Место нейтронной терапии в программе комплексного и комбинированного лечения больных с опухолями головы и шеи.

Кузнецова, Анна Игоревна

Диссертации по медицине → Лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Место нейтронной терапии в программе комплексного и комбинированного лечения больных с опухолями головы и шеи.

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Кузнецова, Анна Игоревна Москва 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.19

Автореферат диссертации по медицине на тему Место нейтронной терапии в программе комплексного и комбинированного лечения больных с опухолями головы и шеи.

На правах рукописи

КУЗНЕЦОВА Анна Игоревна

МЕСТО НЕЙТРОННОЙ ТЕРАПИИ В ПРОГРАММЕ КОМПЛЕКСНОГО И КОМБИНИРОВАННОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ОПУХОЛЯМИ ГОЛОВЫ И ШЕИ

14.00.19 - Лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ Диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

2 1 [.•<.''-.'7. 2209

Москва - 2009

003470338

Работа выполнена на базе ГЛПУ «Челябинский областной клинический онкологический диспансер» (главный врач — д.м.н., профессор Важенин A.B.) на кафедре лучевой диагностики и лучевой терапии Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ректор - д.м.н., профессор Долгушин И.И.)

Научный руководитель:

Член - корреспондент РАМН, профессор,

Заслуженный врач РФ Важенин Андрей Владимирович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук профессор

Хмелевский Евгений Витальевич Золотков Алексей Григорьевич

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Росздрава»

Защита состоится « 22 » июня 2009 года в _часов на заседании

диссертационного совета Д 208.081.01 при ФГУ «Российский научный центр рентгенорадиологии Росмедгехнологий» Адрес: 117837, Москва, ул. Профсоюзная, 86.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Российский научный центр рентгенорадиологии Росмедтехнологий»

Автореферат разослан «_»__2009 года

Учёный секретарь диссертационного совета

З.С. Цаллагова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Злокачественные опухоли головы и шеи (ГиШ) занимают в структуре заболеваемости шестое место в мире и составляет 12.7 на 100 тыс. населения. Среди пациентов злокачественными опухолями ГиШ в период с 1991 по 2006 год отмечена неблагоприятная тенденция к омоложению. Чаще заболевают мужчин в возрасте до 60 лет, из них более 55,9% поступают на 1 этап лечения лечение при наличии П1 - IV стадии. Применение хирургических и\или комбинированных методов лечения при местно-распространённых опухолях головы и шеи, как показали исследования отечественных и зарубежных авторов [Матякин Г.Г.,1989; Алиева С.Б., 2008; Staar S. et al., 2001], не всегда возможно, в связи с чем пациенты направляются преимущественно на лучевую терапию.

Однако возможности традиционной лучевой терапии ограничены. Показатели пятилетней выживаемости при местно-распространенном раке орофарингеальной области, как правило, не превышают 30-43% [Чойнзонов E.JL, 2003; Пачес А.И., 2000]. Успехи в лечении больных опухолями ГиШ достигнуты, главным образом, на ранних стадиях заболевания [Пачес А.И.,2000;Чиссов В.И.,2006].

На современном этапе, одним из направлений повышения эффективности лучевой терапии является использование пучков тяжелых заряженных частиц - адронов. Особенности протонной и ионной терапии в первую очередь связаны с фактором геометрического распределения дозы по сравнению с традиционными фотонным и электронным видами излучений [Вайнсон A.A., 1976; Голдобенко Г. В., 1994].

Быстрые нейтроны обладают высокими значениями линейной передачи энергии и относительной биологической эффективности (ОБЭ). Это обеспечивает уменьшение зависимости повреждения опухоли от фазы клеточного цикла и степени насыщения кислородом, снижение вероятности репарации сублетальных повреждений [Деденков А.Н.,1985; Зырянов Б.Н., 1991; Takeshita К., 1974]. Однако использование нейтронной терапии повышает число лучевых реакций и осложнений [Kogel А., 1974; Andreozzi U., 1979].

Оптимальным представляется использование сочетанной фотонно -нейтронной терапии, с вкладом нейтронов в дозу радикального курса 2040%. Как показывает мировой опыт, это позволяет сохранить многие преимущества нейтронного облучения и ослабить его недостатки, даёт возможность расширить контингент больных, которым показан данный метод лечения [Мухамедов М.Р., 1998; Гулидов И.А., 2001; Важенин A.B., 2002; Catterall М., 1975; Duncan W., 1986].

Другой особенностью является то, что нейтроны, получаемые на циклотронах, ядерных реакторах и нейтронных генераторах, обладают различным энергетическим спектром и ОБЭ. Использование различных

режимов фракционирования дозы нейтронов в программе лучевой терапии приводит к тому, что результаты лечения онкологических больных в литературе противоречивы [Гулидов И.А. и соав., 2001; Мусабаева Л.И., 2008].

С 1996 г. исследования по применению нейтронов энергией 10,2 МэВ в онкологии ведутся в ГЛПУ Челябинский областном клиническом онкологическом диспансере на базе РФЯЦ - ВНИИТФ им. академика Е.И. Забабахина на нейтронном генераторе НГ-12И.

С 1999 года в Уральском нейтронном центре проводится лечение больных со злокачественными опухолями головы и шеи.

Клиническая апробация разработанной методики сочетанной фотонно -нейтронной терапии (СФНТ) показала выраженную реакцию вплоть до полной регрессии опухоли у пациентов с местно-распространённым процессом гортани, глотки, ротоглотки, полости рта, языка и губы.

Однако многие вопросы лечения больных со злокачественными новообразованиями головы и шеи остаются открытыми. Актуальной остаётся проблема изучения отдалённых результатов СФНТ с применение быстрых нейтронов энергией 10,2 МэВ и вкладом в общую дозу курса 2,4 Гр. Немногочисленны сведения о лучевых реакциях и осложнениях при проведении нейтронной терапии в режиме мультифракционирования.

Остаётся открытым вопрос о месте, оптимальных сроках и показаниях проведения курса нейтронной терапии, как компонента комплексного и комбинированного лечения. Это побудило нас к выполнению настоящей работы.

Цель исследования

Повысить эффективность лечения больных злокачественными опухолями головы и шеи путём применения сочетанной фотонно -нейтронной терапии как компонента самостоятельного курса лучевой терапии, комбинированного и комплексного лечения.

Задачи исследования

1. Провести анализ непосредственных результатов лечения больных с применением сочетанной фотонно - нейтронной терапии в программе самостоятельного курса, как компонента комплексного и комбинированного лечения

2. Проанализировать отдалённые результаты проведённой сочетанной фотонно-нейтронной и фотонной терапии у пациентов с опухолями головы и шеи.

3. Оценить ранние и поздние осложнения проведённого сочетанного фоонно-нейтронного лечения в программе самостоятельной, комплексной и комбинированной терапии.

4. Сравнить полученные данные с результатами лечения, проведённого в соответствии со стандартными схемами фотонной, комплексной и комбинированной терапии

5. Уточнить показания и противопоказания для включения сочетанной фотонно-нейтронной терапии в комплексное лечение пациентов с опухолями головы и шеи.

Научная новизна

Впервые на значительном клиническом материале показана эффективность применения сочетанной фотонно - нейтронной терапии как компонента комплексного, комбинированного и радикального лучевого лечения у пациентов с опухолями головы и шеи с включением в схему терапии быстрыми нейтронами энергией 10,2 МэВ.

Оценены отдалённые пятилетние результаты лечения больных с опухолями головы и шеи с включением в план лечения сочетанной фотоно — нейтронной терапии с энергией быстрых нейтронов 10,2 МэВ, как компонента самостоятельного, комбинированного и комплексного лечения.

Оценена частота и степень лучевых повреждений нормальных тканей у больных с опухолями головы и шеи при проведении сочетанной фотонно -нейтронной терапии как компонента самостоятельного, комплексного, комбинированного лечения.

Изучены лучевые реакции и отдалённые осложнения применения нейтронной терапии в режиме мультифракционирования у пациентов со злокачественными опухолями головы и шеи. Впервые показано преимущество применения сочетанной фотонно-нейтронной терапии энергией 10,2 МэВ у больных с нерезекгабильными

местнораспространёнными опухолями головы и шеи.

Практическая значимость

Прооведена оценка возможностей различных методик лечения онкологических больных со злокачественными новообразованиями головы и шеи, в результате которой определены показания и противопоказания применения терапии быстрыми нейтронами, как компонента сочетанной, комплексной и комбинированной терапии.

Показаны возможности улучшения результатов лечения больных с опухолями головы и шеи путём включения сочетанной фотонно — нейтронной терапии в традиционную схему лечения.

Представлен алгоритм включения сочетанной фотонно-нейтронной терапии с использованием быстрых нейтронов энергией 10,2 МэВ в программу комплексного и комбинированного лечения больных со злокачественными опухолями головы и шеи.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Сочетанная фотонно - нейтронная терапия при комбинированном, комплексном и самостоятельном варианте лечения злокачественных

новообразований головы и шеи является эффективным методом лечения, так как достоверно увеличивает пятилетнюю общую и безрецидивную выживаемость больных в сравнении со стандартными методами лечения.

2. Использование режима мультифракционирования нейтронного курса и лазерного сопровождения (ЛНГ-222) в радикальной программе лучевой терапии позволяет избежать появление острых лучевых реакций и осложнений.

Внедрение результатов работы

Результаты проведённого исследования внедрены в научно-педагогическую деятельность:

> Кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

> В научно-практическую и лечебную работу государственного лечебно-профилактического учреждения «Челябинский областной клинический онкологический диспансер»

Апробация работы

Основные положения работы доложены и обсуждены на заседании областной ассоциации врачей онкологического профиля (Челябинск, май 2006); на российских научных форумах «Радиология - 2006» (Москва, апрель 2006); на Всероссийском форума «Здоровье нации — основа процветания России 2007» (Москва, апрель 2007); на конференции молодых онкологов Уральского федерального округа «Лечение рака в XXI веке» (Челябинск, апрель 2008); на 6-ой международной научно-практической конференции «Достижения фундаментальных наук в решении актуальных проблем медицины» (Астрахань, сентябрь 2008); апробация диссертации состоялась 24 марта 2009 года на совместном заседании кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» и кафедры онкологии и радиологии государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Публикации

По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ, отражающих основные положения диссертации, из них 3 главы в монографии РАМН, 3 статьи в журналах рекомендованных ВАК.

Структура н объём диссертации

Диссертационная работа изложена на 162 страницах машинописного текста, состоит га введения, восьми глав, заключения, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 51 таблицами и 41 рисунками. Список литературы включает 167 источников, в том числе 75 отечественных и 92 зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Настоящая работа выполнялась в ГЛПУ Челябинском областном клиническом онкологическом диспансере Уральской клинической базе ФГУ «Российского научного центра рентгенорадиологии» Министерства Здравоохранения РФ.

В основную группу исследования включены 320 больных злокачественными новообразованиями в области головы и шеи, которым в период 1999 по 2005 год проводилась сочетают фотонно-нейтронная терапия в плане самостоятельного курса либо в составе комплексного и комбинированного лечения.

Контрольную группу составили 1220 больных, получивших курс фотонной терапии в ЧОКОД в 1981-92гг. В настоящей работе представлен ретроспективный анализ историй болезни и карт диспансерного наблюдения.

Всем пациентом со злокачественными опухолями головы и шеи до начала лечения проводилось обследование и лечение в соответствии, со стандартами утверждёнными приказом Минздрава Челябинской области 2000 года. Диагноз злокачественного новообразования выставлялся в соответствии с классификацией ТЫМ — 5 ого пересмотра. По методу проведённого лечения больных были выбраны 3 основные схемы лечения: самостоятельный курс лучевой терапии (ЛТ), самостоятельный курс ЛТ на фоне радиомодификации цисплатином в дозе 100 мг/м2, предоперационный курс ЛТ. В основной группе курс ЛТ дополнялся СФНТ.

Контрольная группа

№ 1 *ФТ (44 Гр) = Перерыв = ФТ до СОД 60 - 70 Гр №2 ФТ(44 Гр) = Перерыв 10-14 дней = ФТ до СОД 64-66,4ИзоГр №3 ФТ (44 Гр) = Перерыв 10-14 дней = ОПЕРАЦИЯ Основная группа

№ 1 *ФТ (44 Гр) = Перерыв = ФТ до 48-50 Гр + НТ(14,4 изоГр)

№2 НТ (14,4ИзоГр) + ФТ (ЗОГр) = Перерыв 10-14 дней = ФТ до СОД 64-66,4Изо Гр

№3 НТ 14,4ИзоГр + ФТ (30 Гр) = Перерыв 10-14 дней = ОПЕРАЦИЯ

Дистанционная гамма терапия проводилась в режиме традиционного и динамического фракционирования с использованием аппаратов Рокус — М, Агат - Р, Theratron élit 80, ускорителей Philips SL 15, Philips SL 20.

Облучение быстрыми нейтронами проводилось с использованием генератора нейтронов НГ-12И в режиме мультифракционирования с РОД=0,3 Гр 2 раза в день с интервалом между фракциями не менее 3 часов до СОД=2,4 Гр (14,4 Гр гамма-излучения). Вклад нейтронного облучения в суммарную дозу от 18% до 32%, в зависимости от выбранного плана лечения. Доза 2,4 Гр достигается равными порциями за 8 сеансов. В целях неспецифической профилактики и лечения имеющихся лучевых реакций больным проводились сеансы лазеротерапии через кварцевый световод диаметром 2 мм, на аппарате ЛГН-222 (Х=0.63 мкм, измеренная выходная мощность 40 мвт), экспозиция 2-3 мин.

Критерии оценки эффективности лечения используемой методики:

• частота и сроки возникновения рецидива после проведённого комбинированного, комплексного или самостоятельного курса лучевой терапии с использование в лечении быстрых нейтронов энергией 10,2 МэВ

• Непосредственные результаты радиологических методик лечения: полная резорбция, резорбция более 50%, частичный ответ менее 50% (критерии ВОЗ).

• Переносимость курса сочетанной фотонно - нейтронной лучевой терапии

• Выраженность острых лучевых реакций нормальных тканей в зоне облучения (1-4 степени по шкале RTOG), поздние лучевые повреждения нормальных тканей (RTOG\EORTC 1995 года) в исследуемых группах.

• Особенности течения послеоперационной раны после проведённого предоперационного курса сочетанной фотонно - нейтронной терапии.

Сроки наблюдения за больными составили от 10 до 60 месяцев. Медиана 54 мес. Статистическая обработка результатов проводилась с помощью компьютерной программы «STATISTICA for Windows» фирмы Stat Sofort версия 6.0, статистически значимыми считались отличия р<0,05. Вычислялся критерий соответствия х 2 Пирсона, критерий t Стьюдента. Отдалённые результаты общей и безрецидивной выживаемости оценивались с помощью моментного метода Kaplan - Meier.

По исходным характеристикам группы были репрезентативны по основным клинико-морфологическим параметрам (р<0.05): возрасту, полу, локализации и размеру первичной опухоли, схеме проведённого лечения, режиму фракционирования дозы на этапе лучевой терапии. Таким образом, полученные результаты в исследуемой группе расценивались как эффект от сочетанной фотонно-нейтронной терапии.

В основной группе возраст больных составил 19-79 лет. Из указанного числа больных мужчин 228 (71%) женщин 92 (29%). Средний возраст 63

года. Из общего числа больных рак гортани - 149 (46%), пациентов, рак дна полости рта - 47 (15%), рак ротоглотки - 30 (9%), рак языка - 28 (9%), рак носоглотки - 16 (5%) случаев, рак слизистой носа 11 (3%), рак гортаноглотки 6 (2%), рак губы 12 (4%), околоушная слюнная железа 21 (7%). Диагноз злокачественного новообразования подтверждён гистологически у 312 (97,2%) больных, цитологически - у 9 (2,8%) больных. Среди гистологических вариантов преобладал плоскоклеточный рак 280 (87,5%). Высокодифференцированный рак - 76 (23,75%), умереннодиф-ференцированный - 101 (31,25%), низкодифференцированный 52 (17,75%), недифференцированный - 9 (0,25%), в 42 (14,5%) случаях степень дифференцировки плоскоклеточного рака не установлена.

В контрольной группе возраст больных составил от 19 до 82. Мужчин было 1010 (82,8%), женщин соответственно - 210 (17.2%). Среди больных контрольной группы раком слизистой дна ротовой полости - 351 (29%) человек, рак языка - 301 (25%), раком ротоглотки - 212 (17%), рак гортаноглотки 13 (1%), раком гортани - 149 (12%), пазух носа и носоглотки -106 (9%) человек, опухолями других локализаций - 88 (7%) больной: околоушная слюнная железа и губы. Диагноз злокачественного новообразования подтверждён гистологически у 1115 (91.3%) больных, цитлогически - у 105 (8,7%) больных.

Среди гистологических вариантов преобладал плоскоклеточный рак 1044 (85,5%). Высокодифференцированный рак - 253 (21%), умереннодифференцированный - 286 (23%), низкодифференцированный 270 (22,5%), недифференцированный - 86 (7%), в 149 (12%) случаях степень дифференцировки плоскоклеточного рака не установлена.

При невозможности проведения, наличии противопоказаний к оперативному вмешательству или отказе больного от проведения операции проводился курс сочетанной фотонно-нейтрнной лучевой терапии по радикальной программе или курс химиолучевой терапии. Комбинированное лечение проведено 23 (100%) больным: 12 (52.1%) - рак гортани, 11 (47.9%) - рак околоушной слюнной железы. Химиолучевой курс СФНТ получили 38 (100%) больных: 21 (55,2%) - рак гортани, 8 (21%) - рак полости рта, 4 (10,5%) - рак ротоглотки, 5 (13,3%) - рак языка. Сравнительная характеристика исследуемых групп по схеме лечения, локализации первичной опухоли и режиму фракционирования дозы на этапе фотонной терапии представлена в таблице 1,2. Как в основной, так и в контрольной группе большинство пациентов получили самостоятельный курс лучевой терапии, соответственно 259 (80,9%) и 1154 (94,5%). Предоперационные курсы в основной группе составили 23 (7,3%), химиолучевые - 38 (11,8%), в контрольной группе соответственно 45 (3,6%) и 21 (1,9%).

Таблица 1

Распределение больных с опухолями головы и шеи исследуемых групп в зависимости от локализации опухоли и схемы лечения._

Локализация Схемы лечения

Основная группа Контрольная группа

№1 №2 №3 всего №1 №2 №3 всего

Гортань 21 (14%) 116 (78%) 12 (8%) 149 (100%) 21 (14%) 116 (78%) 12 (8%) 149 (100%)

Глотка 4 (10.4%) 32 (89.6%) - 36 JIOO%L 24 (11.2%) 201 (88.8%) - 225 (100%)

Околоушная слюнная железа - 10 47.75%) 11 (52.25%) 21 (100%) - 21 (70,2%) 9 (29.8%) 30 (100%)

Полость рта 13 (14,9%) 74 (86,1%) - 87 (100%) - 710 (100%) - 710 (100%)

Околоносовые пазухи, носоглотка - 27 (100%) - 27 (100%) - 106 (100%) - 106 (100%)

Число больных 38 259 23 320 45 1154 21 1220

Таблица 2

Распределение больных в исследуемых группах в зависимости от локализации первичной опухоли и режима фракционирования дозы на __этапе фотонной терапии.__

Локализация Основная группа Контрольная группа

Гипофракци-онирование РОД=ЗГр через день, 3 раза в неделю Динамический РОД=2 и 4 Гр 5 раз в нед Традиционный РОД=2 Гр 5 раз в нед. Динамический РОД=2 и 4 Гр 5 раз в нед Традиционный РОД=2 Гр 5 раз в нед.

Гортань 32 (21.5%) 38 (25,5%) 79 (53%) 57 (38,5%) 92 (61,5%)

Околоушная слюнная железа - 4 (20%) 17 (80%) 7 (24%) 23 (76%)

Глотка - 7 (19%) 29 (81%) 94 (41%) 131 (59%)

Полость рта - 16(19%) 71 (81%) 158 (26%) 552 (74%)

Околоносовые пазухи, носоглотка - 3(11%) 24 (89%) 14(13%) 92 (87%)

Всего 32 68 220 330 890

В основной группе у 220 (68,7%) больных на 1 этапе, курс фотонной терапии проводился в традиционном режиме фракционирования, у 68 (21,2%) в динамическом и 32 (10,1%) в режиме гипофракционирования. В контрольной группе соответственно 890 (72,9%) и 330 (27,1%). Больным основной группы с опухолями полости рта на втором этапе лечения проводилась внутритканевая лучевая терапия - 14 больным (16%), в контрольной группе соответственно - 125 (20%). В остальных случаях на 2 этапе лучевой терапии лечение проводилось в традиционном режиме фракционирования РОД=2 Гр 5 раз в неделю до СОД = 64 - 70,4 изоГр (в зависимости от запланированного курса лечения).

На 2 этапе в основной группе хирургическое лечение проведено 18 чел. (100%): 12 чел. (66.7%) с опухолями гортани, 6 чел. (33,3%) - опухоли околоушных слюнных желёз. В контрольной группе хирургическое лечение проведено 21 пациентам (100%): 12 чел. (57,1%) - опухоли гортани, 9 (42,9%) - опухоли околоушных слюнных желёз.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЯ

Непосредственные результаты оценивались через 1 месяц после окончания курса лучевого лечения. В группе больных, которые получили радикальный курс лучевой терапии с применением быстрых нейтронов, медиана полной регрессии опухоли составила 84,52% в контрольной группе 46,7% соответственно. Результаты лечения больных с различными локализациями злокачественных опухолей оказались различными. Наилучшие результаты полной резорбции достигнуты при опухолях околоносовых пазух и носоглотки - 86,7% в основной группе, 83,0% - в контрольной. Разница статистически недостоверна. Заметная разница этого показателя в основной группе при опухолях ротоглотки и полости рта по отношению к контрольной группе - соответственно 83,3 и 82,6% при сочетанной фотонно - нейтронной, 37,5 и 45,3% при фотонной терапии (р<0,002). Несколько меньше соотношение по признаку полной резорбции при оценке непосредственного результата лучевого лечения рака языка — 80% в основной группе и 65,2% - в контрольной (р=0.05).

В основной группе больных с опухолями околоушной слюнной железы отмечен более высокий показатель 9 (90%) полной резорбции опухоли в отношении нерезектабельных новообразований. Частичная резорбция отмечена у 1 больного. В контрольной группе преобладал эффект частичной регрессии опухоли, который наблюдался у 9 (42,8%) больных. Полной резорбции опухоли в группе, где проводилась фотонная терапия не отмечено. Непосредственные результаты лечения представлены в таблице 3.

Таблица 3

Непосредственные результаты лечения больных с опухолями головы и шеи в исследуемых группах в зависимости от локализации опухоли.

Основная группа Локализация Контрольная группа

Регрессия опухоли менее 50% Регрессия опухоли более 50% Регрессия опухоли 100% Регрессия опухоли 100% Регрессия опухоли более 50% Регрессия опухоли менее 50% Р

И (7%) 19 (13%) 119(80%) Гортань 85 (57%) 26 (18%) 38 (25%) < 0,005

0 (0%) 1 (10%) 9 (90%) Околоушная слюнная железа 0 (0%) 9 (42,8%) 12 (57,2%) 0,01

1 (1,2%) 3 (12,5%) 20 (83,3%) Глотка 80 (37,5%) 82 (38,6%) 50 (23,9%) 0.002

2 (13,3) 0 (0%) 13(86,7%) Околоносовые пазухи, носоглотка 88(83%) 11 (10,4%) 7 (6,6%) >0,05

4 (4,4%) 9 (13%) 61 (82,6%) Полость рта 285 (45,9%) 161 (25,9%) 175 (29,2%) 0,002

Таким образом, статистически значимое улучшение непосредственных результатов лечения было отмечено у пациентов основной группы с локализацией первичной опухоли в гортани, глотке, околоушных слюнных железах, полости рта.

Разница в эффекте, на наш взгляд, была обусловлена использованием небольшой дневной дозы быстрых нейтронов и дробления ее на 2 фракции. И то, и другое сопровождается увеличением ОБЭ за счет отсутствия возможности репарации опухоли.

Применение курса сочетанной фотонно-нейтронной лучевой терапии как компонента комплексного и комбинированного лечения показало большую эффективность в сравнении с аналогичным лечением с использованием фотонной терапии.

Химиолучевой курс СФНТ получили 38 (100%) больных (основная группа): 21 (55,2%) - рак гортани, 8 (21%) - рак полости рта, 4 (10,5%) - рак ротоглотки, 5 (13,3%) - рак языка. Результаты лечения прослежены у всех пациентов исследуемой группы. Период наблюдения составил от 16 до 42 мес. Медиана 38 мес.

Группу контроля составили пациенты, получившие радикальный курс СФНТ, 223 человека (100%): 32 (14,3%) - опухоли глотки, 116 (52%) -опухоли гортани, 75 (33,7%) — опухоли полости рта и языка. Результаты лечения прослежены у 215 человек. Период наблюдения от 8 до 72 мес. Медиана 61 мес.

В основной группе полная резорбция опухолей головы и шеи отмечена у 35 (92,1%), резорбция более 50% отмечена у 3 (7,8%). В контрольной

труппе число полных резорбций было 176 (81,9%), более 50% у 27 (12,5%), менее 50% у 12 человек (5,6%). Таким образом, проведение химиолучевого курса СФНТ по критерию полной резорбции опухоли более эффективно, чем проведение стандартного курса СФНТ.

В основной группе полный ответ опухоли гортани при проведении химиолучевого курса СФНТ отмечен у 35 больных (92,1%), резорбция более 50% - у 3 (7,8%). В контрольной группе соответственно 176 (81,9%), более 50% - 27 (12,5%), менее 50% - 12 человек (5,6%). В случаях, когда местно распространённый опухолевый процесс соответствовал 1ПА - 1ПВ стадии, проведение радиомодификации цисплатином на 1 этапе СФНТ, способствовало увеличению удельного веса полных резорбций уже после 1-ого этапа лечения. Данные представлены в таблице 4.

Таблица 4

Сравнительная характеристика эффективности различных схем лечения больных с опухолями гортани в исследуемых группах после 1 этапа лечения

СФНТ + ХТ Резорбция первичной опухоли после первого этапа (п=21) дгт + хт Резорбция первичной опухоли после первого этапа ("-21) СФНТ Резорбция первичной опухоли после первого этапа (п=128)

100% > 50% <50% 100% > 50% <50 % 100% >50% <50%

4 (20%) 16 (75%) 1 (5%) 3 (15%) 16 (75%) 2 (10%) 6 (4%) 110 (86%) 12 (10%)

При этом отмечено увеличение числа лучевых реакций П степени -15 чел. (62,5%), в контрольной группе, 9 чел. (37,5%).

После 1 этапа курса сочетанной фотонно - нейтронной лучевой терапии по радикальной программе у 18 человек с опухолями гортани и околоушных слюнных желёз, учитывая резорбцию опухоли, стало возможно проведение оперативного лечения.

Таким образом на 2 этапе хирургическое лечение проведено 18 чел. (12 чел с опухолями гортани, 6 чел. - опухоли околоушных слюнных желёз) в основной группе. В контрольной группе хирургическое лечение на 2 этапе проведено 21 пациентам (12 чел. - опухоли гортани, 9 - опухоли околоушных слюнных желёз).

Однако, в основной группе 12 (66,7%) человек (5 чел. - опухоли околоушных слюнных желёз, 7 чел. — опухоли гортани) имели стадию Т3-4Ко-гМо. В контрольной группе соответственно — 10 пациентов (47,6%), из них 4 чел. с опухолями околоушных слюнных желёз, 6 чел. - опухоли гортани.

Таким образом, в основной группе наблюдался более высокий % резорбций при местно распространённом опухолевом процессе Т3-4Ко-2Мо, разница статистически не достоверна (Р>0,05).

При анализе отдалённых результатов лечения больных со злокачественными опухолями головы и шеи были получены данные о значительном превосходстве нового метода лечения с использованием быстрых нейтронов в сравнении с традиционной фотонной терапией. Результаты представлены в сводной таблице 5.

Таблица 5

Сравнительная характеристика безрецидивной выживаемости больных исследуемых групп в зависимости от локализации и периода наблюдения

Осно вная группа ( годы) Локализация Контрольная группа (годы)

1-ый 2-ой 3-ий 4-ый 5- ый 1- ый 2-ой 3-ий 4-ый 5- ый Р

88% 80% 73% 68% 68% Гортань Т|1Чо-2 90% 90% 72% 58% 52% <0.005

74% 74% 68% 62% 62% Гортань ТгМи 62% 62% 62% 52% 48% <0.005

70% 70% 65% 65% 65% Гортань Тз^Го-г 64% 50% 40% 38% 35% <0.005

100°/ 90% 60% 50% 40% Околоушная слюнная железа 67% 61% 38% 38% 14% >0.05

45% 41% 37% 20% 20% Глотка 30% 25% 16% 16% 16% 0.002

86% 72% 68% 68% 62% Носоглотка и околоносовые пазухи 82% 68% 68% 65% 60% >0.05

86% 68% 46% 46% 42% Полость рта 84% 64% 31% 28% 22% <0.005

В контрольной группе больных с опухолями гортани, причиной смерти чаще служили рецидивы опухоли 37 человек (38%), преимущественно на 3-5 год наблюдения. В основной группе общее число смертей, связанных с рецидивом заболевания было ниже 26 человек (26,5%), преимущественно на 1-2 годы наблюдения. При сравнении отдалённых результатов лечения было выявлено статистически значимое увеличение показателей общей пятилетней и безрецидивной выживаемости в основной группе на 16+5% и на 33+5% соответственно (р<0.005).

Пятилетняя безрецидивная выживаемость при опухолях гортани в основной группе составил 65%, что на 30% выше, чем в группе сравнения -соответственно 35% (р<0.005). Причиной неудач в лечении в основной группе стало отдалённое метастазировании первичной опухоли, в контрольной группе — появление локорегионарного рецидива заболевания. Данные представлены на рисунке 1.

■ основная группа

годы наблюдения

Г_ В - контрольная группа

Рисунок 1. Сравнительная характеристика смерти больных в исследуемых группах от локального рецидива заболевания

При оценке отдалённых результатов безрецидивной выживаемости больных с опухолями глотки статистически значимое отличие было выявлено в 3 год наблюдения. В исследуемой группе результаты были выше на 18+3,5% (р=0.002). Результаты общей пятилетней выживаемости в исследуемой группе были выше, чем в группе сравнения и составили 46% и 20% соответственно (р=0.002).

Радикальный курс СФНТ у больных с поражением пазух носа и носоглотки обеспечил пятилетнюю безрецидивную выживаемость 62%, в группе сравнения 60%. Разница статистически не достоверна (р>0,05).

При оценке результатов лучевой терапии у больных с опухолями полости рта по радикальной программе в сравниваемых группах, отмечены статистически значимые отличия в показателях непосредственной эффективности, пятилетней общей и безрецидивной выживаемости (р<0.005). В группе, где пациенты прошли курс СФНТ по радикальной программе, безрецидивная выживаемость на протяжении всего периода наблюдения была выше на 11+5%. Результаты общей выживаемости в сравниваемых группах не имели значимых статистических различий на протяжении 1-2 года наблюдения. Однако в период с 3 по 5 год результаты лечения больных по радикальной программе СФНТ были выше на 17+2,5%, чем в группе, где лечение проводилось по стандартной схеме ДГТ.

Методика по применению быстрых нейтронов с энергией 10,2 МэВ показала, что выбранная программа при раке головы и шеи на фоне применения радиомодификации с цисплатином позволяет существенно повысить безрецидивную выживаемость. Данные представлены на рисунке 2.

0.90 0.85

Ч .. !

10 20

ЛО 60

бремя <ви«о >

-химиолучееое лечение ДГТ*НТ

ДГТ+НТ

Рисунок 2 Результаты общей безрецидивной выживаемости в исследуемых группах

В исследуемой группе безрецидивная трёхлетняя выживаемость составила 97,3%. За весь период наблюдения рецидив заболевания был отмечен только у 1 человек (2,7%). В группе сравнения трёхлетняя безрецидивная выживаемость составила 86,1%+2,8%.

Лучевые реакции слизистых оболочек полей облучения II степени по шкале ЯТСЮ в исследуемой группе отмечены у 33 человек (10,33%) против 231 (18.93%) в группе сравнения. Со стороны кожи соответственно 4 человека (1.27%) в исследуемой группе и 19 (1.6%) в группе сравнения. Таким образом, общее число лучевых реакций П степени в исследуемой группе составило 11.6%, что на 5.73% меньше чем в группе сравнения (р<0,02). Лучевые реакции слизистых оболочек и кожи полей облучения IV степени по шкале ЮТЮ не отмечено.

Несмотря на проведение лазеропрофилактики лучевые реакции были более выражены у больных, которым проводился курс СФНТ на фоне радиомодификации цисплатином, учитывая комбинацию двух агрессивных методик. Химиолучевое лечение увеличило частоту очагового плёнчатого эпителиита до 18 человек (90%) и сливного пленчатого эгштелиита до 2 человека (10%). Во всех случаях лучевые реакции купировались в течение 10-14 дней после окончания лечения. Лучевых осложнений за весь период наблюдения не отмечено.

Полученные данные свидетельствуют о высокой эффективности сочетанной фотонно - нейтронной лучевой терапии в программе комплексного, комбинированного и самостоятельного лучевого лечения больных со злокачественными опухолями в области головы и шеи.

СФНТ как компонент комплексного или комбинированного лечения может быть методом выбора при лечении нерезектабильных местнораспространённых опухолей головы и шеи.

ВЫВОДЫ

1. Применение сочетанной фотонно - нейтронной терапии в программе радикального курса лучевого лечения злокачественных новообразований головы и шеи повышает частоту полных резорбций опухоли, медиана полных регрессий составила 84,52% в основной группе, в контрольной соответственно - 46,7%. Проведение курса СФНТ на фоне радиомодификации улучшает непосредственные результаты лечения больных до 92.1% в сравнении с аналогичной методикой фотонной терапии - 81.9%.

2. Курс СФНТ в программе комплексного и комбинированного лечения опухолей головы и шеи увеличивает общую пятилетнюю и безрецидивную выживаемость.

• При опухолях гортани в исследуемой группе безрецидивная выживаемость составила 65%, что на 30% выше, чем в контрольной группе - 35% Общая выживаемость составила соответственно 76% и 66% (р<0.005).

• При опухолях околоушных слюнных желёз пятилетняя безрецидивная выживаемость в основной и контрольной группе составила соответственно 40% и 14%(р>0.05).

• При опухолях глотки трёхлетняя безрецидивная выживаемость после курса СФНТ выше на 18+3% (р=0.002), чем при проведении фотонной терапии. Общая пятилетняя выживаемость составила соответственно 46% и 20%.

• При ЗНО полости рта и языка проведение СФНТ увеличивает пятилетнюю безрецидивную выживаемость на 11+5% и общую выживаемость на 17%, в сравнении с фотонной терапией (р<0.005).

• Пятилетняя безрецидивная выживаемость при ЗНО носоглотки и околоносовых пазух проведение СФНТ составляет 62% в контрольной группе 60%. (р>0.05).

3. Острые лучевые реакции II степени по шкале ЯТОО в основной группе составили 11.6%, что на 5.73% меньше чем в группе сравнения (р<0,02). Тяжёлых лучевых реакции и осложнений слизистых оболочек и кожи полей облучения Ш-1У степени не отмечено.

4. Проведение курса СФНТ в программе комплексного и комбинированного лечения более эффективно по критериям полной резорбции опухоли и безрецидивной выживаемости, чем проведение ФТ по аналогичным схемам терапии.

5. Проведение курса СФНТ на 1 этапе лечения больных с нерезектабильными опухолями околоушных слюнных желёз и гортани позволило провести хирургическое лечение на 2 этапе у 66,7%, что на 19,1% больше чем в контрольной группе 47,6%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

• При проведении радикального курса лучевой терапии больным с местно - распространёнными опухолями головы и шеи, с размерами опухоли Т1,Т2 (в соответствии с ТЫМ пятого пересмотра) место проведения курса нейтронной терапии в конце 2 этапа лучевой терапии.

• При местно — распространённых опухолях головы и шеи, с размерами опухоли ТЗ,Т4 (в соответствии с ТКМ пятого пересмотра) необходимо начинать курс лучевой терапии с нейтронного компонента.

• При проведении сочетанной фотонно - нейтронной терапия больным со злокачественными опухолями головы и шеи как компонента самостоятельного курса, комплексного или комбинированного лечения в перерывах между процедурами нейтронной терапии в качестве профилактики лучевых реакций и осложнений следует проводить лечение лазером ЛНГ - 222.

1 этап курса

Алгоритм СФНТбольных с опухолями головы и шеи

Постановка диагноза, оценка распространённости процесса Т;-2 Т3.4

\ I

ФТ(СОД=44Гр) НТ + ФТ (СОД=44.4 изо^

I I

Оценка резорбции опухоли через 2 недели решение вопроса о тактике дальнейшего в1 1 1 1

- наличие противопоказании к

оперативному лечению

- отказ пациента от операции

Окончание курса лучевой терапии

НТ+ФТ (до СС)Д=70,4 изоГр)

Резорбция опухоли Менее 50%

Хирургическое удаление

Резорбция опухоли

Продолжен до ради

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Степанова А.И. Нейтронная терапия как способ преодоления радиорезистентности новообразований/ Важенин A.B., Рыкованов Г.Н., Мокичев Г.В., Кандакова Е.Ю., Мунасипов 3.3., Степанова А.И. // Материалы X Российского онкологического конгресса.- Москва, 21-23 ноября 2006,- С. 24-28

2. Степанова А.И. Отдалённые результаты сочетанной фотонно — нейтронной терапии злокачественных опухолей головы и шеи в уральском центре нейтронной терапии/Степанова А.И., Важенин А.В, Рыкованов Г.Н. , Мокичев Г.В. , Кандакова Е.Ю. , Мунасипов 3.3. //Сибирский онкологический журнал. - 2007. - №4 (24). - С.44-49

3. Степанова А.И. Сравнительная оценка пятилетних результатов сочетанной фотонно - нейтронной терапии в комбинированном, лучевом и химиолучевом лечении местнораспространённого рака гортани/ Степанова А.И. , Важенин A.B. , Рыкованов Г.Н. , Мокичев Г.В. , Кандакова Е.Ю. , Мунасипов 3.3. // Материалы научно — практической конференции.- Барнаул, 2007.-С.138

4. Степанова А.И. Отдалённые результаты сочетанной фотонно — нейтронной терапии злокачественных опухолей головы и шеи по материалам уральского центра нейтронной терапии / Важенин A.B., Рыкованов Г.Н., Мокичев Г.В., Кандакова Е.Ю., Мунасипов 3.3., Степанова А.И. И Вестник Уральской медицинской академической науки. - 2007. - №2 (16). - С. 98-104

5. Степанова А.И. Преимущества нейтронной терапии в лечении злокачественных опухолей головы и шеи/ Степанова А.И., Важенин А.В, Рыкованов Г.Н., Мокичев Г.В., Кандакова Е.Ю., Мунасипов 3.3., // Материалы XI Российского онкологического конгресса.- Москва, 2007,- С. 177.

6. Кузнецова А.И. Уральский центр нейтронной терапии — уникальный проект проблемной лаборатории «Радиационная онкология» ЮУНЦ РАМН»/ Кузнецова А.И., Важенин A.B., Рыкованов Г.Н., Мокичев Г.В., Лукина Е.Ю., Мунасипов 3.3. //Медицинская наука и образование Урала - Челябинск. - 2008. - №2. - С. 22-24

7. Кузнецова А.И. СФНТ с применением высокоэнергетического пучка быстрых нейтронов / Кузнецова А.И., Важенин A.B., Рыкованов Г.Н., Мокичев Г.В., Лукина Е.Ю., Мунасипов 3.3. // Материалы совместной научной сессии Южно-Уральского научного центра РАМН, Учёного совета РНЦРР Росздрава и ассоциации онкологов Уральского федерального округа «современная радиационная онкология» .Челябинск, 2008.- С. 31-44

8. Кузнецова А.И. Преимущества и перспективы развития Уральского центра нейтронной терапии / Кузнецова А.И., Важенин A.B., Рыкованов Г.Н., Мокичев Г.В., Лукина Е.Ю., Мунасипов 3.3. //Материалы VI съезда врачей Челябинской области «Актуальные

проблемы охраны здоровья населения Челябинской области»,-Челябинск, 2008.- С. 16 9. Кузнецова А.И. Численные расчеты дозиметрических характеристик поля нейтронов в Уральском центре нейтронной терапии / Важенин A.B., Рыкованов Г.Н., Мокичев Г.В., Лукина Е.Ю., Мунасипов 3.3., Кузнецова А.И. // Материалы научно - практической конференции «Нетрадиционные режимы фракционирования в радиологии».-Обнинск, 2008.- С.57 Ю.Кузнецова А.И. Математическое моделирование в оптимизации нейтронной терапии. / Важенин A.B., Рыкованов Г.Н., Мокичев Г.В., Лукина Е.Ю., Мунасипов 3.3., Кузнецова А.И. // Материалы научно -практической конференции «Нетрадиционные режимы фракционирования в радиологии».- Обнинск, 2008.- С.58 11 .Кузнецова А.И. Отдалённые результаты сочетанной фотонно -нейтронной лучевой терапии злокачественных опухолей околоушной слюнной железы в Уральском центре нейтронной терапии / Кузнецова А.И., Важенин A.B., Рыкованов Г.Н., Мокичев Г.В., Лукина Е.Ю., Мунасипов 3.3., У/ Материалы межрегиональной научно-практической конференции,- Челябинск, 2008.- С. 77-80 12.Кузнецова А.И. Инновационная технология лечения злокачественных опухолей головы и шеи с применением нейтронов НГ-12И в Уральском нейтронном центре / Кузнецова А.И., Важенин A.B., Рыкованов Г.Н., Мокичев Г.В., Лукина Е.Ю., Мунасипов 3.3.// Астраханский медицинский журнал (приложение).- 2008.-№3.-С.147-149 1 З.Кузнецова А.И. Создание Уральского центра нейтронной терапии/ Е.Ю. Лукина, А.И.Кузнецова, 3.3. Мунасипов и др.// Важенин A.B., Рыкованов Г.Н. Уральский центр нейтронной терапии: история создания, методология, результаты работы /A.B. Важенин, Г.Н. Рыкованов. - Москва.: Издательство РАМН, 2008.- С. 28-35 Н.Кузнецова А.И. История применения нейтронов в лечении больных со злокачественными новообразованиям/ Е.Ю. Лукина, А.И.Кузнецова, 3.3. Мунасипов и др. // Важенин A.B., Рыкованов Г.Н. Уральский центр нейтронной терапии: история создания, методология, результаты работы /A.B. Важенин, Г.Н. Рыкованов. — Москва. : Издательство РАМН, 2008,- С. 13-28 15.Кузнецова А.И. Результаты лечения больных со злокачественными новообразованиями в уральском центре нейтронной терапии/ Е.Ю. Лукина, 3.3. Мунасипов, А.И.Кузнецова, // Важенин A.B., Рыкованов Г.Н. Уральский центр нейтронной терапии: история создания, методология, результаты работы /A.B. Важенин, Г.Н. Рыкованов. -Москва.: Издательство РАМН, 2008.- С. 49-102

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

РОД - разовая очаговая доза

СОД - суммарная очаговая доза

Гр - грей

ГиШ — голова и шея

ОБЭ — относительная биологическая эффективность

МэВ — мегаэлектронвольт

ЧОКОД - Челябинский областной клинический онкологический диспансер

ЗНО - злокачественные новообразования

ДГТ - дистанционная гамма терапия

ХТ - химиотерапия

СФНТ - сочетанная фотонно - нейтронная терапия

О - операция

КУЗНЕЦОВА Анна Игоревна

14.00.19 - Лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ Диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Москва - 2009

Подготовлено к печати в издательстве «Челябинская государственная медицинская

академия». Лицензия № 01906. Отпечатано в ПЦ «ПРИНТМЕД». Подписано к печати 07.05.09г. Объем 1 п.л. Формат 64x84. Гарнитура «Times New Roman суг». Бумага для офисной техники, 80 мг/м2. Тираж 100 экз.

Оглавление диссертации Кузнецова, Анна Игоревна :: 2009 :: Москва

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

Глава 1. Комбинированное и комплексное лечение злокачественных новообразований головы и шеи с применением быстрых нейтронов.

Обзор литературы)

1.1 Заболеваемость и смертность при злокачественных новообразованиях головы и шеи на территории РФ. Основные тенденции

1.2 Возможности нейтронной терапии в лечении злокачественных опухолей головы и шеи

1.3 Возможности полихимиотерапии при лечении злокачественных опухолей головы и шеи

1.4 Возможности комплексной и комбинированной терапии в лечения злокачественных новообразований в 20 области головы и шеи

Глава 2. Материалы и методы

2.1 Характеристика клинического материала

2.2 Методы обследования больных злокачественными опухолями головы и шеи до начала лечения

2.3 Виды лечения больных

2.3.1 Распределение больных исследуемой группы в соответствии с планом выбранного лечения

2.3.2 Методика нейтронной терапии больных со злокачественными опухолями головы и шеи

2.3.3 Методика профилактики лучевых реакций и осложнений

2.4 Статистическая обработка полученных результатов

Глава 3. Непосредственные и отдалённые результаты сочетанной фотонно - нейтронной терапии больных с опухолями гортани с применением быстрых нейтронов энергией 10,2 МэВ

Глава 4. Непосредственные и отдалённые результаты сочетанной фотонно - нейтронной терапии больных с опухолями слюнной железы с применением быстрых нейтронов энергией 10,2 МэВ

Глава 5. Непосредственные и отдалённые результаты сочетанной фотонно - нейтронной терапии больных с опухолями глотки и полости носа с применением быстрых нейтронов энергией 10,2 МэВ.

5.1 Непосредственные и отдалённые результаты лечения больных с опухолями рака ротоглотки и гортаноглотки

5.2 Непосредственные и отдалённые результаты лечения больных с опухолями носоглотки, околоносовых пазух, носа

Глава 6. Непосредственные и отдалённые результаты сочетанной фотонно - нейтронной терапии больных с опухолями полости рта с применением быстрых нейтронов энергией 10,2 МэВ.

Глава 7. Непосредственные й отдалённые результаты комбинированного лечения с применением СФНТ у больных со злокачественными опухолями в области головы и шеи.

Глава 8. Общие и местные лучевые реакции, отдалённые повреждения нормальных тканей после проведённого лечения

Введение диссертации по теме "Лучевая диагностика, лучевая терапия", Кузнецова, Анна Игоревна, автореферат

Среди пациентов злокачественными опухолями головы и шеи в период с 1991 по 2006 год отмечена неблагоприятная тенденция к омоложению [28,29]. Более 55,9% поступают на 1 этап лечения лечение при наличии III -IV стадии, когда проведение оперативных вмешательств затруднено из-за распространённости опухолевого процесса.

Недостаточная эффективность методик лечения применяемых при местнораспрстранённых формах приводит к тому, что 49,1 % больных погибают в 1 - ый год после установления диагноза [11,28,39,58,63]. Более 50% всех больных не доживает до 63 лет [29]. Ежегодно в мире регистрируется 9,5 случаев смерти на 100 тыс. чел от опухолей головы и шеи, в странах Европы 10,7. [29]

Применение хирургических и\или комбинированных методов лечения при местно-распространённых опухолях головы и шеи, как показали исследования отечественных и зарубежных авторов (Матякина Г.Г.,1989; Алиевой С.Б., 2008; Б1ааг 8. е1 а1., 2001), не всегда возможно, в связи с этим пациенты направляются преимущественно на лучевую терапию.

Отмечается тенденция к возрастанию роли ионизирующих излучений, что связано с органосохраняющей направленностью этой терапии, позволяющей добиться выздоровления на фоне хорошей социальной [7,11,71,77]

Отдельную проблему составляют рецидивные опухоли — малочувствительные к лучевому воздействию. Контингент больных с тяжёлыми радиорезистентными формами злокачественных новообразований достигает 30%, что по РФ составляет 40-50 тыс. человек- в год [26]. Возможности фотонной лучевой терапии в оказании эффективной лечебной помощи таким больным резко ограничены.

Показатели пятилетней выживаемости при местно-распространенном раке орофарингеальной области, как правило, не превышают 30-43% (Чойнзонов Е.Л., 2003; Пачес А.И., 2000). Успехи в лечении больных опухолями изучаемой локализации достигнуты, главным образом, на ранних стадиях заболевания [39,57].

На современном этапе, одним из направлений повышения эффективности лучевой терапии больных со злокачественными опухолями в области головы и шеи, является использование пучков тяжелых заряженных частиц — адронов. Особенности протонной и ионной терапии в первую очередь связаны с фактором геометрического распределения дозы, по сравнению с традиционными фотонным и электронным видами излучений [20].

Быстрые нейтроны, не имея преимуществ в отношении глубинного дозового распределения, обладают рядом особенностей радиобиологического плана. Высокие значения линейной передачи энергии тяжелых ядерных частиц, характеризуются более высокими, по сравнению с фотонным и электронным излучениями, значениями относительной биологической эффективности [38,148,165].

Это обеспечивает уменьшение зависимости повреждения опухоли от фазы клеточного цикла и степени насыщения кислородом, снижение вероятности репарации сублетальных повреждений [34,161].

Другой особенностью является то, что нейтроны, получаемые на циклотронах, ядерных реакторах и нейтронных генераторах обладают различным энергетическим спектром и относительной биологической эффективностью. Это обуславливает то, что результаты лечения онкологических больных в мировой литературе противоречивы [160].

Использование нейтронной терапии по данным многочисленных исследований повышает число лучевых реакций и осложнений [78,129].

Оптимальным представляется использование сочетанной гамма-нейтронной терапии с вкладом нейтронов в дозу радикального курса 20-40%. Как показывает мировой опыт, это позволяет сохранить многие выгоды чисто нейтронного облучения и ослабить его недостатки, давая возможность резко расширить контингент больных, которым показан данный метод лечения [18,26,45,51,91,100].

В последнее десятилетие исследуются возможности использования дополнительных методов воздействия на опухоль на различных этапах комплексного и комбинированного лечения. С целью повышения качества оказываемой медицинской помощи этой категории больных изучается применение одновременного или последовательного курсов лучевой и лекарственной терапии (Bourhis J., Amand С., Pignon J.P. et. al., 1998), и применение быстрых нейтронов (Гулидов И.А. и соав., 2001;Мусабаева Л.И., 2008;).

Уже установлено превосходство различных вариантов дистанционной нейтронной терапии над фотонной терапией при лечении опухолей слюнных желез, околоносовых пазух, неэпидермоидных и рецидивных опухолей головы и шеи, мягкотканных сарком, аденокарцином предстательной железы, паллиативном лечении меланом и опухолей прямой кишки. [13,18,19,52,61,101,141].

В России в настоящее время нейтронную терапию проводят в трех онкологических центрах. Первый опыт использования нейтронного излучения энергией 6,3 МэВ циклотрона У-120 принадлежит ученым НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН (г. Трмск) с 1984 года [13]. В исследованиях показаны преимущества нейтронной и сочетанной фотонно-нейтронной терапии больных со злокачественными опухолями головы и шеи, лёгкого, молочной железы [52]. Представлены результаты предоперационной нейтронной терапии опухолей околоушной слюнной железы, низкодифференцированного рака, щитовидной железы, новообразований полости носа и околоносовых пазух, местно-распространённого рака молочной железы [26].

С 1993 года в Обнинске - в МРНЦ РАМН, где использовали в качестве источника нейтронов энергией 1 МэВ ядерный реактор БР-10. Исследователи выявили значительные преимущества использования нейтронной терапии в лечении злокачественных новообразований в области головы и шеи, рака молочной железы, остеогенных сарком [24].

С 1996 г. исследования по нейтронной тематике начаты на базе РФЯЦ -ВНИИТФ им. академика Е.И. Забабахина на нейтронном генераторе НГ-12И. В 1996-1997 году изучены физические и дозиметрические характеристики нейтронного пучка со средней энергией нейтронов за коллиматором 10,2 МэВ генератора НГ-12И в объемах, достаточных для проведения клинической апробации лечения онкологических больных (Магда Э.П., Мокичев Г.В.). Проведены эксперементальные исследования (A.B. Аклеев 1996) и апробация метода. Разработана схема организации и алгоритм проведения дистанционной нейтронной терапии онкологических больных в условиях отдаленного от клинического учреждения Федерального ядерного центра (A.B. Важенин, Рыкованов Г.Н. 1999-2004 гг.).

В клинических исследованиях, проведённых в период с 1997 по 2004 годах, на большом клиническом материале было показано улучшение непосредственных результатов лечения, после проведения сочетанной фотонно-нейтронной терапии при плоскоклеточном раке головы и шеи, предложен метод профилактики и лечения лучевых "реакций (Мунасипов 3.3. 2004). Определена эффективность сочетанной фотонно-нейтронной терапии в лечении опухолей головного мозга (Доможирова A.C. 2005).

Однако многие вопросы лечения злокачественных новообразований в области головы и шеи остаются открытыми. Актуальной остаётся проблема изучения отдалённых результатов сочетанной фотонно-нейтронной лучевой терапии с применение быстрых нейтронов энергией 10,2 МэВ и вкладом в общую дозу курса 2,4 Гр. Немногочисленны сведения о лучевых реакциях и осложнениях при проведении нейтронной терапии в режиме мультифракционирования.

Цель исследования

Повысить эффективность лечения больных злокачественными опухолями в области головы и шеи путём применения терапии быстрыми нейтронами как компонента самостоятельного курса лучевой терапии, комбинированного и комплексного лечения.

Задачи исследования

2. Проанализировать отдалённые результаты проведённой сочетанной фотонно - нейтронной и фотонной терапии у пациентов с опухолями головы и шеи.

3. Оценить ранние и поздние осложнения проведённого сочетанного фоонно - нейтронного лечения в программе самостоятельной, комплексной и комбинированной терапии.

5. Уточнить показания и противопоказания для включения сочетанной фотонно - нейтронной терапии в комплексное лечение пациентов с опухолями головы и шеи.

Научная новизна

Изучены лучевые реакции и отдалённые осложнения применения нейтронной терапии в режиме мультифракционирования у пациентов со злокачественными опухолями головы и шеи. Впервые показано преимущество применения сочетанной фотонно - нейтронной терапии энергией 10,2 МэВ у больных с нерезектабильными местно распространёнными опухолями головы и шеи.

Практическая значимость

Проведена оценка возможностей различных методик лечения онкологических больных со злокачественными новообразованиями головы и шеи, в результате которой определены показания и противопоказания применения терапии быстрыми нейтронами, как компонента сочетанной, комплексной и комбинированной терапии.

Представлен алгоритм включения сочетанной фотонно - нейтронной терапии с использованием быстрых нейтронов энергией 10,2 МэВ в программу комплексного и комбинированного лечения больных со злокачественными опухолями головы и шеи.

Основные полоэюения, выносимые на защиту

Сочетанная фотонно - нейтронная терапия при комбинированном, комплексном и самостоятельном варианте лечения злокачественных новообразований головы и шеи является эффективным методом лечения, так как достоверно увеличивает пятилетнюю общую и безрецидивную выживаемость больных в сравнении со стандартными методами лечения.

Использование режима мультифракционирования нейтронного курса и лазерного сопровождения (ЛНГ-222) в радикальной программе лучевой терапии позволяет избежать появление острых лучевых реакций и осложнений.

Внедрение результатов работы

Результаты проведённого исследования внедрены в научно-педагогическую деятельность:

Кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

В научно-практическую и лечебную работу государственного лечебно-профилактического учреждения «Челябинский областной клинический онкологический диспансер»

Апробация работы Основные положения работы доложены и обсуждены на заседании областной ассоциации врачей онкологического профиля (Челябинск, май 2006); на российских научных форумах «Радиология - 2006» (Москва, апрель 2006); на Всероссийском форума «Здоровье нации - основа процветания России 2007» (Москва, апрель 2007); на конференции молодых онкологов

Уральского федерального округа «Лечение рака в XXI веке» (Челябинск, апрель 2008); на 6-ой международной научно-практической конференции «Достижения фундаментальных наук в решении актуальных проблем медицины» (Астрахань, сентябрь 2008); апробация диссертации состоялась 24 марта 2009 года на совместном заседании кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» и кафедры онкологии и радиологии государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Публикации

Объём и структура диссертации Диссертационная работа изложена на 162 страницах машинописного текста, состоит из введения, восьми глав, заключения, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 51 таблицами и 41 рисунками. Список литературы включает 167 источников, в том числе 75 отечественных и 92 зарубежных авторов.

Заключение диссертационного исследования на тему "Место нейтронной терапии в программе комплексного и комбинированного лечения больных с опухолями головы и шеи."

выводы

Применение сочетанной фотонно - нейтронной терапии в программе радикального курса лучевого лечения злокачественных новообразований головы и шеи повышает частоту полных резорбций опухоли, медиана полных регрессий составила 84,52% в основной группе, в контрольной соответственно - 46,7%. Проведение курса СФНТ на фоне радиомодификации улучшает непосредственные результаты лечения больных до 92.1% в сравнении с аналогичной методикой фотонной терапии - 81.9%).

Курс СФНТ в программе комплексного и комбинированного лечения опухолей головы и шеи увеличивает общую пятилетнюю и безрецидивную выживаемость.

• При опухолях гортани в исследуемой группе безрецидивная выживаемость составила 65%, что на 30% выше, чем в контрольной группе - 35%) Общая выживаемость составила соответственно 76%) и 66% (р<0.005).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

• При местно - распространённых опухолях головы и шеи, с размерами опухоли ТЗ,Т4 (в соответствии с ТЫМ пятого пересмотра) необходимо начинать курс лучевой терапии с нейтронного компонента.

1 этап курса

Алгоритм СФНТ больных с опухолями головы и шеи

Постановка диагноза, оценка распространённости процесса Т1-2 Т3-4

I I

ФТ (СОД=44 Гр) НТ + ФТ (СОД=44.4 изоГр)

1 1

Оценка резорбции опухоли через 2 недели решение вопроса о тактике дальнейшего ведения пациента 1

- наличие противопоказании к оперативному лечению

- отказ пациента от операции А

Окончание курса лучевой терапии

НТ+ФТ (до СОД=70,4 изоГр) I

Резорбция опухоли

Менее 50% 1

Хирургическое удаление

Резорбция опухоли более 50%

Продолжение курса СФНТ до радикальной дозы

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Кузнецова, Анна Игоревна

1. Акимов, A.A. К проблеме выбора дозы и режима фракционирования при лучевой терапии опухолей / A.A. Акимов // Тезисы докладов V Всероссийского съезда рентгенологов и радиологов. Смоленск, 1986. -С. 215-216.

2. Алиев, Д.А. Диагностика и лечение рака кожи лица, нижней губы и слизистой оболочки полости рта: дис. . канд. мед. наук / Д.А. Алиев. -Баку, 1984.-42 с.

3. Алиев, Б.М. Инфузионная химиотерапия (5-FU + платидиам) в сочетании с суперфракционированным облучением в лечении рака ротоглотки / Б.М. Алиев, A.M. Гарин, К.А. Бабаев // Вестн. ОНЦ АМН России. 1994. - №3. - С. 36-34.

4. Алиев, Б.М. Рак носоглотки: опыт лучевого и химиолучевого лечения / Б.М. Алиев, A.M. Гарин, Т.П. Чуприк-Малиновская // Вестн. ОНЦ АМН России. 1995.-№1.-С. 26-32.

5. Алиева, С.Б. Химиолучевое лечение рака гортани T3N0M0: автореф. дис. . канд. мед. наук / С.Б. Алиева.-М., 1999.- 17с.

6. Алиева, С.Б. Химиолучевая терапия больных с местнораспространённым плоскоклеточным раком в области головы и шеи / С.Б. Алиева // Практ. онкология.- 2008,- Т.9, №1.- С.27-30.

7. Андреев, В.Г. Лучевое и комбинированное лечение рака гортани / В.Г. Андреев, Ю.С. Мардынский.- М., 1998.- 116 с.

8. Антонив, В.Ф. Формирование пищеводного голоса и трахеостома / В.Ф. Антонив, Т.Я. Васылив // Рос. онкология.-2002.-Т. 1, №1.-С.66.

9. Ахундов, A.A. Разработка хирургических методов лечения рака гортани после неэффективного курса лучевой терапии: афтореф. дис. . канд. мед. наук / A.A. Ахундов.-М.,1994.,- 23 с.

10. Ю.Балацкая, JI.H. Речевая реабилитация и качествожизни после лечения больных опухолей головы и шеи: автореф. дис. . д-ра мед. наук / JI.H. Балацкая. Томск, 2001.,- 46.с.

11. П.Битюцкий, П.Г. Функционально-щадящие операции при комбинированном лечении рака гортани: автореф. дис. . д-ра мед. наук / П.Г. Битюцкий.- М., 1990., 46 с.

12. Бойков, В.П. Лечебная тактика при раке гортаноглотки / В.П. Бойков, И.А. Гладилина, Д.Ю. Павлюк и др. // Практ. онкология. 2003.- Т. 4, №1,-С. 51-55.

13. Быстрые нейтроны в онкологии / под ред. Л.И. Мусабаевой.-Томск: Изд-во НТЛ, 2000.- 188с.

14. Важенин, A.B. Методические аспекты лучевого лечения рака оро-фарингеальной зоны и губы: дис. . д-ра мед. наук / A.B. Важенин. -Челябинск, 1993,- 279с.

15. Важенин, A.B. Современное состояние и перспективы развития клинической онкологии в Челябинской области / A.B. Важенин. -Челябинск, 2001. 44 с.

16. Важенин, A.B. Радиационная онкология, организация, тактика, пути развития / A.B. Важенин. М.: РАМН, 2003.-236 с.

17. Важенин, A.B. Первый опыт использования фотонно-нейтронной терапии: преимущества, проблемы / A.B. Важенин, М.В. Васильченко, Г.А. Рыкованов и др.// Вестник Российской академии медицинских наук. Москва, медицина, 2002. - С.51.

18. Важенин, A.B. Нейтронно-фотонная лучевая терапия опухолей головного мозга / A.B. Важенин, A.C. Доможирова, М.В. Васильченко и др. // Вопр. онкологии.-2003.-Т. 49, №3.- С.328-331.

19. Вайнсон, A.A. Лучевые реакции клеточных популяций./ С.П . Ярмоненко, A.A. Вайнсон, Г.С. Календо, Ю.И. Рампан. Биологические основы лучевой терапии опухолей М.: Медицина, 1976. - 270 с.

20. Вайнсон, A.A. Радиорезистентность опухолей, обусловленная гипоксическими клетками, и разработка методов её преодоления: автореф. дис. . д-ра мед. наук. Обнинск, 1981. - 40 с.

21. Втюрин, Б.М. Сочетанная нейтронная и гамма-терапия рака языка / Б.М. Втюрин, В.К. Иванов, В.Н. Иванов и др. // Мед. радиология. -1986.-№9. С. 14-19.

22. Гладилина, И. А. Лучевое и химиолучевое лечение местнораспространённых форм рака ротоглотки Электронный ресурс. / И.А. Гладилина. Доступ: www.rosoncoweb.ru/library/4thconf/58.htm.

23. Гулидов И.А. Сочетанная гамма-нейтронная терапия больных злокачественными новообразованиями с использованием быстрых нейтронов реактора: дис. . д-ра мед. наук. Обнинск, 1998, 46 с

24. Гулидов, И.А. Быстрые нейтроны реактора в сочетанной гамма-нейтронной терапии больных раком органов полости рта и ротоглотки / И.А. Гулидов, Ю.С. Мардынский, Б.М. Втюрин и др. // Рос. онкологический журн. 2000.-№6.- С. 4-7.

25. Гулидов, И.А. Нейтроны ядерных реакторов в лечении злокачественных новообразований / И.А. Гулидов, Ю.С. Мардынский, А.Ф. Цыб и др. Обнинск, 2001. - 134с.

26. Голдобенко, Г.В. Актуальные проблемы радиационной онкологии и пути их решения / Г.В. Голдобенко, В.А. Костылев, ОНЦ РАМН -АМФР. -М., 1994,- 173с.

27. Давыдов, М.И. Заболеваемость злокачественными новообразованиями населения России и странах СНГ в 2004 г. / М.И. Давыдов, Е.М.

28. Аксель // Вестн. РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН.-2006.- Т.17,№3. С 78-101. -Прил.1.

29. Давыдов М.И., Аксель Е.М. Смертность от злокачественными новообразованиями населения России и странах СНГ в 2004 г. // Вестн. РОЩ им. H.H. Блохина РАМН.-2006.- Т. 17, №3. С 45-77. - Прил.1.

30. Даренская, Н.Г. Относительная биологическая эффективность излучений. Фактор времени облучения / Н.Г. Даренская, JI.B. Козлова, И.Г. Акоев. М.: Атомиздат, 1968. - 357 с.

31. Дарьялова, C.JI. Лучевая терапия и комбинированное лечение больных раком гортани: метод, рекомендации / C.JI. Дарьялова, В.О. Ольшанский, П.Г. Битюцкий. -М., 1989. 47 с.

32. Дарьялова, C.JI. Некоторые вопросы прогнозирования в онкологической клинике / C.JI. Дарьялова, И.И. Пелевина, Н.С. Сергеева и др. // Мед. радиол. 1992.- №11.- С. 10-16.

33. Дарьялова, C.JI. Рак органов полости рта и ротоглотки / C.JI. Дарьялова, М.Р. Финкельштерн, П.Ю. Поляков // Комбинированное и комплексное лечение больных со злокачественными опухолями / под ред. В.И. Чиссова,- М.: Медицина, 1989.- С.132-149.

34. Ермакова, И.И. Особенности реабилитации голоса у больных после удаления гортани / И.И. Ермакова, А.О. Золотых // Рос. оториноларингологи. 2002. - Т. 1, №1. - С. 384-356.

35. Жолкивер, К.И. Значение величины фракции дозы и фактора времени в лучевой терапии / К.И. Жолкивер // Мед. радиология. 1986.- Т.31, № 8.- С.72-79.

36. Жербин, Е.А. Относительная биологическая эффективность гамма-нейтронного излучения с энергией нейтронов 0,9 МэВ / Е.А. Жербин,

37. С.Ф. Вершинина, Н.О. Кадырова и др. // Радиобиология. -1985. -Т.25,№2.-С.271-273.

38. Зырянов, Б.Н. Дистанционная нейтронная терапия / Б.Н. Зырянов, Л.И. Мусабаева, В.Н. Летов и др. Томск, 1991. - 3.04 с.

39. Клинические рекомендации. Онкология / под ред. В.И. Чиссова, С.Л. Дарьяловой. М.: ГЭОТАР, 2006. - 720 с.

40. Комбинированное и комплексное лечение больных со злокачественными опухолями / под ред. В.И. Чиссова.- М.: Медицина, 1989.- 560 с.

41. Кицманюк, З.Д. Злокачественные опухоли головы и шеи / З.Д. Кицманюк, Е.Л. Чойзонов, В.А. Новиков.- Томск, 1998. 384 с.

42. Козлова, A.B. Опухоли ЛОР органов / A.B. Козлова, В.О. Калина, Ю.Л. Гамбург,- М.,1979. - 352 с.

43. Магда, Э.П. Дозиметрические характеристики пучка излучения установки НГ-12 / Э.П. Магда, В.И. Литвин, Я.З. Кандиев и др. // Применение нейтронов в онкологии. Томск, 1998. - 72 с.

44. Мардынский, Ю.С. Нейтроны в дистанционной лучевой терапии злокачественных новообразований / Ю.С. Мардынский, И.А. Гулидов // Вопр. онкологии.-1993.- Т.39, №4-6.- С. 153-161.

45. Мардынский, Ю.С. Быстрые нейтроны реактора в лечении злокачественных новообразований / Ю.С. Мардынский, И.А. Гулидов, A.C. Сысоев и др. //Вопр. онкологии.-1997.- Т.43, № 5.- С. 515-518.

46. Мардынский, Ю.С. Использование быстрых нейтронов реактора в сочетанной гамма нейтронной терапии больных раком органов полости рта и ротоглотки / Ю.С. Мардынский, И.А. Гулидов, Б.И. Втюрин //Российский онкологический журнал.- 2000.-N6.- С. 4-7.

47. Матякин, Г.Г. Радиохирургическое лечение рака языка и дна полости рта: автореф. дис. . д-ра мед. наук / Г.Г. Матякин. — М., 1989.- 26 с.

48. Мудунов, Е.Г. Особенности хирургического вмешательств у больных раком органов полости рта после радикального курса лучевой терапии /

49. Е.Г. Мудунов, A.A. Уваров, Г.Г. Матякин и др. // Мед. радиология. -1991.-№4.- С.33-36.

50. Монич, А.Ю. Клинические результаты и перспективы терапевтического облучения больных нейтронами энергией 6 МэВ /

51. A.Ю. Монич // Мед. радиология.- 1990.- №9.- С. 24-25.

52. Нейтронная терапия злокачественных новообразований / под ред. Л.И. Мусабаевой, В.А. Лисина.-Томск: Изд-во НТЛ, 2008,- 288с.

53. Новиков, В.А. Дистанционная нейтронная терапия при комбинированном лечении местно-распространенных опухолей полости носа и околоносовых пазух / В.А. Новиков, З.Д. Кицманюк, Е.Л. Чойнозов // Применение нейтронов в онкологии. Томск, 1998. — 72с.

54. B.И. Чисов, И.В. Решетов и др. М., 2004. - 184 с.

55. Павлов, A.C. Злокачественные опухоли носоглотки и их лучевое лечение / A.C. Павлов, Л.Д. Стиоп. 1985. 240 с.

56. Пачес, А.И. Опухоли головы и шеи / А.И. Пачес. М., 2000. - 480 с.

57. Пачес, А.И. Злокачественные опухоли полости рта, глотки и гортани / А.И. Пачес, В.О. Ольшанский, В.А. Любаев и др. М.: Медицина, 1988.- 304с. .

58. Поварова, И.А. Психический статус больных после резекции или экстирпации гортани вследствии онкологического заболевания / И.А. Поварова // Рос. оториноларингология. 2002. - Т. 1, № 1. - С.53.

59. Попович, В.И. Непосредственные результаты сочетанной нейтронно-фотонной и лазеротерапии у больных опухолями головы и шеи / В.И. Попович, З.Д. Кицманюк, В.А. Евтушенко // Применение нейтронов в онкологии. Томск, 1998. - 72с.

60. Применение нейтронов в онкологии: сборник трудов / под ред. Л.И.Мусабаевой. Томск, 1998. - 72 с.

61. Сдвижков, A.M. Эндопротезирование в хирургии рака гортани / A.M. Сдвижков, Л.Г. Кожанов, Е.С. Кучеренко // Российская конференция оториноларингологов.- М., 2002. С. 332 - 333.

62. Трофимов, Е.И. Хирургические аспекты лечения больных первичным раком гортаноглотки: Автореф. дис. д-ра мед. наук / Е.И. Трофимов. -М., 2003.-34 с.

63. Уфимцев, А.Г. Ионные и нейтронные пучки в лечении онкологических заболеваний / А.Г. Уфимцев // Атомная техника за рубежом.-1998.-№1.-С.11-1б;

64. Факторы прогноза в онкологии: пер.с англ. / под ред. В.Е. Кратенка. -Минск: Белорус, центр науч. мед. инф-ии, 1999. — 332 с.

65. Харченко, В.П. Варианты комплексного лечения местнораспространенного рака полости рта и глотки / В.П. Харчен ко, Э.К. Ввозный, Ю.И. Воробьев и др. // Вопр. онкологии.- 1999. №2. - С. 172-175.

66. Цыб, А.Ф. Физико-химические аспекты гарантии качества нейтронной дистанционной лучевой терапии и проблемы ее обеспечения / А.Ф.

67. Цыб, О.Н. Денисенко, Ю.С. Мардынский и др. // Вопр. онкологии. -1997. Т.43, №5. - С.509-514.

68. Черниченко, В. А. Комбинированное лечение злокачественных новообразований костей с использованием быстрых нейтронов / В.А. Черниченко, Б.А. Толстопятое, А.Ю. Монич и др. // Вопр. онкологии.-1990.- № 8.-С. 970-973.

69. Чижевская, С.Ю. Применение нейтронной терапии при опухолях области головы и шеи / С.Ю. Чижевская, Л.И. Мусабаева, З.Д. Кицманюк.// Высокие медицинские технологии в лучевой терапии злокачественных опухолей: Тез. Док. Ростов-на-Дону., 1999. - С. 160162.

70. Чиссов, В.И. Избранные лекции по клинической онкологии / В.И. Чиссов, С.Л. Дарьялова. М., 2000. - 735 с.

71. Чойнзонов, Е.Ц. Реабилитация больных опухолями головы и шеи / Е.Ц. Чойнзонов, Л.Н. Балацкая, З.Д. Кицманюк и др. Томск: Изд -во НТЛ, 2003.-296 с.

72. Шахсуварян, С.Б. Трахеостомия у больных с опухолями головы и шеи / С.Б. Шахсуварян. СПб., 2004. - 116 с.

73. Ярмоненко, С.П. Клиническая радиобиология / С.П. Ярмоненко, А.Г. Конопляников, A.A. Вайнсон. М., 1992. - 323 с.

74. Ярмоненко, С.П. Радиомодификаторы и прогресс радиационной онкологии / С.П. Ярмоненко // Вопр. онкологии. — 1995. Т. 2, №41. -С. 93-94.

75. Alert, J. Results of radiation treatmen in carcinoma of the oral cavity / J. Alert, L. Beldarrain, J. Rodriguez et al. // Acta radiol. Oncol., Radiat., Ther., Phys. a. Biol. 1981. - Vol.20, № 5. - P. 295-298.

76. Amatsu, M. Sergical tecnique for postlaryectomy voice rehabilitation / M. Amatsu//Laryngoscope (Lond.). 1980.-Vol. 90, №8.-P. 1378-1386.

77. Andreozzi, U. The relationship between OER, RBE a. number of fractions for x-ray or nutron-induced skin damage / U. Andreozzi, S. Hornsey, R. Myers // Int. J. Radiat Bioi. 1979. - Vol. 36, № 1. - P. 33-41.

78. Barendsen, G. Neutron dosimetry in biology a. medicine / G. Barendsen, J. Broerse // Neutron dosimetry in biology a. medicine: Proc. symp IAEA. -Vienna, 1972. P. 1-23.

79. Berry, R. High energy fast neutrons from the Harwell variable energy cyclotron. 2. Biologic studies in mammalian systems / R. Berry, D. Bance, D. Barnes et al. // Am. J. Rontgenol., Rad. Ther. Nucl. Med. 1977. - Vol. 129, №4. - P. 717-724.

80. Berry, R. Hyposyc protection against fast neutrons of different energies / R. Berry //Eur. J. Cancer. 1971. - Vol. 7, № 2/3. - P. 145-152.

81. Bewley, D.K. Neutron therapy / D.K. Bewley // Health Physics. 1980. -Vol. 38, № 1.- P.100.

82. Brizel, D.M. Aiders M.E. Fisber S.A. et al. Hyperfraction irradiation with or without concurrent chemiotherapy for locally. advanced head and neck cancer / D.M. Brizel // N. Engl.J.Med.-1998.-Vol. 338, № 4. P. 17981804.

83. Blom, E. Tracheoesophageal voice restoration on folowing total laryngectomy / E. Blom, R.C. Hameker, M.J. Singer, et. al .// Laryngo -Rhino-Otologie London, 1998. - Vol. 77. - P. 312-321

84. Bourhis, J. Eschwege Chemoradiotherapy of carcinomas of the upper aerodigestive tract / J. Bourhis, G. Calais // Cancer Radiother. 1998. - Vol. 2, №6.-P. 679-688.

85. Buchholz, T. The role of fast neutron radiation therapy in the management of advanced salivary gland malignant neoplasms / T. Buchholz, G. Laramore, B. Griffin et al. // Cancer. 1992. - Vol. 69.- P. 2779-2788.

86. Catterall, M. Fast neutrons in the treatment of cancer / M. Catterall, D. Bewley. London: Academic Press; New York:Grime and Stratton, 1979. -394 p.

87. Catterall, M. Second report on a randomized clinical trial of fast neutrons compared with X or gamma rays in treatment of advanced head and neck cancers / M. Catterall, D. Bewley // Br. Med. J.- 1977.- Vol. 1,- P. 1942.

88. Catterall, M. Observations on thirteen years of fast neutron therapy / M. Catterall, R. Errington, D. Bewley et al. // J. Eur. Radiother.- 1984,- Vol. 3,-P. 132-137.

89. Cohen, L. Tolerance of human spinal cord to high energy P (66 MeV) Be (49 MeV) neutrons / L. Cohen, R. Ten Haken, J. Mancell et al. // Int. J. Radiol. Oncol. Biol. Phys. 1985. - Vol. 11, № 4. - P. 743-749.

90. Cohen, L. Late reactions and complications in patiens treated with high energy neutrons P (66 MeV) Be (49 MeV) / L. Cohen., F. Hendrickson, J. Mansell // Int. J. Radiati. Oncol. Biol. Phys. 1981. Vol. 7, № 2 -P. 179184.

91. Cordi, A. Fractionation and theraputic ratio with neutron therapy / A. Cordi //Bull. Cancer/Radiother. -1996. Vol. 83. - P. 164-167. - Suppl.

92. Cramp, W. Differential effects of- electror and neutrons on cells killing and ability of DNA-membrane complex to synthesize DNA in E. coli B/r and bs-1 / W. Cramp, P. Bryant //Proc. symp. Biol, effect of neutron irrad., IAEA. -Vienna, 1974. P. 165-174.

93. Davids, J. Acute effects of 1 MeV fast neutrons on the haematopoetic tissues, intestinal epithelium and gastric epithelium in mice / J. Davids //4th Intern. Congr. of Radiobiology. Evian, 1970. -P.245

94. Douglas, J. Neutron radiotherapy for adenoid cystic carcinoma of minor salivari glands / J. Douglas, G: Laramore, M. Austin-Seymour et al. //Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys.-1996. Vol. 36, № 1. - P. 87-93.

95. Duncan, W. A phase I studey of mixed (neutron and photon) irradiation using two factions per day in the treatment of highgrade astrocytomas / W. Duncan, J. McLelland, P. Davey et al. // Brit.J. Radiol.-1986,- Vol.59, № 701.- P. 441-445.

96. Duncan, W. Fast neutron therapy for squamous cell carcinoma in the head and neck region: resulrs of a randomized trial / W. Duncan, J. Orr, S. Arnott et al. // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys.-1987.- Vol. 13, № 2. P. 171-178.

97. Durand, R. Fast neutron irradiation of spheroids a quantitative difference between neutron and x-ray damage or repair / R. Durand, P. Olive // Radiat. Res. 1976. - Vol. 67, № 3. - P. 594.

98. Durand, R. Irradation of muiti-cell sphero ids with fast neutrons versus x-rays: a quantitative differense in sub-lethal damage repair capacityor kinetics / R. Durand, P. Olive // Int. J. Radiat. Biol. 1976. - Vol. 30, № 6. - P. 589-592.

99. Errington, R. Advanced carcinoma of the paranasal sinuses treated with 7,5 MeV fast neutrons / R. Errington // Bull. Cancer.-1986.- Vol. 73, №5.- P. 569-576.

100. Errington, R. Re-irradiation of advanced tumors of the head and neck with fast neutrons / R. Errington, M. Catterall // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys.- 1986.- Vol. 12, №2.-P. 191-195.

101. Evans, H. Changes in biological effectiveness of a fast neutron beam with depth in tissue equivalent material / H. Evans, A. Pinkerton, B. Djordjevic, J. Laughlin // Radiat. Res. 1971. - Vol. 45, № 2. - P. 235-243.

102. Field, S. The biological basis for neutron therapy / S. Field, J. Fowler // J. Eur. Radiother.- 1984,- Vol. 5.- P. 170-175.

103. Franke, M. Results of clinical applications of fast neutrons at Hamburg-Eppendorf / M. Franke // Eur. J. Cancer.- 1979. P. 51-60. -Suppl.

104. Fowler, J. Neutrons in radiotherapy / J. Fowler // Biol effects of neutronand proton irradiation: Proc. Symp. — Vienna: IAEA, 1964. - Vol. 2 -P. 185-214.

105. Geara, F.B. Carcinoma of the nasopharynx treated by radiotherapy alone: determinants of distant metastasis and survival / F.B. Geara, G. Sanguineti, S.L. Tucker et al. // Radiother Oncol. 1997. - Vol. 43, №1. -P.53-61.

106. George, L. A dose volume histogram analysis of the PTV in patients with advanced head and neck cancer treated with concurrent chemoradiotherapy Electronic resourse. / L. George, L. Digue // EGC. -2005. - Vol.3, № 2.-1 electronic optical disc (CD-ROM).

107. Geraci, J. Mouse testes as a biological system for intercomparison of fast neutron therapy beams / J. Geraci, P. Thrower, B. Weyer et al. // Radiat. Res. -1977. Vol. 71, № 2. - P. 377 - 386.

108. Griffin, B. Fast neutron radiotherapy foradvanced malignant salivary gland tumors / B. Griffin, G. Laramore, K. Russell et al. // Radiother. Oncol.- 1988.- Vol.12, №2.-P. 105-111.

109. Griffin, T. Laramore G. Fast neutron radiation therapy in the United States / T. Griffin // Radiother. Oncol.- 1997.- Vol. 43, №2.- S. 4. Suppl.

110. Griffin, T. Neutron radiation and prostate cancer / T. Griffin, G. Laramore // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys.- 1995,- Vol. 33, №1.- P. 231232.

111. Gunther, K. Eine biophysikalische Modelkonception zur Bestimung der Dosis -und Tiefenabhangigkeit der RBW schneller Neutronen / K. Gunther, W. Leisther //Grundlagen Neutrontherapie. Berlm, 1975. - P. 5770.

112. Hall, E. Radiobiological measurements with 14 MeV neutrons / E. Hall // Brit. J. Radiol. 1969. - Vol. 42, № 469. - P. 805-813.

113. Hall, E. Dependence of neutron energy of the OER a. RBE / E. Hall, A. Kellerer, H. Friede // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 1982.- Vol. 8, №9.-P. 1567-1572.

114. Hall, E. Radiobiological properties of high-energy cyclotron -produced neutrons used for radiotherapy / E. Hall, L. Roizin-Towle, R. Theus et al. // Radiology. 1975. - Vol. 117, № 1. - P. 173-178.

115. Hyperfractionated radiotherapy for locally advanced squamous cell carcinoma of the head and neck. Cancer Care Ontario Practice Guidelines Initiative web site Electronic resource.- Mode of access: http://www.cancercare.on.ca/pdf/full56b.pdf.

116. Jardine, J. The effects of 50 MeV d-Be neutron irradiation on rhesus Monkey cervical spinal cord / J. Jardine, D. Hussey, G. Raulston et al. // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 1980. - Vol. 6, №3. - P. 281-286.

117. Joiner, M. The RBE for mouse skin irradiated with 3 MeV neutrons single and fractionated doses / M. Joiner, R. Maubham, J Fowler et al. // Radiat. Res.-1983.-Vol. 95, № l.-P. 130-141.

118. Jaulerry, C. Induction chemotherapy in advanced head and neck tumors: results of two randomized trials / C. Jaulerry, J. Rodriguez, F. Brunin et al. // International j. of radiation oncology, biology, physics. -1992. Vol. 23, № 3. - P.483-489.

119. Kogel, A. Late effects of spinal cord irradiation with 300 kv x-rays and 15 MeV neutron / A. Kogel, G. van der Barendsen // Br. J. Radiol. -1974. Vol. 47, № 559. - P. 393-398.

120. Koh, W. Fast neutron radiation for inoperable and recurrent salivary gland cancers / W. Koh, G. Laramore, T. Griffin et al. // Am. J. Clin. Oncol. (CCT).- 1989.- Vol.12, №4.-P."316-319.

121. Koh, W.J. Fast neutron radiation therapy. Results of phase III randomized trials in head and neck, lung, and prostate cancers / W. Koh, T.W. Griffin, G.E. Laramore et al. // Acta oncologica (Stockholm, Sweden). 1994. - Vol. 33, № 3. - P. 293-298.

122. Krull, A. European results in neutron therapy of malignant salivary gland tumors / A. Krull, R. Schwarz, R. Engenhart et al. // Bull.Cancer / Radiother.-1996.- Vol. 83, № 1.- P. 125s-129s. Suppl.

123. Laramore, G. Fast neutron and mixed (neutron/photon) beam teletherapy for Grades III and IV astrocytomas / G. Laramore, E. Griffin et al. // Cancer. 1978. Vol. 42, № 1. - P. 96-104.

124. Laramore, G. Fast neutron radiotherapy in the United States with emphasis on the university of Washington experiense and RTOG randomized studies / G. Laramore, T. Griffin // Pion and Heavy ion Radiotherapy. New York, 1983. - P. 353-362.

125. Laramore, G. High-LET radiotherapy / G. Laramore, T. Griffin // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys.- 1986.- Vol. 12, № 1,- P. 85. Suppl.

126. Laramore, G. Neutron vs.photon irradiation for unresectable salivary gland tumors: Final report of an RTOG-MRC randomized clinical trial / G. Laramore, J. Krall, T. Griffin et al. // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys.-1993.- Vol. 27.-P. 235-240.

127. Laramore, G. Fast neutron radiotherapy for locally advanced prostate cancer. Final report of a Radiation Therapy Oncology Group randomized clinical trial / G. Laramore, J. Krall, F. Thomas et al. // Am. J. Clin. Oncol.-1993,- Vol. 16.-P. 164-167.

128. Levendag, G. Local tumor control in radiation therapy of cancers in the heat and neck / G. Levendag, P. Nowak, M. van der Sangen et al. //Am. J. Clin. Oncol. (CCT). 1996. - Vol. 19, №5.- P. 469-477.

129. Maor, M. Evaluation of a neutron boost in head and neck cancer: results of the randomized RTOG trial 78-08 / M. Maor, . D. Shoenfeld, F. Hendrickson et al.//Am. J. Clin. Oncol.-1986.- Vol. 9, №1.- P. 61-67.

130. Maor, M. Fast neutron therapy for locally advanced head and neck tumors / M. Maor, D. Hussey, G. Fletcher et al. // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys.- 1981.- Vol. 7, №2,- P. 155-163.

131. Munro, A.J. An overview of randomised controlled trials of adjuvant chemotherapy in head and neck cancer / A.J. Munro // Br. J. Cancer. 1995. -Vol. 71, №1.-P. 83-91.

132. Nelson, J. The response of mouse skin and mammary tumours to neutrons: influence of nonconventional fractionation schemes on RBE / J. Nelson, R. Carpenter//Radiat. Res. 1974. - Vol. 59, № 1. - P. 92-93.

133. Nesumi, N. Studies on the repair observed after X-ray or neutron irradiation / N. Nesumi, K. Ando, M. Urano // J. Radiat. Res. (Tokyo).-1975.- Vol. 16, №1,- P. 85.

134. Nowell, P. Chromasome abnormalitetie in liver and marrow of mice irradiated with fast neutrons, gamma-rays and x-rays, effect of dose-rat / P. Nowell, D. Craig et al. //Radiat. Res. 1965. - Vol. 24, № 1. - P. 108-118.

135. Ong, Y.K. Concurrent chemoradiotherapy in patients with locally advanced nasopharyngeal carcinoma of the undifferentiated type / Y.K. Ong,

136. E.Ii. Tan, J. Wee et al. // Ann Acad Med Singapore. 1999. - Vol. 28, № 4. -P. 525-528.

137. Pfannenstein, A. Hyperthermie in des krebstherapie / A. Pfannenstein, M. Paarmann // Wiss Z Techn Univ Karl-Marx-Stadt.- 1991. -Vol. 33, №2. -P. 221-235.

138. Peters, L. Review of clinical results on fast neutron therapy in the USA / L. Peters, M. Maor, G. Laramore et al. // Nuclear Science Applications. 1986. - Vol. 2, №3.- P. 243-260.

139. Prott, F. Ergebnisse der Behandlung von Rektumkarzinomrezidiven mit Schnellen Neutronen (d,T 14MeV) / F. Prott, R. Potter, P. Preusser et al. // Strahlenther. OnkoL.- 1997.- Vol. 173, №6.- p. 316-322.

140. Pignon, J.P. Chemotherapy added to Iocoregional treatment for head and neck squamous-cell carcinoma: three meta-analyses of updated individual data / J.P. Pignon, J. Bourhis, C. Domenge et al. // Lancet. 2000. -Vol. 355.-P. 949-955.

141. Putten, L. Response of a poorly reoxygenetion mouse osteosarcoma to x-rays and fast neutrons / L. Putten, P. van Leliefeld, J. Broerse // Eur. J. Cancer. 1971. - Vol. 7, № 2/3. - P. 153-160.

142. Stannard, C.E. The neutron therapy clinical programme at the National Accelerator Center (NAC) / C.E. Stannard, F.G. Vernimmen, D.T. Jones et al. // Bull. Cancer Radiother. 1996. - Vol. 83. - P. 87-92. - Suppl.

143. Stell, P.M. Adjuvant chemotherapy in head and neck cancer / P.M. Stell, N.S. Rawson // Br. J. Cancer. 1990. - Vol. 61, № 5. - P. 779-787.

144. Stone, R. Neutron therapy and specific ionization. Janewry Memorial Lecturell / R. Stone // Am. J. Roentgenol. 1948. - Vol. 59. - P. 771.

145. Stelzer, K.J. Fast neutron radiotherapy. The University of Washington experience / K.J. Stelzer, G.E. Laramore, T.W. Griffin et al. // Acta oncologica (Stockholm, Sweden). 1994. - Vol. 33, №3. - P. 275-278.

146. Schwarz, R. Neutron-therapy in soft tissue sarcomas: a review of European results / R. Schwarz, A. Krull, M. Steingraber et al. // Bull. Cancer/Radiother.- 1996,- Vol. 83, № 1.- P.110s-114s. Suppl.

147. Takeshita, K. Lethal effects of 14 MeV fast neutrons on frog eggs and cultured mammalian cells / K. Takeshita, S. Sawada // Proc. Symp. B'iol. effects of neutron irradiation, IAEA. Vienna, 1974. - P. 245-255.

148. Tan, E.H. Phase II trial of a paclitaxel and carboplatin combination in Asian patients with metastatic nasopharyngeal carcinoma / E.H. Tan, K.S. Khoo, J. Wee et al. // Ann Oncol. 1999.-Vol. 10,№2. - P. 235-237.

149. Tobias, J. Chetiyawardana A Neoadjuvant bleomycin, ifosfamide and cisplatin in cervical cancer / J. Tobias, E.J. Buxton, G. Blackledge et al. // Cancer chemotherapy and pharmacology. 1990. - Vol. 26. - P.59-62.

150. Wambersie, A. The European experrnce in neutron therapy at the end of 1981 / A. Wambersie // Int. J. Radiat. Jncol. Biol. Phys. 1981. - Vol. 8, № 12.-P. 2145-2152.

151. Wambersie, A. Prospects for the application of fast neutrons in cancer therapy. Radiobiological basis and survey of the clinical data / A. Wambersie, D. Bewley, C. Lalanne // Bull. Cancer.- 1986,- Vol. 73, №5.- P. 546-561.

152. Wang, C. Radiation Therapy for head and neck neoplasms: indications, techniques and results / C. Wang.- Littlton: MA: John Wright-PSG, Inc., 2nd ed., 1990. 387 p.

Автореферат диссертации по медицине на тему Место нейтронной терапии в программе комплексного и комбинированного лечения больных с опухолями головы и шеи.

Оглавление диссертации Кузнецова, Анна Игоревна :: 2009 :: Москва

Введение диссертации по теме "Лучевая диагностика, лучевая терапия", Кузнецова, Анна Игоревна, автореферат

Заключение диссертационного исследования на тему "Место нейтронной терапии в программе комплексного и комбинированного лечения больных с опухолями головы и шеи."

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Кузнецова, Анна Игоревна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций