Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Клинико-функциональное исследование динамики состояния органа зрения после проведения ласик при миопии

/

£

На правах рукописи

БАТАЛШ1А 'I 3

ЛАРИСА ВЛАДИМИРОВНА

ЮШШПСО-ФУИКЦИОНАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ДИНАМИКИ СОСТОЯНИЯ ОРГАНА ЗРЕНИЯ ПОСЛЕ ПРОВЕДЕНИЯ ЛАСИК ПРИ МИОПИИ

(14.00.08,- глазные болезни)

Автореферат диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

г. Москва, 2002 г.

Работа выполнена в Гильдии офтальмохирургических клшшк «Эксимер», Московском офтальмологическом центре ООО «Эксимер»

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ: Доктор медицинских наук ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ Доктор медицинских наук Доктор медицинских наук

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ: МНТК «Микрохирургия глаза» им.академика С.Н.Федорова

К.Б.Першин

И.Б. Медведев В.М. Шелудченко

Защита состоится « ^ ^ » ^^ 2002 года в

_/ У --" часов на заседании диссертационного совета

Д.001.040.01. при государственном учреждении научно-исследовательский институт глазных болезней РАМН по адресу: 119021, г. Москва, ул. Россолимо, д.11-а.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИ глазных болезней РАМН

IX л-ьс-^ Автореферат разослан «_»_2002года

Ученый секретарь

диссертационного совета Д.Л.Баяндин

'¿э 21'■ 2 - V 3

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Тенденции мировой офтальмологии за последние годы убедительно свидетельствуют о бурном развитии фоторефракционной хирургии, основанной на изменении кривизны роговицы путем абляции ее эксимерным лазером с длиной волны 193 нм. Появление в начале 90-х годов операции ЛАСЙК (Федоров С.Н., Медведев И.Б. 1994, Pallikaris I. 1990, Buratto L. 1992) можно считать революционным переворотом во всей рефракционной хирургии- в связи с очевидными преимуществами данного метода, связанными с более широкими рефракционными возможностями и клиническими особенностями послеоперационного восстановления зрения (Куренков В.В., Шелудченко В.М., 1998, 1999, Першин К.Б., 2000, Куренкова Н.В., 2000, Salchow DJ., Zinn-ME., Stieldorf С. Parisi А., 1998, Hersh P.S. 1998, ZaldivarR., 1999 и др.). Проведенный анализ литературньЕх данных указывает на большое число исследований, выполненных как у нас в стране, так и за рубежом, которые были посвящены преимущественно клиническим особенностям фоторефракционной хирургии (Семенов А.Д., 1995, Куренков В.В., 1998, Першин КБ!, 1999, 2000, HerthP.S., StuetingR.D„ Steinert R.F. et. all., 1996, Holladay J.T., Dudeja D.R., Chang J., 1999 и др.). При этом была выявлена достаточно высокая эффективность операции по динамике остроты зрения и рефракции глаза, а в качестве критериев оценки клинических результатов использовались показатели точности достигнутого рефракционного результата, данные рефрактометрии, остроты зрения без коррекции, а также степень регресса миопии. Таким образом, развитие фоторефракционной хирургии на современном этапе актуализирует практическую целесообразность проведения оценки динамики восстановления зрения после проведения ЛАСИК как по стандартным клиническим показателям, так и по показателям функционального состояния зрительного анализатора. Наряду с этим, представляется целесообразным разработка универсальных критериев эффективности фоторефракционных операций, которые могли бы служить

действенным средством оценки результатов ЛАСИК, особенно при статистической обработке большого объема клинических наблюдений, а также для сравнения ЛАСИК с другими типами операций рефракционной хирургии.

Цель и задачи исследования

Целью настоящей работы является исследование динамики клинического и функционального состояния органа зрения после проведения ЛАСИК при миопии и миопическом астигматизме.

Для достижения дайной цели были поставлены следующие задачи:

1. Исследовать динамику клинического состояния органа зрения после проведения ЛАСИК.

2. Изучить динамику функционального состояния зрительного анализатора после проведения ЛАСИК.

3. Оценить динамику субъективного состояния органа зрения после проведения ЛАСИК.

4. Исследовать частоту основных операционных и послеоперационных осложнений, разработать медицинские рекомендации по профилактике и тактике лечения основных осложнений ЛАСИК.

5. Разработать клинические критерии эффективности ЛАСИК. Научная новизна исследования

1. Впервые разработаны и предложены критерии оценки результатов операции ЛАСИК в виде показателей стабильности, безопасности, предсказуемости и эффективности.

2. Разработан и применен анкетный метод субъективного психоанализа функциональных результатов операции ЛАСИК на основе 25 критериев. Данный метод характеризует качество зрительной жизни пациента.

3. Впервые проведен комплексный эргономический многофакторный анализ функциональных результатов ЛАСИК в течение длительного периода наблюдения.

Практическая значимость работы:

1. Проведен анализ осложнений операции ЛАСИК, предложены меры профилактики и устранения осложнений.

2. Разработаны схемы анкетирования и применения критериев функциональной оценки результатов рефракционных операций в клинических условиях.

3. Предложены технологические схемы и приемы повторных операций для устранения осложнений ЛАСИК.

4. Определены относительные противопоказания к операции в зависимости от величины исходной миопии на основании эргономических критериев и показателя качества зрительной жизни.

Основные положения, выносимые па защиту

1. Метод лазерного кератомилеза (ЛАСИК) является эффективным средством восстановления зрения при миопии и миопическом астигматизме в связи с высоким и достаточно стойким корригирующим эффектом, незначительным процентом операционных и послеоперационных осложнений, а также высокой прогнозируемостыо результата операции по клиническим, функциональным и субъективным показателям.

2. Критерии эффективности ЛАСИК могут служить действенным средством оценки результатов операции, особенно при статистической обработке большого объема клинических наблюдений, а также для сравнения этого метода с другими рефракционными операциями.

Практическая реализация работы

Материалы диссертационной работы реализованы в «Методических указаниях по диагностике и динамическому врачебному наблюдению за пациентами после проведения ФРК и ЛАСИК», предназначенных для практикующих хирургов-офтальмологов Международной гильдии офтальмохнрургических клиник «Эксимер».

Апробация работы

Материалы диссертационной работы апробированы на следующих научных конференциях и симпозиумах: 7-ом Съезде офтальмологов России, Москва, 2000 г.; 2-ом Российском симпозиуме по рефракционной хирургии, Москва, 2000 г.; 6-ом Международном симпозиуме рефракционной и катар актадыюй хирургии «Новые технологии в эксимер-лазерной хирургии и факоэмульсификации», Москва, 2001г.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 19 научных работ, го которых 3 - в центральных периодических изданиях.

Струстура диссертации Диссертационная работа состоит из введения, трех глав (обзор литературы, материал и методы исследования, результаты исследования и их обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы включает в себя 158 источников, из которых 37 - отечественных и 121 - иностранных.

Диссертация изложена на 114 страницах и включает в себя И таблиц и 19 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал н методы исследования

Методика проведения исследования основывалась на комплексном подходе к оценке функционального состояния зрительного анализатора, включающим в себя клиническое, функциональное и субъективное тестирование. Клиническое обследование основывалось на субъективном и объективном определении рефракции, в том числе в условиях циклоплегии, бесконтактной тонометрии, биомикроскопии, офтальмоскопии, ультразвуковой биометрии, пахимеггрии и кератотопографии. Функциональные методы исследования органа зрения включали определение ближайшей и дальнейшей точек ясного видения, объема абсолютной аккомодации, исследование частотно-контрастных характеристик зрительной системы, темновой адалгапции, глэр-чувствительности, остроты мезогоиеского зрения, а также стереозрения.

Исследование динамики субъективной оценки состояния зрения (качества зрительной жизни) осуществлялось на основе специально разработанного анкетирования. При этом нами была разработана специальная анкета, направленная на оценку качества зрительной жизни и включающая в себя 25 вопросов, количественно оценивающих выраженность основных послеоперационных жалоб, а также профессиональные и бытовые аспекты зрительной деятельности пациента.

ЛАСИК проводился по стандартной методике с использованием мшфокератома Moria LSK Evolution 2. Лазерную абляцию выполняли на эксимер-лазерной системе ЕС-5000 Nidek с длиной волны 193 нм и ротационно-сканирующим механизмом доставки луча. Калибровку лазера осуществляли перед каждой процедурой. Операция выполнялась под местной анестезией после 2-х кратных инсталляций раствора алкаина 0,5%. Веки фиксировали с помощью векорасширителя. Конъюнктив альная полость тщательно промывалась физиологическим раствором. С помощью микрокератома формировался роговичный лоскут толщиной 130 - 150 микрон. Сгромальное ложе тщательно

высушивалось, после чего проводилась лазерная абляция в режиме работы низкого вакуума микрокератома для обеспечения более точной центрации абляции. Энергия лазера составляла от 90 до 140 млДж/см2, частота импульсов от 30 до 40 Гц. Затем кнтерламеллярное пространство промывалось от дебриса и включений под визуальным контролем. Лоскут укладывался и просушивался до полной адаптации. В конце процедуры проводилась однократная инсталляция антибиотиков.

Для решения поставленных в работе задач выполнено 3 серии исследований. В первой серии проводился анализ операционных и послеоперационных осложнений, а также динамика зрительных функций по клиническим показателям после ЛАСИК в трех группах пациентов от 18 до 45 лет: 1 группа - пациенты с миопией слабой степени (до 3,00 дптр), 2 группа - с миопией средней степени (от 3,25 до 6,00 дптр) и 3 группа - с миопией высокой степени (от 6,25 до 10,00 дптр). Динамическое исследование состояния органа зрения выполнялось перед операцией и в течение длительного (до 12 месяцев) времени после ее проведения. При этом данные, получаемые при проведении клинического обследования, группировались следующим образом: 7-14 суток, 1 месяц, 2 месяца, 3 месяца, 4 месяца, 5 месяцев и 6-12 месяцев после операции. Всего было обследовано 246 пациентов (492 глаза). Вторая серия исследований была посвящена изучению динамики зрительных функций по функциональным показателям после ЛАСИК в группах пациентов со слабой, средней и высокой степенью миопии. При этом данные, получаемые при проведении комплексного функционального обследования группировались следующим образом: 1-3 месяца и 4-12 месяцев после операции. Всего было обследовано 184 пациента (368 глаз). Третья серия исследований была направлена на анализ динамики качества зрительной жизни после проведения ЛАСИК. Анкетное обследование по вышеизложенной методике выполнялось 518 пациентам с различной степенью исходной близорукости и 92 лицам контрольной группы с эмметропической рефракцией. Всего выполнено 2674 обследования.

Исследования проводились на базе трех центров гильдии хирургических клиник «Эксимер» в городах Москва, Санкт-Петербург и Киев, объем и структура

исследований представлены в таблице 1.

Таблица 1

Объем и структура проведенных исследовашш

№ Число Кол-во

п/ Направление исследований обследо- исследо-

п ванных ваний

1. Исследование частоты и характера операционных и послеоперационных осложнений. 9216

2. Исследование динамики клинического статуса после ЛАСИК 246 1362

3. Исследование динамики функциональных показателей после ЛАСИК 184 302

4. Исследование динамики качества зрительной жизни после ЛАСИК. 610 2674

Всего: 9428 4338

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты анализа операционных и послеоперационных осложнений показал, что суммарный процент всех встретившихся осложнений, отклонений от нормального течения, а также побочных эффектов ЛАСИК, потенциально снижающих максимальную корригированную остроту зрения, составляет 2,41 %, что в целом полностью согласуется с мировым опытом проведения операции. Осложнений, влияющих на зрительные функции в отдаленном послеоперационном периоде, уже после реопераций, было 0,67 % (таблица 2).

Углубленный анализ операционных осложнений показал, что они связаны, как

правило, с техническим обеспечением операции - потерей вакуума или его недостаточностью во время среза, дефектами лезвия, неверно выбранными параметрами вакуумных колец и ограничителей. При этом нередко отмечается сочетание различных осложнений в ходе конкретной операции. Клинические проявления указанных осложнений выражаются в виде снижения максимальной остроты зрения, монокулярном двоении, индуцированном или неправильном астигматизме, а также помутнении роговицы.

Таблица 2

Частота возникновения основных операционных и послеоперационных осложнений ЛАСИК

Операционные осложнения %

1. Осложнения, связанные с неправильным формированием лоскута 0,56

2. Дефекты эпителия 1,43

Послеоперационные осложнения

1. Связанные с лоскутом 0,3

2. Локализованные в интерфейсе 0,29

3. Рефракционные осложнения (в т.ч. индуцированный астигматизм и кератэктазия) 0,24

4. Связанные с другими заболеваниями 0,09

Чтобы максимально исключить возможность операционных осложнений, необходимо соблюдать следующие общие правила: тщательный и внимательный 8

отбор пациентов по параметрам предоперационного обследования; правильный выбор колец и ограничителей; использование одноразовых лезвий один раз; контроль края лезвия после сборки микрокератома; контроль вакуума до начала среза; смачивание поверхности роговицы во время среза, особенно у пациентов после 40 лет. При возникновении осложнения необходимо ни при каких обстоятельствах не выполнять лазерную абляцию, тщательно расправить лоскут, а также максимально предотвратить врастание эпителия. Наблюдите и лечение пациента проводится до возврата максимальной остроты зрения. Повторный срез выполняется не ранее, чем через 3 месяца с учётом причин, повлекших первое осложнение. Если есть возможность, повторная операция проводится с использованием другого диаметра лоскута, на другой глубине и, желательно, другим типом микрокератома Следует отметить, что в соответствии с нашим опытом, доля операционных осложнений снижается в 10 раз после первых 200 -300 операций.

Рассматривая в общем плане послеоперационные осложнения, следует подчеркнуть, что частота осложнений больше зависит от опыта хирурга и клиники в целом, чем от типа микрокератома и лазера. Важно подчеркнуть, что применение нескольких кератомов и эксимерных лазеров в одной клинике расширяют возможности хирурга в атипичных случаях, а наличие различных вакуумных колец и головок микрокератома разной глубины среза позволяет оптимизировать параметры каждой конкретной операции. Нами выявлено, что режим «Low Vac» (низкий вакуум) микрокератома обеспечивает надёжную центрацию абляции, ускоряет процедуру и снижает риск осложнений. При этом ступенчатое снятие вакуума снижает гидратацию роговицы, что повышает стабильность работы лазера, уменьшает эффект всасывания жидкости и дебриса под лоскут. В целом стандартизация техники операции, методов борьбы с осложнениями и послеоперационного ведения позволяет значительно улучшить результаты.

Результаты исследования динамики остроты зрения без коррекции после ЛАСИК при различных величинах исходной миопии представлены на рисунке 1.

Рис.1 Динамика изменения остроты зрения в течение 12 месяцев после ЛАСИК при различной величине исходной миопии.

Из представленной на рисунке 1фивой, характеризующей динамику остроты зрения в группе со слабой степенью миопии, видно, что в раннем послеоперационном периоде (до 14 суток) отмечается существенный и достоверный рост остроты зрения (в среднем на 0,5 (р < 0,05), величина которой на 14 сутки составляет 0,87 + 0,04. Анализ данных наблюдений в позднем послеоперационном периоде (14 суток. - 12 мес.) свидетельствует, что острота зрения достигает нормальных значений уже через 1 месяц после операции (1,0 + 0,06). Начиная с периода в 1 месяц после операции динамика остроты зрения характеризуется сохранением величин близких к 1,0 (в среднем от 0,95 + 0,02 до 1,0 + 0,08) до 12-го месяца наблюдений. Кривая, характеризующая динамику

остроты зрения в группе со средней степенью миопии, свидетельствует, что в раннем послеоперационном периоде, также как и в предыдущей группе, отмечается существенный и достоверный рост остроты зрения (в среднем на 0,66 (р < 0,05), величина которой на 14 сутки составляет 0,74 + 0,02, что несколько ниже, чем в группе с близорукостью до 3,0 Д. Анализ данных наблюдений в позднем послеоперационном периоде свидетельствует, что через 2-3 месяца после операции острота зрения достигает значений, близких к 1,0 (0,84 + 0,07 и 0,95 + 0,02 соответственно). В дальнейшем показатели остроты зрения сохраняются с незначительными колебаниями в диапазоне 0,92-0,93 ± 0,08 вплоть до 12 месяца наблюдений, не достигая, однако, уровня в 1,0. Дшгамика остроты зрения в группе с высокой степенью миопии, в раннем послеоперационном периоде также, как и в двух предыдущих группах демонстрирует существенный и достоверный рост (в среднем на 0,59 (р < 0,05) до величины 0,64 ± 0,08 на 14 сутки после операции. Положительная динамика показателей остроты зрения в этот период соответствует динамике остроты зрения в группах со слабой и средней степенями близорукости. Анализ дальнейшей динамики показателей остроты зрения в рассматриваемой группе свидетельствует, что максимальная величина в 0,85 + 0,04 достигается через 3 месяца после операции. В дальнейшем наблюдается тенденция к снижению остроты зрения до 0,75 + 0,08 к 12 месяцу наблюдений. При этом, отмечаются статистически достоверные отличия показателей остроты зрения в рассматриваемой группе и группе со слабой степенью миопии и отсутствие значимых различий с группой со средней степенью близорукости. Результаты сравнительного исследования рефракции представлены на рисунке 2. Результаты исследования динамики рефракции в группе со слабой степенью миопии, свидетельствует после проведения ЛАСИК свидетельствует о формировании слабопшерметропической рефракции в раннем послеоперационном периоде с вероятностью в 95 %. Анализ данных наблюдений в позднем послеоперационном периоде также свидетельствует о наличии тенденции к приближению величин рефракции к эмметропическим значениям начиная с

периода в 1 месяц после операции (0,0 + 0,16 дптр). При этом, максимальные значения гиперметропии наблюдаются на 14 сутки после операции (средние значения рефракции +0,21 ± 0,40 дптр; р < 0,05). В целом динамика рефракции характеризуется незначительными и статистически незначимыми колебаниями величин, близких к эмметропии (в среднем от -0,1 + 0,17 до-0,25 ± 0,33 дптр), достигая к 12 месяцу наблюдений значения в -0,25 + 0,33 дптр.

Рис.19 Результаты сравнения динамики рефракции (БЕ) в группах с различными

степенями миопии.

В группе со средней степенью миопии показатели рефракции в раннем послеоперационном периоде демонстрируют сходную с предыдущей группой динамику. Анализ данных наблюдений в более позднем послеоперационном периоде свидетельствует о сохранении гиперметропической рефракции до 3-го

месяца наблюдений и наличии тенденции к некоторому ее усилению с приближению величин рефракции к эмметропическим значениям. В тоже время, в данной группе, начиная уже с периода в 3 месяца после операции прослеживается тенденция к некоторой миопизации, которая к 6-му месяцу достигала значений в -

0.57 + 0,17 дпгр. В группе с высокой степенью миопии показатели рефракции в раннем послеоперационном периоде демонстрируют сходную с предыдущими группами динамику. Дальнейший анализ свидетельствует об усилении рефракции через 1 месяц после операции до значений в -0,51 + 0,21 дптр. В дальнейшем значения рефракции статистически не отличающиеся от эмметропического уровня сохраняются до 4-го месяца наблюдений (-0,19 - -0,31 + 0,3 дптр). Период с 4 по 12 месяц после операции характеризуется дальнейшим усилением рефракции, которая к 12 месяцу достигает значения в -1,0 + 0,8 дпггр.

Таким образом, рассматривая динамику зрительных функций после операции ЛАСИК в целом, следует отметить, что показатели остроты зрения и рефракции находятся на достаточно высоком уровне. При этом, стабилизация рефракции наступает уже через 2 месяца после операции.

В целях более эффективной оценки результатов ЛАСИК нами разработаны следующие показатели:

1. Стабильность - отношение числа глаз со снижением рефракционного результата более чем на 0,5 дптр через 6 месяцев к общему числу глаз (выраженное в процентах). _

СНК-Кр)/Нх100%

где Ст - стабильность, N — общее число оперированных глаз,

Щ - количество глаз с регрессом запланированного эффекта более чем на 0,5 дптр.

Стабильность 95 % означает, что из ста пациентов у пяти произошел регресс планируемого рефракционного результата более чем на 0,5 дптр.

2. Безопасность - отношение числа глаз со снижением максимальной корригированной остроты зрения более чем на 0,1 к общему числу глаз (выраженное в процентах).

Б= (И + ^УЫ х 100%

где Б — безопасность, N - общее число оперированных глаз,

Ыу - количество глаз, у которых снизилась (со знаком «-») или повысилось (со знаком «+») максимально корригируемая острота зрения.

Безопасность более 100 % свидетельствует о том, что изучаемый метод коррекции повышает максимальную остроту зрения. В тоже время показатель в 50% - факт снижения максимально корригируемого зрения у половины прооперированных пациентов снижается.

3. Предсказуемость - отношение числа глаз, послеоперационная рефракция которых отличалась от запланированной более, чем на ±0,5 дптр к общему числу глаз (выраженное в процентах).

П=(Ы-№)/Кх100%

где П - предсказуемость, N - общее число оперированных глаз,

№ - количество глаз, послеоперационная рефракция которых не превышала запланированную более, чем на ±0,5 дптр.

Предсказуемость 100% означает, что во всех случаях была достигнута планируемая рефракция.

4. Эффективность — отношение числа глаз, у которых острота зрения без коррекции была на 0,2 меньше, чем максимально корригированная дооперационная к общему числу глаз (выраженное з процентах).

Э= (К - Ке)ЛЧ х 100%

где Э - эффективность, N - общее число оперированных глаз,

Ые - количество глаз, у которых послеоперационная острота зрения без коррекции была на 0,2 меньше, чем максимально корригированная до операции. Эффективность 100 % свидетельствует о том, что у всех прооперированных глаз достигнута максимально возможная острога зрения без дополнительной коррекции.

Результаты анализа эффективности проведения более 9000 операций ЛАСИК по разработанным критериям в трех группах исходной миопии (слабой -до 3,00 дптр, средней - 3,25 - 6,00 дптр, высокой - 6,25 - 10,00 дптр) представлены в таблице 3.

Таблица 3

Анализ критериев оценки клинических результатов ЛАСИК у пациентов с

разными степенями близорукости

Критерии Миопия до 3,00 дптр Миопия 3,25-6,00 дптр Миопия 6,2510,00 дптр

Стабильность 94% 81% 51%

Безопасность 100% 97% 85%

Предсказуемость 99% 86% 48%

Эффективность 91% 77% 67%

Представленные в таблице данные позволяют заключить, что применительно к ЛАСИК наиболее стабильные показатели отмечаются при исходной близорукости до 6,00 дптр и, в несколько меньшей степени, - до 10,0 дптр. Однако более важно подчеркнуть принципиальную возможность проведения на основе разработанных показателей сравнительной оценки различных (в том числе и разнонаправленных) методов рефракционной хирургии при наличии статистически корректного объема

клинических наблюдений. С нашей точки зрения, указанный подход позволит в ближайшей перспективе достоверно обосновать оптимальный алгоритм выбора метода восстановления зрения при различных предоперационных состояниях органа зрения.

Результаты функционального тестирования зрительного анализатора после проведения ЛАСИК практически не выявили отрицательной динамики таких важных в офтальмоэргономическом и профессиональном аспектах показателей зрительной системы, как острота мезопического зрения, глэр-чувствительности, времени темновой адаптации, а также порогов стереозрения. С одной стороны, указанный факт может свидетельствовать об отсутствии выраженного отрицательного влияния ЛАСИК на рассматриваемые профессионально значимые зрительные функции. С другой стороны, очевидно, что в таком случае процесс адаптации зрительной системы к новым условиям функционирования должен лимитироваться функциональной перестройкой аккомодационно-рефракционного аппарата. Данное положение подтверждается выявленным одновременным и практически симметричным удалением ближайшей и дальнейшей точек ясного видения, при сохраняющемся постоянным объеме абсолютной аккомодации, что очевидно свидетельствует о смещении оптических установок глаза в сторону значений, характерных для эмметропии.

Таким образом, выявленный нами факт практически полного восстановления функционального состояния зрительного анализатора после проведения ЛАСИК обуславливает возможность и практическую целесообразность применения данного метода в целях восстановления профессионального зрения различным категориям операторов.

Динамика клинических и функциональных показателей зрения закономерно отражается результатами субъективного тестирования пациентов после ЛАСИК на основании оригинальной методики исследования качества зрительной жизни (КЗЖ). Полученные данные свидетельствуют о существенном повышении КЗЖ после проведения ЛАСИК. Применительно к различным степеням близорукости

отмечается достоверное повышение КЗЖ в пределах от 33% до 40% при исходной миопии слабой степени, 35% - 42% миопии средней степени и 41% - 61% при высокой степени миопии. При этом особешю важно подчеркнуть, что в течение первого месяца после операщш КЗЖ у пациентов с исходной слабой и средней степенях достоверно не отличается от КЗЖ лиц контрольной группы с эмметропической рефракцией.

Таким образом, проведенное в рамках настоящей работы комплексное исследование ЛАСИК по клиническим, функциональным и субъективным показателям выявило высокую эффективность операции в целях восстановления зрения при миопии и миопическом астигматизме. Исходя из этого, мы считаем, что операция ЛАСИК в настоящее время является ведущей методикой при коррекции миопии до 6,00 дпгр при отсутствии общеизвестных противопоказаний. При величинах исходной близорукости от 6,25 до 10,00 дпгр следует учитывать следующее положение. Известно, что само изменение формы роговицы вносит дошшштельные аберрации в оптическую систему глаза, а показатели стабильности, эффективности, безопасности и предсказуемости снижаются по сравнению с таковыми при миопии слабой и средней степени. Однако значительное повышение КЗЖ у пациентов с миопией высокой степени (КЗЖ в этой группе примерно на 20% превышает показатели КЗЖ пациентов со слабой и средней миопией) компенсирует указанные недостатки и, в конечном счете, оставляет ЛАСИК ведущей операцией при выборе хирургической коррекции у группы пациентов с высокой миопией. В случаях миопии более 10,00 дптр необходим индивидуальный подход к пациенту с учетом возраста, профессии, сопутствующих заболеваний и данных предоперационного исследования. Только взвесив все эти показатели, можно определить тип хирургического вмешательства. На сегодняшний депь, наряду с лазерным воздействием, при миопии высокой степени с успехом применяется удаление прозрачного хрусталика, имплантация факичных линз, а также комбинация данных вмешательств с лазерной коррекцией и кератотомией.

выводы

1. Впервые на достаточном количестве материала (9428 наблюдений) с помощью комплекса клинических, функциональных и субъективных методов обследования проведено клинико-функциональное исследование динамики состояния органа зрения после проведения ЛАСИК при миопии и миопическом астигматизме.

2. Результаты клинической оценки ЛАСИК показали достаточно высокий эффект операции, выражающийся в достижении максимальной остроты зрения и рефракции в пределах эмметропических значений через 1-2 месяца после проведения ЛАСИК с дальнейшим сохранением этих значений в течение 12 месяцев. При этом выявленное после операции одновременное и практически симметричное удаление ближайшей и дальнейшей точек ясного видения, при сохраняющимся постоянном объеме абсолютной аккомодации, также свидетельствует о смещении оптических установок глаза в сторону значений, характерных для эмметропии.

3. Частота осложнений ЛАСИК, снижающих максимальную корригированную остроту зрения, по данным анализа более 9000 операций, составляет 2,41% и, в первую очередь, представлена операционными осложнениями, связанными с лоскутом и рядом послеоперационных осложнений. При этом частота осложнений в большей степени зависит от опыта хирурга и работы всего медицинского персонала в целом, чем от типа микрокератома и лазера. Применительно к каждой группе осложнений разработаны практические рекомендации по профилактике и тактике их лечения.

4. Функциональное состояние зрительного анализатора после проведения ЛАСИК не претерпевает существенных изменений по показателям контрастной чувствительности, остроты мезопического зрения, глэр-чувствительности, времени темновой адаптации и порогов стереозрения, что в целом свидетельствует об отсутствии существенного влияния операции на состояние нейрорецеоторного отдела зрительного анализатора и на оптические свойства

роговицы.

5. Проведение ЛАСИК при миопии и миопичееком астигматизме приводит к существенному повышению качества зрительной жизни (КЗЖ) пациента, которое выражается в положительной динамике разработанного бального показателя КЗЖ, отображающего выраженность основных субъективных послеоперационных симптомов, а также бытовые и профессиональные аспекты зрительной деятельности пациента. Применительно к различным степеням миопии отмечается достоверное (от р < 0,05 до р < 0,001) повышение КЗЖ в пределах от 33% до 40%, 35% - 42% и 41% - 61% соответственно при исходной слабой, средней и высокой степенях миопии.

6. Разработаны универсальные критерии эффективности фоторефракционных операций (стабильность, безопасность, предсказуемость, эффективность) которые могут служить действенным средством оценки результатов ЛАСИК, а также для сравнения этой операции с другими видами рефракционных операций у сопоставимых групп пациентов, особенно при статистической обработке большого объема клинических наблюдений. Проведенный анализ указанных показателей по трем группам миопии (слабая - до 3,00 дптр, средняя - 3,25-6,00 дптр, высокая - 6,25-10,00 дптр) выявил следующие результаты: стабильность - 94%; 81%; 51%; безопасность - 100%; 97%; 85%; предсказуемость - 99%; 86%; 48%; эффективность - 91%; 77%; 67%.

7. Метод ЛАСИК является ведущим при коррекции различных степеней миопии и миопического астигматизма, при этом наиболее стабильные показатели отмечаются при исходной миопии до 6,00 дптр и, в несколько меньшей степени, - до 10,00 дптр. Однако показатели КЗЖ в группе с высокой миопией значительно выше именно в группе миопии высокой степени, что позволяет с уверенностью говорить об эффективности ЛАСИК в пределах миопии 10,00 дпгр.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В целях профилактики возникновения операционных осложнений, связанных с работой микрокератома и неправильным формированием лоскута, рекомендуется на этапе диагностики соблюдать следующие правила: тщательный отбор пациентов, которым показана лазерная коррекция, правильный выбор размеров колец и ограничителей, использование одноразовых лезвий, осуществление контроля края лезвия после сборки микрокератома, контроль уровня вакуума до начала среза, смачивание поверхности роговицы во время среза, особенно у пациентов старших возрастных групп.

2. При возникновении операционного осложнения, связанного с неправильным формированием роговичного лоскута необходимо: вовремя распознать осложнение, ни при каких обстоятельствах не выполнять лазерную абляцию (исключение составляет полный срез), тщательно расправить лоскут или то, что осталось, максимально предотвратить врастание эпителия. Повторный срез выполняется не ранее, чем через 3 месяца после первой операции. Если есть возможность, повторная операция проводится с использованием другого диаметра лоскута, на другой глубине или другим типом микрокератома

3. При децентрациях абляции целесообразно проводить повторные операции с использованием маскировочных веществ (вискоэластиков) или использовать программы со смещением центра абляции. Возможно применение повторной абляции методом кросс-цилиндров по следующим расчетам:

су1 + 0,75 (диаметр оптической зоны 5,5 мм, переходной зоны 9,0 мм), су1 - 0,75 (диаметр оптической зоны 6,5 мм, переходной зоны 7,5 мм).

4. Для профилактики развития кератэктазии после ЛАСИК при высоких степенях миопии целесообразно установить лимит глубины абляции в соответствии со следующими соотношениями:

ЛГА= Трог.-( Тлоск.+ 250мкн), где ЛГА - лимит глубины абляции; Трог,-

толщина роговицы пациента; Т лоск. - толщина лоскута.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Осложнения ЛАСИК. Анализ 7000 операций // 7-й Съезд офтальмологов России. Тезисы. Москва, 2000. - том 1 - с.244. (соавт. Першин К.Б., Дронов М.М., Кашников В.В., Пархоменко Г.Я., Пашинова Н.Ф., Мийович О.П.)

2. Осложнения ЛАСИК. Анализ 12500 операций. // 2-й Российский Симпозиум по рефракционной хирургии. Тезисы. Москва, 2000. - ч.2, с.40. (соавт. Першин К.Б., Пашинова Н.Ф., Дронов М.М., Кашников В.В., Пархоменко Г.Я., Мийович О.П.)

3. Результаты некоторых эргономических исследований у пациентов с миопией после ЛАСИК // «Теоретические и клинические исследования как основа медикаментозного и хирургического лечения травм органа зрения.» - Научно-практическая конференция. Тезисы. Москва, 2000. - с. 101. (соавт. Першин К.Б., Овечкин И.Г.)

4. Функционачьные особенности ЛАСИК // 6-й Международный симпозиум рефракционной и катарактальной хирургии «Новые технологии в эксимер-лазерной хирургии и факоэмульсификации». Тезисы. М., 2001,-с.8 (соавт. Першин К.Б., Пашинова Н.Ф., Соловьева Г.М., Азербаев Т.Э.)

5. Клинические особенности раннего периода после проведения ЛАСИК // 6-й Международный симпозиум рефракционной и катарактальной хирургии «Новые технологии в эксимер-лазерной хирургии и факоэмульсификации». Тезисы. М., 2001,-с.5. (соавт. Першин К.Б., Пашинова Н.Ф., Соловьева Г.М., Азербаев Т.Э.)

6. Осложнения ЛАСИК. Анализ 12500 операций // Современные проблемы коррекции аномалий рефракции: Научно-практическая конференция. Тезисы. Киев, 2000. - с. 1718. (соавт. Першин КБ., Мийович О.П., Дронов М.М., Кашников В.В., Пархоменко Г.Я., Пашинова Н.Ф.)

7. Отдаленные результаты ФРК // 6-й Международный симпозиум рефракционной и катарактальной хирургии «Новые технологии в эксимер-лазерной хирургии и факоэмульсификации». Тезисы. М., 2001,-с.7 (соавт. Першин КБ., Пашинова Н.Ф., Соловьева Г.М., Азербаев Т.Э., Овечкин И.Г.)

8. Частота встречаемости флера на различных этапах после проведения ФРК II 6-й Международный симпозиум рефракционной и катарактальной хирургии «Новые технологии в эксимер-лазерной хирургии и факоэмульсификации». Тезисы. М., 2000,-с.9 (соавт. Першин КБ., Соловьева Г.М., Азербаев Т.Э., Овечкин И.Г.)

9. Прогнозирование послеоперационного помутнения роговицы на основании пред- и ннхраоперационных факторов И 6-й Международный симпозиум рефракционной и катарактальной хирургии «Новые технологии в эксимер-лазерной хирургии и факоэмульсификации». Тезисы. М., 2001,-с.22 (соавт. Першин КБ., Пашинова Н.Ф., Соловьева Г.М., Азербаев Т.Э.)

Ю.Теоретическое обоснование возможных нарушений зрения после проведения фоторефракционной кератэктомин (ФРК) II Материалы 2-ой Евро-Азиатской конференции по офтальмологии. Тезисы. Екатеринбург, 2001,-том 1, с. 84. (Першин КБ., Пашинова Н.Ф., Соловьева Г.М., Азербаев Т.Э., Овечкин И.Г.)

11 .Комплексное офтапьмо-эргономическое исследование при помутнениях роговицы после фоторефракционной кератэктомии // Рефракционная хирургия и офтальмология. Москва, 2001.-Том 1, Jfe 1, с. 60-65. (соавт. Першин К.Б., Пашинова Н.Ф., Овечкин И. Г., Соловьева Г.М., Азербаев Т.Э.)

12.Комплексное исследование функционального состояния зрительного анализатора после проведения ЛАСИК Н Офтальмохирургия и - терапия, Москва, 2001том 1; с. 17 - 21. (соавт. Першин К.Б., Пашинова Н.Ф., Овечкин И.Г., Прокофьев А.Б., Азербаев Т.Э., Соловьева Г.М.)

13.Некоторые направления коррекции осложнений фоторефракционной хирургии с морфофункциональных и биохимических позиций // Офтальмохирургия и -терапия. Санкт- Петербург. 2001,- том1; с. 22 - 26. (соавт. Першин К.Б., Пашинова Н.Ф., Овечкин И.Г., Прокофьев А.Б., Азербаев Т.Э., Соловьева Г.М.)

14.0тдаленные функциональные результаты фоторефракционной кератэктомии // Труды международного симпозиума «Близорукость, нарушения рефракции, аккомодации и глазодвигательного аппарата» Москва 18-20 декабря 2001,-с. 116. (соавт. Азербаев Т.Э., Першин К.Б., Овечкин И.Г., Пашинова Н.Ф., Соловьева Г.М.)

15.Аккомадационная система глаза как функциональный критерий восстановления зрения после фоторефракционных операций // Труды международного симпозиума «Близорукость, нарушения рефракции, аккомодации и глазодвигательного аппарата» Москва. 18-20 декабря 2001,-с.254. (соавт. Азербаев Т.Э., Першин К.Б., Овечкин И.Г., Пашинова Н.Ф., Соловьева Г.М.)

16.Профессиональные критерии восстановления зрения после фоторефракционных операций // Труды международного симпозиума «Близорукость, нарушения рефракции, аккомодации и глазодвигательного аппарата» Москва. 18-20 декабря

2001,-с.255. (соавт. Азербаев Т.Э., Першин КБ., Овечкин И.Г., Пашинова Н.Ф., Соловьева Г.М.)

17.Функциональное значение анизометропии при оценке результата фоторефракционных операций // Труды международного симпозиума «Близорукость, нарушения рефракции, аккомодации и глазодвигательного аппарата» Москва. 18-20 декабря 2001,-с.256. (соавт. Азербаев Т.Э., Першин К.Б., Овечкин И.Г., Пашинова Н.Ф., Соловьева Г.М.)

18.Комплексная оценка лазерного in sito кератомилеза (ЛАСИК). Осложнения и критерии эффективности // Рефракционная хирургия и офтальмология. Москва,

2002,-Том 2, № 1, с. 21-28. (соавторы Першин КБ., Пашинова Н.Ф., Овечкин И.Г., Соловьева Г.М., Азербаев Т.Э., Арупонова О.В., Манько О.М.)

19.Оценка эффективности эксимер-лазерных операций при проведении врачебной экспертизы в военно-медицинских ведомствах // Рефракционная хирургия и офтальмология. Москва, 2002.-том 2, № 1, с. 79-83. (соавт. Першин КБ., Пашинова Н.Ф., Овечкин И.Г., Соловьева Г.М., Азербаев Т.Э., Арутюнова О.В., Манько О.М., Прокофьев А.Б., Пасечный С.Н.)