Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Клинико-морфологические подходы к сохранению репродуктивной функции при болезнях овуляции

На правах рукописи

005020552

ЧЕРТОВСКИХ МАРГАРИТА МИХАЙЛОВНА

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ подходы К СОХРАНЕНИЮ РЕПРОДУКТИВНОЙ ФУНКЦИИ ПРИ БОЛЕЗНЯХ ОВУЛЯЦИИ

14.01.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

5 ЛІР 2С'.2

Пермь 2012

005020552

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель - доктор медицинских наук, профессор

Кулинич Светлана Ивановна Официальные оппоненты: Гоебёнкин Борис Евгеньевич

доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, кафедра акушерства и гинекологии лечебного факультета, заведующий кафедрой; Симонова Ольга Сергеевна, кандидат медицинских наук, МУЗ ГКБ № 6 (Пермь), врач акушер-гинеколог

Ведущая организация - Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвитая Российской Федерации

Защита диссертации состоится чХ(Ь> (2 Шил 6 £2012 года в_ч на заседании диссертационного совета Д 208.067.04 при ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера» Минздравсоцразви-тия Российской Федерации по адресу: 614000, г. Пермь, ул. Петропавловская, 26.

Автореферат диссертации размещен на официальном сайте Министерства образования и науки РФ (http://vak.ed.gou.ru) и сайте ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера» Мин-здравсоцразвития Российской Федерации (http://www.psma.ru)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера» Мин-здравсоцразвития Российской Федерации

Автореферат разослан «_»_2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Сандакова Елена Анатольевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Апоплексия яичника (АЯ) до сих пор остается одной из часто встречающейся патологии в гинекологической практике. Частота встречаемости АЯ в структуре ургентной гинекологии составляет 17 % от числа госпитализированных в гинекологический стационар больных (Гаспаров A.C., 2005; Краснопольский В.И., 2006). В исследованиях А.Э.Тер-Овакимяна (2007) отмечено, что с 1997 по 2005 гг. наблюдается рост заболевания с 3 до 17 %.

Актуальность данной проблемы для России определяется значительной частотой этой патологии, при которой вероятность диагностических ошибок достаточно высока и составляет от 2,1 до 24 % (Кулаков В.И., 2003; Гаспаров A.C., 2004).

Последствия АЯ - это трубно-перитонеапьное бесплодие, возникающее в 41,9 % случаев (Элибекова О.С., 2005), обусловленное не только травмой яичника, но и формированием спаечного процесса в органах малого таза в 99,8 % случаях. По данным Ю.А. Головой (2000), в 87 % после АЯ образуются ретенци-онные кисты яичников.

В связи с актуальностью данной проблемы в литературе уделяется достаточное внимание оптимизации лечения АЯ. Данное заболевание - удел женщин детородного возраста, поэтому востребованы методы лечения, предотвращающие формирование спаечного процесса в брюшной полоста и сохраняющие репродуктивное здоровье.

Многие авторы едины во мнении, что основным методом профилактики любых форм апоплексии яичника является приём комбинированных оральных контрацептивов (КОК). Однако подавление овуляции не обеспечивает полного выздоровления женщины и не предотвращает рецидивы заболевания после отмены препарата, которые могут достигать 40 % (Элибекова О.С., 2005; Тер-Овакимян А.Э., 2006).

Оперативная лапароскопия (ЛПС) в настоящее время является приоритетным методом лечения этого заболевания, так как позволяет профилактиро-вать рецидивы заболевания, спаечный процесс в малом тазу и нарушения репродуктивной функции (Гаспаров A.C., 2004).

В клинической практике наибольшее распространение получил консервативный метод лечения, который считают возможным при легкой форме заболевания, с кровопотерей 150 мл (Элибекова О.С., 2004).

Однако у этих больных повышается в 3,5 раза риск развития спаечного процесса lll-iMV-й степени, в 1,4 раза генитального эндометриоза (Гаспаров A.C., Тер-Овакимян А.Э., Хилькевич Е.Г., Косаченко А.Г., 2009).

В настоящее время приоритетным направлением государственной политики развития здравоохранения является увеличение рождаемости и снижение перинатальной смертности. Рост частоты АЯ, требующий зачастую хирургического лечения, позволяет ещё и ещё раз заниматься этой проблемой. Чрезвычайно актуальным становится восстановление репродуктивного здоровья женщин, подвергшихся хирургическому лечению по поводу гинекологических заболеваний, для полноценной жизни тысяч супружеских пар.

Цель работы - оценить состояние репродуктивного здоровья женщин после апоплексии яичников в зависимости от этиопатогенеза, клинического течения и методов лечения.

Задачи исследования:

1. Проанализировать анамнез, клинику, морфологическую структуру у больных с болезнью овуляции.

2. Оценить роль инфекций в генезе апоплексии яичников.

3. Изучить репродуктивную функцию у больных при консервативном и хирургическом лечении с последующей реабилитацией и без неё.

4. Провести сравнительный анализ влияния объёма кровопотери, варианта проведённого лечения, реабилитационных мероприятий на степень спаечного процесса и реализацию репродуктивного здоровья после апоплексии яичника.

Научная новизна и теоретическая значимость работы. Впервые доказано, что апоплексия яичника - это воспалительная болезнь овулировавшего фолликула.

Впервые показана роль инфекционного фактора как основного в патогенезе патологического разрыва фолликула или болевого синдрома в середине менструального цикла.

Доказано преимущество хирургической санации малого таза для сохранения репродуктивного здоровья после апоплексии яичника.

Впервые проведён сравнительный анализ между степенью инфицированное™ яичника, объёмом кровопотери, формированием спаечного процесса и влиянием их на фертильность.

Разработан комплекс реабилитационных мероприятий после апоплексии яичника, эффективно предотвращающий рецидивы заболевания и позволяющий у части больных сохранить или восстановить фертильность.

Практическая значимость работы. Определение видового спектра уро-генитальных инфекций при апоплексии яичника, позволило провести этиотроп-ное лечение, уменьшить число рецидивов заболевания и восстановить репродуктивное здоровье.

Разработан и применён поэтапный комплекс реабилитационных мероприятий у женщин с различными формами апоплексии яичника, что позволило предотвратить рецидивы заболевания и восстановить репродуктивное здоровье.

Проведение пельвиоскопии после апоплексии яичника (болевой и геморрагической форм) позволило оценить состояние оперированного яичника и определить наличие спаечного процесса.

Положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Основным звеном патогенеза болезней фолликула, болевой и геморрагической форм разрыва яичников является воспаление, обусловленное специфической и неспецифической инфекциями.

2. Хирургическая санация брюшной полости при апоплексии яичника с кровопотерей 50 мл предпочтительнее консервативного лечения для сохранения репродуктивного здоровья.

3. Поэтапная комплексная реабилитация репродуктивной системы женщин после АЯ, основанная на лечении хронического воспаления, с акцентом на этио-тропную противовоспалительную терапию, снижает риск рецидивов заболевания и бесплодия в последующем.

Внедрение результатов исследования в практику. Основные положения, изложенные в диссертации, внедрены в учебный процесс кафедр акушерства и

гинекологии ГБОУ ДПО ИГМАПО Минздравсоцразвития РФ и ГБОУ ВПО ИГМУ Минздравсоцразвития РФ, а также в практическую деятельность лечебно-профилактических учреждений города Иркутска.

Апробация работы и публикации. Материалы исследования представлены на региональной научно-практической конференции молодых учёных (Иркутск, 2008), областном обществе акушеров-гинекологов (Иркутск, 2010), городской научно-практической конференции акушеров-гинекологов (Иркутск, 2011).

По теме диссертации опубликовано 9 работ, в том числе 3 статьи в рецензируемых научных журналах, включенных ВАК Министерства образования и науки России в список изданий, рекомендуемых для публикации основных научных результатов диссертационных работ. Изданы методические рекомендации «Болезни овуляции (клиника, диагностика, лечение, реабилитация)».

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 120 страницах, иллюстрирована 18 рисунками, 40 таблицами, 2 схемами и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, четырех глав собственных наблюдений, заключения, выводов, списка литературы и приложения. Список литературы включает 74 работы отечественных и 85 зарубежных авторов.

Личный вклад. Сбор информации, проспективный и ретроспективный анализ эпидемиологических показателей выполнены лично автором. Все клинические исследования, включая их планирование, проведение, анализ, обобщение и обработка полученных результатов, внедрение рекомендаций с оценкой их эффективности, проведены автором в полном объеме.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Сведения об объёме использованных материалов, распределённых в соответствии с основными разделами исследований, представлены в таблице 1.

Для достижения поставленной цели были проведены проспективные и ретроспективные наблюдения за 211 больными с установленным клиническим диагнозом «апоплексия яичника», получившими лечение в МУЗ ГПЦ с 2003 по 2011 гг.

Из 211 пациенток с апоплексией яичника, в зависимости от вида проведённого лечения - хирургического или консервативного - было сформировано две группы для последующего лечения и обследования в плане состояния репродуктивного здоровья.

I-я (основная) проспективная группа - 65 пациенток с АЯ, получивших реабилитацию по предложенной нами схеме. Из них 32 больных были прооперированы, 33 получили консервативное лечение.

II-я (контрольная) ретроспективная группа - 146 пациенток с АЯ без реабилитации. Из них у 71 выполнено оперативное лечение, 75 - пролечены консервативно.

При сравнительном анализе исследуемых групп изучены преморбидный фон и предполагаемые факторы риска возникновения апоплексии яичника: экст-рагенитапьная патология, гинекологический и акушерский анамнез, то есть возраст менархе; начало половой жизни; специфические и неспецифические воспалительные заболевания половых органов; характер и количество родов, абор-

тов, самопроизвольных выкидышей, бесплодие III; наличие в анамнезе рецидивов заболевания, а также данные ультразвукового и эндоскопического исследований перед операцией и в послеоперационном периоде.

Таблица 1

Распределение материалов и методов исследования в соответствии с основными разделами

Основные разделы исследований Число пациенток Число наблюдений

1-я основная группа с реабилитацией 65 65

Больные с АЯ, получившие хирургическое лечение (1-я группа) 32 32

Больные с АЯ, получившие консервативное лечение (1-я группа) 33 33

II контрольная группа без реабилитации 146 146

Больные с АЯ, получившие хирургическое лечение (11-я группа) 71 71

Больные сАЯ, получившие консервативное лечение (11-я группа) 75 75

Лабораторно-инструментапьные методы исследования

Общий анализ крови 211 679

Бактериоскопический 211 300

Бактериологический 65 65

ПЦР-диагностика инфекций 211 253

Гормональное исследование 211 211

УЗИ с ЦДК 211 420

Кольпоскопия 211 352

Морфологическое исследование биоптатов яичников 103 103

Пельвиоскопия 23 23

Динамическая лапароскопия 31 31

Из специальных методов исследований использованы ПЦР-диагностика, бактериоскопический и бактериологический (на микробиологическом анализаторе VITEK 2 Compact) для идентификации патогенных биологических агентов (ПБА) бактериальной этиологии (бактерий, грибов).

Хроническое воспаление было верифицировано морфологическими методами диагностики по методике Р.Д. Лилли (1969).

Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза проводили на аппаратах «APOGEE-800» (США) и «АЮКА-500» (Япония) в реальном масштабе времени с использованием секторных датчиков по стандартной методике.

Лапароскопию и пельвиоскопию (трансвагинальная гидролапароскопия) выполняли с помощью эндоскопического оборудования фирмы «KARL STORZ» (Германия), «Cooper Surgical» (США).

Статистическая обработка данных выполнена на индивидуальном компьютере с помощью электронных таблиц «Microsoft Excel» и пакета прикладных программ «Statistica for Windows» v. 6.0, StatSoft Inc. (США).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Возраст больных, поступивших в отделение с апоплексией яичника, был от 16 до 44 лет. Чаще больные с апоплексией яичника были в возрасте от 20 до 25

лет, однозначно в обеих группах: 1-я - 46,2 %; во 11-й - 43,2 %. В возрасте от 16 до 20 лет: 1-я - 37,0 %; 11-я - 36,3 %. Отсюда видно, что апоплексия яичника была у лиц наиболее активного молодого репродуктивного возраста.

Из анамнеза у больных с АЯ выявлена высокая частота ОРЗ и детских инфекций.

Из экстрагенитальной патологии на первом месте - болезни мочевыдели-тельной системы (хронический пиелонефрит, хронический цистит): в 1-й группе -у 16 (24,6 %), во Н-й группе - у 38 (26,0 %) больных.

Базовыми симптомами апоплексии яичника при поступлении были боли в нижних отделах живота в 1-й группе у 65 (100 %) больных, из них 27 (41,5 %) предъявляли жалобы на боли с иррадиацией на прямую кишку и крестец, во 11-й группе - у 146 (100 %), из них с иррадиацией на прямую кишку и крестец - у 57 (39,0 %) пациенток.

Признаками внутрибрюшного кровотечения были обморочные состояния или потеря сознания в 1-й группе - у 1 (1,5 %), во Н-й группе - у 4 (2,7 %) пациенток; раздражение брюшины в 1-й группе - у 3 (4,6 %) больных, во Н-й группе - у 13 (8,9 %); френикус-симптом во Н-й группе - у 3 (2,1 %) пациенток.

При двуручном влагалищном исследовании в области придатков матки пальпировалось объёмное болезненное образование округлой формы тугозла-стической или тестоватой консистенции размерами не более 6,0 см в 1-й группе у 36 (55,4 %) пациенток, во 11-й - у 79 (54,1 %).

Воспалительные заболевания полового тракта в анамнезе перенесли в 1-й группе 28 (43,1 %) больных, которым проводилось лечение по поводу сальпин-гооофорита, во Н-й - 59 (40,4 %); заболевания шейки матки в 1-й группе -39 (60 %), во Н-й - 82 (56,2 %) пациентки; хронический эндометрит в 1-й группе 4 (6,2 %) больных, во Н-й - 9 (6,2 %).

Средний возраст менархе составил 12 ± 1,2 лет. Нарушения менструального цикла в анамнезе по типу дисменореи выявлены в 1-й группе у 30 (46,2 %) больных, во Н-й группе - у 63 (43,2 %). Большая часть пациенток имели нормальный менструальный цикл.

В анамнезе моноинфекции (хпамидиоз, уреамикоплазмоз, трихомоноз, гонорея, ВПЧ) были у 31 (14,7 %) больной; микст-инфекция у 82 (38,9 %) пациенток.

Средний возраст начала половой жизни составил 17 ± 2,5 лет.

Роды в 1-й группе - у 21 (32,3 %), во Н-й группе - у 49 (36,6 %) больных. Бесплодие у 15 (23,1 %) больных 1-й группы, у 37 (25,3 %) 11-й группы.

Всем пациенткам с хирургическим лечением было проведено гистологическое исследование биоптатов яичников.

Морфологические признаки хронического воспаления с выраженной лим-фоцитарной, эозинофильной и мононуклеарной инфильтрацией диагносцирован-ны в 1-й фуппе с кистой жёлтого тела у 23 (71,9 %) пациенток, во Н-й группе - у 53 (74,6 %) (рис. 1); при разрыве жёлтого тела у 7 (21,9 %) в 1-й группе, у 12 (17 %) пациенток во Н-й группе; при разрыве фолликулярной кисты и при апоплексии овулировавшего фолликула у 2 (6,3 %) пациенток из 1-й группы и у 4 (5,6 %) из II-й соответственно (рис. 1).

При визуальной оценке органов малого таза во время лапароскопии в большинстве случаев мы наблюдали разрыв кисты жёлтого тела у 19 (59,4 %) больных в 1-й группе, у 42 (59,2 %) во 11-й. Разрыв желтого тела у 13 (40,6 %) пациенток в 1-й группе, у 29 (40,8 %) - во 11-й. Признаки хронического оофорита в

1-й группе - у 8 (25,0 %) и во 11-й - у 16 (22,6 %) пациенток. Спаечный процесс различной степени тяжести в 1-й группе - у 8 (25,0 %) во 11-й - у 25 (35,2 %) женщин.

Рис. 1. Морфологическая картина коркового слоя яичника с кровоизлиянием в кисту жёлтого тела и лимфоцитарной, эозинофильной и мононуклеарной инфильтрацией. Ув. Х100 и 400. Окраска гематоксилином и эозином

Формирование в малом тазу спаечного процесса - одно из серьёзных осложнений АЯ, которое приводит к трубно-перитонеальному бесплодию, внематочной беременности и гидросапьпинксам.

Отсюда критерием оценки эффективности лечения апоплексии яичника является либо отсутствие, либо снижение формирования тяжёлых степеней (III

- IV) спаечного процесса.

Известно, что одним из факторов или субстратов, способствующих формированию спаек в брюшной полости, является кровь. Однако для малого таза попадание небольшого количества крови не является механизмом, запускающим каскад процессов спайкообразования, поскольку у многих женщин репродуктивного возраста имеется ретроградный заброс менструальной крови по маточным трубам и кровоизлияния во время овуляции. До настоящего времени нет чётких данных, какие объёмы кровопотери при апоплексии яичника формируют спаечный процесс в малом тазу.

Мы провели сравнительный анализ формирования степени спаечного процесса в зависимости от объёма кровопотери, метода лечения и проведенной последующей реабилитации.

При кровопотере до 50 мл в группе при консервативном лечении АЯ и реабилитацией спаечный процесс органов малого таза отсутствовал у 8 (61,5 %), у 4 (30,8 %) была минимальная степень (I) и лишь у 1 (7,6 %) больной - средняя степень тяжести (II) (табл. 2).

В группах без реабилитации показатели хуже: у 2 (8 %) выявлена умеренная степень (III) спаечного процесса, у 3 (12 %) - средняя степень (II), у 13 (52 %)

- минимальная (I) и у 7 (28 %) больных спаек не было.

Таблица 2

Степень спаечного процесса у больных АЯ при консервативном лечении с объёмом кровопотери до 50 мл

Спаечный процесс в малом тазу Объём кровопотери Отсутствие спаек (0) . Мин1/ н сте маль-ая пень I) Средняя степень (И) Умеренная степень (I D Тяжёлая степень (IV)

п % п % п % п % п %

До 50 мл с реабилитацией (п=13) 8 61,5 4 30,8 1 7,6 - - - -

без реабилитации (п=25) 7 28,0 13 52,0 3 12,0 2 8,0 - -

Ожидаемые (расчётные) частоты: х2 (без Иейтса) р-0,045; х2 для тренда=3,66, р=0,06.

В группе с кровопотерей от 50 до 100 мл реабилитацией спаечный процесс органов малого таза отсутствовал - у 7 (46,7 %), минимальная степень (I) выявлена - у 3 (20,0 %), средняя степень (II) - у 2 (13,3 %), умеренная степень (III) - у 2 (13,3 %) и тяжёлая степень (IV) - у 1 (6,6 %) больной (табл. 3).

Таблица 3

Степень спаечного процесса у больных АЯ при консервативном лечении с объёмом кровопотери от 50 до 100 мл

"\Спаечный процесс в малом тазу Объём кровопотери Отсутствие спаек (0) Минимальная степень С) Средняя степень (II) Умеренная степень (III) Тяжёлая степень (IV)

п % п % п % п % п %

50100 мл с реабилитацией (п=15) 7 46,7 3 20,0 2 13,3 2 13,3 1 6,6

без реабилитации (п=29) 5 17,2 14 48,3 4 13,8 3 10,3 3 10,3

Ожидаемые (расчётные) частоты: х2 (без Иейтса) р=0,04; х2 для тренда=0,77, р > 0,05.

В группе без реабилитации у 3 (10,3 %) пациенток была тяжёлая степень (IV) спаечного процесса, у 3 (10,3 %) - умеренная степень (III), у 4 (13,8 %) -средняя степень (II), у 14 (48,3 %) выявлена минимальная степень (I) и лишь у 5 (17,2 %) спаечный процесс отсутствовал.

При АЯ с кровопотерей от 100 до 150 мл с реабилитацией спаечный процесс отсутствовал лишь - у 1 (20 %), минимальная (I) степень была - у 1 (20 %), средняя степень (II) - у 1 (20 %), умеренная степень (III) - у 1 (20 %) и тяжёлая степень (IV) спаечного процесса-у 1 (20 %) пациентки (табл. 4).

В группе без реабилитации результаты оказались хуже, у 6 (28,5 %) - была тяжёлая степень (IV) спаечного процесса, ещё у 6 (28,5 %) - умеренная степень (III), и у 4 (19 %) больных - минимальная степень (I) спаечного процесса.

Таблица 4

Степень спаечного процесса у больных АЯ при консервативном лечении с объёмом кровопотери от 100 до 150 мл

"\^Спаечный процесс в малом тазу Объём кровопотери Отсутствие спаек (0) Минимальная степень _ (О Средняя степень (II) Умеренная степень (III) Тяжёлая степень (IV)

п % п % п % п % п %

100150 мл с реабилитацией (п=5) 1 20,0 1 20,0 1 20,0 1 20,0 1 20,0

без реабилитации (п=21) - - 4 19,0 5 23,8 6 28,5 6 28,5

Ожидаемые (расчётные) частоты: х2дпя тренда=1,27, р > 0,05.

Таким образом, в группах больных с АЯ при консервативном лечении при кровопотере более 50 мл степень образования спаек одинаково высока (без реабилитации и с. реабилитацией) и имеет тенденцию к росту с увеличением объёма кровопотери (р > 0,05). Хотя там, где проводилась реабилитация, результаты оказались несколько лучше, но достоверно значимых различий между исследуемыми группами мы не получили.

Кровопотеря при апоплексии яичника до 50 мл является допустимым порогом, превышение которого способствует образованию спаек, а проводимая в последующем реабилитация не оказывает существенного влияния на степень их выраженности.

При кровопотере до 50 мл при хирургическом лечении АЯ и реабилитацией у 7 (70 %) женщин спаечного процесса не было, минимальная (I) и средняя (II) степени были у 2 (20 %) и у 1 (10 %) больного соответственно (табл. 5).

В группе без реабилитации у 4 (40 %) больных спаечный процесс отсутствовал, у 3 (30 %) была минимальная (I), у 3 (30 %) средняя (II), умеренная (III) и тяжёлая степени (IV) не выявлены.

Таблица 5

Степень спаечного процесса у больных АЯ с хирургическим лечением и объёмом кровопотери до 50 мл

Спаечный процесс в малом тазу Объём кровопотери Отсутствие спаек (0) МИНУ н сте маль-ая пень I) Средняя степень (И) Умеренная степень __(II!) Тяжёлая степень (IV)

п % п % п % п % п %

До 50 мл с реабилитацией (п=10) 7 70 2 20 1 10 0 - 0 -

без реабилитации (п=10) 4 40 3 30 3 30 0 - 0 -

Ожидаемые (расчётные) частоты: х2дпя тренда-1,99, р > 0,05.

В группах с реабилитацией результаты были лучше: у 9 (81,8 %) спайки не выявлены, у 1 (9,1 %) была минимальная степень (I), у 1 (9,1 %) больной - средняя степень (II) (табл. 6).

При кровопотере от 50 до 100 мл без реабилитации спаечный процесс отсутствовал - у 19 (76 %), выявлена минимальная степень (I) спаечного процесса у 4 (16 %), средняя степень (II) лишь у 2 (8 %), Ш-й, 1\/-й степеней не было.

Таблица 6

Степень спаечного процесса у больных АЯ с хирургическим лечением и объёмом кровопотери от 50 до 100 мл

^^Спаечный процесс в Отсутст- Минималь- Средняя Умерен- Тяжёлая

малом тазу вие ная степень ная степень

Объём спаек степень (II) степень (IV)

кровопотери ^^ (0) I) (И) J

п % п % п % п % п %

50-100 с

мл реабилитацией (п=11) 9 81,8 1 9,1 1 9,1 0 - 0 -

без реабилитации (п=25) 19 76 4 16 2 8 0 - 0 -

Ожидаемые (расчётные) частоты: х?для тренда=0,04, р > 0,05.

У 19 (52,8 %) больных с хирургическим лечением и кровопотерей от 100 до 150 мл без реабилитации спаечный процесс отсутствовал, у 9 (25 %) была минимальная степень (I), у 8 (22,2 %) средняя (II) (табл. 7).

В группе с АЯ и реабилитацией у 8 (72,7 %) спаечного процесса не было, у 1 (9,1 %) была минимальная степень (I) и у 2 (18,2 %) больных средняя степень (II).

Таблица 7

Степень спаечного процесса у больных АЯ с хирургическим лечением объёмом кровопотери от 100 до 150 мл

\^Спаечный процесс в малом тазу Объём кровопотери Отсутствие спаек (0) _. Мини н сте мапь-ая пень I) Средняя степень (II) Умеренная степень (II) Тяжёлая степень (IV)

п % п % п % п % п %

100-150 мл с реабилитацией (п=11) 8 72,7 1 9,1 2 18,2 0 - 0 -

без реабилитации (п=36) 19 52,8 9 25 8 22,2 0 - 0 -

Ожидаемые (расчётные) частоты: х2для тренда=0,74, р > 0,05.

Таким образом, полученные результаты показали, что хирургическое лечение уменьшает спайкообразование (Ш-й и І\/-й степеней спаечного процесса не выявлено) независимо от проводимой реабилитации.

При кровопотере до 50 мл без реабилитации, но с хирургическим лечением у 4 (40 %) спаечного процесса не было, у 3 (30 %) выявлена минимальная степень (I) и у 3 (30 %) пациенток была средняя степень (II) тяжести (табл. 8).

Сравнительный анализ спаечного процесса хирургического и консервативного лечений АЯ без реабилитации и объёмом кровопотери до 50 мл

Метод лечения Отсутствие спаек (0) Минимальная степень О) Средняя степень (II) Умеренная степень (III) Тяжёлая степень (IV)

п % п % п % п % п %

Хирургическое (п=10) 4 40 3 30 3 30 0 0

Консервативное (п=23) 7 28 13 52 3 12 2 8 0

Ожидаемые (расчётные) частоты: хг=0,1,р> 0,05.

С консервативным лечением у 7 (28 %) спайки отсутствовали, но у 13 (52 %) визуализировалась минимальная степень (I) тяжести, у 3 (12 %) средняя степень (II), у 2 (8 %) больных была умеренная степень (III) спаечного процесса.

Таким образом, хирургическое лечение лучше, чем консервативное при кро-вопотере до 50 мл, но достоверных различий не выявлено (р > 0,05).

В фуппе с хирургическим лечением при кровопотере до 50 мл и проведённой реабилитацией у 7 (70 %) спаечный процесс отсутствовал, у 2 (20 %) была минимальная степень (I) и средняя степень (II) у 1 (10 %) больной (табл. 9).

В группе с консервативным лечением у 8 (61,5 %) спаечного процесса не было, у 4 (30,8 %) минимальная степень (I), у 1 (7,7 %) пациентки средняя степень (II).

Таблица 9

Сравнительный анализ спаечного процесса хирургического и консервативного лечений АЯ с реабилитацией и объёмом кровопотери до 50 мл

Отсутст- Минималь- Средняя Умеренная Тяжёлая

вие ная степень степень степень

Метод лечения спаек степень (II) (III) (IV)

(0) (I

п % п % п % п % п %

Хирургическое 7 70 2 20 1 10 0 - 0 -

(П=10)

Консервативное 8 61,5 4 30,8 1 7,7 0 - 0 -

(п=13)

Примечание: ¡¿=0,35, р=0,08.

При кровопотере от 50 до 100 мл с реабилитацией лучшие результаты получены в группе с хирургическим лечением, у 9 (81,8 %) больных спаечный процесс органов малого таза отсутствовал, у 1 (9,1 %) была минимальная степень (I) и у 1 (9,1 %) пациентки средняя степень (II) (табл. 10).

Сравнительный анализ спаечного процесса хирургического и консервативного лечений АЯ с реабилитацией и объёмом кровопотери от 50 до 100 мл

Метод лечения Отсутствие спаек (0) Минин/ на степ (I) іаль-я энь Средняя степень (II) Умеренная степень (III) Тяжёлая степень (IV)

п % п % п % п % п %

Хирургическое (п=11) 9 81,8 1 9,1 1 9,1 0 0 ■

Консервативное (п=15) 7 46,7 3 20 2 13,3 2 13,3 1 в,/

Примечание. хг=3,5, р-0,06 (есть тренд, но на грани).

В группе с консервативным ведением лишь у 7 (46,7 %) спаек не было, у 3 (20 %) выявлена минимальная степень (I), у 2 (13,3 %) средняя степень (II), у 2 (13,3 %) умеренная (III) и у 1 (6,7 %) была тяжёлая степень (IV) спаечного процесса (табл. 10).

При кровопотере от 50 до 100 мл без реабилитации, результаты оказались хуже, так в фуппе с консервативным лечение лишь у 5 (17,2 %) не было спаечного процесса, у 14 (48,3 %) выявлена минимальная (I) степень, у 4 (13,8 %) средняя (II) степень, у 3 (10,3 %) умеренная степень (III) и у 3 (10,3 %) больных тяжёлая степень (IV) спаечного процесса (табл. 11).

С хирургическим лечением у 19 (76 %) спаечный процесс отсутствовал, у А (16 %) была минимальная степень (I), у 2 (8 %) пациенток средняя степень (II).

Таблица 11

Сравнительный анализ спаечного процесса хирургического и консервативного лечений без реабилитации и объёмом кровопотери от 50 до 100 мл

Метод лечения Отсутствие Минималь- Средняя Умеренная Тяжёлая

спаек ная степень степень степень степень

(0) (I) (II) (III) (IV)

п % п % п % п % п %

Хирургическое (п=25) 19 76 4 16 2 8 0 - 0 -

Консервативное(п=29) 5 17,2 14 48,3 4 13,8 3 10,3 3 10,3

Примечание: х2=14,24, р < 0,001.

Таким образом, из анализа видно преимущество хирургического лечения над консервативным методом лечения (р < 0,001).

При кровопотере от 100 до 150 мл мы получили лучшие результаты у пациенток с хирургическим лечением, спаечный процесс отсутствовал у 8 (72,7 %) больных, у 1 (9,1 %) была минимальная степень (I) и лишь у 2 (18,2 %) средняя степень (II) (табл. 12).

В группе с консервативным лечением результаты оказались хуже, тяжёлая степень спаечного процесса была у 1 (20 %), умеренная (III) и средняя степени (II) у 1 (20 %) и у 1 (20 %) соответственно, у 1 (20 %) пациентки была минимальная степень (I) (табл. 12).

Таблица 12

Сравнительный анализ спаечного процесса хирургического и консервативного лечений АЯ с реабилитацией и объёмом кровопотери от 100 до 150 мл

Отсутст- Минималь- Средняя Умеренная Тяжёлая

вие ная степень степень степень

Метод лечения спаек степень (II) (III) (IV)

M_j О)

п % п % п % п % п %

Хирургическое (п=11) 8 72,7 1 9,1 2 18,2 0 - 0 -

Консервативное (п=5) 1 20 1 20 1 20 1 20 1 20

Примечание: х2=5,27, р=0,02 (есть тренд).

В группе с хирургическим лечением при кровопотере от 100 до 150 мл у 19 (52,8 %) спаечный процесс не выявлен, у 9 (25 %) была минимальная степень (I) спаечного процесса органов малого таза, у 8 (22,2 %) средняя степень (II), больных с lll-й и IV-й степенями спаечного процесса не было (табл. 13).

В группе с консервативным лечением АЯ у 6 (28,6 %) пациенток была тяжёлая степень спаечного процесса (IV), у 6 (28,6 %) умеренная (III), у 5 (23,8 %) средняя степень, и лишь у 4 (19 %) больных минимальная степень (I).

Таблица 13

Сравнительный анализ спаечного процесса хирургического и консервативного лечений без реабилитации и объёмом кровопотери от 100 до 150 мл

Метод лечения Отсутствие спаек (Q) Минимальная степень (I) Средняя степень (II) Умеренная степень (III) Тяжёлая степень (IV)

п % п % п % п % п %

Хирургическое (п=36) 19 52,8 9 25 8 22,2 0 - 0 -

Консервативное (п=21) - 4 19 5 23,8 6 28,6 6 28,6

Примечание: ж2 =31, р < 0,0001 (Фишер р < 0,0015, р=0,0015, р=0,0025).

Таким образом, в группах с консервативным и хирургическим лечениями АЯ получены достоверные результаты, указывающие на значительное преимущество хирургического лечения (р < 0,001).

При хирургическом лечении умеренная и тяжёлая степени (Ш-1\Л) спаечного процесса не выявлены в обеих группах, а минимальной и средней (1-11) степени меньше, чем при консервативной тактике лечения (р < 0,001).

Следовательно - основное значение в профилактике формирования спаечного процесса после апоплексии яичника имеет не последующая реабилита-

ционная терапия, а тщательная санация брюшной полости от крови, что возможно только при оперативном лечении.

Одной из задач исследования была оценка роли инфекции в генезе апоплексии яичника. Обследовав на наличие различных микроорганизмов шейку матки, эндометрий и придатки, мы получили достоверные результаты инфицированное™ полового тракта при АЯ (табл. 14).

Таблица 14

Микробиологический мониторинг

Видовой состав возбудителей Количество случаев инфекции в основной группе

(п=65)

Консервативная группа Хирургическая группа

(п=33) (п=32)

Условно-патогенная микро- п % п %

флора (больше Ю'КОЕ/мл) -

УПФ

Fusobacterium spp. 1 3 1 3,1

Mobiluncus spp. 1 3 2 6,1

Staphylococcus spp. 3 9,4 4 12,5

Bacteroides spp. - - 1 3,1

Peptostreptococcus spp. 1 3 3 9,4

Klebsiella spp. 2 6,1 2 6,3

Propionibacterium spp. 1 3 - -

Enterococcus spp. - 1 3,1

Enterobacriaceae - - 1 3,1

Morganella 2 6,1 3 9,4

Prevotella spp. 1 3 2 6,3

Propionibacterium spp. - - 1 3,1

Моноинфекция

Candida spp. 4 12,1 4 12,5

Trichomonas vaginalis 3 9,4 2 6,3

Chlamydia spp. 2 6,1 1 3,1

Nesseria gonorrhoeae - - 1 3,1

ВПЧ 4 12,1 2 6,3

Ureaplasma urealyticun 3 9,4 3 9,4

Mycoplasma hominis 6 18,2 4 12,5

Микст-инфекция 18 54,5 23 71,9

В результате обследования была определена степень инфицированное™ (СИ) полового тракта, которую оценили как низкую, среднюю и высокую.

Степень инфицированности - система суммирования баллов, включающая наличие в анамнезе у женщины с апоплексией яичника:

1. Хронический сальпингооофорит (по поводу, которого проводилось амбулаторное или стационарное лечение) - 2 балла.

2. Инфекции, передаваемые половым путём в анамнезе - 3 балла.

3. Хронический цервицит - 2 балла.

4. Хронический эндометрит - 1 балл.

5. Инфекции, выявленные при поступлении в стационар - 3 балла.

6. Полипы эндометрия и цервикального канала -1 балл.

7. Заболевания мочевыделительной системы (хронический цистит, пиелонефрит) - 2 балла.

При сумме баллов от 0 до 5 степень инфицированности оценивается как низкая; от 5 до 8 - средняя (СИ); от 9 до 14 баллов - высокая.

Таблица 15

Степень инфицированности полового тракта у женщин с АЯ

Степень инфицированности Пациентки с консервативным лечением (п=108) Пациентки с хирургическим лечением (п=103) Р

п % п %

Низкая 17 15,7 4 3,8 0,008

Средняя 55 50,9 29 28,2 0,0012

Высокая 36 33,3 70 67,9 0,00001

Примечание: при сравнении групп использован метод Хи-квадрат с поправкой Йейтса на непрерывность.

У 4 (3,8 %) с хирургическим лечением была выявлена низкая степень инфицированности, с консервативным - у 17 (15,7 %) больных. Средняя степень была у 55 (50,9 %) с консервативным лечением, в группе с хирургическим лечением - у 29 (28,2 %) больных. Самая высокая степень инфицированности зарегистрирована у 70 (67,9 %) пациенток с хирургическим лечением (табл. 15).

Таким образом, полученные результаты позволяют не только высказаться в пользу ведущего значения воспаления в генезе болезней овуляции, но и предположить прямую зависимость тяжести клинического течения заболевания от степени инфицированности мочеполового тракта.

Исходя из этого, клинический интерес могут представлять зависимость объёма кровопотери от степени инфицированности, а также частота рецидивов заболевания у пациенток, которые не проходили реабилитацию вообще, либо в комплекс реабилитационных мероприятий не входила этиотропная терапия, направленная на устранение инфекционного фактора.

Для изучения зависимости тяжести клинических проявлений от степени инфицированности, объём кровопотери был выбран как основной параметр, определяющий выбор тактики лечения больных АЯ при поступлении в стационар.

Таблица 16

Зависимость объёма кровопотери от степени инфицированности матки и придатков

СИ 0-50 мл (п=56) 50-100 мл (п=36) 100-150 МЛ (п=17) 150 И более (п=65) Р

п % п % п % п % 1-2 1-3 1-4

Низкая 17 30,6 2 5,5 1 5,8 5 7,7 0,009 0,084 0,0028

Средняя 34 60,7 9 25 3 17,6 12 18,5 0,0017 0,0046 <0,00001

Высокая 5 8,9 25 69,4 13 76,5 48 73,8 <0,00001 <0,00001 <0,00001

При кровопотере до 50 мл низкая степень инфицированности (СИ) выявлена у 17 (30,6 %) и средняя (СИ) у 34 (60,7 %) больных. При кровопотере от 50 до 100 мл низкая (СИ) выявлена у 2 (5,5 %), средняя - у 9 (25 %) и высокая (СИ)

- у 25 (69,4 %) пациенток. Самая высокая степень инфицированное™ была у 48 (73,8 %) больных при объёме кровопотери от 150 мл и более (табл. 16).

Таким образом, чем обширнее инфекционное поражение яичника, тем больше объём кровопотери (р < 0,001).

Это доказывает предположение, что основную роль в патогенезе болезней овуляции играет воспаление фолликула.

Основываясь на этом, включение в реабилитацию с болезнями овуляции мероприятий, направленных на элиминацию возбудителя и устранение очагов инфекции, должно уменьшить число рецидивов заболевания.

Для оценки репродуктивной функции после апоплексии яичника был проведён анализ частоты наступления беременности у пациенток основной и контрольной групп (рис. 1).

■ Роды □ Бесплодие

Ш Самопроизвольный аборт а Неразвивающаяся беременность 0 Внематочная беременность 0 Использовали контрацепцию

Консервативное Консервативное Консервативное Консервативное лечение без лечение с печение без лечение с реабилитации реабилитацией реабилитации реабилитацией (п=75) (п=33) (п=71) (п=32)

Рис. 1. Результаты реализации репродуктивной функции

В группе больных АЯ с хирургическим лечением и проведённой реабилитацией у 24 (75 %) пациенток беременности закончились нормальными родами: бесплодие было у 1 (3,1 %) пациентки; случаев самопроизвольных абортов 2 (6,3 %), беременность прервалась по типу неразвивающейся беременности у 1 (3,1 %) больной.

В группе с хирургическим лечением АЯ без реабилитации результаты были хуже: роды-у 13 (18,3 %), бесплодие-у 5 (7 %), самопроизвольные аборты - у 11 (15,5 %), неразвивающаяся беременность - у 8 (11,3 %) и внематочная беременность -у 1 (1,4 %) пациентки.

Таким образом, в группе с хирургическим лечением и проведённой реабилитацией АЯ родов было больше, чем в группе без реабилитации (р < 0,001).

В группе с консервативным лечением и проведённой реабилитацией АЯ роды были - у 7 (21,1 %), бесплодие - у 16 (48,5 %), самопроизвольные аборты -у 3 (9,1 %), неразвивающаяся беременность - у 1 (3,1 %), внематочные беременности прооперированы у 3 (9,1 %) пациенток.

В группе с консервативным лечением без реабилитации результаты были хуже: у 9 (12 %) пациенток беременности закончились нормальными родами; у 36 (48 %) установлено бесплодие, у 11 (14,7 %) был самопроизвольный аборт;

у 7 (9,3 %) неразвивающаяся беременность и у 5 (6,7 %) больных наступила внематочная беременность.

Таким образом, с консервативным лечением АЯ и проведённой реабилитацией показатели реализации репродуктивной функции лучше, но статистически не значимы, чем в группе, где реабилитация не проводилась вообще.

При сравнении хирургического и консервативного лечений АЯ, где реабилитация проводилась, родов было больше у пациенток с хирургическим лечением, чем с консервативным (р < 0,001). В группе с хирургическим лечением бесплодие было у 1 (3,1 %), с консервативным - у 16 (48,5 %) пациенток (р < 0,001).

При сравнении хирургической и консервативной групп без реабилитации, лучше результаты были в группе с хирургическим лечением, у них роды были у 13 (18,3 %), в группе с консервативным лечением - у 9 (12 %). В группе с консервативным лечением АЯ без реабилитации бесплодие сформировалось чаще, чем с хирургическим лечением (р < 0,001).

Таким образом, хирургическое лечение с последующей реабилитацией положительно влияет на реализацию репродуктивной функции и количество родов больше, а консервативное ведение способствует развитию трубно-перитонеальной формы бесплодия (р < 0,001).

Санационная лапароскопия должна применяться даже при небольших потерях крови и разрывах фолликула на стадии овуляции или желтого тела.

Для исследования возможных причин рецидивов заболевания АЯ были изучены группы больных, где в комплекс реабилитационных мероприятий вошла этиотропная терапия, принимавших только КОК и женщин из ретроспективных больных, леченных традиционно.

Рецидивы АЯ в основной группе возникли у 7 (10,7 %) пациенток, в контрольной группе - у 95 (65,1 %), (р < 0,001) (рис. 2).

□ Рецидивы (п=95) о Рецидивы (п=7)

Рис. 2. Рецидивы апоплексии яичника в основной и контрольной группах

Для выяснения влияния приёма КОК на рецидивы заболевания мы проследили за пациентками из контрольной группы, не прошедшими реабилитацию, и за теми, кто принимал только КОК, но без этиотропной терапии.

Из 95 (61,5 %) пациенток с рецидивами заболевания в анамнезе 40 (42,1 %) принимали КОК без этиотропной терапии, 55 (57,9 %) больных по тем или иным причинам отказались принимать КОК и не получали этиотропной терапии (табл 16).

Ь'!!і!і!і!і1

Контрольная группа (п=146) Основная группа (п=65)

Рецидивы заболевания в контрольной группе

Группы Рецидивы АЯ в контрольной группе (п=95)

п %

Принимали только КОК (не получали этиотропной терапии) 40 42,1

Без реабилитации (не принимали КОК и не получали этиотропной терапии) 55 57,9

Анализ полученных результатов показал, что приём КОК не влияет на рецидивы заболевания, а лишь даёт временный клинический эффект, за счёт отсутствия овуляции и сопровождающих её морфофункциональных изменений в яичниках. После отмены препарата, при восстановлении овуляторного цикла вновь возникает рецидивы апоплексии яичника.

Таблица 17

Влияние степени инфицированности полового тракта на рецидивы АЯ

Рецидивы Рецидивы Рецидивы

в основной принимавших без реа- Р

СИ группе только КОК билитации

(П= =7) (п=40) (п= 55)

п % п % п % (1-2) (2-3) (1-3)

Низкая - - 1 2,5 2 3,6 0,8 0,9 0,94

Средняя 1 14,3 7 17,5 7 12,7 0,87 0,88 0,89

Высокая 6 85,7 32 80 46 83,6 1 0,91 0,94

Проведённый анализ влияния степени инфицированное™ яичников и матки на вероятность рецидивов заболевания показал, чем выше инфекционное поражение мочеполового тракта, тем больше частота рецидивов.

Так, в основной группе с низкой степенью инфицированное™ рецидивов мы не наблюдали; при средней степени был рецидив у 1 (14,3 %) пациентки; при высокой степени инфицированное™ повторная АЯ у 6 пациенток, что составило 85,7 % (табл. 17).

В группе без реабилитации при низкой степени инфицированности, рецидив АЯ случился у 2 (3,6 %); при средней степени - у 7 (12,7 %); при тяжелой степени у 46 (83,6 %) пациенток.

В группе, где пациентки принимали только КОК, но не получали этиотроп-ной терапии, были получены аналогичные цифры, без достоверных отличий (р > 0,001). Так, при низкой степени инфицированности рецидив АЯ был у 1 (2,5 %); при средней - у 7 (17,5 %); при высокой - у 32 (80 %) пациенток.

Таким образом, инфекционный фактор и воспалительный ответ на него является основным в запуске механизма АЯ, а выявление и устранение очагов хронической инфекции урогенитального тракта играет основную роль в комплексе реабилитационных мероприятий, включающий не только КОК, но и этиотропную терапию до полной элиминации возбудителей и восстановления морфофункциональных свойств яичника.

выводы

1. В анамнезе у больных с апоплексией яичника и при последующем обследовании выявлен широкий спектр воспалительных заболеваний: хронический цервицит у 57,4 % пациенток, сальпингооофорит у 41,3 %, хронический эндометрит у 6,2 % больных, полипы цервикального канала у 4,3% и эндометрия у 3,3 %. Морфологические признаки хронического воспаления по типу лимфоци-тарной, эозинофильной и мононуклеарной инфильтрации в биоптатах яичников при апоплексии яичника обнаружены в 100 % получавших хирургическое лечение.

2. Апоплексия яичника и рецидивы заболевания в основной группе у 10,7 % и в контрольной у 65,1 % больных происходили при высокой степени инфицированное™, которая составила 33,3 % в группе с консервативным лечением и 67,9 % с хирургическим лечением (р < 0,001). Высокая степень инфекционного поражения мочеполового тракта, величина кровопотери и развитие спаечного процесса были в прямой зависимости. При высокой степени инфицированное™ у 73,8 % кровопо-теря составила 150 мл и более (р < 0,0001), спаечный процесс тяжелой степени сформировался у 28,7 % без хирургической санации (р < 0,001).

3. Показатели репродуктивных потерь и бесплодия после АЯ равнозначно высоки у больных, без этиотропного лечения и получавших только КОК. В группе с консервативным лечением АЯ без реабилитации роды были у 12 % против 75 % при хирургическом лечении с реабилитацией. Бесплодие у 48 % протав 3,1 %, потери беременностей в 30,7 % протав 9,4 % соответственно.

4. Основное значение в профилактике спаечного процесса в брюшной полости после АЯ имеет тщательная санация брюшной полости от крови, даже при кровопотере 50 мл. Послеоперационные реабилитационные мероприятия дают незначительный эффект.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Женщины после перенесённой апоплексии яичника с последующим наблюдением врачом женской консультации независимо от форм заболевания (болевой или геморрагической) должны быть обследованы на инфекции бактериологическим, бактериоскопическим и ДНК-тапированием.

2. Женщинам при кровопотере, превышающей 50 мл, показана лапароскопическая санация и гемостаз. При массивном кровотечении из стенки кисты более целесообразно её вылущение и бережная точечная коагуляция сосудов ложа. При незначительном дефекте возможна коагуляция кровоточащих сосудов без вылущения кисты, что позволяет щадяще провести операцию с сохранением фолликулярного аппарата и функции яичника.

3. Женщинам после апоплексии яичника для сохранения репродуктивной функции необходимо проводить поэтапную комплексную реабилитацию:

I этап лечения и реабилитации проводится в стационаре (профилактика осложнений АЯ включает антибактериальную, рассасывающую и по показаниям антианемическую терапию, а также со 2-го дня ДЭНС-терапию или магнитотера-пию.

II этап лечения и реабилитации следует после выписки из стационара через 1 месяц. Основным направлением является устранение факторов, способствующих возникновению апоплексии яичника и её рецидивов:

I. Обследование на ИГ1ПП (проводится одновременно с половым партнёром методами ПЦР-диагностики, бактериоскопическим и бактериологическим).

II. Индивидуальный подбор этиотропной терапии для элиминации инфекционных агентов.

III. Параллельно женщинам, не планирующим беременность, необходимо назначать оральную контрацепцию в виде низко- и микродозированных препаратов, направленных на выключение овуляции (не менее 3-6 месяцев), что создает благоприятный фон для проведения реабилитационных мероприятий.

IV. Санаторно-курортное лечение (грязелечение) с 8-го дня в раннем послеоперационном периоде или повторный курс физиотерапии (ДЭНС-терапия или маг-нитотерапия).

V. Окончательным этапом в реабилитации является оценка проходимости маточных труб, отсутствие спаечного процесса при проведении динамической лапароскопии, пельвиоскопии и УЗИ.

Показаниями к проведению лапароскопии и пельвиоскопии являются:

• отсутствие беременности при регулярной половой жизни в течение одного года без применения контрацепции;

• косвенные признаки спаечного процесса в малом тазу, по данным ГСГ, УЗИ, эхогидросальпингоскопии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Кулинич, С.И. К вопросу о сохранении репродуктивной функции у молодых женщин после апоплексии яичника / С. И. Кулинич, М.М. Чертовских // Сиб. мед. журн. - Иркутск. - 2010. - № 6. - С. 249-252.

2. Чертовских, М.М. Современные аспекты лечебной тактики у пациенток после апоплексии яичника /М.М. Чертовских, С.И. Кулинич //Сиб. мед. журн. - Иркутск. - 2012. - № 8. - С. 126-130.

3. Чертовских, М.М. Воспаление, внутрибрюшное кровотечение, бесплодие, реабилитация (параллели с позиции этиологии) /М.М. Чертовских, С.И. Кулинич // Сиб. мед. журн. - Иркутск. - 2010. - № 6. -С. 133-135.

4. Кулинич, С.И. Современные подходы в диагностике и лечении болезней овуляции /С И. Кулинич, М.М. Чертовских II Мать и дитя: материалы X юбилейного Всерос. науч. форума. - М.: Крокус Экспо, 2009. - С. 340.

5. Кулинич, С.И. Восстановление репродуктивного здоровья после апоплексии яичника /С.И. Кулинич, М.М. Чертовских //Вестн. перинатологии, акушерства и гинекологии. - Вып. 16. Медицина. - Екатеринбург, 2010. - С. 123-124.

6. Чертовских, М.М. Репродуктивная функция у молодых женщин после апоплексии яичника /М.М. Чертовских, С.И. Кулинич //Бюл. ВСНЦ СО РАМН. -Иркутск, 2010. - №6 (76), Ч. 2. - С. 91-94.

7. Кулинич, С.И. /Проблемы репродуктивной функции после апоплексии яичника /С.И. Кулинич, М.М. Чертовских // Мать и дитя: материалы XI Всерос. науч. форума. - М.: Крокус Экспо, 2010.-С. 419-420.

8. Кулинич, С.И. Апоплексия фолликула - модуляция воспаления /С.И. Кули-нич, М.М. Чертовских //Актуальные вопросы акушерства и гинекологии: сб. науч. ст. - Красноярск: Версо, 2010. - С. 174 - 178.

9. Чертовских, М.М. Состояние репродуктивной функции у молодых женщин после апоплексии яичника /М.М. Чертовских, С.И. Кулинич //Проблемы детской подростковой гинекологии: материалы Дальневосточной науч.-практ. конф. с мездунар. участием. - Благовещенск: ИГ полигр. участок Саженова, 2010.-С. 86-88.

10. Чертовских, М.М. Болезни овуляции (клиника, диагностика, лечение, реабилитация): метод, рекомендации /М.М. Чертовских, М.Н. Чертовских - Иркутск: РИО ИГИУВа, 2010. - 16 с.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АЯ - апоплексия яичника.

ВПЧ - вирус папилломы человека.

ВЗОМТ - воспалительные заболевания органов малого таза.

ГСГ - гистеросальпингография.

ИППП - инфекции, передающиеся половым путём.

КОЕ - колониеобразующие единицы.

КОК - комбинированные оральные контрацептивы.

ЛПС - лапароскопия.

МУЗ - муниципальное учреждение здравоохранения.

ПБА - патогенные биологические агенты.

ПЦР - полимеразная цепная реакция.

СИ - степень инфицированное™.

УЗИ - ультразвуковое исследование.

УПФ - условно-патогенная флора.

ЦДК - цветовое допплеровское картирование.

ЭГСС - эхогидросальпингоскопия.

ЧЕРТОВСКИХ МАРГАРИТА МИХАЙЛОВНА

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ подходы К СОХРАНЕНИЮ РЕПРОДУКТИВНОЙ ФУНКЦИИ ПРИ БОЛЕЗНЯХ ОВУЛЯЦИИ

14.01.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Формат 60x841/16. Гарнитура Arial. Бумага SvetoCopi. Усл. п. л. 1,5. Уч.-изд. л. 1.1- Тираж 100. Заказ 1/52.

Отпечатано в РИО ГБОУ ДПО ИГМАПО. 664079, г. Иркутск, м-н Юбилейный, 100, к. 302. Тел. (3952)46-69-26. E-mail: ¡giuvpress@yandex.ru