Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Профилактика осложнений беременности у женщин, оперированных по поводу апоплексии яичника

На правах рукописи

Кравченко Тамара Геннадьевна

ПРОФИЛАКТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ БЕРЕМЕННОСТИ У ЖЕНЩИН, ОПЕРИРОВАННЫХ ПО ПОВОДУ АПОПЛЕКСИИ ЯИЧНИКА

14.01.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

3 «АР 2015

005559971

ВОЛГОГРАД - 2015

005559971

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра акушерства и гинекологии.

Научный руководитель:

доктор медицинский наук, профессор. Жарким Николай Александрович Официальные оппоненты:

Ищенко Анатолий Иванович — доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии

Дубровина Светлана Олеговна - доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ «Ростовский научно-исследовательский институт акушерства и педиатрии» Министерства здравоохранения Российской Федерации, главный научный сотрудник

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Астраханский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

заседании Диссертационного Совета Д 208.008.05 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 400131, г. Волгоград, пл. Павших борцов, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО Волгоградского государственного медицинского университета и на сайте www.volgmed.ru, а с авторефератом - на сайте ВАК Министерства образования и науки РФ www.vak.ed.gov.ru.

Автореферат разослан « -^9 » ^СЕЬРАД'Й 2015 г. Ученый секретарь

№1

Защита состоится « » М /чУ ТА. 2015 года

часов на

диссертационного совета доктор медицинских наук

Селихова Марина Сергеевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Среди причин, которые могут привести к нарушению репродуктивного здоровья женщин, особую роль приобретают гинекологические заболевания, требующие хирургического лечения [Гаспаров A.C., 2009, Радзинский В.Е. 2009]. Апоплексия яичника как этиологический фактор внутрибрюшных кровотечений находится на втором месте после внематочной беременности, и ее распространенность за последние десятилетия увеличилась в несколько раз, несмотря на существующий прогресс и применение высокотехнологичных методов диагностики и лечения [ЛитвинцеваН.Г., 2004, Кох Л.И, 2008, Кулаков В.И., 2009]. Апоплексия яичника в 40% случаев требует незамедлительного оперативного лечения, приводящего к резекции части органа [Гаспаров A.C., 2009, Литвинцева Н.Г., 2004]. В послеоперационном периоде наблюдается усугубление нарушенного репродуктивного здоровья, прогрессивное ухудшение гормонального гомеостаза, глубокое расстройство кровообращения, которые обусловлены не только травмой яичника и снижением овариального резерва, но и возникновением спаечного процесса в органах малого таза [Духин А.О., 2005, Кулаков В.И., 2006, Радзинский В.Е., 2006, Страховецкий B.C., 2010, Чертовских М.М., 2012].

В доступной литературе вопросы реабилитационной терапии пациенток, перенесших апоплексию яичника, с использованием преформированных методов, противовоспалительного лечения и комбинированной оральной контрацепции широко изучены [Тер-Овакимян А.Э., 2007, Кох Л.И., 2008, Фадеева Н.И., 2008, Андреева М.В., 2012, Кулинич С.И., 2012, Ткаченко Л.В., 2013,]. Однако, комплексная система восстановления репродуктивной функции, направленная на поэтапную преконцепционную подготовку с коррекцией системы гемостаза, начиная от острого периода апоплексии яичника, не разработана. Кроме того, фрагментарны данные о структуре гестационных и послеродовых осложнений, профилактика которых должна лечь в основу прегравидарной подготовки. На решение вышеизложенных проблем и направлено настоящее исследование.

Цель исследования.

Снижение репродуктивных потерь у пациенток, оперированных по поводу апоплексии яичника.

Задачи исследования.

1. Изучить особенности течения беременности, родов и послеродового периода у женщин, имеющих в анамнезе оперативное лечение апоплексии яичника.

2. Выявить особенности гемостаза в острый и отдаленный период апоплексии яичника.

3. Определить основные факторы риска апоплексии яичника по клинико-анамнестическим данным.

4. Разработать комплексную систему реабилитации пациенток после оперативного лечения апоплексии яичника.

5. Провести клиническую апробацию метода.

Научная новизна.

Получены новые данные о структуре гестационных, родовых и послеродовых осложнений у родильниц с геморрагической формой апоплексии яичника в анамнезе.

Впервые проведено динамическое исследование параметров системы гемостаза до хирургического лечения, в ранний и отдаленный послеоперационные периоды больных с апоплексией яичника.

Впервые получены данные о распространенности генетической тромбогенности у пациенток с геморрагической формой апоплексии яичника.

Разработан и научно обоснован новый комплекс лечебных и реабилитационных мероприятий, направленный на поэтапное восстановление репродуктивной системы от острого периода апоплексии яичника до периода преконцепционной подготовки.

Практическая значимость.

Уточнены особенности акушерских осложнений у пациенток, перенесших хирургическое лечение апоплексии яичника.

Выявлены высокие риски потери беременности в ранние сроки и акушерских кровотечений в родах.

Разработан «Способ реабилитации пациенток после хирургического лечения апоплексии яичника на основе двухэтапного применения электро-лазеро-магнитной терапии и пелоидотерапии», обеспечивший восстановление гормональной функции яичников, овариального кровотока и реализацию репродуктивной функции в виде наступления маточной беременности.

Положения, выносимые на защиту.

1. Апоплексия яичника достоверно чаще приводит к невынашиванию беременности, преэклампсии, преждевременному излитию околоплодных вод, быстрому течению родов и гипотоническому кровотечению в раннем послеродовом периоде.

2. Тромбофилические сдвиги в системе гемостаза наблюдаются как в остром, так и в отдаленном послеоперационном периоде апоплексии яичника за счет распространенной генетической тромбогенности, преимущественно связанной с дефектом ферментов фолатного цикла.

3. Разработанная комплексная система реабилитации прооперированных пациенток по поводу геморрагической формы апоплексии яичника способствует восстановлению и реализации у них репродуктивной функции, физиологическому течению беременности и родов.

Апробация диссертационного материала.

Основные положения диссертации были изложены на XIV Региональной конференции молодых исследователей Волгоградской области «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины» (Волгоград, 2009); на I Всероссийской конференции студентов и молодых

ученых «Современные методы диагностики и лечения в акушерстве, гинекологии и репродуктологии» (Москва, 2010); на Юбилейной 70-й открытой научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины» (Волгоград, 2012); на Научно-практической конференции «Патология шейки матки и генитальные инфекции. Репродуктивное здоровье женщин» (Волгоград, 2012); на VI Региональном форуме «Мать и дитя» (Ростов-на-Дону, 2012); на XVIII Региональной конференции молодых исследователей Волгоградской области (Волгоград, 2013), на XIX Региональной конференции молодых исследователей Волгоградской области (Волгоград, 2014).

Публикации: по материалам диссертации опубликовано 12 научных работ, в том числе 3 статьи в рекомендованных ВАК РФ изданиях, и 1 рационализаторское предложение «Способ реабилитации пациенток после хирургического лечения апоплексии яичника на основе двухэтапного применения электро-лазеро-магнитной терапии и пелоидотерапии» (зарегистрирован в ГБОУ ВПО Волгоградском Государственном Медицинском Университете 23.10.2014).

Внедрение результатов исследования.

Результаты исследования внедрены в практику работы женской консультации ГУЗ «Клинический родильный дом №2» г. Волгограда, гинекологического отделения и центра охраны здоровья семьи и репродукции ГБУЗ «Волгоградская областная клиническая больница №1», родильного дома ГУЗ «Клиническая больница №5» и учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 118 страницах машинописного текста, иллюстрирована 12 рисунками и 18 таблицами. Работа включает в себя введение, обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты собственных исследований, обсуждение полученных результатов, выводы и практические рекомендации. Библиографический указатель включает 208 источников, из них 141 - отечественных и 67 - зарубежных авторов.

Личный вклад автора. Автором осуществлен анализ литературных данных, разработан дизайн научной работы, выполнено клиническое исследование, а также сбор, обработка, в том числе статистическая, полученного материала и написание диссертации.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Организация исследования. Для решения поставленных задач исследование было проведено в 3 этапа. Протокол исследования рассмотрен и одобрен Региональным Этическим Комитетом (протокол №147-2011 от 9.12.2011г).

На I этапе был осуществлен ретроспективный анализ 6635 историй родов за 3 года (2008-2010гг) в МУЗ «Клинический родильный дом №2» г. Волгограда. Выявлены 62 истории родов родильниц, имевших в анамнезе оперативное лечение апоплексии яичника, которые составили основную группу. Контрольная группа (п=60) сформирована путем случайной выборки из историй родов родильниц, не имевших в анамнезе апоплексии яичника.

II этап включал лабораторное изучение параметров системы гемостаза женщин в возрасте от 18 до 35 лет (п=82) в острый период апоплексии яичника до оперативного вмешательства: протромбиновое время, тромбиновое время, международное нормализованное отношение, фибриноген, активированное частичное тромбопластиновое время, растворимые фибрин-мономерные комплексы, фактор Виллебранда, антитромбин III, агрегатограмма.

На III этапе проведено клинико-лабораторное обследование женщин в возрасте от 18 до 35 лет (п=П2), перенесших оперативное лечение по поводу геморрагической формы апоплексии яичника. На данном этапе работы пациентки были разделены на 2 группы (в рамках проспективного открытого рандомизированного сравнительного исследования в параллельных группах).

Группа 1 (п=30) - группа сравнения представлена пациентками, которые в периоперационном периоде получали стандартную терапию: антибиотики во время вводного наркоза, инфузионную терапию, анальгетики, антианемические препараты.

Группа 2 (п=82) - основная группа представлена пациентками, которым после хирургического вмешательства дополнительно проводились реабилитационные мероприятия по разработанному алгоритму.

Группы больных были сопоставимы по возрасту, тяжести заболевания, проводимому основному (стандартному) лечению апоплексии яичника.

Критерии включения: подтвержденный интраоперационно диагноз апоплексии яичника, возраст от 18 до 35 лет, согласие пациентки на клиническое исследование. Критерии исключения: пациентки, прошедшие консервативный курс лечения апоплексии яичника; возраст пациентки младше 18 и старше 35 лет; клинически значимые заболевания органов малого таза, почек, крови, пищеварительной, нервной, дыхательной систем в стадии обострения, при которых необходима медикаментозная коррекция или значительно искажающие исследуемые показатели; онкологические заболевания; алкогольная и/или наркотическая зависимость; психическое заболевание или недееспособность; отсутствие достаточной готовности к сотрудничеству; другая какая-либо патология, способная изменять результаты исследования.

Дизайн исследования представлен на рисунке 1.

С целью расчета отношения шансов и определения факторов риска апоплексии яичника клинико-анамнестические данные пациенток с указанной патологией (п=112) сравнивались с результатами женщин

репродуктивного возраста в группе без изучаемой нозологии (п=40), сформированной путем случайной выборки из медицинских карт амбулаторного больного, обратившихся в Центр охраны здоровья семьи и репродукции ГБУЗ ВОКБ №1 в 2012 г.

ЭТАП 1. Сравнительный анализ акушерских осложнений у родильниц с апоплексией яичника в анамнезе (п=62) и без изучаемой патологии (п=60) (ретроспективное исследование случай-контроль 6635 историй родов сплошной выборки)

ЭТАП 2. Оценка показателей свертывающей системы крови в острый период апоплексии яичника до оперативного вмешательства (одномоментное исследование, п=82)

ЭТАП 3. Оценка эффективности разработанной двухэтапной системы реабилитации после хирургического лечения апоплексии яичника. Открытое проспективное сравнительное рандомизированное исследование в параллельных группах: группа сравнения (п=30) - пациентки со стандартной терапией послеоперационного периода, основная группа (п=82) — пациентки, дополнительно получавшие разработанный комплекс

Контрацепция или прегравидарная подготовка спустя 6 месяцев после

операции.

Аналитическое сравнение акушерских осложнений в основной группе проспективного исследования (п=23) и в ретроспективной группе (п=62)

Рисунок 1 - Дизайн исследования

Эффективность разработанной комплексной системы реабилитации оценивалась путем анализа течения беременности и родов пациенток основной группы (п=23).

На этапе стационарного лечения пациенткам основной группы дополнительно к стандартной терапии проводилось вагинальное электро-лазеро-магнитное воздействие (мощность не менее 7 мВт, частота 10 Гц; на

полостном зонде магнитная индукция составляла 15 мТл, на наружном индукторе - 40 мТл) со вторых суток послеоперационного периода. Курс лечения составлял 5-6 процедур. При тромбофилических изменениях в системе гемостаза назначался эноксапарин натрия в дозе 20 мг/сутки подкожно.

На втором этапе реабилитации применялась пелоидотерапия путем применения интравагинальных тампонов с лечебной грязью озера Эльтон с последующим орошением рапой. Процедуры проводились 4 раза в неделю продолжительностью 30-40 минут при температуре грязи 40'С. Курс лечения составил 10 процедур.

В зависимости от диагностированной генетической тромбогенности назначался эноксапарин натрия и/к 20-40 мг 1 раз в сутки, дипиридамол в дозе 25 мг 3 раза в сутки, витамины группы В - фолиевая кислота 5 мг, пиридоксина гидрохлорид (витамин B«) 4 мг, цианокобаламин (витамин Вц) 6 мкг. Данные препараты назначались в фертильном цикле и во время наступившей впоследствии беременности.

Женщинам был настоятельно рекомендован отказ от курения, алкоголя, кофе минимально за 3 месяца до планируемой беременности, назначались поливитамины, содержащие метафолин и омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты.

Обследование пациенток осуществлялось по унифицированному протоколу, который включал в себя оценку жалоб, анамнеза жизни и заболевания, общего и гинекологического осмотра. Кроме того, выполнялся комплекс лабораторных и инструментальных исследований: простая микроскопия содержимого влагалища и цервикального канала, ДНК-диагностика урогенитальных инфекций, исследование гормонального профиля и УЗИ органов малого таза. Кроме того, были применены специальные методы исследования.

Для определения состояния системы гемостаза изучались следующие параметры: количество тромбоцитов, время свертываемости, протромбиновое время, тромбиновое время, концентрация фибриногена, растворимые фибрин-мономерные комплексы (РФМК), антитромбин III, международное нормализованное отношение (МНО), активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), агрегация тромбоцитов, стимулированная ристоцетином, АДФ, коллагеном, фактор Виллебранда, гомоцистеин. Для определения параметров коагулограммы использовался полуавтоматический коагулометр КС 4 D Amelung, реактивы фирмы «Ренам» (для расчета АЧТВ), «Ренампластин» (для расчета МНО), «Реаклот AT III тест» (для антитромбина III). Для определения агрегационной способности тромбоцитов был использован оптический агрегометр «CHRONO-LOG», реактивы фирмы «Ренам» - коллаген, АДФ, ристоцетин.

Диагностику врожденной тромбофнлии проводили пациенткам путем выявления точечных мутаций в геноме человека методом ПЦР с аллель - специфичными праймерами, исследуя цельную венозную кровь.

Допплерографическое исследование кровотока в яичниковой артерии. Анализировались следующие параметры: максимальная скорость кровотока, индекс резистентности и пульсационный индекс [Озерская И.А., 2013].

Статистический анализ полученных результатов, представленных как среднее арифметическое (М), стандартное отклонение (а), стандартная ошибка (m), проведен с помощью параметрических методов описательной статистики с использованием пакета прикладных программ StatSoft Statistica 6,1 [101].

Параметрический t-критерий Стьюдента был использован с целью выявления различий в сравниваемых группах. Критическое значение t-критерия Стьюдента равнялось 1,977 при уровне значимости а = 0,05, что является общепринятым в медико-биологических исследованиях. Для анализа таблиц сопряженности использовали метод Фишера [Реброва О.Ю., 2002].

Определение факторов риска апоплексии яичника проводилось с помощью оценки величины отношения шансов (OR). Силу связи демонстрировали путем вычисления 95% доверительного интервала (95% ДИ) для OR по методу Woolf [Реброва О.Ю., 2002, Банержи А., 2007]. Если ДИ для OR включал 1,0, то разницы между сравниваемыми группами не зафиксировано. Такие результаты признавались статистически недостоверными. Широкий ДИ указывал на низкую точность результатов и большую вероятность ошибки. Узкий ДИ свидетельствовал о низкой вероятности ошибки и высокой достоверности [Реброва О.Ю., 2002].

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Особенности течения беременности, родов и послеродового периода у женщин, имеющих в анамнезе оперативное лечение апоплексии яичника. Современные данные об особенностях течения беременности, родов и послеродового периода у пациенток с апоплексией яичника в анамнезе крайне ограничены и имеются только в единичных публикациях. Согласно литературным источникам, у беременных с изучаемой патологией преобладают осложнения в ранние сроки гестации преимущественно за счет клинических проявлений самопроизвольного аборта и неразвивающейся беременности. При этом частота осложнений в поздние сроки гестации, в родах была сопоставимой со среднепопуляционной [Гаспаров A.C., 2009, Страховецкий B.C., 2010].

В связи с этим несомненный интерес представляет детальное изучение особенностей течения беременности, родов и послеродового периода у женщин, перенесших оперативное лечение апоплексии яичника, что и явилось одной из задач нашего исследования.

На основании ретроспективного анализа сплошной выборки 6635 историй родов частота встречаемости в популяции родильниц с апоплексией яичника в анамнезе составила 0,93% (п=62), которые вошли в нашем

исследовании в основную группу. Родильницы, родоразрешившиеся через естественные родовые пути и не имевшие указанную патологию в анамнезе, составили группу сравнения (п=60). Установлено, что главным осложнением в первом триместре являлись репродуктивные потери преимущественно в виде неразвивающейся беременности (р<0,05, OR=2,66 [1,05-6,7]). В ранние сроки гестации угроза прерывания в основной группе также встречалась в 3 раза чаще, чем в контрольной (р<0,05, OR=4,86 [2,17-10,88]). Указанные результаты согласуются с исследованиями других авторов [Радзинский В.Е.,

2006, Гаспаров A.C., 2009]. Однако относительно течения второго и третьего триместров нами получены принципиально новые данные.

Литературные источники указывают на среднепопуляционную частоту осложнений во второй половине беременности [Тер-Овакимян А.Э.,

2007, Страховецкий B.C., 2010]. Обращает на себя факт широкой распространенности во время гестации острой или хронической инфекционной патологии в стадии обострения в основной группе (51,6% против 11,7%, р<0,05). Кроме того, заслуживает пристального внимания то, что развитие преэклампсии у беременных с апоплексией яичника в анамнезе происходило в 2 раза чаще, чем у женщин без указанной нозологии - 38,7% против 20,0% (р<0,05, OR=2,52 [1,12-5,69]). Третьей особенностью гестационного течения во втором и третьем триместрах являлось развитие анемии легкой степени тяжести (р<0,05, OR=2,44 [1,10-5,42]).

Результаты нашего исследования свидетельствовали о высокой частоте встречаемости преждевременного излитая околоплодных вод у беременных, имевших в анамнезе апоплексию яичника - 29% против 13,3% (р<0,05, OR=2,67 [1,05-6,7]) — что согласуется с литературными данными [Гаспаров A.C., 2009]. Согласно современным информационным источникам, частота других осложнений родов не превышала среднепопуляционные показатели [Радзинский В.Е., 2006, Тер-Овакимян А.Э., 2007]. Однако в ходе нашего ретроспективного анализа получены принципиально другие результаты. В 9,5 раз чаще у рожениц основной группы наблюдалось быстрое течение родов - 16,1% против 1,7% (р<0,05, OR=ll,35 [1,40-91,66]). Кроме того, у каждой третьей женщины роды осложнялись обвитием пуповины (р<0,05, OR=2,9 [1,2-7,01]).

По мнению ряда авторов, кровотечения в раннем послеродовом периоде наблюдались в единичных случаях и не превышали среднепопуляционную частоту [Гаспаров A.C., 2009, Страховецкий B.C., 2010]. Согласно нашим данным, у родильниц основной группы кровопотеря в послеродовом периоде была достоверно больше, чем в группе контроля -380±40 мл против 280±20 мл соответственно (р<0,05). Кроме того, в 8,5 раз чаще гипотонические кровотечения в раннем послеродовом периоде встречались у женщин с апоплексией яичника в анамнезе - 14,5% против 1,7% (р<0,05, OR=10,02 [1,22-81,74]).

По мнению ряда авторов, беременные с изучаемой патологией статистически чаще родоразрешались оперативным путем по совокупности относительных показаний — аномалии родовой деятельности, преэклампсия,

узкий таз [Гасиаров A.C., 2009]. В нашем исследовании мы аналогичные данные не выявили: в основной группе и в группе контроля частота кесарева сечения не отличалась (р>0,05).

Оценка новорожденных по шкале Апгар не имела статистически значимых различий в сравниваемых группах: в основной группе она составила 7,61±0,5 баллов на первой минуте и 7,87±0,3 баллов на пятой минуте, в контрольной группе - 7,72±0,4 и 7,92±0,5 баллов соответственно (р>0,05). Неонатальный период характеризовался развитием таких осложнений, как церебральная ишемия, морфофункциональная незрелость, синдром гипервозбуждения, синдром торможения, кривошея, кефалогематома в обеих группах в равных процентах (р>0,05).

Таким образом, беременных, имевших в анамнезе оперативное лечение апоплексии яичника, целесообразно отнести в группу риска по развитию невынашивания беременности в ранние сроки, осложненного гестационного течения, родов и послеродового периода (преэклампсии, гестационной анемии, преждевременного излития околоплодных вод, обвитая пуповины, развития чрезмерно сильной родовой деятельности с быстрым течением родов, патологической кровопотери в родах, гипотонического кровотечения в раннем послеродовом периоде). Практическая значимость полученных нами данных заключается в обоснованности разработки реабилитационных мероприятий и прегравидарной подготовки, направленных на восстановление репродуктивного здоровья и профилактику осложнений беременности и родов у женщин данной группы риска.

Особенности гемостазнологических нарушений в ранний и отдаленный послеоперационные периоды. Изучению апоплексии яичника с позиций заболевания, сопровождающегося гемостазиологическими нарушениями, посвящено ограниченное количество исследований. По мнению Фадеевой Н.И., Сироты О.М., апоплексия яичшша — это показатель ухудшения соматического здоровья, проявляющегося в виде острой гинекологической патологией, в генезе которой лежат дефекты в сосудисто-тромбоцнтарном и коагуляционном звеньях гемостаза. Ими были проанализированы особенности свертывающей системы крови только в острый период апоплексии яичника, выявлены маркёры дисфункции эндотелия, снижение количества тромбоцитов, их агрегационной функции и активация фибринолитической системы на органном уровне. Однако состояние гемостаза после хирургического лечения до сих пор не определено. В связи с этим одной из задач нашего исследования являлось изучение состояния параметров свертывающей системы крови в динамике -от острого периода апоплексии яичника до отдаленного послеоперационного периода.

Для выполнения поставленной задачи нами было проведено гемостазиологическое исследование у 82 пациенток. Обнаружено, что в острый период апоплексии яичника происходили наибольшие изменения в

плазменном компоненте гемостаза, а именно в его третьей фазе, в 72% случаев. Одновременное изменение маркеров указанной фазы в виде удлинения тромбинового времени (22,3±1,32 секунд) и гиперфибриногенемии (6,73±0,64 г/л) свидетельствовало о . разнонаправленности процессов . как гемофилического, .. так и тромбофилического характера. Кроме того, гиперфибриногенемия, выявленная в 86,7% случаев, могла являться маркером острой фазы воспаления и некроза тканей.

Апоплексия яичника - состояние, приводящее к гемоперитонеуму. Однако у 43 женщин (52,4%) выявлялся маркер тромбинемии и активации внутрисосудистого свертывания - повышение концентрации растворимых фибрин-мономерных комплексов. Эти результаты согласуются с исследованиями, проведенными в ГУ «Гематологическом научном центре РАМН» [Фадеева Н.И., 2007, Сирота О.М., 2008]. Авторы диагностировали высокую концентрацию Д-димеров в пунктате из брюшной полости у пациенток в острый период геморрагической формы апоплексии яичника. Полученные данные свидетельствовали о процессах интенсивного тромбообразования в овариальной ткани с последующей активацией фибринолитической системы и лизисом фибриновых сгустков [Фадеева Н.И., 2007, Сирота О.М., 2008].

По нашим данным, патологические сдвиги наблюдались и в сосудисто-тромбоцитарном звене системы гемостаза в острый период заболевания, на что указывает гипершрегация тромбоцитов, диагностированная в 63,4% случаев. Укорочение активированного частичного тромбопластинового времени как показателя первой фазы плазменного гемостаза наблюдалось в 36,7% случаев и указывало на повышение активности плазменных факторов гемокоа1уляции.

Положительная динамика с тенденцией к нормокоагуляции отмечалась в послеоперационном периоде. В референтном диапазоне находились показатели РФМК в 86,6% случаев, фибриногена и тромбинового времени в 89,1% случаев, агрегатограммы, стимулированной ристоцетином, в 95,1% случаев (р<0,05).

Однако перед вторым этапом реабилитации мы вновь наблюдали гиперкоагуляционные сдвиги в системе гемостаза: повышение концентрации Д-димеров до 289±28,2 нг/мл и РФМК до 0,06±0,01 г/л, укорочение активированного частичного тромбопластинового времени до 22,9±1,9 секунд, гиперфибриногенемия (5,7±1,8 г/л). При генетическом анализе тромбогенности врожденная тромбофилия выявлена у 45 женщин из 56 обследованных пациенток. Из них в каждом втором случае определялся гомозиготный (18%) или гетерозиготный (34%) полиморфизм в гене метилентетрагидрофолатредуктазы, приведший к гипергомоцистенемии у 13 женщин. При сравнении с частотой встречаемости мутации в России, составляющей 10-20%, можно констатировать, что пациентки с апоплексией яичника достоверно (р<0,05) чаще являлись носителями полиморфизма в гене, кодирующим фолатный цикл [Макацария А.Д., 2011].

Выявление таких тромбогенных мутаций, как мутация Лейдена (4%) и в гене протромбина (4%) в гетерозиготных состояниях, заслуживает особого внимания, так как они сопряжены с риском тромбозов, возрастающим по сравнению с общей популяцией в 3-8 раз [Макацария А.Д., 2011].. Частота встречаемости указанных полиморфизмов в нашем исследовании не превышала таковую в популяции. Однако представленную информацию необходимо учитывать, так как мутации Лейдена и в гене протромбина являются абсолютными противопоказаниями для назначения комбинированной оральной контрацепции, широко используемой в настоящее время в практической медицине после апоплексии яичника.

Полиморфизмы тромбоцитарного рецептора фибриногена ПЧЗВЗ рз -интегрина и 1ТОА2 а2 - интегрина, в гене 8ЕЯРШЕ1 (ингибитора активатора нлазминогена 1) были также диагностированы у обследованных женщин. Но их распространенность была сопоставимой с популяционной.

Таким образом, разнонаправленные изменения в плазменном и сосудисто-тромбоцитарном компонентах гемостаза наблюдались в острый период апоплексии яичника с преимущественным сдвигом в сторону гиперкоагуляции, сохранявшейся и в отдаленном послеоперационном периоде. Одной из причин выявленных тромбофилических сдвигов, вероятно, являлось носительство тромбогенных мутаций, основная часть которых приводила к патологическим изменениям в фолатном цикле и гипергомоцистенемии.

Оценка клинико-анамнестических данных и определение основных факторов риска апоплекгии яичника. Выявление факторов риска апоплексии яичника является важным для проведения профилактики указанной ургентной патологии. Вследствие чего актуальным становится анализ клинико-анамнестическнх данных женщин, перенесших апоплексию яичника. Этому аспекту уделяется внимание во многих научных работах [Тер-Овакимян 2007, Кох Л.И., 2008, Ткаченко Л.В., 2013]. Однако достигнуть успеха в выделении группы высокого риска по апоплексии яичника и эффективном применении ранней профилактике не удалось, наблюдая рост ее частоты встречаемости за последние годы - с 3% в 1997 году до 17% в 2009 году [Кулаков В.И., 2009].

Факторы риска апоплексии яичника крайне разнообразны: раннее менархе, позднее менархе, возраст до 25 лет, возраст до 30 лет, хронические воспалительные заболевания органов малого таза, гипоплазия матки, нарушения менструального цикла по типу дисменореи и олигсменореи, предменструальный синдром, хирургические вмешательства на органах малого таза и брюшной полости в анамнезе, инфекции, передаваемые половым путем, ранний сексуальный дебют, большое количество половых партнеров, артифициальные аборты в анамнезе, высокая частота использования барьерных методов контрацепции, стрессовые ситуации, умственный труд, табакокурение, клинические маркеры дисплазии соединительной ткани и другие [Фадеева Н.И., 2008, Ткаченко Л.В., 2013].

Наличие многочисленных и противоречивых факторов риска, безусловно, затрудняет деятельность практического врача. В связи с чем нами была предпринята попытка дальнейшего изучения и структурирования анамнестических данных пациенток, перенесших указанное ургентное состояние, количество которых составило 112 человек (основная группа). Сравнение проводилось с контрольной группой (п=40), сформированной путем случайной выборки из медицинских карт амбулаторного больного пациенток репродуктивного возраста, не имевших в анамнезе апоплексии яичника.

Апоплексия яичника была диагностирована в основном у женщин молодого репродуктивного возраста - 25-26 лет (23,6±4,2). В структуре экстрагенитальной патологии преобладали хронические процессы инфекционной этиологии, локализующиеся в мочевыделителыюй (р<0,05, OR= 10,07 [1,31-77,29]), дыхательной (р<0,05, OR=5,18 [1,16-23,03]) и пищеварительной системах (р<0,05, OR=2,72 [0,88-8,35]) — цистит, пиелонефрит, бронхит, гастрит. Инфекционный процесс имел место и в области придатков матки, о чем свидетельствовала высокая частота встречаемости хронического сальпингоофорита (р<0,05, OR=6,04 [2,0118,16]). В основной группе не подтвердились данные о патологии соединительной ткани (миопия, нейро-циркуляторная дистония, варикозная болезнь вен нижних конечностей, пролапс митрального клапана) как фактора риска апоплексии яичника, о чем было ранее опубликовано в работе Сироты СШ. (2008).

Пациентки достоверно чаще подвергались оперативным вмешательствам в анамнезе: аппендэктомия (р<0,05, OR=5,18 [1,17-23,04]), резекция яичника лапаротомным доступом по поводу предшествующей апоплексии яичника (20,6%). Полученные результаты свидетельствовали о наличии уже имевшегося в момент ургентного состояния спаечного процесса в брюшной полости.

Обращало на себя внимание указание на симптомы нарушения гемостаза в анамнезе: носовые и маточные кровотечения (р<0,05, OR=3,47 [1,79-16,24]), семейный тромбофилический анамнез (р<0,05, OR=5,4 [1,1723,04]), преэклампсия в течение предшествующих беременностей (р<0,05, OR=4,09 [1,35-12,38]). Усугубление указанных симптомов происходило вследствие широко распространенного табакокурения среди женщин с изучаемой патологией (р<0,05, OR=7 [3,14 - 15,58]).

Репродуктивное здоровье женщин с апоплексией яичника характеризовалось дисгормональными изменениями овариальной функции в связи с широкой распространенностью функциональных образований яичников в анамнезе (OR=13,90 [4,63-41,80]). Было отмечено, что дефицит массы тела диагностирован у каждой второй пациентки с изучаемой патологией (OR=ll,48 [3,34-39,43]) в сочетании с генитальным инфантилизмом у каждой пятой пациентки (OR=7,97 [1,03-61,61]), который, по данным Сидельниковой В.М. (2010), может стать причиной бесплодия и невынашивания беременности и требует прегравидарной подготовки. Нами

впервые были получены данные о том, что гиперполименорея является характерным типом нарушения менструального цикла у пациенток с апоплексией яичника (OR=2,93 [1,14-13,47]). Альгодисменорею можно также отнести к факторам риска указанной ургентной патологии (OR=2,9 [1,127,54]).

Контрацептивное поведение имело свои особенности. Нами получены новые данные о том, что женщины с апоплексией яичника чаще не использовали средства защиты от беременности - 47,3% против 25% случаев (OR=2,69 [1,2-6,03]). При этом была отмечена широкая распространенность артифициального аборта (OR=3,24 [1,53-6,87]). Однако прерывание беременности на фоне имеющихся гормональных нарушений и воспалительных изменений яичников при нереализованной репродуктивной функции также может приводить к патологическим изменениям гомеостаза женщины [Калинина Е.А., 2005].

Таким образом, женщины с хроническими инфекционными процессами генитальной и экстрагенитальной локализации, с отягощенным гинекологическим анамнезом в виде функциональных кист яичников, с генитальным инфантилизмом в сочетании с дефицитом массы тела, с нарушениями менструального цикла по типу альгодисменореи и/или гиперполименореи, со спаечным процессом органов брюшной полости в связи с оперативными вмешательствами в анамнезе, с отягощенным тромбогеморрагическим анамнезом и вредной привычкой - табакокурение -нами отнесены в группу высокого риска по развитию апоплексии яичника.

Разработка комплексной системы реабилитации женщин после оперативного лечения апоплексии яичника. Вопросам реабилитации после апоплексии яичника посвящено многочисленное количество научных исследований. В раннем послеоперационном периоде авторы рекомендуют воздействие преформированных факторов: квантовая терапия, электрофорез с лонгидазой, магнитотерапия в сочетании с транскраниальной электростимуляцией [Андреева М.В., 2012, Чертовских М.М., 2012, Ткаченко J1.B., 2013]. В отдельных научных работах рекомендуется второй этап реабилитации. В основном с данной целью используются комбинированная оральная контрацепция и лекарственные средства, воздействующие на центральное звено репродуктивной системы, - ноотропы, транквилизаторы, препараты, улучшающие церебральную перфузию [Пивоварова OJO., 2006]. Но есть отдельные исследования, доказывающие временный эффект применения комбинированной оральной контрацепции, после отмены которой риск апоплексии яичника вновь возрастает [Чертовских М.М., 2012].

Несмотря на достигнутые результаты в данном вопросе, не разработана комплексная система медицинской реабилитации от острого периода апоплексии яичника до момента выполнения репродуктивной функции. Для решения данной задачи использовались полученные результаты нашего исследования: особенности течения беременности и родов, тромбофилические сдвиги в системе гемостаза в острый и отдаленный

периоды апоплексии яичника как на системном, так и на регионарном уровнях, генетическая тромбогенность, снижение овариального резерва.

С целыо устранения последствий внутрибрюшного кровотечения и хирургического вмешательства комплексная электро-лазеро-магнитная терапия использовалась на первом этапе реабилитации в раннем послеоперационном периоде. Основанием для выбора сочетанного воздействия несколькими физическими факторами явилось то. что после оперативного лечения апоплексии яичника возникали нарушения кровообращения в органах малого таза, ухудшалась трофика тканей, снижался овариальный резерв, имелся риск развития спаечного процесса вследствие излитая крови в брюшную полость. Предложенное физиотерапевтическое воздействие включает взаимопотенциирующие факторы местного и рефлекторного влияния. Электроимпульсные процедуры оказывают болеутоляющий эффект, способствуют улучшению регионарного кровообращения, развитию коллатералей, стимулируют трофику тканей, обладают мионейростимулирующим эффектом путем воздействия на нервно-мышечный аппарат. Магниотерапия и лазеротерапия также имеют противовоспалительное, лимфодренирующее, трофотропное и анальгезирующее действия. Проникающая способность лазерного излучения увеличивается благодаря действию магнитотерапии, которая уменьшает коэффициент отражения на границе раздела тканей [Адамян JI.B., 2007]. Кроме того, отмечаются антикоагулянтный, дезагрегирующий и фибринолитический эффекты [Борисов С.Н., 2006]. Учитывая выявленные нами гиперкоагуляционные сдвиги в системе гемостаза в острый период апоплексии яичника, мы также назначали антикоагулянт прямого действия (эноксапарин натрия) в профилактических дозах в послеоперационном периоде.

На втором этапе реабилитации использовалась пелоидотерапия путем применения интравагинальных тампонов с лечебной иловой силыюсульфидной соленасыщенной бромной грязью озера Эльтон с последующим орошением рапой.

Свойства грязи озера Эльтон обусловили ее выбор на втором этапе разработанного комплексного лечения. Химический состав грязи и рапы прежде всего характеризуется высоким содержанием ионов брома и магния, которые отличаются седативным действием и способствуют передаче импульсов по нервным волокнам. Кроме того, органические липотропные вещества в эльтонской грязи обладают противовоспалительным и противоспаечным действиями [Жаркин Н.А., 2006]. Трофическое действие пелоидов обусловлено улучшением газообмена и тканевого дыхания, интенсификацией микроциркуляции крови, коагулирующим и протеолитическим действиями. Комплекс лечебных грязей, включающий сероводород и аминные основания, а также растворенные в липоидах ионы неорганических и органических кислот, обладает гормоноподобньш действием. В этом отношении эффект от применения пелоидов напоминает действие фолликулина и других эстрогеноподобных веществ [Радзинский

В.Е., 2011]. Это принципиально новый подход, направленный не на подавление (в случае принятого в широкой практике применения комбинированной оральной контрацепции), а на восстановление функции яичников. В период лечения использовался барьерный метод контрацепции.

Коррекция гемостазиологических нарушений проводилась также на втором этапе реабилитации и в прегравидарном периоде. Пациенткам с выявленной врожденной тромбофилией (полиморфизм Аг£506С1п в гене V фактора свертывания — мутация Лейдена, полиморфизм 02021ОО/А в гене протромбина, п=10) назначался эноксапарин натрия подкожно 20-40 мг 1 раз в сутки в фертильном цикле и во время беременности (при повышенных маркерах тромбофилии). Курс лечения и доза препарата подбирались индивидуально совместно с гематологом под контролем Д-димеров, количества тромбоцитов. При полиморфизме тромбоцитарного рецептора фибриногена ШЗВЗ рз - интегрина (п=8) и тромбоцитарного рецептора к коллагену 1ТйА2 а2 - интегрина (п=4) в качестве антиагрегантного препарата назначался дипиридамол в дозировке 25 мг 3 раза в сутки рег об со второго этапа реабилитации и во время беременности. Пациентки с данными мутациями также нуждались в динамическом наблюдении количества тромбоцитов и оценке их адгезивно-агрегационной функции. При наличии полиморфизма А1а222Уа1 (С677Т) в гене метилентетрагидрофолатредуктазы (п=23) и/или пшергомоцистеинемии (п=13) назначались витамины группы В в лечебных дозах: фолиевая кислота 5 мг, пиридоксина гидрохлорид 4 мг, цианокобаламин 6 мг. В случае приобретенных нарушений агрегационных свойств тромбоцитов препаратами выбора являлись ацетилсалициловая кислота в дозе 75 мг в сутки и дипиридамол в аналогичной дозе, но разделенной в 3 приема. Кроме того, был настоятельно рекомендован отказ от курения минимально за 3 месяца до планируемой беременности и прием омега-3 полиненасыщенных жирных кислот [Макацария А.Д., 2011].

Таким образом, разработана комплексная двухэтапная система медицинской реабилитации с применением преформированных факторов и медикаментозных средств, воздействующих на патологические изменения гемостаза, вызванные апоплексией яичника, и направленная на восстановление репродуктивной функции, а также в качестве прегравидарной подготовки.

Оценка клинической эффективности разработанной комплексной системы реабилитации. После первого этапа реабилитации отмечалась положительная динамика у большинства пролеченных пациенток. Происходило уменьшение интенсивности болевого синдрома, о чем свидетельствовали результаты бальной оценки по визуальной аналоговой шкале - 1,41±0,48 баллов в основной группе против 4,1±0,72 баллов в группе сравнения (р<0,01). Купирование воспалительных изменений крови было достигнуто благодаря комплексному применению антибактериальных препаратов в сочетании с электро-лазеро-магнитной терапией: количество лейкоцитов находилось в референтном интервале в

97,5% случаев в оснозной группе против 80% случаев в группе сравнения 0X0,05).

Кроме того, произошла нормализация показателей свертывающей системы крови - РФМК в 86,6%, фибриногена в 89,1%, тромбинового времени 89,1%, агрегатограммы, стимулированной ристоцегином,. в 95,1% случаев (р<0,05).

Констатировано, что после первого этапа реабилитации наблюдалось достоверное улучшение кровотока в а.оуапса оперированного яичника: снижение пульсационного индекса (0,67±0,03 против 0,78±0,03 в группе сравнения, р<0,05) и повышение максимальной систолической скорости кровотока - 17,79±0,51 против 14,72±0,67 соответственно (р<0,05).

Таким образом, проведение первого этапа разработанной системы реабилитации способствовало купированию болевого синдрома, противовоспалительному действию, нормализации кровообращения в области операции.

После второго этапа реабилитации ограничение в подвижности тела матки, объемные образования в области придатков не определялись в основной группе. Отсутствие болевого синдрома в нижних отделах живота отмечали 79 женщин. Лишь у 3 пациенток, имевших в анамнезе оперативные вмешательства на органах малого таза, сохранялась болезненность, достигавшая 1,2±0,52 балла (р<0,05) по визуальной аналоговой шкале.

В системе гемостаза наблюдалась гиперкоагуляция перед вторым этапом реабилитации. При этом была выявлена как приобретенная, так и генетическая тромбогенность. Врожденная тромбофилия диагностирована у 45 женщин из 56 обследованных пациенток. У каждой второй из них обнаружены нарушения в фолатном цикле (52%), что значительно чаще, чем в популяции, где частота встречаемости не превышает 20% [Макацария А.Д., 2011]. При этом у 13 человек наблюдалась гипергомоцистеинемия 20,8±3,3 мкмоль/л, приводящая к повышению концентрации Д-димеров до 335,8±42,9 нг/мл, укорочению активированного частичного тромбопластинового времени до 21,3±0,9 секунд и тромбинового времени до 13,4±2,8 секунд.

Кроме того, выявлялись такие генетические полиморфизмы, как мутация Лейдена (4%), мутация в гене протромбина (4%), тромбоцитарного рецептора фибриногена 1ТОА2 а2 - интегрина (9%) и 1ТОВЗ РЗ - ин гегрина (11%), ингибитора активатора плазминогена 1 (7%). Однако эти цифры не превышали популяционные значения.

В связи с этим нами предложен комплексный персонализированный подход в процессе второго этапа реабилитации с применением антикоагулянтов, антиагрегантов и/или витаминами группы В в зависимости от выявленной мутации, что позволило привести систему гемостаза к нормокоагуляции (рисунок 2-5). Произошло снижение концентрации РФМК до 0,03±0,009 г/л (р<0,01), Д-димеров до 198±19 нг/мл (р<0,05), фибриногена до 3,8±0,68 г/л (р<0,05) и удлинение активированного частичного тромбопластинового времени до 27±2,3 секунд (р<0,05).

- Группа сравнения ~

До операции 5-7 сутки Через 2 месяца Через 6 месяцев

Период после апоплексии яичника

Рисунок 2 - Динамика концентрации РФМК после апоплексии яичника

я группа |

До операции 5-7 сутеи Через 2 месяц? Через 6 месяцев

Период после апоплексии яичника

Рисунок 3 - Динамика показателя АЧТВ после апоплексии яичника

Рисунок 5 - Динамика концентрации фибриногена после апоплексии яичника

Положительная динамика отчетливо прослеживалась и в состоянии репродуктивной системы. Ультразвуковое исследование органов малого таза с применением допплерометрии показало, что гипоплазия матки и «тонкий» эндометрий, характерные для пациенток с апоплексией яичника, не наблюдались после лечения. В отличие от группы сравнения произошло увеличение длины (44,35±1,3мм против 40±1,55мм), толщины (40,79±3,37мм против 31,17±2,14мм), ширины тела матки (48,9±1,64мм против 44,14±1,3мм) до нормативных значений (р<0,05). Ультразвуковые данные о соответствии М-эхо его референтным размерам в периовуляторный период явились очень важным результатом после проведенного лечения - 9,46±0,54 мм против 7,27±0,43 мм в группе сравнения (р<0,05).

Допплерометрическое исследование свидетельствовало об интенсификации овариального кровотока, наблюдаемой нами < после окончания второго этапа реабилитации. Произошло достоверное снижение пульсационного индекса в 1,2 раза относительно группы сравнения до

- Группа сравнения

— 350

-1-

До операции 5-7 сутки Через 2 месяца Через 6 месяцев

Период после операции

Рисунок 4 - Динамика концентрации Д-димеров после апоплексии яичника

Груша сравнен® —*— Основная фуппз |

г э г в

г ?

1 6

*» —-с

■е^.4

И

X о

5-7 сутки Через 2 месяца Через 6

месяцев

Период после апоплексии яичника

0,67±0,03 и увеличение максимальной систолической скорости кровотока до 17,79±0,51 (р<0,05).

Тесты функциональной диагностики с ультразвуковыми данньши и результатами гормонального исследования свидетельствовали о восстановлении функции яичников после второго. этапа реабилитации. Овуляция наблюдалась у 79 пациенток (96,3%) основной группы (р<0,001). Ановуляторный менструальный цикл сохранился лишь у 3 (3,7%) женщин, в то время как в группе сравнения этот показатель достигал 33,3% случаев (р<0,01).

В результате оперативного лечения апоплексии яичника возникла нормогонадотропная нормопролактинемическая овариальная гипофункция, установленная лабораторными методами. После второго этапа реабилитации удалось достигнуть референтного значения эстрадиола в основной группе: 73,69±9,01 пг/мл против 43,74±14,94 пг/мл в группе сравнения (р<0,01). Полученные результаты, вероятно, явились следствием эстрогеноподобного и трофического воздействия пелоидотерапии.

В период преконцепционной подготовки параметры свертывающей системы крови, гормонального и ультразвукового исследования органов малого таза были приведены к нормативным значениям. Наступление беременности планировалось не ранее 6 месяцев после апоплексии яичника. В фертильном цикле пациентки получали минимальную медикаментозную нагрузку в виде профилактической дозы фолиевой кислоты и препаратов йода. Женщины, имевшие генетическую предрасположенность к гиперкоагуляции, дифференцированно, при повышенных маркерах тромбофилии, принимали лекарственные средства, воздействующие на патологическое звено гемостаза. Указанная терапия была продлена и во время наступившей впоследствии беременности при наличии показаний. Изменение образа жизни в преконцепционный и гестационный периоды также способствовало эффективному восстановлению репродуктивной системы, наступлению беременности, ее физиологичному течению и благополучному родоразрешению в 95,6% случаев.

Проспективное исследование пациенток основной группы после завершения реабилитации показало, что беременность наступила у 23 женщин через 7,3±0,8 месяцев после оперативного лечения. Остальные пациентки не планировали беременность. Физиологическое течение гестации наблюдалось в 95,6% случаев. Роды осложнились лишь в двух случаях вследствие раннего излития околоплодных вод (8,7%) и в одном случае -вследствие патологической кровопотери (4,3%). Все пациентки своевременно родоразрешились через естественные родовые пути. Оценка новорожденных по шкале Апгар составила 7,4±0,5 баллов на первой ц 8,7±0,4 баллов на пятой минутах. Кровопотеря в послеродовом периоде была в пределах 296,6±30 мл.

Таким образом, разработанная система комплексной этапной реабилитации после оперативного лечения апоплексии яичника включает лечебно-профилактические мероприятия от острого периода апоплексии яичника до момента реализации репродуктивной функции. Первый этап

разработанного комплекса, применяемый в ранний послеоперационный период, способствует устранению последствий травмы яичника, купированию болевого синдрома и гиперкоагуляционных изменений свертывающей системы крови, улучшению качества жизни в период стационарного лечения. На втором этапе, спустя 2. месяца после апоплексии яичника, обеспечивается восстановление овариальной функции и баланса звеньев системы гемостаза, тем самым подготавливая репродуктивную систему женщины к предстоящему вынашиванию беременности и родам.

ВЫВОДЫ

1. Пациентки, оперированные по поводу апоплексии яичника, имеют высокие риски по развитию гестационных осложнений в ранние сроки: угроза самопроизвольного аборта (011=4,86) и репродуктивные потери (011=2,66) преимущественно в виде неразвивающейся беременности (011=6,25); а в поздние сроки - преэклампсии (ОЯ=2,52), гестационной анемии легкой степени (ОЯ=2,44), инфекционной патологии экстрагенитальной локализации (011=8,08).

2. Роженицы, перенесшие до беременности апоплексию яичника, угрожаемы по преждевременному излитию околоплодных вод (ОЯ=2,67), чрезмерно сильной родовой деятельности с быстрым течением родов (011=11,35), гипотоническому кровотечению (011=10,02).

3. В острый период апоплексии яичника выявлены патологические изменения в плазменном, сосудисто-тромбоцитарном компонентах и фибринолитической системе гемостаза, о чем свидетельствовали удлинение тромбинового времени до 22,3±1,32 секунд, повышение концентрации фибриногена до 6,73±0,64 г/л, РФМК до 0,7±0,03г/л и гиперагрегация тромбоцитов, стимулированная АДФ, ристоцетином, коллагеном, достигавшая 80%.

4. Генетическая тромбогенность обнаружена в целом у 80,4% пациенток, в том числе с преимущественным поражением ферментов фолатного цикла - у каждой второй.

5. Факторами риска апоплексии яичника являются: ретенционные образования яичников (011=13,9), дефицит массы тела (011=11,48), хронические заболевания мочевыделительной системы (011=10,07), генитальный инфантилизм (011=7,97), табакокурение (011=7,0), хронический сальпингоофорит (011=6,04), семейный тромбофилический анамнез (011=5,4), хронические заболевания органов дыхания (011=5,18), кровотечения различной локализации в анамнезе (011=3,47), артифициальные аборты (011=3,24), нарушения менструального цикла по типу гиперполименореи (011=2,93), альгодисменореи (011=2,9).

6. Первый этап разработанной двухэтапной системы реабилитации с сочетанным применением антикоагулянтной и электро-лазеро-магнитной терапии привел к уменьшению пшеркоагуляции в виде нормализации концентрации РФМК в 86,6%, фибриногена в 89,1%, тромбинового времени

89,1%, агрегатограммы, стимулированной ристоцетином, в 95,1% случаев (р<0,05).

7. Воздействие электро-лазеро-магнитной терапии способствовало ускорению ликвидации болевого синдрома более, чем в 1,5 раза (р<0,05), интенсификации овариального кровотока, о чем свидетельствовало снижение пульсационного индекса на 0,12±0,04 (р<0,05) и повышение максимальной скорости кровотока на 3,07±0,67 (р<0,05).

8. Второй этап реабилитации с персонализированной коррекцией гемостаза обеспечил восстановление свертывающей системы крови, на что указывало снижение концентрации РФМК до 0,03±0,009 г/л (р<0,01), Д-димеров до 198±19 нг/мл (р<0,05), фибриногена до 3,8±0,68 г/л (р<0,05) и удлинение АЧТВ до 27±2,3 секунд (р<0,05),

9. Разработанный метод комплексной реабилитации способствовал восстановлению двухфазного менструального цикла в 96,3% случаев (р<0,001), устранению гравидарной гипоплазии эндометрия в виде увеличения М-эхо на 1,78±0,43 мм (р<0,05), интенсификации овариального кровотока, о чем свидетельствовало снижение пульсационного индекса до 0,67±0,03 (р<0,05) и увеличение максимальной скорости кровотока до 17,79±0,51 (р<0,05).

10. Проведение комплексной системы реабилитации пациенток с апоплексией яичника обеспечивало у всех 23 пролеченных пациенток рождение здоровых детей и отсутствие акушерских осложнений у 22 из них.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. После хирургического лечения апоплексии яичника с целью восстановления репродуктивной функции рекомендуется проводить двухэтапную систему реабилитации:

• Со вторых суток послеоперационного периода целесообразно применять электро-лазеро-магнитную терапию, курс которой состоит из 5-6 процедур. Пассивный пластинчатый электрод располагается горизонтально в надлобковой области, излучатель внутриполостной - в боковом своде влагалища. Суммарная мощность - 7 мВт. Низкоинтенсивное лазерное излучение с длиной волны 0,85 мкм. Электростимуляция осуществляется с частотой 10 Гц. На полостном зонде магнитная индукция составляет 15 мТл, на наружном индукторе -40 мТл. Продолжительность процедуры - 20 минут.

• При наличии маркеров тромбофилии (Д-димеры более 250 нг/мл, РФМК более 0,04 г/л) в раннем послеоперационном периоде с целью профилактики тромботических осложнений рекомендуется назначать эноксапарин натрия в дозе 20 мг/сутки подкожно в течение 3-4 дней.

• Через 2 менструальных цикла после оперативного лечения апоплексии яичника обоснованно назначать пелоидотерапию с 5-7 дня менструального цикла путем применения влагалищных грязевых тампонов с последующим орошением рапой. Курс лечения - 10

процедур, которые проводятся 4 раза в неделю продолжительностью 3040 минут при температуре грязи 40'С.

2. Пациенткам с апоплексией яичника и массивной кровопотерей, имеющим семейный тромбофилический анамнез, осложненное течение предшествующей беременности (репродуктивные потери, преэклампсию) рекомендуется исследование системы гемостаза, в том числе на тромбогенные ДНК - полиморфизмы. При выявлении мутации необходима консультация гематолога с целью коррекции свертывающей системы крови, профилактики рецидива заболевания и преконцепционной подготовки.

3. Беременных, имеющих в анамнезе геморрагическую форму апоплексии яичника, следует относить к группе риска по развитию невынашивания беременности в первом триместре, преэклампсии и гипотонических кровотечений в послеродовом периоде.

4. Беременным с геморрагической формой апоплексии яичника в анамнезе рекомендуется проводить исследование гемостаза в каждом триместре. При увеличении уровня фибриногена, РФМК, Д-димеров, снижении АЧТВ, протромбинового времени и гиперагрегации тромбоцитов совместно с гематологом индивидуально решать вопрос о назначении дезагрегантов, антикоагулянтов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Кравченко, Т. Г. Апоплексия янчнпка как фактор риска развития осложненного течения беременности н родов / Н. А. Жаркин, Т. Г. Кравченко // Медицинский Альманах. - 2011. - №6 (19). - С. 70-72.

2. Кравченко, Т. Г. Пелоидотерапия в реабилитации пациенток после апоплексии яичника / П. А. Жаркин, И. А. Бурова, Т. Г. Кравченко // Акушерство и гинекология. — 2014. - №6. - С. 83-87.

3. Кравченко, Т. Г. Эффективность применения электро-лазеро-магнитной терапии в профилактике осложнений после хирургического лечения апоплексии яичника / Н. А. Жаркин, Н. А. Бурова, Т. Г. Кравченко // Вестник Санкт-Петербургского университета. Серия 11. -2014.-№4.-С. 162-170.

4. Панкова, Т. Г. Дефекты гемостаза как причина апоплексии яичника / Т. Г. Панкова II Сборник материалов XIV Региональной конференции молодых исследователей Волгоградской области. - Волгоград, 2009.-С. 204-207.

5. Кравченко, Т. Г. Гемостазиологические особенности при апоплексии яичника / Т. Г. Кравченко // Вестник Российского государственного медицинского университета. - 2010 —№1 (спец.выпуск). — С. 21-22.

6. Кравченко, Т. Г. Нарушение гемостазиологических свойств крови при апоплексии яичника / Н. А. Жаркин, Т. Г. Кравченко // Сборник материалов XII Всероссийского форума «Мать и дитя». — М., 2011 - С. 297.

7. Кравченко, Т. Г. Состояние системы гемостаза при геморрагической форме апоплексии яичника / Н. А. Жаркин, Т. Г. Кравченко // Сборник материалов VI Регионального форума «Мать и дитя». — М., 2012 — С. 157-158.

8. Кравченко, Т. Г. Факторы риска апоплексии яичника / Т. Г. Кравченко, М. Д. Алиева, С. А. Красюк // Сборник материалов юбилейной 70-й открытой научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием. — Волгоград, 2012. - С. 437.

9. Кравченко, Т. Г. Овариапьная функция после перенесенной апоплексии яичника / Т. Г. Кравченко // Сборник тезисов III Общероссийского семинара «Репродуктивный потенциал России: казанские чтения. Здоровье женщины — здоровье нации». - М.: Изд-во журнала Status Praesens, 2013.-С. 37-38.

10. Кравченко, Т. Г. Медицинская реабилитация после операции по поводу апоплексии яичника / Т. Г. Кравченко // Сборник материалов XVIII Региональной конференции молодых исследователей Волгоградской области. -Волгоград, 2013.-С. 192-193.

11. Кравченко, Т. Г. Тромбогеморрагический анамнез у пациенток, оперированных по поводу апоплексии яичника / Т. Г. Кравченко // Сборник материалов 71-й научно-практической конференции молодых ученых и студентов ВолгГМУ с международным участием. - Волгоград, 2013. - С. 338-339.

12. Кравченко, Т. Г. Способ реабилитации пациенток после хирургического лечения апоплексии яичника на основе двухэтапного применения электро-лазеро-магнитной терапии и пелоидотерапии: рационализаторское предложение / Н. А. Жаркин, Н. А. Бурова, Т. Г. Кравченко (№9 от 23.10.2014, зарегистрирован в ГБОУ ВПО Волгоградском Государственном Медицинском Университете)

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АДФ - аденозиндифосфорная кислота

АЧТВ - активированное частичное тромбопластановое время

ГПСГ - глобулины, связывающие половые гормоны

ДВС - диссеминированное внутрисосудистое свертывание

ДГЭА - дегидроэпиандростерон

ДИ - доверительный интервал

ИСА - индекс свободных андрогенов

ИМТ - индекс массы тела

КАП-ЭЛМ - комплекс аппаратно-профаммный электро-лазерно-магнитной терапии

КОК — комбинированная оральная контрацепция

ЛГ - лютеинизирующий гормон

MHO — международное нормализованное отношение

ОШ - отношение шансов

ПЦР - полимеразная цепная реакция

РФМК — растворимые фибрин-мономерные комплексы СОЭ — скорость оседания эритроцитов ФСГ — фолликулостимулирующий гормон

Кравченко Тамара Геннадьевна

ПРОФИЛАКТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ БЕРЕМЕННОСТИ У ЖЕНЩИН, ОПЕРИРОВАННЫХ ПО ПОВОДУ АПОПЛЕКСИИ ЯИЧНИКА

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 03.02.2015. Формат 60x84x16. Усл.-печ. л. 1.0. Тираж 100 экз. Заказ № 18.

Отпечатано с готового оригинал-макета в типографии издательства «Перемена» 400061, г.Волгоград,прЛенина,27