Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:ПРОФИЛАКТИКА ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА У СЕЛЬСКОГО НАСЕЛЕНИЯ СТАВРОПОЛЬСКОГО КРАЯ

На правах рукоп

Богатырева Мадина Джанбековна

ПРОФИЛАКТИКА ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА У СЕЛЬСКОГО НАСЕЛЕНИЯ СТАВРОПОЛЬСКОГО КРАЯ

14.01.11 - нервные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

16 НАЙ /013 005058632

Москва-2013

005058632

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук,

профессор Скворцова Вероника Игоревна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор кафедры неврологии и нейрохирургии

лечебного факультета

ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова

Министерства здравоохранения России Камчатнов Павел Рудольфович

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой нервных болезней лечебного факультета

ГБОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова

Министерства здравоохранения России Парфенов Владимир Анатольевич Ведущая организация:

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Московской области «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского»

Защита состоится « /3» 2013 года в ¿70часов на заседании

диссертационного совета Д 208.072.09 на базе ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1

Автореферат разослан « » ОусДел^с^2013 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Л.В. Губский

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Сосудистые заболевания головного мозга, особенно церебральный инсульт, на сегодняшний день являются одной из значимых проблем здравоохранения во всем мире, приобретая все более колоссальное медико-социальное значение (Н.В. Верещагин, 2003; D.O.Wibers, 2005). Это объясняется ростом численности больных, летальности и инвалидизации на фоне омоложения контингента больных. В мире около 9 млн человек страдает цереброваскулярными болезнями, среди которых основное место занимают инсульты (Н.В. Верещагин, 2003; Е.И. Гусев, 2005; В.И. Скворцова, 2007). Во всем мире ежегодно инсультом заболевают от 5,6 до 6,6 млн человек, из которых 4,6 млн умирает (В.И. Скворцова, 2010; J.F. Tool, 2007; R. Bonita, 1992). По смертности цереброваскулярные заболевания незначительно уступают первые места заболеваниям сердца и опухолям всех локализаций. В экономически развитых странах этот показатель достигает 11-12%, составляя 150000 случаев в год во Франции и 500000 случаев в год в США. В России инсульт развивается более чем у 450 тыс. человек, из которых приблизительно 35% умирает в остром периоде. Различия между показателями смертности от цереброваскулярных заболеваний в России и других странах Европы очень велики. Они выше в 7,5 раз по сравнению со Швейцарией и в 5 раз по сравнению с большинством других европейских государств (В.И. Скворцова, 2010; З.А. Суслина, 2006, Q. Qulli, 2009). Среди жителей сельской местности отмечены несколько более низкие цифры, что, скорее всего, объясняется недостаточно изученной статистикой и меньшей доступностью квалифицированной медицинской помощи данному контингенту, чем в крупных городах.

В Ставропольском крае показатели заболеваемости инсультом сопоставимы с аналогичными показателями по России и составили за 2011 год по данным Регистра 390 случаев на 100 тыс. населения (в сравнении с 2010 - 431,1 случай соответственно -отмечается снижение данного показателя). Среди мужчин инцидентность инсульта несколько выше (402 на 100 тыс. населения), чем среди женщин (378 соответственно). Смертность от инсульта в данном регионе достаточно высока - 119 случаев на 100 тыс. населения в 2011 году (в 2010 - 186 соответственно) и превышает средние показатели по стране. Данный показатель выше среди женщин (124 на 100 тыс. населения), чем у мужчин (109 соответственно). В динамике отмечается позитивное снижение обоих показателей.

Сложность и тяжесть нерешенных проблем церебрального инсульта связана не только с высокой летальностью при этом заболевании, но с колоссальной инвалидиза-цией лиц все более молодого и трудоспособного возраста (В.И. Скворцова, Г.Е. Иванова, 2007; A.A. Скоромец, 2007; Ch. P. Warlow, 2003). Тяжелым грузом финансовых затрат на плечи общества ложится инвалидизация и выключение из активной трудовой деятельности лиц трудоспособного возраста, зачастую с полной утратой ими возможностей даже минимального самообслуживания (В.И. Скворцова, JI.B. Стаховская, O.A. Клочихина, 2010).

Медицинские аспекты профилактики предполагают выделение в популяции лиц, наиболее подверженных угрозе развития у них ишемического инсульта (группы риска), с последующим проведением среди них активных профилактических мероприятий. Этим, вероятно, и объясняется то обстоятельство, что в научной литературе все чаще проблема собственно инсульта занимает все меньшее место по сравнению с вопросами его профилактики (В.И. Скворцова, 2010; V. Feigin, 2000; К. McArthur, 2010). Центр внимания специалистов переместился на выявление наиболее ранних процессов в сосудах, тех этапов болезни, когда еще можно рассчитывать на более благоприятный

результат профилактических мероприятий (В .И. Сквордова, Л.В. Стаховская, 2010). Для этого необходимо всестороннее обследование пациентов, входящих в группу риска, и, резюмируя полученные данные физикальных, инструментальных и лабораторных исследований, адекватная профилактика инсульта.

Цель исследования: изучить распространенность основных факторов риска возникновения инсульта среди сельского населения Ставропольского края, разработать и внедрить мероприятия по его профилактике, оценить их эффективность.

Задачи исследования:

1. Провести анализ заболеваемости и смертности от инсульта в Ставропольском крае.

2. Изучить частоту встречаемости и сочетание факторов риска возникновения инсульта среди сельских жителей Ставропольского края.

3. Разработать основные направления профилактики ишемического инсульта в соответствии с выявленными факторами риска.

4. Оценить отдаленные результаты проведенной комплексной профилактики.

Научная новизна исследования. В работе впервые проведен анализ сочетания

факторов риска у сельского населения Ставропольского края, проведена сравнительная оценка с городскими жителями. Подтверждена высокая распространенность артериальной гипертензии (АГ), социокультуральных факторов риска в обеих исследуемых группах. Установлена низкая приверженность к профилактическим мероприятиям со стороны жителей сельской местности. Подтверждено влияние приверженности к терапии на течение цереброваскулярной патологии. Впервые разработана стратегия профилактики ишемического инсульта у жителей сельской местности, обоснован индивидуализированный подход.

Практическая значимость работы. В результате проведенных исследований получены данные, необходимые для совершенствования системы профилактики острой цереброваскулярной патологии в Ставропольском крае с учетом региональных особенностей, структуры сельского населения края. Стратегия активного выявления больных с факторами риска возникновения острого сосудистого события головного мозга внедряется в практику неврологических, терапевтических, ангиохирургических отделений, поликлиник, сельских амбулаторий. Обоснована необходимость систематической пропаганды здорового образа жизни, формирования «доминанты» здоровья на всей территории Ставропольского края с целью увеличения числа самообращения пациентов за профилактической медицинской помощью в учреждения здравоохранения любого уровня.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Показатели заболеваемости инсультом в Ставропольском крае сопоставимы с таковыми в различных регионах Российской Федерации, тогда как смертность достаточно высока и превышает средние по стране показатели.

2. Среди изученных ФР на территории Ставропольского края имеются различия: социокультуральные ФР (низкий образовательный уровень и материальное благосостояние, злоупотребление алкоголем) преобладают в популяции сельских жителей, тогда как у городских жителей наиболее часто встречались нарушения углеводно-липидного обмена, гетерогенные «нестабильные» по морфологической структуре атеросклеротические бляшки внутренних сонных артерий.

3. Артериальная гипертензия является наиболее часто встречаемым и важным ФР, одинаково сопоставимым в обеих группах. При этом установлена низкая осведомленность о наличии данного заболевания среди сельских жителей и низкий охват антигипертензивной терапией в обеих группах с преобладанием среди селян.

4. Пациенты основной группы менее привержены к профилактическим рекомендациям как медикаментозной, так и немедикаментозной коррекции ФР в зависимости от длительности наблюдения и отсутствия динамического контроля со стороны медицинского персонала. Установлено статистически и клинически значимое снижение вероятности развития острого сосудистого мозгового события при условии регулярного выполнения комплекса рекомендованных профилактических мероприятий.

Внедрение результатов исследования. Результаты проведенного исследования внедрены в практику в поликлиниках и неврологических отделениях ГБУЗ СК «СККЦСВМП», МБУЗ ГКБ №3 г.Ставрополя.

Апробация диссертационной работы. Апробация диссертации состоялась на совместной конференции кафедры фундаментальной и клинической неврологии и нейрохирургии и НИИ Цереброваскулярной патологии и инсульта ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения России (протокол №18 от 27 июня 2012 года).

Основные результаты исследования представлены в виде докладов на научных конференциях кафедры фундаментальной и клинической неврологии и нейрохирургии ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Министерства здравоохранения России, на всероссийских научно-практических конференциях «Нарушения мозгового кровообращения: диагностика, профилактика, лечение» (Пятигорск, 20-21 мая 2010 г.); «Нарушения мозгового кровообращения: диагностика, профилактика, лечение» (Иркутск, 18-20 мая 2011 г.); «Нарушения мозгового кровообращения: диагностика, профилактика, лечение» (Самара, 24-26 апреля 2012 г.); Всероссийской научно-практической конференции «Совершенствование оказания медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями в Российской Федерации» (Ярославль, 21-24 ноября 2011 г.); X Всероссийском съезде неврологов с международным участием (Нижний Новгород, 17-21 июня 2012 г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 20 печатных работ, 1 учебно-методическое пособие, 1 учебное пособие.

Объем II структура диссертации. Диссертация изложена на 156 страницах машинописного текста, включает 33 таблицы, 19 рисунков. Работа состоит из введения, 3 ппав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка цитируемой литературы. Список цитируемой литературы состоит из 293 источников, включая 176 отечественных и 117 зарубежных.

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (и.о. ректора-член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор А.Г. Камкин), на кафедре фундаментальной и клинической неврологии и нейрохирургии (заведующий кафедрой - доктор медицинских наук, профессор Л.В. Губский).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика больных и методы исследования

В 10 сельских районах Ставропольского края, географически расположенных на расстоянии не более 100 км от краевого центра, проведен профилактический осмотр населения для выявления групп высокого риска развития цереброваскулярной патологии.

5

За 3 месяца до мероприятия в местах массового скопления населения развешивались информационные листки о значимости профилактических осмотров и времени их проведения, краткая информация публиковалась также на страницах газет местного значения.

Результатом проведенной работы явился отбор лиц, нуждающихся в дальнейшем обследовании на основе критериев включения и отсутствия критериев исключения.

Критерии включения:

- возраст 40 лет и старше;

- наследственная отягощенность (ассоциированные клинические состояния у родителей и ближайших кровных родственников);

- социокультуральные факторы риска (уровень образования, профессия, курение, злоупотребление алкоголем, хроническое психоэмоциональное напряжение, длительность проживания на данной территории, характер питания, приверженность каким-либо традициям);

- артериальная гипертензия;

- сахарный диабет;

- нарушения ритма сердца;

- перенесенные ишемический инсульт, транзиторные ишемические атаки (ТИА) и инфаркт миокарда;

- состояние после оперативной коррекции пороков сердца (протезирование клапана и др.);

- реконструктивные операции на артериях нижних конечностей; аорто-коронарное шунтирование (АКШ).

Не включались в исследование следующие лица:

- перенесшие острые нарушения мозгового кровообращения и имеющие стойкий неврологический дефицит;

- с сопутствующими психическими и онкологическими заболеваниями;

- длительно состоящие на диспансерном учете по поводу цереброваскулярных заболеваний и регулярно принимающие лекарственные препараты;

- отказавшиеся от дальнейшего наблюдения и лечения.

Кроме того, на основании вышеперечисленных критериев в городах края на профилактических осмотрах формировалась группа сравнения.

Общая характеристика больных. Всего первично обследовано 312 жителей сельской местности (мужчин — 199, женщин - 113) и 307 жителей городов (мужчин — 203, женщин - 104). В соответствии с критериями включения и отсутствием критериев исключения в основную группу были отобраны 154 жителя сельской местности, в контрольную — 146 городских жителей.

Обе группы были сопоставимы по полу с преобладанием мужчин (63,6% -в основной, 66% - в контрольной). Среди сельских жителей в сравнении с городскими преобладали лица трудоспособного возраста (83,8 и 60,2% соответственно), однако указанные различия статистически недостоверны.

У большинства обследованных обеих групп преобладали только факторы риска (90,3%-в основной, 78,1%-в контрольной), меньшая доля приходится на перенесенные реконструктивные оперативные вмешательства на артериях нижних конечностей (7,8% - в основной группе, 12,3% - в контрольной) и инсульты (транзиторные ишемические атаки) (1,9% - в основной группе, 9,6% - в контрольной).

На основании проведенного предварительного обследования при наличии показаний пациенты госпитализировались в отделение сердечно-сосудистой хирургии для проведения реконструктивных операций на сонных артериях. 6

Больные, не нуждавшиеся в хирургическом лечении, после дообследования получали консервативную терапию в амбулаторных условиях.

Методы исследования

1. Клинические методы:

1.1. Тщательный сбор анамнестических данных с акцентом на основные ФР развития сосудистых заболеваний головного мозга:

- Артериальная гипертензия - учитывалась как фактор риска, если при опросе, а также из медицинской документации следовало, что у исследуемого были запротоколированы подъемы АД выше 140/90 мм рт. ст. (Е.И. Гусев, В.И. Скворцова, J1.B. Стаховская и др. - программа эпидемиологического мониторирования «Регистр инсульта», 2005).

- Кардиальная патология (мерцательная аритмия и другие нарушения ритма, перенесенный инфаркт миокарда, порок сердца и др.). По аналогии с артериальной гипертензией учитывалась в том случае, если при опросе либо в медицинской документации или других документированных источниках отмечены соответствующие заболевания сердца.

- Сахарный диабет — учитывался, если у пациента в выписных эпикризах или других документированных источниках (справки о биохимическом исследовании крови, выписки из стационаров, записи в амбулаторной карте и т.д.) были указания на наличие повышенного сахара крови.

- Курение: курящими считались лица, выкуривающие хотя бы 1 сигарету в день. Курящих 20 и более сигарет в день считали злоупотребляющими (рекомендации ВОЗ 1979 г.).

- Злоупотребление алкоголем считали при систематическом его приеме не реже 1 раза в неделю в дозе, вызывающей опьянение и признаки хронического алкоголизма (рекомендации ВОЗ 1979 г.).

- Избыточная масса тела. Массу тела обследованных считали избыточной, если индекс массы тела (ИМТ) был больше 25 (ВОЗ, 1997), состояние пациентов с ИМТ более 30 расценивалось как ожирение.

- Наследственная отягощенность - учитывалась, если при опросе исследуемый указывал на наличие острых сосудистых мозговых или кардиальных событий у родителей или других ближайших кровных родственников.

- Социальный статус (уровень образования, род занятий, семейное положение и духовная удовлетворенность, социальный статус, наличие хронического психотравмирующего фактора, характер питания, возможные национальные и религиозные традиции).

Для определения суммарного риска развития инсульта (впервые возникшего или повторного) использовалась таблица стратификации (ВОЗ/МОАГ, 1999).

1.2. Исследование соматического и неврологического статусов в динамике по общепринятой методике.

1.3. Для оценки уровня бытовой активности применялась модифицированная шкала качества жизни Карновского (Karnofsky scale).

1.4. Оценка когнитивных функций производилась с помощью мини-исследования умственного состояния - Mini-mental state examination (MMSE).

1.5. Для оценки степени выраженности цереброваскулярной недостаточности использовалась классификация Шмидта-Покровского.

2. Инструментальные методы исследования.

Состояние сосудов головного мозга оценивалось при помощи следующих методов:

- Дуплексное сканирование ветвей дуги аорты с использованием режимов цветового и энергетического допплеровского кодирования и спектрального допплеровского режима. Исследование проводилось на аппаратах «Logiq-500» датчиками 739L (7-9 MHz) и 764L (7MHz) (фирмы «GE», США) и Vivid 3 (фирмы «GE», США).

- Рентгеноконтрастная ангиография экстракраниальных отделов сонных и позвоночных артерий выполнялась с использованием ангиографической установки «Advantx LCV+» (фирма «GE», США) перед оперативным вмешательством для более точной верификации характера патологической извитости экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий, оценки степени стеноза.

- Магнитно-резонансная томография головного мозга с применением специальной сосудистой программы и визуализацией артерий виллизиева круга выполнялась на аппарате Gyroscan T5-NT (фирма «Philips», Германия) всем больным, госпитализированным в стационар, перед оперативным вмешательством. В Т1, Т2 взвешенных режимах сканирования оценивалась структура вещества головного мозга в аксиальных, сагиттальных, фронтальных и коронарных срезах.

3. Лабораторные методы исследования:

3.1. Общий анализ крови выполнялся на гематологическом анализаторе CELL-DYN 3700 фирмы «Abbot» по стандартной методике.

3.2. Биохимические показатели крови определялись на биохимических анализаторах ARCHITECT С 8000 фирмы «Abbot» и Sapphire-400 (Hirose).

3.3. Состояние липидного обмена оценивалось по следующим показателям: концентрации общего холестерина (ОбХС) в сыворотке крови, уровню холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС-ЛПВП), триглицеридов (ТГ), расчету коэффициента атерогенности (КА).

3.4. Глюкоза крови определялась ферментативным калориметрическим способом.

3.5. Подсчет тромбоцитов производился в капиллярной крови как автоматически, так и рутинным ручным способом. Также исследовалась агрегационная активность тромбоцитов методом Born G. V. R. с графической регистрацией на лазерном агрего-метре Тр (модель БИОЛА LA230 (Россия)) в обогащенной Тр плазмы.

3.6. Состояние плазменного звена гемостаза оценивалось путем исследования концентрации фибриногена, протромбинового индекса (ПТИ), активного частичного тромбинового времени (АЧТВ), международного нормализованного отношения (MHO). Определение фибриногена в плазме крови проводили гравиметрическим методом. АЧТВ, MHO определяли с использованием набора «Коагуло-тест» НПО «РЕНАМ».

4. Эпидемиологический метод. В работе представлены результаты эпидемиологического исследования инсульта, проведенного методом регистра в открытой популяции мужчин и женщин Промышленного района г. Ставрополя.

5. Статистическая обработка результатов исследовании. Для оценки статистической значимости использовался критерий с %2 с поправкой Иейтса (Yates) при доверительной вероятности Р<0,05. Различия между показателями признавались существенными при 5% уровне во всех проведенных сравнениях по стандартной программе выявления достоверных различий. Для оценки статистически значимых различий при малом числе выборки применялся точный критерий Фишера (Fisher).

Статистическая обработка производилась с помощью пакета статистических компьютерных программ MS Excel 97- Vista, Biostat и Statistica 5.0. 8

Основные результаты исследования и их обсуждение

1. Сравнительный анализ социального статуса пациентов

По отношению к миграционным процессам обследованные пациенты обеих групп

распределились следующим образом (табл. 1).

По уровню занятости населения в основной группе преобладали неработающие (64%; х2=55,75; р<0,001). Из 89% работающих контрольной группы физическим трудом занимались 18%, оставшиеся - умственным. При этом 90% лиц умственного труда отметили наличие в их жизни такого социального фактора, как хроническии стресс. В качестве основной сферы занятости жители села указали работу на сельскохозяйственных предприятиях, при этом большинство селян отметили, что ведут свое хозяйство и сами производят продукты для своего питания.

Таблица 1

Миграция обследованных пациентов обеих групп

Миграция исследованных пациентов Основная грунті (сельские жители) Контрольная группа (городские жители) Р

Абсолютное число % Абсолютное число %

Коренные жители СК: 112 72,7 131 89,8 р<0,01 х2= 12,99

- мигранты из сельской местности (для контрольной группы) - - 11 7.5 -

- мигранты из города (для основной группы) 9 5,8 - - -

Мигранты из соседних регионов 29 18,8 3 2,0 р<0,001 х2= 17,24

Мигранты из отдаленных регионов 4 2,7 1 0,7 р>0,05 х2=0,71

Наибольшее количество обследованных основной группы имели среднее (26,6%; х2=17,75; р<0,001) либо среднее специальное образование (28%; Г=5,06; р<0,05), в то время' как в контрольной группе преобладали лица с высшим образованием.

При оценке материального благосостояния пациенты основной группы чаще указывали на средний уровень доходов (53,3%; х2=31,37; р<0,001), реже - ниже среднего (17 5%; х2= 12,46; р<0,001). В то же время пациенты контрольной группы достоверно чаще указывали на хороший уровень доходов (55,5%; х2=60,84; р<0,001), реже - средний (21,2%). На уровень доходов, характеризующийся как высокий, указали одинаково небольшое число пациентов обеих групп (11%- основной, 17,8% - контрольной группы; х2=2,27; р>0,01).

Анализ распространенности вредных привычек среди обследованных пациентов выявил, что курящие достоверно преобладали в контрольной группе (42,2% - в основной; 64,3% - в контрольной; -/2=13,9; р>0,0001), при этом большинство из них (70%) относились к злоупотребляющим - более 17 сигарет в день. Основная часть курящих пациентов контрольной группы занимались умственным трудом и указали на наличие в их жизни постоянного фактора стресса и на курение как способ борьбы с последним. Небольшое количество обследованных пациентов контрольной группы (11,6%; х2=9,8;

9

р<0,01) указали на употребление большого количества крепких напитков (чай, кофе; более 7 стандартных чашек в день - 170 и 110 мл соответственно).

Высшее

Незаконченное высшее

Среднее специальное

Среднее

Незаконченное среднее

Начальное

Основная группа

¡1 Контрольная группа

Рис. 1. Образовательный уровень обследованных пациентов

Регулярно употребляли спиртные напитки 46,7% пациентов основной группы, что достоверно выше, чем в контрольной (21,2%; %2=20,53; р<0,01). Обращает на себя внимание, что большинство обследованных основной группы употребляли спиртное более 1 раза в неделю (35,1%; 8,2% - контрольной; %2= 10,87; р<0,01) (рис. 2). При этом у данной категории обследованных чаще наблюдалась потеря работы первоначально как причина начала употребления спиртного, длительный интервал времени без работы, проблемы в семье, асоциальное поведение, прием суррогатов алкоголя.

Более 1 раза в неделю

раз в неделю |-н

\ : 11,

1 раз в месяц | { 15.8............ .....

и реже Г 142,8

Не употребляют спиртное вообще | 10 4

63

0

10

20

30

40

50

60

70

Основная группа

Э Контрольная группа

Рис. 2. Уровень употребления спиртных напитков

2. Сравнительный анализ нарушений углеводно-липпдного обмена у обследованных пациентов

При анализе характера употребляемой пищи (табл. 2) было выявлено, что более атерогенный тип имело питание сельских жителей (основная группа).

При этом, как ни парадоксально, сахарный диабет чаще встречался у пациентов контрольной группы (19,2%, 7,1%- в основной; %2=8,32; р<0,05).

Показатели ХС более высокие (более 7 ммоль/л) выявлены у пациентов основной группы (53,8%; 32,9% - в контрольной; х2= 12,62; р<0,001), тогда как показатели ЛПНП и КА были более высокими у пациентов контрольной группы (77,1%; 50,6%-в основной; х2=7,84; р<0,01).

Такие различия в нарушениях углеводно-липидного обмена обусловлены, по-видимому, лучшей адаптацией жителей сельской местности (пациентов основной группы) к определенным условиям проживания в регионе, отсутствием хронического стресса, в большей степени - занятиями физическим трудом.

Таблица 2

Характер питания пациентов обеих групп

Характер питаиия Основная группа (сельские жители) Контрольная группа (городские жители) Р

Абсолютное число % Абсолютное число %

Предпочтение в употреблении жирной пищи 82 53,2 37 25,3 р<0,001 х2=23,23

Предпочтение в употреблении соленой и острой пищи 78 50,1 31 21,2 р<0,001 ЗС2=25,69

Предпочтение в употреблении сладких и мучных блюд 63 40,9 54 36,9 р>0,01 Х2=0,5

Предпочтение в употреблении рыбных блюд 31 20,1 89 60,9 р<0,001 х2=50,37

Предпочтение в употреблении растительной пищи, фруктов 59 38,3 61 41,8 р>0,01 Х2=0,3

3. Сравнительный анализ частоты встречаемости артериальной гнпертен-зии и другой сердечно-сосудистой патологии как факторов риска возникновения инсульта

Изучение распространенности сердечно-сосудистой патологии среди обследованных обеих групп выявило следующее: артериальная гипертензия несколько чаще (статистически незначимо) встречалась среди пациентов основной группы (78,5%; х2=2,54; р>0,05), реже - в контрольной (69,8%; х2=2,36; р>0,05). При этом у большей части обследованных пациентов основной группы (54%) цифры АД превышали 180/110 мм рт. ст., тогда как в контрольной - 160-179/100-109 мм рт. ст. (40,4%).

АГ у сельских жителей не только отмечалась чаще, но и была более выраженной. Среди больных АГ в исследованных группах на осведомленность о наличии у них данного заболевания указали достоверно большее количество городских жителей по сравнению с сельскими (67,6 и 23,2% соответственно; х2=27,65; р<0,001). Регулярный прием антигипертензивных препаратов отметили 45% пациентов контрольной группы и 16% - основной (х2=20,47; р<0,001). Основной причиной отсутствия регулярного

11

лечения по поводу АГ являлась неосведомленность пациента о наличии у него данного заболевания и необходимости систематического приема соответствующих препаратов.

Нарушения сердечного ритма (постоянная и пароксизмальная формы мерцательной аритмии) наиболее часто встречались среди пациентов основной группы - 21,4 /о; в контрольной - 8,9% (х2=8Д2; р<0,05). При этом у большей части из них вышеуказанные нарушения были выявлены уже на этапе обследования в поликлинике или

стационаре.^ ^^ ^ остранешюй кардиальной патологией являлась ишеми-

ческая болезнь сердца (ИБС), которая диагностирована у 20,8% пациентов основной и 39 7% контрольной группы (Х2=П,93; р<0,01 - различия статистически значимы).

' 4 Сравнительный анализ результатов ультразвукового исследования экстракраниальных отделов магистральных артерий головы и других артериальных бассейнов „ , При анализе распространенности патологии магистральных артерии головы (МАГ) выявлено, что наиболее часто встречалось атеросклеротическое поражение у пациентов основной группы (59,8%; Х2=0,00; р>0,05). При этом гетерогенные «нестабильные» эмбологенноопасные атеросклеротические бляшки, а таюке неровная с участками изъязвления покрышка бляшки диагностированы в большей части у пациентов контрольной группы (37,2%; Х2=14,12; р<0,001), тогда как в основной группе преобладали гомогенные «стабильные» атеросклеротические бляшки с пристеночным (88%) реже циркулярным стенозом (22%). Поражение артерий нижних конечностей с перенесенными реконструктивными оперативными вмешательствами практически у всех пациентов контрольной группы (97,8%) сочеталось с атеросклеротическим поражением МАГ, тогда как в основной группе такая тенденция не прослеживалась. Патологическая извитость сонных артерий, приравненная к степени стеноза 70/о и более также недостоверно чаще встречалась среди пациентов основной группы (29,2 /о).

По характеру выявленной патологии позвоночных артерий у пациентов обеих исследуемых групп практически в равной частоте случаев выявилась патологическая извитость в сочетании с экстравазальной компрессией вследствие дегенеративно-дистрофических изменений позвоночно-двигательных сегментов шейного отдела (69%- в основной; 78%-в контрольной группе; Х2=2,37; р>0,05). В единичных случаях

встречались гипоплазия и аплазия одной из артерий.

На основании вышеуказанных результатов дуплексного сканирования определялись показания к оперативному вмешательству на экстракраниальных отделах сонных

аРТеРЧастота ^модифицируемых и модифицируемых ФР, а также их сочетание у пациентов городской популяции несколько ниже, чем описанные в литературе по данным эпидемиологического мониторинга в Российской Федерации, что объясняется включением в базу данных Регистра лиц с церебральным инсультом.

Преобладание различных социокультуральных ФР у обследованных основной группы связано с даительным формированием своеобразной «модели» жителя сельской местности Прежде всего, эти особенности сельского образа жизни связаны с особенностями труда и быта жителей (подчиненностью труда ритмам и циклам природы, ее погодно-климатическим условиям в течение года; более тяжелыми чем обычно в городе, условиями труда; неравномерностью трудовой занятости и т.д.).

Кроме того в сельской местности гораздо меньше возможностей для полноценной диагностики предикторов сосудистых заболеваний и их лечения; низкий уровень доходов сельских жителей ограничивает их доступ к здравоохранению в больших городах; преобладает «искаженная» модель здорового образа жизни, стойкое уоеждение в не-

обходимости обращения за медицинской помощью по факту явных проявлений какого-либо заболевания, лечение которого в дальнейшем будет гораздо более трудоемким и экономически затратным.

Различия между ФР в городе и сельской местности определяют разные подходы к профилактике инсульта на территории Ставропольского края.

5. Результаты оценкн неврологического статуса и качества жизни обследованных пациентов

Анализ основных клинических неврологических синдромов и степени их выраженности показал, что инцидентность их у пациентов контрольной группы несколько выше, нежели в основной (рис. 3), при этом лидирующим был астено-невротический синдром.

Оценка когнитивной функции, проведенная с использованием мини-исследования умственного состояния - Mini-mental state examination (MMSE), показала, что в контрольной группе больных без нарушений и с легким снижением когнитивных функций больше, чем в основной (различия статистически значимы, р<0,005). При этом сельские жители самостоятельно практически не предъявляли жалобы на снижение памяти, концентрации и внимания, умственной способности в отличие от городских жителей. 56 человек основной группы (36%) при проведении мини-исследования умственного состояния выразили непонимание заданий теста, что потребовало их более детального разъяснения. Учитывая проанализированные ранее образовательный уровень и характер основной трудовой деятельности селян, можно сделать выводы о том, что они не воспринимали имеющиеся у них нарушения как признаки заболевания.

Рассеянная очаговая симптоматика

Астено-невротический синдром

Вестибуло-атактический

Цефалгический

О 10 20 30 40 50 60 70 80 90

□ Основная группа □ Контрольная группа

Рис. 3. Основные неврологические синдромы, выявленные у пациентов исследуемых групп

Качество жизни и уровень бытовой активности пациентов обеих групп оценивались по шкале Карновского (Kamofsky scale) и несколько хуже оказались у пациентов контрольной группы, хотя различия статистически недостоверны (р>0,01). Это вновь подчеркивает, что сельские жители не воспринимают имеющиеся у них нарушения как патологию, потому своевременно не обращаются за медицинской помощью.

По степени выраженности сосудисто-мозговой недостаточности (СМИ) пациенты обеих групп распределились таким образом, что среди пациентов основной группы преобладали лица со второй и третьей степенями СМИ, так же как и в контрольной

13

группе. Однако количество пациентов с первой степенью СМН несколько выше в основной группе (различия статистически достоверны, р<0,05).

Таким образом, несмотря на то, что пациенты основной группы были отобраны активно для проведения первичной профилактики инсульта, у них уже имела место очаговая симптоматика; у большинства обследованных обеих клинических групп выявлена хроническая цереброваскулярная недостаточность. Пациенты основной группы в большинстве своем не обращались за медицинской помощью, не воспринимая имеющиеся нарушения как проявления заболевания, и считали себя практически здоровыми.

6. Алгоритмы первичной профилактики ишемического инсульта

Профилактика ишемического инсульта проводилась с учетом диагностированных факторов риска. Все пациенты получали необходимую консервативную терапию, которая при наличии показаний дополнялась хирургическим вмешательством.

6.1. Хирургическая профилактика ишемического инсульта

Из 154 пациентов основной группы 54-м и из 146 контрольной — 42-м было выполнено оперативное вмешательство на магистральных артериях головы (МАГ). Оставшиеся 100 человек основной и 114 контрольной группы и все оперированные пациенты после хирургического вмешательства получали консервативную терапию. Из группы оперированных 10 человек основной и 8 контрольной группы отказались от хирургического вмешательства на контралатеральной стороне, в контрольной группе 15 человек со значимыми изменениями МАГ отказались от оперативного лечения и получали консервативную терапию.

Из оперативных вмешательств наиболее часто выполнялись каротидная эн-дартерэктомия (61,1% в основной; 61,9% в контрольной группе) и редрессация внутренней сонной артерии (ВСА) (33,3% в основной; 28,6% в контрольной группе). Реже выполнялась перевязка окклюзированной ВСА с дальнейшей аутоартериальной пластикой наружной сонной артерии (5,6% в основной; 9,5% в контрольной группе). Протезирование артерий и сонно-подключичное шунтирование в исследовании не выполнялось. На 7-е сутки после оперативного вмешательства пациентам снимались швы, после чего пациенты направлялись под наблюдение невролога для определения дальнейшей тактики лечения.

6.2. Консервативная профилактика ишемического инсульта

Консервативная терапия проводилась всем обследованным лицам:

- лицам, у которых не было показаний к хирургическому вмешательству на прецеребральных артериях;

- отказавшимся от хирургического вмешательства пациентам контрольной группы;

- пациентам основной группы, перенесшим оперативные вмешательства на МАГ.

Стратегия профилактических мероприятий определялась на основании выявленных факторов риска и которая включала следующие основные направления:

- немедикаментозные воздействия — рекомендации по изменению образа жизни;

- гипотензивная терапия;

- антиагрегантная терапия;

- гиполипидемическая терапия.

6.2.1. Немедикаментозная терапия — изменение образа жизни

Всем исследуемым было рекомендовано изменение образа жизни:

- отказ от курения',

- снижение массы тела;

- снижение употребления спиртных напитков;

- комплексное изменение режима питания — снижение употребления поваренной соли, исключение из рациона жиров животного происхождения, углеводов;

- дозированное увеличение физической нагрузки.

6.2.2. Лечение артериальной гипертензии

Артериальное давление (АД) измерялось 3 раза в сутки всем пациентам. 83 пациентам основной и 53 пациентам контрольной группы, у которых уровень АД превышал 180/110 мм рт. ст., было выполнено суточное мониторирование. Антигипертензивная терапия назначалась на основе распределения больных по группам суммарного риска кардиоваскулярных осложнений. Целью было:

- снижение систолического АД в течение первых трех месяцев приема гипотензивных препаратов на 5-10 мм рт. ст. (диастолического - на 5 мм рт. ст.) у пациентов с исходными цифрами 140-159/90-99 мм рт. ст.;

- снижение цифр систолического АД на 10-15 мм рт. ст. (диастолического -на 5-10 мм рт. ст.) в течение б месяцев у пациентов с исходными цифрами АД 160-179/100-109 мм рт. ст.;

- снижение цифр систолического АД на 15-20 мм рт. ст. (диастолического - на 10 мм рт. ст.) в течение 6 месяцев у пациентов с исходными цифрами АД более 180/110 мм рт. ст.

В качестве монотерапии применялись ингибиторы АПФ (периндопрщт, берлиприл в дозировке 10 мг в сутки), антагонисты кальция (амлодипин 80 мг); в-адреноблокаторы (карведилол, метопролол в дозировке 5 мг в сутки). В редких случаях применялись два антигипертензивных препарата одного класса.

В качестве комбинаций антигипертензивных средств использовались:

- диуретик + ингибитор АПФ, использовались как препараты обоих классов в отдельности, так и комбинированные препараты нолипрел (индапамид 1,25 мг/периндоприл 5 мг), энап Н (эналаприл 10 мг/гидрохлортиазид 12,5 мг);

- антагонист кальция + ингибитор АПФ, также использовались как препараты обоих классов, так и комбинированные препараты экватор (амлодипин 5 мг/ периндоприл 10 мг), эксфорж (валсартан 80 мг/амлодипин 10 мг).

Пациентам рекомендовалось вести собственный индивидуальный дневник измерения АД для более достоверной оценки эффективности терапии и стабилизации цифр АД.

6.2.3. Антитрамботическая терапия

Из антитромбоцитарных препаратов применялись: клопидогрель, ацетилсалициловая кислота, дипиридамол. Препараты применялись как в качестве монотерапни, так и в комбинации (дипиридамол + ацетилсалициловая кислота). Для более детального подбора антитромбоцитарной терапии, а также для достоверной оценки ее эффективности помимо клинических показаний определялись показатели исходного уровня агрегации тромбоцитов (Тр). Статистически значимых различий в значениях исходного уровня агрегации Тр в исследуемых группах выявлено не было (р>0,05). В обеих группах преобладали лица с исходно высоким уровнем агрегации тромбоцитов.

Пациентам с исходно низким или нормальным уровнем агрегации Тр назначалась монотерапия антитромбоцитарными препаратами, тогда как пациенты с исходно высоким уровнем агрегации принимали комбинацию антитромбоцитарных препаратов (ацетилсалициловая кислота + дипиридамол).

Пациенты с мерцательной аритмией обеих исследуемых групп принимали варфа-рин (33 основной (21,4%) и 13 контрольной группы (8,9%); х2=8,12; р<0,05). Титрование дозы осуществлялось с использованием шкалы дозирования и мониторирования лечения варфарином (Scottish Intercollegiate Guidelines Network, 1996). Оценка эффективности проводилась определением международного нормализованного отношения (MHO) с поддержанием его показателей в интервале 2,0-3,0 (The European Atrial Fibrillation Study Group, 1995).

6.2.4. Коррещия дислипидемий

Повышенный уровень холестерина в крови был выявлен у 83 (53,8%) пациентов основной и 48 (32,8%) контрольной группы, из них повышенная концентрация фракции липопротеидов низкой плотности выявлена у 42 (50,6%) и 37 (77,1%) человек соответственно. Всем больным было предложено соблюдение диеты с исключением жиров животного происхождения в течение 6 месяцев. После истечения указанного времени проводилось повторное исследование липидного состава крови и при сохранении ги-перлипидемии назначались антигиперлипидемические препараты (аторвастатин в дозировке 10 мг в сутки) под контролем биохимических показателей крови и липидограммы.

7. Результаты динамического наблюдения

Все пациенты наблюдались в течение трех лет. За время наблюдения оценивались следующие позиции:

- изменение образа жизни, выполнение рекомендаций по немедикаментозной коррекции факторов риска развития инсульта;

- выполнение рекомендаций по медикаментозной коррекции факторов риска развития инсульта (артериальная гипертония, гиперлипидемия, мерцательная аритмия и т.д.);

- результаты хирургической профилактики ишемического инсульта;

- приверженность исследуемых к лекарственной терапии (регулярный прием лекарственных препаратов; самостоятельное прекращение приема лекарственных препаратов с анализом причин);

- результаты оценки качестважизни исследуемых в течение всего наблюдения по шкалам;

- основные первичные конечные точки исследования (сосудистые ишемиче-ские события (инсульт, инфаркт), прогрессирование хронической церебро-васкулярной недостаточности).

7.1. Результаты немедикаментозной коррекции факторов риска развития инсульта

Результаты выполнения данных рекомендаций представлены в таблице 3.

Как следует из приведенных в таблице данных, рекомендации по изменению образа жизни выполняли 92 человека (59,7%) основной (сельские жители) и 121 (82,8%) -контрольной группы (городские жители) (х2=18,38; р<0,001). Среди сельских жителей большинство отметили, что легче всего выполнять рекомендации по отказу от курения, тогда как в контрольной указали на отказ от употребления спиртных напитков. Сложность в изменении режима питания, отказе от привычных блюд одинаково отметили в обеих группах. Увеличить дозированно физическую нагрузку удалось большинству лиц контрольной группы, тогда как в основной группе физическая нагрузка являлась у большинства основным видом трудовой деятельности. Безусловно, то, что быт и производство в сельских условиях объединены в едином территориальном пространстве и не имеют жестких временных рамок, формирует особые приоритеты сельского населения как в отношении уклада жизни в целом, так и в отношении здоровья.

Таблица 3

Результаты выполнения рекомендаций по изменению образа жизни

Основная группа (сельские жители) Контрольная группа (городские жители) р

Фактор риска Абсолютное число % Абсолютное число %

Изменили 1 ( >актор риска

Отказ от курения 41 27,2 28 19,4 р>0,01 х2=2,27

Снижение употребления спиртных напитков 16 10,7 36 25,1 р<0,01 х2= 10,27

Комплексное изменение режима питания 11 7,1 13 8,9 р>0,01 х2=0,12

Дозированное увеличение Лирической нагрузки 21 13,6 39 27,1 Р<0,01 х2=8,68

Изменили 2 и более факторов риска

2 и более 2 1,3 3 2,1 р>0,01 х2=о.оо

Изменили все факторы риска

Все факторы риска - - 2 1,4 -

Всего 92 59,7 121 82,8 Р<0,001 х2=18,38

Большинство пациентов в обеих группах стремились к изменению только одного фактора риска, будучи абсолютно уверенными в правильности выбранного действия Мнение о том, что для получения максимальных результатов профилактики инсульта необходимо изменение всех факторов риска, не встречалось среди

пациентов обеих групп.

7.2. Результаты медикаментозной коррекции факторов риска развития инсульта _ 1

1.2.1. Приверженность пациентов к проводшюи медикаментозной профилактике инсульта

Большинству пациентов в связи с наличием нескольких факторов риска потребовалось назначение более двух групп следующих препаратов:

антигипертензивная терапия (в среднем 2 препарата из данной группы) (121 человек основной и 102 - контрольной группы);

- антитромботическая терапия:

. ишемнческий инсульт (транзиторные ишемические атаки) в анамнезе

(3 человека основной и 14 - контрольной группы); ■ после реконструктивных вмешательств на сонных артериях (54 человека основной и 42 - контрольной группы), перенесенных реконструктивных операций на артериях нижних конечностей в анамнезе (12 человек основной и 18 - контрольной группы); антикоагулянты принимали 33 человека основной и 13 - контрольной группы в связи с наличием у них мерцательной аритмии;

- липидоснижающие препараты (83 человека основной и 48 - контрольной

группы).

Динамика выполнения рекомендаций по медикаментозной коррекции факторов риска пациентами обеих групп представлена на рисунке 4.

Є о

ь ь

135 110

85 60

Змее 6 мес 9 мес 12мес

время наблюдения

24 мес

36 мес

"" Основная группа

Контрольная группа

Рис. 4. Динамика приверженности к проводимой медикаментозной терапии

Как следует из данных, приведенных на рисунке 4, к концу 6-го месяца наблюдения все пациенты отметили регулярный прием лекарственных средств.

К концу 9-го месяца наблюдения регулярно принимать лекарственные средства продолжали 119 человек основной (сельские жители) и 132 - контрольной группы (городские жители) (77,3 и 90,4% соответственно; х2=8,53; р<0,05; различия статистически значимы). Наиболее приверженными пациенты обеих групп оказались к антигипертензивной терапии. В то же время пациенты основной группы (жители сельской местности) оказались наименее приверженными к терапии антикоагулянтами и статинами (различия статистически значимы, р<0,05).

По окончании первого года 93 человека основной группы по-прежнему продолжали регулярно принимать лекарственные средства (62%), контрольной — 111 (79,8%; Х2=Ю,24; р<0,05; различия статистически значимы). Остальные 57 человек основной и 28 контрольной группы указали на прием препаратов «от случая к случаю». Также сохранялась тенденция к наибольшей приверженности к антигипертензивным препаратам в обеих группах и к наименьшей - к антиагрегантной, антикоагулянтной и липидоснижающей терапии среди жителей сельской местности (основная группа).

К концу второго года наблюдения без статистически значимых различий на постоянный прием медикаментов указали 89 человек основной (59,3%) и 98 - контрольной группы (70,5%; х2=3,47; р>0,05).

К концу наблюдения на регулярность приема лекарственных средств указали 72 пациента основной (48,0%) и 99 человек контрольной группы (68,7%; х2=12,16; р<0,05). В обеих группах пациенты одинаково отметили, что при регулярном и правильном соблюдении рекомендаций в течение длительного времени (более 1 года) в дальнейшем следовать выработанному режиму гораздо легче.

В зависимости от приверженности к той или иной группе лекарственных препаратов исследуемые распределились следующим образом (табл. 4).

Большинство пациентов основной группы (сельские жители), нерегулярно выполнявших рекомендации по приему лекарственных препаратов, принимали их периодическими короткими курсами (чаще всего один раз в полгода в течение месяца). Длительность и периодичность курсов приема лекарственных препаратов определялись пациентами самостоятельно. В то же время среди пациентов контрольной группы

(городские жители), нерегулярно выполнявших данные рекомендации, существенной разницы не выявлено.

Таблица 4

Приверженность пациентов к выполнению рекомендации по медикаментозной коррекции факторов риска развития инсульта

Индикатор Основная группа (сельские жители) Контрольная группа (городские жители) Р

Абсолютное число % Абсолютное число %

Бросили пить препараты сразу - - - - -

Бросили пить какой-то из препаратов 29 19,3 14 9,7 р<0,05 х2=4,69

Пили «какими-то короткими курсами» 41 27,3 18 12,5 р<0,05 х2=9,17

Пили «какими-то длительными курсами» 8 5,3 13 9,0 р>0,05 Х2=1,01

Основными причинами нерегулярного приема лекарственных препаратов или самостоятельного прекращения среди сельских жителей (основная группа) были отсутствие возможности (34,6%; в контрольной - 9,7%; г~24,85; р<0,001) и понимания данных им рекомендаций (18%; в контрольной - 4,8%; у:=\ 1,15; р<0,001). Отсутствие возможности, как основная причина отказа от приема препаратов, у пациентов основной группы складывалось из различных обстоятельств:

- финансовые затруднения;

- сложность в регулярных поездках в районный центр с целью покупки препарата;

- необходимость консультации врача или лабораторного контроля (особенно для лиц, имеющих показания к приему антикоагулянта и невозможность контроля и титрования дозировки) и т.д.

Отсутствие понимания данных рекомендаций среди сельских жителей возникало, в большей степени, по следующим причинам:

- непонимание необходимости постоянного приема лекарственных препаратов;

- абсолютное непонимание данных врачом рекомендаций;

- развитая в селе «открытость» общения, отсутствие больших социальных и культурных различий между жителями, благодаря которым общение селян бывает довольно тесным и охватывающим все стороны жизни, способствующим распространению в популяции искаженных рекомендаций и советов (соседи, родственники, знакомые и т.д.).

Таким образом, анализируя характер приверженности пациентов к проводимым мероприятиям по профилактике ишемического инсульта, можно сделать вывод, что при отсутствии динамического контроля со стороны медицинского персонала пациенты основной группы с течением времени прекращают регулярный прием лекарственных средств. В то же время пациенты контрольной группы прекращали регулярный прием медикаментов, в большей степени ссылаясь на занятость. Соответственно, при удовлетворительном диспансерном наблюдении, от сельских жителей можно ожидать

19

достаточно хорошего ответа в приверженности к профилактическим мероприятиям, тогда как к городским жителям необходим несколько другой подход в силу высокого влияния урбанизации.

7.2.2. Анализ эффективности медикаментозной коррекции факторов риска возникновения инсульта

1.2.2.1. Результаты терапии антитромбоцитарными препаратами

В течение трех лет наблюдения у пациентов, получавших антитромбоцитарную терапию, регистрировалась и оценивалась агрегационная функции тромбоцитов (Тр) с применением индуктора АДФ (конечная концентрация 0,2 мкМ/л).

Анализ динамики параметров агрегации тромбоцитов среди пациентов, регулярно принимавших антиагреганты, показал достоверно их нормализацию уже к концу третьего месяца наблюдения и на протяжении всего курса регулярного приема анти-тромбоцитарных препаратов. У пациентов обеих групп с исходно низким уровнем агрегации Тр наблюдалась тенденция к повышению уровня данного показателя до границ нормы, а при исходно нормальных показателях варьировала в пределах интервала нормы. У пациентов с исходно высоким уровнем агрегации Тр наблюдалась тенденция к снижению скорости агрегации и нормализация параметров уже к концу третьего месяца наблюдения.

У пациентов, получавших терапию антитромбоцитарными препаратами, не зафиксировано случаев кровотечения, жалоб на появление или усиление головной боли как основной причины отказа от дальнейшего лечения.

1.2.2.2. Результаты коррекции артериальной гипертензии

Эффективность проводимой антигипертензивной терапии оценивалась по

среднему уровню артериального давления (АД), фиксируемого пациентами ежедневно самостоятельно в дневниках.

В группе высокого риска развития кардиоваскулярных осложнений течение артериальной гипертензии у пациентов обеих групп, регулярно принимавших гипотензивные препараты, носило «мягкий» характер с тенденцией к снижению в среднем на 15-20% от исходного уровня и дальнейшей стабилизации. При этом среднее значение систолического АД (САД) в основной группе составило 155±1,5 мм рт. ст., в контрольной - 150± 1,0 мм рт. ст., диастолического (ДАД) - 92± 1,0 мм рт. ст. в основной и 85±0,5 мм рт. ст. - в контрольной. В группе очень высокого риска развития кардиоваскулярных осложнений при сопоставимом качестве проводимой антигипертензивной терапии у сельских жителей отмечались несколько более высокие цифры артериального давления, нежели у городских. Среднее значение САД в основной группе составило 168±1,5 мм рт. ст., ДАД- 99±1,3 мм рт. ст. и 92±0,9 мм рт. ст.

При детальном изучении дневниковых записей самостоятельной регистрации показателей АД было отмечено, что пациенты основной группы (сельские жители) более тщательно и регулярно измеряли АД, чем контрольной (городские жители).

7.2.2.3. Результаты терапии дислипидемий

У пациентов с исходно высоким уровнем как ОбХС, так и ЛПНП после 6 месяцев приема липидоснижающих препаратов снижение уровня указанных показателей наблюдалось всего у 6 человек основной группы (3,8%) и 13 - контрольной (8,9%; х2=8,13;р<0,05).

К концу первого года наблюдения терапию статинами продолжали 11 человек основной группы (13,2%) и 29 - контрольной (60,4%; -/=29,71; р<0,0001). У всех пациентов основной группы отмечен целевой уровень снижения ЛПНП на фоне приема препаратов ниже 2,8 ммоль/л, в контрольной — ниже 3,2 ммоль/л. Снижение уровня ОбХС у пациентов основной группы отмечено до 5,6 ммоль/л, контрольной - до 6,6 ммоль/л. При этом уровень ЛГТВП у пациентов менялся незначительно.

К концу второго и третьего года наблюдения прием статинов продолжили лишь 21 человек контрольной группы. Пациенты основной группы причиной отказа от терапии данной группой препаратов указали в большинстве своем на отсутствие финансовой возможности, в меньшей степени - на отсутствие видимого эффекта от принимаемой терапии.

На фоне лечения статинами, диеты и дозированной физической нагрузки 16 пациентов основной группы (31,3%) с избыточной массой тела и 11 контрольной (20,3%; х2=1,14; р>0,05) без статистически достоверной разницы отметили снижение массы тела в интервале 10-25% от исходной.

7.3. Результаты хирургической профилактики ишелшческого инсульта (реконструктивные вмешательства на сонных артериях)

В обеих группах пациентов с выполненными хирургическими вмешательствами на магистральных артериях головы (каротидная эндартерэктомия, редрессация внутренней сонной артерии) в раннем послеоперационном периоде периоперационных инсультов и летальных исходов не было.

Динамика течения атеросклеротического процесса оценивалась по данным дуплексного сканирования сонных артерий в контрольные точки наблюдения. Случаев рестенозов сонных артерий среди оперированных больных не было. Частота утолщения комплекса «интима-медиа» сонных артерий составила 5,6% (3 человека) в основной группе и 2,3% (1 человек) в контрольной без статистически значимых различий (г=0,07; р>0,05).

Прогрессирование атеросклеротического поражения сонных артерий среди пациентов, у которых в начале исследования был диагностирован стеноз менее 60% (74 человека в основной и 63 - в контрольной группе), наблюдалось у 24 человек основной группы (32,4%) и 13 - контрольной (20,6%) (х2=1,84; р>0,05)

7.4. Основные первичные конечные точки исследования

За весь период наблюдения в основной группе больных (сельские жители) умерли 4 (2,5%) человека, в контрольной группе - 2 (1,3%; х2=0,12; р>0,05). Причины смертельных исходов представлены в таблице 5.

Таблица 5

Основные причины смерти больных основной и контрольной групп

Острое сосудистое заболевание, повлекшее Основная группа (сельские жители) Контрольная группа (городские жители)

за собой летальный исход Абсолютное число % Абсолютное число %

Инфаркт миокарда 2 1,3 1 0,65

Острая сердечно-сосудистая недо статочно сть 1 0,6 1 0,65

Ишемический инсульт 1 0,6 - -

Летальность 4/154 2,5 2/146 1,3

Основными причинами летального исхода в обеих группах явились острый инфаркт миокарда и сердечно-сосудистая недостаточность. Пациенты обеих групп умерли к концу первого года исследования. У 1 из 2 человек основной группы, умерших от острой сердечно-сосудистой недостаточности, было верифицировано сопутствующее онкологическое заболевание желудочно-кишечного тракта. Анализ частоты развития летального исхода у больных основной группы в сравнении с больными контрольной

группы не показал статистически и клинически значимого снижения вероятности развития смерти от острого сосудистого события при проведении комплекса активных профилактических мероприятий.

Ишемический инсульт среди пациентов, нерегулярно выполнявших рекомендации по профилактическим мероприятиям, развился в течение трех лет у 9 человек основной группы (6,0%) и у 2 человек (1,4%; х2=3,15; р<0,05) контрольной. У пациентов контрольной группы острая сосудистая мозговая катастрофа развилась на стороне гемодинамически значимого стеноза внутренней сонной артерии, от оперативного вмешательства на которых они в свое время отказались. У 4 человек (44,4%) основной группы, отказавшихся от оперативного лечения на сонных артериях контралатераль-ной стороны, причиной инсульта явились прогрессирующие выраженные атероскле-ротические изменения сонных артерий. Все пациенты с развившимися инсультами прекратили прием лекарственных препаратов к концу 9-го месяца наблюдения. Кроме того, у 2 больных основной группы (1,3%) развился острый инфаркт миокарда. Временные интервалы, в течение которых развивались острые сосудистые события у пациентов исследуемых групп, представлены в таблице (табл. 6).

Таблица б

Острые сосудистые события, развившиеся у пациентов исследуемых групп

в течение трех лет

Острое сосудистое событие Основная группа (сельские жители) Контрольная группа (городские жители)

Абсолютное число % Абсолютное число %

Ишемический инсульт 9 6,0 2 1,4

В том числе: К концу первого года 6 3,8 I 0,6

В течение второго года 2 1,2 1 0,6

В течение третьего года 1 0,6 - -

Инфаркт миокарда 2 1,2 - -

В том числе: В течение 6 месяцев 1 0,6 _ _

К концу первого года 1 0,6 - -

Анализ частоты развития ишемического инсульта у больных основной группы в сравнении с больными контрольной, нерегулярно выполнявшими данные рекомендации, показал статистически и клинически значимое снижение вероятности развития острого сосудистого мозгового события при условии регулярного выполнения комплекса рекомендованных профилактических мероприятий.

В течение трех лет наблюдения у четверых пациентов основной группы (2,5%), одного контрольной (0,7%; %2=0,73; р>0,05) развившийся ишемический инсульт явился причиной первичного выхода на инвалидность; инфаркт миокарда-у двоих пациентов основной группы.

7.5. Результаты оценки неврологического статуса и качества жизни пациентов к концу третьего года наблюдения

Анализ основных клинических неврологических синдромов и степени их выраженности показал, что инцидентность их к концу наблюдения у пациентов контрольной

группы оставалась несколько выше, нежели в основной группе. Все пациенты отметили к концу наблюдения улучшение общего самочувствия, увеличение работоспособности, эмоционального фона.

У большинства пациентов обеих клинических групп без статистически достоверных различий отмечалась положительная динамика, проявляющаяся частичным регрессом выявленной в начале исследования неврологической симптоматики.

К концу третьего года наблюдения отмечено увеличение числа больных с легким нарушением когнитивных функций в обеих группах со статистически достоверными различиями в контрольной (преимущественно за счет улучшения памяти, повышения концентрации и внимания).

Качество жизни пациентов обеих групп, оцененное по шкале Карновского (Karnofsky scale), показало, что к концу третьего года наблюдения в основной группе отмечено некоторое уменьшение пациентов с минимально ограниченной ежедневной активностью (незначительная степень выраженности проявлений заболевания - 90 баллов) и увеличение в подгруппе лиц с утратой трудоспособности (70 баллов) за счет больных, перенесших инсульт.

По степени выраженности сосудисто-мозговой недостаточности к концу третьего года наблюдения в обеих группах отмечено перераспределение за счет увеличения числа пациентов со второй степенью СМИ, в большинстве представленных в контрольной группе (различия статистически достоверны, р<0,05).

Анализируя результаты трехлетнего наблюдения, можно сделать следующие выводы:

- рекомендации по немедикаментозной коррекции ФР развития инсульта в большинстве своем выполняли пациенты контрольной группы (городские жители), нежели основной (сельские жители) (р<0,001). При этом среди сельских жителей большинство указали на более легкий отказ от курения, тогда как в контрольной - от употребления спиртных напитков;

- объединение быта и трудовой деятельности в сельских условиях в едином территориальном пространстве формирует особые приоритеты в отношении уклада жизни селян в целом, включая отношение к здоровью.

ВЫВОДЫ

1. Эпидемиологические исследования инсульта на территории Ставропольского края выявили средние показатели заболеваемости и высокие показатели смертности от инсульта. В динамике отмечается снижение заболеваемости с 431,1 в 2010 году до 390,0 в 2011 на 100000 населения, смертности - с 186,0 до 119,0 соответственно. Заболеваемость ишемическим инсультом составляет 70% в структуре всех инсультов.

2. Анализ частоты встречаемости значимых факторов риска развития инсульта по релевантности выявил, что наиболее высокой является распространенность артериальной гипертензии, одинаково сопоставимая в обеих группах (78,5% сельских и 69,8% городских жителей); при этом сельские жители в большинстве своем оказались неосведомленными о наличии у них данного заболевания в сравнении с городскими (р<0,001). Установлен низкий уровень охваченности антигипертензивной терапией в обеих группах с преобладанием среди сельских жителей (р<0,001). Нарушения углеводно-липидного обмена более значимы для городских жителей, что подтверждается большей распространенностью сахарного диабета (р<0,01) и более высокими показателями ЛПНП и КА (р<0,01).

3. В соответствии с выявленными факторами риска и их сочетанием определены два основных направления профилактики ишемического инсульта - консервативное и хирургическое.

4 Пациенты основной группы оказались менее приверженными к профилактическим рекомендациям как немедикаментозной, так и медикаментозной коррекции ФР по мере отдаленности наблюдения и отсутствия динамического контроля со стороны медицинского персонала (48,0% основной и 68,7% контрольной группы к концу третьего года наблюдения; р<0,05).

5. Установлено статистически и клинически значимое снижение вероятности развития острого сосудистого мозгового события при условии регулярного выполнения комплекса рекомендованных профилактических мероприятий (р<0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При планировании профилактических мероприятий инсульта на территории Ставропольского края необходимо учитывать процентное соотношение в урбанизации населения.

2. С целью профилактики инсульта необходимо систематически активизировать санитарно-просветительную работу среди населения, а также врачей поликлиник, участковых врачей, организовывать тематические школы для больных с артериальной гипертензией, сахарным диабетом и по другим направлениям.

3. Среди сельского населения необходимо делать акцент на профилактику социо-культуральных факторов риска, направленную на повышение образовательного уровня и социального статуса, формирование доминанты здорового образа жизни.

4. Для достижения большей приверженности к профилактическим мероприятиям среди сельского населения необходим регулярный контроль со стороны медицинского персонала.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Богатырева М.Д., Восканян Ю.Э. Результаты хирургической профилактики ишемического инсульта путем активного выявления больных // Материалы докладов X ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых «Сердечно-сосудистые заболевания». - М., 2006. - С. 87.

2. Богатырева М.Д. Хирургия сонных артерий — основной метод профилактики ишемического инсульта (сравнительная характеристика больных) // Материалы докладов XIV (межрегиональной) научной конференции студентов и молодых ученых. - Ставрополь, 2006 - С. 81.

3. Богатырева М.Д., Восканян Ю.Э. Каротидная эндартерэктомия — золотой стандарт в предотвращении мозговой катастрофы // Сборник материалов научно-практической конференции «Актуальные вопросы практической медицины». — Лермонтов, 2006. - С. 98.

4. Богатырева М. Д., Восканян Ю.Э. Предупреждение ишемического инсульта - ангио-хирургические аспекты // Материалы региональной (ЮФО) научно-практической конференции врачей хирургического профиля «Актуальные вопросы современной хирургии». - Нальчик, 2006. - С. 111.

5. Богатырева М.Д., Восканян Ю.Э., Колесников В.Н., Шнюков Р.В. Оперативное лечение патологии сонных артерий как основная мера профилактики ишемического инсульта // Материалы пленума правления Всероссийского общества ангиологов и сосудистых хирургов «Актуальные проблемы ангиологии и сосудистой хирургии». - Ростов-на-Дону, 2006. - С. 129.

6. Богатырева М.Д., Восканян Ю.Э. Практический подход к профилактике ишемического инсульта // Сборник материалов научно-практической конференции «Дифференциальная диагностика опухолевых и сосудистых заболеваний». - Челябинск, 2006.-С. 12.

7. Богатырева М.Д., Восканян Ю.Э., Шнюков Р.В. Хирургическая профилактика ишемического инсульта: учебно-методическое пособие. - Ставрополь, 2006. -92 с.

8. Богатырева М.Д., Восканян Ю.Э., Шнюков Р.В. Ближайшие и отдаленные результаты хирургической профилактики ишемического инсульта (операция - каротид-ная эндартерэктомия) // Сборник материалов Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения», посвященной 150-летию со дня рождения В.М. Бехтерева. - Санкт-Петербург, 2007. - С. 148.

9. Богатырева М.Д., Восканян Ю.Э., Шнюков Р.В. Проблемы и перспективы диагностики и лечения атеросклероза в деятельности врача общей практики: учебное пособие. - Ставрополь, 2007. - 79 с.

10. Богатырева М.Д., Восканян Ю.Э., Шнюков Р.В. Первичная профилактика ишемического инсульта в сравнении с изолированной консервативной терапией // Материалы II Российского международного конгресса «Цереброваскулярная патология и инсульт». Ж. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Приложение. - Санкт-Петербург, 2007. — С. 310.

11. Богатырева М.Д., Восканян Ю.Э. Профилактика ишемического инсульта у жителей сельской местности путем активного выявления больных с факторами риска // Материалы I национального конгресса «Кардионеврология».-М., 2008. - С. 255.

12. Богатырева М.Д., Булда О.В., Попов А.П., Слетков H.A., Штельмах В.И., Шнюков Р.В. Сравнение результатов реконструктивных операций на сонных артериях, выполненных в плановом порядке и в ранние сроки острых нарушений мозгового кровообращения // Материалы 22 (XXVI) Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов. - М., 2010. - С. 290-291.

13. Богатырева М.Д., Кубышкина Е.В., Новиков C.B., Эдиева Э.А. Организация неврологической помощи больным с сосудистой патологией в Ставропольском крае // Материалы Российской научно-практической конференции «Нарушения мозгового кровообращения: диагностика, профилактика, лечение». —Пятигорск, 2010.-С. 6.

14. Богатырева М.Д. Особенности первичной профилактики ишемического инсульта на территории сельской местности Ставропольского края // Материалы Российской научно-практической конференции «Нарушения мозгового кровообращения: диагностика, профилактика, лечение». - Пятигорск, 2010. — С. 201.

15. БогатыреваМ.Д., Кубышкина Е.В., Новиков C.B., ЭдиеваЭ.А. Совершенствование оказания неврологической помощи больным с сосудистой патологией в Ставропольском крае // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Нарушения мозгового кровообращения: диагностика, профилактика, лечение». -Иркутск,2011.-С. 8.

16. Богатырева М.Д., Клочихина O.A., Скворцова В.И., Стаховская Л.В. Достоверность эпидемиологических данных как одна из основ профилактики церебраль-

ного инсульта // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Нарушения мозгового кровообращения: диагностика, профилактика, лечение». -Самара, 2012.-С. 7.

17. Богатырева М.Д., Клочихина O.A., Скворцова В.И., Стаховская JI.B. Эпидемиология инсульта в Ставропольском крае // Материалы X Всероссийского съезда неврологов с международным участием. - Нижний Новгород, 2012. - С. 24-25.

18. Богатырева М. Д., Стаховская JI.B. Приверженность пациентов к медикаментозной профилактике ишемического инсульта на территории Ставропольского края // Земский врач. - 2012. — №6. - С. 61-65.

19. Богатырева М.Д., Стаховская Л.В. Факторы риска ишемического инсульта среди сельского населения Ставропольского края // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. - 2012. — №4. — С. 58-62.

20. Богатырева М.Д., Румянцева С.А., Оганов Р.Г., Силина Е.В., Стушш В.А., Бо-левич С.Б., Свищева С.П., Орлова A.C., Комаров А.Н., Орлов В.А., Аброськи-на О.В., Елисеев Е.В., Сохова O.A. Современные концепции лечения пациентов с сосудистой коморбидностью. Часть 1. Коррекция тканевого энергодефицита // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. — 2012. - №6. - С. 50-55.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертензия.

АД - артериальное давление.

АКШ - аортокоронарное шунтирование.

ГБУЗ СК СККЦСВМП — Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Ставропольского края «Ставропольский краевой клинический центр специализированных видов медицинской помощи». ДАД — диастолическое артериальное давление. ИБС — ишемическая болезнь сердца. ЛПНП - липопротеиды низкой плотности. МАГ — магистральные артерии головы. САД — систолическое артериальное давление. СК - Ставропольский край. ХС - общий холестерин. ФР — факторы риска. ЦРБ — центральная районная больница.

Подписано в печать 09.04.2013. Бумага офсетная. Гарнитура «Times». Формат 60x84/16. Усл. печ. л. 1. Тираж 100 экз. Заказ №31.

Отпечатано в типографии «Сервисшкола», 355011, г. Ставрополь, ул. 45-я Параллель, 36, тел./факс: (8652) 57-47-27, 57-47-25, www.knigozona.ru, e-mail: s-school@mail.ru.