Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Индивидуальные методы профилактики кариеса зубов и болезней пародонта у беременных женщин

На правах рукописи

ТОЛМАЧЁВА Светлана Марковна

Индивидуальные методы профилактики кариеса зубов и болезней пародонта у беременных женщин

14.00.21 - Стоматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Тверь - 2004

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Нижегородской государственной медицинской академии Министерства Здравоохранения Российской Федерации»

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Лукиных Людмила Михайловна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

А.Ж. Петрикас

доктор медицинских наук, профессор Е.Н. Жулёв

Ведущая организация:

Московский государственный медико-стоматологический

университет

Защита диссертации состоится «8 »Ф ¿£/¿/11Л 200_5года в "/А- час. на заседании диссертационного Совета (К. 208.099 01) в ГОУ ВПО «Тверская государственная медицинская академия Министерства Здравоохранения Российской Федерации» (170642, г. Тверь, ул. Советская, д. 4).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Тверской государственной медицинской академии

Автореферат разослан «_»_ 200_ г.

I

Ученый секретарь

диссертационного Совета у^Р) _

кандидат медицинских наук, доценту ^ ^ Эхте

ЪъЪ\

Hoo

3

Актуальность исследования. Сегодня не существует единого мнения об этиопатогенезе стоматологических заболеваний в период

профилактических мероприятий, эффективно улучшающий стоматологический статус женщин, проживающих в регионах с низким содержанием фторидов в воде. К сожалению, интенсивность и распространенность кариеса зубов и заболеваний пародонта в период беременности увеличивается, что отмечается многими исследователями (И.Д. Ермакова, 1993; МЮ. Покровский, 2002; E.H. Салтыкова, 1998; D.W. Branch, 1992, М.А. Laine, 2002; S. Masoni, Е. Panattoni, M. Rossi et al, 1991; R.D. Zachariasen, 1997).

Во время беременности между организмами матери и будущего ребенка возникают сложнейшие взаимоотношения, лежащие в основе формирования единой функциональной системы мать-плацента-плод (А.Д. Макаричева, 1979). К концу I триместра плацента начинает продуцировать большое количество гормонов белковой и стероидной природы (Э.Р. Баграмян, 1988). Влияние усиленной продукции гормонов во время беременности сказывается в том числе и на зубочелюстной системе, изменения в которой наблюдаются как со стороны пародонта, так и твердых тканей зуба.

Беременность повышает патогенность флоры полости рта за счет усиления пролиферации условно-патогенных микроорганизмов, в связи с чем увеличивается интенсивность кариеса зубов и его осложнений (В.Н. Копейкин, М.И. Воропаева, В.В Коржова, B.C. Сускова, 1998). Поэтому все усилия врачей-стоматологов и пациентов ориентированы на реставрацию зубов, но иссечение кариозной ткани и пломбирование дефекта не может реально рассматриваться как лечение заболевания, вызываемого бактериями, то есть является симптоматическим (JI.M. Лукиных, 2003). п . __

беременности и следовательно, отсутствует комплекс

<^,ЬНАЯ ЛП<А

Клиническая картина воспалительных заболеваний пародонта беременных женщин достаточно многогранна и сложна в диагностике. Это связано, во-первых, с оценкой состояния пародонта по различным пародонтологическим индексам, ни один из которых в полной мере не отражает клинические симптомы заболевания. Во-вторых, до сих пор отсутствует классификация гингивитов, возникших в период беременности, позволяющая чётко поставить диагноз на момент обследования. И в-третьих, диагноз, выставляемый в период беременности, по существу считается предварительным, так как не может быть подтвержден дополнительными методами диагностики, в частности, рентгенографией, являющейся основным дифференциально-диагностическим критерием. Отсюда лечение и профилактика воспалительных заболеваний пародонта также являются симптоматическими и не приводят к ожидаемому эффекту, именно поэтому возникла необходимость трансформировать их в индивидуальные, этиопатогенетические лечебно-профилактические методы.

На сегодняшний день понятие «индивидуальная профилактика стоматологических заболеваний в период беременности» не отражает суть необходимых мероприятий для поддержания стоматологического статуса женщины на должном уровне Необходимость назначения индивидуальных лечебно-профилатических мероприятий очевидна как единственный путь решения проблем, связанных со стоматологическим уровнем здоровья Следовательно, необходимо детальное изучение причин и механизма развития заболеваний полости рта в период беременности для обоснованного создания комплекса индивидуальных профилактических мероприятий Добиться эффективного и качественного их выполнения возможно лишь при условии мотивированного отношения к лечебно-профилактическим

мероприятиям самого пациента. Обеспечение этого условия входит в обязанности не только врача-стоматолога, но и акушера-гинеколога.

Цель исследования: предложить индивидуальные методы профилактики кариеса зубов и болезней пародонта у беременных женщин на основе изучения этиопатогенетических аспектов стоматологических заболеваний.

Задачи исследования: 1 Изучить стоматологический статус беременных женщин с учетом течения беременности

2. Изучить состояние местного иммунитета полости рта в ротовой жидкости у беременных женщин.

3. Определить содержание хорионического гонадотропина и показатели иммунного статуса по данным анализа крови у беременных женщин.

4. Оценить влияние общесоматической патологии на стоматологический уровень здоровья беременных женщин.

5 Изучить стоматологический статус беременных женщин с разными группами крови и выявить наиболее неблагоприятные фенотипы групп крови по отношению к кариесу зубов и состоянию пародонта. 6. Предложить комплекс индивидуальных профилактических мероприятий для улучшения стоматологического уровня здоровья в период беременности.

Научная новизна исследования 1. Впервые проведено изучение стоматологического статуса беременных женщин с учетом течения беременности' угрозы прерывания настоящей беременности и отягощенности экстрагенитальной патологией и определена тенденция к повышению интенсивности кариеса, очаговой деминерализации и показателей пародонтологических индексов, а также создан банк данных стоматологического статуса.

2 Впервые проведено исследование хорионического гонадотропина - специфического гормона беременности, и иммунного статуса и установлена корреляция с интенсивностью кариеса, показателями пародонтологичоских индексов и состоянием пародонта, а также между содержанием хорионического гонадотропина и показателями общего иммунного статуса.

3 Впервые предложен индивидуализированный комплекс эндогенных и экзогенных лекарственных и безлекарственных лечебно-профилактических мероприятий для улучшения стоматологического уровня здоровья у беременных женщин, а также антенатальной профилактики кариеса зубов у детей.

Практическая значимость работы

Изучен стоматологический статус женщин в зависимости от течения беременности, что позволило выделить группы риска по отношению к кариесу и воспалительным заболеваниям пародонта

Разработанный комплекс индивидуальных эндогенных и экзогенных лечебно-профилактических мероприятий способствует улучшению стоматологического статуса и качества жизни у беременных женщин, а также осуществлению антенатальной профилактики кариеса у детей

Повышение информированности женщин в вопросах ухода за полостью рта и создание мотивированного подхода к эффективному выполнению комплекса индивидуальных лечебно-профилактических мероприятий позволило оптимизировать и интенсифицировать рациональную гигиену полости рта у беременных женщин

Разработанная нами персональная карта осмотра беременной женщины может быть использована при эпидемиологическом обследовании беременных женщин, а также для осуществления динамического наблюдения за стоматологическим уровнем здоровья в период беременности.

Внедрение результатов исследования

Практические рекомендации по теме диссертации «Индивидуальные методы профилактики кариеса зубов и болезней пародонта у беременных женщин» используются в МЛПУ «Женская консультация №10» при родильном доме №4 г Н. Новгорода и Областном центре планирования семьи и репродукции человека. Материалы диссертации включены в курс лекций и практических занятий на кафедре терапевтической стоматологии ГОУ ВПО «НижГМА Министерства Здравоохранения Российской Федерации» для студентов стоматологического факультета.

Основные положения, выносимые на защиту: 1. Изучение этиопатогенетических аспектов (содержания хорионического гонадотропина, общего иммунного статуса, местного иммунитета полости рта, влияния общесоматической патологии, возраста и порядкового номера родов) стоматологических заболеваний в период беременности позволяет обоснованно подойти к созданию индивидуальной программы профилактики, направленной на повышение уровня стоматологического здоровья и качества жизни беременных женщин.

2 Исследование стоматологического статуса беременных женщин в зависимости от течения беременности позволяет выявить группы риска в отношении кариеса зубов и болезней пародонта и определить влияние сопутствующей экстрагенитальной патологии и осложнений беременности на интенсивность стоматологических заболеваний.

3 Создание мотивированного подхода к эффективному выполнению комплекса индивидуальных лечебно-профилактических мероприятий и повышение уровня санитарно-гигиенических знаний позволяет улучшить стоматологический уровень здоровья беременных женщин.

Апробация диссертации. Основные положения диссертации представлены и обсуждались на научно-практической конференции «Медицинская валеология и ее преподавание в ВУЗе» (г. Нижний Новгород, 1999), научно-практической конференции «Медицина 2000» (г Нижний Новгород, 2000), научно-практической конференции «Новые аспекты стоматологии» (г Рязань, 2003)

Диссертационная работа апробирована на расширенном заседании кафедр стоматологического факультета и кафедры стоматологии ЦПК и ППС ГОУ ВПО «НижГМА Минздрава России» 18.11.2004 г.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них одна в центральной печати.

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, 4 глав (обзора литературы, материала и методов исследования, собственных исследований, обсуждения полученных результатов), выводов, практических рекомендаций, 4 приложений и списка литературы, в котором приведены 226 работ отечественных и 124 зарубежных авторов.

Диссертация изложена на 190 страницах машинописного текста, из них 42 страницы составляет список литературы, иллюстрирована 55-ю рисунками и 12-ю таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ И РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ Материал и методы исследования.

Для решения поставленных задач и достижения намеченной цели исследования под нашим наблюдением находились 73 беременные женщины в возрасте от 17 лет до 41 года Беременные женщины проходили трёхкратное обследование' I триместр (со сроком беременности 5-13 недель), II триместр (17-26 недель), III триместр (30-36 недель) Временной интервал осмотра в III

триместре беременности ограничивали в связи со всплеском уровня хорионического гонадотропина (ХГ) в этот период.

На основании клинико-анамнестических данных были сформированы следующие группы (табл. 1):

Таблица 1

Распределение женщин по течению беременности

Течение беременности / группа_

Неосложнённое - 1 (п=41)

Отягощённость экстрагенитальной патологией

Да - подгруппа А

п=27

Осложнённое - 2 (п=28)

п—16

Нет - подгруппа Б

п=14

п—12

К неосложнённому течению беременности относили женщин без токсикоза, со спокойным акушерско-гинекологическим анамнезом. К осложнённому течению - женщин с беременностью, угрожаемой по невынашиванию, токсикозами, неспокойным акушерско-гинекологическим анамнезом.

Кроме того, проводилось разделение на группы в зависимости от возраста: 17-34 года (п=66) и 35-44 года (п=7), числа родов: первородящие (п=57) и повторнородящие (п=1б) и развивающейся в III триместре беременности анемии легкой степени- беременные женщины с анемией (п=16) и без анемии (п=28). Для реализации поставленных задач была разработана единая схема обследования для всех беременных женщин (табл. 2).

Состояние пародонта «гингивит, развивающийся в период беременности», устанавливали путём сбора анамнеза и осмотра полости рта. Основанием для включения женщины в группу с диагнозом «гингивит беременных» считали усиление кровоточивости и отёка дёсен, отмечаемые ею, и развивающиеся за короткий срок в период беременности. Для объективной оценки клинической картины гингивита использовали классификацию G. Nesse (Л Абрахам-Инпяйн с соавт., 1996), основанную на визуальных изменениях и отражающую степень тяжести процесса, и классификацию болезней пародонта, утверждённую на XVI

Пленуме Всесоюзного общества стоматологов в ноябре 1983 года (B.C. Иванов, 1998).

Таблица 2

Методы исследования материала

Виды исследования Используемые методики

Клинические 1) Опрос, осмотр

методы исследования 2) Определение гигиенического состояния полости рта Индекс зубного налета (ИЗН) Silness-Loe (1964)

3) Определение интенсивности кариеса Индекс КПУ

4) Определение меловидных пя1ен Л А Аксамит, Е В Боровский П А Лсус (1976)

5) Определение комплексного периодонтального индекса (КПИ) ПА Леус (1988)

6) Определение интенсивности кровоточивости Индекс кровоточивости (ИК) I Cowell (1975)

7) Определение индекса РМА I Shour, М Massler (1947), модифицированный С Parma в 1960 г

Лабораторные Ротовая жидкость

методы исследования 1) Определение водородного показателя (167 анализов) Потенциометрический метод (рИ-метр-милливольтмотр рН-410)

2) Изучение местного иммунитета полости рта (580 анализов) я^А, 1£А, 1ёС, 1ЯМ активность лизотдима Определение коэффициента сбалансированности факторов местного иммунитета Простая радиальная иммунодиффузия в агаре О МапсЫш, А СагЬопага (1965), в модификации ЕВ Чернохвостовой, СИ Гольдерман (1975) Нефелометрический метод В Г Дорофейчук (1968) НИ Толкачева (1987), интерпретация ЛМ Лукиных (2000)

Кровь

1) Определение хорионического Iонадотропина (70 анализов) Твердофа шый тест Immul'te HCG

2) Определение показателей иммунного статуса (70 анализов) лейкоцитарная формула Т-лимфоциты субпопуляции Т-лимфоцитов В-лимфоциты 1ёА 1йО, ^М Микроскопия сухих фиксированных и окрашенных мазков крови Метод спонтанного розеткообразования с эритроцитами барана Метод спонтанного розеткообразования с эри i роцитами барана при обработке теофиллином Метод розе!кообразования с эритроцитами мыши Простая радиальная иммунодиффузия в агаре G Маш him, А СагЬопага (1965)

3) Группа крови (73 анализа) ABO, резус-фактор

Данные, характеризующие стоматологический статус,

фиксировались в специально разработанной карте <'Карта

обследования беременных женщин». Всего было обследовано 73 беременные женщины. Особое внимание уделялось акушерско-гинекологическому анамнезу и сопутствующей общесоматической патологии Кроме того, учитывался характер трудовой деятельности,

* образование, клинические факторы риска. Данные о состоянии здоровья беременной женщины получали путём выкопировки из «Индивидуальной карты беременной и родильницы».

Динамическое наблюдение беременных женщин проводилось на фоне эндогенных лекарственных и безлекарственных лечебно-профилактических мероприятий стоматологических заболеваний, назначаемых врачом-стоматологом и контролируемых акушером-гинекологом с I триместра беременности.

A. Поливитамины с макро- и микроэлементами: витрум-пренатал или мульти-табс перинатал, или прегнавит, или элевит по 1 драже 1 раз в сутки в течение всего периода беременности

Б. Витаминные препараты- витамин Е, фолиевая кислота (Вс) по 1 драже 3 раза в день

B. Комплексы витаминов:

• Содержащие кальций: с 8 по 10 недели и с 32 по 34 недели кальций-ДЗ-никомед по 1-2 таблетке в сутки, или кальций-седико по 1 пакетику в сутки, предварительно растворив в 0,5 стакана воды

• Содержащие йод: калия йодид по 1 таблетке 1 раз в день на курс 3 месяца, или йодомарин 200 по 1 таблетке (200 мкг) в сутки 20-30 дней

• Содержащие железо: ферретаб по 1 капсуле в сутки 3-4 недели, или фенюльс по 1 капсуле 1 раз в сутки 3-4 недели.

* Г. Иммуномодуляторы. Иммуностимулирующие средства растительного происхождения: эхинацея пурпурная, иммунал по 1 таблетке 3-4 раза в день в течение 4-6 недель в I и 6-8 недель в III триместрах беременности

Д. Соблюдение диеты и рационального режима питания, фитолечение (отвары шиповника, липы, клюквенный и брусничный морсы, фитолизин и почечный сбор)

Экзогенные лекарственные и безлекарственные лечебно-профилактические мероприятия проводимые в период беременности включали:

A. Профессиональную гигиену полости рта не менее 3 раз в течение беременности.

Б Рациональную гигиену полости рта. Контролируемую гигиену полости рта. Назначение дополнительных предметов и средств гигиены полости рта (эликсиры, ополаскиватели, флоссы, жевательная резинка). Аутомассаж, гидромассаж.

B. Коррекцию кислотно-щелочного баланса индивидуально подобранными средствами гигиены

Г. Ротовые ванночки с отварами лекарственных трав (ромашка, зверобой, кора дуба, шалфей, календула) в тёплом виде 1Л стакана. Длительность курса в I триместре - 10-15 процедур (15 процедур 34 раза в день для 1-й группы, 10 процедур 2-3 раза в день для 2-й группы); во II и III триместрах 25-30 процедур (30 процедур 3-4 раза в день для 1-й группы, 25 процедур 2-3 раза в день для 2-й группы) либо по 15 процедур 2 раза за триместр с интервалом 1 месяц

Д. Аппликации 2-3% раствора ремодента, 5-10% раствора глюконата кальция и фторидсодержащих средств (гели «Blend-a-med», «Colgate», «Elmex», «Oral-B»). Длительность курса в I триместре 10 процедур (7-10 процедур для 1-й группы, 10 - для 2-й группы) 1 раз в день, во II триместре 15 процедур (10-15 процедур для 1-й группы, 15 _ для 2-й группы) 2 раза в день и в III триместре 25-30 процедур (20-25 процедур для 1-й группы, 25-30 - для 2-й группы) 2 раза в день либо по 15 процедур дважды за триместр, экспозиция - 20 минут.

Е. Активную и пассивную стоматологическую просветительную работу, направленную на формирование у беременных женщин мотивированного подхода к проводимым лечебно-профилактическим мероприятиям.

Статистическая обработка данных проводилась на кафедре физики и медицинской информатики Нижегородской государственной медицинской академии с использованием пакета статистических программ STADIA. Результаты работы и обсуждение

Анализ клинического материала показал 100% распространённость кариеса зубов у женщин уже к I триместру беременности. За период наблюдений возросла интенсивность кариеса: 11,34+0,11 в I триместре, 11,55±0,12 - во II, 11,98±0,83 - в III триместрах (р<0,05); интенсивность и распространенность очаговой деминерализации. 0,86±0,02 и 50,7% в I триместре, 1,31±0,02 и 52% во II триместре, 2,04+0,02 и 55,8% в III триместре соответственно (р<0,05) Показатели интенсивности кариеса и очаговой деминерализации соответственно были выше у повторнородящих женщин (12,62±0,13 и 0,59±0,03 в I триместре, 14,47±0,2 и 2,29±0,04 -в III триместре) и в старшей возрастной группе (13,065±0,3 и 0,975±0,05), при этом наибольшая активность кариеса для первородящих женщин наблюдалась во II триместре (0,3-L0,086), а для повторнородящих - в III триместре беременности (0,3225±0,03).

Оценивая гигиеническое состояние полости рта в динамике, получили статистически достоверное снижение индекса зубного налёта во II триместре. Исследование пародонтологических индексов в динамике определило статистически достоверный рост показателей (КПИ, ИК, РМА), пик которых приходится на III триместр беременности (рис 1), причём повторнородящие женщины имели тенденцию к повышению всех показателей по сравнению с

первородящими. Индекс PMA возрос с 11,34±0,13% в I триместре до 22,22±0,206% в III триместре (р<0,05).

■КПИ -ИЗН -ИК

III

триместр

Рис. 1. Динамика показателей индексов КПИ, ИЗН, ИК в I, II и III триместрах беременности

В динамике водородного показателя ротовой жидкости выявлено смещение кислотно-щелочного баланса в кислую сторону у всех беременных женщин. С помощью индивидуально подобранных зубных паст удалось провести коррекцию кислотно-основного баланса. Женщинам, водородный показатель слюны которых находился в пределах 6,8-7,5, были назначены зубные пасты с нейтральным значением рН (Blend-a-Med, Oral-B, Colgate, Colgate Total, Colgate Fresh, Colgate Herbal). Если рН ротовой жидкости был ниже 6,8 - рекомендовались «щелочные зубные пасты» (Colgate Total Fresh Stripe, Colgate Total Whitening, Colgate Herbal White, Colgate Triple Action).

Тенденция к увеличению водородного показателя ротовой жидкости наблюдалась на фоне выполнения рекомендаций по индивидуальной рациональной гигиене полости рта. Во II триместре беременности была установлена корреляция между ИЗН и профессиональной гигиеной (р<0,05), рН ротовой жидкости и использованием индивидуально подобранных зубных паст и проведенной профессиональной гигиеной (р<0,01)

Высокая корреляционная связь была обнаружена между индексами РМА и КПИ, РМА и ИЗН, РМА и ИК в I, II и III триместрах беременности (р=0).

В I триместре большая часть обследованных нами женщин не имела признаков гингивита беременных. Во II и III триместрах резко возрастает интенсивность воспаления, визуально клиническая картина оценивается 4-м классом гингивита беременных G. Nesse (1949, 1996), что составляет 30% от общего количества обследованных женщин во II, и 42% - в III триместрах беременности.

В течение беременности меняется структура заболеваний пародонта. В III триместре резко увеличивается (более, чем в 3 раза по сравнению с II триместром) доля женщин, страдающих обострением хронического генерализованного катарального гингивита средней степени тяжести, растут показатели хронического генерализованного катарального гингивита лёгкой и средней степени тяжести и полностью отсутствует здоровый пародонт. В 12% случаев от общего количества обследованных в III триместре беременности был зафиксирован локализованный гипертрофический гингивит.

100% I 80%

; | 60%

I fr

I а 40%

I ? g 20% я

" 0%

норма 1 класс 2 класс 3 класс 4 класс Классификация G. Nesse

I ___

' ВТ триместр ЯН триместр DIII триместр

Рис. 2. Динамика гингивита беременных

Изучая клиническую картину полости рта в зависимости от группы крови, мы получили следующие данные: наиболее

неблагоприятный стоматологический статус имели беременные женщины с III (В) группой крови по интенсивности кариеса и очаговой деминерализации, со II (А) группой крови _ по воспалительным заболеваниям пародонта во II триместре, с IV (AB) группой крови - в III триместре Таким образом, группа крови как маркер интенсивности кариозного процесса результатами нашего исследования не подтвердилась Беременные женщины с разными группами крови практически имели идентичный стоматологический статус и одинаковую степень риска, что совпадает с мнением Ю.А. Белякова (1993).

Проведённый корреляционный анализ между группой крови и каждым из клинических параметров выявил тесную связь с очаговой деминерализацией в I триместре Наиболее часто очаговая деминерализация отмечалась у беременных женщин с I (0) Rh+ и IV (AB) (Rh+ и Rh-) группами крови, по сравнению со II (А) и III (В) группами крови. Во II и III триместрах беременности тесная связь отмечена с гингивитом беременных. Чаще всего гингивит беременных наблюдался у женщин с III (В) Rh+ группой крови (для III триместра одинаково часто с I (0) Rh+ и III (В) Rh+), а наибольшая интенсивность воспаления (4 класс G. Nesse) - у женщин с I (0) Rh+ группой крови.

Динамическое исследование водородного показателя (pH) ротовой жидкости выявило следующие особенности: максимально низкое значение pH во II триместре у женщин с III (В) группой крови (6,45±0,39) соответствовало наибольшему приросту кариеса и очаговой деминерализации, а также высокой частоте проявления гингивита беременных в этот период В III триместре беременности минимальное значение pH зафиксировано у женщин с IV (AB) группой крови (6,56±0,25), что совпадает с наибольшим приростом кариеса и показателями пародонтологических индексов, отмечаемых в III триместре.

Исследования, проводимые в зависимости от течения беременности, показали тенденцию к повышению интенсивности кариеса и очаговой деминерализации, а также индекса зубного' налета у женщин с осложнённым течением беременности как в подгруппе А, так и подгруппе Б. Значения пародонтологических индексов (КПИ, ИК, РМА) имели тенденцию к повышению у женщин с неосложнённым течением беременности, статистическая достоверность определяется в отношении КПИ, ИК в подгруппе А в I триместре (р<0,01), РМА - в обеих подгруппах в I (р<0,01) и II (р<0,05) триместрах (табл. 3).

Анализируя полученные результаты в отношении влияния общесоматической патологии, выявлена тенденция к повышению показателей клинических параметров у женщин с беременностью, отягощенной экстрагенитальной патологией как в группе 1, так и в группе 2.

Таблица 3

Показатели пародонтологических индексов

в зависимости от течения беременности

Группа по течению беременности КПИ ИК РМА

I фиместр

1А 1,27±0,01 0,89±0,01 15,03±0,02

1Б 1,15±0,02 0,95±0,02 13,88±0,04

2А 0,88±0,01 0,36±0,01 6,28±0,01

2Б 1,37±0,01 1,15±0,02 18,91±0,03

II тримест 0

1А 1,46±0,01 1,37±0,01 20,71±0,03

1Б 1,18±0,03 1,25±0,03 15,56±0,05

2А 1,24±0,02 0,98±0,02 11,78±0,02

2Б 0,92±0,02 0,76±0,03 10,91±0,04

III триместр

1А 1,49*0,01 1,45±0,01 25,44±0,03

1Б 1,52±0,03 1,56±0,05 23,14±0,06

2А 1,39±0,02 1,19±0,03 17,8±0,04

2Б 1,01 ±0,07 0,8±0,03 13,08±0,03

Клинические параметры обследованных женщин с симптоматической анемией лёгкой степени характеризуются большей интенсивностью по сравнению с остальными беременными. Так, в 1-й группе КПУ и очаговая деминерализация составили соответственно 12,08+0,12 и 1,410,04, ИЗН=0,88±0,01, ИК=1,4110,02, РМА=22,7810,36; во 2-й группе интенсивность кариеса и очаговой деминерализации зафиксированы как 10,610,12, что было достоверно ниже (р<0,01) по сравнению с женщинами с анемией, и 0,92+0,03, ИЗН=0,77+0,088, ИК=1,17+0,01, РМА= 19,8210,27.

При исследовании параметров общего иммунитета и хорионического гонадотропина не было обнаружено отличительных данных, характеризующих течение беременности. Расширенный корреляционный анализ, проведенный в I триместре беременности, позволил установить корреляцию между:

■ содержанием гормона и относительным количеством Т-лимфоцитов, Т-хелперами и отношением ТФУ/ТФЧ

■ интенсивностью кариеса и относительным количеством В-лимфоцитов, Т-супрессорами, IgG

" индексом КПИ и IgM

■ индексом кровоточивости, РМА и IgG

■ состоянием пародонта и относительным и абсолютным количеством Т- и В-лимфоцитов, лейкоцитами и IgG.

При изучении местного иммунитета полости рта в динамике наблюдали статистически достоверное повышение slgA до 0,64+0,086, сывороточных IgA до 0,038+0,0004, IgM до 0,001910,00007, повышение лизоцима до 44,8610,99, снижение IgG до 0,036+0,00045, перераспределение коэффициента сбалансированности факторов местного иммунитета между группами: увеличение доли женщин группы риска до 37% и с нормальной сбалансированностью до 35%

за счёт снижения доли беременных с дисбалансом местного иммунитета полости рта

Кроме того, в I триместре беременности был проведён, корреляционный анализ и установлены прямые связи между IgA, IgM, IgG сыворотки крови и ротовой жидкости.

Опираясь на собственные исследования и данные литературы была составлена схема патогенеза кариеса зубов и гингивита беременных (рис 3), отражающая функциональные связи гормонального, общего иммунного статуса и местного иммунитета полости рта, на основании которой были предложены комплексные этиопатогенетические лечебно-профилактические мероприятия, в результате их проведения было отмечено улучшение стоматологического статуса беременных женщин, сформирована мотивация к необходимости проведения рациональной гигиены полости рта, достигнута координированность в работе акушера-гинеколога и врача-стоматолога.

ВЫВОДЫ

1. Изучение стоматологического статуса беременных женщин в динамике показало рост распространенности и интенсивности кариеса и заболеваний пародонта с увеличением срока беременности, возраста и порядкового номера родов; при этом пик заболеваний приходится на III триместр беременности. Между интенсивностью кариеса, комплексным периодонтальным индексом (КПИ), индексом кровоточивости (ИК), индексом РМА и состоянием пародонта установлена корреляция

2. На основании результатов исследования стоматологического статуса женщин в зависимости от течения беременности были определены группы риска: а) женщины с осложненным течением беременности по интенсивности кариеса и очаговой деминерализации; б) женщины с неосложненным течением беременности по воспалительным заболеваниям пародонта.

Рис. 3. Схема патогенеза кариеса и гингивита в период беременности

Беременность 5-6 сутки Синтез хорионического гонадотропина

Секреция эстрогена и прогестерона

Ткани маргинального пародонта

Мелкие сосуды

Ротовая жидкость

Изменения иммунного статуса: подавление иммунологического конфликта между матерью и плодом

Повышается проницаемость сосудов, экссудация вплоть до остановки микроциркуляции

I Повышение I образования | ПГЕ2 I слизистой оболочки

Недоста

точность

солей

фолиевой

кислоты

Изменение микрофлоры полости рта

Снижается способность к клеточной регенерации и кератинизации

Изменяется барьерная функция эпителия

I

Вторичный физиологический иммунодефицит

I

Изменения местного иммунитета полости рта

Рост интенсивности кариеса

Развитие и усиление клинических проявлений гингивита

Дефицит витамина С

Повышение чувствительности к воздействию местных раздражающих факторов

Общесоматическая патология

3. Изучение клинической картины полости рта беременных женщин с разными группами крови показало практически, идентичный стоматологический статус и одинаковую степень риска

4 Более низкие показатели пародонтологических индексов у женщин с осложненным течением беременности и в случае отягощения её экстрагенитальной патологией объясняются меньшей концентрацией хорионического гонадотропина в данной группе. Содержание хорионического гонадотропина при беременности, отягощенной экстрагенитальной патологией, имеет тенденцию к снижению по сравнению с женщинами, беременность которых не отягощена экстрагенитальной патологией

5 В результате исследования общего иммунного статуса и местного иммунитета полости рта у беременных женщин в I триместре выявлена корреляция между ^А, ^М сыворотки крови и ротовой жидкости При исследовании местного иммунитета полости рта коэффициент сбалансированности (Кеб) выше у жентцин с осложненным течением беременности, что сочетается с высокими показателями интенсивности кариеса и очаговой деминерализации

6. Водородный показатель ротовой жидкости беременных женщин возможно нивелировать при использовании индивидуально подобранных зубных паст, дополнительных средств гигиены и соблюдении всех рекомендаций по рациональной гигиене полости рта.

7 Проведение эндогенной и экзогенной лекарственной и безлекарственной профилактики в период беременности, повышение уровня санитарно-гигиенических знаний позволяет улучшить стоматологический уровень здоровья и качество жизни беременной женщины и осуществить антенатальную профилактику кариеса зубов у детей.

Практические рекомендации

1 Женщины в период беременности должны находиться на диспансерном учете у врача-стоматолога Кратность посещения' I, II, III триместр, по показаниям - индивидуально Особое внимание следует уделить женщинам с беременностью, отягощённой экстрагенитальной патологией.

2. Рекомендуется проводить исследование кислотно-основного баланса всем беременным женщинам в I, И, III триместрах и осуществлять подбор средств гигиены с учетом водородного показателя ротовой жидкости.

3 Следует проводить исследование общего иммунного статуса в I, II, III триместрах беременности с целью выявления групп риска развития стоматологических заболеваний

4 Для оптимизации и интенсификации рациональной гигиены полости рта необходимо проведение профессиональной гигиены не менее 3-х раз за беременность (один раз в каждом триместре). При исходном низком значении водородного показателя (рН<6,8-6,7) рекомендуется проводить профессиональную гигиену 2 раза в каждом триместре.

5. При эпидемиологическом обследовании беременных женщин предлагаем использовать разработанную нами персональную карту осмотра беременной женщины

6. Рекомендуем составлять индивидуальный комплекс лечебно-профилактических мероприятий для каждой беременной женщины с целью улучшения стоматологического статуса и качества жизни.

7. Разработанную нами систему проведения комплексных индивидуальных лечебно-профилактических мероприятий рекомендуем применять в регионах с низким содержанием фторидов в питьевой воде.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Лукиных Л.М., Лившиц Ю.Н, Толмачёва С М. Валеология в стоматологии // Актуальные вопросы валеологии в медицине; Материалы межвузовской учебно-методической конференции 01.06 -02 06.1999. - Нижний Новгород, 2000 - С 40-44.

2 Толмачёва С М Особенности этиопатогенеза стоматологических заболеваний в период беременности // Всероссийский стоматологический форум «Стоматология Сибири», посвященный 25-летию стоматологического факультета Новосибирской государственной медицинской академии, Новосибирск, 3-5 ноября 2003 г - Новосибирск, 2003 - С. 204-210.

3. Лукиных Л.М, Толмачёва С.М. Состояние местного иммунитета полости рта в период беременности // Перспективы развития посчедипломного образования специалистов стоматологического профиля Актуальные проблемы стоматологии Сборник материалов научно-практической конференции / Российская медицинская академия последипломного образования - М, 2003 - С.155-158

4 Толмачёва С.М Особенности этиопатогенеза стоматологических заболеваний в период беременности // Перспективы развития последипломного образования специалистов стоматологического профиля. Актуальные проблемы стоматологии' Сборник материалов научно-практической конференции / Российская медицинская академия последипломного образования. - М , 2003. - С 158-162.

5. Лукиных Л.М, Толмачёва С М Особенности этиопатогенеза стоматологических заболеваний в период беременности Обзор литературы // Образование, наука и практика в стоматологии Сб тр Всероссийской научно-практической конференции, М, 10-13 февраля 2004 г / Московский государственный медико-стоматологический университет - М, 2004. - С.176-180.

6 Лукиных Л.М., Толмачёва С М. Стоматологический статус беременной женщины / / Материалы XII и XIII Всероссийских

научно-практических конференций и Труды IX съезда Стоматологической Ассоциации России. - М, 2004. - С 337-339.

7 Лукиных Л.М., Толмачёва С.М, Пятова Е.Д. Состояние пародонта в период беременности // Нижегородский медицинский журнал. - 2004 - №3. - С.135-138.

8. Лукиных Л.М., Толмачёва С.М. Изменения в системе местного иммунитета полости рта с развитием беременности // Материалы Всероссийского симпозиума «Актуальные проблемы стоматологии», Всероссийского конгресса «Современные методы профилактики и лечения заболеваний пародонта», Республиканской конференции стоматологов Башкортостана «Экологические аспекты лечения стоматологических заболеваний в республике Башкортостан» и 5-ой международной специализированной выставки «Стоматология Урала - 2004» - Уфа, 2004. - С 78-80.

9. Лукиных Л.М., Толмачёва С.М. Дентикс - свежее дыхание // Материалы Всероссийского симпозиума «Актуальные проблемы стоматологии», Всероссийского конгресса «Современные методы профилактики и лечения заболеваний пародонта», Республиканской конференции стоматологов Башкортостана «Экологические аспекты лечения стоматологических заболеваний в республике Башкортостан» и 5-ой международной специализированной выставки «Стоматология Урала - 2004» - Уфа, 2004. - С.97-99.

Подписано к печати 22 12.04. Формат 60х84716

ь

Бумага писчая. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1. Тираж 100 экз. Заказ 212.

Полиграфический участок НГМА 603005, Н. Новгород, ул. Алексеевская, 1.

РНБ Русский фон

2006-4 3021