Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Профилактика осложнений в хирургии послеоперационных вентральных грыж у геронтологических больных

На правах рукописи

МУХТАРОВ ЗИЯ МАТЛАБ оглы

ПРОФИЛАКТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ В ХИРУРГИИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ У ГЕРОНТОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

14.01.17 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

13 МАЙ 2015

005568992

Казань-2015

005568992

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор, Малков Игорь Сергеевич

Официальные оппоненты:

- Доброквашин Сергей Васильевич - профессор, доктор медицинских наук, заведующий кафедрой общей хирургии ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Казань.

- Измайлов Сергей Геннадьевич - профессор, доктор медицинских наук, заместитель начальника Института ФСБ России (г. Нижний Новгород).

Ведущая организация — Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Уфа.

Защита диссертации состоится «_»_2015 г. в_час.

на заседании диссертационного Совета Д 208.033.01. Государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д.36).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д.36.

Автореферат разослан «_»_2015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, к.м.н., доцент

Л.М. Тухватуллина

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Еще несколько десятилетий тому назад серьезные хирургические операции у пациентов в возрасте 70 - 80 лет производились только по жизненным показаниям. Особенно сложные клинические ситуации возникали при вентральных грыжах больших и гигантских размеров. Отказ хирургов от выполнения плановой операции приводил к снижению качества жизни и глубокой инвалидизации таких больных (Давыдов Ю.А., Ларичев А.Б., Абрамов А.Ю., 1992; Доброквашин C.B., Волков Д.Е., Измайлов А.Г., 2006). Несмотря на успехи анестезиологии и реаниматологии, появлению новых технологий в герниологии, летальность в старшей возрастной группе после плановых операций, особенно при грыжах больших и гигантских размеров продолжает оставаться высокой, составляя от 7% до 20% (Тимошин А.Д., Шестаков А.Л., Голота Е.А. и др., 2007; Деметрашвили З.М., Маагашвили Р.Д., Лобжанидзе Г.В. и др., 2008). Это объясняется тем, что при грыжесечении часто не учитываются особенности стареющего организма больного а также характерные изменения в тканях передней брюшной стенки. Важно также учитывать и наличие большого числа сопутствующих заболеваний. Среди них наиболее распространенной являются патология сердечно-сосудистой системы. Тем не менее, целесообразность планового оздоровления таких больных несомненна, так как летальность при экстренных операциях по поводу ущемленной грыжи достигает 25% - 40% (Самсонов A.B., Паршиков В.В., Самсонов A.A., 2005; Дибиров Д.Б., Бекмирзаев Ш.Ш., Измайлов М.И., 2011). В современных подходах в лечении геронтологических больных прослеживается отчетливая тенденция к выполнению герниопластики без натяжения собственных тканей. Это может обеспечить оптимальные условия заживления раны, снизить риск послеоперационных осложнений и сократить сроки реабилитации. Однако показания к таким вмешательствам на сегодняшний день недостаточно разработаны (Дибиров М.Д., Рамазанова Ю.И., Бекмирзаев Ш.Ш. и др.,

2010). Таким образом, проблема лечения ПОВГ у больных пожилого и старческого возраста представляет сложную задачу по выбору оптимальной методики операции, объема и качества предоперационной подготовки, эффективной профилактики общих и местных послеоперационных осложнений.

Все вышесказанное и определило актуальность настоящего исследования.

Цель исследования - улучшение результатов хирургического лечения геронтологических больных с послеоперационными вентральными грыжами путем совершенствования предоперационной подготовки, выбора метода герниопластики и способа профилактики раневых осложнений.

В соответствии с поставленной целью сформулированы следующие задачи:

1. Изучить частоту послеоперационных кардиоваскулярных осложнений у геронтологических больных при различных методах герниопластики.

2. Разработать программу комплексного предоперационного обследования больных с послеоперационными вентральными грыжами и конкретизировать показания к выбору способа герниопластики в зависимости от степени кардиоваскулярного риска.

3. На основании экспериментального исследования обосновать целесообразность клиническое использование метода вакуум - терапии после грыжесечения для профилактики раневых осложнений.

4. Провести сравнительный анализ результатов хирургического лечения больных с послеоперационными вентральными грыжами при использовании общепринятых стандартов ведения пациентов и разработанного комплекса мероприятий, направленных на профилактику кардиоваскулярных и раневых осложнений в периоперационом периоде.

Научная новизна. Определены основные факторы риска развития послеоперационных осложнений у геронтологических больных с использованием протезирующей герниопластики.

Впервые применен дифференцированный выбор метода герниопластики у больных пожилого и старческого возраста в зависимости от степени кардиального риска.

Экспериментально обоснован и впервые использован в клинике для профилактики раневых послеоперационных осложнений при герниопластике метод вакуум-терапии (патент РФ №134429).

Установлено значение комплексного дооперационного обследования с целью выявления и лечения сопутствующих заболеваний у больных старше 60 лет, для снижения послеоперационных осложнений.

Практическая ценность работы.

Определены основные пути улучшения результатов хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж у больных пожилого и старческого возраста.

Показана эффективность и безопасность применения метода вакуум-терапии после герниопластики с использованием полипропиленовых имплантантов.

Разработан комплекс мероприятий, направленных на профилактику кардиоваскулярных осложнений в периоперационном периоде.

Внедрение результатов работы. Основные результаты исследования внедрены в клиническую практику хирургических отделений №1, №2 ГАУЗ ГКБ №7, хирургического отделения ГАУЗ РКБ №2. Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре хирургии ГБОУ ДПО КГМА Минздрава России.

Апробация работы. Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на: Всероссийской научно-практической конференции «Теоретические и прикладные исследования в области естественных и гуманитарных наук» (Прокопьевск, 2014); У1-й Российской научно-практической конференции, посвященной 200-летию образования Казанского государственного медицинского университета «Здоровье человека в XXI веке» (Казань, 2014); Российском национальном конгрессе кардиологов

«Инновации и прогресс в кардиологии» (Казань, 2014); Конференция молодых ученых «Перспективы развития медицинской науки и практики» (Санкт-Петербург, 2014); Научной конференции с международным участием «Молодые Ученые - Медицине» посвященной 75-летию Северо-Осетинской государственной медицинской академии (Владикавказ, 2014); на совместном заседании кафедр хирургии, эндоскопии, общей и эндоскопической хирургии ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Минздрава РФ, кафедры травматологии, ортопедии и хирургии экстремальных состояний ГБОУ ВПО «Казанский государственной медицинский университет» Минздрава РФ.

Публикации. По материалам исследования опубликовано 14 печатных работ, получен патент РФ на полезную модель № 134429.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 124 страницах машинописного текста, включает введение, обзор литературы, 2 главы собственных исследований и обсуждение полученных результатов, выводы и практические рекомендации. Список литературы содержит 189 источников, из них 68 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 21 таблицами, 40 рисунками и 13 диаграммами.

Положения, выносимые на защиту.

1. Стратификация кардиального риска перед операцией позволяет дифференцированно подходить к выбору метода герниопластики у больных пожилого и старческого возраста.

2. Разработанный алгоритм прогнозирования кардиального риска позволяет оптимизировать периоперационное ведение пациентов с послеоперационными вентральными грыжами и коморбидными сердечнососудистыми расстройствами, снизить частоту неблагоприятных исходов.

3. Применение метода вакуум-терапии оказывает стимулирующее влияние на процессы заживления послеоперационной раны за счет усиления кроволимфообращения, снижения экссудации и интерстициального отека.

Личный вклад автора. Анализ литературных данных по теме

диссертации, выполнение экспериментального раздела исследования, участие в операциях, до- и послеоперационном ведении больных, анализе историй болезни, статистическая обработка данных, подготовка публикаций выполнены автором лично.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Настоящее исследование основано на анализе результатов хирургического лечения 160 больных с послеоперационными вентральными грыжами, находившимися в отделении хирургии №1 и №2 ГАУЗ ГКБ №7 г. Казани с 2003 по 2014 гг.

В исследование были включены пациенты в возрасте от 60 до 86 лет. Средний возраст пациентов составил 68,7±1,2 года. Женщин было 105 (65,6%), мужчин 55 (34,4%). Все пациенты были разделены на две группы. У пациентов группы сравнения (п=108) в периоперационном периоде использовался подход, основанный на общепринятых методах обследования пациентов согласно рекомендованным стандартам. Выбор метода пластического закрытия грыжевого дефекта в основном определялся его размерами без учета степени операционного риска. Во всех случаях использовалось дренирование полостных образований передней брюшной стенки по Редону. Пациенты основной группы (п=52) проходили лечение в 2010-2014 гг. В этой группе был применен, разработанный нами, комплекс предоперационных мероприятий в соответствии с рекомендациями Европейского (2009) и Всероссийского (2011) общества кардиологов по оценке кардиального риска при внесердечных операциях. Он был дополнен интегральной оценкой кардиального риска. Она включала определение индекса Lee (Т.Н. Lee., 1999; Kertai M.D., Klein J., Bax J.J., et al., 2005), выполнение электрокардиографии с определением индексов Соколова-Лайона и Корнелла, суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру, суточное мониторирование АД, эхокардиографию. Кроме того, в послеоперационном периоде в этой группе применяли разработанную методику вакуум-терапии (патент РФ №134429) в сочетании с дренажем Редона. Все операции

выполняли в плановом порядке под эндотрахеальным наркозом или эпидуральной анестезии.

В большинстве случаев (65,6%) грыжи носили невправимый характер, сопровождаясь умеренным болевым синдромом.

По ширине грыжевых ворот, согласно классификации J.P. Chavrel и A.M. Rath (1999) в группе сравнения было следующее распределение: грыжи средних размеров (W2) были зафиксированы у 31 (28,7%) больного, больших размеров (W3) - у 64 (59,3%), гигантские (W4) - у 13 (12,0%). В основной группе W2 были выявлены у 13 больных (25,0%), W3 - у 34 (65,4%), W4 - у 5 (9,6%). Больных с грыжами малых размеров (W1) мы не включили в исследование. Выбор метода герниопластики в таких случаях не представляет проблемы. Здесь, как правило, не отмечается выраженных анатомических изменений передней брюшной стенки, что позволяет с минимальным натяжением произвести пластику местными тканями, либо при рецидивных грыжах произвести ушивание грыжевых ворот «край в край» с дополнительным использованием синтетических имплантов.

У 6 (11,5%) больных основной группы и у 18 (16,7%) пациентов группы сравнения грыжи были рецидивные (R1-R3).

Практически у всех больных, включённых в группы исследования, была выявлена сопутствующая кардиальная патология. В таблице 1 представлено распределение пациентов исследуемых групп по частоте сопутствующей кардио-васкулярой патологии.

Как видно из представленной таблицы более, чем у половины пациентов исследуемых групп имела место гипертоническая болезнь (65,7% и 59,5%, соответственно). Практически, у всех были выявлены признаки хронической сердечной недостаточности (90,7% и 94,2%). Сравнительно часто встречалась ишемическая болезнь сердца (54,6% и 61,5%).

Сравнительная характеристика пациентов исследуемых групп по сопутствующей кардио-васкулярой патологии.

Признак Группа

первая вторая

абс. абс.

Гипертоническая болезнь 71 65,7 31 59.5

Ишемическая болезнь сердца 59 54,6 32 61,5

Инфаркт миокарда в анамнезе 13 12,0 5 9.6

Стабильная стенокардия 47 43,5 26 50,0

Хроническая сердечная недостаточность 98 90,7 49 94,2

Фибрилляция предсердий 10 9,3 4 7.7

Мозговой инсульт (в анамнезе) 10 9,3 5 9,6

Транзиторная ишемическая атака (в анамнезе) 14 13,0 8 15,4

Эхокардиографическое исследование проводилось на аппарате НР-SONOS-5500 и включало одно-, двухмерный и допплеровский режимы. Оценку клинических симптомов хронической сердечной недостаточности проводили путем тестирования по шкале клинического состояния (ШОКС).

Оценка функционального резерва (переносимости пациентами в повседневной жизни физических нагрузок) проводилась с помощью показателя, представленного в виде метаболического эквивалента (МЕТ) по методу М.А. Hlatky (1989) и G.F. Fletcher (2001).

В качестве маркёра внутрисосудистого свертывания и фибринолиза изучался уровень Д-димера иммунотурбидиметрическим методом на анализаторе OLYMPUS с помощью диагностического набора «OLYMPUS D-dimer». Верхняя граница нормального распределения составляла <0,5 мкг FEU/мл.

Для объективизации состояния дыхательной функции у грыженосителей проводилась компьютерная спирометрия на аппарате Мастер Скрин Пневмо (CareFusion 234 GmbH).

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости выполнялось на аппарате HDI - 3500, фирмы ATL (США), с использованием сканирования в режиме серой шкалы в диапазоне частот от 3,5 до 9 МГц, тканевой гармоники, цветового допплеровского картирования.

Эксперимент выполнен на 20 половозрелых лабораторных крысах-самцах массой 230-310 г. по методике, предложенной Д.А. Славиным (2003). Под эфирным обезболиванием животным производили симметричный продольный разрез апоневроза мышцы разгибателя спины длиной 20 мм с подапоневротической имплантацией сетчатого полипропиленового эндопротеза АОЗТ СП «Линтекс» (г. Санкт-Петербург) размером 15x10 мм. Отдельными узловыми швами ушивали апоневроз и кожу.

Экспериментальная часть исследования проводилась в виварии Казанской государственной академии ветеринарной медицины имени Н.Э. Баумана.

Животных выводили из опыта в день эксперимента. Выполнение всех операций и эвтаназии проводились с соблюдением приказа Минздрава СССР №755 от 12.08.1977 г.

Морфологические исследования препаратов интрооперационного биопсионного материала было проведено в ГАУЗ «Республиканское бюро судебно-медицинской экспертизы» МЗ РТ при участии и консультировании зав. судебно-гистологическим отделением к.м.н. Хромовой A.M.

Статистическая обработка данных проводилась с использованием пакета программ SPSS v.13. Для оценки нормальности распределения применялся критерий Колмогорова-Смирнова. Сравнение показателей групп в случае количественных данных проводилось с использованием критерия Стьюдента (для двух групп), дисперсионного анализа и критерия Стьюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Ретроспективная оценка кардиального риска у пациентов группы сравнения по индексу Lee показала следующее. Низкий кардиальный риск

(НКР) имели 54 (50,0%) пациента, средний кардиальный риск (СКР) - 44 (40,7%), высокий (ВКР) — 10 (9,3%). Проведенное исследование позволило сделать вывод о том, что у пациентов с послеоперационными вентральными грыжами в группе сравнения в 50,0% случаев имел место средний и высокий кардиальный риск, что необходимо было учитывать при подготовке больных к операции и выбору метода пластического закрытия грыжевого дефекта. Однако, должной предоперационной подготовки с учетом полноценного функционального исследования таким больным не проводилось, а выбор метода пластики вентральной грыжи часто зависел от технических возможностей применения того или иного вида. Так в группе НКР у 13 больных грыжи были средних размеров, у 32 - больших и у 9 - гигантских. В группе СКР у 15 больных грыжи были средних размеров, у 27 - больших и у 2 - гигантских. В группе ВКР у 3 больных грыжи были средних размеров, у 5 — больших и у 2 - гигантских. Виды хирургических вмешательств, выполненных в группе сравнения в зависимости от размеров грыжевых ворот, но без учета кардиального риска представлены в (таб. 2).

Таблица 2

Методы пластического закрытия грыжевых ворот в зависимости от их размера в первой группе.

Кардиальный риск по Lee W2 (31) W3 (64) W4 (13)

on lay sub lay in lay on lay sub lay in lay on lay sub lay in lay

Низкий (54) 2 11 - 8 20 4 - - 9

Средний (44) 4 11 - 9 17 1 - - 2

Высокий (10) 2 1 - 2 2 1 - - 2

Всего (108) 8 23 - 19 39 6 - - 13

Как видно из представленной таблицы наиболее часто (62 случая) для пластики грыжевых ворот полипропиленовый имплантант размещали ретромускулярно (sub lay), у 27 больных предпочтение отдавали его

надапоневротическому расположению (on lay), у 19 грыжевые ворота были закрыты пластическим материалом без сближения их краев (in lay).

Одномоментное вправление грыжевого содержимого в брюшную полость с последующей пластикой передней брюшной стенки, неизбежно приводят к повышению внутрибрюшного давления, развитию нарушений со стороны не только дыхательной, но и сердечно-сосудистой систем. Поэтому частота послеоперационных осложнений находит прямую зависимость от степени кардиального риска.

Больные низкого кардиального риска. Летальность непосредственно от сердечно-сосудистых осложнений в этой подгруппе не отмечалась. Нарушение ритма сердца в послеоперационном периоде были зафиксированы у 9 пациентов (19,1%), из них у 6 (66,7%) - в форме желудочковой экстросистолии, у 3 (33,3%) - в форме пароксизма фибрилляции предсердий.

Больные среднего кардиального риска. Летальность от сердечнососудистых осложнений в этой подгруппе составила 6,8% (3 больных). Непосредственной причиной такого исхода у одного больного была тромбоэмболия лёгочной артерии, развившаяся в первые сутки после реконструктивной герниопластики. Два других летальных исхода произошли по причине фатального инфаркта миокарда. Приступ стенокардии в послеоперационном периоде наблюдался у 3 (6,8%) больных. У 5 (11,4%) была зарегистрирована желудочковая экстрасистолия III-IV степени. На 10 сутки после реконструктивной герниопластики у 1 (2,3%) пациента был диагностирован тромбоз глубоких вен нижних конечностей.

Больные высокого кардиального риска. От сердечно-сосудистых осложнений в этой подгруппе умер 1 (10,0%) больной. Причиной смерти явился инфаркт миокарда, развившийся в первые сутки после корригирующей герниопластики. На вторые сутки после операции у 1 (10,0%) пациента возник пароксизм фибрилляции предсердий. Для профилактики местных осложнений во всех случаях производили

дренирование подкожной клетчатки по Редону, назначали антибактериальную терапию. Однако используемые методы были недостаточно эффективными и не смогли предотвратить такие осложнения в 75 (69,4%) случаях. Частота раневых послеоперационных осложнений представлена на диаграмме (рис. 1).

37,6%

Рис. 1. Частота раневых послеоперационных осложнений.

Обращает на себя внимание высокая частота образования сером, которые имели место у 40 (36%) больных, объемом от 20,0 до 130,0 мл. Образование сером меньших объемов мы не относили к раневым осложнениям, поскольку они не требовали пункционного опорожнения и рассасывались самостоятельно. Во всех случаях клинически значимые серомы образовались при герниопластике, когда полипропиленовый имплантант располагался в подкожно-жировой клетчатке (варианты in lay и on lay). Такой вариант герниопластики имел место у 46 (42,6%) больных от общего количества оперированных в группе сравнения. Пункционная аспирация содержимого полостного образования производилась под УЗИ контролем. Положительный результат достигался путем многократных пункций (от 3 до 15 на одну серому).

Таким образом, становится очевидным, что кроме размеров грыжевых ворот, большое значение в выборе метода герниопластики имеют индивидуальные особенности больного. Полученные результаты подтвердили необходимость проведения исследований, направленных на

оптимизацию лечебно-диагностической тактики, которая позволила бы снизить вероятность возникновения сердечно-сосудистых осложнений в периоперационном периоде у больных с послеоперационными вентральными грыжами, а также создать оптимальные условия для течения раневого процесса.

По результатам клинического использования индекса Lee, пациенты основной группы были разделены на три группы. К группе с низким кардиальным риском по Lee были отнесены 22 (42,3%) пациента, со средним риском - 21 (40,4%), с высоким кардиальным риском - 9 (17,3%).

В каждой группе кардиального риска были проанализированы следующие показатели: структура сердечно-сосудистых заболеваний; предоперационная кардиальная терапия; виды примененных хирургических вмешательств; оценка достижения конечных точек в течения 30 дней после оперативного вмешательства.

Выбор метода герниопластики в основной группе зависел не только от ширины грыжевых ворот, но и от степени кардиального риска пациентов. При низком кардиальном риске методом выбора при средних и больших грыжах являлась пластика sub lay, дающая лучшие функциональные результаты и наименьшее число местных осложнений. У больных с высокой степенью кардиального риска во всех случаях применялась пластика без натяжения (in lay). В группе среднего кардиального риска данный вид пластики использовали при больших и гигантских грыжах. Частота использования различных видов пластики грыжевых ворот в зависимости риска возникновения кардио-васкулярных осложнений представлена в (табл. 3).

Больные низкого кардиального риска. Летальных исходов не отмечалось. Нарушения ритма сердца фибрилляции предсердий в послеоперационном периоде были выявлены у 1 пациента (4,5%). Госпитализаций по поводу декомпенсации хронической сердечной недостаточности в этой группе больных зафиксировано не было.

Методы пластического закрытия грыжевых ворот в зависимости от их размера в основной группе.

Кардиальный риск по Lee W2 (13) W3 (34) W4 (5)

оп 1ау sub lay in lay on lay sub lay in lay on lay sub lay in lay

Низкий (22) 1 8 - 1 9 - - - 3

Средний (20) 1 2 - - - 16 - - 1

Высокий (10) - - 1 - - 8 - - 1

Всего (52) 2 10 1 1 9 24 - - 5

Больные среднего кардиального риска. Смертности от сердечнососудистых осложнений в этой группе пациентов выявлено не было. Приступов стенокардии в послеоперационном периоде у пациентов этой группы не наблюдалось. Нарушения ритма сердца в послеоперационном периоде были обнаружены у 1 пациента (5%). Госпитализирован по поводу декомпенсации хронической сердечной недостаточности 1 (4,8%) больной.

Больные высокого кардиального риска. Летальных исходов не отмечалось. Приступов стенокардии у пациентов этой группы в послеоперационном периоде не наблюдалось. Нарушения ритма сердца в послеоперационном периоде были обнаружены у 1 пациента (10,0%). По поводу декомпенсации хронической сердечной недостаточности больных не госпитализировали. Тромбоэмболическое осложнение в виде единичного случая тромбоза глубоких вен голени имело место на 19-е сутки после корригирующей герниопластики.

Для оценки состояния после выписки из стационара, был проведен опрос 35 пациентов. Результаты достижения конечных точек в течение 30 дней после оперативного вмешательства пациентами основной группы с различным кардиальным риском представлены в (табл. 4).

Анализ достижения конечных точек пациентами основной группы ^ в течение 30 дней после операции.

\ Кардиальный риск по Т.Н.Ьее Всего больных 35

низкий 15 средний 14 высокий 6

Смертность от ССЗ - - - -

Фатальный ИМ - - - -

Эпизоды стенокардии - - - -

Нарушения ритма сердца 1 (6,7) 1 (7,1) 1 (16,7) 3 (8,6)

Тромбоэмболические осложнения - - 1 (16,7) 1 (2,9)

Госпитализация по поводу декомпенсации ССЗ - - - -

Таким образом, можно заключить, что результаты лечения пациентов основной группы были лучше, чем в группе сравнения. Это объясняется тем, что пациенты основной группы по сравнению с группой сравнения были тщательнее обследованы с точки зрения выявления кардиальной патологии. А это, в свою очередь, позволило назначить адекватную схему предоперационной подготовки и выбрать наиболее подходящий вариант оперативного вмешательства.

Как показало проведенное исследование в группе сравнения, наибольший процент местных послеоперационных осложнений приходился на серомы. Основная причина их возникновения связана с реакцией тканей на полипропиленовый имплантант. Эвакуация раневого экссудата с помощью дренажа Редона не решало эту проблему, поскольку выпадение фибрина ограничивало его эффективное функционирование 2-3 сутками. Следует также учитывать и то, что сам дренаж при длительном нахождении в ране мог являться проводником инфекции. В связи с этим представляет интерес использование вакуум-терапии, которая улучшает лимфодренаж, сокращая, таким образом, фазу экссудации. Для обоснования использования в клинической практике данного метода нами был проведен эксперимент на 20 крысах.

Целью экспериментального исследования явилось изучение влияния вакуум-терапии на регенеративный процесс в операционной ране с имплантированным полипропиленом. Все животные были разделены на 2 группы. В первой основной группе исследований (10 крыс) ежедневно в течение 7 суток проводили чрескожную вакуум-терапию продолжительностью 10 минут при отрицательном давлении 120 мм.рт.ст.

Во второй контрольной группе (10 крыс) заживление раны происходило без воздействия вакуума. Забой подопытных животных производили попарно (основная и контрольная группа) на 3, 5 и 7 сутки после операции с последующим изъятием эндопротеза с прилегающими мышцами и апоневрозом для гистологического исследования. В морфологических проявлениях заживления раны прослеживались три последовательных периода.

Первый период — период некротических и воспалительных изменений.

В основной группе (использование вакуум-терапии) уже на 2 сутки в цитозе воспалительного экссудата отмечалось относительное преобладание макрофагов, уменьшение количества распадающихся гранулоцитов при общем уменьшении стромального, интерстициального и интерцеллюлярного отека. Стабильно наблюдались сократительные нарушения скелетных миоцитов.

В контрольной группе на этих сроках выявлено выраженное экссудативное воспаление (как в «ложе» сетки, так и в перифокальных тканях), в части наблюдений этой группы имеются проявления флегмонозного воспаления.

Второй период — период развития грануляционной ткани. Характеризуется окончательным очищением раны, развитием пролиферативных процессов. Он начинался формированием капилляров, молодой грануляционной ткани. Морфологические признаки данного периода в основной группе наблюдались на 4-5 сутки.

В контрольной группе на этих сроках имелись признаки выраженной экссудации с отдельными проявлениями «очищения» раны.

Третий период - период формирования рубца. Данный период характеризовался замещением грануляционной ткани волокнами (коллагеновыми и эластическими). Наблюдается редуцирование сосудов грануляции. Волокнистые структуры становятся более компактными, плотными, во многих полях зрения имеют однородно гомогенный вид, их окраска эозином гипохромная. Относительно большее количество лимфатических сосудов в виде щелей треугольной, овальной или иной формы. Гистологические признаки наступления этого периода в основной группе обнаружены уже на 5 сутки.

В контрольной группе имели место лишь минимальные признаки пролиферации при наличии как признаков грануляционного процесса и сохранении участков гнойного воспаления (в «ложе» сетки).

Проведенный эксперимент показал, что вакуумное воздействие на ткани минимизирует и сокращает сроки первого периода, снижает интерстициальный отек и выраженность раневой экссудации. ■ Это послужило убедительным аргументом для клинического использования вакуум-терапии в профилактике раневых осложнений у 52 больных после грыжесечения с пластикой полипропиленовым имплантантом. Для этого была разработана удобная в практическом использовании вакуумная система. Схематичное изображение расположения вакуумных камер на передней брюшной стенке представлено на (рис.2).

Через 24 часа после грыжесечения на переднюю брюшную стенку, отступя от края операционной раны на 3,0-3,5 см. с двух сторон параллельно друг другу располагали по 3 вакуумные камеры, которые подключали к вакуумному насосу. Степень разрежения контролировалась показаниями манометра и составляла -120 мм.рт.ст. Длительность процедуры составляла 15 минут при ежедневном ее выполнении в течение 7 суток.

Рис. 2. Расположение вакуумных камер на передней брюшной стенке, в- операционная рана, 1- вакуумная камера, 4 - соединительные трубки

осложнений с помощью вакуум-терапии судили по частоте образования сером, гематом, воспалительных инфильтратов и абсцессов. Они имели место в 17 (32,7%) случаях. Гематомы наблюдали у 4 (7,8%) больных, серомы у 10 (19,2%), инфильтраты у 2 (3,8%), нагноение раны у 1 (1,9%). У 35(67,3%) пациентов было гладкое послеоперационное течение (рис.3).

Рис. 3. Частота раневых послеоперационных осложнений в основной группе

Сравнительная оценка эффективности профилактики раневых послеоперационных осложнений показала, что использование вакуум-терапии в основной группе позволило достоверно снизить частоту образования клинически значимых сером с 37,6% до 19,2% (Р = 0,020), гематом с 13,9% до 7,8% (Р = 0,266), воспалительных инфильтратов с 14,8%

Об эффективности профилактики раневых послеоперационных

пациентов.

до 3,8% (Р = 0,041), повысив процент гладкого послеоперационного течения

осложнений □ Группа сравнения □ Основная группа

Рис. 4. Сравнительная оценка раневых послеоперационных осложнений в исследуемых группах.

Частота выполнения герниопластики с размещением имплантанта in lay при этом составила 57,8% по сравнению с 17,6% в группе сравнения.

ВЫВОДЫ

1.При использовании общепринятых методов профилактики кардиоваскулярных осложнений после герниопластики у геронтологических больных в 13,9% случаях возникли различные нарушения ритма сердца, в 2,8% приступ стенокардии, в 2,8% инфаркт миокарда, в 0,9% тромбоз глубоких вен нижних конечностей, в 0,9% тромбоэмболия легочной артерии, что в 3,7% случаях привели к летальным исходам.

2. Разработанная программа комплексного предоперационного обследования больных с послеоперационными вентральными грыжами, которая включала оценку степени операционного риска по Lee, позволила конкретизировать показания к выбору способа герниопластики. Больным с высокой и средней степенью операционного риска производили герниопластику без натяжения (in lay).

3. Экспериментальное исследование доказало эффективность вакуумного воздействия на ткани, оно минимизирует и сокращает сроки первого периода раневого процесса, стимулирует ангиогенез, снижает интерстициальный отек и выраженность раневой экссудации. Это послужило убедительным аргументом для клинического использования вакуум-терапии в профилактике раневых осложнений у больных высокого риска кардио-васкулярных осложнений после грыжесечения.

4. Сравнительный анализ результатов хирургического лечения больных с послеоперационными вентральными грыжами с использованием разработанного комплекса профилактических мероприятий показал, что частота кардиоваскулярных осложнений достоверно снизилась (р = 0,008) с 21,3% в группе сравнения до 4,8% и раневых осложнений с 69,4% до 32,7% (р < 0,001) в основной группе. Летальных исходов в основной группе больных не наблюдалось.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Оценку степени кардиального риска рекомендуется проводить всем больным пожилого и старческого возраста с послеоперационными вентральными грыжами до операции используя индекс Lee.

2. С целью профилактики кардиоваскулярных осложнений после хирургических вмешательств у больных с высоким и средним операционным риском рекомендуется использовать пластику грыжевых ворот без натяжения тканей (in lay).

3. Разработанный метод вакуум-терапии рекомендуется использовать в послеоперационном периоде, как один из наиболее эффективных в профилактике раневых осложнений.

Список печатных работ по теме диссертации

1.Алишев О.Т. Профилактика послеоперационных осложнений протезирующей герниопластике послеоперационных вентральных грыж / О.Т. Алишев, З.М. Мухтаров, Ю.Р. Махмутова // Молодые ученые -медицине: материалы XIII науч. конф. молодых ученых и специалистов

СОГМА с междунар. участием, 22 - 24 мая, 2014.—Владикавказ, 2014.— С.11—14.

2.Алишев О.Т. Профилактика ранних послеоперационных осложнений у больных с послеоперационными вентральными грыжами больших размеров / О.Т. Алишев, З.М. Мухтаров // Перспективы развития медицинской науки и практики: материалы конф. молодых ученых.—СПб., 2014.—С.136—137.

3.Малков И.С. Значение предоперационной подготовки в профилактике кардиоваскулярных осложнений у пациентов с послеоперационными вентральными грыжами / И.С. Малков, З.М. Мухтаров, М.И. Малкова // Практическая медицина.—2014.—№ 5.— С.75—78.

4.Малков И.С. Пути улучшения результатов лечения больных с послеоперационными вентральными грыжами / И.С. Малков, З.М. Мухтаров, М.И. Малкова // Казанский медицинский журнал.—2014.—Т. XCV, № 4.—С.543—548.

5.Малкова М.И. Анализ структуры кардиальных осложнений у больных острым холециститом в периоперационном периоде / М.И. Малкова, О.В. Булашова, Е.В. Хазова, З.М. Мухтаров // Здоровье человека в XXI веке: сб. ст. VI Рос. науч-практ. конф., посвящ. 200-летию образования КГМУ.— Казань: Отечество, 2014.—С.71—75.

6.Малкова М.И. Д-Димер как маркер гиперкоагуляции у пациентов с кардиоваскулярными заболеваниями в предоперационном периоде / М.И. Малкова, О.В. Булашова, З.М. Мухтаров // Инновации и прогресс в кардиологии: материалы Российского национального конгресса, 24 — 26 сентября, 2014.—Казань, 2014.—С.310.

7.Малкова М.И. Применение p-адреноблокаторов у больных сердечнососудистыми заболеваниями при внесердечной хирургии / М.И. Малкова, М.Н. Садыков, О.В. Булашова, Е.В. Хазова, З.М. Мухтаров // Вестник современной клинической медицины.—2014.—Т.7, № 2.—С.111—116.

8.Мухтаров З.М. Вакуумная терапия, как метод стимулирования заживления раны после протезирующей герниопластики послеоперационных вентральных грыж / З.М. Мухтаров, И.С. Малков // Перспективы развития медицинской науки и практики: материалы конф. молодых ученых.—СПб., 2014,—С.151—152.

9.Мухтаров З.М. Значение предоперационной подготовки в профилактике кардиоваскулярных осложнений у пациентов с послеоперационными вентральными грыжами / З.М. Мухтаров, И.С. Малков // Молодые ученые - медицине: материалы XIII науч. конф. молодых ученых и специалистов СОГМА с междунар. участием, 22 — 24 мая, 2014.— Владикавказ, 2014,—С.231—234.

Ю.Мухтаров З.М. Новые подходы в профилактике послеоперационных осложнений при герниопластике больших и гигантских послеоперационных вентральных грыж / З.М. Мухтаров, И.С. Малков // Теоретические и прикладные исследования в области естественных и гуманитарных наук: сб.

науч. тр.—Прокопьевск, 2014.—С.28—32.

П.Мухтаров З.М. Профилактика раневых послеоперационных осложнений у больных с послеоперационными вентральными грыжами / З.М. Мухтаров, И.С. Малков, О.Т. Алишев // Практическая медицина.—2014.—№ 5.—С.106—110.

12.Мухтаров З.М. Совершенствование методов профилактики раневых осложнений при герниопластике / З.М. Мухтаров, И.С. Малков // Перспективы развития медицинской науки и практики: материалы конф. молодых ученых.—СПб., 2014.—С.151.

П.Мухтаров З.М. Стимуляция заживления раны после протезирующей герниопластики / З.М. Мухтаров, И.С. Малков // Перспективы развития медицинской науки и практики: материалы конф. молодых ученых.—СПб., 2014,—С.152—153.

14.Мухтаров З.М. Экспериментальное обоснование клинического исследования вакуум-терапии для профилактики раневых послеоперационных осложнений при герниопластике / З.М. Мухтаров, И.С. Малков // Молодые ученые - медицине: материалы XIII науч. конф. молодых ученых и специалистов СОГМА с междунар. участием, 22 - 24 мая, 2014.— Владикавказ, 2014.—С.235—237.

Патент по теме диссертации.

15.Малков И.С. Вакуумное устройство для стимулирования заживления раны после протезирующей герниопластики послеоперационных вентральных грыж / И.С. Малков, М.И. Малкова, З.М. Мухтаров, О.Т. Алишев // Патент РФ на полезную модель № 134429 от 20.11.2013 III Бюллетень на полезную модель. 2013.- № 32.

Подписано в печать 20.04.2015 г. Формат 60x84Vi6. Печатных листов 1. Бумага офсетная, тираж 100. Заказ Н-29. Отпечатано в

г. Казань, ул. Муштари, 11, тел. 259-56-48. E-mail: meddok2005@mail.ru