Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Профилактика ОПГ-гестоза малыми дозами аспирина в условиях крупного промышленного города

Российская академия медицинских наук Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии

Г Г 5 ОД

1 з Ю38

На правах рукописи

РОМАНЮГО

Наталья Николаевна

профилактика опг-гестоза малыми дозами аспирина в условиях крупного промышленного города

(14.00.01—акушерство и гинекология)

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1996

Работа выполнена в Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологни РАМН, ГУЗО г. Челябинска.

Научные руководители:

доктор медицинских наук Е. И. Николаева;

доктор медицинских наук В. А. Бурлев.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук В. В. Черная;

доктор медицинских наук, профессор А. П. Кирющенкоз.

Ведущая организация — Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии.

Защита диссертации состоится «_»_ 1996 г.

в __ часов на заседании диссертационного совета К 074.06.01

Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологни

Адрес: 117815, Москва, ул. Акад. Опарина, д. 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НЦ АГиП РАМН.

РАМН.

Автореферат разослан Ь >

1996 г.

Ученый секретарь специализированного совета кандидат медицинских наук

Т. А. НАЗАРЕНКО

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность кроблгми.

Гипертензивные и пру шеи ия при беременности, к юторым в соотвгтствин с международной классификацией болезней 10-го пересмозра (1993г.) относится ОПГ-гесто! (ОПГ-г), являются одной из ведущих причин материнской заболеваемости н смертности, перинатальных осложнений и потерь (Кулаков В.И. и Соавт.,1994, Барашнгя Ю.И., 1994). Частота ОПГ-г в Российской Федерации ме имеет тенденции, к снижению, составляя 11,9".- |990г„ и 15,1°. - 1994 г.

По данным официальной статистики, о г.Челябинске - крупном промышленном центре Уральского региона с неблагоприятной экологической средой, - уровень »той патологии всегда был высоким по сравнению со среднереспубликанским показателем, имел выраженную тенденцию к повышению в течение последних пяти ло1. 17,К% • 1990г., и 27.1%- 1994г.

Являясь патогенетически Ч|>езвычаПно сложной, требующей дальнейшего изучения цитологией, ОПГ-г представляет большие трудности е плане профилактики и лечения. Установлено, что ОПГ-г, как синдром полиорганной функциональной недостаточности, разливающейся в результате беременности, пнтогекгтически связан с генэрализовашшм вазоспазмом, изменениями гомеостыа, обменом простагландннов г электролитов, нарушениями Окмслигсльчо-Ео'ств.човительиых процессов, активности свободнорадикального окисления (ТСуллков ИИ.,!Й7, Вихляев.) П.м.,1988. Бурлев В.'».,1994. \VMsh 1УЫ).

Традиционное назначение лекарственных средств с целью коррекции сосудистых и гемореологических нарушений, далеко не 'всегда оправдывают надежды врачей. Профилактика ОПГ-г на данном этапе разг.нтия медицинской науки малоэффективна, поэтому первостепенное значение приобретает определение внутренних и внешних фактсров. определяющих риск развития этого заболевания и поиск путей его предупреждения.

Среди исследований последних лег большое внимание привлекисг применение аспирина в малых дозах для лечения и профилактики гипертензивных нарушений при беремсиности (Wallenburg И.С. IVK6). Этот метод, являясь одним из наиболее новых направлений в акушерстве и перннатологии, требует для своею широкого применения дополнительных исследований, обосновании эффективности и безопасности для матери и плода.

Настоящая работ» явилась частью широкомасштабной программы, рмраЧо'чниоИ Оксфордским Центром Эпидемиологических исследований по применению малых доз аспирины при б<реиенности для профилактики ОПГ-г. которую решено было провести а г Челябинске, где сочетание выслко(| частоты 01!Г-г со сложной эколого-климатической ситуацией вызывает 11111 еры в плане эпидемиологического исследования специфических фнкторов риска и разработки профилактических мероприятий при ггой патологии.

Цгп> исследолания' изучение эффективности применения малых доз аспирина для'нрофнлакгики ОПГ-г в условиях крупного промышленного города.

Задачи исследования:

1. Исследовать факторы риска и оценить степень их влияния на развитие ОПГ-г в г.Челябинске для выделения женщин групп высокого риска по развитию этого осложнении беременности.

2. Изучить течение, исход беременности, состояние плода н новорожденного у женщин с высоким риском развития ОПГ-гесгоза по результатам рандомизированного, плацебо контролированного исследования.

3. Изучить изменения некоторых биохимических параметров, имеющих диагностическое н прогностическое значение при ОПГ-г, с учетом пока)ателей езободнорадикального окисления, на фоне малых доз аспирина.

4. Оценить клинико-льбораторную эффективность применения малых доз аспирина для профилактики ОЬГ-г у беременных с высоким риском его развития.

Научная новизна:

Впервые проведено эпидемиологическое исследование факторов, обусловливающих высокую частоту ОПГ-г в г.Челябинске и опреягл-*» относительный риск этого осложнения беременности при влиянии каждого фактора.

По результатам рандомизнрованногс исследования при использовании метода "двойного слепого" контроля опредслен.1 эффективность и безопасность применения малых ло) аспирина для профилактики ОПГ-г у

беременных с высоким рискам ею развития.

д

Устпно&пено отсутствие отрицательного влияния аспирина в малых дозах на метаболические изменения крови беременных с высоким риском развития ОПГ-г и нормализующее влиянии профилактической терапии аспирином на уровень активности фермента щелочной фосфатазы н реакций свободно-радикального окисления.

Практическая значимость:

Эпидемиологическое исследование позволило выявить особенности распространения и специфические факторы риска развития ОПГ-1 в г.Челябинске, разработать рекомендации для городской службы родовспоможзння по совершенствованию организационно-методической помощи с целью снижения частоты этого осложнения беременности.

Г;-ние в акушерскую практику профилактическою применения милых доз аспирина у беременных с высоким риском ОПГ-г позволило снизить уровень развития его тяжелых форм, элективного родоразрешения, ;1 так же уточнить показания для назначения такого вида терапии, обосновать ее эффективность и безэпасность для матери и плода.

Основные положения, выносимые ни защиту:

- Факторами ркекз, способсгвугашн.'т развитию ОПГ-гестоза у бсремснныд-хнтсльниц г.Челябинсха, являются заболевания сердечно-сосудистой п... и, почех, эндокринная патология, возраст старше 35 лет, неблагополучные соцладьноэконо мическое положение и условна т)>улэ, проу. пне в р.и;онс %. неблагоприятной экологической обстаноахоП.

- Комплексная профилактика ОПГ-гестоэа с применением аспирина и малых дозах у беременных, имеющих высокий риск его развитии, способствует снижению частоты ОПГ-гестозоа особенно, тяжелых форм, позволяет сократить частоту элективного родораэрешения, связанного с ОПГ-гестозом, снизить число маловесных новорожден!}^.

- Назначение аспирина в малых дозах не оказывает отрицательного влияния на основные метаболические изменения кропи, при этом наблюдается нормализация активности щелочной фосфатазы н снижение параметров, характеризующих реакции свободнорадикального окисления.

Апробация работы: Апробация диссертации состоялась на заседании научно-плановой комиссии, межклинической конференции и диссертационно» комиссии |Щ АГиП РАМН (г.Москва, апрель 1996г.).

Публикации: По теме диссертации опубликовано три работы, одна статья принята н печать.

¡ЗнеОрение рпулыпатов в практику: Результаты исследования внедрены в повседневную практику женских консультации Советского, Трикторозаводского н Центрального рийонов г.Челябинска.

Структура и объем анссертяцчи: Диссертация состоит из введения, обзора литературы, четырех глав, кызодов, практических рекомендаций, приложения и е..иска использованной л»ггерагуры, включающего 179 источников отечественной и зарубчкноЛ литературы. Работа иллюстрирована ¡7 таблицами и 6 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы:

С соответствии с поставленными задачами, поэтапно проведено ?пидомиологическое и проспективное клиннколабораторное исследование.

Для выполнения эпидемиологической ч.хти работы сплошным методом проведено анкетирование ХОО родильниц, что составило 10% ог всех женщин, жительниц г. Челябинска, родивши* в определенный временной интервал. ,

Анкеты включали 600 градаций признаков, имеющих цифровые коды, определяющих связь "фактор-болезнь", 7 I рупп результатов, содержащих сведения о состоянии женщин и родах н заключительный клинический яитноз. Родильшшы заполняли анкеты пугем отметки вобранных из предложенных париаитов градаций признаков, часть анкеты, включающую рсзул;-'-~к, заполняли врачи.

Полученные данные подвергнуты компьютерной обработке, чю позволила определить частоту встречаемости каждого фактора в лопуля1;ии беременных г.Челябинска и показатель относительного риски развития ОПГ-гесто»а при ею наличии. Показатель относительного риска более I рассматривался, как повышающий риск развития ОПГ-гестоза.

Для клинического наблюдения рандомизированно выбрано ИО беременные имеющих факторы высокого риска развития ОИГ-тсстоза, к которым по протоколу Оксфордского Центра Эпидемиологических Исследований, относились: пшертензия и заболевания почек, с}шествовавшие до беременности, тяжелый ОШ-ттсим и анамнезе, многоплодие, установленное при настоящей беременности.

Беременные наблюдались d женских консультациях г.Челябинска, по программе, включающей, помимо рутинного клиннко-либпраторнчго обследования, оформление граоидограммы на каждую беременную, ультразвуковое сканирование (дважды в 16-18 II 32-34 кел^'ш). карлнотокографню и регисграцнга теста двигательной яктнвног-н плода "считай до 10".

Все беременные исследуемой группы, начиная с 20 недель гестацнн до срока родов, ежедневно получали таблетки фирмы Sterling Winthrop, содержащие 61 иг сспнрпнн или плацебо, с учетом известных противопоказаний (. назначению аспирина.

Назначение тг-блеток проводилось мгтодом "двойного слепого" контроля, при которой врач, и пациентка не знали, что находятся в упаковке аспирин или плацебо.

Расшифровка данных о содержкмом упаковок согласно номерам Оьиа

I

получена из указанного центра только посла завершения беременное»'!! гсеми пациентками, включенными в исследование.

В СР-ЗН с этим, распределение беременных на основную группу, (получавшие аспирин) и группу сравнение (получавшие плаисоо) оыло про поедено по завершении клинической н лабораторной частей работы.

По показаниям. беременные получали традиционную терапию, назначаемую акушерзм-пшекологом, терзпеэто« или врачз^м другие специальностей.

С целью оценки влияния терапии аспирином о малых дозах на метаболические изменения кре-вн у 60 женц./.н в срокаг. гестаикн IЯ-20, 28-30 н 36-38 недель, т.е. до н о гроцлгее терапии, исследовались биохимические параметры сыаорогкн крови, включающие уровень общего кг м белковый спектр, активность щелочкой фосфатазы (1ЦФ), содерж.' те

мочевой кислоты (МК), электролитов: К+, Ыа+, С1-, лнпидный спекгр, уровни реакций свободнорадикального окисления (СРО).

Для опред1ХЛения параметров относительной нормы, при изучении динамики биохимических показателей, при прочих равных условиях, сформирована, группа контроля, включающая 30 здоровых женщин с неосложненным течением беременности.

Определение таких параметров, как уровень общего белка, альбуминов, глобулинов, ЩФ, МК, общего холестерина (Хс-общ.) холестерина липопротеидов высокой плотности (Хс-ЛПШТ,, триглицеридо* (ТГ). ионов К.+, N8+, С1-, производили на биохимическом аналтшоре "КОНЕ УЛЬТРА", производства Финляндии, с использованием реактивов фирмы "Коне",

Уровень холестерина липопротеидов низкой плотности, (Хс-ЛГШП), холеиермнз липопротеидов очень низкой плотности (Хс-ЛПОНП), коэффициент атерогенности (КА) рассчитывали по общеизвестным формулам.

Для определения уровней СРО определяли спонтанную хемилюменесценцию (СХЛМ) и индуцированную хемнлюменссцснпию ■ (ИХЛМ) взятых образцов. Хемилюменомегрню производили и;| приборе ХЛИ1-Ц-01 с приставкой "Бностят" при Т= +37 С.

Активные продукты, реагирующие с тиобарбитуровой кислотой (ТБК-ап), определяли в сыворотке крови по методу Jagi в модификации ЗЬшага ( Гончаренко М.С., Лактионова А.И.,19И5г.)

Очень важным счшдлось создание равных условии подготовки, консервирования и транспортировки образцов.

Все анализы проводились о лаборатории биохимии НЦ АГи11 РАМП (руководитель лаборатории д.м.н. В.АИ>рлев).

к

Статистический обработка полученных данных про:чздилась :iit компьютере "Oliwti" с не пользованием стандартных протрамн. Рассчитывались параметры: М-средня* врифметнческвя, т-срелияя ошибки, С-среднекшт/фатичное отклонение. При сравшпспыюМ оценке 2-х пелнчин вычисляли крмitrptiii достоверности Фишгрл-Стьюдентц и степеш. Г'.^ротшости Р. Различии ме;;;ду показателями считали достот^рпьтмн, при р<0,(>5; р<0,0!; р-;0.0:)1,

¡•Г-ЗУЛ!.'ТЛТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Эпидемиологические исследование факторов риска ОПГ-гестоза показало, iio чистота его среди беременных о г. Челябинске составляет 27%, и совпадает с данными статистических отчетов, при этом, 2% составляют тяжелые (jiopMb.1 ОГ!["-гестоза. Однако, и l¡% наблюдении диагноз ОГ1Г-recroju riccraurieii бзз наличия симптома прзтсииурии. Вероятно, тккое ьгровнрование диагноза объясняется тястичгской настороженностью врачей в отношении беременны1; п роххнпц, гнпсртемзивпыз

нарушения, и с этой п.чкн зре-мы, может считаться оправданным.

Полученные iií'"I данныз о роли некоторых со::агнчсскнх забо.'сваииН, в развитн:'. ОПГ-гостоза согласуются с данными пр.-дыдущих работ. (Серов Ц.Н. и соавт..191К, Шехтман ММ.,159Э., Хсдивч С.И.,1995, R.Goldcnbíig ct.il. 1903). Так, относительны!! рлск ОПГ-юстза у беременных. страдающих п-.пертензнг.ныкн нарушениями, cocí авнл 6,3, HspyiutiiiKM r.npov.oro ебмеиа 5,5, ^г.болгэаинями ночей 4,7.

иитерсспимн щч'и.. 1(*рлк*нся f,tki:ue о нясл<у(ствгннзп

предрасположенности к ОПГ-гестозу. У 55,9% женщин, указавших на наличие гипертеизии во время беременности у их матерей, диагностирован ОПГ-гестоз (отн. риск 3,43). Эти данные согласуются с известными исследованиями о наследовании предрасположенности к гнпертензивным нарушениям (Головачев Г.Д. и соавт. 1988).

Наши данные так же подтвердили результаты многих предыдущих исследований о том, что возрастной фактор нмс' значительное влияние на частоту ОПГ-гестоза (Доклад Исслед.группы В03.19Н9, Джеватова II.Я..1993). Так, относительный риск развития ОПГ-гестоза после 35 лот ■озристает в 6 раз (6,5), по сравнению с возрастной когортой 20-29 лет, после40лет-в 10 раз(10,1).

Подтверждена также роль неблагополучного семейного положения н уровня образования. У женщин, не состоящих в браке, относительный риск развития ОПГ-гестоза более, чем в 5 раз превышает р.(ск в общей популяции (5,1), у имеющих высшее образование - более, чем в 2 раза'"."4.

По данным отчетов, в Челябинске около 1/3 женщин фертнльного возраста работают на вредных производства.

Анкетирование показало, что около 30% беременных города нужлак ся в переврде на другую работу. Однако, 12,9% из них не были своевременно освобождены от вредного или тяжелого тпуда. ОПГ-гестоз развился у 43,7% из них ( отн. риск 1,86).

При рассмотрении вредных производственных факторов - относительный риск развития ОПГ-гестоза оказался наиболее высоким при наличии таких факторов, как нервно-эмоциональное напряжение (2,0), запыленность рабочих мест (2,27) конвейерное производило (1.34).

Характеристика района проживания продемонстрировала

№

неблагополучную экологическую ситуацию, на которую влияют промышленные предприятия, расположенные в его черте.

Наше исследование показало, что беременные, проживающие в районе Челябинского Электрометаллургнческого комбината, имеют более высокий риск развития ОПГ-гестоэа, чем жительницы других районов ( 2,45), что указывает на роль неблагопри; ного экологического фактора в развитии этой патологии.

Интересными представляются результаты, полученные при изучении длительности проживания беременных в городе. Наибольший риск развития ОПГ-гестоэа выявлен у женщин, проживающих в городе менее 2-х лет, (отн. риск) 1,35, что согласуется с данными, полученными при исследовании риска ОПГ-г на Европейском Севере (Казаков Л.В.,1982).

Нашей работой подтверждена сезонность изучаемой патологии. Наиболее часто ОПГ-гестоэ осложняет беременность весной и осенью (1.15 и 1,55, соответственно).

Прочие, исследованные намн факторы, не выявили достоверного влияния н." частоту развития ОПГ-гестоза в г. Челябинске.

Клиническая часть работы была направлена на изучение профилактической эффективности аспирина в малых дозах при высоком риске развития ОПГ-гестои.

Благодаря рандомизации, проведенной по специально созданной компьютерной программе, исследуемые группы оказались идентичными и сбалансированными для сравнения. После получения расшнфротжых

И

цзнных о составе таблеток, оказалось, что основную группу (получавшие аспирин) составили 68 (48,6%), и сравнительную - 72 (51,4%) беременных.

По группа D целом, подавляющее большинство беременных - 97 (69,3a ó) страдали гипертоннчесхой болезнью, 22 (15,7%) пациенток имели заболевания почек, 14 (10%) перенесли тяжелый ОПГ-гестоз при предыдущих беременностях, у 7 (5%) диагностированы двойни при настоящей беременности.

Кроме экстрагекнтяльных заболеваний, явившихся показанием дли включения с исследование, у женщчн, практически с одинаковой частотой п обеих ipymm, пыизлени другие соматические заболевания, число которых на одну беременную составило 1,6.

Средний возраст включенных в исследование составил 28,6i2,4'í лез.

" г-.-зродящих было 105 (75,7%), повторно родяшкч - 34 (24.3°..), з равных пропорциях в обеих труппах.

Все беременные, по покатшшам, получали общепринятую терапию, вхлючиэ апнфнготерапию.

При аяаиги клннн'кския дзлиих. главное ш;нм;<н;|£ было сбращено lu развития чзеготы ОПГ-ге-стоз.д 5 обеих труппах.

К критериям диагноза OI lí'-roc ¡oía относились: )роьем:. днастолкчесхого aprepiiív.'jbiioro даглепн.! выше К5 мм рт. ст. (пи 4 гону Коротком) i¡ нрокш-.ур;::; при удельном весе ночи на более КИн. C'rcntHü ОГ1Г-гестоз.з определяли но шкале Goctie и мидифпхаиин

I lee мот р.! ¡ia npnjouiwai i ¡^офидз ¡. i ичесхее лечение. ()lll"-<u mi

f.»...ж» y Í3.5:» "6) i:.':u'.>.4:io:: с ссноянон и If,Ti (2|) - з

сравнительной группе.

Средний срок 1ССТПШШ,' при котором выпалены начальные признаки ОПГ-гссгоза, не имел достоверных различий в группах, однако, п группе беременных, получавших плацебо, ОПГ-гестоэ развился, и среднем, несколько раньше, чем при приеме аспирина, составив 35,610,4!) и 36,510,34 недель, соответственно

СТРУКТУРА ОПГ-ГЕСТОЗЛ.

группы наблюдения

Формы ОПГ-гесгоза основная сравнительная

пг ■68 п =72

абс. 0'„ пбс. %

1кфрстагня

1 степени 1! 16,2 9 12,5

2 сюпсн:! 2 2,9 3 4,2

3 степени , 3 4/1 5 6,9

Иреэклампсия - • - 4 5,6

'Зкламтия - - • -

Я тог о: 16 23,5 2!

Ливши структуры ОПГ-геспт выявил, 'по различи.; п сю часто»

!;;"уг:1:1!П,-!"> нреоот-даннеч гя.келих форм {Нефропзшя Зет.. П|. |,1.!!!С!и) "р ?.'!!! бер^: ¡еч Я и I, НрИПИтРШИ". ПЛСЩОО, ург.пчч. >-<Ч|:;'М'.

в 3 раза превышал аналогичные данные в основной группе, составив 12,5%, против 4,4%, соответственно. Относительный риск развития тяжелого ОПГ-гестоза был ■ 10 раз выше в сравнительной группе по отношению к основной, составив, соответственно, 3,0 и 0,3.

При анализе факторов, обусловивших развитие тяжелого ОПГ-гестоза в грузах, выяснено, что тяжелый ОПГ-гестоз в основной группе развился только на фоне серьезных экстрагенитальиых заболеваний (гипертоническая болезнь 2Б ст., хр. гломерулонефрит), относящихся практически к абсолютным причинам формирования гестсза, в то время, как в группе беременных с плацебо в формировании тяжелых форм ОПГ-гестоза проявилась роль всех факторов риска. Так, тяжелый ОПГ-гестоз развился у всех пациенток, страдающих типертонической болезнью 2Ь ст.( по классификации Мясннкова А.А.), в то время как на фоне приема аспирина, только в I случае из 5. Аналогичная закономерность отмечается среди беременных, имевших тяжелые формы ОПГ-гестоза при предыдущих беременностях.

Динамический контроль за уровнем артериального давления среди женщин с гипертонической болезнью позволил выявить положительный • эффект назначения аспирина. Оказалось, что динамика средних 1 значений уровней систолического (САД) н диастолнческого (ДАД) артериального давления у пациенток с исходной гиперзензней, на фоне применения аспирина, достоверно ниже, чем при приеме плацебо. Так. среднее из максимальных значений САД, зарегистрированных в третьем триместре беременности, в группе пациенток, принимавших аспирин, составило ¡З'Л'ИЗ.б мм рт. ст., в группе, принимавших плацебо 146,1*2,1 мм рг.ст.. Среднее из максимально хнпчений ДАД, при аналотчных условиях, составило R7.6tl.0S мм рт.ст. и V4,S±I,3, соответственно (р<0.05).

Наше исследование не выявило, показанного в некоторых зарубежных работах, влияния аспирина на продолжительность гесчации (l.ewls R.B, et.al.,1973, Zanke S. et.al.,1979), которая составила в основной группе, в среднем, 38,6±2,1, в сравнительной - 38,2±3,| недель.

Однако, число преждевременных родов на фон) лечения аспирином было ниже, чем на фоне плацебо, (5.8% и 8,3%, соответственно), ja счет меньшего числа случаев преждевременного элективного родоразрешсння, предпринятого в связи с тяжелым ОПГ-гестозом, которое проведано только у I пациентки в основной группе, и у 3-х - в сравнительной.

Значительное различие в частоте тяжелых форм ОПГ-гестоза отразилось на числе элективного родораэрешения (кесарево сечение или к едикаментозное родовоэбужденне), предпринятого в связи с гестоэом. Так, э группе оеременных пинимавших аспирин, частота такого родораэрешения составила 5,9%, а в группе с плацебо 18,0%, т.е. в Зраза выше.

Достоверного влияния изучаемого вида терапии " на продолжительность самопроизвольных родов ' и характер родовой деятельности не выявлено при сравнении в обеих группах.

Продолжительность родов у первородящих в основной и сравнительной группах гсстввняа 9,4+2,3 и 9,6+1,9 час., у позторнородящнх: 6,2+1,3 и 5,9+2,0 , соответстченно. (ND),

В литературе имеются чанные об увеличении уровня геморрагических осложнений на фоне приема аспирина в традиционных дозах (Frith P.A.. 19!"., Mielke C.IUr.,1983, Stuart M.J. et al.,1982).

Результаты нашего исследования не выявили подобной закономерности при назначении аспнритв в мллых дозах. Время свертывания крови не имело достоверных различий в группах и составило 3,910,6 и 4,1±|,3 мин. в основной н сравнительной ipynnax, соответственно.

Мы наблюдши два случая кровотечений во время беременности на фоне |Ц)иема плацебо, в одном ич которых, причиной массивной кровопосерн явилась преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, на фоне ОПГ-гестоза, в другом - кровотечение из ьарикошо расширенных вен тпцег.одг, на фоке синдрома портальной гипертонии.

Ц основной группе имел место одни случай гипотонического кровотечения о раннем послеродовом периоде, чк> явилось показанием дня ручною обследования полости матки, при кровопотере в 600 мл.

Средняя кроиопотеря при самопроизвольных родах и группе пациенток, принимавших плацебо даже несколько превысила тековую у принимавших аспирин, но различия оказались статистически не достоверными (334,4*19,6 и 330,5±|7,9 мл соответственно)..

Различий в характере и частоте послеродовых осложнений ь группах не выявлено.

licero родилось 147 детей (7 дг.еек), 70-е оснопноП ¡: 77 - п сравнительном группе, в т.ч.9 недоношенных.

Наше исследование иг выявило различий игжду группами при сравнении оценок новорожденных по школе Апгар. С оценкой ! 0-8 баллов родились 78,4% дгтей в основной и 77,1% - с сравнительной группе, в состояг'ии асфиксии, д^ 5 баллов - 1,5% н 1,4%, соответственно.

Масса домошенпых новрожденных составила е срепнсм 339110,047 г в «копной и 3233±0,010 г в группе сравнения (р<0,05).

В лщеритурз дискуссионным остается г-о.¡рос о применении аспирина для профилактики и лечения синдрома задержки развития внутриутробного плолз (Wallcnburg U.S. et п!..|У8С>).

Анализ распределения массы ногурождгнных с зависимости от

ГССПИП'.ЧП.И О ВОЗр-ЧСГЗ В СООТВЕТСТВИИ С 11СН1НЛЫ1ЫМ1! таблицами

Г.М.Дементьеиой и Е.В.Короткой показал, что па фоне приема аспирина произошло снижение числа детей, родившихся с гипотрофией. Если, новорожденных с массой, оответствук хеП ниже 10 центиля в основной г руппе не было, то в сравнительной группе число их составило 2,6%.

В целом, в исследуемых группах имели место случая

перинатальных потерь, в т.ч. I - в основной группе и 3 - в сравнительной. Все дети, погибшие в перинатальном периоде были недоношенным». При рассмотрении причин ня смерти, оказалось, что б основной группе новорожденный погиб в первые часы жизни в связи с глубокой недоношенностью (роды в сроке 2Я-29 недель на фоне гипепандрогенин). В сравнительной группе «се 3 случая относились к мертворожденням, причиной которых явились : асфиксия, обусловленная преждевременной отслойкой плаценты, на фоне ОПГ-гестоза, аномалия развитн". не совместимая с жншью (выраженный дефект передней брюшной стенки с деформацией органов брюшной полости) и внутриутробная асфиксия на фоне массивной кровопотери из вврикозно расширенных вен пишеводг. при портальной гнпертензии .

Геморрагические осложнения у новорожденных отсутствовали в обеих группах.

Таким образом, комплексная профилактика ОПГ-гестоза с применением аспирина в малых дозах у беременных, имеющих высокий рис»; его развития, приводит к снижению частоты осложнения беременности ОПГ-гестозом. особенно тяжелыми формами ( в 3 раза), снижению числа маловесных новорожденных, позволяет сократить частоту элективного родораз решения.

Учитывая тот факт, что изменение некоторых биохимических параметров является не только диагностическим, но и прогностическим критерием развития ОПГ-гестозн, проведено исследование метаболических изменений в крови исследуемых пациенток до и на фоне терапии аспирином, плацебо и в контроле.

Наше исследование не выявило достоверного влияния аспирина на белковый спектр кровн. Однако, отмечено стабнлнзи[ уюшее влияние препарата на уровень альбуминов, определяющих онкотнческие свойства крови.

В настоящее время установлено, что при физиологической беременности происходит увеличение активности фермента ЩФ. преимущественно, за счет плацентарного компонента (Мьрусов А.П. н соавт.,19К9. Бурлев В. А.. 1991.)

Аналогичные изменения продемонстрировал» и наши исследования. Уровень ЩФ у исследуемых пациенток изначально почти в 2 раза выше контрольного, что, вероятно, отражает наличие соматической патологии,. явизшейся показанием для проведения профилактической терапии. С течение« осреуетгостн происходит его рост, как в контроле, так и в труппе сравнения. Однако, на фоне лечения» аспирином прироста активности ЩФ практически нет, в к сроку 36-35 ¡:ед;ль в кровн пациенток основной группы она оказывается равной контрольной.

Эти дтшпые ьполис согласуются г ш:;.янческмми результатами, показавшими увеличения средней массы тела новорожденных на фоне приема аспирина.

Паше исследование не выявило достоверного влияния аспирина, применяемого в малых дотах, на концентрацию МК и этектролнгный состав крови.

Исследование липидною спектра показило. что уровень Хс-общ., ТГ и Хс-ЛПНП у исследуемых пациенток изначально II 1,3, 1,2 и 2 ра:.а, соответственно, выше контрольного, что отражает наличие соматической патологии, повышающей риск ОПГ-гестоэн у исследуемых беременных. На фоне приема аспирина отмечена тенденция к повышению уровня Хс-ЛПВП к доношенному сроку с I,-1910,1 до 2,0910,3 моль/л, что отразилось на некотором снижении КА ( отражающего отношения в лнпидном спектре и атерогенные свойства крови), но без достоверных отличий.

Исследованиями В.А. Бурцева (1991г.) установлено, что при развитии и усугублении тяжести ОИГ-гестоза происходит активация показателей, характеризующих реакции сиободио-радика.чьного окисления, как универсальных реакций повреждения при многих патологических процессах.

С течением неосложненной беременности происходит достоверное возрастание показателя светосуммы СХЛМ на 30%, в исследованных же группах увеличение уровня СХЛМ происходит незначительно и не даег достоверно сравнимых .значений, причем назначение аспирина не оказывает влияния на СХЛМ. При определении ИХЛМ отмечено, что после 10 недель терапии аспирином происходит достоверное снижении зтого показателя в 1,5 раз по сравнению исходно зарегистрироьвнним и он становится сравнимым с таковы« в ко^гроле. Однако, в силу каростшны адаптацигчных реакций к лекарственной терапии, ч "року 35-38 недель он возрастает до исходного уровня и нь отлнчхется от трунны, получавших цлаиебо.

Аналогичная закономерность наблюдается при анализе динамики концентрации конечных продуктов реакций СРО • ТБК-an. После 10 недель терапии уровень ТБК-ап снижается в 1,7 раза на фоне приема аспирина, с 15.2Л,6 до 9,1310,6 мкмольУл, но не достигает контрольных значений, тогда, как s группе с плацебо, он не имеет динамики втечетние гестицин. П сроке 36-38 недель коцензрация ТБК-ап определяется на несколько более низком уровне, чей в группе сравнения но 6cj достоверных различий.

Следовательно, назначение аспирина позволяет снизить активнцшл СРО и накопление ТЬК-ап в крови матери, что способствует снижению повреждающего воздействия продуктов переписного окисления и подтверждается клиническими наблюдениями в снижении числа случаев тяжелых форм ОПГ-гестоза при высоком риске его развития.

Таким образом, исследования по применению аспирина, в дозах 60 мг ежедневно, у беременных с высоким риском развития ОПГ-гестоза, показало, что на фоне назначения аспирин.1, снижается частота 011Г-itcToaa. особенно его тяжелых форм в 3 раза, что согласуется с результатами биохимических исследований, показавших нормализующее влияние аспирина на уровень 1ЦФ, тенденцию к снижению атерогенным свойств липопрогендоы крови и нормализацию параметров, характеризующих урозеньСРО, как универсальных реакций повреждения.

Особенно этот эффект аспирина демонстративен у беременных, стридаюши'. гипертонической болезнью 2Б ст. п имевших тяжелый ОПГ-i sc'foj при предыдущих беременностях.

Снижение числа тяжелых форм ОПГ-тестоза при применении аспирина позволяет Снизить число маловесных ноеороаден.чых и значительно сократить частоту электнвною родоразрешения.

Помимо этого, не выявлено влияния аспирина на продолжительность гестании, уровень геморрагических Осложнений и состояние плоди н новорожденного. ч

ВЫВОДЫ:

1. Эпидемиологическое исследование фйктсрог риска развития ОПГ-гестозв о условиях крупного промышленного города (г. Челябинск) выявило высокий уровень этого осложения, составившего 27°'».

2. Факторами риска, способствующими развитию ОПГ-гестоза у беременных, язляются гипгртенэиБные нарушения, существовавшие до беременности (отн. риск-6,.). заболевания почек (4,7), ож.иренне (5,5). СёмёЙ1!ЫЙ анамнез, отягощенный, гяпсртензней при беременности у матери (5,3), неблагополучное семейнсг положение (5,3), высокий образовательной Ценз (2.3) и проживание беременной в экологически неблагоприятном районе (Г,4)-

3. Применение аспирина а малУ* дозах у беременных, имеющих высокий риск развития ОПГ-гестоза, позволило сииэХТь частоту тяжелых форм этой патологии до 4,4%, против 12,5% в группе, голучгп^'.чт плацебо.

4. Профилактическое назначение аспирина при риске развития ОПГ-гестоза способствует снижению частоты элективного родоразрешениа. обусловленного ОПГ-гестозо" до 5.8%. против 18,1% в плацебо-контралнруемой группе и снизить число маловесных новорожденных до 7,1%, против 12°'», соответственно.

5. Применение аспирина в малых дозах у беременных с высоким риском развитии ОПГ-гестоза не оказывает отрицательного влияния на биохимические параметры крови: содержание белка и его фракций, спектр липидов, концентрацию электролитов и основных метаболитов. Отмечается нормализация показателей активности щелочной фосфатазы, уровня индуцированной хемилюменесценции и концентрации Ть!С-ап, что коррелирует с клиническим эффектом препарата.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДА ЦИИ:

1. Для профилактики ОПГ-гестоза рекомендуется выделять группы беременных, имеющих факторы риска его развития, к которым, по данным эпидемиологического исследования, проведенного в г.Челябннске, откосятся: гйпертензивные нарушения и заболевания почек, существовавшие до беременности, ожирение, семейный анамнез, • отягощенный гипертензней при беременности у матери, неблагополучное семейное положение, высокий обра ювательный ценз и проживание в экологически неблагоприятном районе.

2. Результаты проведенных исследований дают основание рекомендовать назначение аспирина в дозе 60мг ежедневно . со второю триместра беременности до срока родов для профилактики ОПГ-гмтога при высок:hi риске его развития, оюбенно, пациенткам, пралаюшим гипертонической болезнью и имеющим гажелыи ОПГ- rcttoi в анамиеге,

гг

3. Положительны!) эффект аспирина в снижении числа м;шовесных новорожденных, позволяет рекомендовать применение аспнрннв в указанных дозах в комплексе профилактических и ле тебных мероприятии при хоннческой плацентарной недостаточности, сопроиождшощей.-я задержкой внутриутробного развития плода.

4. Учитывав янтнагрегационные свойства аспирина, до и в процо;се терапии, рекомендуется проведение контроля свертывающей системы кронн.

5. Стабильный уровень показателей активности щелочной фосфатазы, снижение индуцированной хемилюменесценции и концентрации ТЬК-ап в сыворотке крови беременных с высоким риском ризвития ОПГ-гестоза, при динамическом их контроле до н в процессе назначения испирнна, могут служить лабораторными критериями эффективности проводимой терапии.

СЛИСОК НА УЧНМХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Эффективность примшгния малых доз вспиринь для профилактики позднего токсикоза бсреи'енных./'ЛЧ'З.докл.!! Российского национального конгресса "Человек и лсхарсгио".-Моск»а,-|99<|.-с. 159.

2. Методологический подход к эпидемиологии факторов риска ОПГ-гестоз.з.//Российская научио-пратп инескал конферлнии* соцнал-гигиеннсгов и организвторов здравоохранения.-Иваново.-1995 -с. 129.

3. Применение малых доз а-пирин» для профилактики ОПГ-гестоза.// Акушерство и гинекология .-I996.-N 4.