 до 29 лет. Женщины с преждевременным завершением беременности начинали половую жизнь от 14 до 19 лет (в среднем - в 16,6±0,1 года), тогда как родившие в срок - от 14 до 26 лет, в среднем на 2,9 года позже (19,5+0,39 лет, р<0,01).

Распределение беременных по паритету показало, что в исследуемой группе преобладали первобеременные первородящие женщины (48,6%, р<0,01), в контрольной группе - повторнородящие (41,0%, р<0,01), что не противоречит данным Рамазановой О.Г. (2009). Доля повторнобеременных первородящих была сопоставимой (26,8% против 28,2%, р>0,1). В то же время в основной группе преобладали первобеременные (47,6%) и повторнобеременные первородящие женщины (33,1%), тогда как в группе сравнения - первобеременные (49,4%, р>0,1) и повторнородящие (28,8%, р>0,1). Доля повторнобеременных первородящих в группе сравнения оказалась в 1,5 раза меньше (21,8%, р<0,05).

Изучение контрацептивного анамнеза беременных изучаемой когорты выявило нарушения репродуктивного поведения, ассоциированные с риском непланируемой беременности, что отражает общероссийские тенденции и присуще региону их проживания в современных условиях (Радзинский В.Е., 2011; Заболотских Т.В. с соавт., 2012). Несмотря на высокую частоту применения различных методов контрацепции в анамнезе (основная группа — 90,3%, группа сравнения - 91,0%, контрольная - 92,4%, р>0,1), доля лиц, использовавших контрацепцию регулярно, в исследуемой группе оказалась в 1,5 раза ниже, чем в контрольной (40,7% против 59,0%, р<0,01). Женщины, родившие в срок, регулярно использовали контрацепцию в 1,5 раза чаще, чем завершившие беременность преждевременно (47,4% против 31,5%, р<0,01).

В структуре когда-либо использовавшихся методов контрацепции в исследуемой и контрольной группах (р>0,05) преобладали презервативы (29,5%), гормональные контрацептивы - ГК (21,6%) и прерванный половой акт (21,1%). Однако у женщин основной группы лидировали презервативы (29,1%), прерванный половой акт (21,1%) и ВМК (16,7%), тогда как в группе сравнения - презервативы (29,3%), ГК (22,4%, р<0,05) и прерванный половой акт (21,0%). Доля ВМК у родивших в срок оказалась в 2,1 раза меньше, чем у завершивших беременность преждевременно (21,8%, р<0,05).

Анализ методов контрацепции, применявшихся накануне настоящей беременности, не выявил различий в частоте их использования (основная группа - 63,7%, группа сравнения - 60,3%, контрольная - 59,8%, р>0,1). В их структуре в исследуемой и контрольной группах (р>0,1) преобладали прерванный половой акт (30,1%) и презервативы (21,9%). Вместе с тем в основной группе лидировали презервативы (26,7%), прерванный половой акт (19,7%) и ВМК (18,3%), в отличие от группы сравнения, где преобладали

прерванный половой акт (31,7%, р<0,01) и ГК (19,1%, р<0,05). Удельный вес ВМК у женщин, родивших в срок, также оказался в 1,9 раза меньше, чем у преждевременно завершивших беременность (9,5%, р<0,05).

Исследования последних лет свидетельствуют, что перенесенные аборты, особенно неоднократные, увеличивают риск недонашивания беременности, в том числе во втором триместре (Ancel P.Y. et al., 2004; Brown J.S., Adera T., Masho S.W., 2008; Shah P.S.et al., 2009; Fang Lv. et al., 2012). В исследуемой группе аборты в анамнезе отмечены у 30,0% беременных, в том числе у 10,7% - неоднократные, у 5,4% три аборта и более. В контрольной группе аборты перенесли 58,1% женщин (р<0,01), в том числе 37,6% - неоднократно (р<0,01), 17,1% - три аборта и более (р<0,01). Однако различий между основной группой и группой сравнения по частоте абортов не выявлено (25,8% против 33,3%, р>0,1), в том числе для неоднократных (8,9% против 12,1%, р>0,1).

Вместе с тем полученные данные подтверждают гипотезу о влиянии спонтанных абортов на перинатальный исход при последующих беременностях (Hassan М.А., Killick S.R., 2005; Bhattacharya S. et al., 2008; El Behery M.M., 2013). Самопроизвольные аборты в анамнезе выявлены у 13,9% женщин исследуемой группы, 3,5% страдали привычным выкидышем. В контрольной группе самопроизвольные аборты отмечены у 6,8% беременных (р<0,05), и только спонтанные (р<0,05). У женщин, завершивших беременность преждевременно, самопроизвольные аборты в анамнезе по сравнению с родившими в срок отмечены в 2,2 раза чаще (20,2% против 9,0%, р<0,01), а привычный выкидыш - в 5 раз чаще (6,5% против 1,3%, р<0,05). По наличию в анамнезе неразвивающейся беременности различий не установлено (р>0,1): основная группа - 4,0%; группа сравнения -1,3%; контроль - 1,8%.

Наряду с отсутствием различий между исследуемой и контрольной группами (5,7% против 3,4%, р>0,1), преждевременные роды в анамнезе у женщин основной группы отмечены в 2,8 раза чаще, чем в группе сравнения (8,9% против 3,2%, р<0,01), что не противоречит данным Подтетенева К.С. (2011), Krupa F. G. et al. (2006). Наличие в анамнезе преждевременных родов установлено у 23,2% повторнородящих женщин исследуемой группы (контрольная - 8,3%, р<0,01), среди повторнородящих основной группы этот показатель в 4,1 раза превосходил таковой в группе сравнения (45,8% против 11,1%, р<0,01). При этом у 60,0% женщин, досрочно завершивших настоящую беременность, преждевременные роды ранее происходили в сроки до 34 недель, в то время как у всех женщин группы сравнения и контрольной группы - в сроки 34-37 недель (100,0%, р<0,001).

Настоящее исследование подтверждает данные ряда авторов о высокой распространенности среди беременных изучаемой когорты гинекологических заболеваний, многие из которых считают маркерами перинатального риска (Прудникова E.JL, 2006; Жилин A.B., 2006). Гинекологические болезни выявлены у 83,9% женщин исследуемой группы (контрольная - 87,2%, р>0,1), при этом в основной группе их частота была в 1,3 раза выше, чем в группе сравнения (89,5% против 79,5%, р<0,05). В структуре

14

гинекологических заболеваний в исследуемой группе преобладали хронические воспалительные заболевания гениталий - ХВЗГ (34,2%), бактериальный вагиноз - БВ (19,7%) и расстройства менструации (11,13%), в контрольной группе - ХВЗГ (24,4%, р<0,05), дисменорея (18,9%, р<0,05) и БВ (14,9%), что созвучно данным Рамазановой О.Г. (2009), Усовой A.B. (2010). У беременных основной группы лидировали ХВЗГ (35,1%), БВ (17,1%) и расстройства менструации (13,1%), тогда как в группе сравнения -ХВЗГ (33,0%), БВ (22,3%) и дисменорея (10,1%). У женщин, преждевременно завершивших беременность, чаще, чем в группе сравнения (р<0,05) имели место хронический эндометрит (5,7% против 1,3%), цервицит (11,3% против 2,6%), олигоменорея (10,5% против 3,9%) и нерегулярные менструации (11,3% против 4,5%), что не противоречит данным Высоцких Т.С. (2008), Кияшко И.С. (2011), Беловой A.B. (2011).

Урогенитальные инфекции в анамнезе выявлены у 74,6% женщин исследуемой группы, в том числе у трети (33,6%) - ИППП (в контрольной группе - соответственно 84,6% (р<0,05) и 32,5%, р>0,1), что подтверждает мнение многих исследователей (Гончарова H.H., 2006; Усова A.B., 2010; Андриевская И.А., 2012). Наиболее часто отмечены вульвовагинальный кандидоз (34,3%), трихомонадная (16,8%) и хламидийная (15,0%) инфекции, в контрольной группе - соответственно 23,9% (р<0,05), 15,4% (р>0,1) и 18,8%, р>0,1). Различие между основной группой и группой сравнения выявлено только для ВПЧ-инфекции (соответственно 12,1% и 7,7%, р<0,05).

При изучении состояния биоценоза влагалища вагинит у беременных исследуемой группы по сравнению с контрольной диагностировали в 2,5 раза чаще (36,1% против 14,5%, р<0,01), БВ - в 1,5 раза чаще (28,6% против 18,8%, р<0,05), нормоценоз - в 2,6 раза реже (18,9% против 48,7%, р<0,01). У беременных основной группы вагинит наблюдали в 1,4 раза чаще, чем в группе сравнения (42,7% против 30,8%, р<0,05), что соотносится с данными Зарицкой E.H. с соавт. (2012), однако различия по частоте БВ между группами не выявлено (30,7% против 26,9%, р>0,05), что не соответствует мнению многих авторов (Odendaal H.J. et al., 2002, Goffmet F. et al., 2003).

Анализ жалоб беременных при поступлении в стационар показал, что типичными для изучаемой когорты являются боли внизу живота (93,6%) и в поясничной области (55,0%), с одинаковой частотой (12,9%) наблюдаются кровянистые выделения из половых путей и повышение тонуса матки. Однако различие для исхода беременности выявлено только для кровянистых выделений, которые имели место у 30,6% женщин с преждевременным завершением беременности и у 9,6% (р<0,05) родивших в срок (г=0,42).

Установлено, что при наличии угрозы прерывания беременности во втором триместре другие акушерские осложнения наблюдаются у абсолютного большинства женщин и чаще, чем в контрольной группе (97,5% против 91,5%, р<0,05). Характерными для беременных изучаемой когорты явились плацентарная недостаточность (48,7%), которая у 24,3% сопровождалась задержкой роста плода (контрольная группа соответственно 18,6% и 7,7%, р<0,01), угроза прерывания беременности в

15

первом триместре (37,9%, контрольная группа - 15,4%, р<0,01) и острые инфекции во время беременности (33,1%, р<0,1), в том числе гестационный пиелонефрит (17,4%, контрольная группа - 8,3%, р<0,05), что подтверждает концепцию формирования первичной плацентарной недостаточности (Радзинский В.Е., Оразмурадов A.A., 2009).

В ходе исследования выявлена умеренная корреляция между частотой развития плацентарной недостаточности и возрастом женщины (г=0,66), сильная корреляция - с ХЭГЗ (г=0,85) и наблюдением в женской консультации (г=0,9), что соотносится с результатами многочисленных исследований (Цуркан C.B.. 2011 ; Тришкин А.Г., 2012; Апресян C.B., 2012). На развитие угрозы прерывания беременности в первом триместре у женщин изучаемой когорты значимо влияют наличие потери беременности в анамнезе (г=0,77), инфекции во время беременности (г»0,72), которые, в свою очередь, взаимосвязаны с болезнями эндокринной системы, нарушениями питания и обмена веществ (г=0,8) и мочеполовой системы (г=0,61).

Осложненное течение родового акта у женщин изучаемой когорты по сравнению с контрольной группой также наблюдается чаще (85,6% против 66,0%, р<0,05) и не различается по структуре (р<0,1), в которой преобладают аномалии родовых сил (34,2%), несвоевременное излитие околоплодных вод (29,0%) и разрывы мягких родовых путей (26,0%). Факторами их высокого риска являются аборт в анамнезе (г=0,95), угроза прерывания беременности в первом триместре (г-0,93) и ХЭГЗ (г-0,93).

Из всех женщин исследуемой группы 55,7% завершили беременность срочными родами, 23,9% • преждевременными родами в 34-37 недель, 6,8% -преждевременными родами в 28-33 недели, 10,4% - преждевременными родами в 22-27 недель, у 3,2% произошел выкидыш в сроке 18-21 неделя. В структуре исходов беременности у женщин основной группы (рис.3) преобладали преждевременные роды в 34-37 недель и 22-27 недель.

■ .................Г pmnH lfw«*, 11ЧММПРМ*««М 1* BlM*JV»«Mi

Рисунок Л. Структура довершения беременности у женщин основной группы.

Установлено, что в исследуемой группе состояли на учете в женской консультации в связи с беременностью 97,1% женщин (контрольная группа -100,0%, р<0,05), среди завершивших беременность преждевременно доля лиц, не состоявших на учете в женской консультации, оказалась выше, чем среди родивших в срок (5,6% против 1,3%, р<0,05). Женщин основной группы отличало более позднее, чем в группе сравнения, обращение к врачу по поводу наступившей беременности (13,6±0,5 против 12,4±0,4, р<0,05) и меньшая кратность посещения женской консультации (менее 10 раз - 39,5% против 28,2%, р<0,05), что предопределило низкую частоту осмотра

16

беременных основной группы терапевтом в сроке до 12 недель (52,0%; группа сравнения - 72,2%, р<0,05), которая имеет высокую корреляцию с исходом беременности (г=0,78).

Значимым для исхода беременности фактором оказалась госпитализация беременной с признаками угрозы прерывания во втором триместре, при этом обнаружена обратная корреляция между исходом беременности и сроком госпитализации (г=-0,68). Выявлено, что беременные исследуемой группы поступали в стационар в сроки от 15 до 26 недель, в среднем - в 19,4±1,1 недель. Женщины, закончившие беременность самопроизвольным абортом в 18-21 неделю, были госпитализированы в сроки 16-21 неделя, в среднем в 17,8±1,1 недель, тогда как завершившие беременность преждевременными родами в 22-27 недель поступали в стационар в 15-26 недель, в среднем - в 24,2±0,23 недели, доносившие беременность до 28-33 недель были госпитализированы в 15-26 недель, в среднем - в 20,7±0,43 недели, а женщины, закончившие беременность преждевременными родами в 34-37 недель, поступали в стационар в сроки 15-23 недели, в среднем - в 18,2±0,34 недели (р<0,01 для всех величин).

Проведенный анализ показал, что эффективность лечения угрозы прерывания беременности в сроки 13-27 недель с использованием традиционных схем терапии составляет 64,5%. Критерием оценки явилось пролонгирование беременности до получения жизнеспособного плода. При изучении взаимосвязи исходов беременности и методов лечения наличие таковой выявлено только для препаратов прогестерона (г=0,72) и токолитической терапии (г=0,6), однако наиболее сильная корреляция выявлена для использования обоих методов (г=0,82).

Поиск предикторов невынашивания и недонашивания беременности у женщин изучаемой когорты явился результатом концептуального осмысления возможности реализации лечебно-профилактических мер, направленных на минимизацию негативного влияния потенциально «управляемых» социально-биологических, медико-биологических и медико-организационных факторов (Асланян И.Э. с соавт., 2009; Блинова A.A. с соавт., 2009; Костин И.Н., 2012). Для выделения среди женщин репродуктивного возраста, проживающих в КЧР, контингента риска, нуждающегося в прегравидарной подготовке, проведен логистический регрессионный анализ данных, в процессе которого была исследована вероятность отсутствия ассоциации каждого фактора с «событием» (угроза прерывания беременности во втором триместре). При р<5% принималась гипотеза о значимости фактора для изучаемого бинарного события. Выявлена достоверная взаимосвязь угрозы прерывания беременности во втором триместре и таких факторов, как потеря беременности в анамнезе (р=4,96%), возраст беременной моложе 25 лет (р=1,0%), болезни эндокринной системы, расстройства питания и обмена веществ (р=0,01%), сексуальный дебют в возрасте моложе 20 лет (р=1,98%), болезни мочеполовой системы (р=0,53%); проживание в высокогорных районах (р=4,04%), использование ВМК (р=4,98%). На втором этапе с помощью

17

критерия х2 установлено независимое друг от друга влияние выявленных факторов на формирование риска угрозы прерывания беременности во втором триместре. Независимыми предикторами оказались: болезни мочеполовой системы (х2 =3,64), возраст беременной моложе 25 лет (^=6,38), болезни эндокринной системы, нарушения питания и обмена веществ (х2=13,64); потеря беременности в анамнезе (х2 =8,01); сексуальный дебют в возрасте моложе 20 лет (х2=3,19), проживание в высокогорных районах (х2 =6,04). Влияние этих факторов подтвердил и кластерный анализ: исходя из матрицы расстояний, наибольшее значение в вероятности угрозы прерывания беременности во втором триместре имеют возраст беременной, болезни эндокринной системы, нарушения питания и обмена веществ и потеря беременности в анамнезе.

Для создания многофакторной модели с помощью логистического регрессионного анализа (Ml) использовали формулу: Р=(/(1+е''))* 100, где Р - вероятность наступления «события»; е - константа, равная 2,72..., Y -логит-преобразование, вычисляемое по формуле: 7=b0 +Ь, *Х, *Х, +b*Xj +bn *Х„,

где b0,bt,b2.....i>, - регрессионные коэффициенты (натуральные логарифмы

отношения шансов для каждого из соответствующих признаковX,); -

предикторы, которые равны единице при наличии «события» и нулю — при его отсутствии. Для прогноза риска угрозы прерывания беременности во втором триместре Y=-0,875062-2,77068*Xl+l ,44622*X2+2,46303*X3-1,466044*Х4-1,248669*Х5+2,042980*Х6, где Р — вероятность угрозы прерывания беременности во втором триместре (%); Y - логит-преобразование Р; Xl - потеря беременности в анамнезе; Х2 - угроза прерывания беременности в первом триместре; Хз - проживание в высокогорных районах; Х4 - болезни эндокринной системы, нарушения питания и обмена веществ; Х5 -возраст женщины моложе 25 лет; Хб — болезни мочеполовой системы.

Для практического использования прогностической модели разработан автономный файл формата Excel, содержащий данное уравнение логистической регрессии. При введении в него параметров выявленных факторов риска (значений X) автоматически высчитывается результат прогноза в процентах, позволяющий оценить индивидуальный риск развития угрозы прерывания во втором триместре с вероятностью до 77,6%. При риске менее 50,0% риск считается незначительным, при 50,0% и более - значительным и требует проведения лечебно-оздоровительных мероприятий.

Для разработки прогноза исхода беременности у женщин изучаемой когорты был проведен пошаговый дискриминантный анализ массива данных. На основе подобранных коэффициентов, минимизирующих вероятность ошибочной классификации, была построена линейная функция (прогностический индекс), которая имеет вид: Z = al«xl + a2*x2 + ... + an»xn, где Z - рассчитанный прогностический константный индекс, al,...n -рассчитанные коэффициенты, х - закодированные числовые эквиваленты значения предикторов, отобранных при создании модели (М2 — М4).

Женщину следует отнести к группе риска, если вектор х = (х1,...хп)' в сумме превышает рассчитанное константное значение Z.

С точностью классификации 85,7% - 100,0% были построены три уравнения, позволяющие выделить группы риска самопроизвольного прерывания беременности в сроке 18-27 недель (Z = -11744,1), преждевременных родов в 28-37 недель (Z = -12212,4) и рассчитать вероятностный прогноз завершения беременности срочными родами живым плодом (Z = -16126,9). В качестве предикторов для моделей 2-4 были отобраны болезни эндокринной системы; регулярность менструаций; угроза прерывания в первом триместре; наличие кровянистых выделений во втором триместре беременности; потеря беременности в анамнезе; осмотр терапевтом до 12 недель; менархе, лет; наличие вагинита во время беременности; проживание в высокогорном районе; сексуальный дебют в возрасте моложе 20 лет; состоит ли на учете в женской консультации; возраст, лет; терапия токолитиками; терапия препаратами прогестерона; регулярно ли использует контрацепцию; использование ВМК накануне данной беременности; нарушения биоценоза влагалища во время беременности; проживание на селе; болезни мочеполовой системы.

На основании полученных результатов был разработан алгоритм профилактики самопроизвольного прерывания беременности во втором триместре, который предусматривает последовательное применение разработанных моделей в качестве дополнения к скринингу по перинатальным факторам риска. Ml позволяет выделить группу риска на этапе преконцепции, затем в 13-14 недель с помощью М2-М4 выделяют группу риска невынашивания и недонашивания беременности для проведения целенаправленных лечебно-профилактических мероприятий, включающих своевременную госпитализацию беременных, использование по показаниям в первом и втором триместре препаратов прогестерона, после 20 недель — токолитиков.

Для оптимизации тактики ведения беременных с угрозой прерывания во втором триместре были построены многофакторные модели М5-М8. С помощью метода ранговой корреляции Кенделла были выделены предикторы, имеющие умеренную (0,75<г >0,25) и сильную (г >0,75) корреляционную связь с интересующими нас событиями - экстренной госпитализацией в любом сроке (М5), плановой госпитализацией в сроки до 20 недель (Мб), назначением препаратов прогестерона (М7), назначением токолитиков (М8). Для экстренной госпитализации в любом сроке (М5: У=-0,9912-2,417*X1-1,13740*X2+2,4630*X3+2,77068*X4) оказались значимы: возраст до 25 лет (г =0,3308); кровянистые выделения из половых путей (г =0,2814); болезни эндокринной системы, нарушения питания и обмена веществ (г=0,5709); потеря беременности в анамнезе (г=0,3634). Для плановой госпитализации в сроки до 20 недель (Мб: Y—3,41163-1,63830*X1+1,4426*X2+1,79576*X3-1,466044*X4-1,248669*X5+2,042980*X6), оказались наиболее значимы: болезни эндокринной системы, нарушения питания и обмена веществ (г =-0,2976), расстройства менструации в анамнезе (г =-,327),

19

болезни мочеполовой системы (г=0,3006) миома матки (0,3875) или придатковое образование (г =-0,4454), привычный выкидыш (г =0,3087), признаки ИЦН, по данным УЗИ (г =0,3096). Для назначения препаратов прогестерона (М7: У=-2,40088-1,680204*Х1+1,756*Х2+2,94817*ХЗ-2,77Э58*Х4-1,28463 *Х5+28,349*Х6), определены как наиболее значимые: дисменорея в анамнезе (г =-0,3399); кровянистые выделения (г =-0,2797); сахарный диабет (г=0,3611); потеря беременности в анамнезе (г=0,3136); болезни щитовидной железы (г =0,3119), угроза прерывания в первом триместре (г =0,4452). Для назначения токолитической терапии (М8: У=-2,4895-1,6782*Х1+1,2562*Х2+2,4133*ХЗ-1,466044*Х4-2,2864*Х5) значимыми факторами оказались: самопроизвольный аборт в анамнезе (г=0,53419), сахарный диабет (г =0,2786), расстройства менструации в анамнезе (г =0,3064), угроза прерывания в первом триместре (г =0,5562), позднее менархе(т =0,6841).

Разработанный алгоритм показал высокую клиническую эффективность - использование предложенной технологии у 93 беременных группы риска на независимой выборке позволило завершить беременность срочными родами у 87,1% женщин, преждевременными родами живым плодом - у 12,0%. Его внедрение в клиническую практику способствовало оптимизации акушерской помощи в сроки 22-27 недель на республиканском уровне, достижению в 2010г. показателей удельного веса самопроизвольного прерывания беременности по отношению к общему числу беременностей, завершенных в сроки 22-27 недель, в 2,2 раза ниже по сравнению с РФ (25,4%, РФ - 56,2%, р<0,01), частоты живорождений - в 1,4 раза выше по сравнению с РФ (34,9%, РФ - 24,7%, р<0,05), уровня смертности в первые 168 часов - в 1,4 раза ниже (36,4%, РФ - 51,5%, р<0,01), стабилизации частоты деторождения в сроки 22-27 недель на общероссийском уровне (1,3%,РФ-1,0%,р>0,1).

Подводя итог проведенному нами исследованию, можно заключить, что региональные особенности репродуктивного здоровья беременных, проживающих в КЧР, формируются под влиянием ряда факторов, характерных для региона - проживание в сельской местности, высокогорный климат, нерегулярное использование контрацепции, преимущественно низкоэффективных методов, или использование ВМК; высокая распространенность ХЭГЗ, расстройств менструации и ХВЗГ. Течение периода гестации характеризуется низким риском развития отеков, протеинурии и гипертензионного синдрома, который возрастает при наличии венозных осложнений, болезней эндокринной системы и обмена веществ и болезней системы кровообращения. Особенности репродуктивного здоровья женщин с угрозой прерывания беременности во втором триместре обусловлены нарушениями их репродуктивного поведения, как следствие, более ранним, как правило, непланируемым, деторождением, наличием в анамнезе абортов и потерь желанной беременности, высокой распространенностью болезней эндокринной системы, нарушений питания и обмена веществ и болезней мочеполовой системы, создающих предпосылки к развитию ХВЗГ и расстройств менструации, что, вкупе с низкой

20

медицинской активностью, предопределяет и осложненное течение беременности во втором триместре, и ее исход - прерывание во втором триместре у 13,6%, недонашивание - у 30,7% женщин.

ВЫВОДЫ.

1. На территории Карачаево-Черкесской республики группу высокого медико-социального риска (р<0,05) самопроизвольного прерывания беременности во втором триместре формируют женщины, проживающие в высокогорных районах (27,4%), преимущественно в селах (55,6%), рабочей профессии (29,5%) или учащиеся (18,9%), имеющие сексуальный дебют в возрасте моложе 20 лет (100,0%) и низкую приверженность к контрацепции (68,5%) или использующие внутриматочные контрацептивы (40,3%).

2. Для беременных изучаемой когорты характерны (р<0,05) более позднее менархе (в 15 лет и старше - 20,1%), наличие хронических экстрагенитальных заболеваний (68,6%), в структуре которых лидируют болезни мочеполовой системы (17,6%), органов пищеварения (15,0%) и болезни эндокринной системы, расстройства питания, нарушения обмена веществ (13,4%), высокая частота гинекологических болезней (83,9%) с преобладанием в их структуре воспалительных заболеваний гениталий (34,2%), бактериального вагиноза (19,7%) и расстройств менструации (11,1%), наличие в анамнезе абортов (30,0%), самопроизвольных абортов (13,9%), привычного выкидыша (3,5%) и преждевременных родов (23,2% из числа повторнородящих).

3. Течение периода гестации у женщин с угрозой прерывания беременности во втором триместре, проживающих в Карачаево-Черкесской республике, сопровождается высокой частотой осложнений беременности (97,5%), среди которых лидируют плацентарная недостаточность (48,7%), задержка роста плода (24,3%), угроза прерывания беременности в первом триместре (37,9%) и острые инфекции во время беременности (33,1%), в том числе гестационный пиелонефрит (17,4%). Осложнения периода родов наблюдаются у 85,6% женщин, в их структуре преобладают аномалии родовых сил (34,2%), несвоевременное излитие околоплодных вод (29,0%) и разрывы мягких родовых путей (26,0%).

4. В структуре исходов беременности у женщин с угрозой ее прерывания во втором триместре, проживающих в Карачаево-Черкесской республике, преобладают срочные роды (55,7%) и преждевременные роды в 34-37 недель (23,9%), в структуре завершения беременности до срока -преждевременные роды в 34-37 недель (54,0%) и в 22-27 недель (23,4%). Исход беременности определяет совокупное влияние комплекса медико-социальных, медико-биологических и медико-организационных факторов, характерных для региона.

5. Медико-биологическими предикторами риска преждевременного завершения беременности у женщин изучаемой когорты являются возраст моложе 25 лет (83,0%), болезни мочеполовой системы (50,8%), болезни эндокринной системы, нарушения питания и обмена веществ (33,8%),

хронические воспалительные болезни гениталий (51,6%), вагинит во время беременности (42,7%), позднее менархе (30,8%), расстройства менструации (23,4%), потери беременности в анамнезе (38,7%, в том числе самопроизвольный аборт - 20,2%, привычный выкидыш - 6,5%, преждевременные роды - у 45,8% повторнородящих).

6. Медико-организационными факторами, определяющими (г>0,6) исход беременности, являются наблюдение в женской консультации, осмотр терапевтом в сроке до 12 недель (52,0%), сроки госпитализации беременной с симптомами угрозы прерывания беременности во втором триместре, фармакотерапия препаратами прогестерона и токолитиками.

7. Алгоритм профилактики самопроизвольного прерывания беременности во втором триместре должен включать раннее выявление беременных группы риска, их целенаправленную диспансеризацию, централизацию на базе республиканских больниц и перинатальных центров, дифференцированный выбор метода фармакотерапии, что позволяет завершить беременность срочными родами у 87,1% женщин группы риска (р<0,01) и способствует повышению качества акушерской помощи в сроки 22-27 недель на уровне региона - повышению частоты живорождений (34,9%, РФ - 24,7%, р<0,05), снижению смертности новорожденных в первые 168 часов (36,4%, РФ - 51,5%, р<0,01), стабилизации частоты деторождения в сроки 22-27 недель (в 2010г. -1,3%, РФ - 1,0%, р>0,1).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1) Мероприятия по улучшению перинатальных исходов у женщин с осложненным течением беременности второго триместра должны базироваться на выделении контингентов риска самопроизвольного прерывания беременности во втором триместре с помощью технологии вероятностного математического прогнозирования, начиная с этапа преконцепции, с последующей переоценкой риска в сроки беременности 13-14 недель и 20-21 неделя.

2) Беременные группы риска подлежат активной диспансеризации с использованием предложенного алгоритма самопроизвольного прерывания беременности во втором триместре гестации.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Гинекологическая заболеваемость и репродуктивные потери в России в первой декаде XXI в. / М.С. Тулупова, М,Б. Хамошина, A.C. Календжян, А.И. Чотчаева, А.Ю. Пастарнак // Вестник РУДН, - № 5. - 2011.- С.280-283.

2. Грудное вскармливание: что можно и чего нельзя? Преодоление акушерской агрессии в ведении послеродового периода / М.Б. Хамошина, О.Д. Руднева,

A.И. Чотчаева, Е.А. Зорина, М.Б. Тежаева, А.Ф. Кириенко // Status praesens. -№1 (7).-05/2012,- С.46-50.

3. Держим оборону. Коррекция нарушений биоценоза влагалища /

B.Е. Радзинский, М.Б. Хамошина, А.И. Чотчаева, A.C. Календжян // Status praesens. - №2 (5). - 07/2011,- С.70-74.

4. Коррекция и профилактика нарушений биоценоза влагалища у беременных / М.Б. Хамошина, М.С. Тулупова, А.И. Чотчаева, C.B. Апресян // Доктор. Ру. Гинекология. Эндокринология. - №7 (75). -2012,- С.78-79.

5. Коррекция нарушений биоценоза влагалища: марш на месте или движение вперед? / В.Е. Радзинский, М.Б. Хамошина, A.C. Календжян, А.И. Чотчаева, А.Ю. Рубцова // Доктор. Ру. - №9 (68). - Ч. 1. Гинекология. - 2011.- С. 11 -16.

6. Региональные особенности здоровья беременных женщин, проживающих в Карачаево-Черкесской Республике и Приморском крае / М.С. Тулупова,

A.И. Чотчаева, М.Б. Хамошина, JI.A. Кайгородова, JI.A. Несвяченая,

B.Л. Стрельцова // Вестник РУДН. - № 6. - 2012,- С.78-85.

7. Репродуктивные потери в России: статистика, перспективы профилактики / М.С. Тулупова, М.Б. Хамошина, А.И. Чотчаева, А.Ю. Пастарнак, A.A. Лукаев // Мать и дитя: материалы V Per. науч. Форума. - Геленджик, 2011.- С. 339-340.

8. Репродуктивный потенциал России: статистика, проблемы, перспективы улучшения / М.П. Архипова, М.Б. Хамошина, А.И. Чотчаева, Э.Ш. Пуршаева, Н.В. Личак, Т.Н. Зулумян // Доктор. Ру. - №1 (79) - 2013.- С. 70-74.

9. Сахарный диабет и беременность: грани перинатальных проблем. Часть 1 / В.Е. Радзинский, М.Б. Хамошина, C.B. Апресян, А.И. Чотчаева // Доктор. Ру. -№7 (58) - 4.1. Гинекология. - 2010,- С.30-34.

10. Сахарный диабет и беременность. Часть II. Диагностика и компенсация заболевания - ключ к успеху/ В.Е. Радзинский, М.Б. Хамошина, C.B. Апресян, А.И. Чотчаева, М.С. Тулупова // Доктор. Ру. - №9 (68) - 4.1. Гинекология. -2011,- С.43-48.

11. Факторы, влияющие на течение гестационного периода у женщин с угрозой прерывания беременности во втором триместре / А.И. Чотчаева, М.С. Тулупова, М.Б. Хамошина, И.А. Чакчурина // Доктор. Ру. Гинекология. Эндокринология. -№1 (69).-2012,- С.48-51.

12. Чотчаева, А.И. Региональные особенности здоровья беременных женщин, проживающих в Карачаево-Черкесской республике / А.И. Чотчаева, М.Б. Хамошина // Репродуктивный потенциал России: версии и контраверсии: тезисы V Общероссийского научно-практич. семинара (8-11 сентября 2012 года, Сочи). М.: Изд-во журнала StatusPraesens, 2012,- С. 148-150.

13. Чотчаева, А.И. Кесарево сечение: резервы и пути снижения у беременных с угрозой прерывания во втором триместре / А.И. Чотчаева, М.Б. Хамошина // Мать и дитя: матер. X Юбил. Всеросс. науч. форума. - М., 2009.- С.230-231.

14. Эффективная коррекция нарушений биоценоза влагалища вне- и во время беременности: почему это важно и что нового? / В.Е. Радзинский, М.Б. Хамошина, A.C. Календжян, А.И. Чотчаева, М.П. Архипова // Доктор. Ру. -№7 (58). - 4.1. Гинекология. - 2010,- С.20-26.

15. The expierence of use of unloading obstetric pessary for correction of isthmico-cervical deficiency in women from the group of the high risk of the miscarriages (abstract 129/ M.B. Khamoshina, S.V. Sagaydachnaya, E.V. Novickaya, A.I. Chotchaeva // Reprod. BioMed. Online (Abstracts of the 5th Congress of the World Association of Reproductive Medicine). - Vol.20. - Suppl.3. - October, 2010,- S.55.

ПРОФИЛАКТИКА ОСЛОЖНЕННОГО ТЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ ВО ВТОРОМ ТРИМЕСТРЕ

ЧОТЧАЕВА АСИЯТ ИСМАИЛОВНА (РОССИЯ)

В диссертации представлена концепция регионального риска и профилактики самопроизвольного прерывания беременности во втором триместре у женщин, проживающих в Карачаево-Черкесской Республике. На основании системного подхода расширены представления о патогенезе самопроизвольного прерывания беременности во втором триместре, показана возможность раннего выделения контингентов риска с использованием прогностических математических моделей. Научно обоснован алгоритм лечебно-профилактических мероприятий по ведению беременных высокого риска самопроизвольного прерывания беременности во втором триместре.

PREVENTION OF THE SECOND PREGNANCY TRIMESTER COMPLICATIONS CHOTCHAEVA ASIYATISMAILOVNA (RUSSIA)

The conception of a regional risk and prevention of spontaneous abortion in the second trimester of pregnancy in women living in the Karachay-Cherkess Republic is introduced in the dissertation. The knowledge of the pathogenesis of spontaneous abortion in second pregnancy trimester has been expanded, based of a systematic approach. The possibility of early release of risk contingents has been shown using predictive mathematical models. The algorithm of preventive management of pregnancy with high risk of spontaneous abortion in the second trimester is evidence based.

Заказ № 46-А/08/2013 Подписано в печать 14.08.2013 Тираж 100 экз. Усл. п.л. 1.2

ООО "Цифровичок", тел. (495) 649-83-30 www.cfr.ru; e-mail:zak@cfr.ru