Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Профилактика нагноений послеоперационных ран при их контаминировании во время операции

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОКР РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

На правах рукописи УДК 616-089-168-1-06-002.3: 616. 28

СУДШЗОЗ Кшфгги Си^судгЕЮГЯЧ

Профгшагггтса нагвоетШ иосдэоперащюппых рааг йрп иж [юнтаигшнроважт во время оперщцт

14.00.27 - хирургия

Автореферат Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Мэсква -

Работа виюлнена в Российском государственной медицинском

университете

Научный руководитель:

Лауреат Государственной премии СССР, Заслуженнный деятель наук РСФЗР, доктор медицинских наук, профессор Вуяаав Важяпга Мдткввн.

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор В.&. Струкхаа Доктор медицинских наук, профессор Т.Н. Ваповдоя

Ведущее учреждение: Москопский ордена Трудового Красного анамени медицинский стоматологический институт им. Е А. Семашко

Защита диссертации состоится "_"___199 г.

в _ часов на заседании специализированного Ученого Совета N Б (К.884.1431) при Российском государственном медицинском университете.

Адрес: 1&сква, 117437, ул. Островитянова, 1а

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского государственного медицинского университете.

Автореферат разослан "_"_199_г.

Ученый секретарь специализированного Совета, доктор медицинских наук, профессор

А. П. Чадаев

.,.„"-■ I ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность, проблемы. ч ,В настоящее время все большую актуальность приобретает проблема нагноения послеоперационных ран, осложняющих от 2% до 45% всех оперативных вмешательств. &го обусловлено изменением характера патогенной микрофлоры, прогрессивно нарастающей устойчивостью ё.ё к антибактериальным препаратам, подавлением иммунитета, дксбактерпоаа>.ет и другими побочными эфектами антибактериальных средств, что привело к значительному снижению эффективности профилактики инфекционных раневых осложнений в хирургии.

В СССР еггкгодно оперируется около 7 миллионов больных; при этом частота послеоперационных инфекционных осоянений достигает 28%. Экономические потери при лечении послеоперационных раневых осложнений огромны. Так по данным Каншина ЕЕ и др. (1989) дополнительные затраты на лечение таких больных в СССР превышают 200 миллионов рублей в год.

Огромная социально-экономическая значимость проблемы требует неотложной разработки более эффективных методов профилактики развития инфекционного раневого процесса

Цель работы: разработать комплекс профилактических мероприятий, позволяющих снизить количество нагноений контаминированной операционной раны.

Для достижения этой цела "были поставлены следующие задачи:

1. Разработать универсальную экспериментальную модель инфекционного раневого процесса, максимально приближенную к клиническим условиям.

2. На экспериментальной модели инфекционного раневого процесса изучить эффективность антибиотике- и антисептикопрофилактики, ультразвуковой кавитации, а такие адекватного дренирования операционных ран с последующим их диализом растворами антисептйтов.

3. Изучить эффективность разработанных в эксперименте методик профилактики инфекциоьного раневого процесса в условиях хирургической клиники.

4. Разработать методы контроля аа. течением раневого процесса после окончания основного этапа оперативного вмепательства

5. Все разработанные методики профилактики развития инфекционного раневого процесса и контроля за его течением в контаминированной операционной ране свести в единый комплекс и оценить его эффективность в клинической практике.

Научная новизна. Впервые ооедана экспериментальная модель нагноения первично конташниро ванной раны, с использованием основных возбудителей инфекционного раневого процесса, максимально приближенная к клиническим условиям. На этой модели определена целесообразность использования совреценных антисептических и антибактериальных препаратов для профилактики развития инфекционного раневого процесса в ране. В работе научно обоснована и оценена эффективность совре»¿энных антисептических препаратов. Впервые установлена высокая эффективность антисептикопрофалактики в сочетании с ультразвуковой кавитацией и адекватным дренированием контаминированной послеоперационной раны в профилактике развития инфекционных раневых осложнений. Впервые разработана методика эндоскопическо-бактериологическо-го и ультразвукового контроля за течением раневого процесса после окончания основного этапа оперативного вмешательства.

Все изученные методы предупреждения развития инфекционного раневого процесса включахцие рациональную антибиотико- и антисепти-копрофилактику, в сочетании с ультразвуковой кавитацией, дренирование послеоперационной раны с последующим диализом растворами эффективных антисептиков, под эндоскопическо-бактериологическим н ультразвуковым контролем в послеоперационном периоде сведены в единый комплекс профилактических мероприятий. Впервые изучена эффективность предложенного комплекса профилактических мероприятий в клинических условиях.

Практическая значю.;ость. Разработана экспериментальная моде-'Л; нагноения первично контаыинированной раны, с использованием основных возбудителей инфекционного раневого процесса, максимально приближенная к клиническим условиям, позволяйся разрабатывать новые эффективные методы профилактики инфекционных раневых осложнений. Разработанные методы контроля за течением раневого процесса на основе объективных данных позволяют определять тактику проведения профилактики инфекционных раневых осложнений в послеоперационном периоде. Разработанные методы предупреждения экзогенной контаминации опероационной раны, с использованием нового оригинального антисептика "Аполам", позволили добиться достоверного снижения контаминации послеоперационных ран. Использование разработанного комплекса профилактических мер в клинике позволило сократить частоту развития инфекционного раневого процесса в 5

АаусСгул лтаедрташ"'. Оенои?» гто'сгзнгм лиоозртэдп! до-.'огзи'э

г! обсугаекы па;

- XIII Горолсгазй nayrao-npa'frnvîciîos жфрзвшя югэлшс учэ-еых "Острая гпойяоя гг^яегзг а гготло.-лсй хирургия и тразуатояэ-

ПЗД". I30C!Œ3, 103-1 Г.

- JK* Sîîpypra, орг-ггапоззнс!.' пгрургкчзсигш сЗглстгоы г. isciœh П 1ЬСШВСКСЙ обл. от 19. О L 90 г.

- 2SÎ2-0JI Еф7рПКЗС!СОГО СбГЭСТВа Г. îbCKSU И 1ЪО-КОВС1ЯЗЙ оЗл., ОТ 13.10. S0 г.

- CQBISCTÎÎÎ'i Г>"02Д31ПГЛ Г.ЗфЭДР!! С-ЗзЗ 21!РУРГПГ1 ."ЗЧОбНОГО $3-

кулмгета £-го î'OJir."".! mi е К. Шрогога и «дадгзгспза врачей хирургов ГКБ H 13. Ггюква, 13С1 г.

- Со1.*»:зстно!1 оасэдежз! отдел* зквпер^атагьотй xirpyprsnj ЦШШ и каФздры обпзй пфурпш хзчебпого фз«зг.я>тета 2-го m Я И. ISîporoBa. î'dck-п, 1091 г.

Пубдзяаш. Го те:.:з ^ссертащи оптблпгсваяо 4 паучпыэ работы з центральных сргглах пэчзги.

Гяедреиг-з: р-»зугьтати роботы попользуется з кзадоеспов практике грачей кзсковскпз городской клшшчеетой болыпгцы Н13, !S4 Ml ЗИЛ, ГГ?7.

Сб-ьем работн я ее структура. Диссертанта кзтагзпа sa 147 страницах :г?ппюш*гного текста, вклхизл 25 табягц к 10 иетэстрацяй. Состоит га всогэгая, чочщях глав, вакдсчзнкя, ш»одоз, практических реиотяютяЗ и указателя яггературн. Пэсгэднкй вкясчае? 155 источзкмоз, в тем «жеге 70 - варубэпаа авторов.

Эхспзртэптальнач часть работы выполнена на 330 серых беспородных кро.шсах, шссой 3-3,5 кг., 4-6 1эсячного возраста. содергз-сттся в стаядартиух условиях виварпя. lia гявотних была разработана шдель наткоеюм ¡сонтг^сашрованиой операционной раны и изучены воз-шгзости различных ^гэр по профилаетшее инфекционных раневых ослол-неякй.

При выполнении клинической части работы было обследовано 276 больных, поступивших в клинику обпей хирургии лечебного факультета

РГМУ в екогрэнноу порядке, с ргзгичлой хь-рургичгсгоЯ паталогкей. Из них у 45 чэховек, состаигвшх контро,гь«уз группу, про$;2гак?кка развития инфзкшганных рановьк осгошенкй проводилась градзщкэкяьг.ш для хирургических стационаров ьутода^а. Осгаяышм 230 больные, соста-ВЕВП1Х основную группу. проЕод5ш:сь различные изропрятаа по профилактике развития кв£екцшяного раневого процесса, предваретедьио ивученнш ъ э;ипер!а;зсто.

Сравнение йолы^'л основной к контрольной групп по полу , возрасту, хирургической паэоаэпш к солутствухягш эабохэваяшы (си. табл. 1-2) не выявило статшжстически впачкйзго огдтодга, т. е. группы сопоставит

Таблица 1

Распродсгзккэ о?5сглЕовм!тк бо£Ышх по поду и возрасту

группы больней

воараат Оогыик

<20 31-40 5121-Ю 41-Б0

61-70

>70

Всего

Итого

конгр. группа

актлбко-

ТККОЩЮф.

антксеп-тккэпро&

антксзп-тккопроф. с УЗЙ

ДРЭЯЗф.

опер, ран каьг&гекс

1

2

2 2

2 2

1 2

2 3

2 3

1 2

3 2

1 3

1 2

3 4

3

3

2

4

3 2

1

4

3

г

з о

3

5

3

6

2

4

2

5

4 7

3

7

3

8

3 9

3

7

3

8

3

4

2 6

3 6

2

5

2 Б

3 3

3

3

1

4

2

5

1

7

2 6

2 3

20 (44%) 26 (55%)

15 (332)

30 (677.)

17 (£52)

31 (65%)

16 (332)

32 (672)

16 (352) 20 (64%)

15 (£3%) 23 (64%)

46 (17%) 45 (16%) 48 (182) 48 (182)

45 (16%) 44 (15%)

ИТОГО

21 30 32 45 65 44 39 8% 11% 12% 16% 23% 16% 14%

276 100%

276(100%)

Таблица 2

Распределение обследсЕаиных больных по нозологическим формам

¡Есзологичэскке ! формы контр, группа | síitkSko-¡ тккопроф антисеп-тккопроф аптисеп-тикопроф с УЗЙ дренир. опер, ран комплекс

¡прободккэ язбы ¡кулудка и 12-;т;:перстноЯ ¡кишки 4(9%) 4(9%) 3(67.) 3(67.) 3(77.) 4(97.)

¡Острий ¡аппендицит |l6(35%) 1 1?(29%) [ i \?JXiz) 15(31%) 14(297.) 15(33*) 14(321}

¡Острый ¡холецистит ¡12(257.) ! 13(277.) 12(25%) 14(247.) 13(n3S]$

¡Усризэнш» ■¡rpI-CGî ¡ 7(157.) : 9(207.) ■ i 10(21«) 12(257.) 10(22%) 8(18%)

|Шр«!тойиту ; 4(9%) i OÍ1 3(6%) 4(8%) 3(7%) 2(57.)

¡протез за5-я ¡ 3(BZ) ¡ ¡ i 5(11%) 4(37.) 2(6%) 3(7%) 3(7%)

¡ 5Г10Г0 4.5 48 48 45 44

I ВСЕГО I •■'.5 !............... ..........Lt^ 23Э (18SZ)

Таблица 3

Распределение больных по тжтаи оперативных вмэпатвльств (по Altmeier V., 1970)

УСЛЭВЮ-ЧИСГЫЕ

Грькзсечение ХЬЛЭЦЙСТЗКТОМИЯ Бсого

15 14 29(18,5%)

ЗАГРЯЗНЕННЫЕ

Апендэктом. ' ХЬяэцистэкт. Рззекц. дел. Ущам. грьш Всего

S7 59 21 41 2БЗ (75,4%)

ГРЯЗНЫЕ

Шритонит Релапаротомия Всего ¡

18 21 39 (14,1%) ¡

Вгем больным бшм произгздгкы те илп как.) ездг onapsrssair: вмэсагельств С с« табл. 3.). Цдочэа, з сснознол, его Салх "загрязненные" и "грязЕкз" опэратязнш вмаагалгетва.

После окончания основного стапг опарг^гапсго всем больньа осрззствлялса забор ткали раны длл бакг&ркохопгегскзго КССЛ9Д0ЕШ1КЯ. Следует ОТЫЭТКТЬ, что у всех бо^ЬК12£ к сгсжчашзз основного этапа оперативного вшггатеддетпа отшчг^ось кахкчиэ кахдо,-минащш операционной ргяи, пркчзи стс-песь бш:хэр;:ап,ной сбееяэнен-

ности ткани била IB®- 107, его прэдопрэдэгяло боз5,:о;?;юсть развита инфгкцяонных раневых ослзжпзиий.

При оценке эффективности мэроприятий, направленные на профилактику нагноений послеоперационных ран необходим С^териологичгс-кий контроль за ситуаций б ранг. 12шц использованы орипшалышэ зкспреес-иетодики опредэлэши чувствительности раноюй ыжрофдоры к различным антибактериальным к анг'зсвпттсэсгсы препаратах: тгащиз ряд еучэственньн крею^эств по сравнзтш с рупшкаи катодами. Они позволят учитывать чувствительность юзфоорганизыов к соот-:твущзм антв5?ктер1'.гльвии препарата: и гатхеептккаи, а такхэ пень шкробной обамгэнзвноэти ткани поегзоперащгощюй раки в тени: неаилызве чз^ов. К »ссгсинтсваи цзтодш; откосится их проста-л, экономичность, быстрота получения окончательного результата, в -•бязи с чем они могут сыть использованы как экспресс-тесты в лвбой клинической лаЗораторкн.

Взятие ютернала из операцконгкой рана для бактериологического исследования иы производили по методике Baxter at el. (1973) и Looble at el. (1975),- в модификащы НИИ хирургии jai Д.& Еазаввс-кого. При этом, посла выполнения основных этапов операции к ytrisri-ния апоневроза, иссекается кусочак подкожно-даровой клетчатки, сой от 0,1 до 1г., на всю глубину раны и поше^зтся в егеризавув лабораторную посуду с притертой пробкой. Затеи взвэсаваэтся и растирается в ступке до образования однородной взвеси в стерильно« фя-зиодогическои растворе в соотносэнии 1:10.

Для оценки количества микроорганизмов в ткани раны наш: использована методика фазово-контрастной микроскопии оскованзя на прямом подсчете микробных тел в 1-10 полях зрения, которая позволяет в течении нескольких минут произвести первичную оценку микробиологической ситуации в ране - определить степень ее контаминации и

вндозую прянадгахность микрофлоры, Одна."», для более детального бактериологического анализа использовалась кэтодика "стандартной платикозой петли" основанная па последовательно» распределении био-',:атер;!ала по поверхности агара в чаже Штри. Нэтоджл не уступает по точности сирота прп'.чэня?».™ з научных и практических исследованиях мэтодам опреде;:г-ну.я обсеьвнениости юксорганизиами биологнчес-ксго гатериала. Тс-» пз юнее, она менее трудоемка к мокэт бьггь яе-польгэваяа в яабой глрургичвской клиника. Шма такте использована полунодичествеккая кгтодиха определения степени обсешненности ткани ра;ш, основанная :-:а способности трифенилтетразолийхлорида восстанавливаться з аерзствормдй в вода осадок крзаного цвета (триф-э-налформазсн) под действием дегидрогеназ бактерий.

Дгл определения чувствительности шяфофдоры ткани раны к антибиотикам. химическим антибактериальным препаратам нают использовался ТТХ-тест, псэголясЕрй ощюдэлкть чувствительность микроорганизмов к Ентибактер:*адьнкм средствам з течении 2-18 часов.

Для определения чувствительности квсрофяоры ткани ролы х гжга-септэтэскни препаратам на«я использовался nssvi српгяналзяпЛ гурСд-даятрияесюа кзтсд, ссяоаэяянй на пяювонст оптжгскзй 'пгэтпостя проба г» результата роста «нкрсбнсй папуляшя в ограгкчэаяоу eöMib ПКТ»Т9ЛЬЕ0Й Среды. ДССТвИИСТВакЯ 1гЭТОД5!ХЯ Я&329ТСЯ воэтоость гистрадть всэ эяхкЗхявряашздэ шкгрст&а з рштрсвашй по степэгл гЗфзккзшости ряд, ::сс,:эдсза?ь гффкякзгость зягксапкгчэских прэпа-рзтоз и получать оюоа«игелвий рзсуатет в теките 2-18 часов.

Z достоинствам продлэггагш: иэтодак относится иг простота, гпатзвлтсБэсть, бнстротг sosjvrzni олзшатэхьного результата, в сез-зи с vstt озя шгуг быт: шпспссжа кас экспресс-тесты в лобсЯ »er jíaDía^sopra xixj^rrr-rcmro стационара.

ceyvewa яоззсгяостеа. врадущшдэядя развития кЕфэкцконпо-го ггкг?сса » notjcsorsgnj^oncs-a príts г?"я разработана оригинальная эксл9р»еетзй»к«я »»дель regatea раны, кзкспкадьно прибли-г-энесл к условиям клиники. При síoii кспояьвогсми беспородные сериз кролики, «зсссй 3-3,5 кг, сохврсгащяэсн а стандартна условиях вивария. Дгя гонташшгчгавания раш использованы виды шпфоорганизюв, накбогэе часто вызывшщке развитие инфекционного раневого процесса в условиях клиники - St. aureus и Е. coli.

Еивотнш, после выстригания шерсти в правой подлопаточной об-

ласти, в операционной под гексеналовым наркозом при совладении правил асептики, производился рзгреэ кож длиной 3,5 - 4 си. Подкожно-жировую клетчатку травшровали гаявюм Кохера s течзнии 4 минут. Затем в нее вводилась 2 ил 1 шрд взвеси суточной культура микроорганизмов как в монокультуре, та:< и е сьзск. Шслэ тага раны ушивались наглухо отдельной капроновымх .швами. Кзгноакке ракы было подучено е 10GS случаев. В то аз врзыа а контрольной группе аявотных (контаминация ракы нэ производилась) развитка инфекционного ракезо-го процесса не отмечено ни в одном случаа.

Разработанная юдгль была исгкшэозаяа для изучения актибисти-ко- и антисептикопрафзгактЕки кпфгкционяого рапавого процесса

Для проведэюш антибттвюЕ^фйлакгкхм ш использовали антибактериальной препарат слрокого спектра действия гентамицкка сульфат sa группы аийког-слкоаздсш с юякой ыэлэкуллркой кассой 448-476.

Еа аксперювктазьнюс ягпатных била создан^ модель нонтаминиро-Еанной ракы. Затеи в эяспергмзнте была изучена а££екгпвкость щншэ-Е2аня римд схеч вьедекия актa:rrерiгальких препаратов в организм юаотного (си. табл. 4).

Установлено, что наибодге эффективной схемой алибкэтккопрофи-лактики инфекционных раневых осязлиений является: одлокрагное зза-дзние антибактериального препарата до омратизкого - з^вательстна, текки образом, чтобы его ыаксииагькая концзнтрация в сыворотке крови преходилась на врвю оперативного вх»аателастза и послэдумюе введшим препарата в течение трзг суток. Увеличеиаэ продолгитеяь-кости взедення препарата как в до-, так и в послзоперлцкоккрц периодах нэ приводит к сасави частоты рагыяия кагкоеккя послеоперационных ран- нсс&эдагйаки Eosuoisoaïsfi ¡¡¡еткЗиотй-копрех^ндактизе: было обследовано 45 человек Еа -вогарьк кзучэна клиническая эффекмакоать рагработ&ккой схош аяти&готйкощю<ргзягкки развития кьфекцкакного раненого процесса. Причэм в послеоперационном периоде антибактериальный препарат пригонялся в течении 3 суток, при условии его эффективности в откокают зщелзпкой микрофло-1' pu. В противном сдучаэ произгодилась cw&es актиЗаетвризлъиого препарата в первьк е часов после окончания операции.

Контрольную группу составили 46 пациентов которые профилактика проводилась традиционными для хирургических стационаров штодзоа!

Таблица 4

лолячэство нагноений послеоперационных ран j зксиергмэнтальяых .•кзоотннх при различных схемах антибкоткхопрс&иактхки

,--------- {грувцз. Cxeva антибгот2*ко- 1СОД-ВО нгкро- гад-во f j

1 npciiuaJcrHKi: КРОЛИКОВ йшэра кзгзо- X 1

i............... енк! 1

1 Одчмфгтас» гйэяэнке а St. aureus 6

за 1 час до операции 81 2

3 Е. coli 7

о Однократное введение 8 ■ St. aureus 4

па 1 час до сяврацги

о посл9д:»тя:х1 эзедг— 5Q 2

аг-зу 12 часоз 8 E. coli 4

, а теч-эюы 3-х суток

3 Одтократксе .«ддзхгз 3 St. aureus -i- ■

за 1 -ас до oiwpatpw 53 X

с пссле ,-iyrtiiii ллэ.'-з-

п;кч 12 часов а E. coll 4 '

а течении 7 суток

** Змдэки* .ит£:ажед 8 St. curs us 7

гтогл'-? с-тоячалкя са-?- wl /»

с гсслэдуксз!

:.!Г:еДI.WSU 'Л^Ш 12 ч. 8 E. coli В

;; мчояяи 7 суток

5 . 2задакзв аягквяотияз 3 St. aureus 8

Г Г» 7-о сутки ЛСС-й ie-3 %

СПОРЯПИЛ С rcc.'j^ynv.v E/coii

мязш 12 ч. 8 a •

3 Т9ПЭ2П1 7 и'УТОИ

7 зсех бодзкух ччрээ 2 "суток посзэ опорагрш • ащщзляди степень мгкрсбкой обс^авэнксстк ткаяя pasu (си. .taSi-'-S).- В: результате при проведен»; згзо-чтатыя" опэрзтшшзс ■ зшхзтэлгстз в-основной группа Соданкг, отшчэго сшшишо ипкрсйкой -обсайяегогости на 1-2 лорвдса (кпта >фтгг>тр, сгай) по срэззэзюо с гастрольной группой. У »те* богьжх se бшп 'от«'»ко шфзлсмвша разовых- ойдззшэшй. В кскткшзой группа Сольнух, киробаая сбсклкгшгоета сохранялась «игэ кркткчеси в последствия шша» -раявйиз осложнения: 1 Серова к 1 •^■хгътрг.т.

Туя прозедэвиг! "зггрг.зЕгкнж" опэр?.т:шних втапательств в основной груше имелось оакэтк» •шгфсбгой-'обеешкэнкжти тканей ршгц

Таблица 5

Степень микробной обсеыэнениости тканэй раны к концу операции.

Тип операции Степень микробной оОсе^енанностк |

Основная группа контрольная группа |

"условно-чистые" 10*- 10? 106

"загрязненные" 10 6 10' |

"грязныэ"- 10' 10"- 18е ! ____ . 1

на 1 порядок, но количество микроорганизмов в 1см" ткани раны оставалось вшэ критического. У этих больных в послеоперационном периоде отмечено: 1 серош и 1 инфильтрат. Б контрольной группе больных имелись: 1 сероиа, 1 инфильтрат и 1 нагноение.

При проведении "грязных" оперативных вмешательств в основной грушэ больных, как и в контрольной, не отмечено снижэния степени иикробкой обсеиэканности тканей рг>кы, которая оставалась вьше критической. У этих больных отизчено .наибодьсае число инфекционных раневых осложнений: 1 инфильтрат и 1 нагноение - в основной группе, а такжэ 2 серош, 1 инфильтрат и 2 нагноения - в контрольной группе, соответственно. .

Тагам образом в основной группе больных было отмечено 8,9 X послеоперационных раневых осложнения в тс время как в контрольной -21,77..

Бри изучении возможности антисептикопрофилакгики инфекционных раневых осложнений нами изучена эффективность различных антисептических препаратов, а именно : фурацилин, хлоргексидкн биглгконат, диоксидин, "Аползм". При этом, в эксперименте достоверно установлено, что обработка контакинированной раны антисептическими средствами является целесообразной для профилактики инфекционных ракевых осложнений. Причем среди изученных антисептических средств каимеиь-Еей эффективностью в профилактике инфекционных осложнений обладал шроко используемый в клинической практике фурацилин, а наибольЕэй - поверхностно-активный антисептический препарат "Аполам".

В клинических условиях возможности антисептикопрофилактики бы-

ли изучены на 48 Сольных, у которых для профилактики развития инфекционных раневых осложнений использовалось промывание конташни-розанной раны антисептическими препаратами, эффективность которых была показана я эжпзри-энтв. Контрольную группу составили 45 человек, у которых прокшаяио раны аяткеептичэскиыя препаратами, поело озинчашя основного этапа оперативного выэшательства, не проводилось.

Всей Сольнки, после окоячжа основного этапа операции, в кои-ташашроваянуп рану згодллсоь 1Q из сятксептяка. Время экспозиции составляло 5 иэут. Затэи оязрацаонзза рана осусзйалась и, после гсборп б:штата шзсю.гяо-гяро5оа ктзттеяа, задавалась наглухо от-дел!!ш:.т! кзпрогогаая гемя.' Гязтроз» сгжацки осусествлялся путей определения какробпоЗ сбсо^ионгости ткани раны до обработки соот-.ветствупим антксеппгам я иослэ нее (см таблицу 6.).

Таблица 6

Степень икробкей обсемэненности тканей раны до и после аяти-септЕкопрофилактики в основной группе.

1 Тип операции " Степнь микр. обсемзн. I До обраб. Шсле обраб. 1

г'услоено-чисткэ" 106 10Ц"5 1

I "загрязненные" 10 6 105

1 "грязные" 10* 105 - 106 1

Анализ полученных данных показал, что при проведении "условно-чистых" ."оперативных оперативных В!гэЕательств отмечено наибольшее снияениэ степени «неробкой обсемененности ткани раны, которая стала пиле критической, фи проведении "загрязненных" оператганых в^аша-тельств кшлось умеренное снивэнкз мякробной обсемененности ткани раны. В паимзньсэй степени свзигенке микробной обсенэненности биоп-тата раны наблюдались при проведешш "грязных" оперативных вмешательств.

В результате проведенного исследования в основной группе зафиксировано 4 случая послеоперационных раневых осложнений, что составило 10,4%, а-в контрольной - 10, 21,7%, соответственно.

Однако, полностью предупредить развитие инфекционного ргшеьэго процесса пе удалось. В связи с атш, наыи Сила изучена возможность использования ультразвуковой гешгггх^п! в сочетают: с антисептическими препаратами в экспериюкте и в квяшкй. При это» пссле окончания основного этапа операции, в тактзкинкрованкув рану вэодлгэсь 1® ил антисептика и прокзводклась уяьтраэвукозая каактацяя аппаратом УРСК-7Н-18 в течении 10 секунд на 1 кв сн. Операционная рана осваивалась и, после забора бжзптата тпаян , а?,:гявахась наглухо отдель-ныии капроновьин кааш.. Контроль сгязц-тк осуг^ствлялся путей определения шшробной обсэгштнкостп тгехта рзяы до обработки соотйвтствушим антисепмаом з сочзт5.£ии с удьтргззуковой кахягац:;-ей и после нее.

В акспвримэнте удаЯ&ь добиться з^актквной профялаяиэи фекционнмх раневых ослотиш г 90% сд/иам. 1$зк кякэга&еяои нгсл-.-допангл в послзоперацяоявои период*' з .осноеной группе отшшл С инфекционных раневых оелолленгл, что состаггп 5.3?.. В коитролкой группе было ^¿агкостировано 16 ранения ос*охх~н;й,- что составило 21,7%.

Далее наш в эксперименте показана еэз*о«:ость профллакх-икн разасткя инфекционного раневого процесса посредством -дреюфонаячя рай с диализом их растворами знгкеептишв. Гд:: этом пззла сланчанид основного этапа операции и уяиваяяя £п*&.грогь- проводилось дргки-ровакиа. текхактированной., рагш дкуда Естк-г^ч:; п?рЗй?щ»анш« древздамп (дяамэтрок 5-10 т)- чара? отдодьнш прокол«. Д:ал::,< осукзствлядся с поиэщмз "Устро£зт2а дал промнгаакй пз.*-з. оргакс.ч'". ■ В результате количество икфэл$ошоа раневых ослэжкзяий ь в;^-.гюрииэвтэ удаюсь сизеть*до 20*. 2 ¡сяшлчасюи условия* инфбкцаогзмг ргяввч* осгок»яи?/ в • оскоееой группе составила 11,11 . ■б то врзкл па?, з шщшызой а^лгдаяк» 21.7% ракевыг осожкеакй.

Ери провэдветл щхжмзкого дрешфошккя в кваске постоянно осуваствхадзя этагальшй контроль за течэниек рзаввого •процесса с помог»» экдэскопа с торцэвой оптккой. Кроме того осу^сгг-етлсг контроль степени обсекэшнностк ткан:-: ранн. Еря вгок бвэясЕШйй «япеши производился вабор кусочка подгоггг-якровол кеэтчглкя гото-ри£ подвергался Секте ретгюгкчзскоуу Есслэдоважив. Б ргвух&ггге б»ш . вшвлавг слэдувг^« повгяаяка к прекраЕрки» дращякйязя ошредрэд-рпн: нзлтэо СлагопркяткоС гядосвошкбскй тартнш - прта- -ро-

зсгые грануляции, отсутствие нитей и хлопьев фибрина, обильного раневого огделяеюто, некротических тканей, з сочетании со сшгавниеи бактериальная обсемненяссть тканей раны ниже "критической".

Учитывая эффективность какого из предложенных методов предотвратив развития инфекционного роевого процесса, нами изучена их зффэктивность з едином комплексе.-

При изучении предложенного комплекса профилактических мэр в клгпжэ 44 больны;« в предоперационном периоде назначалась разовая -а ггггкбзкге риал* кого грепарата такии образом, чтобы его изкси-излыг&а коац&нтрэдия з сыворотке крови приходилась на-пошит опера-тйзлого * гизгательства. В дааьнейгзи в послеоперационной периоде дданкЗ ашйактерт:ал2нкй препарат • пр5£шнялся з течении 3 суток, при кагзчай чувствительности к sei-y ацделеняйй микрофлоры» В противнем случае производилась съэна анткбактеркальнонго препарата- в первнэ 8 Ч2соз после окончания сперадаь Среди обследованных больных asfësi-скровано 2 (4,G%) T2i"c: случаев.

Далее, посла окончания основного этапа оперативного в!гзпзтель-ства всей бол&ткм основной группы проводили промывание полосуй рзлы антисептическим препаратом, в сочетании с ультразвуковой кавитацией з реяшз 10 сек на кз см - После этого, послеоперационная раяа дренировалась двумя встречная перфорированными дрена*жет, вывэдешшиа з углах рзкы через отдельные проколы. Причем дренирование рады производилось только тем больным; у которых степень сбсекзяонкости ткзвя раны к скснчанлп основного этапа овэразияпого зизкатольства соответствовала или превнгагл "критвчаскай уровень". Больнш с дрэ-кгрскшяши пмлэоезрзцшшпля! разая (гсего 39 «eajBîjt) прокзго-дился гранта ранн растгораш аятисептнческа препаратоз с помогло устройства для щхйшяготн пода оргзаоз - 2 роза по 2 теса в сутки со спарсстьи 28 капэлз з 1 ¡шгуту.

йзнтрола за тахзкгеи равегого прзцосса осуг^етвхжюз поерэде-t30u ЗЯДСС!50Ш!ЧеСГ.ОГО ОС!»Тра ПОСЛЭОГОргЦПЗНКОЙ раны С ■•.0д208р5ша-'. ной биопсией тканей рачи для Оактершлзг.'пгзагого пссгздозшст. Ос-штр проводили на 3-6-9 сутки после оперативного зиэгя'ельстЕа. Дрзкали удалялась при nasm благоприятной знсскспкчэскоп к?рткны а ране и степени обсемэнекностя тиягэа р?лы ннлэ -ирзтлчэсгоа... В результате у 22 больных дренажи быт: удалены на 3 суткз шслэ.опера-

«г 4 0 - r rr А — оз q

После .удалений дренаяэй проводили скзкизлвгага

области операвдш для оценки состояния раневого наяа;;-» и охру&ая&рс тканей в различные срока после удахэния дрэ&мкн* этом

выведены критерии благоприятного послеотрацц'эвюго 5«*шин ракагс-'го процесса в дренированной ране:

- на слэдущае сутки после удадкшш др^каллих труОок, суйэняо раневого канала; на 3-5 сутки визуализации его ё вид? ахокег^тивной полоски в сочетании с его ^однородностью, чпсутстым дкдхтацяй а исчезновение раневого канала к 6 - ? суткам;

- рашиараая эхогенность окрухаз^а сзгсутсгЕкг с азк дополнительная образований.

К неблагоприятный ультразвуковом пркзл;^^. :.;-:а л ра?;э1:то процесса следует отнести:

- дшитации дренажного канала по ьсей ¿л>ь-:-; ¡:г ограс-ячзп-ном участке;

- повышенную эхогенность окружакщзх ткш^-й, и появлений ь них дополнительны): патологических обраговаый.

Метод ультразвукового обследования озергднзнни* после удаления дренажей, позволяет диагностировать разами.» ггифаявЕпых раневых осложнения в период квакачзскэгз благоп.::.г;ч-*. к '..слаачзс-вать область формирования гнойника в слоях персгдкдй сряекой сток», чтобы предпринять своевремеюае керн по его ликаилзцк*.

Б результате проведекетго кошхэкса шрспркг.к?. пс профаззйгь ке инфекционных ргаекдс осхокгоккй было зафиксир^-тя:.- случая послеоперационной ракеюй ицфекцки, что составило 4, К?-. Ь контрольной группе отмечено 18 случаев послеоперационной рагеаэй пэдэдозг (21,7 X): 4 сероми, 3 инфильтрата, 3 нагноения. првдгалэн-

иый комплекс про&дакгпчоских мэр позволил сокра?;:;:; казяияго инфекционных раневнх осложнений в 4,8 раза.

Таким образом, проведенное исслэдонанкй «оязгиг» аффэкгмгяос» рационального использования антибиотике- к аздиийПЯэаиро^ваакгЕки с учетом чувствительности микроорганизмов к щж^швда« антибактериальным средствам и с ксвоззовашкш • оптшашшх схе-а 12с вьэдеши. Ультразвуковая касатащш и дренирования операционных ран с псследу-щим их диализом растворами эффективных антисептиков значительно увеличивает эффективность антксептксопрофглзктики. Зндоскопкчес-ко-бактеркологичесадй н ультразвуковой контроль необходим аффэктив-

яого ведения отрирог-гпасс Солгдгх, псзволпэт объективно обосновать сро:н' удалзикя дрэнагай и диагностировать рвэзиткэ кпфэкцконягяс ра-е-эш;:: селохжяпз в период юткг^с.чсго благополучия. При развития pai:c.:.cro сслогтеиия ультрззвугавоэ осЗслг-довалко области операционной р-*цп: позволяет .токадигозать область формирования гнойника з слоях пэрэднзй Сркзсй стеши и предпринять свсевреиэпнкэ мэры по его лятидэдп!. Од;;з::о зайозпуг» з.*4®кигз::ость в арофялзкппо ин-.2гкцкяпплс ракэвых ссгкзтвнгй гсэег ттолазозавиэ предатанных профилактических мероприятий з едином ксааляксв, ькасчгшэ«: рациональную антибиотике- и штквпк^прсОязигкяу з сочетания с ультразвуковой кавитацией a дренированием послбопорацконаой рзны по- задоскспическо-бакгориолопжеском контролем, а такяэ ультрозву-

сбследсвзлке области операционной раны посла удзлошя дрена*

гэЛ.

1. ЗЬучаииэ в зкспэр12/:эк?о динамики развития инфекционного ра-3S2oro яроцсссз я зЗ£з;ггивяссти различных методов его 'профилактики еозмодю из рг-.г-ботазгасй нами зкспер:з«нталыюй модели нагноения кзатасгайровакпоз псслзсперадюшюй раны с использованием грзшоло-ляелансЯ, гра-отрицатольнсй л смэсзнной микрофлоры, которая является наиболее прпЗлзсзнной к клгзшчвским условиям.

2. Изучение в зкспэр1йгэнтэ различных методов профилактики ин-фокцпстсого ракэвого процесса позволило выявить, что наиболее раии-овалг::ой схемой зятибкоэтзхпрсфилакгиха язля&тся однократное введение апптСг^сгоргягльпого средства до опэрзциз с последует введенном з точэшгз 3 суток посла опрэгдзд (при наличии чувствительности микрофлоры к пзму), накболэо антисептическими средствами в катам исследования налается хлоргексидия бяглзконат я "Алолзн", использование ультраззугавой кавитацзп и дрэнирсзашя операционных рал всгречтш перфорировавшей! дрекагаиа с посладуггга} их диализом растворами антисептиков значительно увеличивает эффэктивяость -анти-соптикопрофилакткки - в 1,6 и 1,2 раза, соответственно.

3. Рациональная антибиотпкопрофилакгика позволяет снизить количество инфекционных рапевых осложнений в 2,4 раза, антисептикоп-рофилактшса эффективными препаратами - в 2 раза, антисептикопрофи-

лактика с использованием ультразвуковой кавитации - в з раза, дренирование операционных ран двумя встрочншк перфорированными дренажами с последующи лавахоы эффзктш-чыци антисептическими средствами - в 2,2 рада.

4. Эндоскошгаесю-бактериологкческий и ультразвуковой методы контроля за течением раневого процесса в послеоперационное периоде позволяют оценить тяжесть воспалительного процесса в ране, диагностировать развитие инфекционных раневых ослсяшкий в период клинического благополучия, определять длительное!". прсшЕяогз дренирова-нкя и сроки удаления дренажей.

5. Комплекс -профилактических кароприд'/ла кк^ащгЛ: рациональную антибиотике- и аитисептикопрофШЕКГ'лку е сочвтгвак с ультразвуковой кавитацией, адекватное дренирогачш ранг: с поеледую^щ ее. диализом растворами антисептиков езд эед •:ско2ПРкс«а>-Оагсгс-Ейоло-гичесгаш и ультразвуковые коптролац позволь ярзязгераагв» развитие инфекционного процесса в pase и сократить каш«:«аз &яфеодя>Бных раневых осложнений в 5 раз при значительной инхраопа^щкэякой кск-таишация ран ("загрязнеянш" и "грязшг" оа-:-р8цкк).

ШШШ4ПШ2;

Цри подготовке больного к' операции в цохлх щжСклакгнкг инфекционного раневого процесса в предоперационной периоде стлдует однократно 'ввести антибактериальный препарат строгого ензкгра действия так чтобы достижение его шкеишльной концолтрс^:.,". в ткани приходилась на кошвт операции. В юаэнт осгращсх е: aaS-

рать бшптах ткани раны для .бактериологического исаадрггшжл. Бри наличии чувствительности микрофлоры в ране к иепогъговаяому Сгагте-риальноцу препарату его следует вводить в. течение 3 суток после операции.

ХЬслз окончаний основного этапа оперативного вшательствг рану следует уигть до подкояно-яяровоа клетчатки и раневую полость, дном которой является апоневроз, залить, раемгррои эффективного по отнотанию к ввделенной микрофлоре антисептика;' гатей в рану следует ввести волновод аппарата УРСК-7Е-18 'перпендикулярно обрабатываемым тканям и произвести ультразвуковув обработку в -течониэ 18 секунд на

1 КЗ сы .

При стэпэпп обсеьйканности т:;апой раны вьгзэ "критической" на апоневроз следует улолзггь паразлольнооривнтироваянь» силиконовые трубки диаиэтрси 1,9 си с Соков»« отверстиями на всем протяжении раневого канала. Дрвнагньзэ трубки выводятся из рака через контрапертуры, расположит» па расстоянии 1-1,5 см вкэ и ншяэ краев раны. йзду слэдузт уиггь уэловглат или гнутрккокныют азами. Далее ежедневно послзопарацпоттуи рану следует прошдзать аффективным по отнсленшо к микрофлоре раны антисептикой по '1000-26)93 ил два раза в сутки.

В послеоперационной периоде необходимо проводить зндоскопичес-ко-Сактеряогогичэскай контроль за течением раневого процесса в дренированных раках. При этом оптячзскув трубку эндоскопа вводится через ниляий дрзиад в раневую полость, заполненную через верхний дреяая индефэрзптной прозрачной лядксстьп. Одковрекэвво бкопсийяыии еипцеки прогагодится забор бгаптатз ткани рана При наличии благоприятной эндоскопической кзртшш з рана и степени сбсеыэненности ткани рани яияй "критической" дренажа следует удалить.

ДалькейЕй контроль за течением раневого процесса необходимо проводить посродстзом ультразвукового сканирования области'операционной раны. При наличия неблагоприятной ультразвуковой картины при кзяугрися клиническом благополучии следует предпринять резизпо раны.

<пжп pïtot, c&azzsnœzix га таз хзагзчщъ

1. Аптибаяторп-иьвгя терапия при воспалительных заболеваниях гэлчевыводшзпг путей. //VII Всероссийский стозд хирургов "Актуальные вопроси абдоминальной хирургии" - Лэнинград - 1989 - С. 39-43. (а соавт. К. & Даназэв.С.Д. Срдуян,Г. А. Еагдасзроз и др. )

2. Зядостпгегско-бзкгертшгачэскяй метод контроля за течением раневого процесса в дрэнярованных послеоперационных ранзх. //Хирургия - 1SS0 -ЯП- С. 135-137 ( s соаат. К IL Бунноз, Г. IL Шр-миноза, В. Е Сиротивскиа я др.}

3. Профилактика нагноений операционных рая в эксперименте. // Клиническая хирургия - 1S91 - N 1 - С. 16-17. (в соазт. Г.Е Родо-ман, А. А. Хрупалов, А. Л. Иоротазв).

4. Проблема профилактики нагноений поелес-а-зрацпонЕш: рак. //Вестник Академии мэд. наук - 1991 - N 3 - С. ¿CHE?. (в соазт. Б. IL Буянов, Г.Е.Родошн, А.А.Хрупалов, и др.)