Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Профилактика осложнений операции ЛАСИК у пациентов с близорукостью

На правах рукописи

Малютина Инна Сергеевна

ПРОФИЛАКТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ ОПЕРАЦИИ ЛАСИК У ПАЦИЕНТОВ С БЛИЗОРУКОСТЬЮ

14 00 08 - глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2007

003176504

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации и ООО «Офтальмологический центр «Эксимер»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Должич Галина Ивановна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Тарутга Елена Петровна Мороз Зинаида Ивановна

Ведущая организация: ГУ НИИ глазных болезней РАМН

Защита состоится «_»_2007 года в 14 00 часов на заседании диссертационного совета Д 208 014 01 при ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им акад С Н Федорова Росмедгехнологии» (127486, г Москва, Бескудниковский бульвар, 59А)

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им акад С Н Федорова Росмедгехнологии»

Автореферат разослан « 0 2 » ноября! 2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Косточкина М В

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

Аг Ат

вгд гв

ГА ГД Длк

дптр

ЗКЦА

ИРИ

ЛАСИК, LASIK мм рт ст

пзо сэт

ФРК ЦАС

цвс

ЦИК

Ig

OD OS Р СД ЭФИ

антиген антитело

внутриглазное давление

глазничная вена

глазничная артерия горизонтальный диаметр диффузный ламеллярный кератит

диоптрия

задние короткие цилиарные артерии иммунорегуляторный индекс лазерный кератомилез in situ мм ртутного столба

передне-задний размер глазного яблока системная энзимотерапия фоторефракционная кератэктомия центральная артерия сетчатки центральная вена сетчатки циркулирующие иммунные комплексы иммуноглобулины правый глаз левый глаз

показатель статистической значимости

кластер дифференцировки иммунокомпетентных клеток

электрофизиологпческие исследования

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность темы

Проблема улучшения зрения при близорукости в течение многих лет остается одной из актуальных в офтальмологии Близорукость - наиболее частая причипа снижения зрения у лиц молодою возраста (Аветисов Э С, 2002, Авербах Г И, 1989, Galloway N R., 1988, Morton R„ 1995)

Медико-социальная проблема при близорукости заключается в ограничении выбора профессии, занятий спортом, службы в армии Кроме этого анализ статистических данных показывает увеличение числа близоруких из года в год, несмотря на проведение профилактических мероприятий (Максимова М В, 2000, Hamplton G R., Kohen D, Bird A, 1983, Neyzi 0,1994)

В связи с высокой частотой инвалидизации подростков и лиц зрелого возраста, ряд авторов акцентируют внимание на возможности профилактики осложненной близорукости, усовершенствования методов диспансерного наблюдения и коррекции миопии (Тарутга Е П, 2005, Хватова А В , Сидоренко Е И, 2005) Большинство авторов отмечали необходимость повышения качества медицинской помощи такой категории пациентов, оптимизации коррекции зрения и методов лечения (Аветисов С Э с соавт, 2005, Заболотный А Г и со-авт , 2005, Lemis Н, 2003)

В подавляющем большинстве случаев у пациентов с миопией возможно достижение достаточно высоких функциональных результатов с помощью традиционных методов - очковой, контактной коррекции или эксимер-лазерной коррекции

В современной рефракционной хирургии лидирующие позиции сохраняются за лазерным кератомияезом (ЛАСИК) благодаря очевидным преимуществам данного метода, связанными с более широкими рефракционными возможностями и клиническими особенностями послеоперационного восстановления зрения (Семенов А Д, 1994, Куренков В В и соавт, 1999, Качалина Г Ф, 2000, Першин К Б, Папшнова Н Ф, 2000, Дога А В , 2004, Buratto L, 1992, Pal-likans 1, 1997, 1998, ZaldivarR. et all, 1999)

На основании изучения литературных источников, актуальности темы, была определена цель и задачи настоящего исследования

Целью работы явилось изучение анатомо-топографических и клинико-иммупологических особенностей у пациентов с близорукостью при разном послеоперационном течении операции ЛАСИК и на основании полученных результатов обоснование способа прогнозирования возможности осложнений операции ЛАСИК и их профилактики Задачи исследования

1 Изучить анатомо-топографические и клипико-функциональные особенности глаз у пациентов в возрасте 19 - 37 лет со стабилизированной близорукостью от 3,5 до 11,0 дптр

2 Изучить особенности иммунного статуса больных с миопией

3 Проанализировать частоту и клиническое проявление осложнений операции ЛАСИК

4 Исследовать взаимосвязь между послеоперационными осложнениями и анатомо-физиологическими и иммунологическими показателями

5 Выявить наиболее информативные параметры, приводящие к развитию осложнений после операции ЛАСИК, и на их основании разработать способ прогнозирования и профилактики послеоперационных осложнений операции ЛАСИК

Научная новизна

Проведены комплексные исследования анатомо-топографических и кли-нико-функциональных параметров при близорукости с выявлением и изучением корреляционных связей с частотой послеоперационных осложнений операнда ЛАСИК

Изучены особенности системного и локального иммунитета у больных со стабилизированной близорукостью средней и высокой степени

Впервые определены прогностические анатомо-топографические и кли-нико-иммунологические признаки развития осложнений после операции ЛАСИК

Впервые изучено влияние иммунокорректоров на клиническое течение послеоперационного периода ЛАСИК и динамику показатечей системного и местного иммунитета

Впервые обоснован дифференцировашшй подход к ведению до- и после операционного периода операции ЛАСИК

Приоритетным является разработанный способ прогнозирования послеоперационных осложнений данной операции

Практическая значимость работы

Определена группа риска развития послеоперационных осложнений операции ЛАСИК у пациентов с близорукостью,

Обоснована целесообразность определения долабораторных признаков иммунологических нарушений для проведения лабораторной диагностики и последующей иммунокоррекшш до и после операции ЛАСИК,

Апробирован и внедрен в практику новый способ прогнозирования послеоперационных осложнений операции ЛАСИК

Основные положения, выносимые на защиту:

1 Оценка размеров глазного яблока, наличия периферической хориорети-нальной дистрофии, признаков синдрома сухого глаза позволяет выявить группу риска развития послеоперационных осложнений операции ЛАСИК

2 Наличие иммунологической недостаточности по Т - клеточному типу в сочетании со снижением глазного кровотока является патогенетическим фактором развития послеоперационных осложнений операции ЛАСИК

3 Иммунокорригирующая терапия до и после операции ЛАСИК позволяет снизить частоту осложнений в 4-4,5 раза

Внедрение в практику.

Способ прогнозирования и профилактики послеоперационных осложнений операции ЛАСИК внедрен в работу офтальмологических клиник «ЭКСИМЕР» г Ростова-на-Дону, г Москвы Новые теоретические разработки на основе данного способа используются в лекциях кафедры глазных болезней № 2 ФПК и ППС Ростовского государственного медицинского университета, на тематических циклах усовершенствования врачей - офгальмологов

Апробация работы.

Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на заседаниях Областного общества офтальмологов (Ростов-на-Дону, 2004, 2005), на научно-практических конференциях «Терапевтические методы лечения в офтальмологии» (Саратов, 2003), «Актуальные проблемы офтальмологии» (Москва, 2004, 2005), опубликованы в сборнике материалов VIII съезда офтальмологов России (Москва, 2005)

В завершенном виде диссертация обсуждена на совместной конференции сотрудников кафедры глазных болезней № 1 и № 2 РостГМУ, а также врачей офтальмологического центра «ЭКСИМЕР» и глазного отделения Областной клинической больницы (Протокол № 1 от 03 09 2007 г)

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, в которых отражены основные разделы исследования, из них 2 в журналах, рецензируемом ВАК Приоритетность исследования подтверждена патентом РФ

Структура и объем диссертации:

Диссертация изложена на 127 страницах и состоит из введения, обзора литературы, 3-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, который включает 264 источника, из них 174 отечественных и 90 зарубежных Работа иллюстрирована 22 рисунками и 40 таблицами

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В работе обследовано 870 пациентов (1740 глаз) со стабилизированной близорукостью от 3,5 до 11,0 Дптр в возрасте от 19 до 37 лет. В зависимости от проводимого лечения до- и после операции ЛАСИК пациенты разделились на 2 группы. В 1-ю клиническую группу мы включили 290 пациентов (580 глаз), у которых было проведено традиционное медикаментозное лечение в послеоперационном периоде. Во 2-ю клиническую группу вошло 580 пациентов (1160 глаз), которым проводилась иммунокорригирующая терапия до- и после операции ЛАСИК. Возрастной сосгав и соотношение миопии средней и высокой степени было примерно одинаковым, что обеспечивает корректность проведения сравнительной оценки. Контрольную группу составили 20 человек такого же возраста с эмметрописй (40 глаз) (рисунок 1).

Всего обследовано 890 человек (1780 глаз)

Контрольная группа 20 человек (40 глаз)

Пациенты с миопией 840 человек (1740 глаз)

Рис. 1. Состав обследуемых пациентов.

На рис. 1 показано, что по объему клинического материала можно сделать статистически достоверные выводы.

Методы исследования Офтальмологическое обследование

Традиционное офтальмологическое обследование включало визометршо, рефрактометрию, биомикроскопию, офтальмоскопию (прямую и биомикрооф-тальмосконию с бесконтактной асферической линзой (+) 90 дшр на фоне медикаментозного мидриаза) Ультразвуковая биометрия с определением ПЗО и ГД глазного яблока выполнялась на аппарате I - scan фирмы OTI (Канада) Керато-метрия выполнялась на аппарате - Canon RK- 5М (Япония) Кератопахиметрия на топографе - Tomey TMS-3, кератопахиметрия на Ultrasonic Pachymeter Внутриглазное давление измеряли бесконтактным пневмотонометром фирмы Kowa (Япония) или тонометром Маклакова 5,0 г и 10,0 г Компьютерная периметрия выполнялась на аппарате АР - 3000 Kowa (Япония)

Электрофизиологические исследования включали определение порогов ЭЧ сетчатки и ЭЛ зрительного нерва на аппарате ЭСО-2 (Россия)

Исследование глазного кровотока методом триплексного сканирования проводили на аппарате Acuson Aspen с определением максимальной систолической линейной скорости кровотока (ЛСК) и индекса резистентности (IR) в глазничной (ГА), центральной артерии сетчатки (ЦАС), задних коротких цилиар-ных артериях (ЗКЦА), глазничной вене (ТВ) и центральной вене сетчатки (ЦВС)

Иммунологические исследования включали 2 этапа

На долабораторном этапе проводился скрининг признаков иммунных нарушений на основе специально разработанных анкет, которые включали вопросы о наличии хронических заболеваний, частоте простудных и инфекционных заболеваний, аллергических реакций на различные агенты (рисунок 2)

АНКЕТА ПАЦИЕНТА

Фамилия Имя

Отчество Возраст

№ карты профессия

ДИАГНОЗ

основной сопутствующий

АНАМНЕЗ

I Инфекционный в анамнезе в настоящее время

простуда

персистирующие вирус-

ные инфекции

фурункулы, гнойнички

беспричинное повышение температуры

хронические инфекции

отит, тонзилит, гайморит, бронхит

другое

II Аллергологический в анамнезе в настоящее время

проявления аллергии часто нет в данное время Другое

пищевая

медикаментозная

контактная (лаки,краски)

инсект (укусы)

к физическим факторам

III Лимфопролиферативный в анамнезе у родственников

Гемоглобин высокии низким

Лейкопения

IV Аутоиммунный синдром в анамнезе у родственников

Суставы, щитовидная 1

железа и др |

Рис 2. Клиническая карта рефракционного пациента

На 2-м этапе для оценки системных показателей иммунного статуса пациентов использовали современные иммунологические методы Все исследования проводились в НУПК «Клиническая иммунология» Ростовского государственного медицинского университета под руководством д м н, профессора Си-зякиной JIП

Иммунологические исследования периферической крови выполнялись по традиционным методикам Определяли содержание Т-лимфоцитов и их субпопуляций, функциональную активность В-лимфоцитов с помощью монокло-нальных антител

Иммуноглобулины IgA, IgM, IgG в плазме и слезной жидкости определяли методом радиальной иммунодиффузии в геле по Манчини с помощью моноспецифических сывороток

Количество циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в плазме крови определяли методом преципитации в полиэтиленгликоле (ПЭГ - 6000) - 4 % при длине волны 280 нм

Проводили исследование уровня аутоантител к антигенам нативной н ДНК и денатурированной д ДНК методом ИФА с использованием тест-систем ЗАО «Вектор-Брест» г Кольцове

Эксимерлазерная коррекция миопии проводилась на сканирующем эксимер-ном лазере VISX Star S2 (США) по технологии ЛАСИК с использованием кера-тома Moria Evolution 2, с толщиной формируемого лоскута роговицы 130 мкм Пациенты наблюдались после операции через 1-3-6 мес, через 1-2-3 года. Схемы медикаментозного лечения: Традиционное лечение после ЛАСИК Тобрадекс по 1 капле 5 раз в день, 5-14 дней, Кортикостероиды субконьюнк-тивалыю при значительном отеке роговичного лоскута, Корнерегель по 1 кап 2-3 раза в день при эпителиопатии

Иммунокорригирующая терапия по предложенному способу

Тимоген по 1,0 мл внутримышечно 10 дней до и 3 педели после ЛАСИК, Во-бэпзим по 5 таб 3 раза в день 10 дней до и 3 недели после операции, Суперлимф по 1 кап 3 раза в день 5 дней до и 5-10 дней после операции

Методы статической обработки выполнялись по стандартным компьютерным программам Excell, Statistica — 6 0

Результаты клинических исследований

В связи с реализацией цели настоящей работы - прогнозирования развития послеоперационных осложнений - нами изучены корреляционные связи между частотой осложнений после ЛАСИК и анатомо-топографическими, кли-нико-функционалышми и иммунологическими показателями у пациентов 1 -ой группы с традиционным подходом к назначению операции и ведению послеоперационного периода На основании различий ряда иммунологических показателей пациенты 1 группы были разделены на 2 подгруппы (А и В)

В подгруппу А мы включили 110 пациентов (220 глаз), у которых в анамнезе отсутствовали данные о наличии аллергических реакций на разные агенты или хропических системных заболеваний, или частых инфекционных заболеваний, т е не было данных, свидетельствующих об иммунологической недостаточности на клиническом уровне У пациентов этой группы после операции ЛАСИК отек роговичного лоскута был минимальным и купировался через 1-2 дня на фоне традиционного местного лечения

В подгруппу В мы включили 180 пациентов (360 глаз), у которых в анамнезе были указания на частые аллергические (сезонные) реакции, острые вирусные респираторные заболевания

В раннем послеоперационном периоде в этой группе в 5,0% случаев наблюдался отек роговичного лоскута, который удерживался до 7-10 дней, в 2,9% случаев наблюдалась эпителиопатия роговицы и точечная инфильтрация в интерфейсе (1-я стадия ДЛК) - в 2,7% У всех пациентов проведено

офтальмологическое обследование, которое выявило ряд различий в сравниваемых группах (таблица 1)

Таблица 1

Анатомо-топографичеекие и клинико-функциональные параметры у пациентов с миопией подгрупп А и В.

Показатели Группы сравнения

Подгруппа А Подгруппа В

Рефракция, дптр 3,5 - 4,5 138-62,7% 14-3,9%

5,0-6,0 60 - 27,2% 32 - 8,9%

6,5-7,0 22-10,1% 88 - 24,4%

7,5-8,5 - 180-50,0%

9,0-11,0 - 46-12,8%

ПЗО, мм 25,0 - 26,0 212-96,4% 12-3,3%

26,1 -27,0 8-3,6% 30 - 8,3%

27,1 -28,0 - 166 - 46,2%

28,1 -29,0 - 152-42,2%

Протяженность ПХРД 900 162-73,6% 8 - 2,2%

180° 58 - 26,4% 24 - 6,7%

270° - 190-52,8%

360° - 138 - 38,3%

ЭФИ, мкА порог сетч 80-100 212-96,4% 62-17,2%

101-120 8 - 3,6% 122-33,9%

121-140 - 176-48,9%

Всего глаз П=220- 100% П=360 - 100%

Данные таблицы 1 показывают, что у пациентов подгруппы В, у которых чаще наблюдались послеоперационные осложнения, определялись следующие отличительные признаки по сравнению с данными подгруппы А

- преобладание миопии свыше 7,0 дптр в 62,8% случаев,

- преобладание ПЗО > 27,0 мм в 88,4% случаев,

- преобладание протяженности периферической хориоретинальной дистрофии более чем на 180 0 по периметру глазного яблока в 91,1% случаев,

- повышение порога электрической чувствительности сетчатки более 100 мкА в 79,2% случаев

Исследование показателей глазного кровотока выявило, что снижение систолической JICK в ЦАС и ЗКЦА на 14,6% и 12,4% определялось у лиц с близорукостью, осложненной развитием ПХРД большой протяженностью, в обеих подгруппах

В каждой подгруппе были проанализированы основные показатели клеточного и гуморального звена иммунитета по отношению к данным контрольной группы

Установлено, что у пациентов подгруппы А с благоприятным течением послеоперационного периода достоверно (р<0,05) изменены три показателя снизилось число Т-хелперов (СД4) на 15% и иммунорегуляторное соотношение СД4/ СД8 на 16,7%, и повысился уровень ЦИК на 23,8%

Однако полученные данные не выходят за рамки нормативных вариантов по результатам других исследователей (Стукалов С Е с соавт, 1995) Выявленные изменения у данной группы пациентов позволяют высказать предположение о незначительной иммунологической недостаточности по Т - клеточному типу

У пациентов подгруппы В с преобладанием послеоперационных осложнений результаты иммунологических исследований подтвердили наличие выраженной иммунологической недостаточности

У пациентов данной подгруппы многие показатели достоверно (р<0,05) изменены Определено снижение количества клеток, обладающих хелперно-

индукторным потенциалом (СД4) на 22%, повышение содержания лимфоцитов с супрессорно - цитотоксическим потенциалом (СД8) на 37%, что привело к существенному снижению иммунорегуляторного соотношения СД4/ СД8 до 1,3, что на 46% ниже нормы

Кроме этого, установлена активация гуморального звена иммунного статуса у пациентов подгруппы В с достоверным повышением концентрации ^А в 2 раза и уровня ЦИК на 72% по отношению к показателям контрольной группы, что свидетельствует об усиленной реакции антиген-антитело и, по-видимому, связано с выраженной периферической хориоретинальной дистрофией, которая диагностирована у этих пациентов

Достоверно повышенные уровни аутоантител к антигенам нативной (на 75%) и денатурированной ДНК (в 2,5 раза) свидетельствует о наличии выра-женпых деструктивно - дегенеративных процессов у пациентов с приобретенной близорукостью преимущественно высокой степени и увеличением размеров глазного яблока до 27 мм и более

Исследование уровней иммуноглобулинов в слезной жидкости в сравниваемых подгруппах позволило выявить различия преимущественно

Изменения среднего уровня иммуноглобулина в слезной жидкости в сравниваемых подгруппах пациентов с миопией отражены на рисунке 3

| I Показатели пациентов рпшря Показатели пациентов I-1 подгруппы А ешёйШЗ подгруппы В

Рис. 3. Степень (%) изменения уровня 1д А и 1д в у пациентов с миопией.

На рисунке демонстрируется сочетание повышения уровня А и снижение ¡я С у больных подгруппы В большей степени, чем в подгруппе А. Выявленная дисим м у но! лобулипемия у пациентов подгруппы В с миопией высокой степени в сочетании с наличием периферической хориоретинальпой дистрофии свидетельствует о нарушении гуморального звена местного иммунитета, что, в свою очередь, способствует развитию воспалительной реакции при травме глазных структур, что согласуется с данными других авторов (Волик Е.И., 2000).

Комплексное офтальмо-иммунологическое обследование 290 пациентов с миопией средней и высокой степени (1-я группа) до и после операции ЛАСИК позволило выявить ряд взаимосвязей с частотой развития послеоперационных осложнений. По офтальмологическим показателям к группе риска развития отягощенного послеоперационного периода эксимер-лазерной операции ЛАСИК можно отнести пациентов с высокой степенью миопии при увеличении длины глаза (П30>27,0 мм) в сочетании с наличием выраженной периферической хориоретинальной дистрофии кистозного или «решётчатого» ха-

рактера протяженностью более 180° по периметру глазного яблока, которые требовали проведения периферической лазерпой коагуляции сетчатки

Кроме этого, к негативным факторам следует отнести наличие признаков синдрома «сухого глаза», который, как правило, выявляется у пациентов, длительно носивших контактные линзы

По иммунологическим показателям к группе риска мы отнесли пациентов с выраженной иммунологической недостаточностью, которая подтверждалась достоверным снижением лимфоцитов с хелперно-индукгорным потенциалом с одномоментным повышепием числа лимфоцитов с супрессорно - цитотоксиче-ским потенциалом, что, в свою очередь, сопровождалось снижением их соотношения СД4/СД8 до 1,3 и ниже Поскольку, по данным разных авторов (Стука-лов С Е и соавт, 1995, Петров Р В , 1998), иммунорегуляторное соотношение СД4/СД8 в пределах 2,0-2,6 отражает физиологическую норму иммунокомпе-тентных клеток и иммунологическую защиту организма в целом, у пациентов группы риска иммуно - регуляторный индекс снижен, соответственно, на 3550% в сравнении с собственными и литературными данными

Определение уровня ЦИК позволяет интегрально оценить состояние гуморального звена иммунной системы Накопление циркулирующих иммунных комплексом в плазме крови может способствовать нарастанию аутосенсибили-зации к тканям глаза

Установленная нами прямая корреляционная связь между степенью выраженности дистрофических изменений в оболочках заднего сегмента глаза, повышением уровня аутоантител к антигенам н ДНК и д ДНК и повышением концентрации ЦИК более чем на 60% по отношению к норме у лиц с отягощенным послеоперационным течением операции ЛАСИК, позволяет предполагать ведущую роль иммунологических нарушений в механизме развития послеоперационных осложнений Это заключение подтверждается и результатами исследований иммуноглобулинов Определенная роль в развитии реактивной воспалительной реакции на эксимер-лазерное воздействие принадлежит IgA, кото-

рый оказался повышенным в 1,5 раза в плазме и на 18,9% в слезной жидкости по отношению к контролю у пациентов с осложнениями после ЛАСИК.

Новизна проведенных исследований и полученных результатов подтверждена выдачей патента РФ № 2290870 на «Способ прогнозирования возможности осложнений после операции ЛАСИК».

Результаты офтальмологического обследования пациентов 2-ой группы.

Обследовано 580 пациентов в возрасте 19-37 лет со стабилизированной близорукостью от 3,5 до 11,0 дгпр.

Картина глазного дна была однотипной в сравниваемых группах с характерными признаками для средней и высокой степени миопии. Наличие периферической кистозной дистрофии сетчатки или «решетчатой» диагностировалось с разной частотой и протяженностью по периметру глазного дна (рисунок 4).

%25

20 15 10 5 0

Рис. 4. Частота (%) протяженности ПХРД по периметру глазного дна.

На рисунке 3 демонстрируется аналогичность дистрофических изменений глазного дна в сравниваемых группах.

Результаты исследования глазного кровотока у пациентов с миопией свидетельствовали о дефиците в артериальном звене и замедлении вепозного кро-

на 1/4 На 1/2 По всему

периметра периметра периметру

| I Показатели пациентов !-1 1-й группы

Показатели пациентов ШЖШ 2-й группы

вотока у всех обследованных. Однако, при близорукости средней степени снижение ЛСК, по сравнению с контрольной гру! той такого же молодого возраста, было от 1% до 4,4%, а при высокой степени миопии до 14,3% в артериальных сосудах и до 18,9% в венозных.

Поскольку офтальмологические показатели у пациентов с миопией 1-й и 2-й групп аналогичны, результаты сравнительной оценки послеоперационных осложнений являются объективными и корректными.

Иммунокорригирующая терапия позволила значительно снизить частоту послеоперационных осложнений в раннем периоде (рис.5).

|-] Показатели пациентов ШЯШ Показатели пациентов

>-1 1-й группы ШЯш 2-й группы

Рис. 5. Вид и частота послеоперационных осложнений в раннем периоде после операции ЛАСИК.

На рисунке 5 наглядно показано улучшение иммунного статуса у пациентов с миопией сопровождается снижением частоты осложнений, таких как эпи-телиопатия и точечная инфильтрация в интерфейсе (1-я ст. ДЛК) в 4,0-4,5 раза, что обеспечивает высокий визуальный эффект в раннем послеоперационном периоде.

Визуальные результата эксимерлазерной коррекции операций ЛАСИК в раннем послеоперационном периоде представлены на рис. 6.

% 100 80 60 40 20 0

0,7 0,8 0,9 1,0

VISUS

|-1 Показатели пациентов УШШ Показатели пациентов

I-i 1-й группы ШШ& 2-й группы

Рис. 6. Острота зрения без коррекции у пациентов 1-й и 2-й групп после ЛАСИК

Исследования показателей системного и местного иммунитета после им-мунокорротирукяцей терапии позволили установить положительную динамику.

Таблица 2

Иммунологические показатели до- и после иммунокоррекции у пациентов 2-й группы с приобретенной близорукостью.

Показатели До лечения После лечения Р

СД4 (%) 45,4±2,35 52,6±1,83 р<0.05

сд8 (%) 34,9±1,12 28,2+1,49 р<0.05

СД4/СД8 1,3±0,08 1,92+0,09 р<0.05

В-лимф. абс.ч. 0,18+0,06 0,17±0,04 р>0.05

ЦИК усл. ед. 97,4±0,17 56,5±2,51 р<0.05

1дА (г/л) 1,96+0,17 1,21+0,11 р>0.05

1дМ (г/л) 2,98±0,12 3,10±0,16 р<0.05

1дв (г/л) 8,54±0,21 9,19±0,17 р<0.05

н. ДНК 1,94+0,09 1,32±0,08 р<0.05

Д. ДНК 3,30+0,10 1,74±0,06 р<0.05

Данные таблицы 2 показывают, что достоверно (р<0,05) улучшилось им-мунорегуляторное соотношение Т-хелперов и Т-супрессоров на 47,7%, хотя этот показатель остается ниже нормативного значения на 20%. Содержание В-

лимфоцитов практически не изменилось Положительным моментом является улучшение элиминационных процессов, следствием чего является редукция содержания ЦИК на 58% Установлено достоверное снижение ^ А Следует отметить интенсификацию процесса антителогенеза, что верифицируется увеличением содержания иммуноглобулипа О Достоверное снижение уровней ауто-антител к антигенам нативной и денатурированной ДНК (р<0,05) соответственно на 32% и 47,3% позволяет высказать предположение, что медикаментозная общая (Вобэнзим и Тимогеи) и местная (Суперлимф) иммунокорригирующая терапия способствуют улучшению трофики глазных структур

Исследования иммуноглобулшюв в слезной жидкости были проведепы у пациентов 1-ой группы на фоне традиционной терапии и 2-ой группы, получавших иммунокорректоры на 7- 30 день после ЛАСИК Поскольку наиболее динамичным был показатель ^Л, приводим его изменение в названных группах (таблица 3)

Таблица 3

Динамика уровня ^А после операции ЛАСИК у пациентов 1-ой и 2-ой групп.

Сроки исследования после ЛАСИК Группы пациентов, 1д А, г/л

Контрольная 1-я группа 2-я группа

Исходные данные 0,71 ±0,12 0,77 ± 0,09 0,86 + 0,06

7 дней п/о - 0,98 ±0,08 0,99 ±0,07

30 дней п/о - 0,76 ± 0,04 0,75 ±0,09

Данные таблицы 3 показывают, что эксимер-лазерное воздействие вызывает активацию местного гуморального звена иммунитета с увеличением концентрации 1§А в слезе Следует отметить, что на фоне традиционного лечения у пациентов 1-й группы уровень 1§А повышается на 27,3% Значительное повышение концентрации IgA в слезе определяли многие авторы при активном увейте различной этиологии (Волик Е И, 2004, Филичкина Н С, 2004) Значительное (более 20%) повышение концентрации 1§А коррелировалось с развитием воспали-

тельной реакции роговицы на эксимер-лазерное воздействие (г = 0,71) У пациентов 2-й группы на фоне иммунокоррекпии операция ЛАСИК также вызывала развитие гиперконцентрации но в гораздо меньшей степени, не более чем на 15% Через 1 месяц после ЛАСИК уровень 1§А приближался к контрольному показателю, что имело существенное значение для пациентов с иммунологической недостаточностью, так как у них исходные данные 1§А были на 16% выше, чем у пациентов 1-й группы Полученные результаты свидетельствуют о положительном эффекте препарата Суперлимф в нормализации гуморального звена местного иммунитета у пациентов с отягощенным иммунологическим статусом

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют, что иммуно-коррекция общими и местными препаратами позволила снизить число послеоперационных осложнений Наиболее серьезными из них являются длительная эшпелиопатия и точечные инфильтраты в интерфейсе, поскольку они являются причиной снижения зрения в раннем послеоперационном периоде Эти осложнения на фоне иммунокоррекции составили 0,5-0,9 % среди прооперированных пациентов, что в 4-4,5 раза меньше, чем в группе сравнения Важным обстоятельством является значительное снижение числа случаев с длительным отеком роговичного лоскута Число таких пациентов не превышало 0,6% и на фоне лечения отек роговицы купировался не позднее недели от момента операции, в то время как в сравниваемой группе это составило 5% и сохранялось до 14 дней При осмотре пациентов через 1 месяц после операции ЛАСИК у 99% прооперированных острота зрения была максимальной, что на 3% выше, чем в группе сравнения

Иммунологические показатели были проверены через 1 месяц после начала медикаментозного лечения Установлено улучшение показателей клеточного иммунитета, которое выражалось в увеличении Т-хелперов и снижении числа лимфоцитов с супрессорно-цитотоксическим действием, в результате чего иммунорегуляторный индекс улучшился на 26% Концентрация ЦИК снизилась на 75%, приблизились к нормативным данным иммуноглобулины класса А и О Существенно улучшились показатели аутоантител к антигенам н ДНК и

дДНК Совокупность изменившихся иммунологических показателей свидетельствует о повышении иммунологической защиты организма в целом

В отдаленный срок наблюдения (до 3-х лет) нами систематически через шесть месяцев обследовалось 258 человек, из них 122 пациента из 1-ой группы с миопией средней и высокой степени и 136 пациентов из 2-ой группы, получавших периодически иммунокорригирующую терапию По возрасту и степени миопии сравниваемые группы были идентичны

Визометрия показала, что эксимер-лазерная коррекция повышает Visus до 1,0 у 96,2% пациентов 1-й группы, 98,2% пациентов 2-й группы

Удовлетворенность результатами проведенной коррекции зрения высказывали 98,3% (п=120) пациентов со средней степенью миопии и 95,6% (п=130) пациентов с высокой степенью близорукости Из 258 опрошенных пациентов в отдаленные сроки после операции ЛАСИК 6 человек (2,3%) предъявляли жалобы, характерные для синдрома «сухого глаза» Дополнительные методы исследования проба Ширмера, тест по Норну подтвердили наличие снижения слезо-продукции Клинически ССГ проявлялся в виде хронического конъюнктивита Всем пациентам с признаками ССГ была назначена инсталляция увлажняющего препарата Видисик 1-2 раза в день

Выводы

1 Определены прогностические негативные анатомо-топографические и клинические признаки развития осложнений после операции ЛАСИК

- увеличение ПЗО > 27,0мм,

- преобладание ПЗО > ГД (горизонтальный диаметр),

- наличие и протяженность периферической хориоретиналъной дистрофии на 180° и более по периметру глазного дна,

- наличие признаков синдрома «сухого глаза»,

- снижение линейной скорости кровотока в ЦАС и ЗКЦА более чем на 10%, в ГВ и ЦВС - на 15% и более

2 Установлено наличие долабораторных признаков иммунологических нарушений у пациентов с миопией в 80% случаев по инфекционному синдрому - 55%, по аллергическому синдрому - 25%

3 Изучена частота и виды послеоперационных осложнений операции ЛАСИК у пациентов с иммунологической недостаточностью

- длительный отек роговичного лоскута — 5,0%,

- эпителиопатия - 2,9%,

- точечная инфильтрация в интерфейсе (1-я стадия ДЛК) - 2,7%

4 Установлено наличие взаимосвязи между частотой послеоперационных осложнений операции ЛАСИК и иммунологической недостаточностью по Т — клеточному типу с достоверным снижением соотношения СД^/СДя до 1,3, повышением концентрации ЦИК на 60% и более, повышением уровня 1дА в 1,5 раза в плазме и на 20% в слезной жидкости, аутоантител к антигенам д ДНК в 2,5 раза, н ДНК на 70% и более по отношению к физиологической норме

5 Выявлены информативные параметры, способствующие развитию осложнений после операции ЛАСИК, включающие изменение аксиальной длины глазного яблока более 27,0мм, наличие периферической хориоретинальной дистрофии с распространением более половины периметра глазного дна, изменение линейной скорости кровотока в сосудах, питающих сетчатку и зрительный нерв со снижением на 10-15% от возрастной нормы на фоне угнетения иммунного статуса по Т-клеточному типу и предложена дифференцированная схема лечения, снижающая частоту послеоперационных осложнений в 4-4,5 раза

Практические рекомендации

Для прогнозирования возможности осложнений после операции ЛАСИК у пациентов с приобретенной стабилизированной близорукостью рекомендуется проведение ультразвуковой биометрии и диагностика ПХРД, в случае ПЗО > 27,0 мм и ПЗО > ГД на 1,5 мм и более в сочетании с наличием ПХРД типа

кистозной или «решетчатой» дистрофии протяженностью более 180° по периметру глазного дна, показано дополнительное иммунологическое обследование В иммунограмме необходимо оценить основные показатели СД4/СД8 (В норме - 2,0 - 2,6), ЦИК (у лиц молодого возраста - 50 - 60 у е), ^А (в норме -1,0 -1,5 г/л)

При изменении названных показателей до значений СД4/СД8 <1,3, ЦИК > 90 у е , IgA >2,5 г/л, в случаях диагностики иммунологической недостаточности по Т -клеточному типу, рекомендуется проведение иммунокорригирующей терапии в течение 10-14 дней до операции ЛАСИК и 3 недель после Рекомендуемая схема Вобэнзим по 5 таблеток 3 раза в день в течение 10 дней до операции и далее 3 недели после, Тимоген - 1 мл в/м №30 в сочетании с Суперлимф по 1 капле 3 раза в день 3 недели

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 И С Малютина Медикаментозная терапия осложнений эксимерлазерного специализированного кератомилеза (ЛАСИК) при коррекции миопии // Тез докл науч-практич конф «Терапевтические методы лечения в офтальмологии», Саратов, 2003 - С 36-37

2 И С Малютина О повышении эффективности фоторефракционной коррекции миопии // Тез докл 7-ой науч-практич конференции «Актуальные проблемы офтальмологии», М , 2004 - С 105-106

3 И С Малютина О взаимосвязи клинического течения послеоперационного периода ЛАСИК с апатомо-топографическими особенностями глаз у пациентов с близорукостью // Тез докл 58-ой конф молодых ученых РостГМУ, Ростов-па-Допу, 2004 - С 92-93

4 И С Малютина Применение препарата «СУПЕРЛИМФ» для профилактики роговичных осложнений после операции ЛАСИК // Тез докл

8-ой науч -практич конф «Актуальные проблемы офтальмологии», М, 2004 -С 112-113

5 Р Р Должич, И С Малютина Эффективность эксимер-лазерной коррекции, ее место в системе реабилитации больных с осложненной близорукостью // Тез докл 8-ой науч -практич конф «Актуальные проблемы офтальмологии», М, 2004 - С 53-54

6 И С Малютина Сравнительная характеристика осложнений после операции ЛАСИК с использованием иммунокорректоров // Материалы VIII съезда офтальмологов России - М, 2005 - С 259

7 И С Малютина Иммунологическая характеристика пациентов с миопией // Материалы VIII съезда офтальмологов России - М, 2005 - С 724

8 РР Должич, И С Малютина Клинико-функциональные параллели у пациентов с близорукостью при эксимер-лазерной коррекции // Клиническая офтальмология - 2006 - Т 7, №3 - С 63-64

9 И С Малютина Прогнозирование и профилактика осложнений операции ЛАСИК при миопии//Офтальмохирургия -2007 -№4 - С 20-23

Изобретения по теме диссертации

1 Способ прогнозирования возможности осложнений после операции ЛАСИК Малюгина И С , Сизякина Л П, Должич Р Р Патент РФ № 2290870 от 20 07 2005

Лицензия ИД № 01398 выдано Минпечати РФ 30 03 200г Сдано в набор 20 10 2007г. Подписано 18 10 2007г Формат 60x84x16 Объем 1,3 п л Тираж 300 экз ГНУ ВНИИЭиН г Ростов-на-Дону, пр Соколова, 52

В последние десятилетия отмечается повсеместный рост частоты близорукости в мире. Статистические исследования рефракционных нарушений и обращаемости пациентов за помощью к окулисту свидетельствуют о том, что современных аметропов до сих пор волнуют проблемы полноценной и безопасной коррекции [1, 2].

В подавляющем большинстве случаев у пациентов с миопией возможно достижение достаточно высоких функциональных результатов с помощью традиционных методов - очковой или контактной коррекции, то есть операции носят косметический характер [106, 107]. Поэтому чрезвычайно высоки требования к функциональным результатам. Недопустимым является даже минимальный риск послеоперационных осложнений [62].

Но, несмотря на высокий уровень оснащенности и совершенствование микрохирургической техники, любая операция вызывает в тканях глаза комплекс биохимических, иммунологических и функциональных изменений [33, 37, 91, 121, 122].

При этом в современной рефракционной хирургии лидирующие позиции сохраняются за лазерным кератомилезом (ЛАСИК), благодаря очевидным преимуществам данного метода, связанным с более широкими рефракционными возможностями и клиническими особенностями послеоперационного восстановления зрения [80, 81, 106, 264]. В настоящее время в клиниках «ЭКСИМЕР», специализирующихся на хирургической коррекции аномалий рефракции, выполнено более 30 000 фоторефракционных операций.

На основании изучения литературных источников, актуальности темы, была определена цель и задачи настоящего исследования.

Целью работы явилось изучение анатомо-топографических и клинико-иммунологических особенностей у пациентов с близорукостью при разном послеоперационном течении операции ЛАСИК и на основании полученных результатов обоснование способа прогнозирования послеоперационных осложнений операции ЛАСИК и их профилактики.

Задачи исследования:

1. Изучить анатомо-топографические и клинико-функциональные особенности глаз у пациентов в возрасте 19-37 лет со стабилизированной близорукостью от 3,5 до 11,0 дптр.

2. Изучить особенности иммунного статуса больных с миопией.

3. Проанализировать частоту и клиническое проявление осложнений операции ЛАСИК.

4. Исследовать взаимосвязь между послеоперационными осложнениями и анатомо-физиологическими и иммунологическими показателями.

5. Выявить наиболее информативные параметры, приводящие к развитию осложнений после операции ЛАСИК, и на их основании разработать способ прогнозирования и профилактики послеоперационных осложнений данной операции.

Научная новизна исследования

Проведены комплексные исследования анатомо-топографических и клинико-функциональных параметров при близорукости с выявлением и изучением корреляционных связей с частотой послеоперационных осложнений операции ЛАСИК.

Изучены особенности системного и локального иммунитета у больных со стабилизированной близорукостью средней и высокой степени.

Впервые определены прогностические анатомо-топографические и кли-нико-иммунологические признаки развития осложнений после операции ЛАСИК.

Впервые изучено влияние иммунокорректоров на клиническое течение послеоперационного периода ЛАСИК и динамику показателей системного и местного иммунитета.

Впервые обоснован дифференцированный подход к ведению до- и послеоперационного периода операции ЛАСИК.

Приоритетным является разработанный способ прогнозирования послеоперационных осложнений данной операции (Патент РФ на изобретение № 2290870 от 25.07.2005 г.).

Практическая значимость работы

Определена группа риска развития послеоперационных осложнений операции ЛАСИК у пациентов с близорукостью;

Обоснована целесообразность определения долабораторных признаков иммунологических нарушений для проведения лабораторной диагностики и последующей иммунокоррекции до и после операции ЛАСИК;

Апробирован и внедрен в практику новый способ прогнозирования послеоперационных осложнений операции ЛАСИК.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Оценка размеров глазного яблока, наличия периферической хориоре-тинальной дистрофии, признаков синдрома сухого глаза позволяет выявить группу риска развития послеоперационных осложнений операции ЛАСИК.

2. Наличие иммунологической недостаточности по Т - клеточному типу в сочетании со снижением глазного кровотока являются патогенетическими факгорами развития послеоперационных осложнений операции ЛАСИК.

3. Иммунокорригирующая терапия до и после операции ЛАСИК позволяет снизить частоту осложнений в 4-4,5 раза.

Внедрение в практику

Способ прогнозирования послеоперационных осложнений операции ЛАСИК внедрен в работу офтальмологической клиники «Эксимер» г. Ростова-на-Дону, г. Москвы. Новые теоретические разработки на основе данного способа используются в лекциях кафедры глазных болезней № 2 ФПК и ППС Ростовского государственного медицинского университета на тематических циклах усовершенствования врачей - офтальмологов.

Апробация работы

Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на заседаниях Областного общества офтальмологов (г. Ростов-на-Дону, 2004, 2005г.г.), на научно-практических конференциях: «Терапевтические методы лечения в офтальмологии» г. Саратов, 2003г., «Актуальные проблемы офтальмологии» г. Москва, 2004г., 2005г., опубликованы в сборнике материалов УШ съезда офтальмологов России, г. Москва, 2005г.

В завершенном виде диссертация обсуждена на совместной конференции сотрудников кафедры глазных болезней № 1 и № 2 РостГМУ, а так же врачей офтальмологического центра «ЭКСИМЕР» и глазного отделения Областной клинической больницы (Протокол № 1 от 03.09.2007 г.)

Публикации

По теме диссертации опубликовано . 9 печатных работ, в которых отражены основные разделы исследования, из них 2 в журналах из перечня, цитируемых ВАК.

Структура и объем диссертации:

Диссертация изложена на 126 страницах и состоит из введения, обзора литературы, 3-х глав собственных исследований, заключения, выводов, прак

ВЫВОДЫ

1. Определены прогностические негативные анатомо-топографические и клинические признаки развития осложнений после операции ЛАСИК:

- увеличение ИЗО > 27,0 мм;

- преобладание ПЗО > ГД;

- наличие и протяженность периферической хориоретинальной дистрофии на 180° и более по периметру глазного дна;

- наличие признаков синдрома «сухого глаза»;

- снижение линейной скорости кровотока в ЦАС и ЗКЦА более чем на 10%; в ГВ и ЦВС - на 15% и более.

2. Установлено наличие долабораторных признаков иммунологических нарушений у пациентов с миопией в 80% случаев: по инфекционному синдрому - 55%; по аллергическому синдрому - 25%.

3. Изучена частота и виды послеоперационных осложнений операции ЛАСИК у пациентов с иммунологической недостаточностью:

- длительный отек роговичного лоскута - 5 %;

- эпителиопатия - 2,9 %;

- точечная инфильтрация в интерфейсе - 2,7 %.

4. Установлено наличие взаимосвязи между частотой послеоперационных осложнений операции ЛАСИК и иммунологической недостаточностью по Т — клеточному типу с достоверным снижением соотношения СД4/СД8 до 1,3, повышением концентрации ЦИК на 60% и более, повышением уровня IgA в 1,5 раза в плазме и на 20% в слезной жидкости, аутоантител к антигенам д.ДНК в 2,5 раза, н.ДНК на 70% и более по отношению к физиологической норме.

5. Выявлены информативные параметры, способствующие развитию осложнений после операции ЛАСИК, включающие: изменение аксиальной длины глазного яблока более 27,0 мм, наличие периферической хориоретинальной дистрофии с распространением более половины периметра глазного дна, изменение линейной скорости кровотока в сосудах, питающих сетчатку и зрительный нерв со снижением на 10-15% от возрастной нормы на фоне угнетения иммунного статуса по Т-клеточному типу и предложена дифференцированная схема лечения, снижающая частоту послеоперационных осложнений в 4-4,5 раза. 1

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для прогнозирования возможности развития осложнений после операции ЛАСИК у пациентов с приобретенной стабилизированной близорукостью рекомендуется проведение ультразвуковой биометрии и тщательного осмотра периферии глазного дна. При ПЗО > 27,0 мм и ПЗО > ГД на 1,5 мм и более в сочетании с наличием ПХРД кистозного или «решетчатого» характера, протяженностью более 180° по периметру глазного дна, показано дополнительное иммунологическое обследование.

2. В иммунограмме необходимо оценить основные показатели: СД4/СД8 (в норме - 2,0 - 2,6), ЦИК (у лиц молодого возраста - 50 - 60 у.е.), IgA (в норме-1,0-1,5 г/л).

3. При изменении названных показателей до значений СД4/СД8 < 1,3; ЦИК > 90 у.е.; IgA > 2,5 г/л., рекомендуется проведение иммунокорригирую-щей терапии в течение 10-14 дней до операции ЛАСИК и 3-х недель после. Рекомендуемая схема: Вобэнзим по 5 таблеток 3 раза в день в течение 10 дней до операции и далее 3 недели после; Тимоген - 1 мл в/м № 30 в сочетании с Суперлимф по 1 капле 3 раза в день 3 недели.