Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Профилактика осложнений при операциях на шее и верхних дыхательных путях при различных методах вентиляции легких

На правах рукописи 005014715

КАЛАЕВ НИКОЛАЙ ТАЙМУРАЗОВИЧ

Профилактика осложнений при операциях на шее и верхних дыхательных путях при различных методах вентиляции

легких

14.01.17-хирургия 14.01.20 - анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 (.^Р Ш

Нальчик 2012

005014715

Диссертация выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Севе-ро-Осетинской государственной медицинской академии Минздравсоц-развития России".

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор,

Бекузароеа Ольга Тотразоена Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор, Слепушкин Виталий Дмитриевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор,

заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии Ростовского государственного медицинского университета Женило Владимир Михайлович доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургической стоматологии и челюстнолицевой хирургии Кабардино-Балкарского государственного университета Мустафаев Магомет Шабазович

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России».

Защита состоится марта 2012 г. в 12.00 часов на заседании диссертационного совета Д 212.076.10 при Кабардино-Балкарском государственном университете им. X. М. Бербекова (360004, г. Нальчик, ул. Чернышевского, 173).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке медицинского факультета Кабардино-Балкарского государственного университета им. X. М. Бербекова (г. Нальчик, ул. И. Арманд, д.1).

Автореферат разослан «?_")"» (\2012 г.

Текст автореферата размещен на официальном сайте ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации

Ученый секретарь диссертационного совета кандидата медицинских наук

) Захохов Р. М.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В России по данным различных авторов (Е.Е. Коломенский, В.Г. Зенгер, П.В. Прокошев, 2006) около 60 % случаев хирургических вмешательств на верхних дыхательных путях выполняют под местной анестезией, в отличие от зарубежных клиник, где широкий круг операций проводится в условиях общей анестезии. Поэтому одной из центральных проблем анестезиологии является поиск путей достижения адекватности тотальной анестезии при хирургических вмешательствах все возрастающей сложности. Оперативные вмешательства при заболевании верхних дыхательных путей и шеи имеют ряд специфических особенностей (А.И. Крюков с соавт., 2006):

• высокая рефлексогенность зоны операции, обусловленная наличием крупных сосудисто-нервных образований;

• короткий путь проведения ноцицептивной информации в ЦНС, широкую ее иррадиацию;

• наличие исходных нарушений гемостаза и КОС;

• операционная травматичность и предрасположенность к значительному отеку гортани в пре- и послеоперационном периоде;

• узкое операционное поле, на котором совмещены действия хирурга и анестезиолога;

• опасность аспирационных осложнений.

Операции под местной анестезией не обеспечивают должный уровень обезболивания и нейровегетативной защиты организма. Оперативное вмешательство требует фиксированного положения пациента в течение достаточно продолжительного времени, что невозможно обеспечить за счет местной анестезии.

Необходимо отметить, что любая попытка дополнить местную анестезию внутривенной инъекцией гипнотиков без интубации трахеи или введения ларингеальной маски значительно увеличивает риск возникновения аспирационного симптома, ла-рингоспазма и асфиксии, поэтому интубация трахеи или установка ларингеальной маски являются безопасными методами свободного поддержания проходимости дыхательных путей при

операциях на верхних дыхательных путях и шее (И.В. Молчанов с соавт., 2007).

Своеобразным «золотым стандартом» поддержания проходимости дыхательных путей в анестезиологической практике является интубация трахеи (И.В. Молчанов с соавт., 2007). Однако, данная методика относится к инвазивным способам и может вызвать серьезные осложнения как во время интубации, так и после экстубации (К.Л. Лебединский с соавт., 2008; Х.Х. Ха-пий с соавт., 2008).

Кроме того, оперативные вмешательства на гортани, трахеи и шее трудновыполнимы при интубации трахеи в связи с ограничением операционного доступа.

При назотрахеальной интубации частое осложнение - синусит. Кроме того, назотрахеальная интубация невозможна при:

- узких носовых ходах;

- выраженном искривлении носовой перегородки;

- назофарингеальных опухолях больших размеров.

В связи с этим применяют и другие альтернативные методы поддержания проходимости дыхательных путей.

В последние годы в хирургии шеи и верхних дыхательных путей стали использовать ларингеальную маску (A. Brain, 1983).

По данным A.A. Leach и С.А. Alexandre (1991) частота аспирации при использовании ларингеальной маски составляет 1:11900 случаев, при использовании эндотрахеального наркоза и интубации трахеи подобные осложнения возникают в 4 раза чаще.

В послеоперационном периоде при применении ларингеальной маски по сравнению с интубацией трахеи в более ранний период возможен переход на самостоятельное дыхание, реже частота возникновения пневмонии и респираторного дистресс-синдрома (D.F. Smith, 2001).

В послеоперационном периоде при использовании ларингеальной маски практически не встречается одышка, апноэ, ларингит, трахеобронхит.

Использование ларингеальной маски существенно расширяет возможности врача-эндоскописта: хорошая визуализация голосовых складок и подскладочного пространства (С. Cooper, 1992).

Ларингеальная маска Flexible адаптирована специально для проведения наркоза при проведении оперативных вмешательств на верхних дыхательных nyrax(N.G. Bircher, 1988).

Однако, в нашей стране ларингеальная маска в хирургии верхних дыхательных путей и шеи до настоящего времени применяется относительно редко (Р.Г. Анютин с соавт., 2007). Неизвестно, есть ли у методики введения ларингеальной маски преимущество или хотя бы сравнительно равные параметры по отношению к методике интубации трахеи, можно ли считать тот или иной способ поддержания проходимости дыхательных путей в хирургии приоритетным.

Выяснению данных вопросов посвящено настоящее исследование.

Цель исследования

Профилактика осложнений у больных, оперированных на шее и верхних дыхательных путях во время общей анестезии с использованием различных методов поддержания проходимости дыхательных путей при искусственной вентиляции легких.

Задачи исследования

1. Провести анализ частоты использования различных способов поддержания проходимости дыхательных путей при операциях на шее и верхних дыхательных путях.

2. Оценить структуру жалоб у пациентов, перенесших операции на шее и верхних дыхательных путях под общим наркозом в условиях интубации трахеи или введения ларингеальной маски.

3. Провести анализ эндоскопического исследования дыхательных путей у пациентов с постинтубационными изменениями гортани и трахеи и после использования ларингеальной маски.

4. Оценить эффективность методов интубации трахеи и введения ларингеальной маски при операциях на шее и верхних дыхательных путей по их влиянию на показатели газообмена.

5. Дать сравнительную характеристику применения различных видов ларингеальных масок в хирургии шеи и верхних дыхательных путей.

6. Провести сравнительный фармакоэкономический анализ методик интубации трахеи и установки ларингеальной маски типа Flexible.

Научная новизна исследования

Впервые на значительном числе наблюдений проведены сравнительные исследования, позволившие оценить преимущества и недостатки двух методов поддержания проходимости дыхательных путей (интубация трахеи и применения ДМ) при операциях на верхних дыхательных путях и шеи. Проведена сравнительная характеристика параметров применения классической ЛМ, ларингеальной маски Flexible и интубации трахеи.

Клиническими, лабораторными и эндоскопическими исследованиями впервые доказано, что применение ларингеальных масок во время проведения оперативного вмешательства позволяет, в сравнении с методом интубации трахеи, адекватно проводить вентиляцию легких и сохранять на должном уровне показатели кислородного баланса.

Ларингеальные маски, в отличие от интубации трахеи, позволяют хирургу и анестезиологу работать в операционном поле без технических трудностей, которые создает интубационная трубка.

Показано, что у пациентов с интраоперационным применением ларингеальной маски в меньшей степени по сравнению с больными, у которых применялась интубация трахеи, развились жалобы со стороны носоглотки.

Путем эндоскопического исследования доказано, что у больных с установкой ЛМ в меньшей степени отмечаются повреждения слизистой ротоглотки, подскладочного и надскла-дочного пространства. Наиболее целесообразно применение при выполнении хирургических вмешательств ларингеальной маски типа Flexible.

Проведенный фармакоэкономический анализ показал, что основные затраты ( медикаменты, расходные материалы ) в случае установки ларингеальной маски типа Flexible на 19 % ниже , чем при методике интубации трахеи.

Научно-практическая значимость работы

Показано, что при использовании тотальной внутривенной анестезии в хирургии шеи и верхних дыхательных путей для

поддержания проходимости дыхательных путей наиболее оптимальным является применение ларингеальной маски, особенно типа Flexible.

Использование ларингеальной маски типа Flexible имеет неоспоримые преимущества:

- гибкая армированная воздухоносная трубка;

- свободный доступ к оперативному полю;

- минимальное число жалоб пациентов со стороны носоглотки;

- отсутствие видимых эндоскопических изменений в над-связочном и подсвязочном пространстве.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Частота использования различных типов ларингеальных масок для поддержания проходимости дыхательных путей в условиях проведения общей анестезии при выполнении операций на верхних дыхательных путях и шеи стала увеличиваться с 2007 года (2 %) и достигла в 2010 году 18%

2. При выполнении операций на верхних дыхательных путях и шеи с использованием общего обезболивания при использовании различных способов поддержания проходимости дыхательных путей структура частоты жалоб пациентов и эндоскопической картины ротоглотки идет от наибольшей степени к наименьшей при использовании методик: интубация трахеи -введение классической ларингеальной маски - введение ларингеальной маски типа Flexible.

3. При интраоперационном измерении показатели газообмена примерно одинаковы как в случае интубации трахеи, так и в случаях использования классической ларингеальной маски или ларингеальной маски типа Flexible для поддержания проходимости дыхательных путей в условиях общей анестезии.

Внедрение основных положений работы

Основные положения работы внедрены в практику работы оториноларингологического отделения республики (Республиканская клиническая больница г. Владикавказа), отделение эндокринной хирургии СКММЦ.

Данные исследования используются в лекционном курсе на кафедре анестезиологии и реаниматологии ФПДПО СевероОсетинской государственной медицинской академии и на кафедре оториноларингологии и госпитальной хирургии

Регистрационный номер темы 01200906439 от 07.10.09.

Публикации по работе и ее апробация

По теме диссертации опубликовано 8 работ, в том числе три статьи в журнале, рекомендуемом ВАК РФ издании: в журнале -«Вестник медицинских технологий».

Основные положения работы доложены на:

- Северо-Осетинском республиканском обществе анестезиологов-реаниматологов (2008 год);

- научно-практической конференции «Новое в хирургии, травматологии ортопедии, анестезиологии-реаниматологии» (Владикавказ, 2009);

- Северо-Осетинском республиканском обществе оториноларингологов (2010 год);

- 8 Всероссийском конгрессе оториноларингологов (Москва, 2009 год);

- Всероссийской научно-практической конференции (Санкт-Петербург, 2010 год);

- Всероссийской конференции по актуальным вопросам хирургии и анестезиологии (Беслан, 2011 год).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 102 страницах машинописного текста, содержит 24 таблици, иллюстрирована 16 рисунками и диаграммами. Состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов исследования, собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 162 источников литературы, из которых 106 на русском и 56 на иностранных языках.

Содержание работы Материалы н методы исследования Клиническая характеристика больных

Для достижения поставленной цели и задач на первом этапе исследования проведен ретроспективный анализ 585 историй болезни. Возраст больных от 18 до 58 лет (средний возраст 36 ± 3 года), из них мужчин 263 (46, 6 %), женщин 322 (53,4 %). Анализировались операции, проведенные на верхних дыхательных путях и шее под общим обезболиванием.

Оценивались следующие параметры:

1. количество операций под общим обезболиванием с интубацией трахеи;

2. количество операций под общим обезболиванием с введением ларингеальной маски;

3. соотношение числа операций под общим обезболиванием с разными способами поддержания проходимости дыхательных путей по годам с 2007 по 2010 годы;

4. осложнения со стороны гортаноглотки в случаях с интубацией трахеи и с введением ЛМ.

На втором этапе исследования, проведенном лично соискателем, обследовано 175 больных в возрасте 18-59 лет из них мужчин - 82 (46, 8 %), женщин - 93(54, 2 %) Всем 175 больным операции на верхних дыхательных путях и шее осуществлялись под общим обезболиванием. Больные разделены на три группы в зависимости от метода поддержания проходимости дыхательных путей:

1 группа - интубация трахеи (61 больной, или 34,8 %);

2 группа - введение классической ларингеальной маски (78 больных или 44, 5%);

3 группа - введение ларингеальной маски типа Flexible (36 больных или 20, 5%).

Такое соотношение способов вполне объяснимо, так как, ларингеальная маска для поддержания проходимости дыхательных путей при операциях на шее и верхних дыхательных путях стала применятся лишь в последние 2-3 года ( Р.Г. Анютин, 2007 )

Во всех случаях присутствовали жалобы:

i- поперхивание;

4- осиплость голоса;

J- кашель;

i- неприятные ощущения в горле.

Всего анализу подверглось 114 человек. Выявлено:

1) в группе пациентов перенесших операцию с интубацией трахеи присутствуют постнаркозные жалобы, обусловленные наличием интубационной трубки, во всех случаях;

2) в группе пациентов оперированных с введением классической ларингеальной маски постнаркозные жалобы отмечались сравнительно реже, около 50 % больных вообще не имела жалоб в послеоперационном периоде со стороны гортаноглотки;

3) у больных, оперированных с введением JIM типа Flexible, жалобы присутствовали только у одной трети больных.

Таким образом, на основании проведенного анализа постнаркозных жалоб, мы сделали заключение, что травматизм верхних дыхательных путей при установки ларингеальной маски минимален.

Математические и статистические методы, использованные при обработке данных

Статистическая обработка материала проводилась на персональном компьютере типа IBM PC/AT Pentium 4 с применением пакета прикладных программ Statictica 6.0, электронные таблицы Microsoft Excel. Расчеты выполнены в соответствии с рекомендациями по обработке численных результатов экспериментов в медицине с использованием критерия Стьюдента и корреляционного анализа по методу Пирсона (О.Ю. Реброва, 2003).

Для определения значимости статистических различий количественных показателей в сформированных группах применялся критерий Стьюдента.

Результаты исследования и их обсуждение

Критерии включения больных в анализ:

• возраст от 20-65 лет;

• отсутствие сопутствующих патологии со стороны эндокринной, сердечно-сосудистой, дыхательной систем;

• наличие показаний к проведению общего обезболивания (устанавливались совместно хирургом и анестезиологом);

• наличие физического состояния пациентов по ASA не выше 1-2 степени.

Из 585 операций, выполненных на верхних дыхательных путях и шее под общим обезболиванием в период с 2005 по 2010 годы, применялись следующие способы поддержания проходимости дыхательных путей (табл. 1, рис. 2).

Как видно из данных на рис. 1, в структуре превалировал метод поддержания проходимости дыхательных путей в виде интубации трахеи.

Такое соотношение способов обьясняется тем, что ларинге-альная маска для поддержания проходимости дыхательных путей при операциях на шее и верхних дыхательных путях стала применяться лишь в последние 2-3 года (Р.Г. Анютин, 2007), в том числе и в клиниках Республики Северная Осетия - Алания.

0 интубация трахеи Я ЛМ Flexible О JIM классическая

Рис. 1. Структура методов поддержания проходимости дыхательных путей при операциях на шее и верхних дыхательных путях, (в %).

Таблица 1

Способы поддержания проходимости дыхательных путей

по годам (%)

Способ 2007 2008 2009 2010 j

интубация трахеи 98% 96% 87% i 82 % 1 1

_ классическая JIM 2% 3 % 8% 12 % 1

ЛМ Flexible - 1 % 5 % 6% 1

Анализ использования разных способов поддержания проходимости дыхательных путей по годам приведен в таблице 1 и рис. 2 (% от общего числа).

100' 80' 60 40 20 0

СП интубация трахеи ■ JIM классическая □ ЛМ Flexible

2007 2008 2009 2010

Рис. 2 Способы поддержания проходимости дыхательных путей по годам (%)

Как видно из данных, приведенных в таблице 1 и на рис. 2, применяться ларингеальная маска в хирургии шеи и верхних дыхательных путей Республики Северная Осетия-Алания стала с 2007 года.

В настоящее время способ поддержания проходимости дыхательных путей с помощью ЛМ различных конструкций при выполнении операции занимает 18 % в структуре анестезиологических пособий в клиниках Республики Северная Осетия-Алания.

Структура жалоб больных со стороны гортаноглотки при интубации трахеи

Под внутривенным наркозом с интубацией трахеи оперирован 61 пациент. Для оценки послеоперационных жалоб анализировано 39 случаев:

- операции на лимфойдном кольце глотки;

- струмэктомия;

- вскрытие абсцессов заглоточного пространства. Основные жалобы в послеоперационном периоде: • поперхивание;

в горле.

■ поперхивание 0 осиплость голоса

□ неприятные

ощущения в горле 0 кашель

Рис. 3. Структура жалоб со стороны гортаноглотки при применении интубации трахеи.

На основании анализа, считаем, что наличие жалоб пациентов обусловлены воздействием интубационной трубки.

Таблица 2

Структура жалоб со стороны гортаноглотки, в %

Жалобы Число %

Поперхивание 7 17

Осиплость голоса 6 14

Кашель 4 12

Неприятные ощущения 22 57

Всего 39 100

Как видно из таблицы 2, в структуре жалоб доминируют неприятные ощущения, возникающие в послеоперационном периоде. Из 39 анализируемых пациентов группа с жалобами на неприятное ощущение в гортаноглотке составила 22 человека, то есть 57 %.

Структура жалоб больных со стороны гортаноглотки при введении классической JIM

Общая анестезия с установкой классической ларингеальной маски применена у 78 пациентов. Для оценки послеоперационных жалоб анализировано 51 случай (см. табл. 3):

» осиплость голоса;

• кашель;

• неприятные ощущения

- операции на лимфоидном кольце глотки ;

- струмэктомия;

- вскрытие абсцессов заглоточного пространства.

Таблица 3

Количество оперативных вмешательств_

Название операции Количество 1 операций

Операции на лимфоидном кольце глотки 18

Струмэктомия 31

Вскрытие абсцессов заглоточного пространства 2

Итого 51

Из табл. 3 следует, что из 51 пациент, оперированного при введении классической JIM доминирует операция струмэктомия - 31 пациент.

Основные жалобы в послеоперационном периоде:

• поперхивание;

• осиплость голоса;

• кашель;

• неприятные ощущения в горле.

Пациенты, оперированные под внутривенным наркозом с установкой классической JIM в послеоперационном периоде предъявляли следующие жалобы:

Впоперхивание б осиплость голоса

□ кашель

□ неприятные ощущения в

горле

□ отсутствие жалоб

Рис. 4. Структура жалоб со стороны гортаноглотки при применении внутривенного наркоза с установкой классической ЛМ.

Жалобы Число %

Поперхивание 8 ¡5

Осиплость голоса 9 17

Кашель 6 13

Неприятные ощущения 10 19

Отсутствие жалоб 18 36

Всего 51 100

Из данных, приведенных в таблице 4 следует, что при установке классической ЛМ 18 пациентов (из группы 51) не имеют жалоб в послеоперационном периоде. В сравнении в группе больных, оперированных с интубацией трахеи, послеоперационные жалобы имели место у всех пациентов.

В последние годы стремятся использовать оптимальные щадящие хирургические подходы, позволяющие радикально оперировать и при этом максимально сохранить анатомические и функционально значимые структуры гортани, при этом важным является деликатность самого хирургического воздействия и малая травматичность во время общего обезболивания.

Использование ларингеальной маски имеет ряд преимуществ: возможность ее установки пациентам, у которых имеются трудности проведения прямой ларингоскопии и интубации трахеи, меньшая реакция сердечно-сосудистой системы в ответ на введение; возможность проведения анестезии на более поверхностном уровне, отсутствие возможных факторов травмати-зации слизистой оболочки ротоглотки и гортаноглотки клинком ларингоскопа.

Структура жалоб больных со стороны гортаноглотки при введении ЛМ типа Flexible

Под внутривенным наркозом с установкой ларингеальной маски типа Flexible . Выполнены следующие виды оперативных вмешателств ( представлено в таблице 5): -струмэктомия;

-вскрытие абсцессов заглоточного пространства; -операции на лимфоидном кольце глотки.

Структура оперативных вмешательств

Название операции Количество операций

Операции на лимфоидном кольце глотки 8

Струмэктомия 14

Вскрытие абсцессов заглоточного пространства 2

Итого 24

С установкой ДМ типа Flexible оперировано 24 пациента, 14 из них - струмэктомия.

Основные жалобы у больных в послеоперационном периоде (таблица 6, рисунок 5):

• поперхивание;

• осиплость голоса;

• кашель;

• неприятные ощущения в горле.

Пациенты, оперированные под внутривенным наркозом с установкой ЛМ типа Flexible в послеоперационном периоде предъявляли следующие жалобы:

Ш поперхивание Шосиплость голоса □ кашель

И неприятные ощущения в

горле И отсутствие жалоб

rue. J. структура жалоо со стороны гортаноглотки при применении внутривенного наркоза с установкой классической ЛМ.

Из 78 операций с установкой ЛМ типа Flexible в послеоперационном периоде 37 пациентов не имели жалоб (48 %). Структура жалоб со стороны гортаноглотки с использованием классической ЛМ и ЛМ типа Flexible сопоставимы.

Жалобы Число %

Поперхивание 9 11

Осиплость голоса 5 6

Кашель 6 8

Неприятные ощущения 21 27

Отсутствие жалоб 37 48

Всего 78 100

Заключение: при всех трех видах общего обезболивания с различным способом поддержания проходимости дыхательных путей после операции пациенты жаловались на:

• поперхивание;

• осиплость голоса;

• кашель;

• неприятные ощущения в горле.

В заключение (данной главы) можно сказать следующее:

1) в группе пациентов, перенесших операцию с интубацией трахеи во всех случаях присутствуют постнаркозные жалобы, обусловленные наличием в ротоглотке интубационной трубки;

2) в группе пациентов оперированных с введением классической JIM постнаркозные жалобы отмечались сравнительно реже, около 50 % больных вообще не имели жалоб в послеоперационном периоде со стороны гортаноглотки;

3) у больных, оперированных с введением JIM типа Flexible, жалобы присутствовали только у одной трети больных.

На основании анализа постнаркозных жалоб, мы считаем, что травматизм при установке ларингеальной маски минимален.

Эндоско пическое исследование состояния верхних дыхательных путей после проведения различных видом общей анестезии Сравнительная характеристика

Эндоскопическое исследование производилось фиброброн-хоскопом фирмы СМутриз.Обезболивание - лидокаин 10 %

спрей. Основание к проведению исследования наличие жалоб на дискомфорт верхних дыхательных путей.

Группы сопоставимы по возрасту, полу и срокам исследования:

I группа: 2-7 сутки послеоперационного периода;

II группа: 10-50 сутки после перенесенной операции.

Диагностика постинтубационных изменений

Наиболее серьезным осложнением после интубации трахеи является острый бронхит, который был выявлен нами у 10 пациентов (25 %). Во II группе в одном случае диагностировано гиперпластическая интубационная гранулема.

Известно, что патологические изменения гортани и трахеи возникают у 30 % больных, перенесших интубацию трахеи (Т. К. Дубинская, И. М. Мальцева, Е. А. Кирасирова, 2008).

Постинтубационные изменения могут быть обусловлены:

- непосредственным повреждением гортани и трахеи во время интубации;

- трофическими нарушениями за счет длительного воздействия интубационной трубки.

Диагностика состояния верхних дыхательных путей после введения классической JIM

В I группе выявлен незначительный отек глотки в 4 % случаев, у женщин в возрасте 55-65 лет.

Во II группе патологических изменений не выявлено.

Данные эндоскопического обследования сопоставимы с изменениями при введении JTM типа Flexible.

Эндоскопические изменения состояния верхних

дыхательных путей после введения JIM типа Flexible

В 1 гр уппе обследованных больных незначительный отек гортани выявлен в 3% случаев, в возрастной категории 55-65 лет (женщины). Во II группе патологий не выявлено.

При интубации трахеи и постановке классической ларинге-альной маски у хирургов возникали трудности во время проведения оперативного вмешательства на ротоглотке, связанные с

жестким положением воздуховодной трубки. Подобных трудностей не возникало при установке JIM типа Flexible, которая имеет гибкую армированную воздуховодную трубку. При выполнении оперативных вмешательств на верхних дыхательных путях и шеи наиболее комфортна работа в области операционного поля. Установка JIM возможна у пациентов с анатомическими особенностями головы и шеи. JIM типа Flexible имеет достаточный диаметр для одновременного поддержания проходимости дыхательных путей и фиброларингоскопии; защищает гортань от попадания желудочного содержимого, глоточного секрета, крови.

Форма манжеты JIM и ее фиксация в гортаноглотке предотвращает прохождение манжеты через голосовую щель, в результате голосовые складки остаются интактными, доступными осмотру и воздействию на них хирургическому инструменту.

При использовании JIM более гладкое пробуждение пациента, исключается постнаркозная депрессия, снижается риск аспирации, западание языка, асфиксии. Резкое снижение числа жалоб больных на местные респираторные реакции.

Сравнительная оценка параметров кислородного обмена

В таблицах 7 приведены результаты определения параметров газообмена, сделанных в середине оперативного вмешательства, то есть в пределах 30 мин., и в конце оперативного вмешательства и спустя 30-60 мин после окончания анестезиологического пособия.

Таблица 7

Параметры газообмена в середине оперативного

вмешательства

Способ поддержания проходимости дыхательных путей Sp02 Sv02 ero2 Ра02 РаС02

Введение классической jim 97,2+1,2 63,3+3,2 33,3+2,0 84,5+3,1 40,3+2,4

Введение ЛМ Flexible 97,3+2,1 64,2+2,1 32,5+2,1 85,3+3,2 39,3+2,1

Интубация трахеи ¡99,0+1,3 67,3+3,4 30,7+1,5 90,3+4,3 31,3+2,1*

• Р < 0,05 по отношению к группе с введением классической JIM.

Параметры газообмена в конце оперативного

вмешательства _

Способы поддержания проходимости дыхательных путей Sp02 Sv02 ero2 Ра02 РаСО,

Постановка классической ЛМ 96,3+0,5 63,3+1,0 31,3+3,1 83,2+2,0 40,5+1,2

Постановка ЛМ Flexible 96,4+2,0 63,4+2,0 31,6+3,2 83,7+3,0 39,2+2,1

Интубация трахеи 97,1+0,5 64,1+2,1 30,8+1,1 87,8+2,0* 30,1+2,0*

* Р < 0,05 по отношению к группе с введением классической ЛМ.

Как видно из приведенных данных, показатели газообмена в группах пациентов, у которых проходимость дыхательных путей поддерживалась введением ларингеальной маски, в целом существенно не отличались от таковых по сравнению с группой с интубацией трахеи в середине и в конце операции.

Оценки параметров газообмена у пациентов спустя 50+10 мин после окончания оперативного вмешательства и анестезиологического пособия. У 100 % пациентов в эти сроки была уже извлечена ларингеальная маска. В группе пациентов, которым анестезиологическое пособие проводилось с интубацией трахеи, в связи с неэффективностью самостоятельного дыхания и неполным восстановлением уровня сознания 40 % больных все еще находились на продленной ИВЛ.

Полученные при этом данные по определению вышеуказанных параметров газообмена приведены в таблице 9.

Параметры газообмена после окончания _анестезнологичкского пособия

Способы поддержания проходимости дыхательных путей Sp02 Sv02 ERO, PaO, PaC02

Установка классической ЛМ 95,2+2,1 64,3+2,1 30,2+2,3 82,3+2,1 40,3+1,1

Установка ЛМР1ех1Ые 96,3+1,5 64,3+2,2 30,2+2,1 83,2+2,0 38,2+2,1

Интубация трахеи 96,2+2,0 65,3+2,1 j 28,8+1,6 88,5+2,1* 29,4+2,0*

• Р < 0,05 по отношению к группе с введением классической JIM.

Достоверной разницы в показателях между группами пациентов, которым проводилась интубация трахеи и вводилась как классическая ларингеальная маска, так и JIM Flexible, выявлено не было, за исключением напряжения углекислого газа, уровень которого был ниже в группе с интубацией трахеи. По-видимому, это различие было обусловлено тем, что ряд пациентов в послеоперационном периоде еще не были экстубированы и элиминация углекислого газа у них была более эффективной.

Выводы

1. При операциях на шее и верхних дыхательных путях при выполнении общего обезболивания для поддержания проходимости дыхательных путей интубация трахеи проводится в 14 % случаях, установка ларингеальной маски в 6,5 % случаях.

2. Основными жалобами у пациентов перенесших операцию под общим наркозом с интубацией трахеи являются : по-перхивание , осиплость голоса, кашель, неприятное ощущение в горле, а при введении ларингеальной маски выше перечисленные жалобы встречаются значительно реже.

3. Эндоскопическое исследование дыхательных путей у пациентов после интубации выявили : дефект слизистой оболочки , травма языка , острый бронхит, подобные изменения отсутствовали у пациентов использовавших ларингеальную маску.

4. При оценки показателей газообмена (методом капногра-фии и газов крови) установлено, что они сравнимы как у пациентов с интубацией трахеи так и при использовании ларингеаль-ной маски .

5. Использование ларингеальной маски типа Flexible для поддержания проходимости дыхательных путей при операциях на шее и верхних дыхательных путях по показателям газообмена и частоте осложнений сравнимо с использованием классической ларингеальной маски .

6. Основные затраты при использовании ларингеальной маски на 19 % ниже чем при методике интубации трахеи при оперативных вмешательствах на шее и верхних дыхательных путях.

Практические рекомендации

На основании оценки данных историй болезни пациентов, проведенных операций под местной и тотальной анестезией, изучения показателей газообмена, эндоскопического исследования верхних дыхательных путей у пациентов после тотальной анестезии, учитывая осложнения, возникающие при различных видах анестезии, считаем возможным рекомендовать:

• приоритетным способом поддержания проходимости дыхательных путей при проведении общего обезболивания особенно при большинстве видах оперативных вмешательствах на верхних дыхательных путях и шее, является установка ларингеальной маски типа Flexible, так как она имеет армированную воздуховодную трубку и не закрывает доступ хирурга к операционному полю, не требует использования жесткого ларингоскопа, позволяет поддерживать параметры газообмена у больных на адекватном уровне;

• ларингеальная маска актуальна при оперативных вмешательствах во всех областях хирургии;

• приоритетное использование ларингеальной маски в условиях амбулаторной хирургии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Калаев Н. Т., Бекузарова О.Т. Эндоскопическая диагностика постинтубационных изменений гортани и трахеи // Вестник новых медицинских технологий. Тула, 2009. - Т. XVI. - № 2. -С. 63.

2. Калаев Н.Т. Структура анестезиологических пособий в ЛОР-хирургии // Вестник новых медицинских технологий. Тула, 2009. - Т. XVI. - Ks 2 - С . 63.

3. Слепугикин В.Д., Шебзухов O.A., Калаев Н.Т., Аддаев Д.А. Сравнение методов поддержания проходимости дыхательных путей на догоспитальном этапе // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. - 2009. - № 6 - С. 91.

4. Калаев Н.Т., Бекузарова О.Т., Слепушкин В.Д. Поддержание проходимости дыхательных путей при операциях на ЛОР-органах // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований 2009. - № 6. - С. 90.

5. Бекузарова О. Т., Калаев Н.Т., Кудзиева В.П. Актуальность проблемы обезболивания в ЛОР - хирургии. Тезисы 8 сьезда оториноларингологов России. -М., 2009. - С. 10-11.

6. Бекузарова О.Т., Калаев Н.Т. Ларингеальная маска в ЛОР-хирургии. В кн.: «Прикладная и фундаментальная наука российской оториноларингологии». Санкт-Петербург, 2010.

7. Калаев Н.Т., Бекузарова О.Т., Слепушкин В.Д. Ларингеальная маска один из способов поддержания проходимости дыхательных путей при операциях на ЛОР-органах. 9 сьезд оториноларингологов России. -М., 2010. - С. 13-14.

8. Калаев Н.Т., Слепушкин В.Д., Ивакин С.Н. Показатели газообмена при тотальной анестезии в ЛОР - хирургии // Вестник новых медицинских технологий. Тула, 2010. - Т. XVI1. - № 3. -С .206.

Использованные сокращения:

ИВЛ - искусственная вентиляция легких;

КОС - кислотно - основное состояние;

ЛМ - ларингеальная маска;

ЦНС - центральная нервная система.

Подписано в печать&Х. 0<£ . 2012. Печать офсетная. Формат60х84 '/|6. Бумага офсетная. Учтено-издательских листов 1 п.л. Тираж 100 экз.

___Заказ №Ш,_

Полиграфический участок ГБОУ ПВО "Северо-Осетинская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России" 362019, г. Владикавказ, ул. Пушкинская, 40.