Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Профилактика местных лучевых реакций при сочетанной нейтронно-фотонной терапии опухолей головы и шеи с использованием излучения лазера

3 } ^ -

АКАДЕМИЯ ВДЩМЮКИХ НАУК СССР

ТОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР НАУЧН041ССЛЕДОВАТйЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ОНКОЛОГИИ

На правах рукописи

ПСПОВИЧ Василий Иванович

ПРОФИЛАКТИКА МЕСТНЫХ ЛУЧЕВЫХ РЕАКЦИЙ ПРИ

СОЧЕТАННОЙ НЕЙТРОННО-ФОТОННОЙ ТЕРАПИИ ОПУХОЛЕЙ ГОЛОВЫ И ШЕИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ИЗЛУЧЕНИЯ ЛАЗЕРА

14.00.14 - онкология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Томск - 1991

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте онкологии Томского научного цзнтра АМН СССР, директор чл.-корр .АМН СССР, профессор Б.Н.Зырянов

Научные руководители.: доктор медицинских наук, профессор З.Д.Кищанюк

кандидат медицинских наук Л.И.Цусабаева

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук В.Н.Летов

кандидат медицинских наук, доцент А.В.Староха

Ведущее учреждение - Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А.Герцена.

Защита состоится "_"_1991г. в _час,

на заседании специализированного совета К 001.34.01, по защит; диссертаций на соискание ученой степени кандидата медицинских наук в Научно-исследовательском 'институте онкологии Томского научного центра АМН СССР (г.Томск, пер. Кооперативный, 5).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ онкол! гии ТНЦ АМН СССР (пер.Кооперативный, 5).

Автореферат разослан 4_"_1991г.

Ученый секретарь. специализированного совета, кандидат медицинских наук

'■л- -, - I -

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблеыы. В структуре онкологической забо-ваемости новообразования органов головы и шеи составляют 0,5 до 10 % (А.И.Пачес, 1963; В.О.Ольшанский, 1987; E;G. ольцова, 1989).

Резистентность к традиционным методам лучевой терапии стнораспроетраьенных форм новообразований указанной локали-щии, их частое рецидивирсшание и метастазирование определи-1 необходимость поиска новых видов излучения и разработку тых методов лечения,

0 последние годы заметно возрос интерес к применению в данической онкологии корпускулярных излучений; протонов, пи-ззонов, быстрых нейтронов и др. Наибольшее распространение лучевой терапии наши протоны и быстры а нейтроны.

За рубежом накоплен значительный опыт применения дистан-лонной нейтронной терапии на циклотронах и генераторах. Ре-ультаты,клинических исследований противоречивы и варьируют довольно широких пределах. Вместе с тем большинство иссле-ователей <, la.rar»cre QS.e а. , 1983.; ХУ.е.а: .1984,

Çriт. W- <?.й 1986. \CciUtrae т. ¡V ., 1986 и др. ) отме-ают, что при использовании нейтронного излучения., особенно изкоэнергетичвских пучков, наблвдаатся высокая частота ран-их И поздних лучевых повреждений окружающих опухоль нормаль-ых тканей, попадающих в зону облучения.

8 своих сообщениях исследователи в основном уделяли ни,мание поздним лучесш повреждениям критических органов, анним лучевым реакциям, взидуч«: преходящего характера,не ридавали большого значения. Такой подход мало оправдвн,так

как при терапии с применением быстрых нейтронов интервал между острыми местными лучевыми реакциями отдельных тканей и их поздними радиационными повреждениями сужен (М.Р.Раджу,1987). Поэтому повьшение границ толерантности нормальных тканей в отношении ранних лучевых реакций является актуальной задачей, решение которой может оказать помощь в предупреадении лучевых повреждений в отдаленном периоде.

Развитие ранних острых лучевых реакций кожи, слизистых оболочек вынуждает радиологов прерывать проводимый кура лучевой терапии. Перерывы в запланированном лечении неблагоприятно сказываются на состоянии основного процесса, способствуют репопуляции опухолевых клеток и развитию радиорезистентности что снижает шансы на пблучение полного эффекта от лучевой терапии.

Повышенная частота лучевых повреждений со стороны нормальных тканей является сдерживающим моментом и препятствует применению нейтронного излучения в сочетании с оперативны),1 вмешательством.

Комбинированный метод лечения злокачественных опухолей гортани с предоперационной нейтронной терапией находится на стадии клинической апробации. Немногогчсленные клинические данные (Ю.С.МардынскиЙ и соавт,,1989; Л.И.Мусабаева и со'авт,, 1989) носят противоречивый характер. В связи с .этим вопросы комбинированного лечения злокачественных новообразований гортани с применением быстрых нейтронов на предоперационном этапе требуют дальнейшей проработки.

Высокая частота острых.лучевых реакций и повреждений кожи и слизистых оболочек при нейтронной терапии определяет необходимость поиска новых методов профилактики местных лу-

чевых повреждений.

В последнее время в клинической онкологии нашло применение низкоинтенсивное лазерное излучение (НШШ), обладающее выретенньми эффектами адаптации и стимуляции регенераторных процессов. Сопоставление механизма действия низкоинтенсивного лазерного излучения и патогенеза развития острых лучевых реакций, обосновывает применение лазеров в качестве эффективного матода превентивной терапии острых местных лучевых реакций коки и слизистых оболочек. Немногочисленные пока данные о применении терапии ШЛИ ранних лучевых повреждений кожи и слизистых оболочек при фотонном излучении (Е;В.Кижаев к соавт., 1990; Л.А.Остапенко и.соавт., 1990/ свидетельствует о перспективности подобного рода подходов.

Ведущга,! методом диагностики лучеЕьгх повреждений нормальны* тканей различной степени является клиничЬский. Общепринятая клиническая классификация лучевых повреждений различных тканей Ш.С.Бардычев, 1685) приводит их качественную характеристику. Однако, за последние годы широко применяются объективные методы -'.термография и определение электросопротивляемости кожи к постоянному электрическому току, с помощью которых возможно получить и качественную и количественную характеристику Наблюдаемых местных лучевых повреждений.коки.

При лучевой терапии с применением быстрых нейтронов подобные исследования нэ проводились.

Цель и задачи исследования. Целью работы является уменьшение числа лучевых: реакций кожи и слизистых, оболочек у больных злокачественными новообразованиями области головы и шеи при сочетанной нейтронно-фотонной терапии путем применения низкоэнзргетического излучения лазеров на парах меди и гелий-

неонового.

Для конкретного решения цели поставлены следующие задачи:

1. Определить частоту и характер острых местных лучевых реакций кожи и слизистых оболочек у больных опухолями области головы и шеи при сочетанной нейтронно-фотонной терапии.

2. Разработать методику воздействия низкоинтенсивным излучением лазеров на парах меди и гелий-неонового для профилактики острых местных лучевых реакций кожи, слизистых оболочек у больных злокачественными новообразованиями головы и шеи в условиях проведения сочетанной нейтронно-фотонной терапии в плане предоперационного курса и. по радикальной программе.

3. Изучить эффективность применения низкоинтеноивного излучения лазеров на парах меди и гелий-неонового при сочетанной нейтронно-фотонной терапии с предоперационной целью и по. ради; кальной программе.

4. Дать оценку эффективности применения методов термографии и определения электросопротивляемости кожи в диагностике степени лучевых повреждений кожи.

Научная новизна. Изучены частота и характер острых лучевых реакций кожи и слизистых оболочек у сильных с опухолями области головы и шеи при сочетанной нейтронно-фотонной терапии в зависимости от локализации опухоли! методики лечения и исходной толерантности нормальных тканей. Впервые показана эффективность применения низкоинтенсивного излучения лазеров на парах меди (Я1М) и гелий-неонового (ГНИ) для профилактики острых Местных лучевьгх реакций кожи и слизистых оболочек при нейтронно-фотонной терапии злокачественных, новообразований области головы и шеи в плана предоперационного курса и по радикальной программе. Дана оценка значимости термографических и эле.ктрофизиологических': исследований

цля диагностики степени лучевых повреждений кожи и их прогнозирования при нейтронно-фотонной терапии в самостоятельном варианте и в сочетании с излучением лазеров.

Практическая•значимость. Разработаны эффективные методики применения низкоинтенсивного излучения лазеров на парах меди и гелий-неонового для профилактики острых местных лучевых реакций кожи и слизистых оболочек при сочетаиной нейтронно-фотонной терапии злокачественных опухолей области головы и шеи по радикальной программе. При использовании НИЛИ наблюдается повышение порога толерантности кожи и слизистых оболочек к нейтронному излучению и снижение количества острых лучевых реакций в 2-3 раза. Применение НШМ при нейтронно-фотонной терапии в плане предоперационного курса позволяет провести лучевой этап без возникновения острых местных лучевых реакций и выполнить операцию в короткие (3-7 дней) сроки после завершения облучения. Предложена методика использования термографического и электрофизиологического исследований для эффективной диагностики лучевых повреждений кожи и определения их прогноза при нейтронно-фотонной терапии.

Реализация и апробация работы. Разработанные нами методы лазерной профилактики острых лучевых реакций применяются при лечении больных в отделении опухолей головы и шеи и радиологии НИИ онкологии ТНЦ АМН СССР, отделении реабилитации ЛОР и ЛОР-онкологических больных гор.больницы № 3 г. Томска, Омском областном онкологическом диспансере.

Фрагменты диссертации доложены и обсуждены на : 10 отчетной научной сессии НИИ онкологии ТЩ АМН СССР (Томск, 1990г.), научно-практической конференции онкологов Красноярского края (Красноярск, 1991г.), научно-практической конференции онкологов Омской области (Омск, 1991 г.),- заседании общества онкологов

(Томск, 1991г,), Всесоюзном симпозиуме "Низкоинтенсивные лазер! в медицине" (Обнинск, 1991г.), Всесоюзной конференции "Быстрые нейтроны в лучевой терапии злокачественных опухолей" (Томск, 1991 г.), конференции отделений опухолей головы и шеи, радиоле^ гии, химиотерапии, торако-абдоминального, общей онкологии, пат! морфологии, иммунологии НИИ онкологии ТНЦ АМН СССР (Томск, 199

Публикации. По теме диссертации опубликовано б научных р бот, предложено 4 рацпредложения, получена приоритетная справ ка по заявке на изобретение.

Положения, выносимые на защиту.

1. Применение лазера на парах меди и гелий-неонового в разработанных режимах при_ сочетанн^й нейтронно-фотонной тера^и по радикальной программе уменьшает частоту острых лучевых рейс ций кожи и слизистых оболочек в 2,5-3 раза,

2. Сравнительная оценка методик показала большую эффекта ность излучения лазера на парах меди для профилактики кожных реакций, а гелий-неонового для профилактики лучевых реакций сл эистых оболочек, поладащих под действие облучения.

3. Применение излучения лазера на парах меди и гелий-нес нового у больных раком гортани, получающих нейтронно-фотонную терапию как1 отап комбинированного лечения, позволяет провеет! втап лучевого лечения без возникновения лучевых реакций, выпбJ нить операцию в ранние сроки, о удовлетворительным течением ш леоперационного периода.

Объем к структура работы. Диссертация состоит из введен! обзора литературы, главы, отражающей собственные исследования разбитой на 4 раздела, заключения, выводов, указателя литерат; ры и приложения. Работа изложена на листах машинописног

текста, иллюстрирована 7 таблицами и 24 рисунками. Указатель литературы содержит 130 источников отечественной и 33 источника зарубежной литературы.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследование включено 114 больных, находившихся на лечении в отделении опухолей головы и шеи НИИ онкологии Томского научного центра АМН СССР за период с 1985 по 1991 год, из них мужчин было 94, женщин 20. Средний возраст больных 55,2+9,3 года.

Вое больные распределены на 4 группы:

Первую группу составили 33 пациента, которые получали со-чэтанную нейтронно-фотонную терапию по радикальной программе и сеансы терапии излучением лазера на парах меди.

Во П групцу включено 34 больных, которым проводили соче-танную нейтронно-фотонную терапию по радикальной программе и сеансы терапии гелий-неоновым лазером;

В Ш группу вошли 34 больных, которые получали сочетанную нейтронно-фотонную терапию по радикальной программе (контрольная).

' В I, П, Ш группы вояли больные с рецидивными, метастатическими и первичными оцухолями, Соответствующим 1У стадии, не подлежащие оперативному или комбинированному лечению. Им в ка-, честве метода выбора назначена нейтронно-фотонная терапия по л радикальной программе. По морфологическому строению опухоли распределение больных в данных группах было одинаковым.

Четвертая группа состояла из 13 больных раком гортани (Т'2_д№0М0), которым проводили комбинированное лечение с предоперационной сочетанной нейтронно-фотонной терапией. Десяти больным на фоне проведения предоперационного курса лучевой терапии в ка-

честве клинической апробации проводилось облучение кожи полей облучения излучением лазера на парах меди, слизистой оболочки гортани - излучением гелий-неонового лазера.

Лучевая терапия быстрыми нейтронами проводилась на медико-биологическом комплексе НИИ онкологии на базе циклотрона У-120 НИИ ядерной физики при Томском политехническом институте. Терапевтический нейтронный пучок средней энергией 6,3 МэВ генерировался в результате реакции Ве9 Ы, л- ) Ве при бомбардировке бериллиевой мишени дейтронами, ускоренными до 13,5 МэВ. Пучок нейтронов.формировался с помощью коллимирующего устройства из стальных пластин и борированного полиэтилена.

Размеры полей облучения варьировали от 6x8 до 10x12 см. Однопольная методика лучевой терапии применялась при облучении метастазов рака в лимфатические узлы шеи и, в отдельных случаях, при злокачественных новообразованиях слюнных желез. При лечении .опухолей области головы и шеи других локализаций применялась двухпольная методика со встречным или взаимно-перпендикулярным расположением полей.

Лучевая терапия быстрыми нейтронами проводилась два раза в неделю. Разовая доза быстрых нейтронов на очаг составляла 1,2-1,4 Гр., на кожу - 2,0-2,2 Гр., что соответствовало по изо-эффекту 3,2^1,2 Гр. стандартного фотонного излучения на очаг и 5,6-6,0 Гр. на кожу полей облучения.

Стандартную фотонную терапию проводили на аппарате "Ро-

АП

кус-М" гамма-излучением Со полями 6x8 - 10x10 см 3-5 раз в неделю.

Оценка биологического эффекта применяемых режимов фракционирования дозы нейтронной и фотонной терапии проводилась с использованием стандартизованного показателя - фактора В$£.

Суммарная изоэффективная доза на очаг при лучевой'терапии

о радикальной программе составляла 60-65 Гр., по программе пред-перационного курса 40-42 Гр. (72-75 уел.ед.ВДВ), вклад нейтро-ов 45-65 %.

Дозы на кожу, составляли 96-108 Гр. (160-160 усл.ед. ВДО) ри использовании однопольной методики лучевой терапии, 60-66 Гр. 100-110 усл.ед. ВДФ) при применении двух взаимноперпендикуляр-ых полей и 55-60 Гр. (90-100 усл.ед. при методике лечения двух встречных полей.

Лазерную терапию осуществляли, лазером на парах меди"Малахит" длиной волны 510 нм. и гелий-неоновым лазером ЛГ-76 с длиной олна 633 нм. Терапию лазером на парах меди проводили два раза неделю в разовой дозе 2,8-3,2 Дж/см^, гелий-неоновым лазером • три раза в неделю в разовой дозе 0,9-1,2 Л?к/см^, в течении сего курса сочетанной нейтронно-фотонной терапии, не позднее рех часов после сеанса облучения.

Воздействие излучением лазера на парах меди и гелий-неоно-ого проводилось расфокусированным лучом на неизмененуя кожу и лиэистые оболочки, попадающие в зон.у лучевой терапии, с зах-атом 1,5-2 см ткани вне поля облучения. Критериями эффективнос-и применения лазерного излучения служили частота и сроки появ-екия местных лучевых реакций, их характер, величины поглощений дозы на кожу и слизистые оболочки полей облучения, данные ерлографических и электрофизиологических исследований.

Термографическое исследование проводили на тепловизоре 'ВЦ—01 "Радуга". Регистрация термограмм проводилась на экране лектронно-лучевой трубки в цветном и черно-белом изображении, отодокументирование проводилось с экрана фотоаппаратом с близ-офокусным объективом.

Исследование сопротивляемости кожи к постоянному элактри-ескому току проводилось с помощью универсального измерительно-

го прибора УПИП -60М. Дня определения пользовались неполяриауицими-ся хлор-серебрянными ^электродами с невьюыхаюцим электролитом. При повторных исследованиях электроды помещали в одну и ту не анатомическую область, поел е предварительной обработки меота наложения спиртом и смачивания контактного элемента электролитом.

Исследования температуры и электросопротивления кожи проводились в динамике: до лучевого лечения, по достижении суммарной очаге вой дозы 20, 40, 60 Тр. если лучевые реакции не развивались, и на их фоне, если таковые возникали. На основании измерений строили гр* фики, отражающие динамику изменений этих показателей в процессе нейтронно-фотонной терапии.

Классификацию лучевых повреждений кожи и слизистых оболочек проводили используя рекомендации ВОЗ.

При комбинированном лечении больных раком гортани (1У группа) операция выполнялась в различные сроки после завершения предопера-^онного курса лучевой терапии'и проводилась по общепринятым методикам.

Морфологические исследования проводились при комбинированном методе лечения с делыо изучения лучевого патоморфоза нормальных тк ней после сочетанной нейтронно-фотонной терапии в самостоятельном варианте н в сочетании с излучением лазеров Поскольку доза ионизи рупцего излучения у больных, получающих предоперационную дучевую т рапию а самостоятельном варианте и в сочетании с лазерным иалучени была одинаковой, наблюдаемые различил а гистологической кертине се вывали о воздействием лазерного иелучения.

Для обработки полученных результатов применялись методы мате» тической статистики с изпольарванием критерия Стьюдента.

ШЗУЛЬТА1Ы ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОКЩЩНИЕ В таблице I приведена частота острых лучевых реакций кожи у б ных, получакщих нейтронно-фотонную терапию по радикальной программ

Частота острых радиоэпиДермитов Таблица I

Группы больных Число больных Острые радиоэг шдермиты

Эритема Сухой эпидермит Влажный эпидермит Всего

Абс j чис. % * Абс. чис. % Абс. чис. % Абс. чис. %

I 33 5 16±5,2> 3 9+4,9* г 6+4,1* 10 31+8,0*

п 34 4 12+5,5* 8 24+7,3*' 3 9+4,8* 15 45+8,5*

Ш 34 15 44+8,5 13 39+8,3 6 17+6,4 34 100

' *,к* - различие достоверно с контрольной,и между исследуемыми _ группами (Р40,05).

Из данных таблицу I видно, что эритема в контрольной группе наблюдалась чаще - 15 человек из 34 (44+8,5 %), чем в первой - 5 случаев из 33 (16+6,2 % Р^.0,05) или во второй - 4 из 34 больных (12±5,5 %, Р40.Ш).

Сухой эпидермит развился у 13 из 34 больных (39+8,3 %) контрольной группы, тогда кал в группе с применением лазера на парах меди -у 3 из 33 больных (9+4,9 % Р¿.0,05), а в группе с применением гелий-неонового лазера - у 8 из 34 пациентов ( 24±7,3 % Р>0,05). При анализе частоты возникновения сухого эпидермита в I и П группе видно, что более выраженным клиническим эффектом обладает излучение лазера на парах меди, чем гелий-неонового. Частота сухого эпидермита в первой группе гораздо ниже, чем во второй (Р<0,05).

Влажный эпидермит также наиболее часто возникал з контрольной группе: в 6 случаях из 34 (17+6,4 %). Достоверно реже он возникал в. группе с применением гелий-неонового лазера - 3 случал из 34, составляющих данную группу (9+4,8 %, Р<0,05). В группе с применением излучения лазера на парах меди.влажный эпидермит отмечен лишь у 2 больных из 33 (6+4,1 %, Р/0,05).

Снижение частоты радиоэпидермитов происходило за счет повышения

- 12 -

толерантности кожи к действию ионизирующего излучения,

На рис.1 представлены величины фактора ЦД5 в условных единицах для кожи полей облучения при развитии лучевых реакций у больных контрольной и исследуемых групп. ШЧ

ЕС Ф

160. 140.

120-

ч

о >>

Я 100.

5 80 к

к

О)

со

60

4-

123 120,68 +8,1+5,3^3,2.

ЭРИТЕМА

,143.130 94 ¿8,8-10,0^6,1

,170,150 Д31 ±9,2*10,4*10,3

сухой шидермит влажный швдврмит

Рис. I. Средние значения ВДФ для острых лучевых реакций кожи по группам больных гри Н-Ф терапии по радикальной программе. , •

Проведенные исследования показали, что наименьшие значения показателя ВДЪ для кожи при развитии эритемы отмечены в контрольной группе и составили 68+3,2 усл.ед..Низкоэнергетическое излучение лазеров. на парах меди и гелий-неонового порыт ло порог для. острых лучевых реакций кожи: эритема возникала при более высоких и примерш одинаковых зкаченироеда ■- 123^8,1 усл.ед. и 120+5,3 усл.ед. Сухой эпидермит развивался при больших.значениях ВД5 На кожу полей облучения в группе с применением лазера на парах меди, чем гелий-неонового, соответственно 143+8,8 усл.ед. и 130+10,0 усл.ед. В контроль-

ной группе сухой эпидермит развиаялоя при значениях ВДЬ на кожу полей облучения 94^6,1 уел, ед.

Значения ада для влажного впидэрмита ооотавили: в контрольной группе - 131*10,3 усл.ед., в группе о применением гелий-неонового лазера - 160^10,4 усл.ед, и в группа о применением лазера на парах меди - 170±9,2 уел, ад.

Таким образом, у больных о применением лазеротерапии на кошу полей облучения, кожные лучевые реакции возникали при больших значениях поглощенной дозы на кожу, чем а контроле.

Выраженные острыа лучввыа реакции кожи, как сухой и влажный эпидермит, послужили причиной перерыва лучевой терапии у 19 и 34 боль- . пых контрольной группы. Сроки купирования сухого эпидермита составили 6-10 дней, влажного эпидермита - до 20 дней и более. При применении нйзкоэнергетического лазерного излучения изучаемых лазеров острыа лучевые реакции кожи возникали после завершения курса лучевой терапии и на служили поводом для прерывания лечения. Только в одном случае из 34 больных второй группы (с применением гелий-неонового лазера) Лучевая терапия была прервана для купирования влажного эпидермита* Сроки купирования сухого эпидермита в условиях применения лазерного излучения составляли 3-5 дней, влажного эпидермита 10-12 дней. •

Не менее важной клинической задачей являлось снижение частоты лучевых реакций слизистых оболочек. •

Частота возникновения острых радиоэпителиитов в 1,П,И1 группах представлена в таблице 2.

Частота катарального эпителиита в группе с применением излучения лазера на парах меди .'составляла 6±4,1 % (2 случая из 33). Это достоверно ниже, чем у больных контрольной группы - 16+6,5 % и группы с применением Гелий-неонового лазера 18+6,5 % (Р40.05).

Частота возникновения островкового эпителийта была примерно оди-

I Частота острых редиоэпителиитов Таблица 2

Группы больных Общ. число больных Острые юадиоэпителииты

Катаральный Остоовковый Планчатый Всего

Абс. чис. % Абс. чис. * Абс. чис. % Абс, чио. . ■ * .

I 33 2 6+4,1* 5 1516, г1™ 6 18*6,9 13 39+0,5

П 34 6 1в±6,5хх I 3*2,9* - - 7 21+6,9*

Ш 34 6 18+6,5 4 12+5,6 4 12+5,6 14 41+8,4

к, кк - различие достоверно с контрольной, и между исследуемыми группами (Р<0,05).

накова в контроле и в группе с применением лазера на парах меди 12+5,3 % и 15+6,2 % соответстзенно (Р>0,05). В группе с применением гелий-неонового лазера возник всего один случай островкового впителиита - 3+2,9£ , что достоверно ниже, чем в X и Ш группах(Р^

Возникновение пленчатого эпителиита у больных с применением г лий-неонового лазгра не отмечено. В контрольнойигруппе с применена ем изучения лазера на парах меди частота пленчатого эпителиита щ мерно одинакова - соответственно - 12+5,6 0 и 18+6,7 % (Р>0,05).

Снижение частоты радиоэпителиитов происходило за счет повьшш толерантности слизистых оболочек к действию ионизирующего излучеш На рис.2 показаны средние значения фактора ВДЕ в контрольной и исследуемых группах, при которых развиваются острые лучевые реакции слизистых оболочек. Доза излучения, при которой начинается развит! радиоэпителиита в контрольной группе составляет 60+4,0 усл.ед. ВД в группе с применением лазера на парах меди - 90+5,8 усл.ед., и в Группе с применением гелий-неонового лазера - 99+6,1 усл. ед.ВДб.

Островковый и пленчатый эпителииты были причиной перерыва пр водимого курса лучевой терапии у IX из 33 больных (33+8,1 %) в пе: вой группе и у одного больного из 34 /3±2,9 %) во второй. В конт-

£

5 ео

а

ба

90+5,8 99+6,1

60±4,0

Рис.2. Средние значения фактора ВД$ для острого радиоэпителиита у больных при сочетанной лучевой терапии.

рольной группе лучевая терапия прервана у 8 из 34 человек (24+6,3 %). Скорость репарации повреждзпной слизистой оболочки при терапии лазерами происходила быстрее. Так, если для лечения островкового эпи-телийта в контрольной группе требовалось 5-10 дней, пленчатого - до 20 дней, то в группах с применением излучения низкоэнергетических лазеров островковый эпителиит купировался за 3-5 дней, а пленчатый ■ за 10-12 дней.

Основываясь на различном действии лазера на парах меди и гелий-Неонового на кожу и слизистые оболочки, нами предложена методика

сочетанного лазерного воздействия для защиты нормальный тканей, по*

падающих под действие облучения, при клинической апробации метода комбинированного лечения. злокачественных опухолей гортани с предоперационной нейтронно-фотонной терапией и лазеропрофялактикой лучевых осложнений. Излучение лазера на парах меди применял1! на кожу полей облучения, гелий-неонового - на слизистую оболочку гортани.

Применение данной методики на фоне проведения предоперационного курса сочетанной нейтрочно-фотонной терапии позволило провести этап лучевого лечения без развития острых лучевых реакций, валеднита

операцию в короткие (3-7 дней) сроки после завершения облучения.

У больных, которым воздействие низкоинтенсивннм лазерным излучением на кожу и слизистую оболочку, попадающие в зону облучения не проводилось, по окончании лучевой терапии на коже полей облучения отмечалась выраженная эритема, в гортани - выраженный отек слизистой оболочки гортани с явлениями катарального эпителиита. Операция выполнена через 12-15 дней после окончания облучения. Выполнение операции в более ранние сроки лимитировалось наличием острых местных лучзвых реакций кожи и слизистых оболочек, находящихся в зоне действия ионизирующей радиации.

Основным критерием лучевого и лазерного воздействия на ткани, находящиеся в зоне облучения, являлось гистологическое исследование.

Изменения в коже, подкожной клетчатке, слизистой оболочке больных, получающих нейтронно-фотонную терапию в самостоятельном варианте' характеризуются значительными альтернативно-воспалительными изменениями: очаги отека, мукоидного набухания, значительная лимфоид-ная инфильтрация с образованием фолликулов, стаз, диапедез эритроцитов. В сосудах определялись признаки экдоваскулита со встречающимися участками некроза стенок сосудов. Характерном являлось наличие выраженного фиброза.

У больных, получавших лучевую терапию с воздействием НИЛИ на кону и слизистую оболочку в зоне облучения, изменения нормальных тканей характеризуются наличием выраженных репаративных процессов, при гораздо меньших проявлениях альтерации. На фоне умеренно выраженных отека и лимфоидной инфильтрации встречались единичные эози-нофилы,. отмечалось наличие большого числа новообразованных сосудов. Отмечался феномен .почкования и обширного анастомозирования сосудов. Фиброз был выражен незначительно, преимущественно за счет молодой, ■• нежноволокнистой фиброзной ткани. 1

Таким образом, в нормальных тканях при воздействия нейтронно-

отонной лучевой терапии в предоперационной дозе выявлено наличие сраженных некробиотических изменений, а в условиях применения низ-оэнергетического лазерного излучения наряду о процессами альтерации роисходила выраженная активация регенераторных процессов. Клини-зски это способствовало возможности проведения предоперационного угрса нейтронно-фотонной терапии без возникновения лучевых реакций выполнению операций в ранние (3-7 дней) сроки после окончания обучения.

Нами получены убедительные данные, свидетельствующие о высокой |фективности термографического и электрофизиологического исследова-ий кожи полей облучения с целью оценки тяжести лучевых реакций при эйтронно-фотоннсй терапии.

По мере увеличения количества сеансов лучевой терапии темпера-ура кожи полей облучения постепенно повышалась. Динамика изменений эмлературы кожи в зоне облучения у больных при проведении лучевой зрапии при отсутствии острых лучевых реакций показана на рис.З(а).

1/0'

13 -Я-

¡6 •

35 ЪЧ-п-¿2.

усл.ед.ЬДФ

— -- I группа

----П группа

—;—'.— Ш группа

I о

Эритему сТ/у. э.

—С— ///

ел

Рис.3.

1инамика изменений показателей температуры кожи полей облучения. . ■

При достижении поглотанной изоэффективной дозы на кожу 67 усл. ед. ОД (40 Гр.) разница в температуре кожи в зоне лучевой терапии и вне ее ) у больных всех трех групп составляла 0,6-0,8°С, С увеличением дозы излучения у лиц контрольной груп-'пы происходило дальнейшее повышение температуры кожи в зоне лучевой терапии. При дом'100 усл.ед, ВДО (60 Гр) составляла 0,8-1,4°С, в зависимости от анатомической зоны.

При воздействии на колу полей облучения излучением лазера

на парах меди"гелий-неонового происходила стабилизация подъема

температуры и кривая, отражающая динамику изменения температуры кожи, в интервале 40-60 Гр. (67-100 усл.ед. '.ЕДО) приобретала горизонтальный характер. Это связано с реализацией защитного действия лазерного излучения;

При возникновении острых лучевых реакций кожи термограммы приобретали следующий вид (рис.3 б). При развитии эритемы проис-

4000,

I группа

П группа Ш группа

Рис. 4. Динамика изменений ЭСК кожи полей облучения.

ходило стремительное повышение показателей температуры кожи -

Л^ составляла 4,3-4,5°С, в зависимости от анатомической области. Затем, по мере нарастания тяжести лучевого повреждения происходило незначительное снижение температуры. Д ^ кожи в зоне лучевой терапии и вне ее составляла 2,8-3°С, т.е. происходило падение температуры примерно на 1°С. Эта закономерность характерна для больных всех трех групп. При однотипных лучевых изменени- • ях кожи в зоне лучевой терапии показатели температуры были идентичными, независимо от дозы излучения, при которой возникала та или иная реакция, и вида применяемого лазера.

Сочетанная нейтронно-фотонная терапия приводила к уменьшению электросопротивляемости кожи в зоне облучения. На рис. 4(а) приведены показатели электросопротивляемости кожи при различных значениях поглощенной дозы на кожу в зависимости от анатомической

1

локализации, при отсутствии лучевых реакций. Из графика видно, что несмотря на различные величины электросопротивляемостй кожи в зависимости от анатомической области тенденция к снижению показателей одинакова. Однако, при дозе свыше 40 Гр. (67 усл.ед. ВД5) в I и П группах больных прослеживается терапевтический эффект лазерного воздействия. В этих группах снижение сопротивления кожи происходило менее активно. Кривые, отражающие-изменение сопротивляемости кожи к электрическому току в исследуемых группах приобретают более пологий характер, по сравнению с контрольной группой.

При развитии острых лучевых реакций кожи отмвчается более резкое падение электросопротивляемости кожи. Динамика изменений показана на рис. 4(6). Из рисунка видно, что при развитии острых лучевых реакций кожи кривая, отражающая динамику изменений электросопротивляемости кояй полей облучения приобретает крутой характер, особенно при развитии эритемы. Вид кривых носил типичный

характер для больных всех трех групп: независимо от дозы радиации, применяемого лазерного излучения при однотипных лучевых реакциях кожи кривые имели идентичный характер.

Таким образом, по мере нарастания лучевой нагрузки на кожу' полей облучения и развития лучевых реакций отмечается характерное повышение местной температуры и снижение сопротивления к электрическому току кожи полей облучения, в зависимости от степени лучевого повреждения и анатомической области. Эти изменения носили однотипный характер при идентичных лучевых повреждениях, "независимо от дозы излучения, при которой они развивались и вида применяемого лазера. . < '

В заключении следует сказать, что проведенные клинические исследования показали высокую эффективность излучения низкоэнергетических лазеров на парах меди и гелий-неонового в качестве меры профилактики острых лучевых повреждений кожи и слизистых оболочек при сочетанной нейтронно-фотонной терапии злокачественных опухолей органов головы и шеи. -Сопоставление применения излучения указанных лазеров для профилактики кожных лучевых реакций показало большую клиническую эффективность излучения лазера на п'-рах меди, чем гелий-неоно вого лазера. Такие тяжелые ранние осложнения лучевой терапии, как сухой и влажный эпидермит наблюдались в первой группе больных в 3 раза реже, чем в контрольной и в 2 раза реже,"чем в группе с применением гелий-неонового лазера.

При использовании низкознергетического излучения для профилактики лучевых реакций слизистой оболочки лучшие результаты получены о? применения гелий-неонового лазера. В этой группе больных лучевые реакции наблюдались в 2 раза реже, чем в контрольной и в группе с применением лазера на парах меди. Снижение оЪ'щего числа острых лучевых реакций слизистых оболочек происхо-

1,ило за счет уменьшения количества тяжелых форм - островкового I пленчатого эпителиита.

Снижение общего количества острых лучевых реакций происхо-;ило вследствии повышения толерантности кожи и слизистых оболо-;ек к действию ионизирующего излучения. Это позволяло в болыпин-тве случаев провести у больных исследуемых групп курс противо-пухолевого лечения без перерыва.

Применение методики сочетанного лазерного воздействия на ожу и слизистые оболочки, находящиеся в зоне облучения,показало озможность использования низкоинтенсивного лазерного излучения ' ля профилактики острых лучевых осложнений при комбинированном ечении рака гортани с предоперационной нейтронно-фотонной тера-ией. У больных удавалось провести лучевой этап лечения без воз-икновения лучевых реакций, что позволило провести оперативное эчение в ранние сроки (3-7 дней) после окончания облучения.

Низксинтенсивная лазерная терапия является эффективным родством профилактики выраженных лучевых изменений нормальных яаней, ^то подтверждается морфологическими исследованиями. Это 5основываёт перспективность дальнейшего применения лазерного злучения для этих целей.

Изменение показателей величины температуры и электросопро-1ВЛЯбмости кожи полей облучения дает возможность объективно денить степень лучевого повреждения, что особенно важно -при жменении модифицирующих факторов, в частности лазерного излуче-\я. При динамических измерениях можно определить склонность про-юса к програссированию или обратному развитию, независимо от '.личины поглощенной дозы' и прогнозировать развитие острых луче-гх повреждений кожи.

> , вывода

I. При сочетанной нейтронно-фотонной терапии злокачествен-

ных опухолей области головы и шеи наблюдаются острые вые реакции кожи и слизистых оболочек I - Ш степени. 8{ тема отмечена в 44 %, сухой и влажный епидермиты соотг ственно в 39 % и в 17 %, эпителиита - в 41 % случаев, что вызывало необходимость прерывать курс противоопухси го лечения у 56 % больных,

2. Применение лазера на парах меди (2 раза в неде.

в разовой дозе 2,8 - 3,2 Да/сАн гелий-неонового (3 р*

р

в неделю, в разовой дозе 0,9 - 1,2 Дк/см ) позволяет 1 водить основной курс лучевого лечения без.перерывов. М ше лучевые реакции кожи и слизистых оболочек на фоне менения лазеров возникали, как правило, после завершен лучевой терапии и купировались в 2 - 2,5 раза быстрее, при лучевой терапии в самостоятельном варианте.

3. Излучение лазера на парах меди оказывает больга эффект для защиты кожный покровов, чем гелий-неоновый, хой и влажный епидермиты возникали при терапии лазере:.' парах меди в 9 и 6 % случаев, гелий неоновым - 24 и случаев,

4. Излучение гелий-неонового лазера эффективно для щиты слизистых оболочек. Частота островкового эпителш после терапии гелий - неоновым лазером составляла 3 ле лазера на парах меди 15 %, в контрольной груше - 3 Пленчатый эпителиит на фоне применения гелий - неонов< лазера не наблюдался.

- 23 -

5. Проведенные морфологические исследования подтверждают $фективноеть воздействия низкоинтенсивного лазерного излучения а кожу и слизистые оболочки при нейтрончо-фотонной терапии, эоисходит стимуляция регенераторных процессов, что выражается уменьшении лимфоихдной инфильтрации тканей, активном процес-з новообразования сосудов, эоэинофилии.

6. Динамические измерения температуры и электросопротивля-юсти кожи являются высокоинформативными и физиологичными мето-шк, позволяющими объективно оценить степень острого лучевого >вреждения, склонность процесса к прогрессироланию или обратно' развитию, независимо от величины поглощенной дозы, анатомичкой области и вида применяемого лазерного излучения.

СЛИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Профилактика острых лучевых реакций боли при нейтронной сочетанной нейтронно-фотонной терапии опухолей головы и шеи лучечием гелий-неонового лазера //В сб."Актуальные вопросы инической онкологии и прекарцерогенеза (тезисы докладов). -утек, - 1990. - С.159-161 (в соавт. с Л.И.Мусабаевой).

2. Применение лазера на парах меди и гелий-неонового для чения.и предупреждения лучевых повреждений нормальных тканей и терапии быстрыми нейтронами //В сб. "Новое в лазерной ме-цине и хирургии"(Тезисы международной конференции). - Москва.-

л

90. - С.113-115 (в соавт. с.Л.И.Мусабаевой, К.А.Лавренковым).

3. Кликико-морфологические аспекты применения низкоинтзнсие-го лазерного излучения при нейтронной лучевой терапии //В сб. лзкоинтенсивные лазеры в медицине" (Тезисы Всесоюзной конферен-1)1" -Обнинск. - 1991. - С.101-103 (в соавт. с З.Д.Кии^анюком, 1.Мусабаевой, М.Ф.Дикович).

4. Применение .гелий-игоиового лазерадая профилактики и лзчечкя

острых лучевых реакций кожи при нейтронной терапии опухолей головы и шеи //Мед. радиология, - 1991. - $ 7. - С.52-53 (в соавт. с Л.И.Мусабаевой, З.Д.Кицдоанюком, К.А.Лаврекковым).

5. Применение дистачционной нейтронной терапии в лечении больных со злокачественный опухолями головы и шеи // В сб, "Актуальные вопросы диагностики и лечения злокачественных опухолей головы и шеи"..- Москва, -> 1991, - С,47-50 (в соавт. с З.Д.Киирлашоком, ,В.А.Новиковым).

РАЦ. ПРЕДЛОЖЕНИЯ ПО ТЕШ ДИССЕРТАЦИИ

1. "Устройство для мобилизации лазерного пучка в лазеропере-даящие моноволоконше световоды". Удостоверение на рацпредложение № 705, выданное БРИЗом "ЩИ от Э.3.89г. (в соавт,с В.В.Коврижных).

2. "Устройство для лазерного облучения слизистой полости рта и ротоглотки". Удостоверение на рацпредложение №177, выданное БРИЗом ШИ онкологии ТЩ АМН СССР от 27,4.00г.(в соавт,с З.Д.Киц-маню),

З'.'Устройствс для измерения температуры тканей". Удостоверение на рацпредложение № 176, выданное БРИЗом ПИИ онкологии ТЩ АМН СССР от 27.4.90г.

4. "Способ определения эффективности радиопротекторного действия лазерного излучения". Удостоверение на рацпредложение № 184, веданное БРИЗом ШИ онкологии ТЩ АМН СССР от 10.7.91г. (в соавт. с И.И.Анисеней).

5. "Устройство для Облучения слизистой гортани". Приоритетная справка на изобретение $ 4837190/14-64138 от 8.6.90г. (а соавт. с 3.Д.Кии^анюк"—