Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:Хирургическое лечение повреждений грудных и поясничных позвонков с использованием минимальноинвазивных и эндоскопических методов

На правах рукописи

Паськов Роман Владимирович

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОВРЕЖДЕНИЙ ГРУДНЫХ И ПОЯСНИЧНЫХ ПОЗВОНКОВ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ МИНИМАЛЬНОИНВАЗИВНЫХ И ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ МЕТОДОВ

14.01.15 - травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Курган - 2014

2 ОКТ 2014

005552849

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Сергеев Константин Сергеевич Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Кулешов Александр Алексеевич

ФГБУ «Центральный институт травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова» Минздрава России, руководитель группы вертебрологии, ведущий научный сотрудник

доктор медицинских наук Рерих Виктор Викторович

ФГБУ «Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. ЯЛ. Цивьяна» Минздрава России, руководитель отделения патологии позвоночника, главный научный сотрудник

доктор медицинских наук Бердюгин Кирилл Александрович

ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. В.Д. Чаклина» Минздрава России, заместитель директора по научной работе

Ведущая организация: федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский университет дружбы народов» Министерства образования и науки Российской Федерации

Защита диссертации состоится «/(5yP^^fo2014 г. в часов

на заседании Диссертационного совета Д 208.079.01 при федеральном государственном бюджетном учреждении «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» им. академика Г.А. Илизарова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (640014, г. Курган, ул. М. Ульяновой, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГБУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (640014, г. Курган, ул. М. Ульяновой, 6; www.ilizarov.ru)

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, професс« Голдатов Юрий Петрович

Автореферат разослан « 2014 г.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Повреждения позвоночного столба относятся к наиболее тяжелым видам травм опорно-двигательной системы, требующим длительного госпитального и реабилитационного лечения (И.П. Ардашев, 1990; И.Р. Воронович, 1997; Я.Л. Цивьян, 1966). Травма позвоночного столба надолго исключает пострадавшего из привычного образа жизни, нередко заставляя изменить сферу профессиональной деятельности (В.В. Рерих, 2009). Переломы позвоночника в структуре общего травматизма, по данным литературы, составляют от 1,5 % до 3,3 % (С.М. Журавлев с соавт., 1996; Н.Г. Фомичев с соавт., 1994; В.В. Рерих, 2009).

Переломы нижних грудных и поясничных позвонков, ввиду анатомических и биомеханических особенностей, представляют наибольшую группу — до 54,9 % от всех повреждений позвоночного столба (Н.Е. Полищук, H.A. Корж, В.Я. Фищенко, 2001; J.C. Dick, 2001; K.P. Chetan, 2002).

Учитывая, что значительное число пострадавших — люди молодого и трудоспособного возраста, улучшение результатов лечения является и актуальной социальной проблемой, успешное решение которой позволит вернуть к трудовой деятельности значительный контингент больных (И.Р. Воронович, 1997).

В настоящее время в травматологии и ортопедии накоплен большой опыт оперативного и консервативного лечения повреждений грудных и поясничных позвонков. К сожалению, консервативные методы не обеспечивают должные результаты лечения, особенно при тяжелых повреждениях (В.В. Рерих, 2009). При применении этих методов лечения развивается выраженный посттравматический остеохондроз, появляются или прогрессируют деформация позвоночного столба и неврологический дефицит (Я.Л. Цивьян, 1986; Б.М. Зильберштейн, 1994, 1997; И.Р. Воронович, 1997; Э.А. Рамих, 2004; С.Т. Ветрилэ, A.A. Кулешов, 2004).

Методы вентральной и дорзальной стабилизации позвоночника прошли определенный эволюционный период и в настоящее время передний межтеловой спондилодез и ТПФ, а так же их сочетание являются эффективными способами лечения повреждений позвоночного столба (С.Т. Ветрилэ, A.A. Кулешов, 2004; Б.Ш. Минасов с соавт., 2004; В.Р. Гатин с соавт., 2005; Э.А. Рамих, 2004, 2008; Б.В. Гайдар с соавт., 2004; R.A. McGuire, 1997; P.V. Mummaneni et al., 2003). Однако в "традиционном" варианте, данные операции являются травматичными, сопровождаются значительной хирургической агрессией, кровопотерей, повреждением паравертебральных мягких тканей и послеоперационным болевым синдромом (В.В. Рерих, 2002, 2009; В. В. Доценко с соавт., 2006; A.A. Гринь

с соавт., 2006; M.J. Mack et al., 1993; D. Rozenthal et al.,1994; J. J. Regan et al., 1999; H. M. Mayer, 2000; P. Park et al., 2007).

По данным A.A. Коржа с соавт. (1968) длина операционной раны при левостороннем доступе к телам грудных позвонков составила 24,3±5,34 см, при этом для адекватного доступа авторам приходилось пересекать реберную дугу. Длина доступа по Соутвику-Робинзону слева составила 22,8±1,26 см, по В. Д. Чаклину - 22,4± 1,67 см, аналогичные данные были получены в экспериментальном исследовании А.Н. Ефанова (2011). Такая значительная длина операционных доступов была связана с тем, что размеры раны должны были позволять проникнуть через нее рукой хирурга непосредственно к поврежденному позвонку. В последние годы данный принцип пересмотрен, так как современные хирургические инструменты позволяют манипулировать на поврежденном позвонке вне операционной раны.

Альтернативой традиционным доступам являются

минимальноинвазивные (длина которых не превышает 12 см) (С.А. Тиходеев, 2005), а так же операции с использованием эндоскопической техники. Впервые термин "минимальноинвазивная хирургия позвоночника" ("minimally invasive spinal surgery") применил P. Kambin в 1990 г.

Современный уровень развития медицинской науки позволил использовать минимальноинвазивные технологии и эндоскопическую технику для хирургического лечения заболеваний позвоночного столба (дегенеративно-дистрофических поражений, сколиотической болезни) (В. В. Доценко с соавт., 2006; C.B. Люлин, А.Т. Худяев, 2007; В.Д. Усиков, Д.А. Пташников, Д.А. Михайлов 2009; H. М. Mayer, 2000; N. Annand et al., 2013; E. Wall et al., 2005; J. German, К. Foley, 2005; E. Hanley et al., 2003; P. Kambin, 1990, 2005; R. Lin et al., 2008; E. Kokoska et al., 1998; J. Son-Hing et al., 2007). Однако в хирургии повреждений позвоночника данные методы не нашли пока широкого распространения (Н.В. Загородний с соавт. 2008; В.В. Рерих с соавт., 2009; A.A. Гринь с соавт., 2008, 2010). В большей степени это связано с тем, что практика таких операций требует высококвалифицированных специалистов в области хирургии позвоночника и анестезиологии, соответствующей организации лечебного процесса и материально-технической базы (С.А. Тиходеев, 2005; R. Beisse, 2010; А. Olinger, U. Helderbrant 2000).

Нерешенными вопросами пункционной ТПФ остаются способы устранения посттравматической деформации позвоночного столба (Т. Gühring et al., 2012; A. Krüger et al., 2012; Wen-Fei Ni et al., 2010; Y. Ph. Charles et al., 2012), a так же риск миграции спицы-направителя при использовании канюлированных винтов (D. Raley, R. Mobbs, 2012).

Наружная ТПФ относится к минимальноинвазивным методам лечения и позволяет исправлять деформации позвоночного столба различного генеза

(A.M. Лавруков с соавт., 1996; А.Т. Худяев, 1998; В.Д. Усиков, 2006; А.А. Афаунов с соавт., 2007; О.Г. Прудникова 2012). Однако широкому использованию в клинической практике данного метода препятствуют: угроза инфицирования тканей вокруг стержней (О.Г. Прудникова, 2012), протяженная фиксация, продолжительный срок лечения в аппарате (В.И. Шевцов, А.Т. Худяев, С.В, Люлин 2003), затруднительная медицинская и социальная реабилитация пациентов (Н. Matsubara et al. 2007). Тем не менее, некоторые авторы отмечают перспективность применения методов внешнего остеосинтеза в комбинации с внутренней фиксацией (А.В. Губин, Д.Ю. Борзунов, 2012; О.Г. Прудникова, 2012; К.С. Сергеев, 2012, 2013).

Случаи самопроизвольного демонтажа и переломов элементов транспедикулярных конструкций свидетельствуют об их технических недостатках (А.В. Басков с соавт., 2006; Е. К. Валеев, И. Е. Валеев, 2005; A.M. Киселев с соавт., 2005; В. В. Усиков, В. Д. Усиков, 2006; F. De Lure et al., 2012). Создание оптимальной конструкции транспедикулярного фиксатора возможно путем математического моделирования на основе системного анализа (В.И. Кучерюк с соавт., 2009).

Имеется необходимость выявления и систематизации факторов, определяющих возможность проведения передне-заднего спондилодеза при нестабильных повреждениях грудных и поясничных позвонков в объеме одного наркоза, что является оптимальным вариантом хирургического лечения этой сложной категории больных.

Таким образом, перспективными направлениями развития современной спинальной хирургии являются оптимизация техники, инструментального обеспечения, а так же уточнение тактики лечения пациентов при использовании минимальноинвазивных и эндоскопических методов передней и задней стабилизации повреждений грудного и поясничного отделов позвоночного столба.

Это и послужило основой для определения цели и задач данного исследования.

Цель исследования:

На основе теоретического расчета биомеханических показателей и клинического опыта создать систему специализированного хирургического лечения больных с различными повреждениями грудных и поясничных позвонков, позволяющую улучшить результаты лечения у данной категории пострадавших.

Задачи исследования:

1. Разработать способ пункционной транспедикулярной фиксации, а так же оригинальные имплантаты, инструменты и репонирующее устройство для его выполнения при повреждениях грудных и поясничных позвонков.

2. На основе биомеханического моделирования коррекции деформации позвоночного столба и учета механических напряжений в дистрагируемом поврежденном позвоночно-двигательном сегменте обосновать технологию одномоментной и этапной репозиции поврежденного позвоночного столба в зависимости от срока давности повреждения.

3. Оценить клиническую эффективность внутренней транспедикулярной фиксации в случаях "традиционного" и пункционного вариантов выполнения операции, а так же провести их сравнительную оценку.

4. Оценить клинико-рентгенологическую эффективность способа этапной хирургической коррекции деформаций позвоночного столба с использованием аппарата наружной транспедикулярной фиксации в грудном и поясничном отделах.

5. Усовершенствовать методику минимальноинвазивного переднего спондилодеза, изучить его клиническую эффективность, а так же провести его сравнительную оценку с "традиционным" вариантом переднего межтелового спондилодеза.

6. Изучить и провести сравнительную оценку показателей функционального состояния мышц сгибателей/разгибателей поясничного отдела позвоночника у пациентов, оперированных "традиционным" и минимальноинвазивным передне-задним спондилодезом на основе динамометрии с применением мультисуставного лечебно-диагностического комплекса «Biodex Multi-Joint System Рго-3».

7. На основе сравнительной оценки "традиционной" и минимальноинвазивной техник, обосновать эффективность эндоскопически ассистируемой передней декомпрессии дурального мешка при повреждениях поясничных позвонков, сопровождающихся критическим стенозом позвоночного канала.

8. С учетом типа повреждения, величины деформации, давности травмы, анатомических, патогенетических и биомеханических особенностей повреждений позвоночника в грудном и поясничном отделах определить оптимальные показания для вариантов минимальноинвазивных декомпрессивно-стабилизирующих вмешательств и пункционной транспедикулярной фиксации, а так же их комбинаций.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Пункционная транспедикулярная фиксация в авторской модификации и минимальноинвазивный передний спондилодез оригинальными устройствами являются высокоэффективными методами лечения повреждений грудных и поясничных позвонков, позволяющие сократить и ускорить двигательную реабилитацию вследствие уменьшения кровопотери, продолжительности операции и послеоперационного болевого синдрома, а так же обеспечивают радикальное декомпрессивно-стабилизирующее оперативное лечение нестабильных повреждений в объеме одной операционной сессии.

2. Пункционный вариант транспедикулярной фиксации в комбинации с оригинальным внешним репозиционным устройством или способ этапной коррекции позволяют выполнить полноценную коррекцию посттравматической деформаций позвоночного столба, за исключением случаев костного блокирования.

Научная новизна:

Разработан способ малоинвазивного остеосинтеза позвоночника (патент № 2320286 РФ, МПК7 А 61 В 17/56 Малоинвазивный способ остеосинтеза позвоночника / A.C. Жупанов, К.С. Сергеев, С.Б. Пустовит, Р.В. Паськов, А.О. Фарйон, Д.А. Баринов, Л.Б. Козлов. - № 2006131756/14; Заявл. 04.09.06; Опубл. 27.03.08. Бюл. № 9).

Для устранения застарелых посттравматических деформаций позвоночного столба разработан способ этапной их хирургической коррекции (патент № 2392888 РФ, МПК7 А 61 В 17/56 Способ этапной хирургической коррекции деформаций позвоночного столба / К.С. Сергеев, Р.В. Паськов, A.C. Жупанов, А.О. Фарйон. - № 2008140576/14; Заявл. 13.10.08; Опубл. 27.06.10. Бюл. № 18).

Для предупреждения смещений межтелового имплантата разработано устройство для спондилодеза, обладающее антимиграционной стабильностью (патент № 61125 РФ, МПК7 А 61 F 2/44 Устройство для спондилодеза / Р.В. Паськов, А.О. Фарйон, К.С. Сергеев, Л.Б. Козлов. - № 2006126032/22; Заявл. 17.07.06; Опубл. 27.02.07. Бюл. № 6).

На основе математического моделирования разработана оптимальная конструкция транспедикулярного фиксатора (патент № 101909 РФ, МПК7 А 61 В 17/58 Устройство транспедикулярного винта / К.С. Сергеев, В.В. Гусев, Р.В. Паськов. - № 2010114870/14; Заявл. 15.04.10; Опубл. 10.02.11. Бюл. № 4).

Разработано устройство для малоинвазивной установки имплантата (патент № 88535 РФ, МПК7 А 61 В 17/70 Устройство для малоинвазивной установки имплантата / A.C. Жупанов, К.С. Сергеев, Р.В. Паськов. - № 2009104678/22; Заявл. 11.02.09; Опубл. 20.11.09. Бюл. № 32).

Разработано устройство для введения транспедикулярных винтов

(патент № 64046 РФ, МПК7 А 61 В 17/70 Устройство для введения транспедикулярных винтов / А.О. Фарйон, Р.В. Паськов, К.С. Сергеев, Л.Б. Козлов, Т.Г. Николаева. - № 2006106096/22; Заявл. 26.02.06; Опубл. 27.06.07. Бюл. № 18).

Разработано устройство для малоинвазивного ретроперитонеального доступа к поясничным позвонкам (патент № 58329 РФ, МПК7 А 61 В 17/02 Устройство для малоинвазивного ретроперитонеального доступа к поясничным позвонкам / A.C. Жупанов, Д.А. Баринов, С.Б. Пустовит, К.С. Сергеев А.О. Фарйон, Р.В. Паськов, Л.Б. Козлов. - № 2006114870/22; Заявл. 02.05.06; Опубл. 27.11.06. Бюл. № 33).

Для устранения деформаций позвоночного столба при пункционной транспедикулярной фиксации разработано внешнее репозиционное устройство (патент № 141722 РФ, МПК7 А 61 В 17/60 Репозиционно-фиксирующее устройство для малоинвазивного лечения компрессионных переломов позвоночного столба / Р.Ш. Сагитов, Р.В. Паськов, К.С. Сергеев. -№2012147063/14; Заявл. 02.11.12; Опубл. 10.06.14. Бюл.№ 16).

Уточнены факторы, позволяющие провести операцию передне-заднего спондилодеза (в случае нестабильных повреждений грудных и поясничных позвонков) в объеме одной операционной сессии.

Изучены результаты лечения пациентов с повреждениями грудных и поясничных позвонков, в том числе после минимальноинвазивных методов лечения.

Создана система специализированного хирургического лечения больных с различными повреждениями грудных и поясничных позвонков, основанная на расчетах биомеханических и динамометрических показателей, а так же клиническом опыте.

Практическая значимость работы:

Разработан алгоритм выполнения минимальноинвазивных методов передней и задней стабилизации повреждений грудных и поясничных позвонков, способы устранения посттравматических деформаций позвоночного столба, а так же технические средства для их реализации, позволяющие снизить травматичность оперативного пособия.

Доказана клиническая эффективность предложенных

минимальноинвазивных и эндоскопических методик при лечении пациентов с повреждениями грудных и поясничных позвонков на основе современных систем оценки отдаленного результата лечения этой категории больных (Русской версии опросника Освестри 2.1а и пятибалльной системы Ветрилэ-Кулешова), а так же снижение кровопотери, продолжительности операции и интенсивности послеоперационного болевого синдрома в сравнении с "традиционными" методиками.

Определены показания для изолированного и комбинированного

применения методик минимальноинвазивной и эндоскопической стабилизации повреждений грудных и поясничных позвонков.

Предложены принципы устранения и этапной тактики для лечения застарелых и ригидных деформаций позвоночника.

Внедрение результатов исследования:

Описанные методики и результаты исследования внедрены в травматологических отделениях № 1, № 2, № 3 и нейрохирургическом отделении ГБУЗ ТО «Областной клинической больницы № 2» г. Тюмени, а так же травматологических отделениях ГБУЗ ТО «Областной клинической больнице № 3» г. Тобольска и ГБУЗ ЯНАО «Ноябрьской ЦГБ». Основные положения диссертации включены в учебный процесс на кафедре травматологии, ортопедии и ВПХ ГБОУ ВПО «ТюмГМА».

Апробация работы:

Материалы исследования опубликованы в 27 печатных работах, из которых 14 в журналах, определенных ВАК РФ для публикации материалов диссертационного исследования. В соавторстве издана тематическая монография «Хирургическая стабилизация переломов нижних грудных и поясничных позвонков» (Тюмень, 2005). Имеется 2 патента РФ на изобретение и 6 патентов РФ на полезные модели.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: I международной научно-практической конференции молодых ученых по вертебрологии и смежным дисциплинам «Творческая энергия молодых — прогресс в науке» (Новосибирск, 2005), Российской научно-практической конференции с международным участием «Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации больных с заболеваниями и повреждениями позвоночника, спинного мозга и периферической нервной системы» (Курган, 2005), II научно-практической конференции «Клинические наблюдения интернов, ординаторов и аспирантов» (Тюмень, 2005), Научно-практической конференции «Повреждения и заболевания опорно-двигательного аппарата» (Томск, 2005), Региональной конференции «Ошибки и осложнения в травматологии, ортопедии и нейрохирургии» (Тюмень, 2005), Российской научно-практической конференции «Современные методы лечения больных с травмами и их осложнениями» (Курган, 2006), VIII съезде травматологов-ортопедов России «Травматология и ортопедия XXI века» (Самара, 2006), Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых «Молодые ученые: новые идеи и открытия» (Курган, 2006), Региональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы травматологии и ортопедии» (Тюмень, 2007), Всероссийской научно-практической конференции «Ургентная нейрохирургия: XXI век» (Курган, 2007), II съезде травматологов-ортопедов Уральского федерального округа (Курган, 2008), Региональной научно-практической конференции «Сочетанная травма» (Тюмень, 2008), Всероссийской научно-практической конференции с международным

участием, посвященной 15-летию создания отделения нейрохирургии «Современные технологии в хирургии позвоночника и периферических нервов» (Курган, 2008), III западно-сибирском симпозиуме «Актуальные проблемы травматологии и ортопедии» (Тюмень, 2009), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Илизаровские чтения» (Курган, 2010), IX съезде травматологов-ортопедов России (Саратов, 2010), Всероссийском конгрессе «Человек и лекарство. Урал - 2010» (Тюмень, 2010), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Илизаровские чтения» (Курган, 2011), Образовательном цикле «Спинальная нейрохирургия» (Тюмень, 2012), III съезде хирургов-вертебрологов России «Современные технологии хирургического лечения деформаций и заболеваний позвоночника» (Санкт-Петербург, 2012), Заседании общества травматологов-ортопедов г. Дрездена (26 ноября 2012 года, Университетская клиника Carl Gustav Carus, Дрезден, Германия), Региональной научно-практической конференции «Политравма -актуальные и проблемные вопросы» (Тюмень, 2013), Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых «Приоровские чтения» -«Настоящее и будущее травматологии и ортопедии» (Москва, 2013).

Объем и структура диссертации:

Рукопись диссертации состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения, изложена на 271 странице машинописного текста (без приложения), иллюстрирована 69 рисунками и 16 таблицами. Список литературы включает 303 источника, из них отечественных — 133, зарубежных - 170.

Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательской работы ГОУ ВПО «ТюмГМА».

Личное участие автора:

В ходе работы над диссертацией автором сформулирована цель исследования, задачи, проведен поиск и анализ научной информации по рассматриваемой проблеме. Самостоятельно прооперировано более 70 % пациентов с повреждениями позвоночного столба, вошедших в исследование, оценены и проанализированы результаты исследования. Разработан алгоритм выполнения минимальноинвазивных методов передней и задней стабилизации повреждений грудных и поясничных позвонков, способы устранения посттравматических деформаций позвоночного столба, а так же технические средства для их реализации. Ряд оперативных вмешательств предложен впервые.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Введение

Обоснована актуальность темы; сформулированы цель, задачи исследования; положения, выносимые на защиту; научная новизна и практическая значимость; внедрение результатов исследования; отражена структура и объем работы; личное участие автора.

ГЛАВА 1. Состояние вопроса минимальноинвазивной и эндоскопической хирургии повреждений грудных и поясничных позвонков на современном этапе (обзор литературы)

В первой главе представлен обзор работ, посвященный проблемам лечения повреждений грудных и поясничных позвонков. В эволюционном плане описаны классификации, имеющие историческую ценность и используемые в настоящее время (Е. Nicoll, 1949; L. Bohler, 1956; F. Holdsworth, 1963; F. Denis, 1983; T. Hashimoto et al., 1988; T. McCormac et al., 1994; F. Magerl et al., 1994; A. Vaccaro et al., 2005; M. Reinhold et al., 2013). Изложены этапы развития вентральной и дорзальной хирургии позвоночника, а так же дано описание методов и средств фиксации применяемых в вертебрологии.

Особенно подробно описаны минималыюинвазивные и эндоскопические методы оперативного лечения повреждений грудных и поясничных позвонков: пункционная транспедикулярная фиксация,

минимальноинвазивная вентральная хирургия и спинальная эндоскопия. Отмечены ошибки и осложнения, встречающиеся в хирургии позвоночника, в том числе при минимальноинвазивных операциях.

Описаны методики объективной оценки результатов лечения: опросник Освистри 2.1а, пятибалльная система Ветрилэ-Кулешова, визаульная аналоговая шкала, динамометрия мышц поясничного отдела позвоночного столба на компьютеризированном комплексе.

ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования

Клинический материал работы включал обследование и лечение 217 пациентов с повреждениями грудных и поясничных позвонков, которым было проведено оперативное лечения в клиниках кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ ГБОУ ВПО «ТюмГМА» в период с декабря 2005 г. по январь 2013 г.

Минимальноинвазивные и эндоскопические методы оперативного лечения были проведены у 100 пациентов (46 %) - основная группа, а у остальных 117 (54 %) - "традиционные" (группа сравнения).

Среди пострадавших преобладали мужчины — 64,5 % (п=140), женщины составили 35,5 % (п=77). Возраст пациентов составлял от 16 до 69 лет, в

и

среднем 37,2±0,9 лет. До 20 лет - 8,7 % (п=19), от 21 до 40 лет - 51,2 % (п=111), от 41 до 60 - 37,3 % (п=81), старше 61 лет - 2,8 % (п=6). Лица трудоспособного возраста, от 21 до 60 лет, составили абсолютное большинство - 88,5 % (п=192).

Средний возраст мужчин и женщин составил 38,0±1,1 и 35,7±1,5 лет соответственно.

В большинстве случаев (65,5 %, п=142) повреждение было получено в результате падения с высоты, дорожно-транспортное происшествие послужило причиной травмы у 30,4 % (п=66) пациентов, насильственное сгибание позвоночника — у 1,8 % (п=4), придавлены тяжелым предметом оказались 2,3 % (п=5) пациентов.

У 217 пациентов были выявлены 256 поврежденных позвонков. Одиночные переломы позвонков были у 180 пострадавших (82,9 %), по два поврежденных позвонка у 36 пострадавших (16,6 %), и у одного (0,5 %) -четыре. Множественные переломы позвоночника были диагностированы у 27 пациентов (12,4 %), многоуровневые - у 9 (4,2 %) и множественные многоуровневые у одного (0,5 %).

В 7 % случаев (п=18) наблюдений были повреждены грудные позвонки (Thy.xX в 36 % случаев (п=91) - поясничные и в 57 % (п=147) травмированными оказались переходные (ThXrLi) позвонки.

В зависимости от наличия неврологической симптоматики больные были разделены на группы с неосложненными — 186 больных (85,7 %) и осложненными переломами - 31 пациента (14,3 %). По шкале Frankel в группу С были отнесены 9 пациентов (4,1 %), в группу D - 11 (5,1 %) и в группу Е - 11 пациентов (5,1 %).

С учетом наличия критического стеноза позвоночного канала по Т. Hashimoto, проведение декомпрессии потребовалось у 31 пациента. Из них изолированный передний спондилодез выполнен у 8 пациентов, передне-задний - у 23 (передняя декомпрессия - 14 пациентов, задняя - 9 пациентов). Пациентов, которым была выполнена задняя декомпрессия и изолированно ТПФ, в нашем исследовании не было, т.к. после задней декомпрессии мы выполняли передне-заднюю стабилизацию.

У 124 больных (57,1 %) отмечалось изолированное повреждение позвоночника, у 39 пациентов (18,0 %) имелась множественная скелетная травма, у 52 пациентов (24,0 %) - сочетанная. У 2 пациентов (0,9 %) диагностировано комбинированное поражение (ожоги кожи лица и кистей I степени).

Передний спондилодез был проведен у 73 пациентов (34 %), ТПФ - у 47 (22 %), передне-задний спондилодез — у 90 (41 %), многоэтапное оперативное лечение - у 7 пациентов (3 %) (рис. 1, табл. 1).

7;3%

Транспедикулярная фиксация ш Передний спондилодез

- Передне-задний спондилодез ■ Многоэтапное оперативное лечение

Рис. 1. Распределение пациентов в зависимости от метода оперативного лечения повреждения позвоночника.

Таблица 1

Распределение пациентов в зависимости от вида оперативного

лечения

Вид оперативного лечения Всего пациентов

Абс. %

Транспедикулярная фиксация, всего 47 22

в том числе: — '"традиционная" — пункционная 40 7 19 3

Передний спондилодез, всего 73 34

в том числе: — '"традиционный" — минимальноинвазивный 43 30 20 14

Передне-задний спондилодез, всего 90 41

в том числе: - "традиционный" — минимальноинвазивный передний и "традиционная" ТПФ - "традиционный" передний и пункционная ТПФ — минимальноинвазивный передний и пункционная ТПФ 34 29 4 23 16 13 2 10

Многоэтапное оперативное лечение 7 3

Итого 217 100

Согласно классификации АО/А81Р (Р. Ма§ег1) повреждения позвонков типа А.2 составили 39,0 % (п=100), типа А.З - 30,5 % (п=78), типа В.1 - 4,7 %

(п=12), типа В.2 - 22,6 % (п=58), типа В.З - 1,6 % (п=4), типа С.1 - 0,8 % (п=2), и типа С.2 - так же 0,8 % (п=2).

Вентральная стабилизация позвоночника была выполнена у 170 пациентов (всего 172 операций), ТПФ - у 144 пациентов (всего 147 операций). С учетом наличия многоуровневых повреждений, двум пациентам потребовалось выполнение по два вентральных вмешательства, одному пациенту с множественными многоуровневыми повреждениями выполнены две операции ТПФ и у двух пациентов с застарелыми повреждениями позвонков произведена замена наружной ТПФ на погружную. Таким образом, у 217 исследуемых пациентов было выполнено всего 319 оперативных вмешательства, причем минимальноинвазивные составили 41 % (п=131).

ТПФ пункционная составила 11,6 % от общего количества операций (37 операций у 36 пациентов), "традиционная" - 32,3 % (103 операции), наружная, в ходе этапной коррекции деформаций позвоночного столба - 2,2 % (7 операций).

Минимальноинвазивные вентральные вмешательства составили 27,3 % от общего количества операций (87 операций), "традиционные" - 26,6 % (85 операций).

Эндоскопическая техника была применена у 45 пациентов (что составило 26,5 % от всех пациентов с вентральными вмешательствами): у 19 пациентов (11,2 %) во время видеоторакоскопии, у 16 пациентов при выполнении миниторакотомии (9,4 %) и у 10 пациентов (5,9 %) во время передней декомпрессии при минимальноинвазивном внебрюшинном доступе.

Для переднего спондилодеза у абсолютного большинства пациентов был использован TiNi (п=156; 92 %), у 3 пациентов (2 %) — mesh с аутокостным трансплантатом и у 11 (6 %) - телескопические кейджи («VLIFT» и «Теллур»). Дополнительные вентральные системы стабилизации («Antares», «Z-plate», «Vantage», «Лотос») были применены у 33 пациентов (19 %) при изолированном переднем спондилодезе, у 15 пациентов использована оригинальная антимиграционная стабилизация имплантата (8,8 %).

У пациентов с дополнительными повреждениями консервативное лечение было проведено в 11,1 % случаев (п=24), оперативное лечение дополнительных повреждений ОДС предпринято в 14,3 % (п=31). Из оперативных методов лечения, чрескостный остеосинтез применен у 13 пациентов (6 %), интрамедуллярный остеосинтез - у 5 пациентов (2,3 %), накостный остеосинтез — у 10 пациентов (4,6 %), сочетание консервативного с оперативным методом (или различных видов оперативного метода) — у 3 пациентов (1,4 %). У 23 пациентов (10,6 %) потребовалось выполнение общехирургических операций и манипуляций (ПХО, торакоцентез,

лапароцентез, лапаротомия). Тяжесть политравмы по ISS в среднем составила 14,7±0,7 баллов.

Методы клинического исследования и рентгенография были применены у всех пациентов (п=217) до и после операции и у 174 больного (80 %) в отдаленном периоде (табл. 2).

Таблица 2

Распределение пациентов с повреждениями грудных и поясничных позвонков в различные периоды лечения по методам исследования

Методы исследования Количество обследованных больных, п(%)

До операции После операции В отдаленном периоде

1. Клинический 217 (100%) 217 (100%) 174 (80%)

2. Рентгенография 217(100%) 217 (100%) 174 (80%)

3. Компьютерная томография 203 (93,5%) 87 (40,1%) 45 (20,7%)

4. МРТ 8 (3,7%) - -

5. Анкетирование - - 174 (80%)

б.Статистический 217(100%) 217 (100%) 174 (80%)

7. Динамометрия - 20 (9,2%) 20 (9,2%)

KT было выполнено у 203 пациентов (93,5 %) перед оперативным вмешательством, у 87 (40,1 %) — после операции и у 45 (20,7 %) — в отдаленном периоде.

МРТ была выполнена у 8 пациентов (3,7 %) с застарелыми повреждениями позвоночного столба.

Для оценки неврологического статуса у пациентов с осложненными переломами грудных и поясничных позвонков использовали шкалу Frankel.

Для оценки функционального состояния мышц сгибателей и разгибателей поясничного отдела позвоночника использовали метод динамометрии на мультисуставном лечебно-диагностическом комплексе «Biodex Multi-Joint System Рго-3» (Biodex Medical Systems, США, 2006) в период через 4-6 нед. и 12-16 мес. после операции. Первое исследование выполняли в наиболее ранний период, когда была возможна нагрузка на оперированный позвоночник (по результатам клинико-рентгенологического обследования), а второе - в отдаленном периоде.

Материал был статистически обработан на PC-Pentium-IV с использованием пакета прикладных программ «Primer of Biostatistics. Version 4.03 by Stanton A. Giants». Для обработки результатов использован метод вариационной статистики: вычисление средней арифметической (М) и ее ошибки (m), а так же метод оценки достоверности различий между группами по критериям Пирсона, Манна-Уитни и «Угловое преобразование Фишера». Для всех статистических расчетов ошибка первого рода (а) устанавливалась равной 0,05. Нулевая гипотеза (отсутствие различий) отвергалась, если (р) не превышала а.

ГЛАВА 3. Биомеханическое обоснование способа устранения посттравматической деформации позвоночного столба и определение оптимальной конструкции транспедикулярного фиксатора

Экспериментальные расчеты в Главе 3 были проведены совместно с профессором кафедры прикладной механики ГБОУ ВПО «Тюменского государственного нефтегазового университета» Кучерюком В.И.

Наиболее частым видом посттравматической деформации позвоночного столба в грудном и поясничном отделах является кифотическая (А.К. Дудаев с совт., 2005). Для ее устранения во время пункционной ТПФ, в случае острой травмы, разработано оригинальное внешнее репонирующее устройство. При застарелых деформациях (без формирования костного блокирования) используется внешняя транспедикулярная фиксация с дозированной репозицией. Однако данные подходы определены опытным путем и не имеют строго научного обоснования.

С целью определения усилий, необходимых для достижения репозиции (устранения кифотической деформации) поврежденного ПДС, были проведены биомеханические расчеты, на основании которых было установлено, что для устранения посттравматической деформации позвоночного столба в свежем случае, достаточно незначительных усилий. В случае застарелой посттравматической деформации, когда дистракции необходимо подвергнуть сформировавшуюся хрящевую ткань в зоне повреждения (в связи с ее более высоким модулем упругости) репозиционные усилия возрастают в разы, и возникает необходимость постепенной, дозированной дистракции при помощи аппаратов внешней ТПФ. В случае формирования костного блокирования при застарелой деформации позвоночного столба, в связи с тем, что модуль упругости костной ткани составляет 4590 МПа (R. Huiskes et al., 1997), возникает необходимость в непосредственном механическом разрушении этого "костного мостика" - остеотомии позвоночника (А.К. Дудаев с совт., 2005).

Из клинической практики известно, что основными техническими осложнениями транспедикулярной фиксации являются переломы транспедикулярных винтов и раскручивание узлов фиксации (вследствие отказа блокирующей гайки или недостаточной адаптации головки винта к соединительному стержню), которые по данным разных авторов достигают 6,1 - 18,5 % (A.B. Басков с совт., 2006; Е. К. Валеев с соав., 2005; В.В. Усиков, В.Д. Усиков, 2006), в том числе и при пункционной ТПФ (F. De Lure et al., 2012).

Путем математического моделирования, на основе системного анализа, нами определена оптимальная конструкция транспедикулярного фиксатора с учетом управляемых параметров: формы винта (гиперболическая форма резьбовой части винта - усилит место концентрации напряжений и как следствие приведет к профилактике усталостных переломов), формы резьбы винта (полукруглая резьба винта так же повысит его усталостную прочность), формы блокирующей гайки (наличие проточки-фиксатора приведет к более прочному соединению головки винта с соединительной штангой и как следствие к препятствованию эффекта "проскальзывания" головки винта).

На предложенную конструкцию транспедикулярного винта получен патент РФ на полезную модель № 101909 РФ, МПК7 А 61 В 17/58 Устройство транспедикулярного винта / К.С. Сергеев, В.В. Гусев, Р.В. Паськов. - № 2010114870/14; Заявл. 15.04.10; Опубл. 10.02.11. Бюл. № 4. Начиная с 2010 года данная конструкция серийно выпускается фирмой «МЕДИН-УРАЛ» (Россия), регистрационное удостоверение № ФСР 2010/06876, сертификат соответствия № РОСС RU. МЕ27В01982.

Проведение минимальноинвазивных операций, в том числе пункционной ТПФ предъявляет определенные требования к хирургическим инструментам. Так, например, поперечный размер устройства для введения винтов (ее рабочей части, погружаемой в операционную рану) не должен превышать поперечный размер головки винта, иначе это потребует дополнительного увеличения размеров операционной раны.

Для более удобного выполнения транспедикулярной фиксации позвоночника, в том числе ее пункционного варианта, нами разработано и применяется в клинической практике устройство для введения транспедикулярных винтов (патент № 64046 РФ, МПК7 А 61 В 17/70 Устройство для введения транспедикулярных винтов / А.О. Фарйон, Р.В. Паськов, К.С. Сергеев, Л.Б. Козлов, Т.Г. Николаева. - № 2006106096/22; Заявл. 26.02.06; Опубл. 27.06.07. Бюл. № 18.).

ГЛАВА 4. Описание методик минимальноинвазивной и эндоскопической стабилизации повреждений грудных и поясничных позвонков

4.1. Пункционная транспедикулярная фиксация при повреждениях грудных и поясничных позвонков

Для снижения травматичности операции транспедикулярной фиксации и устранения риска миграции спицы-направителя, нами был разработан способ малоинвазивного остеосинтеза позвоночника (патент № 2320286 РФ, МПК7 А 61 В 17/56 Малоинвазивный способ остеосинтеза позвоночника / A.C. Жупанов, К.С. Сергеев, С.Б. Пустовит, Р.В. Паськов, А.О. Фарйон, Д.А. Баринов, Л.Б. Козлов. - № 2006131756/14; Заявл. 04.09.06; Опубл. 27.03.08. Бюл. № 9).

Принципиальным отличием данного способа являлось то, что транспедикулярная конструкция устанавливается и монтируется не через операционный разрез, а через проколы и винты применяются бесканюлированные, соответственно исключен риск миграции спицы-направителя.

Пункционная ТПФ по оригинальной методике применена у 34 пациентов (за исключением двух случаев этапной коррекции деформаций позвоночного столба), что составило 16 % от всех пациентов и 25 % от пациентов с погружной ТПФ, "традиционная" ТПФ — у 103 пациентов, что составило 47 % и - 75 % соответственно. С учетом множественных, многоуровневых и множественных многоуровневых повреждений у пациентов в группе пункционной ТПФ был поврежден 41 позвонок, в группе "традиционной" -122 позвонка.

Показанием для выполнения ТПФ служили компрессионно-оскольчатые (типы А.2 и А.З) и нестабильные (типы В и С) повреждения грудных и поясничных позвонков.

Четырех винтовая ТПФ была выполнена у 124 пациентов (125 операций) и шести винтовая — у 13 пациентов. При этом шести винтовая конструкция была применена у 2 пациентов при пункционной ТПФ.

В 9 случаях при проведении "традиционной" ТПФ была выполнена декомпрессия дурального мешка и его содержимого из заднего доступа. Пункционная ТПФ была выполнена только в тех случаях, когда не возникало необходимости проведения декомпрессии из заднего доступа, при этом у 6 пациентов пункционная ТПФ выполнена в сочетании с передней декомпрессией.

Изолированное повреждение позвоночника было у 56 % пациентов (п=19) с пункционной ТПФ и 56 % (п=58) с "традиционной" ТПФ, множественное - у 24 % (п=8) и у 17 % (п=17), сочетанное - у 20 % (п=7) и у

25 % (п=26) соответственно. Комбинированное поражение отмечено у 2 пациентов (2 %) в группе с "традиционной" ТПФ.

Среди пострадавших преобладали мужчины - 66 % (п=68) в группе "традиционной" ТПФ и 59 % (п=20) в группе пункционной ТПФ, женщины составили 34 % (п=35) и 41 % (п=14) соответственно. Большинство пациентов в обеих группах были трудоспособного возраста - 38±1,3 лет и 38,9±2,5 лет соответственно.

Выполнение дополнительной вентральной стабилизации позвоночника потребовалось у 79 % пациентов с пункционной ТПФ (п=27) и у 61 % - с "традиционной" ТПФ (п=63), из них у 81 % (п=22) и лишь у 32 % (п=20) соответственно, операции удалось провести в объеме одного наркоза.

4.2. Устранение посттравматических деформаций позвоночного столба в грудном и поясничном отделах при помощи внешнего репозиционного устройства

Большинство известных систем для репозиции позвоночника, в связи с их конструктивными особенностями, применяются исключительно при открытой установке транспедикулярного фиксатора. В связи с этим применение пункционной транспедикулярной фиксации ограничено, т.к. стабилизация позвоночного столба происходит в нейтральном положении, и устранить имеющуюся деформацию не представляется возможным. Для устранения этого недостатка нами было разработано внешнее репозиционное устройство (патент № 141722 РФ, МПК7 А 61 В 17/60 Репозиционно-фиксирующее устройство для малоинвазивного лечения компрессионных переломов позвоночного столба / Р.Ш. Сагитов, Р.В. Паськов, К.С. Сергеев. -№2012147063/14; Заявл. 02.11.12; Опубл. 10.06.14. Бюл.№ 16).

Репозиционное устройство представляет собой парную конструкцию, каждая из которых состоит из двух репонирующих втулок. Каждая репонирующая втулка имеет по два бегунка (проксимальный и дистальный), через них, посредством резьбовых стержней, втулки соединяются между собой. Резьбовые стержни снабжены разнонаправленной резьбой. Головка репонирующей втулки конически заострена, что способствует лучшей ретракции мягких тканей при установке устройства через доступ малой величины. Внутренний диаметр головки репонирующей втулки соответствует наружному диаметру головки транспедикулярного винта, для его жесткой фиксации. У каждой головки имеется по два радиально расположенных паза, предназначенных для погружения в них соединительных стержней транспедикулярной системы. Каждая репонирующая втулка снабжена продольным каналом для проведения гексагональной отвертки. Благодаря подвижному соединению петель и бегунков, достигается широкая амплитуда движений репонирующих втулок относительной стержней репозиции в сагиттальной плоскости, а благодаря

динамическому резьбовому соединению стержней репозиции с петлями осуществляется взаимное сближение и удаление репонрирующих комплексов друг относительно друга.

Механика устройства позволяет производить репозицонные маневры, состоящие из последовательности раскручивания или закручивания бегунков. Дистракция осуществляется путем равномерного раскручивания проксимального и дистального бегунков обеих пар репонирующей системы. Реклинация достигается раскручиванием проксимальных и закручиванием дистальных бегунков, а устранение сколиотической деформации — при дистракционных усилиях по вогнутой стороне деформации.

Предлагаемое репонирующее устройство было применено у 21 пациента с посттравматической деформацией позвоночного столба, что составило 15 % от общего количества операций погружной ТПФ. Для этого в каудальный позвонок вводили полиаксиальные транспедикулярные винты, а в краниальный - моноаксиальные. Устанавливали соединительные стержни чрескожно субфасциально и окончательно фиксировали блокирующие гайки в полиаксиальных винтах, таким образом, создавалась жесткая база для устранения деформации позвоночника. Плавающая головка винтов способствовала беспрепятственной установки стержней в головки моноаксиальных винтов. Через имеющиеся проколы, на головки винтов одевали головки репонирующих втулок, таким образом, чтобы в пазы на втулки вошли соединительные стержни транспедикулярного фиксатора. Благодаря жесткой фиксации репонирующих втулок с головками винтов достигалось единство репонирующей системы с транспедикулярным фиксатором. Далее устранялась имеющаяся посттравматическая деформация, в зависимости от ее вида (кифотическая, сколиотическая, кифосколиотическая). Через каналы репонирущих втулок окончательно фиксировали блокирующие гайки моноаксиальных винтов, таким образом, фиксатор стабилизировался в корригированном положении. Репозиционная система демонтировалась, рана послойно ушивалась.

Однако устранить посттравматическую деформацию позвоночного столба с применением данного устройства возможно только в случае свежего характера повреждения, когда с момента травмы прошло не более 1 мес.

При ригидных деформациях возможно одномоментное ее устранение (выполнение передней и/или задней мобилизации позвоночника) или постепенное - в аппарате наружной ТПФ. Оба эти метода не лишены недостатков, первый является очень травматичным, а при втором — фиксации подвергаются не только поврежденные ПДС, но и смежные, имеется угроза инфицирования мягких тканей вокруг стержней на протяжении всего времени лечения в аппарате, затруднительна и социальная реабилитация пациентов (сложности в подборе одежды, не могут спать на спине и т.д.).

Продолжительность периода лечения в аппарате так же значительная, период фиксации позвоночника в аппарате наружной ТПФ составляет в среднем от 84,64±0,55 до 121 дня (В.И. Шевцов, А.Т. Худяев, С.В, Люлин 2003; О.Г. Прудникова, 2012), несмотря на то, что для устранения деформаций, в среднем требуется 10,5±1,87 дней (О.Г. Прудникова, 2012).

Нами были использованы репозиционные возможности наружной ТПФ (в частности возможность постепенной коррекции деформации), а нивелирование ее отрицательных свойств реализовывалось за счет замены этого вида фиксации на погружной вариант (пункционная ТПФ и/или передний спондилодез).

Стоит заметить, что применение наружной ТПФ возможно только в тех случаях, когда не наступило спонтанного межтелового блокирования, а лишь имеется рубцовый процесс в разрушенных остеолигаментарных колоннах (A.A. Афаунов с соавт., 2007).

Во время первого этапа оперативного лечения выполняли наружную ТПФ позвонков, смежных с поврежденным (устанавливали не менее 4 транспедикулярных винтов выше и ниже поврежденного ПДС). Затем проводили этапную дозированную коррекцию посттравматической деформации, которая занимала в среднем 17,6±3,0 дня. После полного устранения деформации выполняли второй этап оперативного лечения -погружную фиксацию (передний или передне-задний спондилодез) и демонтаж наружного транспедикулярного фиксатора.

Чтобы не потерять достигнутую коррекцию, демонтаж наружного транспедикулярного фиксатора начинали только после выполненного переднего спондилодеза. Перед пункционной установкой транспедикуярных винтов, иссекали каналы от наружной системы в заинтересованных точках. Замена наружных винтов на погружные не сопровождалась особыми трудностями, а была проще, так как уже имелись каналы в дугах позвонков.

На разработанный способ этапной коррекции деформаций поврежденного позвоночного столба получен патент № 2392888 РФ, МПК7 А 61 В 17/56 Способ этапной хирургической коррекции деформаций позвоночного столба / К.С. Сергеев, Р.В. Паськов, A.C. Жупанов, А.О. Фарйон. - № 2008140576/14; Заявл. 13.10.08; Опубл. 27.06.10. Бюл. № 18.

4.3. Минимальноинвазивный передний спондилодез при повреждениях грудных и поясничных позвонков

С целью уменьшения травматичности операции и определения возможностей минимальноинвазивных доступов к грудным и поясничным позвонкам нами разработано оригинальное устройство (патент № 58329 РФ, МПК7 А 61 В 17/02 Устройство для малоинвазивного ретроперитонеалыюго доступа к поясничным позвонкам / A.C. Жупанов, Д.А. Баринов, С.Б. Пустовит, К.С. Сергеев А.О. Фарйон, Р.В. Паськов, Л.Б. Козлов. - №

2006114870/22; Заявл. 02.05.06; Опубл. 27.11.06. Бюл. № 33), которое нами исследовано на секционных препаратах (A.C. Жупанов, К.С. Сергеев, Р.В. Паськов, 2009) и далее применено в клинической практике. Основной особенностью данного устройства является возможность смены ретракторов различной длины, а с 2011 года, для передних доступов к грудным и поясничным позвонкам нами используется ранораширитель Karl Storz (Germany) с дополнительным источником света.

Минимальноинвазивные вентральные вмешательства составили 26,3 % от общего количества операций (84 операций), "традиционные" - 25,4 % (81 операция). У двух пациентов с учетом множественных и многоуровневых повреждений потребовалось выполнение по одной операции "традиционного" и по одной - минимальноинвазивного переднего спондилодеза. Эти пациенты были отнесены в группу с "традиционным" передним спондилодезом. Обе группы сопоставимы по возрасту, полу, характеру и локализации повреждения.

Выполнение дополнительной дорзапьной стабилизации позвоночника потребовалось у 63 % пациентов с минимальноинвазивным передним спондилодезом (п=52) и у 47 % - с "традиционным" передним спондилодезом (п=38), из них у 71 % (п=37) и лишь у 29 % (п=11) соответственно, операции удалось провести в объеме одного наркоза.

4.4. Видеоторакоскопический спондилодез при повреждениях грудных и первого поясничного позвонков

Операция ВТСС была выполнена у 19 пациентов (9%). Среди пострадавших этой группы преобладали мужчины - 68 % (п=13), женщины составили 32 % (п=6). Средний возраст пациентов составил 38,2±3,0 лет. У 3 (16 %) пациентов основной группы травма позвоночного столба сочеталось с тупой травмой грудной клетки и неосложненными переломами ребер.

В случае наличия посттравматической деформации и/или повреждения задней колонны позвоночного столба (повреждения типа В) первым этапом выполняли транспедикулярную фиксацию (п=13; 68 %), из них в 12 случаях пункционную ТПФ (63 %). Для профилактики смещения массивного имплантата при бисегментарном спондилодезе использовали оригинальную методику антимиграционной стабилизации имплантата (патент РФ № 61125) или дополнительно устанавливали пластинчатую или шурупно-стержневую систему (по одному случаю).

Для проведения операции использовали инструменты фирмы Karl Storz (Germany), предназначенные для торакоскопического спондилодеза, оснащенные сантиметровой градуировкой в рабочей части.

Операцию начинали с выполнения торакоцентеза в V межреберье по передней подмышечной линии со стороны доступа. Затем устанавливали видеокамеру в плевральную полость и осматривали ее. Под видеоконтролем

устанавливали дополнительные торакопорты, всего 4 или 5: для веерного ретрактора, отсоса и манипуляторов.

Веерный ретрактор использовали для смещения легкого, а при необходимости смещения диафрагмы (при доступе к позвонку) возникала необходимость установки второго веерного ретрактора и число торакопортов достигало максимального значения - пяти.

Оптику использовали 30° или с изменяемым углом обзора, позволяющую наиболее оптимально визуализировать плевральную полость. Для предварительного определения поврежденного позвонка выполняли счет ребер. В некоторых случаях (особенно при "взрывном" характере перелома) определялось кровоизлияние под париетальной плеврой в проекции перелома. В тело поврежденного позвонка или поврежденный межпозвонковый диск устанавливали рентген контрастную метку, и окончательная верификация повреждения проводилась под ЭОП-контролем.

Для удерживания оптики или одного из хирургических инструментов мы использовали «пневморуку» (Point Setter® Pneumatic Holding Devise, Japan), которая "брала на себя" функцию одного из ассистентов и для проведения эндоскопической операции, в том числе ВТСС было достаточно лишь одного ассистента.

При помощи коагуляционного диссектора выполняли плевротомию и мобилизацию последней над зоной резекции. Особое внимание уделяли сегментарным сосудам при их мобилизации и постоянному контролю расположения аорты. При выполнении резекции тела позвонка клипировали и пересекали сегментарные сосуды поврежденного позвонка. Дискэктомию и корпорэктомию производили при помощи эндоскопических долот, фрез, кюреток, костных ложек, выкусывателей и конхотомов.

Особый вопрос — размеры применяемого имплантата, так как при его крупных размерах возникает необходимость миниторакотомии (для погружения последнего в плевральную полость). В условиях выполненной транспедикулярной фиксации возникает возможность произвести экономную резекцию зоны повреждения, в большей степени уделить внимание дискэктомии (удалить интерпанирующую ткань между костными фрагментами и телами поврежденных позвонков, препятствующую консолидации перелома). При нестабильных повреждениях грудных и первого поясничного позвонков, в случаях минимального разрушения вентральной колонны позвоночного столба, после предварительно выполненной ТПФ, использовали цилиндрические имплантаты из TiNi 10 мм в диаметре, которые устанавливали через торакопорт без дополнительных разрезов.

Определенные трудности вызывает эндоскопическая установка имплантата в межтеловой промежуток. Это связано в первую очередь с тем,

что имплантат должен жестко фиксироваться к инструмент}', и они вместе должны беспрепятственно проходить через торакопорт. Нами было разработано устройство для малоинвазивной установки имплантата (патент № 88535 РФ, МПК7 А 61 В 17/70 Устройство для малоинвазивной установки имплантата / А.С. Жупанов, К.С. Сергеев, Р.В. Паськов. - № 2009104678/22; Заявл. 11.02.09; Опубл. 20.11.09. Бюл. № 32), и в последующем модернизировано для эндоскопических операций, полностью отвечающее вышеизложенным требованиям.

Имплантат устанавливали под ЭОП контролем, стараясь максимально добиться его центральной установки в межтеловом промежутке. Вокруг имплантатов укладывали аутокостные трансплантаты из фрагментов резецированного тела позвонка или костнопластический материал.

Заканчивали операцию ревизией плевральной полости и ее дренированием двумя силиконовыми трубками через отверстия для торакопортов, остальные проколы ушивали "наглухо". Дренажи с отверстиями по бокам, доводились до верхушки плевральной полости по передней и задней поверхности и подключались к вакуум-аспирации, затем накладывались асептические повязки. Дренирование плевральной полости проводилось, как правило, в течение первых суток после операции.

4.5. Антимиграционная стабилизация имплантата из пористого TiNi при хирургическом лечении повреждений грудных и поясничных позвонков

Вопрос миграции имплантатов после переднего спондилодеза, в т.ч. имплантатов из пористого TiNi остается актуальным (Б.М. Зильберштейн, 1994; П.А. Савченко, 2004; Е.С. Benzel et al. 2006; L. Hunt et al. 2005). Для предупреждения миграции имплантата из пористого TiNi нами разработан метод его антимиграционной стабилизации (патент № 61125 РФ, МПК7 А 61 F 2/44 Устройство для спондилодеза / Р.В. Паськов, А.О. Фарйон, К.С. Сергеев, Л.Б. Козлов. - № 2006126032/22; Заявл. 17.07.06; Опубл. 27.02.07. Бюл. № 6). Для этого, после установки имплантата, через предварительно сформированные в нем резьбовые каналы вкручивали спонгиозные винты и фиксировали имплантат к телам позвонков, смежных с поврежденным и предупреждали его смещение. В некоторых случаях, для вкручивания винтов использовали отвертку с карданным механизмом.

4.6. Эндоскопически ассистируемая передняя декомпрессия при повреждениях грудных и поясничных позвонков

Проведен анализ оперативного лечения 22 пациентов с повреждениями поясничных позвонков сопровождающихся критическим стенозом позвоночного канала (по Т. Hashimoto). В группу сравнения вошли 10 пациентов, которым была выполнена передняя декомпрессия, а в основную —

12 пациентов у которых этап передней декомпрессии проводился с применением эндоскопической техники.

В зависимости от локализации повреждения распределение было следующим: Li - 7 пациентов (32%), Ln - 6 (27%), Lm - 3 (14%), LIV - 4 (18%), при этом множественные переломы поясничных позвонков (Ьц и Ьш) были у 2 пациентов (9%) и передняя декомпрессия проводилась на уровне Ьш-

Среди пострадавших преобладали мужчины - 55% (п=12), женщины составили 45% (п=10). Большинство пациентов были трудоспособного возраста (32,4±2,9 лет). Выраженность неврологических расстройств оценивали по шкале Frankel. Тип С был у 4 пациентов (18,2%), тип D - у 9 (40,9%), тип Е - у 9 пациентов (40,9%).

Для проведения операции применялась общая анестезия с искусственной вентиляцией легких. Доступы к телам позвонков были следующими: левосторонняя торакотомия в IX межреберье к Lb левосторонний реберно-параректальный по Соутвику — Робинзону к Lihii позвонкам, левосторонний реберно-паховый по В.Д. Чаклину к Ljv позвонку.

После доступа к поврежденному позвонку и ЭОП- или рентгенконтроля резецировали поврежденную часть тела позвонка с поврежденными межпозвонковыми дисками до дурального мешка, вместе с интерканальными фрагментами. В основной группе этап декомпрессии контролировался при помощи видеоэндоскопической стойки, а в группе сравнения - "ad oculus".

Применение видеоэндоскопической техники позволило наиболее оптимально визуализировать переднюю стенку позвоночного канала, интраканальные осколки, дуральный мешок и эпидуральное пространство, при этом источник света непосредственно проникал в зону оперативного вмешательства, отчетливо визуализировались эпидуральные вены и без особых трудностей выполнялся гемостаз при кровотечении из них. Стабилизацию позвоночника заканчивали установкой межтелового имплантата.

4.7. Методики лечение пациентов с повреждениями грудных и поясничных позвонков при политравме

Множественное повреждение было у 18,0 % (п=39), сочетанное — у 24,0 % (п=52), комбинированное поражение - у 0,9 % (п=2).

У 23 пациентов с сочетанным повреждением (10,6 %) потребовалось выполнение экстренных общехирургических операций и манипуляций (ПХО, торакоцентез, лапароцентез, лапаротомия).

При множественной и сочетанной травме консервативное лечение повреждений ОДС (гипсовая иммобилизация, иммобилизационное лечение переломов костей таза) было проведено в 11,1 % случаев (п=24), а оперативное - в 14,3 % (п=31). Из оперативных методов лечения,

чрескостный остеосинтез применен у 13 пациентов (6 %), интрамедуллярный оетеосинтез - у 5 пациентов (2,3 %), накостный остеосинтез - у 10 пациентов (4,6 %), сочетание консервативного с оперативным методом или различных видов оперативного лечения - у 3 пациентов (1,4 %).

Из 93 пациентов с политравмой минимальноинвазивные и эндоскопические методы хирургического лечения повреждений грудных и поясничных позвонков были выполнены у 60 пациентов (64,5 %), из них вентральные вмешательства - у 13 пациентов (14,0 %), ТПФ - у 2 пациентов (2,2 %), один из этапов передне-заднего спондилодеза - у 22 пациентов (23,6 %) и оба этапа - у 23 пациентов (24,7 %).

Экстренные оперативные вмешательства были выполнены у 17 пациентов (7,8 %) - это ПХО ран (п=7; 3,2 %), лапароцентез (п=6; 2,8 %), торакоцентез (п=2; 0,9 %), лапаротомия (п=1; 0,45 %) и у одного пациента (0,45 %) в экстренном порядке потребовалось выполнение внешней стабилизации перелома костей таза. В остальных случаях оперативное лечение повреждений ОДС провели в объеме одной операционной сессии со стабилизацией позвоночника.

Лечение пациентов с повреждениями грудных и поясничных позвонков при политравме можно разделить на два этапа: I этап — выполнение ургентных операций и манипуляций (временная фиксация повреждений ОДС) и II этап - окончательный вариант фиксации повреждений ОДС. Оперативную фиксацию повреждений позвоночника целесообразно выполнять после I этапа, в случае отсутствия противопоказаний. У двух пострадавших первым этапом был выполнен интрамедуллярный остеосинтез перелома бедренной кости, а вторым - фиксация позвоночника.

Таким образом, по канонам ургентной хирургии, в экстренном порядке оперативное лечение потребовалось пациентам с наличием ран, повреждением внутренних органов и при шокогенных травмах (нестабильное повреждение костей таза) - 7,8 % (п=17). Во всех остальных случаях оперативное лечение повреждений ОДС и стабилизацию позвоночника провели в объеме одной операционной сессии.

ГЛАВА 5. Результаты лечения

Отдаленные результаты лечения изучены у 80 % пациентов (п=174) в период от 1 года до 6 лет. При этом после выполнения переднего спондилодеза - у 28 % пациентов (п=59), после ТПФ - у 18 % (п=38) и после передне-заднего спондилодеза - у 34 % (п=72).

5.1. Продолжительность стационарного лечения

В приемное отделение ГБУЗ ТО «ОКБ №2» в течение первых суток после травмы поступили 65 % пациентов (п=141), остальные 35 % пациента (п=76) - обратились за медицинской помощью или были переведены из

других медицинских учреждений более чем через 1 день после получения травмы. Среднее время, прошедшее с момента травмы до поступления в ГБУЗ ТО «ОКБ №2» у пациентов, которым было применено многоэтапное оперативное лечение составило 123±79,7 дня, а у остальных - 7,5±2,0 дня.

Средний койко-день для всех пациентов составил 27,6±0,9 дня, средний предоперационный - 10,2±0,6 дня, а средний послеоперационный - 14,2±0,4 дня. Средний предоперационный период при изолированном выполнении ТПФ, изолированном переднем и передне-заднем спондилодезе составил 11,2±1,4 дня, 10,5±1,1 дня и 8,8±0,6 дня соответственно, средний послеоперационный - 13,8±1 дня, 14Д±0,6 дня и 14,1±0,4 дня и средний койко-день 25,2±2,0 дня, 24,7±1,3 дня и 28,6±1,1 дня соответственно. При выполнении передне-заднего спондилодеза, когда этапы операции выполнялись в разные операционные сессии, средний период между операциями составил 12±1 дня.

Сравнивая средние сроки стационарного лечения по группам, было установлено, что средний койко-день при изолированных пункционной ТПФ и минимальноинвазивном переднем спондилодезе был ниже, чем при "традиционных" вмешательствах на 14,7 % и 14,8 % соответственно. Прежде всего, это было связано с сокращением среднего послеоперационного периода на 17,6 % и 22,6 % соответственно. Однако статистически достоверные различия были получены только в случае переднего спондилодеза (р<0,05). Аналогичная ситуация была отмечена и в случае передне-заднего спондилодеза (средний койко-день снизился на 19,8 %), когда оба этапа операции были выполнены минимальноинвазивно (р<0,05). Если только один из этапов (передний спондилодез или ТПФ) проводился минимальноинвазивно, а другой - "традиционно", статистически достоверного различия в продолжительности периодов лечения не отмечалось.

Увеличение среднего предоперационного периода в группе пациентов при минимальноинвазивном передне-заднем спондилодезе, по-видимому, было связано с организационными моментами и необходимостью более тщательной предоперационной подготовки в начале освоения методик.

Особую группу представляют пациенты, у которых было применено многоэтапное оперативное лечение. В первую очередь это связано с застарелым характером повреждения позвоночного столба и значительный сроком, прошедшим с момента травмы до поступления в стационар (123±79,7 дня). Для устранения деформации позвоночного столба в аппарате наружной ТПФ в среднем потребовалось 17,6±3,0 дня, а средний госпитальный период составил 59,3±10,7 дня.

Таким образом, при минималыюинвазивных вмешательствах создавались более благоприятные условия для заживления

послеоперационных ран, что привело к более ранней выписке пациентов из стационара. Однако, после передне-заднего спондилодеза, сокращения послеоперационного периода и ранней выписки пациентов на амбулаторное долечивание не наблюдалось.

5.2. Продолжительность операции, величина кровопотери, длина операционного доступа

Средняя продолжительность торакотомии и ее минимальноинвазивных аналогов (миниторакотомия и ВТСС) составила 209,2±7,2 минут против 151±7,4 минут и 173,9±16,9 минут (р<0,05), средняя кровопотеря - 512,9±56,8 мл против 350±34,6 мл и 320,5±64,2 мл (р<0,05), длина операционных доступов — 147,8±3,1 мм против 99,4±3,1 мм и 86,3±3,0 мм соответственно (р<0,05). Использование миниторакотомии и ВТСС статистически достоверно сократило продолжительность операции на 27,8 % и 16,9 %, кровопотерю на 31,8 % и 37,5 % и уменьшило длину ран на 33,1 % и 41,9 % соответственно. При использовании доступа по Соутвику-Робинзону средняя продолжительность операции составила 193,4±12,8 минут, а при доступе через ложе X или XI ребро - 161,5±11 минут (что на 16,5 % меньше, однако р>0,05), кровопотеря в среднем достигала 506,3±66 и 425±68 мл (что на 16,1 % меньше, однако р>0,05), а длина операционных доступов - 151,2±6,7 мм и 104±3,1 мм соответственно (что на 31,1 % меньше, р<0,05). Аналогичные данные были получены при применении доступа по В.Д. Чаклину и минимальноинвазивного внебрюшинного доступа. При этом средняя продолжительность операции составила 181,4±13,7 минут и 146,7±11,1 минут (меньше на 19,1 %, однако р>0,05), средняя кровопотеря - 492,9±88,3 мл и 375±90,1 мл (меньше на 23,9 %, р<0,05), длина операционных доступов — 137,1±11,1 мм и 90±3,5 мм соответственно (меньше на 34,3 %, р<0,05).

При выполнении транспедикулярной фиксации статистически достоверные различия были обнаружены между всеми показателями. Средняя продолжительность операции при применении срединного дорзального доступа и при пункционной ТПФ составила 120,7±3,8 минут и 95,3±4,7 минут (меньше на 21 %, р<0,05), средняя кровопотеря - 392,2±18,6 мл и 122,1±12,7 мл (меньше на 68,9 %, р<0,05), длина операционных доступов - 110,1±2,3 мм и 82,9±2,4 мм соответственно (меньше на 24,5 %, р<0,05). Выполнение наружной ТПФ проходило бескровно, хирургический доступ для операции не использовался (стержни-шурупы устанавливались через проколы, около 3-4 мм), а среднее время операции составило 166,4±11,1 минут (с учетом применения 8 и 10 винтовых систем).

Для определения эффективности видеоассистенции при передней декомпрессии дурального мешка и его содержи,мого, сравнили показатели лечения двух групп пациентов. В первую группу вошли пациенты, которым была произведена передняя декомпрессия при помощи видеоассистенции

(п=12), во вторую - без нее (п=10). Статистически достоверные различия были выявлены в средней продолжительности операции (157,9±8,6 минут и 264,5±16,1 минут соответственно (р<0.05)) и средней операционной кровопотери (516,7±92,6 мл и 1130±300 мл соответственно (р<0,05)), средняя длина операционных разрезов хоть и была меньше у пациентов в первой группе на 13,2%, но статистически достоверных различий не имела (111,7±6,7 мм и 129±12 мм соответственно (р>0,05)). То есть в группе пациентов, у которых была применена видеоассистенция для передней декомпрессии, продолжительность операции сократилась на 40,3 %, а кровопотеря - на 54,3 %.

Таким образом, применение минимальноинвазивных вентральных вмешательств у пациентов с повреждениями грудных и поясничных позвонков позволило сократить среднюю продолжительность операции в интервале от 16,5 % до 27,8 %, среднюю кровопотерю в интервале от 16,1 % до 37,5 %, а среднюю длину операционной раны в интервале от 31,1 % до 41,9 %, причем меньшие различия были получены в группе пациентов, у которых применены внебрюшинные доступы, а большие — при минимальноинвазивных торакальных доступах. Использование пункционной ТПФ сократило продолжительность операции на 21 %, кровопотерю на 68,9 %, а суммарную длину операционных разрезов на 24,5 %. Применение видеоассистенции на этапе передней декомпрессии дуралыюго мешка и его содержимого, в сравнении с "традиционным" подходом, уменьшило продолжительность операции на 40,3 %, а кровопотерю — на 54,3 %.

5.3. Интенсивность послеоперационного болевого синдрома по ВАШ

Болевой синдром был оценен у пациентов после "традиционной" ТПФ (п=10), пункционной ТПФ (п=6), после 'Традиционного" (п=15) и минимальноинвазивного переднего спондилодеза (п=15), а так же после "традиционного" (п=15) и минимальноинвазивного передне-заднего спондилодеза (п=15).

Оценка производилась ежедневно со второго по двенадцатый день, у пациентов, которым были выполнены только минимальноинвазивные вмешательства (передний, передне-задний спондилодез или пункционная ТПФ) и только "традиционные" (без учета пациентов с дополнительными повреждениями и заболеваниями, которые могли усилить болевой синдром). Оценка производилась пациентами в одно и то же время (12 ч. 00 мин) самостоятельно, после предварительного инструктажа (без объяснения цели исследования, предлагалось отметить - в какой мере сильную боль он ощущает в данный момент?). У всех пациентов проводилась идентичная обезболивающая терапия.

Статистически достоверное снижение послеоперационного болевого синдрома отмечено за весь период наблюдения у пациентов после пункционной ТПФ по сравнению с "традиционной", а так же в первые 2-8 дней после минимальноинвазивного передне-заднего спондилодеза. Различий в величине послеоперационного болевого синдрома у пациентов после минимальноинвазивного и "традиционного" переднего спондилодеза отмечено не было.

5.4. Динамика неврологических расстройств у больных с осложненными переломами

Осложненные повреждения позвоночника были отмечены у 31 пациента (14,3 %). По шкале Frankel в группу С были отнесены 9 пациентов (4,1 %), в группу D - 11 (5,1 %) и в группу Е - 11 пациентов (5,1 %).

Изолированный передний спондилодез с передней декомпрессией был выполнен у 8 пациентов, передне-задний - у 23 (передняя декомпрессия - 14 пациентов, задняя - 9 пациентов).

По результатам послеоперационной контрольной KT - у всех пациентов удалось достигнуть полноценной декомпрессии.

Отдаленный результат лечения был оценен у 27 пациентов (87,1%) с осложненными переломами в период от 1 года до 3 лет после выписки. Случаев усугубления неврологических расстройств после оперативного лечения не было. Переход из группы С в D констатирован у 7 пациентов из 9, из группы D в Е - у 9 из 10. В нашем исследовании не было пациентов с выраженными и грубыми неврологическими расстройствами (группы А и В по Frankel).

5.5. Оценка сагиттального индекса до операции, после операции и в отдаленном периоде

В группе пациентов с "традиционным" передним спондилодезом исходный СИ в среднем составил 10,4°±1,2°, минимальноинвазивным -11,4°±1,7° (р>0,05), послеоперационный СИ в среднем составил 1,3°±0,8° и 2,4°±1,1° (р>0,05), а в отдаленном периоде - 3°±0,8° и 3,6°±1,1° (р>0,05) соответственно.

При выполнении "традиционной" ТПФ исходный СИ в среднем составил 12°±1,5°, при пункционной - 10,1°±1,2° (р>0,05). Послеоперационный СИ составил 1,5°±1,0° и 2,1°±1,1° (р>0,05), а в отдаленном периоде-3,3°±1,0° и 3,9°±0,9° (р>0,05) соответственно.

Несколько лучшие результаты были получены в группе пациентов с передне-задним спондилодезом. Исходный СИ при традиционном варианте в среднем составил 15,2°±2,2°, а у пациентов, у которых один или оба этапа операции были выполнены минимальноинвазивно в среднем составил 12,7°±1° (р>0,05). Послеоперационный СИ при "традиционном" и

минимальноинвазивном вариантах составил -0,1о±1,2о и 1.2°±0,8° (р>0,05), а в отдаленном периоде - 2,4°±1,6° и 1,9°±0.9° (р>0,05) соответственно.

Было отмечено, что большие потери коррекции кифотической деформации в отдаленном периоде, наблюдались при изолированном выполнении ТПФ, а меньшие - после передне-заднего спондилодеза, изолированный передний спондилодез занимал промежуточную позицию. При этом зависимости от характера инвазивности отмечено не было.

Несмотря на то, что при минимальноинвазивных оперативных вмешательствах коррекция деформаций позвоночного столба была несколько хуже, чем при аналогичных "традиционных" операциях, эти различия были статистически не значимыми (р>0,05). Таким образом, использование минимальноинвазивных операций, существенно не повлияло на степень коррекции посттравматической деформации позвоночного столба.

Применение оригинального внешнего репозиционного устройства у 18 пациентов при пункционной ТПФ позволило скорректировать дооперационный СИ с 14,1±1,1° до 2,2±1° после операции.

Дооперационный СИ в сравниваемых группах находился в интервале между 10° и 15°, а в отдаленном периоде не превышал 4°. В группе пациентов с этапной коррекцией деформаций позвоночного столба исходный СИ в среднем составил 25,3°±1,6°. Применение наружной ТПФ (первый этап) позволило уменьшить СИ до 7,4°±1,6° а после погружной фиксации позвоночника (второй этап) — до 4,8°±1,7°, незначительные потери коррекции деформации позвоночного столба были отмечены в отдаленном периоде и СИ составил 5,8°±1,3°.

5.6. Оценка отдаленного исхода лечения

Оценка отдаленного исхода лечения производилась по пятибалльной системе С.Т. Ветрилэ и A.A. Кулешова (2004) и Русской версии опросника Освестри 2.1а.

Отдаленный результат лечения был оценен у 174 пациентов (80 %). Состоятельный спондилодез был получен у всех пациентов с изученным отдаленным результатом лечения. Кифотической деформации позвоночного столба, превышающей 20°, ни у одного пациента отмечено не было. Сохранение неврологического дефицита наблюдалось у 10 пациентов (Frankel С - 2 пациента, D - 8 пациентов).

Хороший результат лечения по пятибалльной шкале был получен у абсолютного большинства пациентов (90,8 %, п=158), удовлетворительный — в 6,3 % (п=11), а неудовлетворительные отмечены у 2,9 % (п=5). При этом зависимости от характера инвазивности отмечено не было.

Русская версия опросника Освестри 2.1а, показала аналогичный результат. По данным анкетирования получены результаты в диапазоне от 0 % до 43 %. Результат более 40 % (тяжелые нарушения) был отмечен у 5

пациентов (2,9 % от пациентов с оцененным результатом лечения), в интервал от 21 % до 40 % (умеренные нарушения) попало 9,8 % респондентов (п=17), остальные 87,3 % респондентов (п=152) попали в группу с "минимальными нарушениями" (в диапазоне от 0 % до 20 %).

Менее хорошие результаты лечения были отмечены в группе пациентов с этапной коррекцией деформаций позвоночного столба. Данный результат был связан с исходной выраженной деформацией (в среднем 25,3°±1,6°) и значительным периодом времени прошедшим с момента травмы (в среднем 123±79,7 дня). Наличие неудовлетворительных результатов лечения в группе пациентов с передне-задним спондилодезом (как минимальноинвазивным, так и с "традиционным") связано с исходным осложненным характером повреждения позвоночного столба и неполным неврологическим регрессом в отдаленном периоде.

5.7. Оценка результатов лечения с использованием динамометрии

Динамометрия выполнялась в условиях кабинета кинезотерапии ГБУЗ ТО «ОКБ №2» г. Тюмени, зав. кабинетом к.м.н. Кузнецовым И.В. Исследование производилось на мультисуставном лечебно-диагностическом комплексе «Biodex Multi-Joint System Рго-3» (США).

Всего обследовано 20 пациентов (34 %) с повреждениями поясничных позвонков, после передне-заднего спондилодеза. У 10 из них оба этапа были выполнены минимальноинвазивно (основная группа), а у остальных 10 -"традиционно" (группа сравнения). Обследование производили в период от 4 до 6 нед. и через 12-16 мес. после оперативного лечения.

Динамометрическое исследование проводили согласно общепринятым требованиям и противопоказаниям (Dual position back ex/flex attachment. Operation manual// Режим доступа:

http://www.biodex.com/sites/default/files/830450man_06326.pdf). Применялось положение пациента с согнутыми бедрами под углом 90° (положение «seated compressed»), так как именно это положение, позволяет обследовать только поясничный отдел позвоночного столба ("выключает" из исследования мышцы, окружающие тазобедренные суставы). Исследование выполняли со скоростью 60°/сек, т.к. более высокие скорости посчитали опасными в раннем послеоперационном периоде.

Критериями исключения пациентов являлись люмбальгический синдром (посттравматический или на фоне поясничного остеохондроза), невозможность пациенту находиться в положении сидя (изолированное выполнение ТПФ, переломы костей таза), наличие дополнительных повреждений (травма грудной клетки и брюшной полости, переломы ключицы), а так же осложненный характер повреждения и наличие стеноза позвоночного канала. Теоретически

исключали пациентов, у которых не удалось достигнуть стабильности позвоночного столба, однако в нашем исследовании таких пациентов не было.

Метод динамометрии применялся для регистрации силы мышц, окружающих поясничный отдел позвоночного столба в изокинетическом режиме. Динамометрическое исследование выполняли на мультисуставном лечебно-диагностическом комплексе «Biodex Multi-Joint System Рго-3» (Biodex Medical SysteTS, США), который расположен в ГБУЗ ТО «ОКБ №2».

После предварительного инструктажа пациента, в диалоговое окно программного пакета «Biodex» вносились данные пациента: фамилия и имя, дата рождения, рост и вес, пол, обследуемая область (поясничный отдел позвоночника), какая рука является ведущей (правша или левша), положение обследования («seated compressed»). Далее пациента усаживали в кресло лечебно-диагностического комплекса так, что бы угол сгибания в тазобедренных суставах составил 90°, после этого происходила жесткая фиксация пациента к креслу специальными лямками с крестцовым подпором. После этого задавался диапазон движения в котором пациент при пробном тестировании (с минимальной нагрузкой) не испытывает болевых ощущений, и далее приступали к тестированию.

Анализу подвергали следующие основные параметры динамограммы: PEAK TQ/BW (отношение максимального крутящего момента к массе тела обследуемого), WORK FATIGUE (отношение разницы между работой выполненной в первый и третий периоды исследования), AGON/ANTAG RATIO (отношение пикового крутящего момента мышц антагонистов).

Во время первого обследования (в период через 4-6 нед. после оперативного лечения) PEAK TQ/BW у пациентов I группы во время разгибания и сгибания составил 277,0±24,0 и 163,8±11,2 (табл. 15), а у пациентов II группы 209,6±18,3 и 125,3±9,1 соответственно.

Сравнивая полученные показатели, у пациентов обеих групп, во время первого обследования (в период через 4-6 нед. после оперативного лечения), были определены статистически достоверные различия в отношении максимального крутящего момента к массе тела обследуемого (PEAK TQ/BW) во время разгибания и сгибания. Однако эта разница нивелировалась ко времени второго обследования (в период через 12-16 мес. после оперативного лечения). Статистически достоверных различий в отношении разницы между работой, выполненной в первый и третий периоды исследования (WORK FATIGUE) при разгибании и сгибании, а так же в отношении пикового крутящего момента мышц антагонистов (AGON/ANTAG RATIO) между пациентами I и II групп во время первого и второго обследования отмечено не было.

Таким образом, максимальная сила, которую развивают мышцы разгибатели и сгибатели поясничного отдела позвоночного столба после

минимальноинвазивного передне-заднего спондилодеза в ранний послеоперационный период статистически достоверно выше, чем после "традиционного" передне-заднего спондилодеза, что доказывает минимальную операционную травматизацию мышц, окружающих поясничный отдел позвоночного столба и создает более лучшие условия для реабилитации пациентов в послеоперационном периоде.

5.8. Осложнения и ошибки

В процессе лечения пациентов с повреждениями грудных и поясничных позвонков осложнения и ошибки возникли у 33 пациентов (15,21 %), все они были разделены на интра- и послеоперационные (табл. 3).

Таблица 3

Распределение пациентов, оперированных с использованием "традиционного" и минимальноинвазивного методов лечения, по

видам послеоперационных осложнений

Вид осложнений "Традицион ный" метод лечения Минимальноин вазивный метод лечения Всего

п % п % п %

Мальпозиция транспедикулярных винтов 5 2,3 - - 5 2,3

Неадекватная установка межтелового имплантата 2 0,92 1 0,46 3 1,38

Повреждение магистральных или крупных сосудов 1 0,46 2 0,92 3 1,38

Перелом транспедикулярных винтов 7 3,23 - - 7 3,23

Воспаление послеоперационной раны 4 1,84 - - 4 1,84

Пневмония 1 0,46 3 1.38 4 1.84

Пневмоторакс 2 0,92 - - 2 0,92

Свернувшийся гемоторакс 1 0,46 - - 1 0,46

Экссудативный плеврит 1 0,46 1 0,46 2 0,92

Стресс-ульцерация ЖКТ 1 0,46 1 0,46 2 0.92

Всего 25* 11,52 8* 3,69 33 15,21

*- р<0,05

Оценивая случаи появления осложнений, было установлено, что после минимальноинвазивных операций их было статистически достоверно меньше чем после "традиционных" 8 (3,69 %) против 25 (11,52 %) (р<0,05).

Ни в одном случае не было отмечено появления или усугубления неврологических расстройств после оперативного лечения. Все указанные осложнения благодаря их своевременному выявлению и устранению не сказались на отдаленных результатах лечения.

5.9. Оценка факторов, позволивших провести передне-задний спондилодез за одну операционную сессию

Передне-задний спондилодез был выполнен у 90 пациентов, у 8 из них потребовалось проведение первым этапом переднего спондилодеза (минимальноинвазивного - у двух, традиционного - у шести) и еще у 9 пациентов - первым этапом была выполнена задняя декомпрессия спинного мозга и его элементов и "традиционная" ТПФ. У данных больных тактика лечения, связанная с применением "традиционных" методик была безальтернативной.

У остальных 73 пациентов первым этапом операции являлась ТПФ и всего было возможно четыре варианта сочетания операций "традиционного" и минимальноинвазивного передне-заднего спондилодеза (рис. 2): "традиционная" ТПФ и "традиционный" передний спондилодез, "традиционная" ТПФ и минимальноинвазивный передний спондилодез, пункционная ТПФ и минимальноинвазивный передний спондилодез, пункционная ТПФ и 'Традиционный" передний спондилодез. Последнюю группу мы исключили из сравнения в связи с тем, что ее составляли лишь 3 пациента.

С учетом того, что группы пациентов с минимальноинвазивными и "традиционными" операциями сопоставимы по возрасту, полу, характеру и локализации повреждения мы провели их сравнения при помощи непараметрического критерия «Угловое преобразование Фишера». Статистически достоверные различия (р<0,05) были определены между группой пациентов, у которых была выполнена пункционная ТПФ и минимальноинвазивный передний спондилодез по сравнению с двумя другими группами ("традиционная" ТПФ и "традиционный" передний спондилодез, "традиционная" ТПФ и минимальноинвазивный передний спондилодез), а так же различия обнаружены между группами с "традиционной" ТПФ и "традиционным" передним спондилодезом по сравнению с "традиционной" ТПФ и минимальноинвазивным передним спондилодезом.

'традиционней" Чрэдячи,»^!!»» --------------I

!*|*да»йа«а«««« »«яималштмшаныб „

ттшштнт ..........................

передний сгендклздез

Рис. 2. Зависимость числа операционных сессий от вида оперативного вмешательства у пациентов с повреждениями грудных и пояснчиных позвонков.

Таким образом, при выполнении передне-заднего спондилодеза, у абсолютного большинства пациентов (90,9 % пациентов) первым этапом производилась ТПФ, она позволяла устранить деформации поврежденного позвоночного столба и выполнить первичную фиксацию у пациентов с нестабильными повреждениями, при этом у 10 % из них (9 пациентов) "традиционная" ТПФ была логичным завершением задней декомпрессии. При необходимости выполнения передней декомпрессии у пациентов с осложненными переломами и необходимостью разобщения межтелового сращения у пациентов с неправильно консолидированными переломами грудных и поясничных позвонков - первым этапом был проведен передний межтеловой спондилодез (9 %).

В случае отсутствия межтелового костного сращения при отсутствии необходимости в передней и/или задней декомпрессии спинного мозга и его элементов, операцию передне-заднего спондилодеза целесообразно начинать с пункционной ТПФ, что в конечном итоге с высокой долей вероятности (р<0,05) позволит провести оба этапа оперативного лечения в объеме одной операционной сессии. Если по какой-либо причине, первым этапом выполняется "традиционная" ТПФ, то проведение минимальноинвазивного переднего спондилодеза, по сравнению с "традиционным", со статистически значимой вероятностью (р<0,05) позволит выполнить обе операции в объеме одного наркоза.

Выводы:

1. Разработан оригинальный способ пункционной транспедикулярной фиксации, отличающийся использованием неканюлированных винтов и безопасностью, вследствие отсутствия риска миграции спицы-направителя и связанных с этим возможных фатальных осложнений. Оригинальные имплантаты и инструменты позволяют выполнять проведение оперативного вмешательства без технических трудностей, а внешнее съемное репонирующее устройство способствует полноценной коррекции посттравматической деформации позвоночного столба в свежих случаях повреждения.

2. При моделировании посттравматической деформации позвоночного столба установлено, что корригирующая сила, необходимая для ее устранения, имеет прямую зависимость от модуля упругости дистрагируемой ткани. С учетом биомеханических расчетов установлено, что сила преодоления сопротивления хрящевой и костной ткани в 100 и 4590 раз больше, чем для мышц. Наличие зависимости модуля упругости от времени механического воздействия служит обоснованием использования метода одноэтапной репозиции в свежих случаях и дозированной репозиции с использованием аппарата внешней фиксации в случае застарелых повреждений (то есть при формировании хрящевого блока). В случае костного блокирования позвоночных сегментов репозиция невозможна без разрушения межтелового костного синостоза.

3. Применение "традиционной" транспедикулярной фиксации позволило получить 94 % хороших результатов и 6 % удовлетворительных (по критериям Ветрилэ-Кулешова), а применение пункционной транспедикулярной фиксации в авторской модификации с применением оригинальных устройств позволило получить хорошие результаты в 100 % случаев. Функциональный результат (по русской версии опросника Освестри 2.1 а), характеризующийся минимальными нарушениями, отмечен в большинстве случаев в группах, оперированных "традиционно" и пункционно (83% и 87 %), умеренные нарушения составили 17 % и 13 % соответственно (р>0,05). При проведении операции пункционной транспедикулярной фиксации, в сравнении с "традиционной" техникой, статистически достоверно уменьшается продолжительность операции (95,3 мин против 120,7 мин), величина кровопотери (122,1 мл против 392,2 мл), длина операционного доступа (82,9 мм против 110,1 мм), а так же выраженность послеоперационного болевого синдрома (по шкале ВАШ).

Различий по продолжительности стационарного лечения и репозиционно-фиксационным возможностям в данных группах не выявлено.

4. Способ этапной коррекции деформаций позвоночного столба с использованием аппарата внешней фиксации позволил добиться существенной коррекции сагиттального индекса с 25,3° до 4,8° с незначительной его потерей в отдаленном периоде до 1°. В группе пациентов с этапной коррекцией деформаций позвоночного столба хорошие результаты отмечены в 60 % случаев, удовлетворительные - 20 % и неудовлетворительные - 20 % случаев.

5. Применение оригинальных инструментов (ретрактора, фиксируемого в операционном поле и устройства для установки межтелового имплантата) позволило упростить технику операции и установку имплантата при минимальноинвазивных вентральных вмешательствах.

6. Применение минимальноинвазивного переднего спондилодеза позволило получить 96 % хороших и 4 % удовлетворительных результатов. Минимальные нарушения отмечены в 89 % случаев, умеренные нарушения составили 11%. При проведении операции минимальноинвазивного переднего спондилодеза по сравнению с "традиционным" отмечено статистически достоверное уменьшение среднего послеоперационного периода с 15,5 до 12 дней, средней продолжительности операции при миниторакотомии (151 мин против 209,2 мин) и видеоторакоскопии (173,9 против 209,2 мин), средней кровопотери (при грудном доступе - 320,5-350 мл против 512,9 мл, при внебрюшинном - 375 мл против 492,9 мл), уменьшение длины операционного разреза (86,3-104 мм против 137,1-151,2 мм), а так же уменьшение послеоперационного болевого синдрома (по шкале ВАШ).

7. Исследование функционального состояния мышц разгибателей/сгибателей поясничного отдела позвоночника на основе динамометрии с применением мультисуставного лечебно-диагностического комплекса «Biodex Multi-Joint System Рго-3» показало, что максимальная сила мышц достоверно выше в ранний послеоперационный период у пациентов, оперированных минимальноинвазивным передне-задним спондилодезом (277,0±24,0 при разгибании, 209,6±18,3 при сгибании) по сравнению с "традиционным" (163,8±11,2 при разгибании, 125,3±9,1 при сгибании). В отдаленном периоде эти различия нивелировались. Статистически достоверных различий в отношении пикового крутящего момента мышц антагонистов а так же их выносливости отмечено не было.

8. При проведении эндоскопически ассистируемой передней декомпрессии дурального мешка на поясничном уровне выявлено статистически достоверное уменьшение продолжительности операции (157,9 мин против 264,5 мин) и величины кровопотери (516,7 мл против 1130 мл) в сравнении с "традиционной" техникой. При этом стеноз позвоночного канала у всех пациентов был устранен полностью.

9. В случае наличия критического стеноза позвоночного канала, обусловленного наличием интраканально расположенного фрагмента (типы А.З, В) обязательным этапом является его непосредственное удаление за счет резекции поврежденной части тела позвонка. При локализации данных повреждений в грудном отделе позвоночника, методом выбора является методика видеоторакоскопического спондилодеза, а в поясничном — эндоскопически ассистируемая.

Ю.Изолированно транспедикулярная фиксация применяется у больных с незначительной степенью повреждения стромы тела позвонка и его деформации в независимости от степени его нестабильности (тип А.2, типы В). В случае нестабильного повреждения (типы В и С), отсутствия необходимости передней декомпрессии, в независимости от величины деформации позвоночного столба, первым этапом проводится пункционная транспедикулярная фиксация с устранением деформации (в том числе с использованием внешнего репонирующего устройства), а вторым этапом — минимальноинвазивный передний спондилодез с экономной резекцией поврежденных межпозвонкового диска и части тела позвонка. В случае давности травмы более 1 мес., выраженной деформации (СИ более 10°) и межтелового костного блокирования, первым этапом лечения является наружная транспедикулярная фиксация, а второй этап предполагает замену внешней фиксации на погружную (в виде минимальноинвазивного переднего или передне-заднего спондилодезов).

Практические рекомендации

1. При хирургическом лечении повреждений грудных и поясничных позвонков целесообразно выполнение переднего межтелового спондилодеза и транспедикулярной фиксации минимальноинвазивно.

2. Для удобного проведения пункционной транспедикулярной фиксации технически проще использовать каудальные винты полиаксиальные, а краниальные — моноаксиальные. Таким образом, создается внутренняя база для осуществления репозиции поврежденного позвонка.

3. Для устранения посттравматической кифотической деформации позвоночного столба, в случае отсутствия межтелового блокирования, возможно проведение пункционной транспедикулярной фиксации с использованием внешнего репозиционного устройства, а в случае несвежего характера повреждения (более 1 мес.) - этапного хирургического лечения (внешней ТПФ с последующей заменой на погружной способ фиксации).

4. Применение ретракторов с осветителями - является желательным условием для проведения переднего спондилодеза минимальноинвазивным способом.

5. Пористый никелид титана, является оптимальным материалом для переднего межтелового спондилодеза, его применение избавляет от необходимости забора костного аутотрансплантата и возможных осложнений связанных с этой процедурой.

6. При необходимости вентральной стабилизации повреждений грудных и первого поясничного позвонков, не сопровождающихся травматическим стенозом позвоночного канала, видеоторакоскопический спондилодез является оптимальным. В случае необходимости проведения передней декомпрессии дурального мешка и его содержимого, конкурентным способом является минимальноинвазивный трансторакальный спондилодез с видеоассистенцией.

7. Для выполнения передней декомпрессии на поясничном уровне, начиная со второго поясничного позвонка и каудальнее, целесообразно использовать технику видеоассистенции.

8. В случае изолированного выполнения переднего межтелового спондилодеза при повреждениях грудного и поясничного отделов позвоночного столба более надежно использовать антимиграционную стабилизацию имплантата.

9. В случаях, когда имеются показания к переднему спондилодезу, но по каким-то причинам осуществление его невозможно или маловероятно, целесообразно проведение транспедикулярной фиксации модифицированными винтами.

10.Использование «пневморуки» (Point Setter® Pneumatic Holding Devise) при спинальных эндоскопических операциях позволяет сократить операционную бригаду на одного ассистента.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации:

Монографии

1. Хирургическая стабилизация переломов нижних грудных и поясничных позвонков / К. С. Сергеев, М. Ф. Дуров, В. И. Кучеркж, В. Э. Гюнтер, Н. А. Прохоров, Р. В. Паськов, А. О. Фарйон, Т. Ю. Оленева. -Тюмень : Принтмастер, 2005. - 194 с.

Научные работы

2. Хирургические методы лечения повреждений грудного и поясничного отделов позвоночного столба / К. С. Сергеев, Р. В. Паськов, А. О. Фарйон, И. В. Швецов, С. В. Иванов, Д. П. Воробьев // Травматология и ортопедия : современность и будущее : материалы междунар. конгр. - М., 2003. - С. 287-288.

3. Первично-стабильный спондилодез в комплексном лечении повреждений грудного и поясничного отделов позвоночника / К. С. Сергеев, Р. В. Паськов, А. О. Фарйон, А. М. Мкртчян // Клинические наблюдения интернов, ординаторов и аспирантов : сб. I науч.-практ. конф.

- Тюмень, 2004. - С. 86-89.

4. Паськов, Р. В. Клинические и биомеханические аспекты применения переднего межтелового спондилодеза с использованием имплантатов из пористого МП при лечении оскольчатых переломов нижних грудных и поясничных позвонков / Р. В. Паськов, А. О. Фарйон, К. С. Сергеев // I международная научно-практическая конференция молодых ученых по вертебрологии и смежным дисциплинам : тез. докл. - Новосибирск, 2005. -С. 22.

5. Паськов, Р. В. Использование никелид-титановых имплантатов в хирургии повреждений грудных и поясничных позвонков / Р. В. Паськов, К. С. Сергеев, А. О. Фарйон // Материалы научно-практической конференции «Повреждения и заболевания опорно-двигательного аппарата» : сб. науч. тр. - Томск, 2005. - С. 52-58.

6. Хирургическое лечение пациентов с переломами нижних грудных и поясничных позвонков / К. С. Сергеев, Р. В. Паськов, А. О. Фарйон // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Современные методы лечения больных с травмами и их осложнениями»

- Курган, 2006 - С. 353-354.

7. Паськов, Р. В. Клинические и биомеханические аспекты переднего межтелового спондилодеза с использованием имплантатов из пористого Т1М / Р. В. Паськов, К. С. Сергеев, А. О. Фарйон // Хирургия позвоночника. - 2006. - № 1.-С. 20-24.

Передний межтеловой епондилодез с использованием имплантатов из пористого TiNi в лечении оскольчатых переломов позвоночника грудной и поясничной локализации / Р. В. Паськов [и др.] // Молодые ученые : новые идеи и открытия : материалы Всерос. науч.-практ. конф. молод, учен. - Курган, 2006. - С. 122-124.

Фарйон, А. О. Хирургическое лечение повреждений нижних грудных и поясничных позвонков методом транспедикулярной фиксации / А. О. Фарйон, К. С. Сергеев, Р. В. Паськов // Хирургия позвоночника. - 2006. -№ 4. - С. 40-46.

Видеоторакоскопическая хирургия повреждений позвонков грудопоясничного перехода / Р. В. Паськов, Д. Д. Сехниаидзе, К. С. Сергеев, А. О. Фарйон, А. С. Жупанов // Ургентная нейрохирургия: XXI век : Материалы Всероссийской науч.-практ. конф. - Курган, 2007 - С. 8789.

Применение малоинвазивного вентрального спондилодеза и транспедикулярного остеосинтеза в лечении неосложненных переломов позвонков грудной и поясничной локализации / А. С. Жупанов, К. С. Сергеев, Р. В. Паськов, А. Ю. Базаров, А. О. Фарйон // Bulletin of the International scientific association. - 2009. - № 4. - C. 57-58.

Малоинвазивные методы хирургического лечения пациентов с переломами нижних грудных и поясничных позвонков / А. С. Жупанов, К. С. Сергеев, Р. В. Паськов, А. Ю. Базаров, А. О. Фарйон // Гений ортопедии. - 2010. - № 1.-С. 24-28.

Применение малоинвазивных методик спондилодеза в лечении неосложненных переломов нижних грудных и поясничных позвонков / А. С. Жупанов, К. С. Сергеев, Р. В. Паськов, А. Ю. Базаров, Д. А. Баринов // Bulletin of the International scientific association. - 2010. - № 1. - C. 14-16.

Применение малоинвазивных методов хирургического лечения переломов нижних грудных и поясничных позвонков / А. С. Жупанов, К. С. Сергеев, Р. В. Паськов, А. О. Фарйон // Хирургия позвоночника. -2010. -№ 1.-С. 8-12.

Видеоторакоскопическая хирургия повреждений позвонков грудопоясничного перехода / Р. В. Паськов, К. С. Сергеев, Д. Д. Сехниаидзе, А. С. Жупанов, А. О. Фарйон // IX съезд травматологов и ортопедов России : тез. докл.: в 3-х т. - Саратов, 2010. - Т. 2. - С. 672-673.

Пункционный транспедикулярный остеосинтез повреждений грудопоясничных позвонков / Р. В. Паськов, К. С. Сергеев, А. С. Жупанов, А. О. Фарйон // IX съезд травматологов и ортопедов России : тез. докл.: в 3-х т. - Саратов, 2010. - Т. 2. - С. 673-674.

Гусев, В. В. Хирургическое лечение повреждений грудных и поясничных позвонков методом транспедикулярного остеосинтеза с

применением винтов оригинальной конструкции / В. В. Гусев, К. С. Сергеев, Р. В. Паськов // Медицинская наука и образование Урала. -2011.-№3,-С. 27-29.

18. Гусев, В. В. Сравнительное исследование фиксации транспедикулярных винтов на сопротивление осевому вытягиванию / В.

B. Гусев, К. С. Сергеев, Р. В. Паськов // Гений ортопедии. - 2011. - № 3. -

C. 57-60.

19. Видеоторакоскопический спондилодез в хирургии повреждений позвонков грудопоясничного перехода / Р. В. Паськов, К. С. Сергеев, Д. Д. Сехниаидзе, А. О. Фарйон // Травматология и ортопедия России. -

2011.-№ 1.-С. 84-90.

го. Гусев, В. В. Экспериментальное обоснование модификации транспедикулярного фиксатора / В. В. Гусев, К. С. Сергеев, Р. В. Паськов // Хирургия позвоночника. - 2011. - № 3. - С. 77-81.

21. Первично-стабильный опорный передний межтеловой спондилодез / Р. В. Паськов, К. С. Сергеев, А. О. Фарйон, А. Б. Макаров // Хирургия позвоночника. - 2012. - № 1. - С. 19-25.

22. Эндоскопически ассистируемая передняя декомпрессия при повреждениях поясничных позвонков / Р. В. Паськов, К. С. Сергеев, Р. Ш. Сагитов, А. О. Фарйон, В. М. Малишевский // Гений ортопедии. -

2012. - № 2. - С. 27-29.

23. Пункционная транспедикулярная фиксация в хирургии повреждений грудных и поясничных позвонков / Р. В. Паськов, К. С. Сергеев, Р. Ш. Сагитов, В. И. Кучерюк, И. Н. Катренко, А. О. Фарйон // Вестник травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова. - 2012. - № 2. - С. 12-16.

24. Возможности видеоторакоскопического спонилодеза в лечении пациентов с повреждениями грудных и первого поясничного позвонков / Р. В. Паськов, К. С. Сергеев, Д. Д. Сехниаидзе, А. О. Фарйон // Гений ортопедии. - 2012. - № 3. - С. 28-33.

25. Изучение биобезопасности использования пористого никелида титана в вертебрологии / В. М. Малишевский, Р. В. Паськов, А. Ю. Базаров, К. С. Сергеев // Медицинская наука и образование Урала. - 2013. - № 1. - С. 106-108.

26. Лечение инфекционного осложнения после транспедикулярной фиксации: случай из практики и анализ современного состояния проблемы / Р. В. Паськов, Д. С. Плющенко, К. С. Сергеев, А. О. Фарйон, И. М. Япрынцев, И. Н. Катренко // Вестник травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова. - 2013. - № 4. - С. 60-62.

27. Паськов, Р. В. Минималыюинвазивная и эндоскопическая хирургия повреждений грудных и поясничных позвонков / Р. В. Паськов // Материалы Всероссийской научно-практической конференции молодых

ученых «Настоящее и будущее травматологии и ортопедии» : сб. науч. тр. -М, 2013.-С. 152-154.

Изобретения и полезные модели по теме диссертации:

1. Патент № 2320286 РФ, МПК7 А 61 В 17/56 Малоинвазивный способ остеосинтеза позвоночника / A.C. Жупанов, К.С. Сергеев, С.Б. Пустовит, Р.В. Паськов, А.О. Фарйон, Д.А. Баринов, Л.Б. Козлов. - № 2006131756/14; Заявл. 04.09.06; Опубл. 27.03.08. Бюл. № 9.

2. Патент № 2392888 РФ, МПК7 А 61 В 17/56 Способ этапной хирургической коррекции деформаций позвоночного столба / К.С. Сергеев, Р.В. Паськов, A.C. Жупанов, А.О. Фарйон. - № 2008140576/14; Заявл. 13.10.08; Опубл. 27.06.10. Бюл. № 18.

3. Патент № 61125 РФ, МПК7 А 61 F 2/44 Устройство для спондилодеза / Р.В. Паськов, А.О. Фарйон, К.С. Сергеев, Л.Б. Козлов. - № 2006126032/22; Заявл. 17.07.06; Опубл. 27.02.07. Бюл. № 6.

4. Патент № 101909 РФ, МПК7 А 61 В 17/58 Устройство транспедикулярного винта / К.С. Сергеев, В.В. Гусев, Р.В. Паськов. - № 2010114870/14; Заявл. 15.04.10; Опубл. 10.02.11. Бюл. № 4.

5. Патент № 88535 РФ, МПК7 А 61 В 17/70 Устройство для малоинвазивной установки имплантата / A.C. Жупанов, К.С. Сергеев, Р.В. Паськов. - № 2009104678/22; Заявл. 11.02.09; Опубл. 20.11.09. Бюл. № 32.

6. Патент № 58329 РФ, МПК7 А 61 В 17/02 Устройство для малоинвазивного ретроперитонеального доступа к поясничным позвонкам / A.C. Жупанов, Д.А. Баринов, С.Б. Пустовит, К.С. Сергеев А.О. Фарйон, Р.В. Паськов, Л.Б. Козлов. - № 2006114870/22; Заявл. 02.05.06; Опубл.

27.11.06. Бюл. №33.

7. Патент № 64046 РФ, МПК7 А 61 В 17/70 Устройство для введения транспедикулярных винтов / А.О. Фарйон, Р.В. Паськов, К.С. Сергеев, Л.Б. Козлов, Т.Г. Николаева. - № 2006106096/22; Заявл. 26.02.06; Опубл.

27.06.07. Бюл. № 18.

8. Патент № 141722 РФ, МПК7 А 61 В 17/60 Репозиционно-фиксирующее устройство для малоинвазивного лечения компрессионных переломов позвоночного столба / Р.Ш. Сагитов, Р.В. Паськов, К.С. Сергеев. - № 2012147063/14; Заявл. 02.11.12; Опубл. 10.06.14. Бюл. № 16.

Список использованных сокращений:

ВАШ - визуальная аналоговая шкала

ВТСС - видеоторакоскопический спондилодез

ВПХ - военно-полевая хирургия

КТ - компьютерная томография

МРТ - магнитно-резонансная томография

ОДС - опорно-двигательная система

ПХО — первичная хирургическая обработка

СИ - сагиттальный индекс

ТПФ - транспедикулярная фиксация

AO/ASIF - (Association for Osteosynthesis / Association for Stable Injury Fixation) международная ассоциация по стабильной фиксации переломов ISS (Injury Severity Score) — шкала тяжести повреждений TiNi — никелид титана

Подписано в печать 02.07.2014г. Формат 60x84 1/16 Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 23 Отпечатано в типографии Копировальный салон «Копитон», г. Нижний Тагил, пр.Строителей, д. 1а