Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Использование назофарингеального воздуховода и лагиргеальной маски при анестезиологическом обеспечении хирургических вмешательств у обожженных

к*

^ На правах рукописи

БАУТИН Андрей Евгеньевич

ч

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ НАЗОФАРИНГЕАЛЬНОГО ВОЗДУХОВОДА И ЛАРИНГЕАЛЬНОЙ МАСКИ ПРИ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОМ ОБЕСПЕЧЕНИИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ У ОБОЖЖЕННЫХ

14.00.37 — анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 1997

Работа выполнена в Военно-медицинской академии.

Научный руководитель: доктор медицинских наук профессор Ю. С. Полушин.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор В. Л. Ваневский, доктор медицинских наук профессор О. Ю. Кузнецова.

Ведущее учреждение—Научно-исследовательский институт скорой помощи им. проф. И. И. Джанелидзе.

Защита диссертации состоится Н09у С 1997 г.

Е , часов на заседании диссертационного совета Д 106.03.11

в Военно-медицинской академии (194044, Санкт-Петербург, ул. Лебедева, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии.

Автореферат разослан 1997 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

Б. Н. Богомолов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Анестезиологическое обеспечение хирургических вмешательств у обожженных имеет свои особенности при реконструктивных операциях и при лечении свежих ожоговых ран. Они обусловлены как своеобразным патофизиологическим фоном, так и спецификой хирургической тактики.

Наиболее распространенным вмешательством при лечении свежих ожоговых ран является аутодермопластика, часто выполняемая одновременно с некрэктомией. При этих операциях хирургам нередко приходится манипулировать на поверхностях разных областей тела и менять положение больного на операционном столе. Эти вмешательства проводятся неоднократно, порой 5 и более раз (Розин Л.Б., 1970). Практически у всех пострадавших имеются клинические и лабораторные признаки нарушений функций тех или иных органов и систем: легких (Venus В., 1981; Lund Т. и со-авт., 1985), печени и почек (Кошиль О.И., 1988), желудочно-кишечного тракта (Вихриев B.C., 1985). В подобных условиях при проведении анестезии особого внимания требуют вопросы поддержания адекватной вентиляции легких и оксигенации.

Реконструктивные операции проводятся в отдаленном периоде, когда нормализуются функции поврежденных при ожоговой болезни органов. Эти вмешательства довольно продолжительны, выполняются при самых разнообразных положениях больных на операционном столе. Особую проблему представляют реконструктивные операции на поверхностях головы и шеи, когда на первый план выступает задача поддержания надежной проходимости дыхательных путей.

Необходимость использования специфических положений на операционном столе, частое манипулирование на поверхностях различных областей тела, нередкие отклонения в психическом статусе пациентов (Latarjet J., Choinere М.. 1995) ограничивают использование при таких операциях регионарной и местной анестезии (Розин Л.Б., 1970). Внутривенная анестезия при лечении свежих ожоговых ран у больных с анемией и различными вариантами поражения дыхательной системы не всегда может обеспечить адекватный газообмен. Интубация трахеи таит риск осложнений, возможность которых повышается у пациентов с отеками верхних дыхательных путей, Рубцовыми деформациями лица и шеи (De Campo Т., Aldrete J.А., 1981). Хорошо известны изменения фармакокинетики и фармакодинамики миорелаксантов у обожженных, которые в ряде случаев проявляются длительным мышечным блоком (Беляков В.А.. Бриль Э.В.. 1995; Pavlin E.G. и соавт. ,1989) и даже остановкой сердца (Оркин Ф., Куперман Л. ,1985).

Все это обусловливает необходимость продолжения поиска методик, отвечающих специфике комбустиологии.

Цель работы. Оценить возможность использования назофарин-геального воздуховода и ларингеальной маски для обеспечения проходимости верхних дыхательных путей у обожженных при проведении анестезии в различные периоды ожоговой болезни.

Основные задачи исследования.

Í. Обосновать возможность использования назофарингеально-го воздуховода и ларингеальной маски при анестезиологическом обеспечении оперативных вмешательств у обожженных в ранних пе-

риодах ожоговой болезни и в периоде реабилитации.

2. Оценить адекватность спонтанного дыхания при данном способе поддержания проходимости дыхательных путей и возможность проведения вспомогательной, а также кратковременной искусственной вентиляции легких.

3. Провести анализ осложнений при использовании назофа-рингеального воздуховода и ларингеальной маски. Определить возможные пути их предупреждения.

4. Усовершенствовать методику применения назофарингеаль-ного воздуховода и ларингеальной маски при операциях в области головы и шеи.

Научная новизна. На основании данных клинико-лабораторных и инструментальных исследований обоснована возможность и эффективность использования назофарингеального воздуховода и ларингеальной маски при хирургическом лечении обожженных в различные периоды ожоговой болезни.

Усовершенствованы конструкция и методика использования назофарингеального воздуховода.

Обосновано преимущество назофарингеального воздуховода перед лицевой маской. Установлено, что применение его сопровождается уменьшением мертвого пространства и это положительно сказывается на эффективности самостоятельного дыхания при проведении анестезии по избранной методике.

На основании оценки изменений газообменной функции легких -разработана тактика респираторной поддержки, определены этапы общей анестезии, на которых наиболее часто требуется выполнение вспомогательной или искусственной вентиляции легких. Уста-

новлено, что во избежание попадания воздуха в желудок и потери герметичности в системе "больной-аппарат" при проведении ручной вентиляции легких через назофарингеальный воздуховод и ла-рингеальную маску давление в контуре не должно превышать 20 см вод. ст.

Разработана оригинальная методика сочетанного использования назо- и обычных орофарингеальных воздуховодов при послео-жоговых стриктурах носовых ходов, позволяющая обеспечить адекватную спонтанную и вспомогательную вентиляцию легких.

Изучены и сопоставлены преимущества и недостатки назофа-рингеального воздуховода и ларингеальной маски. На этой основе выработаны показания и противопоказания к их применению у обожженных с различной локализацией ожогов.

Проведен анализ осложнений, развивающихся при использовании назофарингеального воздуховода и ларингеальной маски у обожженных, обоснованы пути их предупреждения.

Практическая ценность. Результаты исследования позволяют рекомендовать широко использовать назофарингеальный воздуховод и ларингеальную маску при проведении анестезии у обожженных и дают возможность оптимизировать методику анестезии, повышая ее управляемость и адекватность, не прибегая к интубации трахеи и использованию миорелаксантов.

Установлены достоинства и недостатки назофарингеального воздуховода и ларингеальной маски, что позволило уточнить методику их применения, предложить конкретные меры по предупреждению осложнений.

Использование назофарингеального воздуховода и ларинге-

альной маски позволяет шире применять общую анестезию в ком-бустиологии, особенно при операциях на лице и шее, что увеличивает возможности хирургов, повышает радикальность вмешательств и эффективность лечения в целом.

Простота использования назофарингеального воздуховода и ларингеальной маски, возможность с их помощью отказаться от ларингоскопии и интубации трахеи без ущерба для безопасности пациента делают метод весьма перспективным для военно-полевых условий и других чрезвычайных ситуаций..

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Общая комбинированная анестезия с сохраненным спонтанным дыханием и использованием назофарингеального воздуховода и ларингеальной маски является методом, который можно использовать как при лечении свежих ожоговых ран, так и при реконструктивных вмешательствах.

2. Использование назофарингеального воздуховода и ларингеальной маски позволяет поддерживать адекватный газообмен в легких на протяжении всего оперативного вмешательства.

3. Частота и тяжесть осложнений при применении назофарин-геальнго воздуховода и ларингеальной маски у обожженных невысоки. Меры по предупреждению развития осложнений легко осуществимы.

Реализация полученных данных. Полученные в результате исследования данные используются при анестезиологическом обеспечении операций у обожженных в клинике термических поражений ВМедА, в учебном процессе на кафедре анестезиологии и реанима-

тологии. Опыт применения назофарингеального воздуховода и ла-рингеальной маски в рамках общей комбинированной анестезии с сохраненным спонтанным дыханием находит использование при анестезиологическом обеспечении операций на поверхностных венах и периферических артериях в клинике сердечно-сосудистой хирургии им. П.А. Куприянова ВМедА и во время травматологических операций в городской больнице Св. Елизавета.

Апробация и публикации. Основные теоретические и практические положения диссертации представлены в материалах международной конференции "Пластическая хирургия ран и ожогов" (Москва, 1994), VIII научной конференции по проблеме "Ожоги" (Санкт-Петербург, 1995), международной Российско-Американской конференции по ожогам и пожарным катастрофам (Санкт-Петербург, 1997). Опыт использования ларингеальной маски обобщен в докладе на заседании общества анестезиологов-реаниматологов Санкт-Петербурга (1995).

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, внедрено одно рационализаторское предложение (N 5502 от 15.09. 1996 г.).

Объем и структура. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа изложена на 155 страницах машинописного текста, содержит 32 таблицы и 23 рисунка. Указатель литературы включает 47 отечественных и 104 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика собственных наблюдений и методов исследования

В соответствии с поставленными перед исследованием задачами на первом этапе был выполнен анализ карт анестезий, проведенных в клинике термических поражений в течение 15 лет (1980-1994 г.г.). За данный период из практики была фактически вытеснена эндотрахеальная методика и значительно возросла частота использования общей комбинированной анестезии с применением назофарингеального воздуховода и ларингеальной маски. Так в 1994 г. на долю данного метода пришлось 56,5% от числа всех анестезий и 85,0% от числа общих.

На втором этапе работы был проведен углубленный анализ 234 подобных анестезий, выполненных у 178 пациентов при оперативном лечении ожогов и их последствий в клинике термических поражений ВМедА в 1993-1994 г. г. Все пациенты были разделены на 2 группы. В первую вошли ИЗ человек, которым было проведено 169 анестезий при превентивных хирургических вмешательствах, выполненных в течение первых двух месяцев с момента ожога. У большинства больных этой группы (84.9%) на фоне обширных глубоких ожогов к моменту операции развивались характерные для ожоговой болезни функциональные и органические поражения различных систем и органов. Операционно-анестезиологический риск оценивался как 4/1 в 42,6% случаях, 3/1 и 2/1 - в 36,1% и 21,3% наблюдений соответственно. Основным видом вмешательств у

больных этой группы была свободная аутодермопластика (87,0%), 2*

реке выполнялись ранние некрэктомии (7,1%). пересадки лоскутов на сосудистой ножке (4.7%) и ампутации (1.2%).

Вторую группу составили 65 пациентов, поступивших в клинику для реконструктивных операций после окончательного восстановления кожного покрова. Эти вмешательства имели своей целью устранение функциональных или косметических дефектов. Каждому больному из этой группы проведено по одной анестезии.

В отличие от больных первой группы, у пациентов, подвергшихся реконструктивным операциям, нарушения функций внутренних органов и систем отмечались редко и в большинстве случаев не были связаны с перенесенной травмой. Операционно-анестезиолги-ческий риск оценивался как 1/1 перед 41 вмешательством и как 2/1 перед 24 операциями. В 17 случаях (26.2%) выполнялась пластика Рубцовых дефектов местными тканями, при 23 операциях (35.4%) пересаживались кожные лоскуты, в 10 (15.3%) случаях производилась имплантация экспандеров и в 15 (23.1%) - их удаление с последующей пластикой дефектов. Почти у половины больных рубцовые деформации располагались в области лица, шеи и волосистой части головы.

Оценку адекватности вентиляции во время анестезии проводили на основании изучения атмосферно-легочного и альвеоляр-но-артериального газообмена. Атмосферно-легочный газообмен исследовали путем измерения парциального давления кислорода и углекислого газа в конечно-выдыхаемом и смешанном выдыхаемом воздухе с помощью масс-спектрометра МХ 6202 и измерения дыхательных объемов волюметром 45084 производства ГДР. На основе полученных данных рассчитывались объем мертвого пространства и минутная альвеолярная вентиляция. Адекватность газообмена меж-

ду легкими и кровью оценивали путем измерения парциального давления кислорода (Ра02) и углекислого газа (РаС02) в артериальной крови с помощью газоанализатора АВЬ-300 (Швеция). Этот же прибор использовали для определения показателей кислотно-основного состояния в плазме крови больных. Атмосферно-ле-гочный газообмен и газообмен между легкими и кровью исследовали в операционной исходно, до назначения премедикации, во время выполнения основного этапа оперативного вмешательства и после его окончания, до пробуждения больного и удаления воздуховодов.

Динамическое наблюдение за газообменом на этапах операции проводили с помощью пульсоксиметрии и инфракрасной капномет-рии. С этой целью применяли пульсоксиметр Ойтейа Вхох 3700е фирмы ОЬтеба (Германия) и капнометр Ег^^ет-БИва фирмы СагаЬ-го (Швеция).

Использование назофарингеального воздуховода во время анестезий при превентивных хирургических вмешательствах

Назофарингеальный воздуховод использовался для обеспечения проходимости верхних дыхательных путей, проведения, при необходимости, вспомогательной вентиляции легких и подачи больному смеси ингаляционных анестетиков и кислорода во время 161 анестезии при превентивных хирургических вмешательствах. Воздуховоды изготавливались самостоятельно из стандартных резиновых безманжеточных эндотрахеальных трубок различного диаметра.

За 10-12 ч до операции больные получали в обычных терапевтических дозах таблетированные седативные или снотворный 3 9./Р?3

препараты. ■ За тридцать минут до поступления в операционную им назначали внутримышечные инъекции 0.01 мг/кг мг атропина и одного из блокаторов ^ рецепторов (димедрол, супрастин, пиполь-фен по 0.5 мг/кг). Индукцию анестезии начинали внутривенным введением диазепама (0.14 мг/кг) и дроперидола (0.07 мг/кг), а затем - калипсола (1.5-2 мг/кг). При развитии психомоторного возбуждения дополнительно назначали 0.04-0.08 мг/кг дроперидола либо 0.08-0,16 мг/кг диазепама. или 0.8-1.6 мг/кг тиопен-тал-натрия (гексенала). После засыпания больного начинали введение назофарингеального воздуховода.

• Герметичность системы "больной-аппарат" обеспечивали сжатием свободного носового хода специально изготовленным для этого зажимом и фиксацией нижней челюсти пращевидной повязкой. Правильность расположения трубки оценивали по косвенным признакам: отсутствию явлений ларингоспазма. нормальному ритму и амплитуде дыхательных движений грудной клетки, дыхательным шумам, отсутствию втягивания кожи надключичных ямок. Убедившись в правильном расположении воздуховода, его фиксировали к коже лица пациента лейкопластырем и присоединяли к тройнику наркозного аппарата. Затем начинали подачу смеси закиси азота и кислорода по полузакрытому контуру в соотношении 1/3-1/2 в зависимости от показателей газового состава крови больного. Во время анестезии продолжали внутривенное фракционное введение анестетиков, нейролептиков, гипнотиков, тактику корректировали с учетом индивидуальных особенностей обожженных, выраженности у них сопутствующей патологии.

Поддержание надежной проходимости верхних дыхательных путей и достаточной герметичности системы "больной-аппарат"

позволяло при необходимости проводить вспомогательную вентиляцию легких мешком наркозного аппарата. ВВЛ использовали при семи анестезиях (4,3%), из-за угнетения дыхания после индукции (пять наблюдений) или во время вмешательства (два наблюдения). О необходимости проведения вспомогательной вентиляции судили по данным капнографии и пульсоксиметрии, а при их отсутствии по показаниям вентилометра и клиническим признакам.

Углубленное исследование состояния атмосферно-легочного газообмена проведено у 19 больных, которым выполнялись ауто-дермопластики. При этом не было выявлено статистически значимых изменений дыхательного объема, минутного объема вентиляции и минутной альвеолярной вентиляции на фоне анестезии в сравнении с исходными показателями. Отмечено достоверное (р < 0,05) снижение объема физиологического мертвого пространства при использовании назофарингеального воздуховода. Полученные данные были сопоставлены с показателями атмосферно-легочного газообмена при дыхании пациента через стандартную лицевую маску. В последнем случае отмечены достоверно более низкие (р < 0.01) значения минутной альвеолярной вентиляции, что связано со значительным увеличением (р < 0,01) объема мертвого пространства.

Оценку газообмена между легкими и артериальной кровью произвели во время 43 анестезий. Обращали на себя внимание довольно низкие исходные показатели содержания кислорода в артериальной крови (Са02) (155.3 ±3.6 мл/л). К началу вмешательства отмечалось статистически значимое (р< 0.01) увеличение Ра0г, что было вызвано возрастанием концентрации кислорода во вдыхаемой смеси (РЮ2) до 30-35%. Параллельно происходило увеличение насыщения гемоглобина кислородом (БаОо) и, как следс-з*

твие, возрастание СаО£. При этом не наблюдалось статистически значимого повышения парциального давления углекислого газа в артериальной крови, что свидетельствовало о поддержании нормальной проходимости дыхательных путей и отсутствии угнетающего действия применяемых средств на дыхание. Существенных изменений показателей альвеолярно-артериального газообмена к концу операции обнаружено не было, что говорило о стабильности спонтанного дыхания и оксигенации.

Единственным обнаруженным осложнением при использовании ■назофарингеального воздуховода у обожженных I группы был ла-рингоспазм при введении воздуховода. Подобные ситуации отмечались 6 раз (3.7%). Причиной осложнения, вероятно, было раздражение рецепторов входа гортани. Во всех случаях углубление анестезии в/в введением 0.8-1.6 мг/кг тиопентал-натрия или гексенала при параллельной ВВЛ мешком наркозного аппарата позволяло разрешить ларингоспазм и восстановить нормальный ритм дыхания. В последующем для профилактики подобных ситуаций перед началом анестезии мы стали орошать носовой ход и ротоглотку раствором местного анестетика (лидокаин 10%).

В исследуемой группе больных не было отмечено нарушений проходимости верхних дыхательных путей, случаев рвоты и регур-гитации. Отсутствие осложнений со стороны легких в послеоперационном периоде позволяют отрицать и так называемую "немую" регургитацию. Аналогичные данные получены при ретроспективном анализе историй болезней больных, которым проводили такую же анестезию в течение последних 13 лет.

Использование назофарингеального воздуховода при анестезиях во время реконструктивных операций

Назофарингеальные воздуховоды использовались при 36 анестезиях во время реконструктивных вмешательств. В целом методика их применения мало отличалась от таковой при превентивных операциях.

Внимание было сконцентрировано на изучении изменений вентиляционной функции легких под влиянием используемых в процессе анестезии средств, определении периодов, когда наиболее часто требуется проведение ВВЛ, решении вопроса о том, имеется ли угнетение спонтанной вентиляции к концу анестезии. С этой целью во время 17 анестезий проводилась постоянная канография и волюмометрия. При этом статистически значимое увеличение концентрации углекислого газа в альвеолярном воздухе (РЕТС02) отмечено сразу после введения воздуховода, на этот же период приходилось и наиболее выраженное снижение МОД. Данные изменения не носили угрожающего для жизни характера, были в допустимых пределах и объяснялись, главным образом, действием введенных при индукции средств. В дальнейшем, на протяжении операции, РЕТС02 статистически не отличалась от исходного уровня.

В целом, во второй группе больных три раза (8.3%) нарушения спонтанной вентиляции требовали проведения ВВЛ мешком наркозного аппарата. Главным критерием для начала ВВЛ считали нарастание РЕТС02 более 6.4 %. Учитывая динамику изменения газообмена при гиповентиляции, рассматривали снижение сатурации как запоздалый признак депрессии дыхания. В то же время при отсутствии капнографа ВВЛ начинали при падении 5а02 менее 97%. В случаях, когда не было возможности динамического наблюдения

за Рг т ССЬ и БаОо, ВВЛ проводили при снижении ЧД менее 1 О/мин и падении ДО на 30% от исходных значений. Во всех наблюдениях благодаря поддержанию проходимости дыхательных путей и достаточной герметичности системы "больной-аппарат" ВВЛ выполнялась без затруднений и позволяла поддерживать показатели газообмена в пределах нормальных значений. Длительность вспомогательной вентиляции не превышала 15 минут.

Наиболее трудными с точки зрения выбора способа обеспечения адекватного газообмена являлись операции, выполняемые в области головы и шеи. В клинике термических поражений ВМедА на их долю приходится 35-44% от всех реконструктивных вмешательств.

До широкого внедрения в клиническую практику назофаринге-альных воздуховодов 88% операций на лице в клинике выполнялось под местной анестезией. Методом выбора при вмешательствах на шее была общая комбинированная анестезия с интубацией трахеи, однако в 25% случаев требовалось предварительное рассечение рубцов, а в 5% интубация вообще была невозможна, операции выполнялись под местной анестезией, что значительно снижало их радикальность. К 1994 году структура методов анестезии при реконструктивных вмешательствах изменилась. Так при операциях на поверхности головы общая комбинированная анестезия с использованием назофарингеальных воздуховодов стала применяться в 85% случаев, а местная анестезия - лишь в 12%. 96% операций на шее выполнялись с использованием назофарингеальных воздуховодов. Само проведение общей комбинированной анестезии с сохраненным спонтанным дыханием при вмешательствах на голове и шее особенностей не имело. Премедикацию, индукцию и поддержание анесте-

зии осуществляли по стандартным схемам. Некоторые специфические меры требовались при обеспечении проходимости верхних дыхательных путей. В частности, после введения назофарингеально-

го воздуховода второй носовой ход тампонировали. С целью про-

(

филактики аспирации крови выполняли тампонаду ротовой полости. В случаях, когда операционное поле находилось в непосредственной близости с глазами, веки закрывались и в таком положении фиксировались лейкопластырем.

У 13 больных второй группы при пластических операциях на лице и шее использовались назофарингеальные воздуховоды. Проведенные исследования не выявили признаков нарушения газообмена в ходе этих вмешательств.

Единственным осложнением применения назофарингеального воздуховода у больных второй группы был ларингоспазм при введении воздуховода (2.8%). После углубления анестезии ларингоспазм разрешался.

Использование ларингеальной маски при общей комбинированной анестезии с сохраненным спонтанным дыханием Данная методика применялась при 8 превентивных вмешательствах и 29 реконструктивно-восстановительных операциях. Предоперационное состояние всех больных расценивалось как удовлетворительное. В 8 (21.6%) случаях выполнялась аутодермопластика гранулирующих ран. В 11 (29.7%) - пластика Рубцовых дефектов свободными кожными лоскутами, при 8 вмешательствах (21.6%) производилось иссечение рубцов с последующей пластикой местными тканями, 2 раза (5.4%) выполнялась установка экспандеров, 8

(21.6%) - их удаление с одновременной пластикой рубцов.

В своей работе мы использовали ларингеальную маску фирмы "1п1ауепЬ" (Великобритания). Методика подготовки к анестезии в целом была типичной. В отличие от использования назофаринге-ального воздуховода в данном случае мы применяли три варианта индукции: калипсолом, тиопентал-натрием и диприваном. Первоначально, у четырех обожженных использовался калипсол в дозе 2.5 мг/кг. В двух случаях введение ларингеальной маски сопровождалось кашлем, в одном - двигательной реакцией больного, во всех наблюдениях имели место гипертензия и тахикардия. Данные проявления заставили нас отказаться от индукции с помощью этого препарата.

24 раза вводную анестезию выполняли тиопентал-натрием (3.5-5 мг/кг). При данной методике создавались удовлетвори-_ ___ тельные условия для введения ларингеальной маски и не отмечалось выраженного (более чем на 20% от исходного уровня) подъема артериального давления и увеличения частоты сердечных сокращений. В трех случаях препарат в используемой дозировке не создал достаточной глубины анестезии, введение ларингеальной маски сопровождалось кашлем, в двух наблюдениях имела место депрессия дыхания, что требовало проведения ручной ВВЛ.

Индукцию с использованием дипривана выполняли девять раз. Препарат использовали в дозе 2 мг/кг. В каждом наблюдении создавались удовлетворительные условия для установки ларингеальной маски; кашель, двигательные реакции не возникали, не отмечались гипертензия и тахикардия.

После введения воздуховода Брэйна его коннектор присоединяли к тройнику наркозного аппарата и начинали подачу смеси

закиси азота и кислорода в соотношении 1/3-1/2, в зависимости от показателей газового состава крови. Критериями правильного расположения ларингеальной маски считали спокойные, ритмичные дыхательные движения грудной клетки пациента, нормальные экскурсии мешка наркозного аппарата, отсутствие звука просачивающейся между манжетой и стенками глотки газовой смеси. В двух случаях во время первоначального введения маска располагалась неправильно, что вызывало частичную обструкцию верхних дыхательных путей (отсутствовал поток выдыхаемого воздуха из трубки, нарушался нормальный ритм дыхания, при вдохе втягивались надключичные ямки). Маску тотчас удаляли и вводили повторно.

Для поддержания анестезии использовали подачу смеси закиси азота и кислорода, внутривенное фракционное введение калип-сола, барбитуратов, нейролептиков и транквилизаторов. Наркотические анальгетики не применяли. Извлекали воздуховод в операционной после восстановления сознания у пациента. •

У восьми пациентов производилось исследование альвеоляр-но-артериального газообмена на основе анализа газов артериальной крови. После введения маски и начала подачи смеси 1\1г0/02 с 30% содержанием кислорода достоверно (р<0.01) повышались показатели напряжения кислорода в артериальной крови и насыщения гемоглобина артериальной крови кислородом. В конце оперативного вмешательства также отмечены высокие показатели оксигенации артериальной крови. Достоверных различий в напряжении углекислого газа в сравнении с исходными показателями не найдено.

Во время 11 операций производилась постоянная капнография и волюмометрия. Статистически значимое увеличение РЕТС02 (р<0.01) наблюдалось после индукции и введения ларингеальной

• маски. Это было связано как с депрессией дыхания, -вызванной введенными анестетиками, так и'с нарушениями нормального ритма дыхания при установке ларингеальной маски. Необходимо отметить, что в этот период среднее значение ГЕТС0? не выходило за верхнюю границу нормы, лишь в одном наблюдении после введения ларингеальной маски развилась гиповентиляция, приведшая к увеличению РЕТС02 более 6.4 об%, что требовало проведения ВВЛ. На остальных этапах анестезии нарушений вентиляционной функции не отмечалось, концентрация углекислого газа в конечно-выдыхаемом воздухе была в пределах нормальных значений.

С помощью ларингеальной маски были проведены анестезии . при 15 реконструктивно-восстановительных операциях на поверхностях головы и шеи. Во всех случаях создавались оптимальные условия для работы хирургов; в отличие от назофарингеальных воздуховодов, отпадала необходимость в использовании дополнительных приспособлений, располагающихся в непосредственной близости с операционным полем (носовых зажимов, фиксаторов нижней челюсти).

Из осложнений, связанных с применением ларингеальной маски, мы встретились с частичной обструкцией дыхательных путей при неправильном расположении маски. Данное осложнение отмечалось в двух случаях (5.4%). Маска извлекалась и устанавливалась правильно со второй попытки. В дальнейшем, по ходу анестезии, нарушений проходимости верхних дыхательных путей и потери герметичности системы "больной - аппарат" не отмечалось.

ВЫВОДЫ

1. Использование назофарингеального воздуховода и ларин-геадьной маски расширяет возможности анестезиологического

I

обеспечения хирургических вмешательств у обожженных. Метод может быть использован как при лечении свежих ожоговых ран, так и при реконструктивных вмешательствах, в том числе на поверхностях головы и шеи.

2. Общая комбинированная анестезия с использованием назофарингеального воздуховода и ларингеальной маски позволяет сохранять адекватную самостоятельную вентиляцию и оксигенацию на протяжении всего вмешательства, а при их нарушениях - поддерживать нормальный газообмен с помощью вспомогательной и кратковременной искусственной вентиляции легких.

3. При реконструктивных операциях на поверхностях головы и шеи воздуховод Брэйна имеет некоторое преимущество перед на-зофарингеальным воздуховодом, так как позволяет отказаться от фиксаторов нижней челюсти и носовых зажимов, может использоваться при Рубцовых сужениях носовых ходов.

4. Выявленные при использовании назофарингеального воздуховода и ларингеальной маски осложнения редки, легко распознаются и предупреждаются. Частота ларингоспазма при введении назофарингеального воздуховода составляет 3,6%, углубление анестезии приводит к его разрешению. Частичная обструкция дыхательных путей при неправильном расположении ларингеальной маски встречается в 5,4%. Данное осложнение требует удаления маски с последующим корректным введением.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При постановке назофарингеального воздуховода желательно придерживаться следующей методики. Предварительно для лучшего скольжения воздуховод смазывается вазелиновым маслом. Затем вставляется в один из носовых ходов так, чтобы плоскость среза смотрела в сторону дна полости носа, и в таком положении продвигается по среднему носовому ходу. Глубину проведения необходимо определить до начала анестезии путем прикладывания воздуховода к боковой поверхности лица и шеи больного от наружного отверстия носового хода до щитовидного хряща..

2. Герметичность контура "больной-аппарат" при использовании назофарингеального воздуховода может быть надежно обеспечена с помощью пращевидной повязки и носового зажима.

3. При Рубцовых стриктурах носовых ходов, требующих использования воздуховодов малых диаметров, дополнительно необходимо применять орофарингеальные воздуховоды.

4. При использовании назофарингеального воздуховода во время операций на поверхности головы с целью профилактики аспирации крови необходимо выполнить тампонаду второго носового хода и ротовой полости.

5. Оптимальным препаратом для индукции при введении ларингеальной маски является пропофол в сочетании с диазепамом. Перед введением маски необходимо провести орошение глотки 10% раствором лидокаина.

6. При установке ларингеальной маски целесообразно придерживаться следующей методики. Маска помещается за корень языка, манжета раздувается, затем воздуховод продвигается до

упора. Может быть также использован способ, при котором манжета раздувается после введения маски в нижние отделы глотки.

7. При затруднениях во время установки маски возможно ее проведение за корень языка в ротированном на 180° положении. Воздуховод разворачивается в нижнем отделе глотки, после чего манжета раздувается.

8. Для сокращения числа случаев неправильного расположения ларингеальной маски и неудач при ее введении, необходимо иметь три воздуховода разных размеров (N2+1/2,N3 и N4).

9. В случае возможности выбора между назофарингеальным воздуховодом и ларингеальной маской при оперативных вмешательствах на поверхностях головы и шеи предпочтительнее использовать ларингеальную маску.

10. С целью повышения безопасности анестезии после введения воздуховодов необходимо проверить возможность проведения ВВЛ. При отсутствии герметичности системы "больной - аппарат" необходимо изменить расположение воздуховода, проверить крепление фиксатора нижней челюсти и носового зажима. В случае использования ларингеальной маски - изменить ее расположение, проверить давление в манжете.

11. С целью повышения безопасности анестезии с сохраненным спонтанным дыханием целесообразно использовать постоянную капнометрию и пульсоксиметрию, особенно при вмешательствах на поверхностях головы и шеи.

12. Для предупреждения рвоты и регургитации необходимо перед введением проверить герметичность манжеты ларингеальной маски, избегать при проведении ВВЛ повышения давления в контуре более 20 см вод. ст. Извлекать назофарингеальные воздухбво-

ды и ларингеальную маску следует после восстановления сознания и кашлевых рефлексов. Опасно применять назофарингеальные воздуховоды и ларингеальную маску у обожженных с паралитической кишечной непроходимостью. .

СПИСОК РАБОТ. ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. К вопросу обезболивания ожоговой травмы // Материалы 8-ой научной конференции "Актуальные вопросы анестезиологии и реаниматологии." - ВМедА - Санкт-Петербург, 1994. - С.39. /Со-авт.: Григорьев А.И., Сипченко В.И./.

2. К вопросу обезболивания при пластических операциях у больных, перенесших термическую травму // Материалы научной конференции "Пластическая хирургия при ожогах и ранах." -Москва, 1994. - С.74. /Соавт.: Григорьев А.И., Сипченко В.И./.

3. Обезболивание при пластических операциях на лице и шее после термической травмы // Сборник научных трудов НИИ травматологии и ортопедии им. Вредена. - Санкт-Петербург, 1994. -

С. 95-100. /Соавт.: Сипченко В. И./.

4. Использование ларингеальной маски при обезболивании у обожженных // Материалы 8-ой научной конференции "Ожоги". -Санкт-Петербург. 1995. - С. 25.

5. Назофарингеальный метод комбинированной анестезии при операциях у обожженных // Материалы 8-ой научной конференции "Ожоги". -Санкт-Петербург, 1995. -С.153. /Соавт.: Сипченко В, И./.

6. Опыт применения ларингеальной маски в условиях ожогового стационара // Материалы научно-практической конференции

"Состояние и перспективы развития анестезиологии и реаниматологии". - Санкт-Петербург, 1996. - С. 41. /Соавт.: Сипченко В. И./.

7. Опыт применения ларингеальной маски при общей комбинированной анестезии у обожженных- // Вестник хирургии им. И. И. Грекова. - 1996. - Т.155, N4. - С.123-124. /Соавт.: Сипченко

B. И./.

8. Анализ показателей газообмена при общей комбинированной анестезии у обожженных // Материалы XIII научной конференции молодых ученых и специалистов. - Санкт-Петербург, 1996. -

C. 13.

9. Общая комбинированная анестезия с применением воздуховода Брэйна (ларингеальной маски) в пластической хирургии // Материалы научной конференции "Актуальные вопросы клиники, диагностики, лечения". - Санкт-Петербург, 1997. - С. 346-347. /Соавт.: Сипченко В. И. /.

10. New approaches to the pain management for the burned patients // The first joint Russian-American meeting on burns and fire disasters. - St. Peterburg, 1997. - P.27. /Co-author: Sipchenco V. I. /.

Подписано к печати б.х.лШг. Заказ ЮЗЗ

Формат 60 х84 '/„_Объем п.д. _

Типография ВМедА