Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:Использование метода наружной транспедикулярной фиксации в хирургическом лечении идиопатического сколиоза у больных подросткового возраста

Бреев Денис Михайлович

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ МЕТОДА НАРУЖНОЙ ТРАНСПЕДИКУЛЯРНОЙ ФИКСАЦИИ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ИДИОПАТИЧЕСКОГО СКОЛИОЗА У БОЛЬНЫХ ПОДРОСТКОВОГО ВОЗРАСТА

14.01.15 - травматология и ортопедия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

8 АПР 2015

Курган-2015

005566891

Диссертация выполнена на кафедре травматологии, ортопедии и ВПХ ГБОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия» Минздрава России.

Научный руководитель

доктор медицинских наук

профессор Сергеев Константин Сергеевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Кулешов Александр Алексеевич

ФГБУ «Центральный институт травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова» Минздрава России, руководитель группы вертебрологии, ведущий научный сотрудник

доктор медицинских наук Прудникова Оксана Германовна

ФГБУ «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» им. академика Г.А. Илизарова» Минздрава России, ведущий научный сотрудник лаборатории патологии осевого скелета, заведующий отделением нейрохирургии.

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» ^ }

Защита диссертации состоится 15 г. в часов на заседании

Диссертационного совета Д 208.079.01 при федеральном государственном бюджетном учреждении «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» им. академика Г.А. Илизарова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (640014, г. Курган, ул. М. Ульяновой, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГБУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (640014, г. Курган, ул. М. Ульяновой, 6) или на сайте: www.ilizarov.ru

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета

0С4.

доктор медицинских наук, профессор ( ^^ Ю.П. Солдатов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Идиопатический сколиоз позвоночника относят к тяжелым видам заболеваний опорно-двигательной системы. Среди патологии скелета, по данным литературы, встречаемость данного заболевания варьирует в пределах от 0,47 % до 17,3% (Smyrnis Р., 1979; Казьмин А.И. с соавт., 1981; Кон И.И., Назарова Р.Д., 1984; Андрианов В.Л. с соавт., 1985; Нейман И.З. с соавт., 1991; Weinstein S., 1991; Садовой М.А., Фомичев Н.Г., 1994; Алексеева Н.В. с соавт., 1996; Николаев A.A. 2000; Швецов В.И. с соавт., 2004; Воронович И.Р., 2004; Konieczny M.R. с соавт., 2013).

Достаточно большую группу (до 74,5%) среди детей с идиопатическим сколиозом грудной и поясничной локализации составляют лица подросткового возраста. При этом доля детей с выраженными формами сколиоза достигает 0,6% (Robinson С.М. et.al., 1996; L.G.Lenke et. al. 2001; Михайловский M.B., Фомичев Н.Г., 2002; Дудин М.Г., Пинчук Д.Ю., 2009). В начальных стадиях заболевания применяются консервативные методики лечения, при выраженных деформациях - хирургические вмешательства.

Применение современных инструментальных систем позволило значительно увеличить степень достижения оптимальной коррекции деформации позвоночника и обеспечить надежную фиксацию позвоночных сегментов в долгосрочном периоде. Однако применение в клинической практике, особенно при выраженных и ригидных деформациях позвоночника, погружных имплантационных систем в режиме «а same day surgery» влечет за собой увеличение числа неврологических осложнений (Wilber et al., 1984; Birch et al., 1988; Michel et al., 1992; Shapiro et al., 2001.,Suh S.W., 2009; Долотин Д.Н., 2013), травматичности операции (Лебедева М.Н.,2010), техники и условий оперативного вмешательства (Виссарионов C.B. с соавт, 2013; Колесов C.B. с соавт., 2013), недостаточности коррекции компонентов деформации (Papin Р. с соавт., 1999; Bets R.R. с соавт., 1999; Dobbs M.B. с соавт., 2006). Как решение данных проблем используют методики предварительной halo-тракции или трехколонные многоуровневые вертебротомии. Однако, применение методик интра- или предоперационного halo-вытяжения не позволяет прямым образом воздействовать на основную дугу деформации (Гайдуков A.A., 1990, Ветрилэ С.Т., с соавт., 1999, 2005, 2008; Умарходжаев Ф.Р., 2006; Рыжаков Ю.П. с соавт., 1998; Поздникин Ю.И., 2006). Выполнение мобилизирующих вентральных вмешательств чреваты грозными интраоперационными осложнениями и требует высокой квалификации оператора. Даже при обеспечении должной мобильности на протяжении дуги деформации одноэтапная коррекция в случае ригидного сколиоза не исключает риска возникновения неврологических нарушений и выраженной дисфункции системы кровообращения (LonsteinJ.E, с соавт., 1984; Bridwell К.Н. с соавт., 1998;

Faro F..D. с оапвт. 2005; Кулешов A.A., 2007; Лебедева М.Н., 2009, 2010; Auerbach J.D. с соавт., 2012).

Таким образом, всем известным методам хирургической коррекции деформации позвоночника свойственны многие недостатки, которые могут отрицательно сказаться на результате лечения больных.

Перспективным направлением для решения проблем, выраженного и ригидного идиопатического сколиоза может явиться разработка методов коррекции и стабилизации позвоночных сегментов с использованием метода наружной транспедикулярной фиксации (Reyes-Sanches А. с соавт., 2005; Худяев А.Т. с соавт., 2008,2011; Прудникова О.Г., 2012; Рябых С.О., 2014). Выбор аппаратной коррекции обусловлен ее возможностью осуществлять дозированное и многоплоскостное воздействия на заинтересованные позвоночные сегменты. При комбинации с известными методиками погружной задней стабилизации применение наружной транспедикулярной фиксации позволит решать проблему эффективной коррекции деформации позвоночного столба и надежного блокирования позвоночных сегментов при идиопатическом сколиозе на качественно новом уровне.

Цель исследования. Улучшить результаты хирургического лечения больных подросткового возраста с выраженными и ригидными формами идиопатического сколиоза на основе применения метода наружной транспедикулярной фиксации.

Задачи исследования.

1. Изучить результаты оперативного метода лечения больных подросткового возраста с идиопатическим сколиозом с применением внутреннего транспедикулярного фиксатора на основе принципа ротационного маневра стержня по CDI.

2. Разработать стержень-шуруп и компоновку АНТФ с модулем для деротации позвонков в целях достижения эффективной мобилизации дуги искривления и улучшения, таким образом, результатов коррекции деформации позвоночного столба и грудной клетки.

3. Разработать и применить у больных подросткового возраста с идиопатическим сколиозом комбинированный метод хирургического лечения с использованием АНТФ, оснащенного модулем для деротации позвонков, и задней многоопорной транспедикулярной фиксации.

4. Провести сравнительную оценку показателей лечения больных с идиопатическим сколиозом, оперированных на основе технологии CDI и комбинированного метода с использованием АНТФ и задней многоопорной транспедикулярной фиксацией.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Методика комбинированного хирургического лечения идиопатического сколиоза у больных подросткового возраста, включающая этап предварительной коррекции деформаций позвоночного столба АНТФ, является эффективным методом хирургического лечения.

2. Использование АНТФ у пациентов подросткового возраста с выраженными и ригидными формами идиопатического сколиоза с прямым деротирующим воздействием на уровне вершины деформации приводит к оптимальной коррекции позвоночного столба и грудной клетки.

Научная новизна работы

1. Разработаны стержень-шуруп и компоновка АНТФ, оснащенного модулем для деротации вершинного и паравершинного позвонков, предназначенные для выполнения наиболее полной коррекции позвоночника во фронтальной и сагиттальной плоскостях, а также торсионного компонента деформации, что позволяет достигнуть адекватного косметического результата вследствие устранения деформации грудной клетки (заявка на полезную модель № 2014145790 от 17.11.2014, Бреев Д.М., Сергеев К.С., Мельников П.А.; заявка на полезную модель № 2014146909 от 24.11.2014, авторы Бреев Д.М., Сергеев К.С.)

2. Разработана и апробирована в клинических условиях методика комбинированного применения АНТФ и стандартной технологии задней многоопорной транспедикулярной фиксации на основе технологии С01. При этом может использоваться как дистракционная компоновка АНТФ, а в случае выраженной и ригидной деформации - компоновка АНТФ с модулем для проведения деротации позвонков на вершине основной дуги деформации.

3. Проведена сравнительная оценка показателей лечения стандартных технологий лечения идиопатического сколиоза и комбинированного метода с использование различных вариантов компоновок АНТФ.

Практическая значимость

1. Результаты проведенного исследования позволяют рекомендовать комбинированный метод хирургического лечения идиопатического сколиоза у больных подросткового возраста с использованием различных компоновок АНТФ для лечения выраженных и ригидных деформаций позвоночного столба в грудном и поясничном отделах. При этом, вследствие эффективного аппаратного корригирующего воздействия значительно снижается травматичность этапа дорсальной фиксации позвоночного столба. Предварительное использование АНТФ упрощает технику монтажа фиксатора, что уменьшает продолжительность операции по установке эндокорректора.

2. Тракционные воздействия АНТФ на мягкие ткани позволяет во время установки эндокорректора избегать этапа релиза передних и задних структур позвоночника.

3. Использование АНТФ, оснащенного деротационным модулем, позволяет наиболее полно осуществить коррекцию позвоночника во фронтальной и сагиттальной плоскостях, а за счет деротирующего эффекта позвонков на вершине деформации - обеспечить бескровную коррекцию деформации грудной клетки, вследствие чего отсутствует необходимость операции торакопластики.

4. Применение АНТФ способствует на этапе выполнения дорсальной фиксации стабильному положению винтов в губчатой кости позвонков за счет снижения избыточных механических напряжений на границе «имплантат-кость», что ведет к меньшим потерям коррекции деформации в отдаленном периоде лечения.

Личный вклад автора

Автором выполнен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой теме. Автор лично участвовал в лечении и курации 62 пациентов, изучении отдаленных результатов. В ходе работы диссертантом разработан АНТФ с деротационным модулем и стержень-шуруп. На основании анализа полученных клинических данных диссертант разработал практические рекомендации.

Внедрение

Методика комбинированного оперативного лечения идиопатического сколиоза применяются в условиях травматолого-ортопелического отделения детского стационара ГБУЗ ТО «ОКБ №2» г.Тюмени, детского травматолого-ортопедического отделения Клиник ГБОУ ВПО СамГМУ МЗ РФ (г.Самара).

Основные положения диссертации включены в учебный процесс на кафедре травматологии, ортопедии и ВПХ с курсом детской травматологии ГБОУ ВПО ТюмГМА МЗ РФ.

Апробация работы.

Основные положения и результаты исследования доложены и обсуждены на:

1. Региональной научно-практической конференции «Ошибки и осложнения в травматологии и ортопедии» (Тюмень, 2005).

2. Региональной конференции «Современные технологии в диагностике и лечении патологии опорно-двигательной аппарата» (Тюмень, 2006).

4. Конференции молодых ученых «Актуальные проблемы травматологии, ортопедии и нейрохирургии» (Курган, 2006).

5. Втором Западно-Сибирском симпозиуме, посвященном 40-летию кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ ГОУ ВПО ТюмГМА «Актуальные проблемы травматологии и ортопедии» (Тюмень, 2007).

6. Всероссийской конференции «Хирургия позвоночника и периферических нервов», посвященной 15-летию организации отделения нейрохирургии РНЦ ВТО им. Академика Г.А. Илизарова (Курган, 2008).

7. Третьем съезде хирургов вертебрологов России (Санкт-петербург, 2012).

8. Четвертом съезде хирургов вертебрологов России (Новосибирск, 2013).

9. Заседании кафедры травматологи, ортопедии и ВПХ ГБОУ ВПО ТюмГМА (Тюмень,

2014).

10. Заседании проблемной комиссии «Хирургия» ГБОУ ВПО ТюмГМА (Тюмень, 2014).

Публикации. Основные результаты исследования опубликованы в 11 печатных работах,

в том числе 2 - в изданиях из перечня, определенных ВАК РФ. Автором получены две заявки на полезную модель.

Объем и структура диссертации определены целями, задачами и логикой исследования. Работа состоит из введения, четырёх глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Диссертация изложена на 114 страницах и включает библиографический список из 224 источников, из которых 124 - публикации иностранных авторов. Работа иллюстрирована 8 таблицами и 16 рисунками.

Работа выполнена в соответствии с планом НИР ГБОУ ВПО ТюмГМА МЗ РФ (номер государственной регистрации 01.200425347).

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введение обоснована актуальность темы, определены цель и задачи, научная новизна и практическая ценность. Представлены основные положения выносимые на защиту.

В первой главе проведен анализ состояния вопроса по теме диссертации на основании данных современной отечественной и зарубежной литературы. Рассмотрена частота идиопатического сколиоза у больных подросткового возраста, достоинства и недостатки имеющихся методов хирургического лечения, применяемых в мировой практике. Определена необходимость дальнейших исследований данной патологии.

Во второй главе дана общая характеристика клинического материала и описаны использованные методы исследования.

Работа основана на анализе результатов хирургического лечения 62 пациентов от 12 до 17 лет с тяжелыми и ригидными формами идиопатического сколиоза грудной локализации с применением методов внутренней и наружной полисегментарной фиксации, проходивших лечение в травматолого-ортопедическом отделении детского стационара ГБУЗ ТО «ОКБ № 2» г.Тюмени в период с 2007 по 2014 годы.

Все пациенты в зависимости от применяемой методики были разделены на две группы (основную и контрольную). Группы формировались с учетом вида корригирующих операций.

В основную группу вошли 32 пациента с идиопатическим сколиозом грудного отдела позвоночника. В данной группе лица мужского пола составили 4 пациента (12,5%), женского пола - 28 (87,5%) больных. Средний возраст пациентов составил 15±0,8 лет.

Степень деформации определяли по классификации J.I.P.James (1954). У всех больных была диагностирована тяжелая и очень тяжелая степень деформации. Величину деформации определяли по методике J.R. Cobba (1948). В соответствии с ней угол основной сколиотической дуги составил от 90°±5,0 до 110°±5,2.

Клиническая картина у всех была представлена косметическим дефектом. У всех пациентов выявлялся реберный горб правосторонней локализации.

По варианту деформаций в соответствии с классификацией L.G.Lenke (2006), преимущественно встречался вариант 3BN 28 пациентов (87,5%), при этом основная дуга располагалась в трудном отделе, компенсаторная в поясничном. Вариант 1AN сколиоза регистрировались у 4 пациентов (12,5%).

Неврологические проявления на клиническом уровне у пациентов данной группы отсутствовали.

У 14 (43,7%) пациентов применялась наружная транспедикулярная фиксация с применением дистракционной компоновки АНТФ, 18 (56,3%) пациентам применен метод внешней фиксации с использованием аппарата, оснащенного деротационным модулем с целью устранения ротации вершинного и паравершинного позвонков.

В контрольную группу вошли 30 пациентов с идиопатическим сколиозом с локализацией основной дуги в грудном отделе позвоночника. В данной группе лица мужского пола составили 3 человека (10%), женского пола - 27 (90%). Средний возраст пациентов составил 14±1,2 лет. Угол основной сколиотической дуги, составил от 70°±5,5 до 95°±5,6.

Клиническая картина у всех была представлена косметическим дефектом. У всех пациентов выявлялся реберный горб правосторонней локализации.

По варианту деформаций в соответствии с классификацией L.G.Lenke (2006), преимущественно встречался вариант 3BN (19 пациентов, 87,5%), при этом основная дуга располагалась в грудном отделе, компенсаторная - в поясничном отделе. Вариант 1AN сколиоза регистрировались у (11 пациентов, 12,5%).

Неврологические проявления на клиническом уровне у пациентов данной группы отсутствовали.

С целью мобилизации основной дуги деформации у 21 пациента (69,3%) выполнена операция дискэктомии и эпифизиодеза с использованием аутокостных трансплантатов или

аллоплантов (СЫеовеО на уровне 5 дисков вершинного и паравершинного позвонков грудной локализации с вершиной на ТЬ8, 9 позвонках. У 12 (39,6%) пациентов, в целях достижения адекватного косметического эффекта, через 8-12 месяцем после корригирующей операции на позвоночнике выполнялась операция торакопластики по поводу реберного горба.

Клиническое исследование, включало в себя оценку субъективных данных (выяснение жалоб больного и наблюдений родителей, анамнеза жизни и болезни, характера проводимого ранее лечения) и объективных данных (выраженности деформации позвоночника и грудной клетки, мобильности позвоночника при наклонах туловища).

Таким образом, пациенты исследуемых групп были сопоставимы по полу, возрасту, по степени и варианту деформации позвоночного столба.

Основными жалобами являлись наличие деформации позвоночника и грудной клетки, болевые ощущения в области позвоночника. Кроме того родители нередко отмечали также быструю утомляемость и пассивность ребенка.

Осмотр и антропометрия, а также специальное обследование, проводились по общепринятой методике с использованием физикальных и инструментальных методов.

Изучение семейного анамнеза предусматривало выяснение наличия отягощенной наследственности, как в отношении сколиоза, так и других заболеваний опорно-двигательного аппарата, факта проживания в районах с неблагополучной экологической обстановкой, наличия осложнённого акушерского анамнеза.

Всем пациенам в плане предоперационной подготовки проводилось углубленное обследование органов грудной клетки и брюшной полости с целью выявления возможных сопутствующих пороков развития и заболеваний внутренних органов. Для этого использовались ультразвуковое сканирование органов брюшной полости и малого таза, обзорная рентгенография органов грудной клетки.

Неврологическое исследование проводилось с целью установления изменений, затронувших не только костную структуру позвоночника, но и структуры спинного мозга (с целью выявления двигательных, чувствительных и вегетативных расстройств, сегментарных нарушений спинного мозга). Целенаправленно выявлялись внешние соматические и неврологические симптомы дизрафического статуса (нарушение чувствительности, энурез, анизорефлексия и другая симптоматика поражения нервной системы).

С момента обнаружения искривления позвоночника 45 пациентов (72,5%) занимались лечебной гимнастикой и получали физиолечение. Но, несмотря на проводимое консервативное лечение, с наступлением пубертатного периода деформация резко прогрессировала, и дети поступили в клинику с выраженной деформацией позвоночника. Остальные 17 подростков (27,5%) до поступления в стационар практически не лечились.

Всем пациентам проводилось рентгенологическое исследование позвоночника в стандартных проекциях.

Для определения объема подвижности в области сколиотической дуги всем выполнялась функциональная спондилография с вертикальным вытяжением. Накладывалась подвесная система, состоящая из петли Глиссона и подмышечных валиков, связанных между собой через уравновешивающие блоки. Контроль нагрузки осуществлялся при помощи напольных весов. В положении максимальной разгрузкой позвоночника, равной половине массы тела, производилась передне-задняя рентгенография позвоночника. Изменение величины деформации позвоночника менее чем на 30% (при индексе мобильности А.И.Казьмина в пределах 0,7-1) расценивалось как проявление ее ригидности. Ригидной была признана деформация у всех больных основной группы и у большинства пациентов (82,5%) контрольной группы.

На полученных КТ изображениях, в том числе и с 3D реконструкцией, оценивали патологические изменения позвонков, деформацию позвоночного канала, степень ротации позвонков, размеры ножек дужек позвонков, положение стержней-шурупов относительно позвоночного канала. Проведение КТ используется нами в объеме предоперационного обследования и непосредственно после операции. С учетом данных КТ оценивается степень коррекции ротационного компонента сколиотической деформации. Оценка апикальной торсии проводилась на основе методик S. Ааго и M. Dahlbom (1981).

При обработке полученного материала использовались статистические методы расчета. В зависимости от типа полученных данных и вида их распределения использовались методы описательной статистики, параметрические (метод Стьюдента) или непараметрические критерии (Манна-Уитни проверки гипотез, а также построения непараметрическим методом 95,5% доверительных интервалов). Значение ошибки первого рода во всех случаях устанавливалось равным 0,05 (р<0,05).

Статистический анализ полученных результатов выполнен на персональном компьютере Pentium IV, статистических программ STATISTICA 6.0. и StatPlusV25 с использованием программы Microsoft Excel - 2010.

В третьей главе описываются методы и устройства, необходимые для хирургической коррекции идиопатического сколиоза

У пациентов с выраженными и ригидными деформациями позвоночника при идиопатическом сколиозе использован АНТФ. При этом применены два варианта коррекции. Первый вариант предусматривал только дистракционное воздействие на дугу деформации, второй вариант включал прямое корригирующее воздействие на вершину деформации с целью ее деротации и медиализации.

Нами использовались винты и узлы аппарата внешней фиксации производства 03 РНЦ «ВТО» им. Г.А. Илизарова (г. Курган) и ООО «Медин-Урал» (г. Екатеринбург). Техника проведения стержней-шурупов не отличается от стандартных технологий чрескожного проведения транспедикулярных винтов, где в качестве контроля применяется рентгенскопический аппарат, оснащенный ЭОП. С учетом ротации позвонков в сомнительных случаях необходимо использовать аксиальные проекции. Стержни-шурупы, вводимые по выпуклой стороне позвонков вершины деформации, отличались дизайном, который предусматривал сопротивление изгибающим нагрузкам. Как правило, для создания опорной базы использовался деротационный модуль на уровне 2- 3 позвоночных сегментов.

Интраоперационно производили одномоментную 50% коррекцию, в результате чего удавалось опоры расположить в одной фронтальной плоскости параллельно друг другу. Дальнейший темп дистракции составлял 3-5 мм в сутки за счет дискретного (3-4 раза в день) подкручивания гаек по продольным стержням. При деформациях с выраженным торсионным компонентом применялся деротационный модуль, который крепился к продольным стержням выносными съемными кронштейнами. При применении данной компоновки необходимо введение стержней-шурупов в корень дуги вершинного и паравершинного позвонков по выпуклой стороне деформации. Корни дуг хорошо визуализируются на мониторе ЭОП и технических трудностей при установке стержня-шурупа нет. Важный момент - проведение рабочей части стержня-шурупа за пределы переднего кортикального слоя тела позвонка. В противном случае, при перемещении стержня-шурупа возможно «сминание» спонгиозной кости возле него, что снижает эффективность коррекции. Прохождение стержня-шурупа через внешний кортикальный слой контролируется на основе оценки глубины введения (по метке на поверхности винта) и мануальным ощущениям (чувство провала). При этом используемый стержень-шуруп должен быть на кончике без острых граней (иметь коковидный кончик). Деротационный модуль может присоединяться к аппарату в случае необходимости, например после этапа дистракции, или может составить компоновку во время одномоментного монтажа.

Вращаемый возле центра стержень позволяет одновременно обеспечить ротационное воздействие и смещение позвонка в боковом направлении. Расчет положения центра происходит по данным КТ, где визуализированы мягкие ткани и поверхность кожи. Центр ротации должен быть на высоте 4-5 см от поверхности кожи и проецироваться во фронтальной плоскости на наружный край тела вершинного позвонка по его выпуклой стороне.

В четвертой главе описываются результаты трех вариантов лечения сколиотической деформации позвоночника. В основе первой методики лежит применение внутреннего транспедикулярного фиксатора по стандартной технологии С01. Отдаленные результаты лечения данной группы были изучены в сроки от 1 года до 5 лет (в среднем 3,5 года).

Нами были изучены продолжительность и травматичность операции из дорсального доступа; продолжительность стационарного и восстановительного лечения; величина сколиотической, кифотической деформации и реберного горба; баланса туловища во фронтальной плоскости; степени деротации вершинного позвонка перед операцией, после и в отдаленном периоде; а также субъективно оцениваемый исход лечения по специализированному опроснику SRS 24 (Scoliosis Research Society).

Анализ показал, что продолжительность дорсальной операции пациентов контрольной группы составила 310±20 минут. Монтаж фиксатора производился по технологии CDI. Область вершины по вогнутой стороне не удавалось включить в зону инструментации из-за удаленного расположения винта относительно продольного стержня.

Величина кровопотери определялась гравиметрическим методом. Проведение операции дорсального спондилодеза сопровождалось кровопотерей в 550±50 грамм. В большинстве случаев с целью возмещения кровопотери использовалась гемотрансфузионная терапия, что имело место у 25 (83,3 %) пациентов.

Установлено, что предоперационный период в данной группе составил 2,3±0,9 дня. Послеоперационный период составил 14,9±2,1 дня. Продолжительность восстановительного лечения на амбулаторном этапе составила 60,1±10,1 дней. По истечении данного срока пациенты приступили к занятиям в образовательных учреждениях. Случаев усугубления тяжести состояния больного и степени инвалидизации в послеоперационном периоде у больных данной группы не отмечалось.

Для объективной оценки результатов оперативного лечения по стандартной технологии CDI изучалась динамика степени сколиотической деформации с учетом величины основной и компенсаторной дуг в различные периоды лечения. Степень величины деформации регистрировалась по методу Cobb. При варианте 1AN (4 пациента) средняя величина дуги деформации перед операцией, после операции и в отдаленном периоде (через 1 год после операции) составила 98°±8,3°, 50°±2,1 и 56°±3,2° соответственно.

При 3BN варианте средняя величина основной дуги деформации перед операцией, после операции и в отдаленном периоде (через 1 год после операции) составила 97°±10,2°, 56°±2,3° и соответственно. Средняя величина компенсаторной дуги деформации регистрировалась в пределах 65,7°±12,4°, 52°±3,2°, 54,3°±3° соответственно.

У 5 пациентов, с учетом данных КТ, изучалась степень деротации вершинного позвонка основной дуги перед операцией и в ближайшем послеоперационном периоде. Степень * деротации перед операцией и после операции составила 38°±5,5° и 32°±4,5° соответственно. В отдаленном периоде обнаружена незначительная потеря достигнутой коррекции антиротационного эффекта вершинного позвонка (в среднем 2°).

Средняя величина грудного кифоза до операции варьировала в пределах 38,5 ±5,4 . В результате хирургического вмешательства показатель кифоза в грудном отделе уменьшился до 30,1°±3,4°. В отдаленном периоде отмечается незначительное увеличение данного показателя до 32,2°±3,3°.

Зарегистрирована динамика следующих антропометрических показателей:

1. устранение перекоса надплечий у б (19,8%), у 8 (26,4%) средний перекос надплечий составил не более 8°, в отдаленном периоде ухудшения данных показателей не отмечалось.

2. нормальное (или с отклонением от пупка не более 20 мм) прохождение линии отвеса, отпущенной из яремной вырезки грудины у 18 (59,4%). До операции наклон туловища (расстояние между центроидом Д1 и средней крестцовой линией) составил в среднем 22,3 мм, после операции этот показатель уменьшился до 20,2 мм, а в отдаленном периоде его значения составили 16,3 мм. В отдаленном периоде отмечена положительная динамика вышеуказанных показателей асимметрии туловища.

3. высота реберного горба в исследуемой группе составила до операции 56 мм (30-75 мм), после операции - 45 мм (20-50 мм).

Субъективно исход лечения оценивался у 28 (92,4%) пациентов по специализированному опроснику через 1 год и более после операции.

В этой группе в отдаленном периоде пациенты отмечают болевой синдром на уровне 4,0 баллов. Оценка внешнего вида составляет 3,47 баллов, оценка функции - 2,4 балла, общая и профессиональная активность оценивается в 3,5 и 3,8 баллов соответственно. Удовлетворенность результатом лечения составляет 4,2 балла. Ретроспективно согласие на оперативное вмешательство готовы были дать 92,5% (4,5 балла) опрошенных.

В основе второй методики лежит комбинированное применение дистракционного варианта АНТФ и задней транспедикулярной фиксации. Непосредственные, ближайшие и отдаленные результаты лечения изучались у 14 пациентов, которым применялся дистракционный вариант АНТФ с опорами на позвонках выше и ниже основной дуги деформации. Отдаленные результаты прослежены у всех больных в сроки от 1 года до 5 лет.

Продолжительность дорсальной операции данной группы составила 250±20минут. Предварительная коррекция сколиотической деформации позволила уменьшила продолжительность операции за счет исключения технических трудностей при проведении дорсальной фиксации, в частности облегчилась процедура установки продольного стержня в головки транспедикулярных винтов, устанавливаемых на вершине вогнутой стороны основной дуги деформации. При выполнении ротационного маневра не отмечались случаи вырывания винтов из-за избыточных напряжений на границе «имплантат-кость».

Проведение операции задней транспедикулярной фиксации после предварительной коррекции АНТФ, сопровождалось кровопотерей в количестве 300±50грамм. В большинстве случаев (9 пациентов, 64,3%) интраоперационно гемотрансфузионная терапия не проводилась.

Первый этап хирургического лечения включал коррекцию деформации при помощи АНТФ. Продолжительность данной операции составила 75±10 минут. Операция проходила бескровно, применялась пункционная чрескожная техника введения стержней-шурупов. Длительность этапа лечения составила от 10 до 15 дней, в среднем 13,8±2,5 дней. После выполнения второго этапа лечения (демонтаж внешнего фиксатора и выполнения задней транспедикулярной фиксации) послеоперационный период составил 14,2±2,1 дней. Продолжительность восстановительного лечения на амбулаторном этапе составила 58,1±10,2 дней. По истечении данного срока, больные приступили к занятиям в образовательных учреждениях. Случаев усугубления тяжести состояния больного и степени инвалидизации больных не отмечалось.

При 1АИ варианте (2 пациента) величина дуги деформации перед операцией, после операции и в отдаленном периоде (через 1 год и более после операции) составила 95 ±8,6 , 48°±5,5°, 52°±5,6° соответственно. При ЗВЫ варианте (12 пациентов), величина основной дуги деформации составила перед операцией, после операции и в отдаленном периоде 99° ±13, 49°±4,9°, 53°±4,9° соответственно. Величина компенсаторной дуги деформации регистрировалась в пределах 52°±1°, 24°±3,1°, 25°±3°. У 6 с ЗBN вариантом изучалась степень деротации вершинного позвонка перед операцией, в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах. Степень деротации перед операцией и после операции составила 39°±3,4°, 31,3°±4,2°, 33°±3,3° соответственно.

Средняя величина грудного кифоза до операции варьировала в пределах 50,1°±4,8°. В результате хирургического вмешательства показатель кифоза в грудном отделе уменьшился до 35,1°±3,8°. В отдаленном периоде отмечается незначительное увеличение данного показателя до 37,8°±3,6°.

Отмечена динамика следующих антропометрических показателей:

1. Устранение перекоса надплечий у 5 (35,8%) пациентов, у 7 (50%) средний перекос надплечий составил не более 8°, в отдаленном периоде ухудшения данных показателей не отмечалось.

2. Нормальное (или с отклонением от пупка не более 20 мм) прохождение линии отвеса, отпущенной из яремной вырезки грудины у всех оперированных. До операции наклон туловища (расстояние между центроидом Д1 и средней крестцовой линией) составил в среднем 22,3 мм, после операции этот показатель уменьшился до 18,0 мм, а в отдаленном периоде его значения составили 15,0 мм.

Высота реберного горба в исследуемой группе составила до операции 68 мм (35-75мм), после операции - 40 мм (30-50мм).

В этой группе в отдаленном периоде пациенты отмечают болевой синдром на уровне 4,1 баллов. Оценка внешнего вида составляет 3,65 баллов, оценка функции - 2,6 балла, общая и профессиональная активность оценивается в 3,7 и 3,8 баллов соответственно. Удовлетворенность результатом лечения составляет 4,6 балла. Ретроспективно согласие на оперативное вмешательство готовы были дать 92,9% (4,7 балла) опрошенных больных.

Второй этап оперативного лечения включал демонтаж АНТФ, заднюю многоопорную транспедикулярную фиксацию на уровне ТЬз-Ь* ПДС, аутокостный спондилодез на уровне основной дуги деформации. Установка фиксатора производился с использованием технологии СЭ1. Область вершины по вогнутой стороне удалось включить в зону инструменгации без технических трудностей.

В основе третьей методики оперативного лечения больных с идиопатическим сколиозом лежит применение АНТФ, оснащенного модулем для деротации позвонков и задней транспедикулярной фиксации. Непосредственные ближайшие и отдаленные результаты лечения изучались у 18 пациентов. Деротирующие усилия прилагались к вершинному и паравершинному позвонкам через стержни-шурупы, вводимые в корни дуг указанных позвонков по выпуклой стороне дуга деформации. Отдаленные результаты прослежены у всех больных в сроки от 1 года до 3 лет.

Анализ показал, что продолжительность дорсальной операции в данной группы после предварительной коррекции в аппарате с деротационным модулем составила 190±15 минут. Предварительная коррекция сколиотической деформации позволила уменьшить продолжительность операции при установки погружной конструкции за счет исключения манипуляций по мобилизации структур позвоночника.

Проведение операции сопровождалось кровопотерей в количестве 250±40 грамм. В большинстве случаев (10 пациентов, 55,6%) интраоперационно гемотрансфузионная терапия не проводилась.

Предоперационный период в данной группы составил 3,1±1,0 дня. Первый этап операции включал коррекцию деформации при помощи АНТФ. Продолжительность данного этапа операции составила 55±10 минут. Длительность аппаратного этапа лечения составила, в среднем, 16,9±2,3 дней. После выполнения второго этапа лечения (демонтаж АНТФ и выполнения задней транспедикулярной фиксации) послеоперационный период составил 14,9±2,2 дней. По истечении данного срока, пациенты приступили к занятиям в образовательных учреждениях. Случаев усугубления тяжести состояния и инвалидизации не отмечалось.

Для объективной опенки результатов оперативного лечения изучалась динамика степени сколиогической деформации с учетом величины основной и компенсаторной дуг в различные периоды лечения. Степень величины деформации регистрировалась по методу Cobb. Средняя величина основной дуги деформации в данной группе перед операцией, после операции и в отдаленном периоде (через 1 год после операции) составила 102,0° ± 12,2°, 42,9°±4,2 и 34° ±4° соответственно. Средняя величина компенсаторной дуги деформации в вышеуказанные периоды отмечалась в пределах 38°±6,2°, 16°±2,2°, 18°±3,2°.

Средняя величина грудного кифоза до операции варьировала в пределах 40,1° ±4,2°. В результате хирургического вмешательства показатель кифоза в грудном отделе уменьшился до 30,3°±3,2°. В отдаленном периоде отмечается незначительное увеличение данного показателя до 37,9°±3,9°.

У 12 пациентов, с учетом данных КТ, изучалась степень деротации вершинного позвонка перед операцией, в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах. Степень деротации перед операцией, после операции и в отдаленном периоде составила 45°±3,4°, 27°±3,2°, 32°±2,3° соответственно.

До операции наклон туловища (расстояние между центроидом Д1 и средней крестцовой линией) составил в среднем 23,0 мм, после операции этот показатель у большинства пациентов - 14, уменьшился до 14,2 мм, а в отдаленном периоде его значения составили 16,0 мм. У 3 баланс имел отрицательную динамику в ближайшем периоде (25,0 мм), но в дальнейшем уменьшился до значения 15,0 мм. У одного пациента корригированный после операции баланс туловища не имел положительной динамики.

В результате проведенного антропометрического исследования после операции выявлено:

1. Устранение перекоса надплечий у 13 (69,9%), у 10 (52,7%) средний перекос надплечий составил не более 10°, в отдаленном периоде ухудшения данных показателей не отмечалось.

2. Нормальное (или с отклонением от пупка не более 20 мм) прохождение линии отвеса, отпущенной из яремной вырезки грудины у 16 (86,2%). В отдаленном периоде отмечена положительная динамика вышеуказанных показателей асимметрии туловища. У 3 (15,3%) отмечено некоторое ухудшение данных показателей в течении первого года наблюдений, в дальнейшем данные значения асимметрии туловища улучшились, у одного больного умеренные нарушения баланса остались стойкими.

3. Высота реберного горба в исследуемой группе составила до операции 70 мм (6080мм), после операции - 25 мм (20-35мм). Нормализация рельефа спины после операции явилась причиной отказа пациентов от проведения операции торакопластики.

Согласно опросника SRS 24 в отдаленном периоде пациенты отмечают болевой синдром на уровне 4 балла, оценка внешнего вида составляет 3,9 баллов, оценка функции - 2,3 балла, общая и профессиональная активность оценивается в 3,7 и 3,1 баллов соответственно. Удовлетворенность результатом лечения составляет 4,8 балла. Ретроспективно согласие на оперативное вмешательство готовы были дать 90,3% (4,1 балла) опрошенных больных.

Для суждения о преимуществах и недостатках применения АНТФ в хирургическом лечении выраженных и ригидных формах идиопатического сколиоза проведено сравнение ряда показателей лечения пациентов, оперированных по стандартной методике и различными вариантами предварительной коррекции основной дуга деформации АНТФ. Сравнению подвергались значения таких показателей как:

- продолжительность и травматичность операции

- продолжительность стационарного лечения

- продолжительность амбулаторного восстановительного лечения

- динамика сколиотической деформации

- динамика деротации вершинного позвонка

- бальная оценка исхода лечения по специализированному опроснику SRS 24 (Scoliosis Research Society).

На основе статистического расчета достоверности различия установлено, что имеется достоверное различие (р<0,05) в длительности проведения операции задней транспедикулярной фиксации по стандартной технологии CDI и с применением АНТФ (310 ±20минут против 250 ±20минут и 190±15минут). Меньшая продолжительность проведения задней транспедикулярной фиксации в случае применения АНТФ объясняется отсутствием необходимости подготовки каналов для транспедикулярных винтов (так как это было осуществлено на этапе транскутанного проведения стержней-шурупов) и необходимости широкого и тщательного релиза задних структур.

Сравнение величины кровопотери при проведении дорсального этапа в сравниваемых группах указывает на отсутствие статистически значимой разницы в ее значении (390±50 грамм

- при стандартной технологии, 300±50 грамм и 250±40 грамм при использовании АНТФ).

Продолжительность стационарного лечения в группе пациентов, леченных с использование АНТФ значительно больше, чем в группе пациентов, оперированных в один этап (р<0,05).

Изучая срок восстановительного лечения, необходимого для реабилитации больного и подготовки для обучения в образовательных учреждениях, не обнаружено статистически значимого различия (р>0,05) в значениях исследуемых показателей (60,1 дней при стандартной технологии и 58,1 - 47,8 дней при использовании АНТФ).

Изучая динамику сколиотической деформации по значению угла Cobb в различные периоды лечения у больных с грудным сколиозом и дугой противоискривления, не обнаружены статистически значимые различия в сравниваемых группах (р>0,05). Однако с учетом абсолютных средних значений угла деформации установлено, что в среднем, коррекция основной дуги при стандартной методике составляет 42,3%, при использовании дистракционной компоновки - 49,9%, при применении аппарата с деротационным модулем -58,7%.

Не обнаружены статистически значимые различия в исследуемых группах и по значениям коррекции сагиттального контура.

При сравнительной оценке степени деротации вершинного позвонка в различные периоды лечения обнаружена статистически значимая разница в величине прироста деротации позвонка после операции при применении АНТФ, оснащенного деротационным узлом (р<0,05). Деротационный эффект после операции в случае применения стандартной технологии и при использовании дистракционной компоновки составляет 6,5°±1,1° и 7,7°±1,1° соответственно. При использовании АНТФ с деротационным модулем уменьшение степени ротации вершинного позвонка после операции составило 18°±1,5°. Во всех группах в отдаленном периоде наблюдения произошла частичная потеря достигнутой деротации в пределах 1,5°-5°.

При сравнении количественных показателей, характеризующие критерии опросника SRS 24, не выявлено значимых различий в оценке качества жизни пациентов сравниваемых групп.

Ошибки и осложнения. К типичным ошибкам отнесены случаи неадекватного проведения стержней-шурупов и транспедикулярных винтов. В исследуемых группах (по стандартной технологии, с предварительной аппаратной дистракцией и с применением деротационного аппаратного модуля) по данным КТ-контроля выявлена мальпозиция у 3 (10%) , 2 (14%) и 2 (11%) случаях соответственно. Некорректное положение винтов отмечено на уровне верхних грудных позвонков по вогнутой стороне.

В одном случае (3,3%) при установке педикулярного крючка произошло его пролабирование в область проекции корешка, что в послеоперационном периоде сопровождалось обратимым болевым синдромом по типу межреберной невралгии.

В 1 случае (1,6% от всех оперированных пациентов) неправильно (чрезмерно каудально) был выбран уровень расположения верхнего инструментированного позвонка. В следствии этого у данного пациента в дальнейшем было сформировано верхнегрудное противоискривление величиной 20°. По этому поводу через 1 год после операции была проведена дополнительная корригирующая операция в целях достижения более лучшего баланса туловища.

Механические интраоиерационные осложнения отмечены в 6 случаях в контрольной группе (20%) и в 2 случаях (6,2 %) в группе с применением АНТФ. Все случаи сопровождались частичным вырыванием транспедикулярных винтов на уровне вершинного или паравершинных позвонков по вогнутой стороне и переломом полудуги соответствующего позвонка во время проведения деротационного маневра продольного стержня.

У 2 (6,6%) контрольной группы с проведением торакотомии в послеоперационном периоде выявлен гидроторакс, еще у 1 (3,3%) диагностирован гемоторакс, потребовавший повторного дренирования плевральной полости.

У 3 (9,4,%) пациентов с АНТФ в ходе выполнения тракционного воздействия отмечены явления начального воспаления мягких тканей, потребовавшие удаления стержней-шурупов (12 винта). На стабильности аппарата и темп коррекции эти манипуляции не сказались. При этом поздних инфекционных осложнений у данных больных не отмечалось.

У 1 пациента (6,2%) с явлениями воспаления мягких тканей и признаками избыточного натяжения мягких тканей мягких тканей возле винтов аппарата внешней фиксации через 1,5 месяца после выписки из стационара фиксации развился инфекционный процесс, потребовавший удаления эндофиксатора. Через 2 года, в виду рецидива деформации, реоперирован путем применения АНТФ с благоприятным исходом.

ВЫВОДЫ

1. При изучении результатов лечения больных подросткового возраста, оперированных по технологии СО! выявлено, что коррекция основной дуги деформации при данной технологии составляет 42,3% с минимальным эффектом деротации вершинного позвонка. Во всех случаях отмечена нормализация показателей дисбаланса туловища и улучшение антропометрических показателей, за исключением высоты реберного горба (11 мм). Все пациенты данной группы согласно опросника БЯБ 24, выразили удовлетворенность результатами лечения на уровне высоких оценок (средний балл - 4,2).

2. Лечение пациентов подросткового возраста с идиопатическим сколиозом с использованием дистракционной компоновки АНТФ показало, что в данной группе коррекция основной дуги деформации при данной технологии составляет 50,2%. В данной группе наблюдается незначительный эффект деротации вершинного позвонка (8,7°± 4°). Во всех случаях отмечена нормализация показателей дисбаланса туловища и улучшение антропометрических показателей, за исключением высоты реберного горба (28 мм). Удовлетворенность результатами лечения составила 4,7 балла.

3. Для улучшения показателей многоплоскостной коррекции идиопатического подросткового сколиоза разработаны стержень-шуруп и деротационный модуль АНТФ,

который в сочетании с дистракционным воздействием на основную дугу деформации оказывает медиализирующее и деротирующее действие на вершинный и паравершинные позвонки.

4. Применение АНТФ, оснащенного деротационным модулем, позволило достичь существенной коррекции сколиотической грудной дуги деформации (57,9%) и эффекта деротации вершинного позвонка (18°±3°). Деротирующее воздействие на вершину деформации позволило существенно снизить высоту реберного горба с 70 мм до 25 мм. Удовлетворенность результатами лечения составила 4,8 баллов.

5. Сравнительная оценка показателей лечения больных, оперированных стандартно (по методике СБ1) и с использованием АНТФ показала, что применение аппаратной коррекции позволяет улучшить коррекцию сколиотического (на 7,9-15,6%) и ротационного компонентов деформации в случае использования деротационного модуля (6,5°-7,7° против 18°, р<0,05), уменьшить продолжительность операции дорсальной фиксации (310 мин против 190 - 250 мин, р<0,05) и высоту реберного горба. Кроме того, аппаратная коррекция позволяет отказаться от проведения вентральных мобилизирующих вмешательств.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Продолжительность лечения с использованием АНТФ должна быть минимальной.

Необходимо стремиться к минимальному периоду лечения в АНТФ позвоночника. В целях профилактики болевого синдрома, за 20-30 минут до манипуляций с узлами аппарата, необходимо применение анальгетика. Дистракцию или деротацию нужно приостановить в начале проявления болевых ощущений.

2. Начальные и незначительные проявления воспаления мягких тканей возле стержней-шурупов аппарата - показания для незамедлительных мер лечения и предупреждения прогрессирования воспалительного процесса. Если в течении суток смена антибактериальных повязок не приводит к явному купированию воспалительного процесса проблемный стержень-шуруп необходимо удалить.

3. При перкутанной установке стержня-шурупа необходимо стремиться к однократной перфорации им кожи и мягких тканей. Желательно для предупреждения избыточной травматизации паравертебральных мышц использование трубчатого тонкостенного защитника мягких тканей.

4. При малом расстоянии между проксимальной и дистальной опорами необходимо создавать избыток кожи между ними для предупреждения прорезывания мягких тканей.

5. На этапе демонтажа АНТФ, с целью более полноценной гигиенической обработки кожи и предупреждения попадания загрязнений с кожи в раневые каналы от стержней-шурупов, обработку кожи осуществлять до выкручивания стержней из позвонков.

6. После выполнения дорсального доступа и обнаружения каналов наружных винтов производить их прохождение метчиком с расчетом на установку винта большей размерности. Это создаст условия плотного введения винта и предупреждения их нестабильного положения.

7. При определении показаний для применения АНТФ необходимо оценить психологический статус пациента. При подозрении на слабость компенсаций психических функций необходима консультация медицинского психолога.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Бреев Д.М. Хирургическое лечение сколиотической болезни в условиях отделения детской трвматологии и ортопедии ОКБ №2 города Тюмени./ Бреев Д.М., Сергеев К.С., Скрябин Е.Г., Буксеев А.Н., Мельников П.А., Наумов C.B., Сорокин М.А., Сагитов Р.Ш.// Материалы третьего западно-сибирского симпозиума, посвященного 5-летию образования центра травматологии и ортопедии при ОКБ №2 г.Тюмени «Актуальные проблемы травматологии и ортопедии». - Тюмень, 2009. - С. 18-19.

2. Бреев Д.М. Методы трехмерной регистрации деформаций позвоночника./ Бреев Д.М., Скрябин Е.Г., Сергеев К.С.// Травматология, ортопедия и протезирование в Западной Сибири. - 2009, - №1 (3), - С. 63-66.

3. Сагитов Р.Ш., Способы хирургической коррекции сколиоза./ Сагитов Р.Ш., Бреев Д.М., Мельников П.А., Наумов C.B.// Материалы 44-й Всероссийской конференции с международным участием студентов и молодых ученых «Актуальные проблемы теоретической, экспериментальной, клинической медицины и фармации». - Тюмень, 2010. - С. 251.

4. Бреев Д.М. Многоэтапное хирургическое лечение сколиотической болезни в условиях отделения детской травматологии и ортопедии ОКБ №2 города Тюмени./ Бреев Д.М., Сергеев К.С., Скрябин Е.Г., Буксеев А.Н., Мельников П.А., Наумов C.B., Сорокин М.А., Сагитов Р.Ш.// Материалы межрегиональной научно-практической конференции «ВТМП при травмах и заболеваниях опорно-двигательного аппарата». — Тюмень, 2010. С. 16-18.

5. Скрябин Е.Г. Оперативная коррекция тяжелых сколиотических деформаций у девочек-подростков, как один из важнейших способов сохранения их репродуктивного здоровья./ Скрябин Е.Г., Сергеев К.С., Решетникова Ю.С., Бреев Д.М.// Репродуктивное здоровье детей и подростков. - 2010. -№6, - С. 82-91.

6. Бреев Д.М. Хирургическое лечение идиопатического сколиоза./ Бреев Д.М.// Материалы 45-й Всероссийской конференции с международным участием студентов и молодых ученых «Актуальные проблемы теоретической, экспериментальной, клинической медицины и фармации». - Тюмень, 2011. - С. 249.

7. Бреев Д.М. Ближайшие осложнения при оперативном лечении сколиотической деформации./ Бреев Д.М., Сергеев К.С., Мельников П.А.// Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной памяти профессора А.Н. Горячева «Ошибки и осложнения в травматологии и ортопедии». - Омск, 2011. - С. 159-160.

8. Бреев Д.М. Хирургическая коррекция сколиотической деформации позвоночника в условиях детского травматолого-ортопедического отделения./ Бреев Д.М., Сергеев К.С., Мельников П.А.// Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием с элементами нацчной школы для молодежи, посвященной 65-летию Новосибирского НИИТО (Цивьяновские чтения) «Хирургические технологии лечения патологии позвоночника и суставов». - Новосибирск, 2011. - С. 33-34.

9. Сергеев К.С. Аппарат внешней фиксации в хирургическом лечении больных с идиопатическим сколиозом./ Сергеев К.С., Бреев Д.М., Скрябин Е.Г.// Медицинская наука и образование Урала. - 2012, - №1 (69), - С. 113-114.

10. Сергеев К.С. Малоинвазивные технологии хирургического лечения травм и заболеваний позвоночного столба./ Сергеев К.С., Скрябин Е.Г., Паськов Р.В., Бреев Д.М., Харлов В.В.// Материалы V съезда хирургов-вертебрологов России. - Саратов, 2014. - С. 169171.

СПИСОК ТЕХНИЧЕСКИХ РЕШЕНИЙ

1. Заявка на полезную модель № 2014145790 от 17.11.2014 МПК А61В 17/70. Аппарат для лечения патологии позвоночника / Д.М. Бреев, К.С. Сергеев, П.А. Мельников.

2. Заявка на полезную модель № 2014146909 от 24.11.2014 МПК А61В 17/56, А61В 17/86. Стержень-шуруп для транспедикулярной фиксации позвоночника» приоритет / Д.М. Бреев, К.С. Сергеев

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АНТФ - аппарат наружной транспедикулярной фиксации ВПХ - военно-полевая хирургия

ГБОУ ВПО ТюмГМА МЗ РФ - государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия» Минздрава России

ГБУЗ ТО «ОКБ №2» - государственное бюджетное учреждение Тюменской области «Областная клиническая больница №2»

ГБОУ ВПО СамГМУ МЗ РФ - государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России КТ - компьютерная томография ЛФК - лечебная физкультура

ОВФД - областной врачебно-физкультурный диспансер

ЭКГ - электрокардиография

ЭОП - электронно-оптический преобразователь

CDI - Cotrel - Dubousset instrumentation

SRS 24 - Scoliosis Research Society

Подписано в печать 22.01.2015 г. Формат 60x84 1/16 Усл. печ. л. 1,5. Тираж 100 экз. Отпечатано в ООО «ИПЦ «Экспресс», г. Тюмень, ул. Минская, Зг, корп. 3, тел. 8(3452)41-99-30.