Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Профилактика нарушений гемодинамики на этапах диагностических лапароскопий и транслапароскопических операций по восстановлению репродуктивной функции у женщин

А 'I 0 $

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР

МОСКОЗСШ ГОРОДСКОЙ ОРДЙ1А ЛИН ¡НА И ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗН.ШШ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЯЬСаИЛ ИНСТИТУТ СКОРОЙ ПОМОЩИ имэни Н.В.СШФОСОВСКОГО

На правах рукописи УДК 616.33+618.177-089.5:612.13

СКННШЮВА Неля Анатольевна

ПРОФИЛАКТИКА НАРУШЕНИИ ГЕМОДИНАМИКИ НА ЭТАПАХ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ЛАПОРОСКОПИЙ И ТРАИСЛАЛАРОСКОПИ-ЧВСКИХ ОПЕРАЦИИ ПО ВОССТАНОВЛПШО РЕПРОДУКТИВНОЙ ФУНКЦИИ У 1ШЩШ

14.00.37 - анестезиология в реаниматология

Автореферат

диссертаций на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1991 г.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАБ00ХРАНШУЯ РСФСР

московскш городской ордена тиш

И ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО гНЛ-'ПШ НАУЧКО-ИССЛЕДОВАТЕЯЬСй'и! ШСЮТ СКОРОЙ П01/.01Щ имени Н.В.СКЛИФССОБСКОГО

На правах рукописи 7ДК 616.33+618.177-089.5:612.13

СИНВШЮВА Ноля Анатольевна

профилактика нарушыш шодишики на этапах диагностических дапороскошй к трансладароскспи-чизких операции по восстаноздшио репродуктивной функции у ыщкн

14.00.37 - анестезиология и реаниматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1991 г.

Работа выполнена в Донецком государственно!! медицинском институте им. М.Горького

Научный руководитель: доктор медицинских наук.профессор Е.П.Курапов

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,профессор Л.Л.Стажадзе доктор медицинских наук,профессор С.А.Маркин

Ведущее учреждение: Научно-исследовательский институт общей реаниматологии АМН СССР.

Защита состоится 1991 г. в часов

на заседании специализированного совета /К.155.02.01./ при Московском городском ордена Ленина и ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательском институте скорой помощи имени Н.В.Сюшфосовского, 1290106 Москва, Колхозная площадь, дом 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ скорой помощи имени Н.В.Склифосовского. Автореферат разослан . 1991 г.

Ученый секретарь специализированного совета, кандидат медицинских наук

Н.М.Епифанова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Бесплодный брак представляет собой серьезную как социальную, так и модицинскуп проблему, поэтому к числу первоочередных задач современной науки относится решение вопросов диагностики, профилактики и терапии женского бесплодия, совершенствование принципов организационных основ специализированной медицинской помощи при данной патологии.

Актуальность проблемы возрастает еще в болыяейетепеот в связи с тем, что частота бесплодных браков, по данным многочисленных литературных данных, достигает 18-20 % и в настоящее время обладает известной тенденцией к нарастанию. Все это привлекает к изучению проблемы внимание многочисленных исследований в нашей стране и за рубежом. Наряду с биологическими, гисто-, цито- и эндокринологическими методами в последние годы особуг значимость приобрели такие методы, как лапароскопия и гистероскопия. Использование лапароскопии позволяет не только произвести тщательный осмотр внутренних половых органов," состояния соседних органов, уточнить диагноз, генез бесплодия, выполнить биопсию яичника, но нередко и заменить пробную лапа-ротомию. Точность диагностики при лапароскопии достигает 95-98%. С помощью этого метода возможно проведение также и лечебных мероприятий: дренирование брюшной полости при пельвиоперитони-те, диатермокоагуляция перитубарных спаек, клиновидная резекция яичников, (}имбриопластика и др. Вместе с тем, диагностические лапароскопии и трвнплапароскопические операции имеют свои особенности, снязаиные как с наложением искусственного пневмо-псритонеума /дапление газа в брюшной полости достигает 500-(4)0 мм в.ст./, так и с -операционным полосеннем /Тренделенбурга/. Эти особенности окаэнпапт лилиителмюч глияиив на гемодинамику

болышх, что приводит в ряде случаев к грозный осложнениям.' Так, по данным критического анализа лапароскогшй в гинекологии в 1952-1976 гг., проведенного ненецкими авторами №-pfi £*//.,

осложнения наблюдались у 4,85 % женщин, в той числе острые сердечно-сосудистые осложнения составили около I %. Английским исследователей Miibirz М в 1977 г> бщ произведен обзор 100000 лапароскопий. Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы составили С,6 %, несколько больных умерли. Анализ осложнений показал, что наибольшее число их возникло во время введения газа в брюшную полость. Таким образом, этот перспективный и эффективный метод ,'зчения больных ставит перед нами задачу обеспечения выполнения лапароскопий и транслапароскопических операций с минимальным риском для больных.

В литературе имеются данные об изучении влияния положения Тренделенбурга на кровообращение, степень изменений гемодинамики при поверхностном и глубоком наркозе uj.n различных операционных положениях /А.П.Зильбер, 1961, IS77, Т.Ы.Дарбинян;

AthvCci Т., I9V8. <ыг X / > ,У(1976/. Влияние пневмо-перитонеума на гемодинамику изучено у больных туберкулезом легких /Б.Н.Керкаков, З.С.Плотникова, 1971/. Имеются данные о влиянии пневмоперитокеума на тонус легких /К.А.Харчена, 1961/. Изучены физиологические предпосылки механизма действия лечебного пневмоперктоноума, /К.А.Пименова, 1961/ гормональные и метаболические изменения при проведении лапароскопий /i'.wt 1982/. Дли выполнения диагностического пневмоперитонеума предложено общее обвсболивгшие /Р.В.Шардуков и соавт., 1969;

J)uo"ru:>uJ Ь 1978/.

Проведен анализ осложнений искусственного пневмоперитонеу-ма /Е.И.Гушнин, 1961; А.В.Кузин и И.П.Кузин, 1973/. Однако механизмы сочетанного воздействия положения Тренделенбурга и пнев-моперитонеума на гемодинамику больных не изучены, а методы профилактики и терапии' возникающих осложнений патофизиологически необоснованы и зачастую неэффективны. Нерешенной является проблема анестезиологического обеспечения диагностических ла-пароскопий и транслапароскопических операций.

В связи со сказанным возникла необходимость в изучении особенностей изменений макро- и микроциркуляции у женщин,страдающих бесплодием во время диагностических лапароскопий при различных видах анестеаии, обосновании оптимального вида общей анестезии и создании устройства для управляемого пневмоперито-неума^.

Цель исследований. Снизить число осложнений при диагностических папароскопиях и транслапароскспических операциях.

Основные задачи исследования ,

1. На основании изучения особенностей изменений макро- и микроциркуляции у женщин, страдающих бесплодием, во время диагностических лапароскопий и транслапароскопических операций при общей анеогезии кеталаром, препаратами для НЛА, азеотропной смесью, обосновать вид анестезии, которая позволит с минимальным риском развития декомпенсации проведение данных операций.

2. Создать устройство управляемого пневмоперитонеума.

Научная новизна. Изучены механизмы сочеташого воздействия положения Тренделенбурга и пневмоперитончума на централ(-ную и органную гемодинамику больных. Это позволяет патофизиологически обоснонагь методы профилактики и терапии розниКапцих осложнений.

На осиочпнми и пучения изменений 1кнтрчлыюй и органной ге-

3

модинамики у женщин, страдающих бесплодием, определен вид общей анестезии, позволяющий изба-кать выраженных нарушений гемодинамики. Это тем более важно, так как среди подвераахщихся лапароскопии имеются пациенты с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы /нейроциркуляторная дистопия, гипертоническая болезнь, пороки сердца и т.д./.

Немалую роль с точки зрения профилактики гемодинамических нарушений играет управляемый в зависимости от состояния гемодинамики пневмоперитонеум. С этой целью нами создано устройство, позволяющее автоматически ступенчато снижать давление в брюшной полости в зависимости от изменение основного реографмческого показателя /авт.свидетельство № /.

Практическая значимость. Внедрение в практику здравоохранения. Практическому здравоохранению предложен оптимальный вид общей анестезии при диагностических лапароскопиях и транслапароскопических операциях по восстановлению репродуктивной функции у женщин, позволяющий избежать выраженных нарушений гемодинамики при данных операциях. Выработаны критерии оценки изменений гемодинамики во время операций, что позволяет проводить профилактику и лечение возможных осложнений.

Разработано и создано устройство для управляемого пневмо-перитонеума, позволяющее пенять давление в брюшной полости в заьисимости от реакции организма на уровень давления газа в брюшной полости.

Внедрение оптимального ьида анестезии и устройства для управляемого пневмоперитонеума позволило снизить число осложнений со гторони сердечно-сосудистой системы при диагностических ляплроскогшях и транслапароскопичеоких операциях но восстановление репродуктивной функции у жпицин с 0,Ь до 0,1 %.

Результаты исследования внедрены в гинекологических и хирургических отделениях областного онкологического диспансера г.Донецка, Ciffi им.Калинина г.Донецка, городской клинический больнице № I г.Донецка, городской клинической больнице г.Тернополя.

Апробация работы состоялась на заседании кафедры акушерства и гинекологии Ф.УВ Донецкого медицинского института им.Горького 19.10.90 г. Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседании Донецкого областного научно-практического общества анестезиологов-реаниматологов в 1988 г., на заседании кафедры анестезиологии и реаниматологии /1990 г./, га Международном совещании экспертов по проблемам "Компьютеризация в здравоохранении и экологии" /Донецк, 4-9 сентября I9SC г./.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 работ. Результаты работы защищены I авторским свидетельством.

Структура и обьем диссертации■ Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, двух глаЕ, анализа полученных данных, практических рекомендаций и выводов, указателя литературы. Указатель литературы содержит 2С0 отечественных и 1СС иностранных источников. Работа включает 14 таблиц и 10 рисунков.

Ссновноа содержание, работы.

Материалы и методы исследований. Длл рпвешя поставленных задач было обследовано IB2 больных, в возрасте от 20 до 40 лет. У всех обследованных о'олншх до операции оцени пали состояние питания, то есть пассу тола, сравнивая ее с должными величинами. Для определения последних нами использован н^мограф Искровского A.A. /Н'Се/. В гомсшости от ц;*йдетшх дгф-щптп или избытка массы тела, Ро.и.гыо рг:>до лились следующим гпраг-ом: дефицит

м.т. I-FI ст. - 23 /12 % оо общего количества обследования/, избыток к.т. П-Шст. - 39 /21 % от общего количества больных/, нормальная масса тел?. - 120 /67 %/. По нашим данным из 182 обследованных больных с бесплодием сопутствующие заболевания обнаружены у 60 : ревматизм неактивная фаза, митральный стеноз I ст. по Бакулову.- у 5, гипертоническая болезнь - 15, зоб I ст. без тиреотоксикоза у 4, хронический гепатохолецистит в стадии ремиссии - у 20, нейроциркуляторная дистония у 20. Проведение электрокардиограммы у обеледованных больных позволило выявить: дистрофические изменения миокарда у 5, синусовая аритмия у 5, блокада пр.ножки п.Гиса у 8 больных.

По обьему выполненных оперативных вмешательств пациенты разделились таким образом: диагностические лапароскопии у 100 больных, рассечение спаек у 25, клиновидная резекция яичников у 35 больных, фибропластика у 20 больных.

Продолжительность лапароскопий колебалась от 15 до 40 иин., в среднем составляя 25 мин. У больных, у которых лапароскопия закан"ивалась оперативным вмешательством, общая продолжительность составляла 40 мин.

Изучались показатели центральной гемодинамики методом интегральной реографии тела /метод интраполярной грудной рео-графии по Пушкари С.Т./ с применением реографа РГ-4-01. Определяли следующие показатели кровообращения: частоту сердечных сокращений /ЧСС/, среднединамическое артериальное давление /АД ср.дин./, сердечный индекс /СИ/, ударный индекс /УИ/, удель 1юе периферическое сопротивление кровотоку /УПС/, центральное венсоноЕ давление /ЦйД/. Илбрали именно эти показатели, т.к. значительные колзбшшн в массе тела делают нчсопостягамнми такие дчпннч, к»чс УО, М/С, 011С.

G

Исследовали таете систему микроциркуляции с помсчыо интегральной термометрии /центральной и периферической Tj - Т0 {

Tj - температура носоглотки, Tg - температура тильной поверхности второй фаланги третьего пальца левой кисти/.

Исследование кровообращения мозга проводили методом рео-графии. Для записи реоэнцефалограл>мы /РЗГ/ использовали фронто-мастоидальное отведение с симметричных областей мозга, применяли ствндартние электроды диаметром 2 см. Анализ реографяческих волн осуществляли визуально и по количественным показателям. При визуальной оценке издали ритмичность, регулярность и форму реографических. волн, устойчивость их элементов, характер вершины, крутизну реоподьема н реоспуска, количество, выраженность и расположение дикротических зубцов. Для определения функционального состояния сосудов мозга вычисляли следущче показатели: амплитуду РЭГ /А/, реографический индекс /РИ/, длительность анакре тической фазы /«г/,, длительность катакротической фазы //>/, "3-дуль упругости - отношение длительности анакротическэй фазы к длительности сердечного цикла / Т х ICO %/. Для изучения легочного кровообращения такке применялся метод реографии. Реогрйммы снимались по методике К.Т.Таджиева, Г.И.Носенко /1967 г./ с применением стандартных электродов, входящих в набор к реографу РГ-4-02 с использованием тока, частотой 50 кгц.

• Анализ результатов реопульмогряфическогс исследования проводили двумя способами: описательным /качественная характеристика/ и математическим /количественная характеристика/. Спи-сателыгый заключался в оценке особенностей морфографни волн и рвделения тех или иных типер их, отражащих характер нарушений кровообращении, Ммеиптичрский способ .«иалира поз.ролил

производить количественную оценку их основных параметров. Определяли следующие временные и скоростные параметры: ПН -период напряжения миокарда правого желудочка, Е - период изгнания, А - амплитуда систолической волны, V -средняя СКО-

ОХ/.

рость кровотока в период медленного кровенаполнения, 1/цакс б.-максимальная скорость кровотока в период быстрого кровенаполнения.

Исследования проводились на следующих этапах:I - исходное положение, П - положение Тренделенбурга, Ш - наложение пневмоперитонеума, 1У - горизонтальное положение, У - декомпрессия.

Больные разделены на 4 группы. Больным первых трех групп преыедикация ограничивалась введением атропина /0,5-0,7 мг/ и димедрола /0,11 мг/кг/.

Больным I гр. /55 чел./ для введения в наркоз использовали калинсол в дозе 2 мг/кг/ -+ седуксен 10 мг. В дальнейшем для поддержания общей анестезии препарат вводили дробно в той же дозе каждые 10-15 мин. в сочетании с седуксеном /10-15 мг/. Общая доза калинсола составляла в среднем 260-350 мг.

Во П группе /60 чел./ для вводного наркоза использовали тиопентал натрия /500-600 мг в/в/, поддержание наркоза препаратами для НЯА, /фентанил -0,01 мг/кг м.т.; дроперидол - 0,5 мг/кг М.Т./.

У 52 женщин Ш группы вводный наркоз осуществлялся тиопента* лом натрия /500-600 мг/, поддержание наркоза аэеотронной смесью с ингаляцией кислорода 1-2,5 об.% /дозировка фгоротеиом нар-~ ковного аппарата Полинарком - 2Л/.

Больным этих трех групп ИВЛ осуществлялась на фоне тотальной миорелаксации деполярияуотими миорелаксантвми /дитилин, 8

мио-релаксин/ объемным респиратором /Р1-6/ в режиме умеренной гипервентиляши /+30 %/ под контролем КЦр.

В 1У группе больных /15 чел./ проведена эпидуральная анестезия. Премедикация у этой группы включала подкожно атропин 0,1 % - 0,7, димедрол 2,0, кофеин 20 % + эфедрин 5 % - 1,0. Пункцию эпидурального пространства осуществляли в положении сидя, по общепринятой методике на уровне Тц-Т^ Д° ^ I В качестве анестетика использовали 0,3 % раствор дикаина. К раствору анестетика добавляли в одном случае морфин I % - 1,0, ' в двух случаях - фентанил 2,0.

0Работа выполнена с использованием инструментальных, математических и статистических методов исследования /техника многомерного статистического анализа: факторный, дискриминантный и регрессионный/.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Достоверные изменения СИ и УА за пределы нормы /табл.1/ дейают необходимым анализ причин, лежащих в их основе. В свяаи с этим мы рассмотрели реакцию гемодинамики изученных больных на этапах исследования. В результате по показателям СИ. выделено 3 типа реакции: нормо-, гипо- и гиперд^н&чическал. Интерес представляют последние две, так как изученные показатели у больных с нормодинамической реакцией гемодинамики г процессе исследования за пределы нормы не виходили. Поэтому мы ввдвлили в каждой группе по 2 подгруппы. Результаты исследований в дмнашкс ток каждой из подгрупп трех групп представлены на рис Л. У 10Л1ННХ с гиппднначичгеким типом реакции УИ снижен на я с ох -,;га-[-'IX исслй.дорглшя у 1<с( х трох групп. За г. ет уяеягчаш ЧСС ГЛ •олько на типе пслтгкия Тр"наеленбурся предоупсг^Ш'п'гь-

Таблиш1 X I

Показатели центральной гоиодшкдашса во время лапароскопы» и трапслааароскопическях опсрадяЯ у изученных <5ойыпк в зависимости от вида общэГ; анестезии Ц-кетглароц, П - препаратами НЛА, Ш - агэотропной сыесьэ) /М - т. /

^сказатель

о х

ТП.мдД? ё

АД отз.7Дн1 тзт. ст. П 1

ЦБД г.г.1 I воды.ст.. Я

■л;-г

¡лсходное ¡аолояэнае ', ¡наложение {Тревделен-| ■_; бурга |

3,3-0.13 3,6±0,18 <0,05 2,83|0,1Э 3,310,27 >0,05 2,?9±0,12 3,34-0,19. со,ОБ

33,ЗОЙ,21 28,73^1,43 -.0,05 33,58^2,05 33,9-3,4 >0,05 32,14,6 29,54,82 >0,05

100,74,73 124,3±1,23 <0,001 100,551,76 103,1x2,34 >0,05 1С2,4±1,94 122.2^.85 <0,001

-г

¡Пневмопз- ; ¡ритонеум | Р ! !

Р1

Горизонтали пое поло- ( кепие ;

Р1

г--р

¡лекоыпрес-' ; сия !

03

а

ГЦ

УПС.дн^- I с оС:.1-1М~ П

100,353,с

101,9±4,2 119,^3,2

5,4^0,16 4,35±0.18 6.710.27

842.9144,9 1029165,32 1034585,'? 1034166,7 1072,3192,11123187,5

163^9,5 <0,001 15515,27 <0,05 180,6-4,16 <0,001

5,92±0,41 4,350,32 6,310,45

■3.1210.16 «,05 .>0,05 3,210.23 43,05 >0,05 3,3910,23 <0,05 >0,05

25,1310,93 <0,001 >0,05 23,0812,03>0,05 ч;,05 30,9-1,9 >0,05 .4),05

119,813,14 >0,0010,05 114,112,39.0,001 <0,001 116,612,73 <0,001 >0,05

2,99-0,17>0,05 >0,05 3,310,37 >0,05 >0,05 3, С4--0,2 8.<1,05 >0, 0')

25.73±1ДиО, 001 >0,05 33,014,01 >0,05 >0,05 28,9012,8>0,05 "0,05

•±ТТ5 41 П^П гг.

1510"

* г*

>0 .0

з;о51о;;.'1 >0

32,311,73 >0 40,0^4,4 -О

О О, , х .4'

Ю9,741Д Ю,05<0,001 ПО зГ 1.99<0 107,7т2,5 <0,05>0,05 94,»10,48 >0 107,912, ¿1>0,05ч0,05 106,112,73 >0

165,515,05^0,001 <005 127,417,7 <0 135,615,6 -.0,001 <0,ОСЕ 135,6-5,6 <0 182,515,5 -0,001--0,05 157,у15,65;0

Л. 05 >0,05 >0,05

с0,С5 >0 05 <0,05

4,6610,44 >0,05 Ю,05 3,9*0,37 6,3710.33 <0,001 Л,05 4.6910,4

181.314,9 <0,001 >0,05 15915,3 <0,001 >0,05 200,314,9 <0,00143,001

5,11±0,42 >0,05 >0,05 5,8210,47 <0,001<0,05 5,110,¿4 <0,05 >0,05

11803174.1<0,001 ;0,05 1133¿Фаз <0.05 >0,05 908.751577>0 1218176.1 О 001.0 05 1234±72,6 <С;05 >0,05 394160,4 >0 1075,91^6>0,05 >0,05 1161,1139,5 ;0,05 .0,05 1053,8170 >0

119,712,79 <0,001 0,05

тпт о+о тп .п пл

Р1

,05 <0.05 ,05 .-о;с>5 , 05 >и, Со

,05 .0,001 ,п5 43,05 ,■„0 >0,05

,001>0,05 ,05 ;0,05 ,05 >0,0а

,001^0,001 ,05 >0,05

,001 ..о, 001

<0,05 Х),05

, < —«-» .<•>*. • .С . иих У^ . ОчУ . \_W-tJ . 'О .0Ь - 0 ■ 01)1

,310,29 <0,001 <0,00.12.94Ю,24 <0,001>0,С5

,05 ;0,05 ,05 :и,05 ' ,05 >0,05

101,2^8,19<0,001 >0,05 109,64,92<0,001 >0,05

115,

90,513,22 124,713,16 -£,001 79,711 73 101,5x1,7 <0,001 86,612,93 114,34,9 <0,001

Р - достоверность различий по отношению к исходному положению

3 ¿0,001 -0,05 109.312,4 >.0,001.-0,05 " ^ ' ",001-0,05

,001Л),05

92,84,35 >0,001 >0,05 91,84,0 >0 104,54.99 <0,001 чО,Ю1 130 ,93 <0

Р1- достоверность различий по отношению к предыдущему этапу исследования

Р

I t » i

цвд hmmvut.

I s Г

»00 1ЮО гсао ' soo

т—Г

I I f—Г

П|Т

ИИ. мп/м-

\—!—I i-7~

тттт

VM

ртСТ.

Mö

1*0

ар

ко

100 li'' v*

*>

tili

чсс

■»V

Т1 гт

"1 * » г

"1 I ■» "Г

гтгт

"не. I Изменение покауатехей нейтральней гемоданавски з аадиси-мости от тиия крогсо^ющенин / Мшодиномичоский тип, 13 - гипррпинямическии тип/,

I i

то

*

ся в пределах нормы. На 3 и 4 этапах он снижен и возвращается к норме на этапе декомпрессии. Независимо от вида проводимой анестезии АД ср.дин., ЦВД и УПС колеблятся выше пределов нормы-Удовлетворительные показатели интегральной термометрии на 3,4 и Ь этапах при общей анестезии азеотропной смесью и НЛА находятся в пределах нормы. У больных с гипердинамическим типом реакции УИ снижен на всех атапах только у I групп больных, в то время, как у 3 группы он находится в пределах нормы, а у 2 группы превышает норму, Си у этой подгруппы также на всех этапах исследования в пределах нормы, причем у 2 группы выше нормальных величин. АД ср.дин. и ЦВД, независимо от вида анестезии, колеблется выше пределов нормы. УПС у I и 3 групп больных в пределах нормы, а у больных 2 группы ниже нормальных величин, не повышаясь и на 4 и 5 этапах. Градиент температуры Быше нормы у всех трех групп на этапе пневмоперитонеума, приходит к исходным после декомпрессии.

Бри дополнительном клиническом исследовании было отмечено среди больных с гиподинамическим типом реакции повышенный вес был у 10 чел. из 10 /I гр./, у 9 чел. из II /2 гр./, у 8 чел. из 10 /3 гр./. Сопутствующие заболегания сердечно-сосудистой системы у 2 чел. I группы, у 2.чел. Ш группы. У больных с гипердинамическим типом реакции пониженный вес был у 4 чел. из 7 /I гр./, у 2 из 5 /П гр./, у 5 чел. из 6 /111 гр./. Представленная в рис Л динамика изученных показателей свидетельствует о том, что наиболее отягощающим, с точки зрения изменения гемодинамики, моментом является пневмоперит'-неум, сопровождающийся повышснипм до плеши в брюиной полости до 650 мм водн.ст. Нами изучена корреляционная зависимость между исследованными показателями. В ргоулмгчте было обнаружено: СИ - АД ср.дин. / > - 0,2/; СИ -иж / г - 0,3/; ГуА / г = 0,3/; УЛ - АД ср.дин. / >. = 0,7/; S" - lip./!/ - v !),75У; ТА -i.il 0,3/; Ш- -«.//>« 0,5 С!>/.

Полученные результаты изменений центральной и органной гемодинамики не позволяют прийти к какому-то определенному заключению и дать рекомендации при использовании обычных методов исследования. Анализ групп в целом с их подгруппами выявил зависимость типа реакции гемодинамики от массы тела пациентки /у больных с избытком массы тела реакция кровообращения идет по гиподинамическому типу, у больных с дефицитом массы тела реакция кровообращения идет по гипердинамическому типу/. В целом можно говорить, что выявлены направленные изменения гемодинамики при данных операциях. Эти изменения зависят от ряда показателей, что должно откладывать отпечаток на выбор анестетика. И вместе с тем, эти данные не позволяют с достаточной категоричностью прогнозировать и рекомендовать вид анестезии. Для уточнения этих данных нами предпр'чшта обработка материала с помощью системы 11 ■Ы'Л Х^лрк".

Применялась техника многомерного статистичесяого анализа: факторный, дискриминантный и регрессионный анализ. /Прилрж. № I/. Для исследования изменений взаимосвязей между параметрами на различных этапах операции использовали факторный анализ. Сравнение факторных структур проводилось по факторным матрицам, поегр-нутым по методу

Для описания нормального функционирования ненапряженного организма исходные данные были описаны совокупность»? трех факторов:

1 фактор отражает - УО, МО, УМ, СИ, УПС.

2 фактор отражает - обьем /вес, рост/,

3 фактор отражает - ЧСС, АД ср.дин.

Применение анестетика, изменение положения тела вызывают централизацию процессов управления, о чем свидетельствует то. что 3 фяятора па длиной отане сбьясняпт 91 % общей дисперсии. [3 Состав I фпкторп по изменился, а по ¡1 флг.тср рояли площадь тг.ла

и АД ср.дни.

Возрастные особенности адаптации к нагрузке Еыразились в появлении нового фактора, состоящего из ЧСС и возраста.

Воздействие пневмоперитонеума вызывает /по полученной факторной структуре/ некоторую децентрализацию управления на наблюдаемом уровне, что может быть объяснено более глобальной централизацией, не наблюдаемую в исследуемом наборе признаков /из всех факторов исключено АД ср.дин/.

При переводе больных в горизонтальное положение возрастные особенности проявляются в появлении параметра "возраста1 во

П факторе.

Поскольку нами выявлены различные типы гемодинамики и реакции гемодинамики на воздействие, т.е. различные механизмы реагирования организма, естественно использовать разные математические модели для предсказания состояния центральной гемодинамики на зтапе пневмоперитонеума у различных типов. В связи с этим группы по каждому виду анестезии были разделены на этапе пневмоперитонеума на классы: гипо-, нормо- и гипердинамический. В качестве характеристики реакции применялось направление сдвига СИ и УИ: I вариант - СИ и УИ уменьшаются, П вариант -УИ уменьшается, Си увеличивается, Ш вариант - СИ и УИ увеличиваются. Для определения типа реакции были построены решавшие правила /линейные дискриминантные функции, полученные формулы представлены в приложении 2/. В ряде случаев дискриминантные функции поддаются содержательной интерпретации. Например: в слу' чае использования азеотропной смеси и классификации по типу гемодинамики, основываясь на распрделении центров классов вдоль дискриминантах осей, I функцию можно интерпретировать как индекс типа гемодинамики, а втору») функции как ицдекс отклонение

от норны. (4

Используя полученные решающие правила возможно качественно оценить тип и реакцию центральной гемодинамики ка этапе лневмоперитонеума, основываясь на показателях, достаточно легко измеряемых: ЧСС, АД ср.'дин., рост, масса тела. Статистически значимые коэффициенты регрессионных моделей сг.идетьльствую? о возможности качественного предсказания, досчаточнсго для обоснованного выбора анестетика.

Для уточнения некоторых типов и реакций, можно применять прогнозируемые значения СИ и УИ, полученные по моделям для частных и объединенных групп. Например: СИ и УН при HJIA, оцененный по модели для группы гипо- и нормодинамической в модель входят ЧСС и процентное отношение к нормальному весу достаточно хорошо совпадает с оценками по модели для нормодинашчпского типа /модели включает только АД ср.дин./, если пациент действительно принадлежит к нормодинашческомуи типу и значительно различается для пациенток с гиподинамическим тупом кровообращения.

Предлагается следующая технология выбора анест°ги;;а: измеряв стандартные признаки пациента /рост, вес, ЧСС, АД, >.:ао.с.л тела/, используя решающие правила определяют предполекшедьно гип /типы/, поскольку возможны переходные случаи реакции я уровня функционирования гемодинамики на пненмоперитонеум. По регрессионным моделям, соответствующим полученным типам, сцс-•шваем значение СИ и УИ при воздействии различных t-идов оиес-гетика. Полученные значения позволят принять решение о выбор« шестетика, при котором изменения СИ и УИ будут наименее вкр-л-

№ны.

Например, больная С., 2В лет, рост - 158 см, масса тел.» -58 нг. АД ср.дин. - 93,9 им рт.ст., ЧСС - 94. Используя полу-■ешше формулы и номограмму определяем СИ и УИ при ряаличнмх шдах анестезии. Получены слодущи.е ¡ш&ч«иия: при поболи.•««<*

кеталаром СИ - 4,45 л/мин.м УЙ - 34 мл/м2 при обезболивании препаратами для НЛА СП - 3,2 л/мин.ис УИ - 28 мл/м2, при обез-

О '

боливании азеотопной смесью СИ - 4,0 л/мин.м, УИ - 35,5 мл/м' Т.о., больной может быть проведено обезболивание либо кеталаром, либо азеотропной смесью.

вывода

1. Диагностические лапароскопии и транслапароскопические операции, выполняемые по поводу, бесплодия у женщин, сопровожда щиеся повьглением давления в брюшной полости и вредным положенном /Тренделенбурга/ у ряда больных приводят к значительным изменениям центральной гемодинамики, перераспределению крови

в сосудистом русле, увеличению кровенаполнения сосудов головного мозга.

2. На основании изученной корреляционной зависимости между показателями центральной гемодинамики и мозгового кровообра цения оптимальным для характеристики состояния кровообращения и влияния облей анестезии при диагностических и оперативных лалароскоггпях является исследование следующих показателей: СИ, УИ-, АД ер .дин., УГ!С, л к , а также показатели реоэнцефалогрэмм Рутинными показателями, позволяющими ориентировочно судить о состоянии кровообращения являются АД ср.дин., ЦВД , л / .

3. Изменения гемодинамики у обеследованных больных проявляются в трех видах реакции кровообращения: нормо-; гипо- и гипердиюмглческяя, из которых последние две приобретают практи чгскоо значение с точки зрения профилактики грубых нарупешй гемодинамики.

4. Стагистичгская обработка данных выявила зависимость

г;*г;а ртщт гемодинамики на пневкоперитонеум и положение Трен у-.пмЧургп от стандартных характеристик пациентки /рост, откло

нение от должного эначетя массы тела, ЧСС, АД ср.дин./. Прогностическими признаками нарушения гемодинамики являются избыточная масса тела у больных с гиподинамическим типом реакции, дефицит массы тела и сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы у больных с гипердинамической реакцией.

5. С целью профилактики гемодииамических нарушений создано устройство для управляемого пневмоперитонеума, позволяющее автоматически ступенчато снижать давление в брюшной полости в зависимости от изменений основного реографического показателя на повышение давления в брюшной полости.

6. Наибольшее отклонение изученных показателей при всех видах анестезии выявлены при наложении пневмоперитонеума в положении Тревделенбурга на пике давления б брюшной полости равное '550 мм водн.ст. Это обстоятельство делает необходимым индивидуальный подход к выбору компонентов анестезии.

7. Из числа изученных вариантов общей анестезии, проведенной по указанным выае группам, невозможно рекомендовать оптимальный для всех больных, что связано со значительными отклонениями от Средних величин /даже в рамках отдельных групп/ в рядах основных показателей компонентов гемодинамики и отсутствием достоверных различий между этими рядами.

8. Эпидуральная анестезия не имеет преимуществ в сравнении с другими методами анестезии, а наличие специфического осложнения /резкие боли в плечевом поясе, связанные с раздражением диаф-рагмального нерва/ делает его мал^приемлемым у рассматриваемой категории больных.

Используя технику многомерного статистического анализа /факторный, дискриминллтный и регрессионный пнялиз/ построены модели предсказммл состояния центральной гемодинамики на г'Тапс

' 17

пневмоперитошума при различных видах общей анестезии. Такие модели предсказания опробированы у ICO больных во время диагнс* тических и оперативных лапароскопий, что выявило наименьшее, статистически достоверные отклонения гемодинамики на этапах исследования в сравнении с предыдущими результатами.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ И РЕАЛИЗАЦИЯ ИССЛЕДОВАНИЙ

1. Для профилактики гемодинамических осложнений во время операции целесообразно использование устройства для управляемого пневмоперитонеума /авт.свидетельство * /, позволяющее автоматически и ступенчато стяжать давление газа в брюшной полости.

2. Выбор анестезии для проведения диагностических лапароскопия и градслапароскопических операций осуществляется по формулам я номограммам, представлении« ниже, для получения которых использовалась техника * Jhitgîdpti".

Формулы прогнозирования СИ и УИ на этапе пневмоперитонеума по исходным данным больных.

При обезболивании кеталаром: СИ = 12 - 5.03 х S , УИ = 97 - 0,633 л АД ср.д., где СИ - сердечный индекс /л/мин.кв.м/, S - площадь тела /кв.м/, УИ - ударный индекс /мл/кв.м/,

АД ср.д. - среднедннамическое артериальное давление /мм рт.ст,/. При обезболивании НЛА: СИ = 0,64 + 0,0278 я Ps - 0,С34 * Ргс, УИ - 27 - 0,1956л Р>с,

где Р - частота сердечных сокращений /уд.мин/,

Ргс - дефицит или избыток массы тела в процентном отношении к нормальной массе тела /%/.

При обезболивании аэеатропной смесью: СИ = 4,09 - 0,0397 х Ргс, УИ = 36,39 - 0,303/Ргс.

?.С)

(S rart) XOOJ

ig o ip о

Oí СО fÑ. rs. . ..............

И* b'ipl g g «

BJJV) ХООД

rT+

18

в

-r

s

a

i.....i ""i "

S S S?

urai tf№ranu|j

■' i" " i "" i " " i " " i" • ■ i '■ '11 " " i " "i

оэд

С) о «к

>ä • о

s*

ii

Ь 0)

s

¿fosa "Fition л %

Sg р Я

к ш

g к

S3

ai о

m

? р &S

о

§1 ея s

21

¿зэп >«1ш д %

Ï

¡|U.

с

ir-

í>

- i»

- Ê 1

- ir tü 4>

a u.

- 6 •»a

< M

- f w и

О Ь"| ........

я -л.

VJ со

(су) OJiíMlH HI4[I(ÍFA'[¡ Q£I

(су) оязйш игаш^эд

-(> СI , СП г. 1Я Г)

-»-' V с-5 c-i cô c-S i ■ i . , , i , ........ i i 1 ! i , ,1 ou-

Ш ы

jjj (WH) MíJrtru gmdtf'fí g

И Ю О I*"» О IÍ7 О lí> О lo О ft О Ю О " о5 «;»" со о5 г--Г f-%! >«5 чо ir* «> V ч2 с ó í-4 л m rj r j f ) (\j rsj cv» fv c-i СЧ f4j t-j is. M

Ifj О lT- о If»

- V *e i ft

г V Ш

t- -г

ДЛЕН ш1ш л %

р-г-р

гт-г-п-1-l

v c-î С > г i ■-<

(Viro) QHäVuii HMUnMloj

ñ Tí & § & й; ß 9. f. р s ;шлц

Г- &

К

Л

"" ft Ш

«В

О Cl

HO,

Ю G) О ß

о

Iis

SK

Л1К "¡üfi

ег

к ко

О Е-* О

ni d 2 ^

OLd

<д d ч

m

га <и

и ш о в SR

о о,

аз и

23

По материалам диссертант опубликованы следующие работы

1. Выбор "щадящего" метода анестезии при транслапароскопических операциях. Областная научная конференция "Молодые ученые - медики - здравоохранению Донбасса": /Донецк, 8 февраля 1986 г./: Тезисы докладов. - Донецк, 1986. - с.281-282.

2. Выбор компонентов общей анестезии при диагностических лапарос1?опиях и транслапароскопических операциях по восстановлению репродуктивной функции у женщин. Анестезиология и реаниматология, 1987 г., № б, с.55-56. /Соавт.Курапов Е.П./.

3. Профилактика нарушений гемодинамики во время диагностической и оперативной лапароскопии у женщин, страдающих бесплодием. Акушерство и гинекология, 1988 г., I 5, с.56-57. /Соавт.Курапов Е.П., Ентин Б.В./.

4. Неингаляционная общая анестезия при диагностических лапароскопиях и транслапароскопических операциях по восстановлению репродуктивной функции у женщин. Всесоюзный съезд анестезиологов и реаниматологов: 4-ый /13-16 декабря/: Тезисы.-Москва, 1989. - с.265-267.

5. Особенности течения неингаляционной обшей анестезии при диагностических лапароскопиях и транслапарсскопичеспих операциях по восстановлению репродуктивной функции у женщин.

Республиканская конференция анестезиологов и реаниматологов Грузии: 3-я: Материалы.Тбилиси, 1990. - с.96-98.

Приложение 1. Регрессионные модели

Регрессионная модель оценки ударного индекса (Ш) по дефициту или избытку массы тела (процентное отношение к нормальной массе тела, Pre) для больных с реакцией гемодинамики по гипо- и термодинамическому типу в условиях анестеэии препаратами для НЛА

Коэфф. детерминации (корр.) = 0.1634 (23 наблюдения)

Регрессионная модель оценки ударного индекса (Ш) по исходному пульсу (Ре) для больных с реакцией гемодинамики но гипердинамическому типу в условиях анестезии препаратами для ИЛА

Зависимая переменная Ui

Независимая переменная

коэффициент ур. значимости

КОНСТАНТА Pro

27. 000599 О. 0000 -0.195653 0. 0317

Зависимая переменная Ui

Независимая переменная

коэйицигнг ур. значимости

КОНОТАНГА Рз

5. 87770? 0. 5292 0. 461976 0. 0154

Коэфф детерминации (корр. ) - О, 8Я69 (5 наблюдений)

'Гегрессиошгая моде ль уцош:и сердечного шдокса (Sí) nr. исходному п/лы:у (Ps) и дефициту «ли из(5(тпгу мз-л;и тола (про-центиое отношение и нормальной «.'»осе тела, ргс> да 5слыш.ч с реакцией гемодинамики по гипо- я нормсдаиаияч.«!г*ж/ т<шу в условиях ааесте&ии яренаратим для ЮТ»

Езеисинон шрештеал Si

Независимая переменная козф}шиент ур. значимости

КСКСШГГЛ 0. Й4Р.042 0.5190

Рз 0.С27708 0.018Й

Pre - 0.033679 0.00-15

Коэфф. детерминации (корр.) = ü. 4189 (23 наблюдения)

Регрессионная модель сценки сердечного инлокса (Si) »ю исходному лудьоу (Ps) для больных о реакцией ívuc динамик;; по гмпег^инаиичеекому типу в услоюых аьестевин препаратам! для ЕЛА

йавнеимзл лер-.-ис-шш Si

Независимая поименная каэадициент ур. ЗИ.ПИМОЙТИ

КОНСТАНТА 4. 6SB916 а осог.

Ps 0.004207 0. R755

Иоэфр. детерминации (корр.) - 0. 15GG (5 наСлюлонпП)

Со

Регрессионная модель оценки ударного индекса (Ш) по • дэ-фшдьуу или избытку массы тела (процонтлое отношение к нормальной i'acce тела. Pre) для больных с реакцией гемодинамики по гилодинамическому типу в условиях анестезии азеотропной смесью

Заыюяьгл переменная Ui

Независимая переменная коэффициент ур.значимости

ШЕТДНГА 40.591755 0.0000

Pre -0.527719 0.0072

Ноа:/ф. детерминации (корр.) - 0.7516 (7 наблюдения)

Регрессионная модель, оценки сердечного индекса (Si) по дефициту или избытку массы тела (процентное отношение к нормальной массе тела, Pre) для больных с реакцией гемодинамики по гиподинамическому типу в условиях анестезии азеотропной

еме';ьн

Саиисимая церемониал Si

-Нзэнвгсяшя переменная коэффициент ур. оиачимости

KOi г TAIfi'A -1. о:ыоз о.оооо

Pi о -0.058932 0.0073

ятрюмодю (кода) - 0.7/134. (7 наблюдения)

Регрессионная модель оц-энки сердечного индекса (31) по исходному пульсу (ре) для бол;,них о реакцией геиодинашкк по норьюдияамичео^сяу типу ь условиях йнесп?.=и аг^тгскпой смесью

Заг.»юи1Ш шоеменная ¡51

Взьаьисимая переменная кй^ф^тноит л>- анг'Чимэзги

КОНСТЛЛА 9. Е00187 0.02С8

Рй -Cl.07irii.ri О 0812

Коэ£ц). детерминации !,корр. 1 0. 4658 (6 наблвд.>ний)

Тегрессш'йная модель оцеп :и ударного шгдсг...-а (Ы> по исходному пульс/ (Ра) для больных с реакцией гл'с;.инами,чп ;;с нормодмиамическому типу в условиях а»? гтезия йзеотпслпсй смесьн

Зависимая переменная 1)1

Независимая переменит: ког Митинг 1-р. сн:»чпюоти

«ОКТДПГА 7?. 79053 0. СС75'

'э -0.54419-1 0.09 "3

Соэ11*6. детерминации (корр.) - 0.-1219 (6 ноЛлюд.. нкй)

Регрессионная модель опенки ударного индекса (Ш) по возрасту (Аь?) для больных о реакцией гемодинамики по гкт;о- и но;.1.:-.д(1ка(,»!чес.'-;о»1.у типу £ ус-г-оьпях анестезии кеталаром

Зашейная пзреюннач 1)1

1Ь-о,.ч:исим4Я племенная 1!0-лМ«щие;!т ур. значимости

3?. 406603 0. 0013 -0.566636 0.1540

Глз^Ф. детерминации (исрр.) = 0.0601 (20 наблюдений)

д'егрессионнал модель оценки ударного индекса (111) по исходному средмединамическсму давлению (РзгсО дам бальных с реакцией гемодинамики по гипердинамическому типу в условиях анестезии кеталаром

Зависимая переменная'Ш

Нег-л?чс1!моя переменная коэффициент ур. значимости

конотшл 97. 436493 0. 0266

-0. 632911 0. 0092

детерминации (корр.) - 0. 3395 (7 наблюдения)

. колет мил

• -1 -

Регрессионная модель оценки сердечного индекса (Si) но п лопали телгч (:г]илг*) для Гк..льннх с рсакцк?й гемодинамики по гнп^рдинамичепгому типу и услопшх анестезин кеталнром

Равнсимгш пегсмешш L'i

Независимая перемеилзя ко:"Нитиит ур. анычтюстк

К0НСТД11ТЛ 1С. СЗ?6П1 0. Шо5

Squar.» -Б. 0-31633 0.0BÍ-9

Ko3d>I). детерминации (icopp.) =0.(7 иа^люд'Ш!й)

29

Приложение 2.

Формулы прогнозирования СИ и УИ на этапе пневыопернтоаиуш по исходным данным больных.

[фи обезболивании кетадаром:

СИ - 12 - 5.03 * S.

УИ - 97 - С. 633 * АДср. д. ,

где СИ - сердечный индекс (д/мин. кв. м), S - плопвдь тела (кв. м.), УИ - ударный индекс (ил/кв. и), АДср. д. - среднединамическое артериальное давление (мм. рт. ст.).

При обезболивании НЛА:

СИ - 0.64 + 0.0278 * Ps - 0.034 * Pro, УИ - 27 - 0.1956 * Ргс,

где Ps - частота сердечных сокращений (уд./мин),

Ргс - дефицит или избыток массы тела в процентном отношении к нормальной массе тела (%).

15>и обезболивании азеатропной смесыа

СИ - 4.0Э - 0.0397 * Ргс, УИ ~ 36. 39 - 0.303 * Ргс.

Зьк.Зб'Ю ',-цр. Ю(> окп.Ротапринт упрстат