Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Комплексная профилактика и лечение послеоперационных раневых осложнений при раке молочной железы (клинико-экспериментальное исследование)

РОССИПСГСЛЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК Ошадлогически.'! научный центр

На правах рукописи УДК 618.19-006.6-089-06

ШАМИЛОО АЗЕР КАСУМЛЛИ ОГЛЫ

"Комплексная профилактика и лечение послеоперационных раневых осложнений при раке молочной железы" (клишяго-экспериментапьное исследование)

14.00.14 - онкология

АВТОРЕФЕРАТ

на соискание ученой степени доктора мед!Щ1Шских наук

Москва 1992 г.

Работа выполнена в Онкологическом научном центре Российской академии медицинских наук (директор - академик РАМН Н.Н.Т]рапез1Дяаш)

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Н.САидросоп доктор медицинских наук, профессор Д.З.Смоля51С1аш

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор А.А.ВишпсбскиЯ доктор медицинских наук, профессор В.ПЛетягин доктор медицинских наук, профессор Л.Е.Дс!шсоа

Ведущее учреждение - Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А.Герцека МЗРФ.

Защита диссертации состоится "_"_1992 г. в _

часов на заседании специализированного Совета (Д-001.17.01) Онкологического научного центра РАМН (115478, г. Москва, Каширское шоссе, д. 24).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ОНЦ РАМН. Автореферат разослан "___^__1992 г.

Ученый секретарь ■ специализированного Совета,

К.М.Н.

Ю.В.ШИШКИН

г-и^/ШСКАЯ

'алыюсть проблемы. Среди

злокачественных новообразований рак молочной

железы занимает одно из первых месг, причем, в основном болеют женщины в расцвете творческих и физических сил. Несмотря на обнадеживающие результаты лучевого лечения и химиотерапии, в настоящее время ведущим методом лечения по-

операций на молочной железе раневые осложнения развиваются достаточно часто (14-40%) и в значительной степени влияют на восстановление трудоспособности и выживаемости больных (Герасименко В.Н., Артюшенко Ю.В., 197Ь: Хаханашвили Г.Н. 1984; Споним А.А. 1988; Могилевсккй И.Л., 1983, Say С., Donegan W., 1974; Tejler G.etal.,1985).

В отечественной и зарубежной литературе довольно скудно освещены вопросы этиологии, профилактики и лечения ранних послеоперационных осложнений при раке молочной железы. Между тем, значительное количество послеоперационных осложнений у данной категории больных отягощает их соматическое и психическое состояние и ухудшает качество жизни. Поэтому необходимо изыскание профилактических и лечебных подходов, которые могли бы способствовать более благоприятному течению послеоперационного периода.

При любых радикальных операциях на молочной железе обязательным условием является отсепаровыванш; кожных лоскутов, удаление клетчатки вместе с регионарными лимфатическими узлами из подключичной, подмышечной и подлопаточной областей. Пересечение во время операции многочисленных кровеносных и лимфатических сосудов, которые не всегда удается лигировать, приводит зачастую к длительному и значительному скоплению раневого эксудата и отслаиванию кожных лоскутов от грудной стенки. При этом отмечают так же расхождение краев и нагноение раны, некроз кожи и другие осложнения. Кроме того, в процессе зажияления раны в подмышечной области образуются порой грубые рубцы, которые могут привести к стенозироваюш или окклюзии подмышечной и/или подключичной вен, брахиоплекситу, вторичному лимфатическому отеку конечности. Все это приводит к нарушению функции верхней конечности в плечевом суставе. Проведенная в предоперационном периоде лучевая или полихимиотерапия еще более усугубляет течение раневого процесса и процент раневых осложнений порой увеличивается в 2-3 раза

прежнему является хирургический. По данным литературы после радикальных

(А.Ф.Шепцов, 1980; Мнланов Н.О.. 1984;МусВ.Ф„ 3986;МШсеУ|с,№соНс 1971;Мота£ие 1972).

Все вышеизложенное обосновывает необходимость поиска и разработки новых профилактических и лечебных методов, которые могли бы способствовать устранению оговоренных осложнений.

Цель работы: разработка комплексной программы профилактики и лечения раневых осложнений при различных оперативных вмешательствах по поводу рака молочной железы.

Основные задачи исследования:

1. На основании клинических данных изучить частоту и причины возникновении раневых послеоперационных осложнений.

2. В экспериментальных и клинических условиях исследовать процессы регенерации послеоперационных ран с учетом раличных режимов предоперационной Лучевой терапии и дать сравнительную хара>ггеристику, определить значимость применяемых во время операции шовных материалов.

3. Изучить в экспериментальных условиях и внедрить в клиническую практику интраоперационное применение коллагеновой губки в подключичную зону для усиления процесса регенерации и как средство профилактики грубых рубцов данной области.

4. На основании клинических и бактериологических исследований обосновать ■ рациональную тактику антибактериальной терапии в послеоперационном периоде.

5. Разработать рейдам интрзоперационной обработки операционного поля лучами лазера "Скальпель-1", работающего на основе углекислого газа, как средства профилактики лимфореи.

6. Провести сравнительную объективную оценку состояния послеоперационной раны методами термографии и сцинтиграфки с 99 Тс перфотехом при лечении ее электрофорезом с тиосульфатом натрия и без него.

1. Изучить иммунологический статус больных до и после оперативных вмешательств на молочной железе, получавших в предоперационном периоде дистанционную

гамма-терашпо и разработать рациональную медикаментозную коррекцию при иммуноде-пресспвном состоянии.

.8. Дать сравнительную характеристику эффективности лечения гнойны* ран с использованием биологически активных перевязочных материалов (иммобилизованными протенназами, антисептиками) и определить сроки и показания для пластических операция (ранний вторичный шов, аутодермопласткка), как метод профилактики вторичного инфицирования послеоперационных ран.

9. На основании полученных экспериментальных и клинических данных дать сравнительную оценку терапевтической эффективности комплексной профилактики и лечения послеоперационных осложнений у больных раком молочной железы и внедрить их и практическое здравоохранение.

Научная новизна

Впервые на большом экспериментальном материале изучена эффективность применения коллагеновой губки, как способ защиты от деформации сосудов подключичной зоны при грубом разрастании соединительной ткани. Исследована эффективность лазерного воздействия, направленного на уменьшение лимфореи за счет коагуляции лимфатических сосудов и щелей.

Впервые изучены особенности регенерации послеоперационных асептических ран при различных дозах предоперационной дистанционной гамма-терапии, а также роль антибактериальных нитей в профилактике послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений. Установлена роль электрофореза тиосульфатом натрия, стимулирующего заживление послеоперационных ран и способствующего профилактике воспалительных осложнений. Впервые на большом клиническом материале изучена бактериологическая обсемекенность ран во время и после операции, а также дренирование и рациональное применение антибактериальной терапии для профилактики гнойно-воспалительных осложнений. Кроме того, изучен .иммунологический статус больных до и после операции, получавших в предоперационном периоде дистанционную гамма-герап.чю (ДГТ), разработаны лечебные мероприятия по их коррекции.

Показана иозможность ускорения заживления гнойных ран иммобилизованным ферментом на альгинэтной основе. Применение его позволило у части больных про-

извести пластические операции (аутодермояластнка и наложение вторичных швов).

Пра)ггичсская значимость работы. Показано, что разработанный метод профилактики лимфореи вксоксонергстическимл лучами лазера "Скальпель-1", работающего на основе углекислого газа, позволяет значительно сократить длительность лимфин^и и количество истекающей лимфы, что дает возможность своевременно продолжить специальные методы лечения. Используемое в раннем послеоперационном периоде лечение методом электрофореза с тиосульфатом натрия способствует уменьшению в 2,5-3,0 раза количества осложнений с виде некрозов кожных лоскутов и воспалительных инфильтратов. Проведение короткого профилактического курса антибактериальной терапии антибиотиками широкого спектра действия в день удаления дренажной трубки уменьшает количество гнойных осложнения.

Состояние иммунодепрессии у больных раком молочной железы в послеоперационном периоде свидетельствует о целесообразности проведения иммунокорре-гирующей терапии препаратом Т-активин до начала специального лечения.

Таким образом, нами предложен комплекс профилактических мероприятий, .'позволяющий снизить количество ранних послеоперационных осложнений и улучшить качество жизни больных после операций по поводу РМЖ.

Особую практическую значимость имеет тот факт, что предлагаемые методы профилактики и лечения ранних послеоперационных осложнений при РМЖ просты м доступны и могут быть применены в любом лечебном учреждении онкологического или хирургического профиля. Обусловленное ими "гладкое" заживление послеоперационной раны сокращает сроки пребывания больного в стационаре, что имеет важное экономическое значение.

Апробация работы

Практические результата, вытекающие из полученных исследований, апробированы на совместной конференции отделений радиохирургии, молочной железы, восстановительного лечения, общей онкологии, диагностического отделения, лабораторий радЬоизотопной диагностики, цитологии, бактериологии, отдела лабораторных :кизо1ных, кафедры онкологии Московской медицинской

академии им. И.М. Сеченова.

Материалы диссертации доложены на:

1. Научно-практической конференции молодых ученых 1 ММИ им. И.М.Сеченова, II МОЛГМИ им. Н.И.Пирогова и МГУ им. М.В.Ломоносова (Москва, 1982 г.).

2. Всесоюзной конференции по детской онкологии (Обнинск, 1988 г.).

3. Y1 Международном конгрессе по брахиотерапии. (Италия, сентябрь, 1990

г.).

4. Ill съезде онкологов БССР (Минск, декабрь, 1991 г.).

б. Всесоюзной конференции "Астральные проблемы химиотерапии бактериальных инфекций" (Москва, октябрь, 1991 г.).

6. Европейской конференции по общей лучевой терапии (Чехословакия, июнь, 1991 г.).

7. Европейской школе оикологоз "Рак молочной железы" (Москва, май, 1992

г.).

8. YII Международной конференции по брахиотерапии *■' стендовый доклад (США, сентябрь, 1992 г.).

Публикации

По основным положениям диссертации опубликованы 25 научных работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на .__страницах

машинописного текста. Состоит из введения, 8 глав (включающих литературный обзор и собственные исследования), заключения, выводов, списка литературы, содержит 29 таблиц, 35 рисунков, нллюстрирована фотографиями препаратов гистологических и цитологических исследований. Указатель литературы содержит 380 источников, из них 227 отечественных и 143 иногтранных авторов.

Материалы и методы исследования

Экспериментальная часть работы выполнена в НИИ экспериментальной диагностики и терапии опухолей ОНЦ РАМН на 90 белых крысах-самцах линии У^ег массой 230-250.

.Первая часть работы посвящена изучению асептических ран у 30 крыс при стимуляции процессов регенерации коллагечовыми препаратами. С этой целью под эфирным масочным наркозом в паховой области у крыс создавали линейную рану длин-иой до 4 см., с последующим удалением клетчатки и обнажением сосудистого пучка. После заполнения дефекта ткани коллагеновой губкой 'колартек" или альгипэр-коллагеновой пленкой накладывали кожные швы. В контрольной группе препараты не использовали.

Влияние коллагеновых препаратов на процессы заживления ран оценивали по клиническим данным (отек, гиперемия, нагноение и др.) и по результатам гистологических и гистохимических методов исследования в различные сроки: 3, 7, 15, 20, 25 сутки.

Вторая часть эксперимента посвящена изучению влияния антибактериальных нитей (с гентамицином) на процессы регенерации послеоперационной раны в условиях предоперационной дистанционной гамма-терапии в разных режимах.

С этой целью проводили дистанционную гамма терапию аппаратом 'ЗиЫПрап " (производства фирмы "Зппем" Германия) на межлопаточиую область крыс полем размерами 4,0x3,0 см. Лучевое лечение проводили ежедневно в зависимости от планирования дозы.

Операцию проводили поя эфирно-масочным наркозом на следующий день после проведенного предоперационного облучения. В области зоны облучения из линейного разреза удаляли клетчатку и частично резецировали подлежащие мышцы, при ушивании ра(гы использовали капроновые нити с иммобилизаццией на них гентамицина и без него.

В зависимости от предоперационной дозы лучевого лечения и использования различных шовных материалов животные были разделены на 6 |рупп по 10 крыс в каждой серии.

1-ая серия - производилась операция и ушивание раны капроновой нитью;

2-ая серия - операция и ушивание рапы антибактериальной нитью;

3-ья серия - предоперационная ДГТ ка межлопаточную область (по 7 Гр х 2 раза, СОД - 14 Гр) операция и ушивание раны капроновой нитью;

4-ая серия - предоперационная ДГГ на межлопаточную область (по 7 Гр х 2 раза, СОД - 14 Гр) операция и ушивание раны антибактериальной нитью:

5-ая серия - предоперационная ДГТ на межлопаточную область (по 5 П> х 4 раза, СОД - 20 Гр) операция и ушивание раны капроновой нитью.

6-эя серия - предоперационная ДГТ на мсжлспаточную область (по 5 Гр х 4 раза, СОД - 20 Гр) операция и ушивание раны антибактериальной нитью.

В послеоперационном периоде животных содержали в индивидуальных клетках с постоянной температурой 18-20° С.

Результаты опытов во всех группах оценивали количественными и качественными тестами с помощью следующих методов: физикальное исследование операционной раны, гистологическое и гистохимическое исследование.

Физическое исследование операционной раны предполагает учитывать степе!п> выраженности и продолжительности воспалительной реакции (отек, гиперемия, количество раневого отделяемого, частота и характер гнойно-воспалительных осложнений). В более поздние сроки определяли форму и эластичность послеоперационного рубца, темп роста шерсти у животных. После забоя крыс учитывали наличие воспалительных явлений. Кроме того, па всех этапах исследования принималось во внимание общее поведение крыс, их агрессивность, отношение к пище и др.

Гистологические и гистохимические исследования. Результаты опытов оценивали качественными тестами с помощью морфологических методов исследования: гистологического и гистохимического. Материал брали на 3, 5, 7, 10, 15, 20 и 25 сутки после начала операции, т.е. в сроки, наиболее полно отражающие динамику регенеративных процессов. У забитых в эти сроки животных иссекали ткани из области послеоперационного рубца. Ткань фиксировали в жидкости Карнуа и заливали парафином. Из каждого кусочка готовилась сплошная серия срезов толщиной 6 мкр. Срезы окрашивались гематоксилин-эозином (обзорные препараты), пикрофукцином по Ван-Гизону, на нейтральные мукополисахариды использовали

реакцию Шик, а для выявления кислых мукополисахаридов (гликозаминоглнканов) использовалась окраска толуидиновым синим при рН - 2,4 и 6,0 с контролем теетикулярной гиалуронмзадой. Нейтральные мукополисахариды (гликопротеиды; и гликоген выявлялась РАС - реакцией. РНК - окраской пиронин-метиловым зеленым по Браше с контролем рибонуклеазой, а ДНК - реакцией Сальтоиа с контролем дезоксирибонуклеазой. Гистологические и гистохимические исследования проводили совместно с Гд.мн. Юшковым С.Ф.1.

Клиническая часть

Проведен многофакторный анализ данных, полученных от 1369 больных с различными вариантами оперативного лечения РМЖ. При этом фиэикально в инструментально изучены характеристики послеоперационных осложнений, зависящих от, ряда факторов: предоперационной дистанционной гамма-терапии, возраста, сопутствующих заболеваний, характера кожного разреза, вида оперативного вмешательства, массы тела и других.

Для решения поставленных задач больные в зависимости от характера проведенного лечения разделены на следующие гусИ'чш:

1. 599 больных оперированных по Пейти шш Халстеду: проводили анализ послеоперационных осложнений в зависимости от характера лечения (дистанционной гамма-терапии, вид оперативного вмешательства, направления кожного разреза) и физических особенностей организма ( возраст, мгсса тела, стадия заболевания, сопутствующие заболевания).

2. 109 больных, перенесших радикальную мастэкто».;ию с облучением . операционного поля лучами лазера^ "Скальпель-1".

3. 354 больных, получавших в послеоперационном периоде антибактериальную терапию и различных режимах.

4. 151 больной, получавшие и раннем послеоперационном периоде электрофорез с препаратом тиосульфата натрия на область послеоперационной раны.

Б. 156 больных, получавших комплексное лечение но методике, описанной б 2, 3 и '4 группах. ■

Все виды оперативных вмешательств, заканчивались активным дренированием

послеоперационной раны силиконовой перфорированной на конце дренажной трубкой.

При оценке результатов лечения в послеоперационном периоде учитывались общее состояние больных, самочувствие, температура тела, а со стороны послеоперационной раны наличие отека и кровоизлияний в отсепарированных кожных лоскутах, появление инфильтратов, длительность лимфореи, инфицирование ее, нагноение послеоперационной раны, некроза кожных лоскутов. В случае нагноения послеоперационной раны пол местной анестезией Ескрывали гнойный очаг с последующей некрэктомиеИ и дренированием полости. В то же время следили за исчезновением отека и гиперемии окружающих тканей, отмечали сроки очищения ран от депитализированных масс, сроки появления грануляции и краевой эпктелиэа-ции. Исследовали также в динамике количество лейкоцитов в периферической крови, СОЭ и, при необходимости, биохимические показатели крови, белковые фракции.

Кроме общеклинических методов исследования, для объективизации изучения процесса заживления послеоперационных ран, использовали микробиологические исследования раневого отделяемого и определение чувствительности микрофлоры к антибактериальным препаратам, иммунологическое исследование, скенировакие, термографию. Для полного и объективною отражения характера и степени регенеративных процессов был применен в динамике цитологический метод исследования с помощью мазков-отпечатков.

Результаты экспериментальных исследований

В первой группе животных после удаления подкожножировой клетчатки в ближайшие сроки после операции (1-У11 сутки) в раненом дефекте обычно определяется одна из нескольких полостей, заполненных раневым эксудатом. В тканях, окружающих полость (жировая клетчатка или рыхлая соединительная ткань), определялись признаки травматического воспаления. По мере заживления тканевого дефекта происходило постепенное рассасывание раневого эксудата со спадением стенок полостей и формированием на этом месте фиброзной ткани, что клинически выражалось некоторым втяжением кожи у отдельных животных. Во второй группе животных при имплантации коллагенальгинатной пленки наблюдалось формирование полостей, которые сохранялись вплоть до последнего срока исследования. При этом

следует отметить, что имплантированная пленка отличается раздражающим действием, о чем свидетельствует выраженная нейтрофильная инфильтрация, а также формирование толстой соединительно-тканной капсулы в ранние сроки. Отмечена также, незначительная интенсивность врастания в элементы разволокнешюй пленки сосудов и клеточных элементов.

По сравнению со второй группой животных при имплантации коллагенопой губки наблюдается иная клиническая и морфологическая картина. Коллаген обладает значительно менее выраженным раздражающим действием, о чем свидетельствует формчрование вокруг губки слабой нетрофлльной реакции, а также тонкой, быстро фиброзирующейся соединительно-тканной капсулы. В отличие от коллаген-альгинатной пленки происходило активное прорастание в коллагеновую губку сосудов и фибробластических элементов. Наблюдалось постепенное рассасывание коллагена с периферии с одновременным замещением его фиброзной тканью. По мере прорастания соединительной ткани в коллагеновую губку с одновременным его рассасыванием периферические участки фиброзной ткани подвергались ремоделирова-нию с формированием тонких и нежных коллагеновых волоконец, что не вызывало грубой деформации окружающих тканей по сравнению с первой группой животных. В отличие от второй группы животных коллагеновая губка постепенно резорбирова-лась и замещалась соединительной тканью и с последующим формированием нежного рубца. В этой группе животных клинически не наблюдали ни одного случая втяжения кожи.

Вторая часть экспериментального исследования продемонстрировала, что у необлученных животных линейные разрезы кожи заживали первичным натяжением с формированием тонкого соедините-ль;ю-ткгнного рубца. Формирующиеся вокруг шовного материала клеточные инфильтраты не имели выраженного различия. Это, по видимому, обусловленно тем, что шовный материал с антибиотиком использовался в условиях ассептически.х ран. Искусственно сформированная под дермой полость уме к 10 суткам после операции не определялась.

В группах животных с использованием в предоперационном периоде ДГГ отмечалось .некоторое торможение репаративных процессов, что особенно проявлялось в 'группе животных получавших облучение в СОД - 20 Гр. Нельзя

исключить, что некоторое торможение репарэтишнлх процессов могло быть обусловленпо ослаблением воспалительной реакции в первые сутки после операции. У отдельных животных, получавших облучение в дозе 20 Го, линейные разрезы кожи заживали вторичным натяжением с образованием грануляционной ткани (при использовании капроновых нитей). В то же время при использовагии шовного материала с антибиотиками в группе животных получавших ДГТ в дозе 20 Гр заживление вторичным натяжением не наблюдали. Подтверждением пониженной репаративной активности у животных, получавших а предоперационном периоде ДГТ в дозе 14 Гр (7 Гр х 2) и, особенно, 20 Гр (5 Гр х 4), являлось сохранение на 25 сутки, в отличие от контрольной группы в рыхлой соединительной ткани субдурмальных полостей. В то же время при использовании шовного материала, содержащего антибиотик (гентамицин) субдермальные полости, обнаруживались несколько реже, что возможно, объясняется влиянием антибиотиков на улучшение микроциркуляториого русла окружающих тканей.

Результаты клинических исследований

Заживление послеоперационных ран зависит, возможно, от ряда ятрогенных факторов: предоперационной дистанционной гамма-терапии, объема оперативного вмешательства, направления кожного разреза, а также от соматического состог.ния больной: возраста, питания, сопутствующих заболеваний и некоторых других факторов. В литературе имеются разноречивые данные по этому 'вопросу.

Нами проведен анализ влияния вышеуказанных факторов на течение раневого процесса после радикальных операций на молочной железе.

Хотелось сразу отметить, что мы не смогли выявить какую-то взаимосвязь между стадиями заболевания и раневыми осложнениями.

Одним из основных факторов, отрицательно влияющих на послеоперационное течение раневого процесса, является проведение в предоперационном периоде крупнофракционной ДГТ на молочную железу и регионарные зоны метастаэирования.

Нами проанализированы результаты лечения 467 женщин - больных РМЖ 1-1У стадий.

Для изучения характера послеоперационных осложнений в зависимости, от

И

предоперационной ДГТ больные ('или разделены на три группы:

1-ая группа - 118 больных, которым в предоперационном периоде не проводили ДГТ;

2-ая группа - 234 больных, которым в предоперационном периоде проводили ДГТ на молочную железу и подмышечную область по 7 Гр х 2 раза, что соответствует 28 1'р по изоэффекту;

3-ья группа - 115 больных, которым в предоперационном периоде проводили ДГТ на молочную железу, над- и подключичную и подмышечную области по 5 Гр х 4 раза, что соответствует 32 Гр по изоэффекту.

Больным этих трех групп на следующий день выполняли модифицированную радикальную мастэктомию по Пейти.

Среди больных, не получавших в предоперационном периоде ДГТ, лимфорея 'Зыла зарегистрирована в 29 наблюдениях (24,6 < 3,962), некроз кожных лоскутов и расхождение краев раны - 7,6 ± 2,44%, и нагноение послеоперационной раны -в 4,2 1 1,85% наблюдений. Среди больных, которым в предоперационном периоде проводили ДГТ по 7 Гр х 2 раза, лимфорея отмечалась уже в 40,6 ± 3,21% случаев, некроз кожных лоскутов - в 11,9 г 2,12%, а нагноение послеоперационной рглы - в 7,7 * 1,74X. Среди больных 3-й группы, получавших в предоперационном периоде ДГТ по 5 Гр х 4 раза, лимфорея развилась о 49,5 ± 4,66% случаев, некроз кожных лоскутов - в 14,8 * 3,31%, а нагноение послеоперационной раны - в 11,3 > 2,95% случаев. Различие статистически достоверны (р < 0.05).

Таким образом, установлено, что количество осложнений в раннем послеоперационнном периоде зависит от долы а интенсивности проведения лучевой терапии. У больных, получавших в предоперационном периоде Д1Т, лимфорея наблюдалась в 2, а ранни« гнойные* и воспалительные осложнения в 1.5 раза чаще.

Для изучения частоты послеоперационных осложнений в зависимости от объема оперативного вмешательства нами изучены результаты лечения раневого процесса в группах болььых оперированных по ГГейтк и Халстеду.

В 1-ой группе - 115 женщик оперироатных по поводу РМЖ И-1У стадий, которые в предоперационном периоде получали ДГГ на молочную железу и регионарные зоны метсатизирования по 5 Гр х 4 раза. На следующий день после

операции им производили радикальную мастью омию по Пейти.

2-ал группа - 132 женщины, аналогичные больным, которым после окончания ДГТ на следующий день выполняли радикальную мастэктомию по Хал стелу.

В группе болышх, оперированных по Пейти, лимфорея о послеоперационном периоде наблюдалась в 49,5 * 4,7%, а оперированных по Халстеду, - в 33,3 * 1,49% случаев, что можно объяснил» уменьшением ""вредного пространства" за счет удаления большой фул-.-М мышцы при операции по Халстеду, Различие показателей статистически достоБсрно (р < 0.05).

В то же время некроз кожных лоскутов при операции по Халстеду встречается почти в 2 раза чаще, чем по Пейти (27,3 * 3.8Z и 14,8 ± 3,31%). Отмечается также увеличение других гнойных и воспалительных осложнений при операции по Халстеду, включая фяебитц руки на оперированной стороне. Очевидно, что при сохранении большой грудноП мышцы создаются благоприятные условия для васкуляризации тканей между отсеиароваиными во время операции кожными лоскутами и подлежащей мышцей, а отсутствие последней резко уменьшает местную тканевую сопротивляемость, чем объясняется, вероятно, увеличение числа гаойно-соспалительных осложнений при операции Халстеда.

У хирургов нерелко возникают затруднения при выборе физиологического и рационального доступа отвечающего требованиям к радикальности, аблостичесмости, отравматичности операции. Из мяожестпа существующих вариантов кожных разрезов при РМЖ, самым распространенным остается горизонтальный и, в меньшей степени, вертикальный разрез.

При проведении клинической оценки в раннем послеоперационном периоде в зависимости от вида (горизонтальный, вертикальный) кожного разреза у больных, оперированных по Пейти. можно отметить, что лимфорея при горизонтальном разрезе развилось в 26,3 * Л,5% случаев, при вертикальном - в 17,4 * ßf)8X (однако различие статистически недостоверно р > 0.05). Подобное же цифровое различие в частоте лимфореи отмечено у облученных больных при горизонтальном и вертикальном разрезах. В тоже время отмечено сравнительное увеличение числа гнойных и некротических осложнений в группе больных, которым производили радикальную операцию используя вертикальный разрез. Т?х, например, отмечено

некрозы кожных лоскутов почти а три раза отмечено чаще при вертикальном разрезе, чем при горизонтальном у больных с предоперационной ДГТ по 7 Гр х 2 раза (соответственно ¿5,6 * 6.65Х к 9,0 * 2,03%, р < 0.05). Следовательно, применяемый горизонтальный разрез физиологичен и более благоприятно влияет на течение процессов регенерации в послеоперационной ране, чем вертикальный.

Как и следовало ожидать, лимфорея значительно возрастает у больных с повышенной массой тела, а еще точнее у тех больных, у которых подкожно-жировая клетчатка на грудной клетке и верхнем плечевом поясе превышает норму. И мы не согласны с темп авторами, которые акцентируют на учащении количества лимфереи в зависимости от размера молочной железы. Лимфорея у больных с повышенным питанием развилась ь 60,7 * 4.28Х случаев, нагноение лимфы и послеоперационной раны 16,1 » 4,97 X и 10,7 ± 2,72% соответственно, в'то время, как у больных с нормальным питанием лимфорея наблюдалась в 17,7 * 4,32, а • нагноение лимфы и послеоперационной раны 6,3 * 2.74Х и 5.0 * 2.47% случаев

соответственно. Кроме того, у больных с повышенным питанием гнойные и

»

некротические осложнения приобретали бои?» затяжной характер с признаками клинической интоксикации.

Роль антибактериальной химиотерапии в современной хирургической клинике трудно переоценить. Основной причиной появления и распространения антибиотм-коустойчивых микроорганизмов является нерациональное использование антибиотиков: назначение этих препаратов больным, не нуждающимся в этом лечении, использование малых суббакте риостатических доз препарата, проведение длительных курсов лечения малоэффективным препаратом. Вое это создаст условия для длительного сохранения микробов в организме, адаптация их к применяемым антибиотикам и . размножения более резистентный штаммов, которые, как правило, образуют популяции госпитальных штаммов - возбудителей послеоперационных осложнений.

Задачей нашего исследования было обосновать наиболее рациональную методику профилактики ранних послеоперационных осложнений при РМЖ с помощью антибактериальных препаратов и коррекции иммунологического статуса.

Нами проведен анализ результатов лечения 821 женщины - больных РМЖ 1*111 ст. в возрасте от 19 до 74 лет. В предоперационном периоде в зависимости

от стадии заболевания проводили крупнсфракционную ДГТ, затем, на следующий день выполняли модифицированную радикальную мчстэктомию по Пейти.

В зависимости от особенностей применения антибиотиков с целью профилактики гнойно-воспалительных осложнений в послеоперационном периода больные были разделены на три группы:

1-ая группа - 151 больная, где в послеоперационном периоде не проводилась антибактериальная терапия;

2-ая группа - 467 больных, которым в послеоперационном периоде проводилась антибактериальная терапия в течение 5-7 дней;

3-ья группа - 203 больных, которым проводилась антибактериальная терапия о течение 4-6 дней после удаления дренажной трубки.

Для суждения о возможных путах инфицирования и этиологических факторах инфекционных осложнений, производили бактериологическое исследование бактериальной обсеменениости операционного поля во время операции и отделяемого непосредственно из ран и из дренажей после операции. Антибактериальную профилактику проводили препаратами, обладающими широким спектром антибактериального действия. Чаще всего применяли ампициллин, ампиокс, цефалоспорин второго и третьего поколений. Выбор этих препаратов обусловлен тем, что в большинстве случаев флора, выделенная из инфицированных ран больных РМЖ, относилась к кокковым микроорганизмам, которые, как правило, чувствительны к беталактамным антибиотикам.

Анализ послеоперационных осложнений в этих двух группах больных показал, что некрозы кожных лоскутов у больных, получавших в предоперационном периода ДГТ по 7 Гр х 2 раза, были отмечены в 11,4 1 3,577 и 11,9 1 2,127 наблюдений соответственно. Больных с воспалительными инфильтратами было 8,8 * 3,22 и 6,8

* 1,657 соответственно. Нагноение послеоперационной раны в первой группе (у необлученных) составило 5,8 * 4,047 больных, получавших в предоперационном периоде ДГТ по 7 Гр х 2 раза - 8,8 « 3,2* и при ДГТ по 5 Гр х 4 раза - 10,5

♦ 4,97. Во второй группе больных эти осложнения составили 4,2 » 1,857; 7,7 * 1,747; 11,3 1 2,957 соответственно.

Анализ количества послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений в

первых двух группах больных, показал, что в общем введение антибакгериальных препаратов в раннем послеоперационном периоде не уменьшает количество вышеуказанных осложнений. Это связано с глубоким нарушением крово- и лимфообращения в отсепарированных по время операции кожных лоскутах, где концентрация антибактериальных препаратов не достигает лечебной дезы.

В третьей группе больных, где в качестве профилактики послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений осуществлялось введение антибактериальных препаратов в течение 5-6 дней со дня удаления дренажной трубки, некрозу кожных лоскутов и расхождение краев раны у облученных больных по 7 Гр х 2 раза составили 10,5 * 2,99.%, а нагноение лимфы и послеоперационной раны - 6,6 * 2,43% н 4,8 1 2,035! больных соответственно. Различие показателей статистически достоверно (р < 0.05).

Если во второй группе больных, получавших в предоперационном периоде ДГТ по Р Гр х 4 раза, нагноение лимфы и послеоперационной раны развилось о 13,9 * 3.23Х и 11,3 * 2,955! случаях, то у больных в третьей группе и с теми же дозами предоперационного облучения нагноение лкмфы и послеоперационной раны наблюдали в 9,3 * 4,16% и 7,8 £ 3.76Х случаев соответственно. Различие показателей статистически достоверно (р < 0.05).

Таким образом, анализируя результаты лечения послеоперационных больных при раке молочной железы можно отмстить, что адекватное дренирование послеоперационной раны, как правило, исключает изолированное скопление раневого экссудата и его инфицирование. Вследствие этого нет необходимости в назначении антибактериальных препаратов в этот период, ибо все гнойные осложнения обычно возникают после удаления дренажной трубки, когда из раны ухудшается опок раневого отделяемого и создаются'условия, благоприятствующие инфецированию. Ъозбудителями при этом были обычно экзогенные бактерии, отличные от эндогенных (ЗгарЬ.ерМегтЫЮ, которые чаще являются обитателями кожи человека, обсеменяющими порой операционное поле. Бактериоскопкческие последние обнаруживались примерно в 60% случаев. Однако благодаря наличию в операционной ране гуморальных и тканевых факторов иммунитета (особенно активных по отношению к собственной флоре организма), эти бактерии редко (18Х) растут на искусственных

питательных средах.

В этой связи с целью профилактики послеоперационной инфекции у больных РМЖ рациональным следует признать применение антибактериальных препаратов с широким спектром антибактериального действия (ампиокс, диоксициклин, цефалоспо-рин 2-го и 3-го поколений и т.п.) в течение 5-6 дней со дня удаления дренажной трубки. Статистически достоверное снижение количества инфекционных осложнений в третьей группе больных подтверждают правильность выбранного метода. В случаях развития инфекционного процесса, профилактическую терапию следует менять на адекватную в соответствии с чувствительностью выделенного возбудителя.

Кроме того, независимо от режима введения антибактериальных препаратов, количество таких осложнений, как некрозы кожных лоскутов, расхождения краев раны и воспалительные инфильтраты остаются практически такими же.

Результаты, полученные нашим исследованием, позволяют кроме того предпологать с высокой вероятностью, что существенную роль в возникновении инфекции играет состояние иммунологической защиты организма.

Изучая иммунологическую реактивность и ее динамику в процессе иммунокоррекции у больных РМЖ, нами были исследованы три группы больных со И стадией.

1. Больные, которым была проведена операция по ПеПти.

2. Больные, получившие предоперационное ДГТ по 7 Гр х 2 раза, а затем оперированные по ПеЯти.

3. Бальные, получившие за 5 дней до операции Т-активин, затем ДГТ и операцию по Пейти.

У больных исходно выявляются значительные нарушения иммунологических показателей, что не противоречит литературным данным об особенностях иммунологического статуса у аналогичных групп больных. Особенно четко эти нарушения выявляются на уровне иммунокомпетентных субпопуляций Т-лимфоцитов (Т-хелперов и Т-супрессоров). Этот процесс проявляется в снижении числа Т-клеток как в относительных, так и в абсолютных показателях в сравнении с аналогичными мероприятиями у здоровых доноров. Значительно повышается

относительное число Т-клеток-супрессоров, вследствие этого и снижанил числа 'Г-клеток-хелперов нарушается индекс соотношгния между двумя этими субпопуляциями. Нарушения уровня субпопуляций приводит к к снижению функциональной активности лимфоцитов. Количество В-лимфоцитов практически не изменялось, но выявилось нарушение уровней иммуноглобулинов А и М классов, которые резко возрастали.

Через 2 недели после проведенного лечения иммунологические показатели не претерпели значительных изменений. Этот срок наблюдения после операции такого объема вполне достаточен для процесса восстановления иммунного ответа, однако, по-ьидимому, уровень иммунной депрессии столь глубок, что практически этот срок недостаточен. Особенно процесс иммунодепрессии выражен относительно Т-клеток-хелперов, число которых продолжает не только оставаться низким, но и имеет тенденцию к дальнейшему падению. Хотя количество Т-супрессоров падает (особенно в абсолютных показателях), индекс соотношения иммунорегуляторных субпопуляций остается низким за счет показателей уровня Т-хелперов. Практически не изменяются показатели пролиферативной активности лимфоцитов, остаются высокими уровни иммуноглобулинов классов А и М. Таким образом, как до, так и через 2 недели после проведенной операции у больных обследованной группы выявляется четко выраженная иммунодепрсссия, проявляющаяся в дисбалансе иммунорегуляторных ' субпопуляций, изменением функциональной активности лимфоцитов и уровней иммуноглобулинов А и М.

Вторая группа больных, получавшая ДГТ, обследовалась до и после ДГТ перед операцией. Иммунологический статус больных этой группы до лечения практически не' отличался от иммунологических показателей больных первой обследованной группы.

Однако за счет снижения Т-клеток-хелперов соотношение иммунорегуляторных Т-лимфоцитов значительно снижено: 1,47 ± 0,4% при 2,79 * 0,6Х в контроле. Резко подавленной является и функциональная активность Т-лимфоцитов: оба показателя РБТ значительно снижены относительно уровня здоровых доноров. В тоже время облучение приводит к значительному подавлению функциональной активности лимфоцитов; показателей РБТ продолжают снижаться, особенно четко это выражено

в числе импульсов в минуту. Уровень 8-лимфоцитов не изменяется, а показатели иммуноглобулинов нормализуются.

Таким образом, больные этой группы исходно имеют четко выраженную иммунодепрессию, которая почти не изменяется после проведенного облучения, приводящего лишь к усугублению подавления функциональной активности лимфоцитов.

Приведенные данные указывают на целесообразность использования иммуномодуляторов для стимуляции иммунного ответа у этой группы больных. С этой целью у аналогичной группы больных РМЖ мы применили Т-активин в дозе 1.0 мл в течение 5 дней до операции. Затем больные получили ДГТ и были оперированы по Пейти. Определение иммунологического статусг проводили до лечения, после применения Т-активина и ДГТ (так как сроки этого вида лечения были небольшими), т.е. до и через 2 недели после операции. Практически те же самые нарушения отмечались и у этих больных: снижение уровня Т-хелперов, повышение уровня Т-супрессоров, снижение соотношения между ними и низкий уровень пролиферативной активности лимфоцитов. При обследовании больных перед операцией (после курса Т-активина и ДГТ) иммунологические показатели почти ие изменяются, хотя эта стабилизация может считаться положительным признаком.

Особый интерес представляют данные иммунологического обследования через 2 недели после операции для выяснения влияния Т-активина на иммунный ответ. Так, уровень Т-клеток-хелперов повышается как в процентах, так и в абсолютных показателях и хотя показатели Т-супрессороа снижаются незначительно, повышение хелперов достаточно для выравнивания показателя их соотношения: 2,4 * 0.38Х по сравнению с 1,3 * 0,25%. Не изменяются показатели пролиферативной активности лимфоцитов, которые стабильно держалась весь период лечения, в то время как после ДГТ в группе 2 они резко падали.

Таким образом, применение Т-активина способствовало восстановлению числа Т-клеток-хелперов, соотношения между иммунорегуляторных Т-лимфоцнтов, стабилизации некоторых других иммунологических показателей, несмотря на проводимую терапию. Полученные данные позволяют считать целесообразным применение иммуномодуляторов, в частности Т-активина, в комплексном- лечении

РМЖ.

Профилактика лимфореи является одной из наиболее сложных и нерешенных задач, хотя по сей день нет четкого мнения с какого времени считать ее в качеств« осложнения. Лимфорея порою может длиться месяцами, при этом истощаются защитные силы организма. Они отрицательна воздействуют на психику больной и в значительной степени повышает вероятность вторичного инфицирования. Кроме того, по этой причине заживление послеоперационной раны идет медленно, соединительная ткань разрастается хаотично и грубо, что, в свою очередь, приводит к деформации сосудов подключичной зоны, брахиоплекситам, вторичному отеку конечности.

Профилактика лимфореи ведется по трем основным направлениям. Первое -это наложение внутренних швов на послеоперационную раву. Второе - наиболее распространенное - применение различных видов и конструкции давящих повязок и третье - использование разных видов дренажей.

Самым мало эффективным, на наш взгляд, является применение всякого рода давящих повязок на послеоперационную рану, включая и эластические и пневмоком-прессионные повязки. Во-первых, они усугубляют ишемию тканей в отсепарованных во время операции кожных лоскутах и тем самым препятствуют нормальному процессу регенерации. Кроме того, они трудно переносятся больными, так как затрудняют дыхательную экскурсию грудной клетки, что в свою очередь, отрицательно сказывается на дренажной функции бронхо-легочиой системы, особенно у больных пожилого и преклонного возраста.

Мы предложили совершенно новый подход к проблеме лечения лимфореи в послеоперационном периоде с использованием интраоперационного лазерного облучения и коллагеновой губки "колартек". (Заявка на авторское свидетельство N4896959/14 (123785) 'Способ лечения рака молочной железы").

Лазерное излучение на основе С02 (Скальпель - 1) в последние годы получил широкое применение в медицине и, в частности, в онкологии. Высокая коагуляцнон-ная активность лазерного излучения, стимуляция процессов репаративной регенерации и другие свойства позволяет предполагать, что этот метод может быть эффективным как средство направленного воздействия на лечение и предупреждение

возникновения лимфореи. Это и подтверждают наши клинические наблюдения. Кроме того, мы использовали колартек. Применение коллагеновой губки в асептической ране у экспериментальных животных показало ее стимулирующее действие на заживление раневого процесса, что и легло в основу проведения комплексного лечения лимфореи в данной группе больных.

Нами проанализировано лечение 109 женщин больных РМЖ с 1-Ш стадией оперированных по Пейти в возрасте от 19 до 74 лет. Во время операции, после удаления единым блоком молочной железы, грудных мыщц, подключичноподмышеч-но-подлопаточной клетчатки с лимфатическими узлами, раневую поверхность обрабатывали расфокусированным высокоэнергетическим лучем лазера, работающего иа основе углекислого газа с длиной волны 10.6 микрон г. мощностью 25 Вт. При этом на раневой поверхности образуется белесоватая коагуляционная пленка. Далее на обнаженный участок сосудов подключичной зоны равномерно укладываюг коллагеновую губку и в таком положении пальцами фиксируют ее. Операцию заканчивали установлением дренажной трубки в подмышечной области, обеспечивающей эвакуацию раневого содержимого путем активного дренирования в пределах 0.5-0.6 Атм. и послойным ушиванием послеоперационной раны наглухо.

Дренажную трубку удаляли на 4-6 сутки, когда количество раневого отделяемого по трубке не превышало 30.0 мл. В последующие дни переходили на пункционныП метод эвакуации раневого содержимого из подмышечной области. Мы полностью отказались от применения на рану тугих повязок. Пассивные движения в плечевом суставе .начинали со дня операци, а на 3-4 сутки движения активизировали. Из 109 леченных больных по данной методике лимфорея развилась только у 1 больной из 14 необлученных (7,14*7,147). Из 67 больных , получавших в предоперационном периоде ДГТ по 7 Гр х 2 раза - у 8 больных (11,9 «3,747), а иэ 28 больных, получавших облучение по 5 Гр х 4 раза, наблюдали лимфорею у 4 (14Л * 6,737). Некроз кожных лоскутов отмечали у больных, облученных по 7 Гр х 2 раза, в 6 случаях (8,9 * 3,497), а у больных, получавших по 5 Гр х 4 раза, в 3 случаях, что соответствует 10,7 * 5,957. В то же время отмечали некоторое снижение числа больных с инфицированием лимфы и нагноением послеоперационной раны. (Табл. 1).

При бактериологическом исследовании 47 образцов, взятых с операционного поля в 29 из них были выявлены бактерии, в виде грамположительных кокковых форм. После облучения лазерным лучом бактерии были обнаружены только в 11 образцах (мазках) из 38. Различия статистически достоверны (р < 0.05). Непосредственно после обработки лазером микробный рост был получен в 3 случаях. В 2 иэ них бактерии были предварительно обнаружены бактериоскопически. Однако при анализе микрофлоры в ранах оказалось, что из 8 больных, у которых возникли инфекционные осложнения на 6-8 сутки после операции только в одном случае была флора идентичная обнаруженной в мазках с операционного поля. У остальных таксономический спектр выделенных бактерий существенно отличался.

Таким образом, при обработке раны лучом лазера происходит коагуляция лимфатических сосудов и щелей и раневая поверхность покрывается бледной коагуляционной пленкой, которая предохраняет операционную рану от появления гнойно-воспалительных оспожетй собственной флорой, сокращает фазу гидратации и тем самым стимулирует процессы репаративной регенерации. В свою очередь при наложении коллагеновой губки на подключичную зону предотвращается деформация и екколюгия сосудов, что создает условия для равномерного и усиленного роста соединительной ткани на основе обратной связи между распадом и продукцией коллагена во всей подмышечной области.

Все это в конечном итоге способствует уменьшению лимфореи в послеоперационном периоде почти в 3.5 раза, это дает возможность осуществить своевременный переход к дальнейшему химиолучевому лечению и сократить сроки пребывания больных в стационаре.

Как было указано выше, все лечебные мероприятия, направленные на уменьшение в послеоперационном периоде частоты некрозов кожных лоскутов и их воспалительных инфильтратов, не привели к желаемым результатам, в том числе и различные способы и режимы введения антибактериальных препаратов. С учетом этого нами предложено комплексное лечение послеоперационных ран с использованием электрофореза с тиосульфатом натрия. (Заявка на авторское свидетельство N 4892352 "Способ хирургического лечения опухолей молочной железы").

Данную группу больных составили 151 женщина, оперированная по Пейти,

На следующий день после операции больных беспокоили, как правило, общая слабость, бол» и чувство стягивания в области послеоперационной раны, усиливающиеся при движении руки в плечевом суставе. Во время перевязки у подавляющего большинства больных кожные лоскуты плотно прилегали к подлежащим тканям, однако былик отечными, с очагами кровоизлияния. С этого же дня на фоне вышеуказанной терапии, больным проводили на послеоперационную рану электрофорез с тиосульфатом натрия (5-7 сеансов продолжительностью 15-20 мин.) до клинического исчезновения отека кожных лоскутов и кровоизлияний. В результате проводимого лечения значительно уменьшились боли в области послеоперационной раны, движение руки в плечевом суставе восстанавливалась почти до полного объема. Кожа становилась более эластичной и в большинстве случаев принимала обычную окраску.

Вольные, у которых на фоне проводимого лечения повышалась температура тела, периодически появлялся озноб и проявлялись кожные признаки воспалительного инфильтрата, лечение электрофорезом прекращали н проводили такие манипуляции как расширение дренажного канала, смена дренажной трубки, обработка растворами антисептиков к антибактериальными препаратами раневой полости пункционным способом. При вовлечении в воспалительный процесс мягких тканей и при клиническом нарастании интоксикации, производили дополнительный разрез над очагом воспаления.

11з 151 больной данной группы у б больных развился некроз кожных лоскутов (3.97 * 2.95%).

Если некроз кожных лоскутов и воспалительные инфильтраты среди 74 оперированных больных, получавших в предоперационном периоде ДГТ по 7 Гр х 2 раза, развилось в 4,05 * 2,29% и 2,7 t 1,89% случаев соответственно, то у подобных же больных леченных в послеоперационном периоде традиционным способом в 11,9 ± 2,12% и 6.811.65% случаях соответственно. Различие показателей статистически достоверно (р < 0.05).(Табл. 2).

В то ххе время следует отметить, что лечение электрофорезом с тиосульфатом натрия из влияет на частоту других осложнений, кам лимфорея. нагноение лимфы к послеоперационной раян, флебиты руки.

Положительный эффект от лечения электрофорезом с тиосульфатом натрия может быть объяснен следующим образом: во время операции при отсепаровывашш кожных лоскутов происходит кровоизлияние и резкое нарушение крово- к лимфообращения, ведущее к отеку этих кожных лоскутов. Это в дальнейшем приводит к образованию воспалительных инфильтратов и краевых некрозов кожи. При этом системное введение антибактериальных препаратов перорапьно юш парентерально не влияет на образование вышеуказанных осложнений, т.к. при таких глубоких нарушениях крово- и лимфообращения кожных лоскутов концетрацкя антибактериальных препаратов не достигает МПК (минимально подавляющей концентрации). Именно чрезкожное введете противоотечных и/или противовоспалительных препаратов может способствовать быстрому переходу раневого процесса из фазы гидратации в фазу дегидратации и тем самым значительно уменьшить количество вышеуказанных осложнений.

Подтверждением положительного клинического эффекта лечения послеоперационной раны электрофорезом тиосульфата натрия нашел свое отражение в термографическом и сцинциграфическом исследованиях.

С целью определения эффективности и целесообразности прнменаккя комплекса терапевтических и профилактических мероприятий для предупреждения возникновения послеоперационных осложнений нами проведен анализ результатов лечения 156 женщин больных РМЖ ¡-¡II стадий, возраст и характер сопутствующих заболеваний, у которых не отличались от таковых у больных в других группах.

В течение пяти дней до операции больным внутримышечно вводили препарат Т-активин по 1.0 мл., после чего в зависимости от стадам заболевания проводили, ДГТ на молочную железу и регионарные зоны метастазироваиия. На следующий день выполняли модифицированную радикальную мастэкгомию по Пейти. Интраопера-цконио, после тщательного гемостаза раневую поверхность обрабатывали расфокусированным высокоэнергетическим лучом лазера, работающего на основе углекислого газа с длинной волны 10,6 микрон и мощностью 25 Вт. Далее на обнаженный участок подключичной зоны равномерно укладывали коллагеновую губку и пальцами фиксировали ее в таком положении.

Операцию заканчивали дренированием подмышечной области и послойно

послеоперационную рану капроновыми и кетгутовыми нитями, а кожу - антибакте-I риальными нитями с гентамицином. С первых же часов после операции прозолили активное дренирование послеоперационной раны.

На следующий день во время перевязки у подавляющего числа больных отсепарованные во время операции кожные лоскуты были отечными, местами с кровоизлияниями. В связи с этим больным назначали на послеоперационную рану электрофорез с тиосульфатом натрия.

На 5-6 сутки после операции количество отделяемого по дренажной трубке за сутки уменьшалось до 30,0-40,0 мл. При условии общего удовлетворительного состояния больных и нармальной температуре тела удаляли дренажную трубку. Дальнейшую эвакуацию раневого содержимого осуществляли пункционным методом из подмышечной области. С этого же дня в качестве профилактики послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений подключали введение антибактериальных препаратов широкого спектра действия (ампициллин, ампиокс, гентамицин и др.) в течение 5-6 дней. После снятия швов на 12-14 сутки, при отсутствии показаний для проведения других специальных методов лечения, больных выписывали из стационара.

Из 32 необлученных больных лимфорею наблюдали у 2 (6,25 * 4,28%), а из 81 больной, получавших ДГТ по 7 Гр х 2 раза, лимфорея развилась у 9 больных (11,1 »3,497), некроз кожных лоскутов у 3 больных (3,7 »2,17), нагноение лимфы у 5 (6,17 4 Г 57%). В тоже время отмечено некоторое увеличение количества послеоперационных осложнени у 43 больных, получавших в предоперационном периоде ДГТ по 5 Гр у. 4 раза: лимфорея развилась у 7 больных (16,28 * 5,6%), нагноение лимфы и послеоперационной раны у 3 (9,7 * 3,87) и у 2 (4,6 ± 3,217) больных соответственно. (Табл. 3).

Таким образом, следует признать, что комплексная терапия послеоперационных ран у больных РМЖ (с использованием физических методов лечения, антибактериальных и иммунных препаратов, биологически активных перевязочных материалов) уменьшает количество асептических и гнойно-воспалительных раневых осложнений в 2-3 раза по сравнению с традиционным ведением послеоперационного периода. Кроме того, течение раневого процесса без осложнений дает возможность

осуществить при необходимости своевременный переход к дальнейшему химио-лучевому лечению. При этом значительно сокращаются сроки пребывания больных в стационаре.

Хотя существуют различные взгляды на лечение гнойных ран, большинство ведущих хирургов сходятся во мнении, что любой метод лечения гнойно-некротических процессов должен предусматривать: раннее удаление гноя, некротических тканей; адекватное дренирование раны; раннюю борьбу с микрофлорой в ране (удаление или подавление микрофлоры в очаге); раннее закрытие раневого деффекта (наложение первичных или вторичных швов на рану: аутодермопластика); усиление защитных сил организма - стимуляция ргпаративной регенерации.

Наиболее распространенным, традиционным и доступным методом физической антисептики в клинической практике, имеющим более чем вековую историю, является дренирование раны марлевыми тампонами. Однако этот способ имеет ряд существенных недостатков, одним из которых является ограниченная дренажная функция марли. В связи с этим создан ряд отечественных препаратов, используемых для лечения гнойных ран и обладающих дренирующим, неполитическим и стимулирующим действием.

В современных услориях для лечения данной категории онкологических больных (РМЖ) широко используются протеолитические ферменты бактериального и животного происхождения, имеющие достаточные терапевтические обоснования и' патогенетическую направленность. Однако возможности ферментной терапии нативными препаратами в настоящее время ограничены кратковременностью их действия, антигенностью и высокой стоимостью, поэтому созданные комплексные препараты с иммобилизацией ферментов, которые лишены многих из указанных недостатков, что опеделяег перспективность их применения в медицине.

При нагноении послеоперационной раны и некрозов кожных лоскутов лечение начинали со дня оперативного вмешательства заключающегося во вскрытии гнойного очага или удаления некротических тканей под местной инфильтрационной анестезией. Раневую полость обрабатывали растворами антисептиков и после высушивания ее наносили протеолитические ферменты животного происхождения (трипсин, химотрипсин, химопсин) в количестве от 20 до 120 мг, террилитин -

фермент бактериального происхождения - в количестве от 200 до 500 ПЕ. Соответственно периметрам раны ее покрывали пластинкой альгнгюра и сверху накладывали ассептическую повязку. По такой же методике проводили лечение пористым иммобилизованным ферментным препаратом теральгим. На следующий дено повязка обильно пропитывалась раневым отделяемым после снятия чего отчетливо было видно, как препарат сильно набухал и принимал желеобразную консистенцию, которая совершенно безболезненно вымывалась растворами антисептиков. Вследствие чего не было никакой необходимости вводить перед перевязками наркотические или ненаркотические анальгетики, как это мы делали при использовании марлевых тампонов.

Нами проанализировано лечение послеоперационных гнойно-некротических ран у 129 больных оперированных по поводу РМЖ. В зависимости от характера проводимого лечения больные бы.ги разделены на 2 группы:

1-ая группа - 82 больных, которым проводили лечение в первой фазе течения раневого процесса протеолитическими ферментами и альгилором,' а во-второй фазе - альгипором;

2-ая группа - 47 больных, которым проводили лечение в первой фазе препаратом теральгим (иммобилизованным на альгинатной основе терилитином).

При оценке эффективности лечения учитывали общее состояние больных: самочувствие, стихание болей, температура тела. Со стороны раны - уменьшение отека, гиперемии, ограничение и исчезновение уплотнений, инфильстратон, уменьшение местной, температуры, ускорение сроков очищения ран от некротических тканей, появление грануляций и начало эпителизации.

На 5-6 сутки у необлучечных больных 1-ой группы отделяемое из ран было незначительно, преимущественно сукровичным. На раневой поверхности активно развивалась грануляционная ткань (средние сроки - 6Л * 1,12%). Цитологически отмечалось снижение количества измененных нейтрофилов, значительно возрос процент незрелых мононуклеариых элементов и макрофагов. В то же время к этому же сроку у больных, леченных теральгимом, наблюдалось полное очищение ран от гнойных и некротических масс (сроки очищения ран 4,83 ± 1,05%). На 9-10 сутки больные 1-ой группы, получавшие в предоперационном периоде по 7 х 2 раза

после начала лечения раны полностью очистились от гнойных и некротических масс (9,6 ± 1,21%), что характеризуется цитологически вдвое снижением измененных нейтрофилов и возрастанием незрелых мононуклеарных элементов, макрофагов, фибробластов. К этому сроку у больных 2-ой группы, получавших в предоперационном периоде ДГТ по 7 Гр х 2 раза, раневая поверхность полностью покрывалась грануляционной тканью и краевой эпителиализацией (8,23 * 1,19%), что характерно увеличению и вызреванию клеток фкбробластического ряда.

Наибольшие сложности в лечении гнойно-некротических рлн отмечены у больных, которые получали в предоперационном периоде ДГТ по 5 Гр х 4 раза. В первой группе больных грануляционная ткань развилась к 7-9 суткам (8,7 * 2,31%). при этом грануляции были бледно-розового цвета, тусклые. К этому сроку количество измененных нейтрофилов было велико 40.0 * 2.33% и по сравнению с 7-ми сутками зарегистрировано увеличение количества мононуклеарных элементов и макрофагов, юных фибробластов, стали встречаться единичные зрелые фиброблас-ты и в отдельных препаратах фиброциты. Кроме того, снижалось по сравнению с предыдущим сроком количество свободно лежащей микрофлоры, нитей фибрина и детрита. К этому сроку у больных 2-ой группы леченных теральгимом раны полиостью очистились от гнойных масс (8,18 * 2,29%). Цитологически процессы репарации значительно опережали очищение ран по сравнению с этими же сроками больных леченных нативными ферментами и альгипором.

Только на 15-16 сутки у больных 1-ой группы раны полностью были очищены от гнойно-некротических масс и появлялась краевая эпителизация (16,7 1 2,57%). Если на 10-е сутки количество юных фибробластов составляло 2,0* 1,68%, зрелых фибробластов 1,0*0,84% и фиброцитов 0,5*0,61%, то на 15-е сутки эти показатели, соответяеяно, увеличились: 55 * 1,92%, 3,0* 1,36%, 2,5 * 1,08%. В то же время в группе больных, леченных теральгином, средние сроки краевой эпнтелиэа-ции составили 12,16 * 2,17% дня.

Таким образом, анализируя клинические данные течения раневого процесса в группе больных леченных теральгимом, при сопоставлении с группой, леченной нативными ферментами и альгипором, прослеживали более интенсивное очищение раневой поверхности от гнойных и некротических масс, а также пролиферативную

фазу воспаления даже у больных получавших в предоперационном периоде дистанционную гамма-терапию за счет ламинарного и пролонгированного поступления в рану иммобилизованного терилитина, обладающего мощным неполитическим действием. А пористость самого препарата создает условия для дренирования раны, а альгинатная основа ее обладает выраженным стимулирующим действием на процессы репаративной регенерации ран. Это способствовало сокращению 1-ой фазы течения раневого процесса на 3, 4 дня по сравнению с группой больных леченных ферментными препаратами и альптором.

Сочетание применение протеолитически;; ферментов и алыипора или иммобилизованного ферментного препарата теральгим создает благоприятнее условия для использований ранних вторичных швов и аутодермопластики в лечении гнойных ран.

Из множества существующих методов наложения вторичных швов мы применяли шов Донати-Парена, а при больших плоскостных гранулирующих ранах производили аутодермопластику по способу Тирша.

Так, из 23 больных, которым были наложены вторичные швы на гранулирующие раны, частичное нагноение наблюдали у 3 больных, что составило 13,02. Причем, после снятия отдельных швов и дренирование раны, их продолжали лечить по такой же методике. Двум больным повторно было наложены швы, которые о последствии зажили первичным натяжением.

Таким Зразом, у 20 больных, которым были наложены вторичные швы на гранулирующую рану длительность лечения и полного заживления ран составила 12,25 * 1,37 дня.

Из 8 больных, которым производили аутодермопластику по Тиршу полное приживление наблюдали у 4 больных. У 3 больных приживление составило около 807, а у одной больной приживление составило только 307.

Таким образом, комплексное применение протелитическах ферментов и альтипора или иммобилизованного ферментного препарата "теральгим" позволило в короткие сроки подготовить гнойно-некротическую ргну к пластическим операциям. При этом создавались оптимальные условия для аутодермопластики и наложения ранних вторичных швов. Длительность лечения и полного заживления осложненных

ран составила 14,6 ± 2,84 дня.

Практические рекомендации.

Показано, что разработанный метол профилактики лимфорен высокоэнергетическими лучами лазера "Скальпель-1", работающего на основе углекислого газа, позволяет значительно сократить, длительность лимфореи и количество истекающей лимфы, что дает возможность своевременно продолжить специальные методы лечения. Используемое в раннем послеоперационном периоде лечение послеоперационной раны методом электрофореза с тиосульфатом натрия способствует уменьшению в 2.5-3.0 раза количеству осложнений в виде некрозов кожных лоскутов и воспалительных инфильтратов. Проведение короткого профилактического курса антибактериальной терапии антибиотиками широкого спектра действия в день удаления дренажной трубки уменьшает количество гнойных осложнений.

Состояние иммунодепрессии у больных раком молочной железы в послеоперационном периоде свидетельствует о целесообразности проведения иммунокорреги-рующей терапии препаратом Т-активин до начала специального лечения.

Таким образом, нами предложен комплекс профилактических мероприятий, позволяющий снизить количество ранних послеоперационных осложнений и улучшить качество жизни больных после операций по поводу РМЖ.

Особую практическую значимость имеет тот факт, что предлагаемые метода профилактики и лечения ранних послеоперационных осложнений при РМЖ просты и доступны и могут быть применены в любом лечебном учреждении онкологического или хирургического профиля. Обусловленное ими "гладкое" заживление послеоперационной раны сокращает сроки пребывания больного в стационаре, что имеет важное экономическое значение.

Выводы

1. Площадь раневого дефекта, образующаяся после радикальных операций по поводу рака молочной железы, составляет около 4% поверхности тела. Развивающиеся в раннем послеоперационном периоде осложнения: лимфорея, воспалительные

инфильтраты, некроз кожных лоскутов, расхождение краеэ раны, нагноение лимфы и послеоперационной раны, флебиты, препятствуют "гладкому" заживлению послеоперационной раны и отдаляют оптимальные сроки проведения комплексной и комбинированной терапии.

2. Основными факторами, ведущими к развитию послеоперационных раневых осложнений, яаляются: иссечение больших мягкотканных массивов, сопровождающиеся пересечением множественных кровеносных сосудов и лимфатических структур, крупнофракционная предоперационная дистанционная гамма-терапия, объем оперативного вмешательства, направления кожного, разреза, возраст, избыточная масса тела и некоторые другие факторы.

3. Адекватное дренирование послеоперационной раны исключает скопление раневого эксудата и его последующее нагноение, предупреждает необходимость применения антибактериальных препаратов в этот период. Для профилактики гнойных осложнений эффективно применение антибактериальных препаратов широкого спектра действия в течение 5-6 дней с момента удаления дренажной трубки, что уменьшает количество оговоренных осложнений в 2.0-2.5 раза, в сравнении с группой больных получавших эти же препараты в раннем послеоперационном периоде одновременно с дренированием раневой полости.

4. Экспериментально доказано, что применяемы?! для ушивания операционной раны антимикробный шовный материал из поликапроамида с иммобилизованным гентамицином лвляется более эффективным средством профилактики послеоперационных гнойно- воспалительных осложнений по сравнению с обычным капроном, ие обладающим такими свойствами. Высокая концентрация антибиотиков, создаваемая при этом вокруг проколыюго канала, способствует протеканию процессов репаративной регенерации в асептических условиях.

5. Интраоперационное облучение раневой поверхности высокоэнергетическим расфокусированным лучом лазера на основе С02 (Скальпель-1) осуществляет фотокоагуляцию лимфатических сосудов и щелей, а образующаяся на раневой поверхности коагуляционная пленка предохраняет операционную рану от развития гнойно-воспалительных осложнений, обусловленных собственной флорой; применение коллагеновой губки в подключичной зоне раневой поверхности предовтращает

деформацию и окклюзию сосудов, создавая условия для равномерного и интенсивного развития соединительной ткани, что в конечном итоге способствует уменьшению лимфореи в послеоперационном периоде в 3,5 раза в сравнении с традиционными методами лечения/

б. Парентеральное введение антибактериальных препаратов в ранке» послеоперационном периоде не снижает частоту таких осложнений, как некроз кожных лоскутов, и воспалительные инфильтраты, т.к. глубокие нарушения крово-и лимфообращения в отсепарованных во время операции кожных лоскутах не позволяет создать достаточную минимально подавляющую микрофлору концентрацию антибактериальных препаратов.

7. Местное применение электрофореза с тиосульфатом натрия в раннем послеоперационном периоде, способствуя быстрому переходу раневого процесса из фазы гидратации в фазу дегидратации, сокращает частоту некрозов кожных лоскутов к их воспалительной инфильтрации в 3.0-3.5 раза.

8. Применение Т-акгивина в комплексном лечении РМЖ способствует восстановлению числа Т-клеток-"хелперов", оптимального соотношения между субпопуляциями иммунорегуляторных лимфоцитов, стабилизации некоторых других показателей, несмотря на проводимую специальную терапию.

9. Применение разработанного метода комплексного лечения и профилактики ранних послеоперационных осложнений (использование лазерного излучения, электрофорез тиосульфатом натрия, рациональное введения антибактериальных препаратов и адекватная иммунная терапия, использование антибактериального шовного материала) позволило сократить количество ранних послеоперационных асептических и гнойных осложнений в среднем в 3,0 раза по сравнению с традиционными методами ведения послеоперационного периода у больных, перенесших радикальные операции ао поводу рака молочной железы. Разработанный метод позволяет осуществить своевременный переход к дальнейшему специальному (в плане комплексной или комбинированной терапии) лечению и сократить сроки пребывания больных в стационаре.

10. Комплексное применение в лечении послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений у больных РМЖ протеолитических ферментов животного и

бактериального происхождения, обладающих неполитическим действием н выраженные дренирующие свойства пористого альгинатного препарата алмипор, его способность усиливать репаративнуга регенерацию тканей в гнойной ране является методом патогенитического воздействия на раневой процесс. Все это усиливает пролифер&тивьые процессы в тканях (мопонуклеарные элементы и макрофаги), обеспечивает очищение ран от гнойно-некротических масс, микрофлоры, способствует быстрому созреванию элементов фибробластического ряда, нормальному, без осложнений, течению раневого процесса.

11. У больных, леченных иммобилизованным на альгинатисй основе ферментным препаратом теральгим, в процессе регенерации ран более активно протекает некролиз, а таюке прелиферативная фаза воспаления (даже у больных, получавших в предоперационном периоде лучевую терапию) за счет ламинарного и пролонгированного поступления в рану иммобилизованного террилитина, обладающего мощным неполитическим действием. Это способствует сокращению первой фазы течения раневого процесса на 3, 4 дня по сравнению с группой больных леченных ферментными препаратами и альгипором.

12. Комплексное применение ферментных препаратов и альгипора или иммобилизованного ферментного препарата теральгим позволяет ускорить предоперационную подготовку гнойных и некротических ран к наложению ранних вторичных швов от начала лечения гнойно-воспалительного очага и аутсдермоплас-тнке, выполни.ь их в среднем через 23,3 ± 3,47 дней с полным заживлением ран в течение - 14,7 * 2,84 дней.

Работы по-теме диссертации, опубликованные п печати:

1. Цитологическое изучение гнойных ран при лечении комплексным препаратом альгипор-террилитином.-В кн.: Мат.пленума научного совета АМН СССР "Септические заболевания".- Тбилиси, 1982,С.389-392.(в созвт.).

2. Иммобилизация протеолитических ферментов на альгинате натрия.-В кн.: Мат.П копф. "Водорастворимые полимеры и их прнменение".(Тезисы.докл.).-Иркутск,1982.-С.147.(в соавт.).

3. Клиническое применение протеиназ, иммобилизованных на полимерных

носителях,- В Kii.:MaT.lY Всесоюзн.симпоэ. по медицинской знзимолопш.- Алмз-Ата, 19S3.-C. (в соавт.).

4. Биополимеры и ферменты протеолиза в лечении гнойных ран.: дис.каяд.-мед наук.-М.Д983.

5. Цитологическое изучение гнойных ран при лечении их иммобилизованным террилитиномВ кн.: Актуальные вопросы экспериментальных и клинических исследований.-М.Д983.-С.87-89. (с соавт.).

6. Протеолитические ферменты и алыипор в подготовке гнойных ран к наложению ранних вторичных швов.-В кн.: Актуальные вопросы экспериментальных и клинических исследований.-М.,1983.- С.84-87.

7. Пролангированный террилитин в лечении гнойных ран.-В кн.: Мат.! Совместной научной коиф.молодых ученых 1 ММИ, МГУ, МОЛГМИ.-М.Д983.-С.77-80.

8. Получение пленок, содержащих протеолические ферменты и их применение для лечения гнойных ран.-В кн.:Мат.1 совместной научной коиф.молодых ученых 1 ММИ.МГУ.М0ЛГМИ.-М.Д983.-СЛ1-12. (в соавт.).

9. Совершенствование амбулаторно-поликлинической помощи и комплексного лечения при злокачественных новообразованиях у детей.-В кн.:Мат.1 реепубл.симпоз. по детской онкологии Груз.ССР.-Тбшшси.апрель 1986.-С.223-224.

10. Варианты операционного доступа при радикальной секторальной резекции молочной железы п радиохлрургическом варианте.- В кн.:Актуальные вопросы рентгенологии и радиологии в онколопш.-Паку, 1987.-t,XYII,C. 137- ! 40.(в соавт.).

11. Лече1ше гнойных ран иммобилизованным на альпшате натрия террилити-ном в эксперименте.-1Слин.хирурп1я.-1987.-Ы1,С.198.(в соавт.).

12. Морфологические особенности заживления экспериментальных гнойных ран под покрытием альгипора.-Экспериментальная и клиническая медицина.-1987.-N3.C.7-12.

13. Zur Wahl des Zielvolumens der intensiven praoperat'ven Bestrahlung bei der kombinierten Therapie von Patienten mit Mainmakarzinom.-Radiobiologia, Radiotherapie, 1988,-Band 29.N2.P. 145-149.(в соавт.).

14." Лечение ран после операции по поводу рака молочной железы с

I предоперационной лучевой терапией,- В кн.: Мат. Всесоюзн.совещания "Диагностика и лечение поздних местных лучевых повреждений".(Тезисы докл.).-Обнинск, 1988,-С.107-109.

15. Роль пластических операций в лечении гранулирующих ран у детей со злокачественными новообразованмями.-В кн.: Мгт.Н Всесоюзн. конф.по детской сжологии.-Душанбе, 1988.-С. 112-114.

16. Первый опыт применения биополимерных покрытий и ферментов протеолиза при длительно незаживающих ранах у детей с нопообразованиями.-В кн.: Актуальные вопросы детской онкологии. (Посвящен 25-летию отечественной детской опкологии).-М.,1988.- Вып.4,С. 106-107.

17. Einsatz der Inneren Brustgefabe (Vasa thoracía interna) zur Bestrahlung der parasternalen Region bein Mammakarzinom.- Radiobiología, Rad iotherapia.-1989.-Band 30,N6,P.503-507.(e соавт.).

18. Методика сохранных операций при раке молочной железы центральной и медиальной локализации-- Мат.: YJI Республ.научной хояф.онкологов Молдашга.-(Тезисы докл.).-Ккшинев, 1989.-С.153-154.(в соавт.).

19. Способ лечения рака молочной железы.-Заяэка на изобретение N4896959/-14.(Получено положительное решение от 27.12.90).

20. Анатомо-топографическке и методические аспекты использования внутренней грудной артерии при раке молочной железы.-Вестник ВОНЦ АМН СССР.-1991 .-N 3,С.32-35.(в соавт.).

21. Способ лечения рака молочной желеэы.-Заявка на изобретение N4892352/-14.(Получено положительное решение от 11.11.91).

22. Электрофорез и антибактериальная терапия в профилактике послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений при раке молочной железы.- В кн.: Мат.Ш Съезда онкологов БССР.(Тезисы докл.).-Минск,1991.-С.166-168.

23. Интраоперационное лазерное облучение как метод профилактики послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений.-Вестник ВОНЦ АМН OCCP.-1991.-N12.C.18-19.

24. Анткбиотикопрофилакгнка послеоперздноиных осложнений у больных раком молочной железы.-Антибиотики и заимиотерапия.-1991. -T.36,Nl,C.43-45.

25. Термографический и радионуюшдиый метод исследования в оценке эффективности лечения послеоперационных ран после мастэктомии-Мед. радиол.- ! 1992.^ ,С