Автореферат и диссертация по медицине (14.00.15) на тему:Акушерские кровотечения и патоморфология аденогипофиза в связи с объемом кровопотери по данным материнской смертности в Ростовской обл.

На правах рукописи

Макаренко Юрий Маркович

АКУШЕРСКИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ И ПАТОМОРФОЛОГИЯ АДЕНОГИПОФИЗА В СВЯЗИ С ОБЪЕМОМ КРОВОПОТЕРИ ПО ДАННЫМ МАТЕРИНСКОЙ СМЕРТНОСТИ В РОСТОВСКОЙ ОБЛАСТИ.

14.00.15 - патологическая анатомия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2005

Работа выполнена в:

ГУ Научно-исследовательский институт морфологии человека РАМН и ГУЗ «Ростовское областное патологоанатомическое бюро»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Милованов Андрей Петрович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Зайратьянц Олег Вадимович доктор медицинских наук Глуховец Борис Ильич

I (

Ведущее учреждение:

Московская Медицинская Академия им. И.М.Сеченова

Защита диссертации состоится «_»_2005 г. в_часов на

заседании Диссертационного совета Д 001.004.01 Научно-исследовательского института морфологии человека РАМН по адресу: 117418, г.Москва, ул. Цюрупы, 3

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ морфологии человека РАМН

Автореферат разослан: «_»_2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Л.П.Михайлова

Актуальность. Проблема материнской смертности (МС - фактическое число умерших матерей) и определение организационных мероприятий по ее предупреждению - актуальнейший вопрос для учреждений родовспоможения и органов управления здравоохранением.

Анализ литературных источников выявил, что проблеме материнской смертности в мире уделяется большое внимание. Значительные успехи в развитии акушерской науки, открытие новых средств медикаментозной терапии способствуют успешному течению беременности и родов. Женщины стали чаще рожать при заболеваниях, которые ранее считались прямым противопоказанием к беременности и родам. Казалось бы, в этих условиях достижения акушерской науки должны стать достоянием практики, однако, материнская смертность до настоящего времени остается серьезной проблемой современного здравоохранения.

Показатель материнской смертности (ПМС*) в России в последнее десятилетие остается значительным, поскольку в несколько раз превышает ПМС стран не только Европы и Северной Америки, но и некоторых стран Ближнего Востока, где среднедушевой доход населения достаточно высок (Катар, Йемен, Оман).

Кроме того, структура причин материнских смертей в различных странах также различна. Если в большинстве развитых стран на первом месте находятся гипертензивные состояния и легочные эмболии, то ведущее значение в развивающихся странах и России имеют акушерские кровотечения. Таким образом, проблема материнской смертности имеет характерные региональные особенности, которые требуют специального изучения.

В странах СНГ большинство таких исследований были проведены с ак-

* ПМС в соответствии с определением ВОЗ - число умерших беременных женщин, рожениц и родильниц в данном административном регионе или стране за 1 год на 100000 живорожденных.

центом на клинические аспекты, и за последнее десятилетие только 2 работы можно считать наиболее крупными в области изучения значимости региональных особенностей в формировании МС. Это диссертации З.З.Токовой (1991) и В.С.Орловой (1997). В этих работах особо подчеркивается то обстоятельство, что тема МС вышла из рамок чисто медицинской проблемы и переросла в социальную.

Что касается патоморфологических особенностей органов погибших женщин, то по данным А. П. Милованова (2003) они были описаны только в нескольких статьях А.И. Абрикосова и А.И. Струкова (1954), О.А. Леденевой (1980), Н.Ф. Каньшиной и Т.Ф. Симоновой (1989), Г.П. Титовой и Н.И. Тихомировой (1995), монографиях H.L. Sheehan и J.B. Lunch (1973), Н.К. Пер-мякова (1979), Д.Д. Зербино и JI.JI. Лукасевича (1989), А.П. Милованова, О.В. Зайратьянца и А.В. Добрякова (1999), И.В. Тимофеева (1999), но без учета региональных особенностей и системного подхода в определении причин МС с изучением всей репродуктивной системы (мать - плацентарное ложе матки - плацента - плод), предложенного А.П. Миловановым с соавторами (1999).

Причины таких смертельных осложнений как акушерские кровотечения в России - это сложный комплекс социально-экономических и медицинских факторов. Из этого вытекает необходимость разработки и четкого выполнения общегосударственных мероприятий по борьбе с высоким уровнем ПМС. Вместе с тем, наряду с этим столь же важен и необходим региональный подход, когда причины МС анализируются в отдельном регионе на уровне субъектов Российской Федерации и при условии централизованного патологоанатомического анализа выявляются дефекты лечения умерших женщин.

Демографическая ситуация в Ростовской области в 90-х годах, также как и в России характеризовалось высокими показателями материнской смертности, что в сочетании с низким уровнем рождаемости привело к отрицательной тенденции ь динамике показателей прироста населения. Массив-

ные маточные кровотечения являются одной из ведущих причин, формирующих ПМС в Ростовской области. Кроме того, у выживших женщин после массивного кровотечения, иногда регистрируется синдром Шихана, связанный с некротическими изменениями аденогипофиза в результате акушерской кровопотери. Это необходимо учитывать у выживших женщин для своевременной профилактики гипопитуитаризма, который может выявляться как в ранние, так и в отдаленные сроки после родоразрешения (Ланецкая JI.C. и Плешков A.M., 1968; Chryssikopulos А, 1974; Серов В.Н., 1978; Grimes H.G., 1980 и др.).

Таким образом, охрана репродуктивного здоровья женщин является одной из основных современных медицинских проблем, решить которую без детального анализа причин МС на региональном уровне невозможно.

Цель настоящей работы: выявление основных нозологических форм акушерских кровотечений в структуре материнских смертей в Ростовской области за период 1992 - 2003 гг., а также особенностей поражения аденогипофиза в связи с объемом кровопотери.

Задачи исследования.

1. Сравнить ПМС в Ростовской области, Российской Федерации и ближайших к Ростовской области регионах.

2. Выявить особенности нозологического спектра материнских смертей от акушерских кровотечений.

3. Определить преимущественную дефектуру в оказании медицинской помощи при массивных акушерских кровотечениях.

4. Дать морфометрическую и иммуногистохимическую характеристику поражения аденогипофиза при акушерских кровотечениях и определить их корреляционные связи с объемом кровопотери.

Научная новизна работы. Впервые на примере Ростовской области определены региональные особенности нозологического спектра материнских смертей от акушерских кровотечений, детально рассмотрены плацентарные причины акушерских кровотечений, проявления атонических кровотечений, травматических разрывов, выявлены преимущественные проявления патологии лечения, а также выделены инициальные стадии в развитии некротических изменений аденогипофиза (синдрома Шихана) с определением положительных корреляционных связей объема маточных кровотечений с патологическими изменениями аденогипофиза.

Практическая значимость. В регионе внедрена система компьютерной обработки данных по всем случаям МС. Полученные данные о превалировании акушерских кровотечений, в частности от различных плацентарных причин, травматических разрывов матки, дискоординации родовой деятельности, дефектов в оперативной тактике и другой патологии лечения, послужили основой для проведения специальных мер по профилактике гипер-трансфузионных осложнений, своевременной диагностике и рационального лечения ДВС-синдрома, необходимой коррекции острой надпочечниковой недостаточности и профилактике послеродового гипопитуитаризма (синдрома Шихана), а также разработке специальных программ по снижению ПМС в Ростовской области. На основании данных анализа причин МС в 2001г. издан приказ Министерства здравоохранения Ростовской области №330 «О неотложных мероприятиях по снижению материнской смертности в Ростовской области», а в 2003г. - №31 «О патологоанатомической диагностике операционного материала», согласно которому в целях повышения качества медицинской помоши беременным роженицам и родильницам, весь операционный материал, полученный в случаях, связанных с удалением репродуктивных органов (матка, придатки, плацента, плод, если операция проведена непосредственно после родоразрешения) при осложнении беременности, родов и послеродового периода, направляются на гистологическое исследование в областное патологоанатомическое бюро.

Апробация работы. Основные положения работы изложены на: VI научной конференции «Новые методы и разработки в онкоморфологии», Москва, 1998; П научно-практической конференции «Проблемы стандартизации в здравоохранении», Москва, 2000; Международном форуме «Информатизация процессов охраны здоровья населения - 2001», Турция, Кемер, 2001; 48-ой Международной педиатрической конференции, Италия, Рим, 2002; совместном заседании лабораторий НИИ морфологии человека РАМН от 3.12.2004.

Публикации. Материалы исследований отражены в пяти опубликованных работах, четыре из которых в центральной печати и одна в зарубежном сборнике.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. В Ростовской области на первое место среди причин материнской смертности выходят акушерские кровотечения (31,5%), главным образом в центральных районных больницах (53,4%).

2. Среди всех случаев смертельных акушерских кровотечений велико количество травматических разрывов матки (20,6%), а также предлежания плаценты (15,5%), т.е. предотвратимых летальных исходов.

3. Доказаны положительные корреляционные связи отдельных морфо-метрических показателей аденогипофиза (удельные доли гипертрофических изменений, некроза, микрокист) с объемами кровопотери; выявлена инициальная стадия развития синдрома Шихана.

Структура и объем диссертации. Работа написана по классическому типу и состоит из введения, четырех основных глав, выводов и списка литературы. В первой главе приводится литературная справка. Во второй главе изложены материалы и методы исследования, данные по организации изучения причин МС в Ростовской области. В третьей главе излагаются результаты исследований причин акушерских кровотечений, значительная часть которых посвящена анализу выявленных изменений аденогипофиза при массивных акушерских кровотечениях. В четвертой - обсуждение результатов исследований. Работа изложена на 149 страницах машинописи, содержит 7

таблиц и 40 рисунков. Библиография включает 87 отечественных и 91 зарубежных литературных источников.

Материал и методы исследования. Настоящая работа выполнена на базе ГУ «Научно-исследовательский институт морфологии человека РАМН» (директор - профессор Л.В. Кактурский) и ГУЗ «Ростовское областное пато-логоанатомическое бюро» (главный врач - к.м.н. Г.Л. Резникова).

Материалом исследований явились 58 протоколов архивных и текущих аутопсий случаев материнских смертей с акушерскими кровотечениями как причиной МС за период с 1992 по 2003 гг., с подробной выпиской из истории родов, где были отмечены все необходимые для анализа клинико-анамнестические данные, в том числе общий объем кровопотери. Основной причиной смерти отобранных случаев были акушерские кровотечения в результате: дисфункции сократительной способности матки, преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты (ПОНРП), предлежания плаценты, патологии приращения плаценты, травматических разрывов, внематочной беременности.

В качестве учетного бланка выбрана типовая форма медицинской документации протокола патологоанатомического исследования (учетная форма 013/У).

Были проанализированы также место смерти женщин (территория, ЛПУ), их профессиональная принадлежность, возраст, акушерский апамнез (срок беременности, количество родов, количество беременностей), число проведенных койко-дней до момента наступления летального исхода, проведение планового оперативного родоразрешения путем производства кесарева сечения, а также основной патологоанатомический диагноз, осложнения, фоновые состояния, сопутствующая патология, общий объем кровопотери, оперативные методы остановки кровотечения, непосредственная причина смерти, макроскопические и микроскопические изменения внутренних органов, патология лечения.

Гистологическое исследование аутопсийного материала проводилось бинокулярным микроскопом «Бимам Р-11». Использовалась стандартная окраска приготовленных срезов гематоксилином и эозином. При необходимости, применялись дополнительные методики по ван-Гизону, Маллори, Вей-герту, Массону, Футу.

Для изучения морфологических изменений аденогипофиза во время вскрытия и после извлечения головного мозга производилось его выделение. Затем аденогипофиз фиксировали в 10% растворе формалина, забуференного до нейтрального рН. Из парафиновых блоков делали по 10 серийных срезов толщиной 4 мкм. Среди отобранных 5 срезов аденогипофиза один окрашивался гематоксилином и эозином. Было выявлено 34 случая с выраженными морфологическими изменениями аденогипофизов.

При исследовании степени гипертрофических изменений в клетках аденогипофиза применялась 25 точечная стереометрическая линейка, предложенная Г. Г. Автандиловым (1984) для определения доли патологоанато-мических изменений. По общему числу точек, приходящихся на весь гистологический срез аденогипофиза, и числу точек, соответствующих только гипертрофированным участкам передней доли гипофиза, судили об их объемной доле в процентах по формуле: А = (В / С) х 100, где, А - доля объема, В -число точек соответствующих гипертрофированным участкам, С - общее количество точек на всей площади среза.

Для морфометрических исследований аденогипофизов была произведена случайная выборка 15 случаев, погибших женщин от массивных акушерских кровотечений. Первая группа - смерть наступала в период с 1 по 20 сутки. Для группы сравнения были взяты 15 случаев женщин, погибших от различной экстрагенитальной патологии без кровотечения, с диагнозами: лейкоз - 4 случая, вирусный гепатит - 3 случая, лимфогранулематоз - 2 случая, туберкулез - 2 случая, глиобластома головного мозга - 1 случай, врожденный порок сердца - 1 случай, гломерулонефрит - 1 случай, прободная яз-

ва желудка с перитонитом - 1 случай; их гибель наступала на 2-15 сутки послеродового периода.

При стандартном увеличении 100 определяли в процентном выражении удельные объемы следующих морфологических показателей: 1 - базофилы обычных размеров (тип клеток определен в рамках возможности срезов, окрашенных гематоксилином и эозином); 2 - гипертрофированные формы ба-зофилов, которые значительно превышали размеры предыдущих; 3 - нормальные ацидофилы; 4 - гипертрофированные формы ацидофилов; 5 - явно некротизированные клетки; 6 - отечная жидкость; 7 - экстравазаты; 8 -тромбоз микрососудов; 9 - микрокисты, которые формировались обычно внутри комплекса базофильных клеток и содержали относительно густой эо-зинофильный секрет.

Остальные 4 среза подвергались иммуногистохимическому исследованию в соответствии со стандартным протоколом. Иммунореактивность первичных антител обнаруживали с помощью вторичных антител, коньюгиро-ванных с пероксидазной системой. Окрашивание заканчивалось обработкой срезов З-амино-9-этилкарбазолом (АЕС) + субстрат хромоген для образования красного окрашивания в месте нахождения антигена. В каждой процедуре окрашивания были применены контрольные, известные позитивные и негативные ткани. Как дополнительный, отрицательный контроль использовали не иммунную сыворотку вместо первичных антител. Использовали поли-клональные готовые к применению антитела для выявления адренокортико-тропного (АКТГ), фолликулостимулирующего (ФСГ) и лютеинизирующего (ЛГ) гормонов. Получена иммуноположительная реакция на АКТГ и имму-ноотрицательные реакции на ФСГ и ЛГ.

Статистическая обработка включала сравнение двух этих групп но критерию Стьюдента (р1), независимому признаку Манна-Уитни (р2) и корреляционному анализу по Спирмену и Пирсону, когда морфометрические показатели аденогипофиза у конкретной женщины сопоставлялись с объемом послеродового кровотечения от 1000 мл до 3000 мл. Достоверной считалась

разница вероятностью не менее 95%, р<0,05, р<0,001 (Автандилов Г. Г., 1984),

Результаты исследования и их обсуждение. На протяжении последних лет в России остается высокий ПМС, несмотря на некоторую тенденцию к его снижению. ПМС в России в 4 раза выше, чем в Швеции, Канаде, Норвегии и в 2 раза выше, чем в Японии, Германии, Англии и США. ПМС в ряде территорий России может превышать 60, 80 и даже 100: Хакасия, Якутия, Калмыкия, Ингушетия. В большинстве Российских территорий ПМС составляет в среднем от 40 до 50.

Таким образом, проблема материнской смертности имеет характерные территориальные особенности и, по мнению О.Г.Фроловой (1997) и А.П.Милованова (2003) в основном связаны с несвоевременно и неадекватно выполненной медицинской помощью при акушерских кровотечениях, которые являются преимущественной причиной материнских потерь в России.

Анализируя полученные данные, необходимо констатировать, что в Ростовской области сохраняется негативная тенденция к сокращению численности населения, что обусловлено с одной стороны естественной убылью, а с другой - сокращением миграционное прироста. Причиной сохранения естественной убыли населения в Ростовской области является устойчивое превышение числа умерших над числом родившихся; так за счет естественной убыли численные потери населения за 2003 год составили более 28 тысяч человек и, несмотря на то, что в последнее время отмечался рост рождаемости, общее количество женщин фертильного возраста в 2003 г. сократилось на 3244 женщин. Вероятно, этим также можно объяснить отсутствие устойчивой положительной динамики в уровне ПМС в Ростовской области и соседних территориях: Ставропольском и Краснодарском краях, Воронежской области в сравнении с ПМС в Российской Федерации (рис. 1, 2). Порой пики и падения ПМС трудно объяснимы даже в близлежащих регионах. Так, уровень ПМС в Ростовской области в 1992-1994 годах был относительно низким и резко увеличился в 1995,1996 годах, и вновь уменьшился в послед-

ние годы. К иримеру, в Воронежской области при относительном благополучии в 1994-1997 годах, ПМС резко возрос в 1998 году.

80 70 -60 -50 -4030 -20 -10 -

1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998

♦ Ростов 27,6 31,2 37,7 63,9 59,3 46,3 33,2

-•-Краснодар 52,3 69,7 36,6 49,5 42,1 35,4 57,6

—Л— Ставрополь 39,1 41,9 67,3 31,7 46 23,6 15,6

—И— Воронеж 59,3 37,7 18,5 9,7 20,2 16,3 59,6

Рис. 1. Сравнительная характеристика ПМС в Ростовской, Воронежской областях, Ставропольском и Краснодарском краях (1992-1998гг).

Рис. 2. Сравнительная характеристика ПМС в Ростовской области и Российской федерации (1992-2003гг): в Ростовской области колебания ПМС более выражены.

Внутри ПМС выявляется -значительное количество женщин, погибших от массивных акушерских кровотечений, которые выходят на 1-е место в качестве причины МС в Ростовской области и составляют 32% Основное количество случаев материнских смертей от акушерских кровотечений регистрировались в Центральных районных больницах (53,4%), среди которых н 40% случаев имела место досуточная летальность.

Анализ материнской смертности при кровотечениях показывает особую предрасположенность к подобному развитию осложнений у определенного контингента женщин (Репина М.А., 1986), а именно у женщин в возрасте выше среднего репродуктивного и с отягощенным акушерским анамнезом.

Исследования социального статуса погибших от акушерских кровотечений женщин в Ростовской области, подтверждают это положение и позволяют условно выделить их среднестатистические характеристики: это женщина старше 30 лет, домохозяйка, жительница сельской местности, повтор-нобеременная и повторнородящая, погибшая в родовспомогательном учреждении сельской местности (по месту проживания) в пределах первых суток при общей кровопотере от 1100 до 2000 мл. с развитием геморрагического шока и ДВС-синдрома.

Кроме того, анализ наших исследований подтвердил различные публикации (Репина М.А., 1986 и др.) свидетельствующие, что наличие экстраге-нитальной патологии способствует снижению адаптивных возможностей организма к потере большого количества крови, поскольку в этом материале часто встречались воспалительные заболевания матки, лейомиомы. Высокая гинекологическая заболеваемость у беременных и рожениц сочеталась с предлежанием плаценты, гипо- и атоническими кровотечениями. Часто встречались различные соматические заболевания, при которых наличие дистрофических изменений паренхиматозных органов способствовали развитию геморрагического шока.

Подтверждено влияние паритета на развитие кровотечений. По различным сведениям более 80% смертных исходов при кровотечениях отмечаются у повторнородящих (Сыроватко Ф.А. и др., 1970; Rizos N. et al., 1979 и др.). В Ростовской области этот показатель составил 79,3%.

Следовательно, в Ростовской области массивные акушерские кровотечения с развитием геморрагического шока и ДВС (79%) являются одной из ведущих составляющих, формирующих ПМС, то есть непосредственных причин летальности в структуре МС, при которых в первую очередь страдают паренхиматозные органы: почки, печень, миокард, легкие, а также гипофиз, нарушение функции которого у выживших женщин может вызвать клинические проявления гипопитуитаризма.

В почках отмечались выраженные дистрофические изменения, местами вплоть до некроза эпителия извитых канальцев. Выраженные дистрофические изменения наблюдались также в печени и миокарде. В легких выявлялись дистелектазы, десквамация эпителия бронхов, резкое полнокровие. В аденогипофизе - гипертрофические изменения, участки формирования микрокист, очаговые некрозы. При развитии ДВС обнаруживались эритроцитар-ные и фибриновые тромбы в сосудах микроциркуляторного русла. Выявлялись многочисленные диапедезные кровоизлияния в слизистых оболочках и внутренних органах.

По нозологическому профилю акушерские кровотечения в Ростовской области существенно не отличаются от других регионов России (рис. 3): на первом месте - различная плацентарная патология, на втором - атонические кровотечения, на третьем - травматические разрывы, на четвертом - внематочная беременность с разрывом маточной трубы.

Однако, количество случаев травматических разрывов (18,9%) и пред-лежания плаценты (15,5%), которые являются примерами предотвратимой летальности, значительно превышают средние показатели в России (рис. 3).

а б в г д

| И Ростовская область »Российская Федерация [

Рис. 3. Доля выявленных причин акушерских кровотечений в Ростовской области и в Российской Федерации (1992-2003гг), где а - атоническое кровотечение, б - ПОНРП, в - предлежание плаценты, г - приращение плаценты, д - травматический разрыв матки.

Как правило, выявлялось краевое предлежание плаценты и интраму-ральные разрывы в области нижнего сегмента матки, часто в сочетании с субмукозными надрывами. В случаях травматических разрывов при известном в анамнезе предыдущем Кесаревом сечении, т.е. рубца на матке, плановое оперативное родоразрешение было выполнено только в 27%.

Значительную часть среди акушерских кровотечений в Ростовской области заняла различная плацентарная патология (52%), среди которой наи-

ч

большее количество принадлежит ПОНРП и предлежанию плаценты. Это доказывает необходимость 100% охвата беременных женщин ультразвуковым исследованием (Фролова О.Г., 1998; Глуховец Б.И., 2000; Милованов А.П., 2003 и др.), поскольку его своевременное выполнение может выявить предпосылки развития ПОНРП или низкую ее локализацию. В большинстве случаев начало ПОНРП носило скрытый характер за счет формирования ре-троплацентарной гематомы различной степени давности, о чем можно судить по активности гемосидерофагов, выпадению нитей фибрина. Почти в 9% случаев ПОНРП приводила к формированию матки Кювелера с кровоизлияниями различной степени давности среди пучков миоцитов, в составе периметрия и в окружающей клетчатке малого таза. Что касается приращения

плаценты, то преимущественно выявлялись частичное истинное приращение, когда отдельные группы ворсин проникали глубоко в бухты среди эндо- и миометрия, что в последующем приводило уже к послеродовому атоническому кровотечению, а также незначительное количество случаев с плотным прикреплением плаценты, когда ворсины не проникали далее базального слоя эндометрия.

В результате недостаточной послеродовой сократительной способности миометрия развивалось гипотоническое или атоническое маточное кровотечение, которое у женщин Ростовской области в 20,6% привело к летальному исходу. Морфологически были выявлены факторы, которые способствовали дискоординации родовой деятельности: лейомиомы и эндометриоз, хронические воспалительные заболевания матки, проявившиеся межмышечным разрастанием рыхло-волокнистой соединительной ткани, псриваскуляр-ным фиброзом. В стенке матки выявлялись выраженный межмышечный отек с разобщением миоцитов, диапедезные кровоизлияния, участки глубокой инвазии интерстициалького цитотрофобласта в мышечные слои миометрия с разрушением мембран прилегающих миоцитов в случаях с приращением плаценты.

Случаи смерти женщин от внематочной беременности (13,7%), вероятно, также как и случаи смерти в результате предлежания плаценты и травматических разрывов, можно отнести к предотвратимым потерям, поскольку достоверная верификация маточной и внематочной беременности с клинической точки зрения является принципиальной и вполне решаемой задачей. В этом случае в препаратах удаленной маточной трубы обнаруживались гематосальпингс, в просвете - ворсины хориона, в ее стенке глубокая инвазия интерстициального цитотрофобласта, кровоизлияния или аррозия крупной артерии.

Значительное место в структуре акушерских кровотечений как причин МС в Ростовской области принадлежит патологии лечения, встретившейся в 10,3% случаев, сравнить которую с общероссийскими данными не представ-

ляется возможным, поскольку централизованного учета подобных случаев в РФ пока не ведется. Имевшее в Ростовской области место 6 случаев, высвечивают определенные дефекты в ведении женщин с акушерскими кровотечениями и проведении оперативных вмешательств. Так, обнаруживались сквозные проколы подключичной вены и купола плевральной полости при попытке катетеризации вены, с последующим развитием гемоторакса и как следствие - ателектазов легкого. Это состояние, не распознанное при жизни больной, не могло точно учесть общую кровопотерю, усугубляло гипоксию за счет ателектазов легкого, анемии и развивающегося геморрагического шока. У некоторых умерших на вскрытии выявлялись морфологические проявления чрезмерного объема перелитой жидкости во время проведения инфу-зионной терапии в виде асцита, гидроторакса, резкого отека жировой клетчатки и внутренних органов, при отсутствии должного учета диуреза у женщины, т.е. дефекты ведения и условий трансфузии. Наконец, несмотря на то, что метод перевязки внутренней подвздошной артерии хорошо известен и широко применяется, важно отметить необходимость особой настороженности при выборе подобного метода остановки кровотечения, поскольку в 2-х случаях на аутопсиях отмечена ошибочная перевязка наружных подвздошных артерий. Однако патология лечения не является формирующей ПМС в Ростовской области. Фактически только сквозной прокол правой подключичной вены и купола правой плевральной полости при катетеризации правой подключичной вены с развитием правостороннего гемоторакса (1500 мл) был выставлен в качестве второго сочетанного основного заболевания, что заняло 16,6% в структуре выявленных осложнений лечебных мероприятий и 1,7% в структуре причин МС от акушерских кровотечений. Что касается ошибочной перевязки наружных подвздошных артерий, то она производилась на уже агонирующих женщинах и ведущей роли в легальном исходе не сыграла. Анализ выявил также значительное количество случаев антенатальной гибели плода (27,5%).

Необходимо отмстить, что мероприятия по профилактике геморрагического шока и ДВС следует начинать еще в женской консультации с выделения групп риска и, при необходимости, госпитализации этих- женщин в отделения патологии беременных (Степаньковская Г.К., 2000). Правильному выделению основных групп риска должно способствовать понимание принципов пато- и танатогенеза развития заболеваний, что отражается в клинических диагнозах на догоспитальном этапе и в стационаре. Однако анализ структуры заключительных клинических диагнозов в Ростовской области выявил, что в большинстве случаев этот диагноз является хронологическим перечислением патологических состояний, симптомов и синдромов погибшей женщины, без учета необходимой рубрификации, хотя неоднократно издавались методические рекомендации по оформлению заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов, в том числе и в акушерской практике, где отмечалось, что клинический диагноз должен отражать патогенез развития основного заболевания, механизм развития причинно-следственных связей, быть строго структурирован в построении от основного заболевания к его смертельным осложнениям, отражать фоновые состояния и сопутствующую патологию (Зайратьянц О. В., Кактурский Л. В., Автандилов Г. Г., 2001).

Важно подчеркнуть, что массивные акушерские кровотечения, являющиеся частой причиной материнских смертей, почти всегда вызывают тяжелые осложнения - постгеморрагический шок с развитием ДВС. При этом проведенные исследования показали, что послеродовая кровопотеря оставляет после себя существенные структурные изменения не только органов-мишеней, но и аденогипофиза в виде увеличения объемной доли его гипертрофии и очагов некроза.

Обсуждая полученные данные при исследовании гипофизов в случаях МС при массивных акушерских кровотечениях, следует подчеркнуть, что впервые получила подтверждение одна из гипотез, свидетельствующая об

ишемическо-некротических изменениях клеток аденогипофиза в условиях массивной кровопотери.

В соответствии с концепцией Ю.А.Медведева (2001), при тяжелой черепно-мозговой травме в аденогипофизе человека возникают изменения, сопровождающиеся избыточной секрецией адренокортикотропного гормона (АКТГ), как гормона «адаптации». Это нашло подтверждение в нашей работе - при морфометрическом сравнении удельного объема гипертрофированных кортикотрофов, которые продуцируют кортикотропные гормоны в зависимости от объема акушерской кровопотери (табл. 1).

Некроз аденогипофиза, как следствие кровопотери во время родов, был впервые описан К. Глински в 1913 г., а в 1937 г. аденогипофиз обстоятельно был изучен Н. Ь. ЗЬееЬап, который указал на причинную связь между массивным кровотечением и изменениями в клетках его передней доли.

Известно, что у выживших родильниц иногда развивается функциональная недостаточность гипофиза вследствие послеродового некроза его передней доли, с последующими проявлениями гипопитуитаризма. Немногочисленные публикации на эту тему касаются в основном морфологии гипофиза спустя несколько лет после массивного акушерского кровотечения. В отношении патогенетических механизмов обсуждается две возможности: некроз гипофиза, как результат спазма питающих его артерий и ишемические его повреждения, возникающие в результате нарастающего малокровия внутренних органов. Публикации по этой теме касаются в первую очередь возможных механизмов патогенеза синдрома ЗЬееЬап и не дают ответ о первичных изменениях аденогипофиза при массивных акушерских кровотечениях в ближайшем послеродовом периоде.

Поэтому морфометрические данные, характеризующие поражения аденогипофиза при массивных акушерских кровотечениях представляют особый интерес. Патоморфологический анализ аденогипофизов в группе сравнения выявил признаки гипертрофии базофильных и в меньшей степени ацидо-

фильных клеток с незначительными объемами их некроза, отека стромы, экстравазатов и других изменений (табл. 1).

Табл. 1

Морфологический показатель (%) группа сравнения п-15 основная группа п-15 Р» Р*

Нормальные базофилы 22,23+0,6 12,78±1,5 0,00006 0,00007

Гипертрофированные базофилы 18,71±0,87 32,96±2,31 0,000009 0,00008

Нормальные ацидофилы 23,86±0,63 11,73±1,22 0,000001 0,000007

Гипертрофированные ацидофилы 21,65±0,55 16,19±1,23 0,004 0,004

Некроз 0,28±0,20 10,37±4,05 0,02 0,0001

Отек 8,80±0,33 6,94±0,54 0,04 0,09

Экстравазаты 3,22±0,42 4,09±0,38 0,07 0,11

Тромбоз сосудов 0,62±0,36 3,79±0,35 0,000001 0,00004

Микрокисты 0,48±0,22 0,93±0,39 0,32 0,49

Оказалось, что процентная доля гипертрофированных базофилов в аде-ногипофизах основной группы встречалась почти в 2 раза чаще, чем в группе сравнения (табл. 1); соответственно удельный объем нормальных базофилов в основной группе был значительно меньше, чем в группе сравнения. Более демонстративным оказалось сравнение объемов очагов некроза -10,37+4,05% с минимальным объемом некротических изменений в группе сравнения - 0,28±0,20%, в то время как объем отека стромы и экстравазаты практически не отличались в обеих группах (табл. 1). Заслуживает внимание двукратное увеличение удельного процента микрокист (табл. 1), которые встречались чаще и были больше по объему в основной группе женщин.

Ранжированием морфометрических показателей аденогипофиза в основной группе с помощью критериев Пирсона и Спирмена удалось установить четкую причинную связь между гипертрофией базофильных клеток и величиной кровопотери (рис. 4), а также между объемом кровопотери и объемной доли некротизированных клеток (рис. 5).

У(%)

44

42 О

40 О V О

38 О

36 о

34

32 О

30 О О О

28

26 О

24

1000 1250 1500 1750 2000 2250 2500 2750 3000

Х(т1)

Рис. 4. Зависимость между величиной кровопотери и гипертрофией ба-зофильных клеток аденоптофиза. У - доля гипертрофированных базофиль-ных клеток (%). X - объем кровопотери (т1).

55 0

50 О

45 О

40 О

35 ОО О

30

25 О

20 о

15 О

10

1000 1250 1500 1750 2000 2250 2500 2750 3000

X (ш1)

Рис. 5. Зависимость между величиной кровопотери и объемом некроти-зированных клеток аденогипофиза. Y - доля некротизированных клеток (%). X - объем кровопотери (ш1).

Важной дополнительной характеристикой выявленного феномена гипертрофии базофилов аденогипофиза послужили иммуногистохимические данные, которые позволили конкретизировать продукцию гормонов этими клетками в зависимости от объема кровопотери.

У женщин с кровопотерей до 1500 мл с помощью антител против АКТГ в большинстве гипертрофированных адренокортикотрофов была выявлена умеренная иммуноположительная реакция. Гранулы иммуноположи-тельного материала равномерно распределились в цитоплазме кортикотро-фов, с некоторой их концентрацией в краевой зоне цитоплазмы.

При максимальной кровопотере, порядка 3000 мл, отмечалась выраженная концен грация АКТГ в кортикотрофах аденогипофиза, поскольку им-муноположительные гранулы более выражены в периферийных отделах. Указанный выше характер распределения иммуноположительных гранул в цитоплазме адренокортикотрофов не дает абсолютных доказательств выброса АКТГ в кровь женщины (возможен эффект его депонирования), но в сумме с достоверным увеличением гипертрофированных базофилов при резком уменьшении их нормальных форм (табл. 1) есть все основания считать, что аденогипофиз при массивной кровопотере, также как и при черепно-мозговой травме (Ю.А.Медведев, 2001) играет роль органа адаптации за счет пассивного выброса АКТГ в кровь анемизированных женщин.

Следовательно, данные находки представляют собой, по сути, инициальные стадии синдрома Шихана, который в полной мере развивается при длительном прогрессировании гипопитуитаризма. Достоверные причинные связи патоморфологических изменений гипофиза с объемом послеродовой кровопотери, вероятно, представляют компенсаторный механизм в условиях острой надпочечниковой недостаточности, свойственной любому шоку, в том числе и постгеморрагическому. Поэтому, необходимо отметить, что одним из существенных механизмов патогенеза постгеморрагического шока является также сначала резкая гипертрофия кортикотрофов за счет гиперпродукции АКТГ, а затем некроз клеток аденогипофиза.

Выводы.

1. В Ростовской области при уменьшении числа женщин фертильного возраста, как в целом по РФ и в ближайших к Ростовской области регионах, первое место среди причин материнской смертности занимают акушерские кровотечения в период беременности, родов и в послеродовом периоде - 31,5%. В большинстве случаев кровотечение осложняется постгеморрагическим шоком с развитием ДВС (79,3%), в том числе с формированием матки Кювелера (8,6%).

2. Преимущественно акушерские кровотечения, как причина МС, встречаются в родовспомогательных учреждениях Центральных районных больниц (53,4%).

3. По нозологическим причинам акушерские кровотечения в Ростовской области не отличаются существенно от других регионов РФ: на первом месте отмечается различная плацентарная патология (52%), на втором - атонические послеродовые кровотечения (20,6%), на третьем - травматические разрывы (18,9%), на четвертом - внематочная беременность (13,7%). Вместе с тем, необходимо обратить внимание на высокое количество травматических разрывов матки (18,9%) и предлежания плаценты (15,5%), которые значительно превышают среднероссийский показатель (10%).

4. Патология лечения выявлена в 10,3% случаев: обнаруживались ранения подвздошной артерии, ошибочная перевязка наружных подвздошных артерий, прокол подключичной вены при ее катетеризации, перфорация матки при лечебно-диагностическом выскабливании.

5. Значительная досуточная летальность (40%) и смерть в пределах 1-2 суток после госпитализации (50,0%) при акушерских кровотечениях свидетельствуют о дефектах клинического наблюдения за беременными в женских консультациях, а малое число оперативного родо-

разрешения (37,9%) и значительное количество антенатальной гибели плода (27,5%) - о наличии резерва в повышении профессиональной подготовки врачей родовспомогательных учреждений акушерской службы области.

6. Важным объектом для прицельного изучения материнских смертей является передняя доля гипофиза, в которой морфометрически обнаружены гипертрофия базофилов и очаги некрозов, регистрируемые у женщин, погибших от массивных акушерских кровотечений. Иммуногистохимическое исследование подтвердило синтез адрено-кортикотропного гормона в кортикотрофах аденогипофиза. Определена положительная корреляция объема кровопотери с удельным объемом гипертрофированных базофилов и очагов некроза, что является инициальной стадией синдрома Шихана.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Ю.М. Макаренко. А.Э. Мационис. Материнская смертность, обусловленная онкологической патологией // Материалы VI научной конференции «Новые методы и разработки в онкоморфологии», 4-6 февраля 1998г., Москва, с.40-41

2. Ю.М. Макаренко. А.Э. Мационис, Г.Л. Резникова. Стандартизация статистического анализа причин материнской смертности в Ростовской области // Материалы II научно-практической конференции «Проблемы стандартизации в здравоохранении», Москва, 16-18 марта 2000 г, с. 130

3. Г.Л. Резникова, Г.И. Самсоненко, Ю.М. Макаренко. Анализ базы данных информационной системы "Autopsy" по материнской летальности в Ростовской области» // Международный форум «Информатизация процессов охраны здоровья населения - 2001» Турция, Кемер, 30 сентября - 7 октября 2001 г., М., 2001, с.134-135

4. Ю.М. Макаренко. Исследование причин материнской летальности в Ростовской области (к вопросу о необходимости мониторинга здоровья населения) // Международный форум «Информатизация процессов охраны здоровья населения - 2001» Турция, Кемер, 30 сентября - 7 октября 2001 г., М., 2001, с.136-137

5. G.L. Reznikova, N.A. Mikhanoshina, Y.M. Makarenko. Correlation between maternal lethality and causes of fetus deaths in the Rostov province // 48th Paediatric Pathology Society Meeting, Italy, Pome, 26,Ь-28А September 2002, p.34

Соискатель _ (Макаренко Ю.М.)

Формат 60x84/16. Объем 1 п.л Набор компьютерный. Гарнитура Тайме. Печать офсетная. Бумага офсетная. Тираж 150 экз. Заказ № 298 .

Отпечатано в типографии ООО "ВУД" Лицензия ПД № Ю-65062 от 26.09.2001 г. 344010, г. Ростов-на-Дону, ул. Красноармейская, 157. Тел./факс: (8632) 64-38-77.

0-2344 РНБ Русский фонд

2005-4 48489

г

Исследования, посвященные проблеме материнской смертности (МС), а также определение организационных мероприятий по ее снижению и предупреждению всегда актуальны для органов управления здравоохранением.

Благодаря усилиям врачей разных специальностей, были достигнуты большие успехи в развитии акушерской кардиологии, эндокринологии и т.д. С течением времени периодически меняется тактика ведения беременности и родов женщины. Чаще стали рожать при заболеваниях, ранее считавшихся прямым противопоказанием к беременности и родам. Постоянно разрабатываются наиболее адекватные способы родоразрешения, методы и средства медикаментозной терапии, способствующей успешному течению беременности и родов, не влияющей на развитие плода.

Казалось бы, в этих условиях достижения акушерской науки должны стать достоянием практики, однако, материнская смертность до настоящего времени остается серьезной проблемой современного здравоохранения.

Показатель материнской смертности в России в последнее десятилетие остается значительным, поскольку в несколько раз превышает ПМС стран не только Европы и Северной Америки, но и некоторых стран Ближнего Востока, где среднедушевой доход населения достаточно высок (Катар, Йемен, Оман). Структура причин материнских смертей в различных странах также различна. Если в большинстве развитых стран на первом месте находятся гипертензивные состояния и легочные эмболии, то ведущее значение в развивающихся странах и России имеют акушерские кровотечения. Таким образом, проблема материнской смертности имеет характерные региональные особенности.

В странах СНГ большинство исследований проведены с акцентом на клинические аспекты, и за последнее десятилетие только 2 работы можно считать наиболее крупными в области изучения значимости региональных особенностей в формировании МС. Это диссертации З.З.Токовой (1991) и В.С.Орловой (1997). В этих работах подчеркивается то обстоятельство, что тема МС вышла из рамок чисто медицинской проблемы и переросла в социальную.

Что касается патоморфологических особенностей органов погибших женщин, то по данным А. П. Милованова (2003) они были описаны только в нескольких статьях А.И. Абрикосова и А.И. Струкова (1954), О.А. Леденевой (1980), Н.Ф. Каныииной и Т.Ф. Симоновой (1989), Г.П. Титовой и Н.И. Тихомировой (1995), монографиях H.L. Sheehan и J.B. Lunch (1973), Н.К. Пермякова (1979), Д.Д. Зербино и Л.Л. Лукасевича (1989), А.П. Милованова, О.В. Зайратьянца и А.В. Добрякова (1999), И.В. Тимофеева (1999), но без учета региональных особенностей и системного подхода в определении причин МС с изучением всей репродуктивной системы (мать - плацентарное ложе матки - плацента - плод), предложенного А.П. Миловановым с соавторами (1999).

Изучение причин таких смертельных осложнений как акушерские кровотечения в России - это сложный комплекс социально-экономических и медицинских факторов, среди которых характеристика нозологического спектра основных причин, патоморфологических изменений аденогипофиза, выявление патологии лечения и отсутствие централизованного учета причин акушерских кровотечений имеют особое значение. Из этого вытекает необходимость общегосударственных мероприятий по борьбе с высоким уровнем МС.

Вместе с тем, наряду с общегосударственным подходом к решению данной проблемы, важен и необходим региональный подход, когда причины МС анализируются в отдельном регионе на уровне субъектов Российской Федерации.

Кроме того, немаловажной по значимости задачей является обеспечение достоверности статистических сведений о причинах МС, что зависит от единообразного подхода к формулировке патологоанатомического диагноза, оформления медицинского свидетельства о смерти и кодирования в нем основного заболевания, а также накопления единой Федеральной базы данных по всем случаям МС, что является функцией патологоанатомической службы (Милованов А. П., 2003).

Таким образом, проблема МС должна решаться на государственном уровне с учетом конкретных условий каждого региона.

Демографическое положение в Ростовской области в 90-х годах, также как и в России характеризовалось высокими показателями уровня материнской смертности, что в сочетании с низким уровнем рождаемости привело к отрицательной тенденции в динамике показателей прироста населения. Несмотря на положительные изменения этих показателей с начала 2000г., имеющуюся динамику МС в Ростовской области, пока рано считать стабильной и оптимальной.

Кроме того, у выживших женщин после послеродового кровотечения, иногда диагностируется синдром Шихана, связанный с некротическими изменениями аденогипофиза в результате массивной акушерской кровопотери. Это необходимо учитывать у женщин для своевременной профилактики гипопитуитаризма, который может выявляться как в ранние, так и в отдаленные сроки после родоразрешения (Ланецкая JI.C. и Плешков A.M., 1968; Chryssikopulos А, 1974; Серов В.Н., 1978; Grimes H.G., 1980 и ДР-)

Таким образом, охрана репродуктивного здоровья женщин является одной из основных медицинских проблем РФ в целом и Ростовской области в частности, решить которую без детального анализа причин, приводящих в конечном итоге к смерти матери невозможно.

Цель работы: выявление основных нозологических форм акушерских кровотечений в структуре материнских смертей в Ростовской области за период 1992 - 2003 гг., а также особенностей поражения аденогипофиза в связи с объемом кровопотери.

Задачи исследования, определенные в соответствии с поставленной целью:

1. Сравнить ПМС в Ростовской области, Российской Федерации и ближайших к Ростовской области регионах.

2. Выявить особенности нозологического спектра материнских смертей от акушерских кровотечений.

3. Определить преимущественную дефектуру в оказании медицинской помощи при массивных акушерских кровотечениях.

4. Дать морфометрическую и иммуногистохимическую характеристику поражения аденогипофиза при акушерских кровотечениях и определить их корреляционные связи с объемом кровопотери.

Научная новизна работы. Впервые на примере Ростовской области определены региональные особенности нозологического спектра материнских смертей от акушерских кровотечений; детально рассмотрены плацентарные причины акушерских кровотечений, проявления атонических кровотечений, травматических разрывов, выявлены преимущественные проявления патологии лечения, а также выделены инициальные стадии в развитии некротических изменений аденогипофиза (синдрома Шихана) с определением положительных корреляционных связей объема маточных кровотечений с патологическими изменениями аденогипофиза.

Практическая значимость. В регионе внедрена система компьютерной обработки данных по всем случаям МС. Полученные данные о превалировании акушерских кровотечений, в частности от различных плацентарных причин, травматических разрывов матки, дискоординации родовой деятельности, дефектов в оперативной тактике и другой патологии лечения, послужили основой для проведения специальных мер по профилактике гипертрансфузионных осложнений, своевременной диагностике и рационального лечения ДВС-синдрома, необходимой коррекции острой надпочечниковой недостаточности и профилактике послеродового гипопитуитаризма (синдрома Шихана), а также разработке специальных программ по снижению ПМС в Ростовской области. На основании данных анализа причин МС в 2001г. издан приказ Министерства здравоохранения Ростовской области №330 «О неотложных мероприятиях по снижению материнской смертности в Ростовской области», а в 2003г. - №31 «О патологоанатомической диагностике операционного материала», согласно которому в целях повышения качества медицинской помощи беременным роженицам, и родильницам, весь операционный материал, полученный в случаях, связанных с удалением репродуктивных органов (матка, придатки, плацента, плод, если операция проведена непосредственно после родоразрешения) при осложнении беременности, родов и послеродового периода, направляются на гистологическое исследование в областное патологоанатомическое бюро.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. В Ростовской области на первое место среди причин материнской смертности выходят акушерские кровотечения (31,5%), главным образом в центральных районных больницах (53,4%).

2. Среди всех случаев смертельных акушерских кровотечений велико количество травматических разрывов матки (20,6%), а также предлежания плаценты (15,5%), т.е. предотвратимых летальных исходов.

3. Доказаны положительные корреляционные связи отдельных морфометрических показателей аденогипофиза (удельные доли гипертрофических изменений, некроза, микрокист) с объемами кровопотери; выявлена инициальная стадия развития синдрома Шихана.

1. В Ростовской области при уменьшении числа женщин фертильного возраста, как в целом по РФ и в ближайших к Ростовской области регионах, первое место среди причин материнской смертности занимают акушерские кровотечения в период беременности, родов и в послеродовом периоде - 31,5%. В большинстве случаев кровотечение осложняется постгеморрагическим шоком с развитием ДВС (79,3%), в том числе с формированием матки Кювелера (8,6%).2. Преимущественно акушерские кровотечения, как причина МС, встречаются в родовспомогательных учреждениях Центральных районных больниц (53,4%).3. По нозологическим причинам акушерские кровотечения в Ростовской области не отличаются существенно от других регионов РФ: на первом месте отмечается различная плацентарная патология (52%), на втором • атонические послеродовые кровотечения (20,6%), на третьем -

травматические разрывы (18,9%), на четвертом - внематочная беременность (13,7%). Вместе с тем, необходимо обратить внимание на высокое количество травматических разрывов матки (18,9%) и предлежания плаценты (15,5%), которые значительно превышают среднероссийский показатель (10%).4. Патология лечения выявлена в 10,3% случаев: обнаруживались ранения подвздошной артерии, ошибочная перевязка наружных подвздошных артерий, прокол подключичной вены при ее катетеризации, перфорация матки при лечебно-диагностическом выскабливании.5. Значительная досуточная летальность (40%) и смерть в пределах 1-2 суток после госпитализации (50,0%) при акушерских кровотечениях свидетельствуют о дефектах клинического наблюдения за беременными в женских консультациях, а малое число оперативного родоразрешения (37,9%) и значительное количество антенатальной гибели плода (27,5%) - о наличии резерва в повышении профессиональной подготовки врачей родовспомогательных учреждений акушерской службы области.6. Важным объектом для прицельного изучения материнских смертей является передняя доля гипофиза, в которой морфометрически обнаружены гипертрофия базофилов и очаги некрозов, регистрируемые у женщин, погибших от массивных акушерских кровотечений.Иммуногистохимическое исследование подтвердило синтез адренокортикотропного гормона в кортикотрофах аденогипофиза.Определена положительная корреляция объема кровопотери с удельным объемом гипертрофированных базофилов и очагов некроза, что является инициальной стадией синдрома Шихана.