Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Эпидемиологическая характеристика мозгового инсульта и влияние метеорологических факторов на его развитие в г. Ханты-Мансийске

РОССИЙСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ им проф. А Л. ПОЛЕНОВА

На правах рукописи

ЛЕБЕДЕВ ИЛЬЯ АРКАДЬЕВИЧ

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МОЗГОВОГО ИНСУЛЬТА И ВЛИЯНИЕ МЕТЕОРОЛОГИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ НА ЕГО РАЗВИТИЕ В ГОРОДЕ ХАНТЫ-МАНСИЙСКЕ

14.00 13 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Уральской государственной медицинской академии на базе Окружной клинической больницы г. Ханты-Мансийска

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Скрябин Владислав Валерьевич

Официальные оппоненты:

академик РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Скоромец Александр Анисимович

доктор медицинских наук Тихомирова Ольга Викторовна

Ведущая организация: Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова.

Защита состоится «_

2004 г. в

час на

заседании диссертационного совета Д 208.077.01 при Российском научно-исследовательском нейрохирургическом институте им. проф. А. Л. Поленова (191104, Санкт-Петербург, ул. Маяковского, 12)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке института.

Автореферат разослан «

2004 г.

»

Учёный секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Яцук Сергей Лукич

ОБШДЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы , Широкое распространение, высокая смертность и инвалидизация населения вследствие цереброваскулярных заболеваний и наиболее тяжёлого их проявления в виде инсультов ставят профилактику и лечение этих болезней в один ряд с самыми актуальными медико-социальными проблемами.

В мире ежегодно переносят мозговой инсульт около 15 млн. человек, более 4,5 млн. человек ежегодно умирают от инсульта. В Западной Европе ежегодно регистрируется около 1 млн. инсультов, что составляет 75-100 на 100 тыс. населения (Фейгин В. Л., 2001, Скворцова В. И., 2002.)

Отсутствие достоверных продолжительных популяционных эпидемиологических исследований затрудняет планирование адекватной лечебно-профилактической помощи населению, не позволяет оценить влияние изменяющихся социально-бытовых и природно-климатических условий на заболеваемость и исходы инсультов и делает невозможным сопоставление показателей заболеваемости, смертности и факторов риска развития мозговых инсультов в разных регионах Российской Федерации, а так же с другими странами. Тем не менее, известно, что в нашей стране более 450 тыс. человек ежегодно переносят мозговой инсульт, то есть, каждые 1,5 минуты кто-то из наших соотечественников его переносит впервые и, примерно» 200 тысяч из заболевших погибают ежегодно (Виленский Б. С, 2000; Верещагин Н. В., Пирадов 3. А., 2002).

Острые нарушения мозгового кровообращения сокращают длительность предстоящей жизни у мужчин на 1,62-3,41 года, у женщин - на 1,07-3,02 года (Скворцова В. И., Чазова Е. И., Стаховскакя Л. В., 2002). Заболеваемость инсультом в последнее десятилетие, в некоторых регионах Российской Федерации, увеличилась с 1,5 до 5,1 на 1000 человек населения (Виленский Б. С.,1995; ОдинакМ. М., Дыскин Д. Е., 1997; Скоромец А. А., Дамбинова С. А., Илюхина А. Ю., 1997; Гусев Е. И., Скворцова В. И., Коваленко А. В. и соавт., 1999; Гусев Е. И., Скворцова В. И., 2001).

Известно, что в структуре общей смертности населения в Российской Федерации цереброваскулярные заболевания занимают второе место, составляя 21,4%, уступая лишь кардиальной патологии - 25,7%. Смертность от злокачественных новообразований оставляет 14,7 % в общей структуре смертности (Варакин Ю. Я., 1995; Верещагин Н. В., СуслинаЗ. А., Пирадов М. А., 2000). Летальность в остром периоде при мозговых инсультах в нашей стране очень высока, и составляет 20 - 35%, а в течение года умирают примерно 50% больных. (Верещагин Н. В., Варакин В. Я., 2001, Смирнов В. Е., Манвелов Л. С, 2001,BonitaR.,Beaglehole Я., 1995).

Говоря о региональных особенностях заболевания, необходимо отметить тенденцию роста заболеваемости мозговым инсультом по мере продвижения с Запада на Восток и с Юга на Север. В этом аспекте особо актуальны исслелова-ния в регионах Западной и Восточной Сибири, где

БИ6ЛИОТЕКА

I исслслиьа-

ЛЬйМЦш и

летальности являются одними из самых высоких в мире (Фейгин В. Л., 2001 Asplund К., Bonita R., Kuulasmaa К. и соавт., 1995).

Большой интерес вызывает изучение региональных особенностей развития и протекания мозгового инсульта в Ханты-Мансийском автономном округе, в связи с активным освоением богатейших нефтяных и газовых месторождений, что влечёт перемещение больших людских ресурсов в округ, имеющий особые, тяжёлые климатические условия. Между тем, в литературе нет достаточных данных, позволяющих наиболее полно оценить эпидемиологические показатели и структуру мозгового инсульта в городах и районах Ханты-Мансийского автономного округа, а также оценить влияние местных природно-климатических факюров на развитие инсульта. Это обстоятельство подчеркивает актуальность темы и необходимость проведения исследований в данной области.

Цель исследования

Определить и проанализировать эпидемиологические показатели мозгового инсульта у жителей города Ханты-Мансийска и изучить влияние на его развитие клинических и местных метеорологических факторов.

Задачи исследования

1. Выяснить заболеваемость, смертность, летальность в остром периоде и инвалидизацию при мозговом инсульте у жителей города Ханты-Мансийска.

2. Уточнить роль клинических факторов риска, характер течения и структуру инсульта у жителей города Ханты-Мансийска.

3. Определить влияние региональных и сезонных метеорологических факторов в развитии мозгового инсульта у жителей города Ханты-Мансийска.

Научная новизна

Впервые определены и проанализированы основные эпидемиологические показатели, такие как заболеваемость, смертность, летальность в остром периоде, соотношение ишемических и геморрагических форм инсульта, а так же основные показатели инвалидизации при мозговом инсульте в городе Ханты-Мансийске. Такие данные могут быть эффективно применены в организации и планировании более совершенной лечебно-профилактической помощи пациентам с данной патологией в городе Ханты-Мансийске и других регионах со сходными метеорологическими условиями в Западной Сибири.

Выявленные клинические и метеорологические факторы, влияющие на частоту развития мозгового инсульта в городе Ханты-Мансийске, позволят организовать комплекс мероприятий по совершенствованию догоспитальной, госпитальной и поликлинической помощи больным с мозговым инсультом. Особое внимание необходимо обращать на квалификацию кадров и оснащенность стационаров современным диагностическим оборудованием.

Установленная статистически достоверная корреляционная зависимость между отдельными метеорологическими факторами и частотой развития мозговых инсультов позволяют с большей достоверностью разработать оптимальные

меры по улучшению оказания помощи больным с цереброваскулярной патологией как в городе Ханты-Мансийске, так и в других областях Западной Сибири.

Практическая значимость

Данные по эпидемиологии инсультов в г. Ханты-Мансийске позволят целенаправленно проводить рациональные меры планирования и совершенствования оказания медицинской помощи больным с этой патологией.

Результаты полученных исследований служат основанием для выделения групп риска больных и возможности проведения диспансерных профилактических мероприятий в метеорологически неблагоприятные месяцы и дни года, что дает возможность в большей степени оптимизировать весь комплекс лечебно-профилактического процесса.

Проводимые целенаправленные мероприятия создадут наилучшие условия для повышения качества жизни у данной категории пациентов

Положения; выносимые на защиту

1. Основные эпидемиологические показатели мозгового инсульта среди жителей города Ханты-Мансийска (Среднее Приобъе) не превышают аналогичные показатели по Российской Федерации и являются сопоставимыми с таковыми по Западно-Сибирскому региону.

2. Климатические условия региона Среднего Приобъя, местности приравненной к районам Крайнего Севера, на территории которого находится город Ханты-Мансийск, оказывают существенное влияние на частоту развития мозгового инсульта в более раннем возрасте, чем в среднем по Российской Федерации.

Внедрение в практику

Результаты диссертационного исследования используются в лечебном процессе неврологического отделения, в работе неврологической и терапевтической службы Поликлиники Окружной клинической больницы города Ханты-Мансийска, a так же в работе станции скорой медицинской помощи города.

Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры неврологии и нейрохирургии Уральской государственной медицинской академии и Ханты-Мансийского государственного медицинского института, а так же пред-, ставлены в Департамент здравоохранения Ханты-Мансийского автономного округа.

На базе Окружной клинической больницы города Ханты-Мансийска, в рамках эпидемиологического исследования под руководством Национальной ассоциации по борьбе с инсультом организован окружной регистр мозгового инсульта.

На базе поликлиники Окружной клинической больницы города Ханты-Мансийска организована школа здоровья для больных, перенесших мозговой инсульт и пациентов с высокими факторами риска развития инсульта.

Апробация работы

Основные положения диссертации опубликованы в 5 печатных работах. Материалы диссертации доложены на заседании проблемной комиссии Уральской государственной медицинской академии «Физиология и патология нервной системы» (Екатеринбург, 2003), на IV городской научно-практической конференции «Современные технологии в медицине», (Нягань, 2002), на научно-практических конференциях сотрудников станции скорой медицинской мо-мощи «Диагностика и тактика на догоспитальном этапе у больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения и других неотложных состояниях при неврологических заболеваниях» и «Клиника, диагностика и лечение больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения» (Ханты-Мансийск, 2000, 2001).

Структура и объём диссертации

Диссертация изложена на 146 страницах печатного текста и состоит из введения, обзора научной литературы, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы содержит 217 отечественных и 60 зарубежных источников. Диссертация содержит 25 таблиц, 22 рисунка и приложение.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Диссертационная работа основана на ретроспективном анализе всех случаев мозгового инсульта у жителей г. Ханты-Мансийска в промежутке с 1995 по 1999 годы включительно. По материалам медицинской документации, изучено всего 503 пациента. Проанализированы все истории болезни и амбулаторные карты больных, перенесших инсульт, изучены данные журналов судебно-медицинских и патологоанатомических вскрытий. Диагноз инсульта устанавливали клинически, по данным МРТ и КТ обследования, а так же по результатам исследования ликвора.

Согласно стандартным международным критериям (ЛЬо К., Иагшз1еп Р., Иа1апо 8. й а1. 1995) инсульт определён как очаговое или диффузное нарушение мозговой функции цереброваскулярного происхождения, длящееся не менее 24 часов или приводящее к смерти за более короткий промежуток времени.

В исследование включали всех больных, перенесших полушарный или стволовой ишемический или геморрагический инсульт за вышеуказанный промежуток времени.

Из исследования исключали пациентов, у которых диагностировано преходящее нарушение мозгового кровообращения, острая гипертоническая энцефалопатия, последствия острого нарушения мозгового кровообращения или декомпенсация дисциркуляторной энцефалопатии.

Общеклиническое обследование больных, перенесших инсульт за исследуемый промежуток времени, включало в себя стандартное физикальное обсле-

дование, исследование общего и биохимического анализов крови и мочи, ЭКГ, консультации специалистов по индивидуальным показаниям. Неврологическое обследование производилось по стандартной клинической методике (Скоро-мец А. А., Скоромец Т. А., 1996).

Расчёты заболеваемости, смертности и инвалидизации выполнены на основании статистических данных по численности населения г. Ханты-Мансийска за исследуемые годы, предоставленных Комитетом государственной статистики Ханты-Мансийского автономного округа (ХМАО), главным бюро ЗАГСа ХМАО. Данные по инвалидизации городских и сельских жителей ХМАО представлены Государственным Учреждением «Главное бюро государственной службы медико-социальной экспертизы» Ханты-Мансийского автономного округа.

В анализ взяты 18 стандартных метеорологических факторов.

Материалы по метеорологическим факторам предоставлены Государственным Учреждением окружного значения "Центр по гидрометеорологии и мониторингу окружающей среды" города Ханты-Мансийска.

Методы статистической обработки результатов были различны в зависимости от конкретной задачи, но в любом случае проводили проверку достоверности полученных данных. Достоверность критерия выборок определена с использованием параметрических (т-критерий Стьюдента) и непараметрических методов" (критерий Вилкоксона, критерий знаков, тест Фридмана). С целью уточнения тенденций показателей заболеваемости и смертности использована методика построения трендов с обязательной оценкой достоверности результатов.

Статистические расчёты выполнены в "Управлении образовательных информационных технологий" Уральской государственной медицинской академии.

Для статистических расчётов использована программа «Microsoft Excel», производитель - "Excel".

Результаты исследования

Эпидемиологическая характеристика мозгового инсульта в городе Ханты-Мансийске

По данным настоящей работы, среди 503 жителей г. Ханты-Мансийска, перенесших мозговой инсульт в течение 1995-1999 годов, геморрагический инсульт зарегистрирован у 85 (17%) больных, средний возраст перенесших геморрагический инсульт - 55 лет. Ишемический инсульт диагностирован у 418 (83%) больных, средний возраст перенесших ишемический инсульт - 63 года. Соотношение ишемических и геморрагических инсультов соответствовало 5:1. Среди перенесших мозговой инсульт мужчин было 270 (54%), женщин - 233 (46%).

Процент повторных инсультов представлял 11,5%. Летальность в остром периоде (то есть в течение двадцати одного дня с момента начала заболевания)

при всех видах инсультов составила 20,5%. Среди больных с ишемическим инсультом летальность в остром периоде равнялась 12,7%, а среди больных с геморрагическим инсультом данный показатель составил 57,6%.

Национальный состав больных, перенесших мозговой инсульт за исследуемый промежуток времени, представлен следующим образом: русские - 68%, коренные малочисленные народы Севера - 5%, другие национальности - 13%, национальность не уточнена в 14% случаев.

Средний показатель заболеваемости мозговым инсультом за исследуемое пятилетие в г. Ханты-Мансийске составил 244,9 на 100 000 населения в год. Средний показатель заболеваемости ишемическим инсультом равнялся 205,6, а геморрагическим инсультом - 39,9 на 100 000 населения в год. Показатели заболеваемости за каждый год исследования представлены в табл. 1.

Таблица 1

Показатели заболеваемости мозговым инсультом в городе Ханты-Мансийске за 1995-1999 годы, на 100 000 населения

Год 1995 1996 1997 1998 1999

Заболеваемость ишемическим инсультом 192,4 196,5 222,8 200,5 209,6

Заболеваемость геморрагическим инсультом 37,9 26,0 37,1 50,1 48,4

Общая заболеваемость всеми видами инсультов 230.3 225,5 259,9 250.6 258,0

При оценке показателей заболеваемости ишемическим и геморрагическим инсультом среди жителей города Ханты-Мансийска большой интерес представляет изучение тенденций динамики данных показателей. Рассматривая динамику показателей заболеваемости ишемическим инсультом за исследуемый промежуток времени с применением методики построения тренда, статистически достоверного роста данного показателя не выявлено (р=0,39). Также недостоверны тренды заболеваемости геморрагическим инсультом и тренд заболеваемости всеми видами инсультов (р=0,16, р=0,11). Таким образом, основываясь на полученных данных трендов показателей заболеваемости мозговым инсультом за исследуемое пятилетие, можно предположить отсутствие статистически достоверного роста заболеваемости инсультом в городе Ханты-Мансийске на ближайшие несколько лет.

Изучая заболеваемость инсультом в зависимости от возраста, выявлено, что максимальная заболеваемость падает на возрастные категории 60-69 лет и 50-59 лет в разные годы, что соответствует данным, полученным А. Н. Богдановым (1990г.) в г. Сургуте, который является крупнейшем городом Ханты-Мансийского автономного округа. Заболеваемость ишемическим инсультом во всех возрастных группах превышает заболеваемость геморрагическим инсультом (табл. 2, где: И - заболеваемость ишемическим инсультом, Г - заболевае-, мость геморрагическим инсультом, О - общая заболеваемость всеми видами

инсульта в данной возрастной группе, Всего — общая заболеваемость данным видом инсульта во всех возрастных группах).

Таблица 2

Структура заболеваемости мозговым инсультом в зависимости от возраста и типа инсульта среди жителей города Ханты-Мансийска, за 1995-1999 годы, на 100 ООО населения

Год 1995 1996 1997 1998 1999

Возраст И Г О И Г О И Г О И Г О И Г О

До 40 лет 5,8 5,8 11,6 8,7 0 8,7 22.9 5,7 28,6 5,6 11,1 16,7 8,1 2,7 10,8

40-49 лет 17,5 8,7 26,2 31,8 2,9 34,7 31,4 5,7 37,3 22,3 5,6 27,9 37,6 18,8 56,4

50-59 лет 55,4 8,7 64,1 66,5 5,8 72,3 57,1 11,4 68,5 61,3 8,3 69,6 53,8 10,7 64,5

60-69 лет 84,5 8,7 93,2 54,9 11,6 66,5 82,9 5,7 88,6 78,0 11,1 89,1 56,4 5,4 61,8

70-79 лет 20,4 2,9 23,3 31,8 5,8 37,6 31,4 2,8 34,2 30,6 5,6 36,2 45,7 8,1 53,8

80 и более 8,7 2,9 11,6 5,7 0 5,7 2,9 0 2,9 5.6 0 5,6 8.1 2,7 10,8

Всего 1913 37,7 230,0 199,4 26,1 225,5 228,6 313 259,9 203,4 41,7 245,1 209,7 48,4 258,1

Сравнивая показатели заболеваемости мозговым инсультом между смежными возрастными группами за каждый год, видно, что наибольший, трёх-, четырёхкратный скачек заболеваемости регистрируется между возрастными группами до 40 лет и 40-49 лет. Исходя из этого, представляет наибольший интерес изучение тренда заболеваемости инсультом за исследуемое пятилетие в возрастных категориях до 40 лет и старше 40 лет.

При оценке тренда общей заболеваемости инсультом среди жителей города Ханты-Мансийска в возрасте до 40 лет статистически достоверного роста данного показателя не выявлено (р=0,84). Так же не выявлено статистически достоверного роста или снижения заболеваемости ишемическим и геморрагическим инсультом в данной возрастной категории за исследуемый промежуток времени (р=0,96; р=0,76).

Изучая динамику показателей общей заболеваемости инсультом за исследуемое пятилетие среди жителей старше 40 лет, получен статистически достоверный тренд роста данного показателя (р=0,04). В этой же возрастной категории не выявлено достоверной динамики заболеваемости ишемическим и геморрагическим типами инсультов (р=0,14; р=0,26). Следовательно, имеется статистически достоверная тенденция роста заболеваемости всеми видами инсультов у жителей города Ханты-Мансийска старше 40.

Такие данные свидетельствуют о значительно более раннем, чем в более южных регионах Российской Федерации, возрастном пороге - 40 лет, по достижении которого риск развития мозгового инсульта становится реальным. Представленные материалы соответствуют результатам исследований А. Н. Богданова (1990 г.) в г. Сургуте.

В возрастной группе 50-59 лет заболеваемость инсультом вновь возрастает в 2-3 раза и достигает максимальной в возрастной группе 60-69 лет. Заболеваемость всеми видами инсультов значительно, в 2-3 раза снижается в возрас-

тной категории 70-79 лет по сравнению с заболеваемостью в предыдущей возрастной группе - 60-69 лет. Такой факт определяется заметным увеличением количества умерших в этом возрасте от других причин - ишемической болезни сердца, онкологическими заболеваниями и т. д., а так же, вероятно, тем, что в этой возрастной категории имеются внезапно умершие на дому больные, причина смерти у которых точно не установлена.

При исследовании тенденций динамики доли заболеваемости ишемиче-ским и геморрагическим инсультом в структуре общей заболеваемости инсультом за исследуемые годы, не выявлено статистически достоверных трендов роста или снижения данных показателей (р=0,27). Необходимо отметить, что по данным эпидемиологических исследований мозгового инсульта в регионах Восточной Сибири, проведённых с 1982 по 1997 годы, имеется тенденция роста доли геморрагических форм инсульта по направлению с Юга на Север и с Запада на Восток (Фейгин В. Л., Никитин Ю. П., Виберс Д. О. с соавт., 2001).

Смертность от мозгового инсульта среди жителей города Ханты-Мансийска за исследуемый промежуток времени колебалась в пределах от 36,9 до 68,8 на 100 000 жителей в год, средний показатель составил 50,7 на 100 000 населения в год (табл. 3), что примерно соответствует средним показателям смертности в европейской части Российской Федерации и в ЗападноСибирском регионе (Фейгин В. Л., 2001, Верещагин Н. В., 2001), и несколько ниже среднего показателя по России полученного при проведении регистра инсульта в 2001 году по данным Национальной ассоциации по борьбе с инсультом (Гусев Е. И., Скворцова В. И., Стаховская Л. В., Киликовский В. В., Айри-ян Н. Ю., 2003).

Таблица 3

Показатели смертности при инсульте среди жителей города Ханты-Мансийска, за 1995-1999 годы, на 100 000 населения

Год 1995 1996 1997 1998 1999

Смертность при ишемическом инсульте 29,1 25,3 34,3 21,5 34,9

Смертность при геморрагическом инсульте 17,5 11,6 22,8 19,5 34,9

Эбщая смертность при всех видах инсультов 46,6 36,9 57,1 41,1 68,8

При исследовании возрастной структуры смертности выявлено, что наивысший показатель зафиксирован в возрастной группе 60-69 лет (табл. 4, где: И-смертность от ишемического инсульта, Г-смертность от геморрагического инсульта, О-общий показатель смертности при всех видах инсульта в данной возрастной группе).

Смертность от геморрагического инсульта в возрастных группах до 50 лет превышает смертность от ишемического инсульта в этих же возрастных группах. Обращает на себя внимание отчётливое преобладание (в 1,5-2 раза) показа-

теля смертности от ишемического инсульта над показателем смертности от геморрагического инсульта в первые три года исследования и выравнивание этих показателей в последние два года исследования.

Таблица 4

Структура смертности при мозговом инсульте среди жителей города Ханты-Мансийска за 1995-1999 годы в зависимости от возраста и типа инсульта, на 100 ООО населения

Год 1995 1996 1997 1998 1999

Возраст И Г О И Г О И Г О И Г О И Г О

До 40 лет 0 0 0 0 0 0 0 2,9 2.9 0 5,57 5,57 0 2,7 2,7

40-49 лет 0 2,91 2,91 8,7 0 8,7 2,9 5,7 8,6 0 2,8 2,8 0 8,1 8,1

50-59 лет 2,91 8,74 11,7 2,1 0 2,1 0 8,6 8,6 2,1 0 2.1 10,7 8,1 18,8

60-69 лет 17,5 2,91 20,4 8,7 5,8 14,5 22,9 2,9 25,8 11,1 5,57 16,7 16,1 2,7 18,8

70-79 лет 2,9 0 2,9 5,8 5,8 11,6 5,7 2,9 8,6 8,3 5,57 13,9 5,4 10,7 16,1

80 и более 8,74 2,91 11,7 0 0 0 2,9 0 2,9 0 0 0 2,7 2,7 5,4

ВСЕГО 29,1 17,5 49,6 25,3 11,6 36,9 34,3 22,8 57,1 21,5 19,5 41,1 34,9 34,9 68,8

При изучении тенденции динамики показателей смертности за исследуемое пятилетие методом построения трендов, статистически достоверных трендов роста или снижения показателей общей смертности, смертности от геморрагического и ишемического инсультов не получено (р-0,073; р=0,11; р-0,35). Анализируя тенденции динамики доли абсолютного количества ишемических и геморрагических инсультов среди общего количества инсультов методом построения трендов, статистически достоверного роста или снижения не выявлено (р=0,142). Так же не выявлено статистически достоверного тренда роста или снижения доли заболеваемости тем или иным видом инсульта (р=0,27).

На основании данных, представленных Государственным Учреждением «Главное бюро государственной службы медико-социальной экспертизы» Ханты-Мансийского автономного округа, проведён анализ первичного выхода на инвалидность больных, перенесших мозговой инсульт, жителей города Ханты-Мансийска, Ханты-Мансийского района, а так же сельского и городского населения округа за 1995-1999 годы. При анализе первичной инвалидизации установлено, что доля впервые вышедших на инвалидность после перенесённого мозгового инсульта жителей города Ханты-Мансийска, среди общего количества впервые признанных инвалидами пациентов по всем нозологиям, составляет 18% (табл. 5).

Доля количества больных, впервые получивших инвалидность по цереб-роваскулярной патологии, среди больных перенесших инсульт, жителей города Ханты-Мансийска в разные годы исследования колебалась от 90% до 28% и в среднем составила 47%, то есть в среднем каждому второму больному после перенесённого инсульта определена группа инвалидности. Кроме этого, установлено, что количество инвалидов по цереброваскулярным заболеваниям в

среднем в два раза выше, чем количество инвалидов по другим неврологическим заболеваниям.

Таблица 5

Сравнительная характеристика количества впервые признанных инвалидами больных, перенесших мозговой инсульт, и общего количества больных впервые признанных инвалидами среди жителей города Ханты-Мансийска, Ханты-Мансийского района, городского и сельского населения Ханты-Мансийского автономного округа в период с 1995 по 1999 годы

Год 1995 1996 1997 1998 1999

Количество инвалидов Всего инвалидов Инвалидов, перенесших инсульт Всего инвалидов Инвалидов перенесших инсульт Всего инвалидов Инвалидов перенесших инсульт Всегоп инвалидов Инвалидов перенесших инсульт Всего инвалидов .Инвалидов й .перенесших 'ИИГУТП.Т

В городе Ханты- Мансийске 322 81 251 45 231 42 180 29 186

Среди городского населения округа 3299 360 3249 311 3485 365 3805 392 3943 404

Среди жителей Ханты-Мансийского района 109 23 93 13 142 21 110 13 86 14

Среди сельского Населения округа 887 99 1045 89 1202 136 960 77 858 112

ВСЕГО инвалидов по округу 4186 459 4294 400 4687 501 4765 469 4801 516

При сравнительном анализе первичной инвалидизации среди жителей города Ханты-Мансийска, Ханты-Мансийского района, городского и сельского населения Ханты-Мансийского автономного округа, выявлено, что, наибольшие показатели инвалидизации имеются среди жителей города Ханты-Мансийска (табл. 6).

Показатели первичной инвалидизации среди жителей Ханты-Мансийского района и среди сельского населения округа значительно выше среднего показателя по Ханты-Мансийскому автономному округу и по Российской Федерации, что, очевидно, связано с тем, что средний возраст жителей городского населения меньше, чем сельского

Таблица 6

Первичная инвалидизация по цереброваскулярной патологии за 1995-1999 годы жителей города Ханты-Мансийска, Ханты-Мансийского района и Ханты-Мансийского автономного округа, на 100 ООО населения

Год 1995 1996 1997 1998 1999

Город Ханты-Мансийск 236,1 131,2 120,0 80,8 86,0

Ханты-Мансийский район 120,4 69,9 113,5 69,9 74,9

Городское население округа 29,7 25,5 30,0 31,7 32,4

Сельское население округа 87,8 78,2 110,8 63,6 92,1

Всего по Ханты-Мансийскому округу 34,6 30,0 37,5 34,5 37,7

Показатель инвалидизации среди городского населения округа, где проживает подавляющее большинство жителей округа, практически равен среднероссийскому показателю инвалидизации по цереброваскулярной патологии (32 на 100 000 населения в год, из приказа МЗ РФ № 25 от 25.01.1999).

Характеристика течения и клинические факторы риска ишемического инсульта

За исследуемый промежуток времени 418 (83%) больных перенесли ише-мический инсульт. Правополушарные инсульты составили 28,5% случаев, ле-вополушарные - 49,5%, инсульты стволовой локализации - 22%. Наибольшее количество ишемических инсультов зарегистрировано в возрастной группе 6069 лет. Среди перенесших ишемический инсульт мужчин было 53%, женщин -47%. Летальность в остром периоде заболевания составила 12,7%. Максимальная летальность падает на 9 сутки заболевания. Среди умерших от ишемиче-ского инсульта мужчины составили 51%, женщины - 49%. Средний возраст умерших от инфаркта мозга равнялся 65 лет. Средний койко-день для пролеченных стационарно пациентов составил 30,2.

У 26% больных от общего количества больных с ишемическими инсультами на момент начала заболевания имелось нарушение сознания различной глубины или нарушения жизненно важных функций организма, эти больные находились в состоянии средней степени тяжести или в тяжёлом состоянии.

При оценке неврологического статуса больных с ишемическим инсультом на момент начала заболевания выявлено, что у 16% пациентов имелись лёгкие парезы со снижением мышечной силы в паретичных конечностях до 4 баллов, у 35% - парезы средней степени выраженности со снижением силы до 3 баллов, у 38% глубокие парезы со снижением мышечной силы до 1-2 баллов. У 36% больных на момент начала заболевания отмечались афатические или диз-артрические расстройства, из них 42% больных имели лёгкую степень речевых расстройств, 31% - среднюю, 27% - резко выраженную. Среди больных со стволовой и мозжечковой локализацией инсульта 37 % пациентов имели атактиче-ские расстройства.

При анализе эффективности реабилитации больных, перенесших ишеми-ческий инсульт, выявлено, что в 32 % случаев глубина парезов к тридцатым суткам заболевания (на тридцатые сутки) уменьшилась или активные движения восстановились полностью. Только у 4 % больных речевые расстройства уменьшились к окончанию острого периода заболевания. У 37 % заболевших с атктическими расстройствами глубина атаксии уменьшилась. У 5 % больных с ишемическим инсультом к окончанию острого периода установлены ингеллек-туально-мнестические нарушения, при оценке психиатром.

Среди важнейших клинических факторов риска развития ишемического инсульта у жителей города Ханты-Мансийска следует назвать: атеросклероз сосудов головного мозга, подтверждённый данными офтальмоскопии и доппле-рографии (35,0%), различные формы артериальной гипертонии (33,0%), ранее перенесённый инсульт (11,5%), сахарный диабет (9,2%), преходящее нарушение мозгового кровообращения (8,0%), ишемическая болезнь сердца с наличием мерцательной аритмии (6,5%), системные заболевания соединительной ткани (2%).

Характеристика течения и клинических факторов риска геморрагического инсульта

За исследуемый промежуток времени у 85 (17%) пациентов диагностирован геморрагический инсульт. Из них субарахноидальные кровоизлияния отмечены у 30%, паренхиматозно-субарахноидальные - 56%, паренхиматозно-вентрикулярное - 14% больных. Мужчины составили 51%, женщины - 49%.

Средний возраст выживших больных равнялся 53 годам, средний возраст умерших больных - 57 лет. При анализе возрастного состава выявлено, что наибольшая частота развития субарахноидальных кровоизлияний имелась в возрастной группе 40-49 лет, паренхиматозно-субарахноидальные кровоизлияния фиксируются в возрастной группе 50-59 лет, паренхиматозно-вентрикулярные кровоизлияния с одинаковой частотой появлялись в возрастных группах 40-49 и 50-59 лет.

Летальность в остром периоде заболевания составила 57,6%. Максимальная летальность падала на 6-7 сутки заболевания. Летальность при субарахнои-дальных кровоизлияниях представила 30,1%, при паренхиматозно-субарахноидальных кровоизлияниях — 66,7%, при паренхиматозно -вентрикулярных кровоизлияниях- 100%.

Наиболее значимые клинические факторы риска развития геморрагических инсультов:

1) артериальная гипертония (74%), 2) атеросклероз сосудов головного мозга с выраженной симптоамтической артериальной гипертонией (18%), 3) аномалии развития сосудов головного мозга - аневризмы и мальформации (8%).

Влияние региональных метеофакторов на развитие мозгового инсульта

С целью оценки влияния погодных условий на частоту развития мозгового инсульта нами проведен корреляционный анализ ежемесячного количества инсультов за период 1995-1999 гт и восемнадцати метеорологических факторов Данные метеофакторы, называемые так же метеоэлементами, являются стандартными, регистрируемыми метеорологическими учреждениями, используемыми в медико-биологических исследованиях

При проведении статистического анализа выявлена положительная корреляционная связь помесячного количества инсультов и такого метеофактора как амплитуда суточного хода температуры воздуха (табл. 7) Необходимо отмстить, что вторым по степени корреляции, хотя и не входящим в рамки общепринятых статистических границ вероятности принятия ошибочной гипотезы р<0,05 (Гланц С. 1999, Лисицын Ю. П), показателем, является барическая тенденция (изменения атмосферного давления в течение 3 часов), а третьим по степени корреляции показателем выявляется такой метеорологический показатель, как межсуточное изменение температуры атмосферного воздуха.

Таблица 7

Корреляционные показатели метеорологических элементов и помесячным количеством мозговых инсультов '''

Статистические показатели Среднее значение Стандартное отклонение г ( .Р

1 2 3 4 5

<оличсство инсультов за месяц 8,35 3,03 - -

Средняя температура за месяц (°С) -0,94 13,36 -0,11 0,41

Межсуточное изменение Температуры воздуха (°С) 3,01 1,19 0,18 0,18

Амплитуда суточного хода Температуры воздуха (°С) 7,61 1,74 0,27 0,03

Абсолютная максимальная Температура воздуха (°С) 13,38 12,86 , -0,14 0,28

Абсолютная минимальная Температура воздуха (°С) -15,90 17,13 -0,15 0,24

Средняя из суточных максимумов температуры воздуха (°С) 3,07 13,62 -0,09 0,49

Средняя из суточных минимумов Температуры воздуха (°С) -4,54 13,24 -0,13 0,33

Продолжительность солнечного сияния (час) 159,72 118,09 0,14 0,29

Количество осадков (мм) 48,42 33,55 -0,10 0,47

Относительная влажность (%) 78,00 '7,82 -010 0,44

Число дней с влажностью менее 30% 0,15 0,48 0,06 0,67

Число дней с влажностью более 80 % 15,80 9,17 -0,05 0,71

1 2 3 4 5

Число дней с осадками 19,00 5,07 -0,13 0,31

Число дней с метелью 2,22 3,00 0,13 0,32

Число дней с туманом 1,08 1,43 0,17 0,21

Число дней с грозой 1,07 2,22 -0,01 0,96

Атмосферное давление (мб) 1014,84 5,94 -0,07 0,59

Барическая тенденция (мб) 1,06 0,29 0,19 0,15

Учитывая приближённость двух отмеченных выше показателей к статистически достоверным, но и не входящим в рамки общепринятых границ р<0,05, нами проведён парный корреляционный анализ помесячного количества инсультов за исследуемый промежуток времени с каждой парой из трёх названных метеоэлементов. Показатели парного корреляционного анализа отражены в табл. 8.

Таблица 8

Показатели коэффициента парной корреляции (II) и вероятности ошибки (р) при проведении парного корреляционного анализа помесячного количества инсультов и пар метеоэлсментов

Пара метеоэлементов Я Р

Барическая тенденция Межсуточное изменение температуры воздуха 0,211 0,0001

Барическая тенденция Амплитуда суточного хода температуры воздуха 0,327 0,205

Межсуточная изменчивость температуры воздуха Амплитуда суточного хода температуры воздуха 0,318 0,068

При проведении парного корреляционного анализа выявлена статистически достоверная положительная корреляционная связь частоты развития инсультов и такой пары метеоэлементов как межсуточное изменение температуры воздуха и барическая тенденция (изменение атмосферного давления в течение трех часов). Обращает на себя внимание тот факт, что в полученную пару метеоэлементов не входит метеофактор, полученный при проведении простого корреляционного анализа, что, очевидно, свидетельствует о сложном и многозначном влиянии погодных условий на организм человека.

В случае проведения корреляционного анализа помесячного количества ишемических инсультов с вышеназванными метеорологическими факторами выявлено, что имеется статистически достоверная положительная корреляционная связь количества инфарктов мозга с одним метеофактором - амплитудой суточного хода температуры атмосферного воздуха (г=0,3, р-0,01). Данные

корреляционные взаимоотношения является несколько более достоверными, нежели таковые с общим количеством инсультов. Статистические показатели данной корреляции отражены в табл. 9.

Таблица 9

Корреляционные показатели метеорологических элементов с помесячным количеством ишемических инсультов

Статистические показатели Среднее Значение Стандартное отклонение Я Р

Количество ишемических инсультов за месяц 7,0 2,62 - -

Средняя температура воздуха за месяц (°С) -0,94 13,36 -0,04 0,38

Межсуточное изменение температуры воздуха (°С) 3,01 1,19 0,13 0,17

Амплитуда суточного хода 7,61 1,74 0.30 0.01

температуры воздуха (СС)

Абсолютная максимальная температура воздуха (°С) 13,38 12,86 -0,06 0,32

Абсолютная минимальная температура воздуха (°С) -15,90 17,13 -0,07 0,29

Средняя из суточных максимумов температуры воздуха (°С) 3,07 13,62 -0,02 0,44

Средняя из суточных минимумов температуры воздуха (°С) -4,54 13,24 -0,06 0,33

Продолжительность солнечного сияния (час) 159,72 118,09 0,19 0,07

Количество осадков (мм) 48,42 33,55 -0,02 0,44

Относительная влажность (%) 78,00 7,82 -0,17 0,10

Число дней с влажностью менее 30% 0,15 0,48 0,04 0,38

Число дней с влажностью более 80% 15,80 9,17 -0,07 0,30

Число дней с осадками 19,00 5,07 -0,20 0,06

Число дней с метелью 2,22 3,00 0,09 0,26

Число дней с туманом 1,08 1,43 0,08 0,27

Число дней с грозой 1,07 2,22 0,06 0,33

Атмосферное давление (мб) 1014,84 5,94 -0,08 0,28

Барическая тенденция (мб) 1,06 0,29 0,14 0,14

Корреляционные взаимоотношения помесячного количества геморрагических инсультов и показателей метеофакторов не могут считаться достоверными, что объясняется относительно небольшими абсолютными числами геморрагических инсультов за месяц.

Проводя помесячные внутригодовые исследования показателей вышеназванных трёх метеорологических факторов, выявлены месяцы с наибольшими и наименьшими значениями каждого из этих трёх метеофакторов, путём вычисления среднего значения и стандартного отклонения показателя каждого метеофактора по каждому месяцу за пять лет. Иными словами выявлены два «благоприятных» и два «неблагоприятных» месяца по амплитуде суточного хода температуры воздуха, межсуточного изменения температуры воздуха и барической тенденции. Эти показатели отражены в табл. 10. Из данных, представленных в таблице видно, что минимальные значения по двум метео факторам, межсуточного изменения температуры и барической тенденции совпадают в двух месяцах, в июле и в августе, а максимальные - в декабре. Таким образом, можно полагать, что июль и август являются наиболее «благоприятными» месяцами, а декабрь - наименее «благоприятным» в отношении частоты развития мозгового инсульта у жителей г. Ханты-Мансийска.

Таблица 10

Минимальные и максимальные величины средних значений и стандартных отклонений трёх наиболее значимых метеофакторов по месяцам года

Месяц I II III IV V VI VII VIII IX X XI XII

Амплитуда суточного хода температуры воздуха Среднее Значение 5,7 7,58 8,96 8,92 9,3 8,78 8,14 7,4 6,9 5,32 5,98 8,24

Стандартное Отклонение 1,51 1,54 1,12 1,09 1,01 0,74 0,85 0,89 1,96 0,64 1,60 1,38

шах min min max max min

Межсуточная изменчивость температуры воздуха Среднее Значение 4,78 3,9 2,86 2,5 3,02 2,8 1,84 1,72 2,08 2,46 3,94 4,26

Стандартное Отклонение 0,99 0,85 0,42 0,71 0,58 0,27 0,35 0,22 0,54 0,61 1,28 1,43

max min max min min max

Барическая тенденция Среднее значение 1,04 1,36 1,08 1,26 1,1 0,9 0,64 0,82 0,82 1,24 1,3 1,38

Стандартное отклонение 0,15 0,32 0,33 0,24 0,07 0,07 0,09 0,08 0,11 0,27 0,35 0,22

max min max min min max

Корреляционный анализ количества инсультов в эти «благоприятные» и «неблагоприятные» месяцы исследуемого пятилетия с показателями восемнадцати метеорологических параметров не выявил статистически значимых зависимостей, что возможно связанно с относительно небольшим числом наблюдений (табл. 11)

Таблица 11

Корреляционные показатели помесячного количества мозговых инсультов и метеорологических параметров в месяцы с максимальным и минимальным значением трех основных метеоэлементов

Коррелируемые показатели г Р

Количество инсультов и показатели Амплитуды суточного хода температуры воздуха 0,21 0,18

Количество инсультов и показатели Межсуточной изменчивости температуры воздуха 0,05 0,42

Количество инсультов и показатели Барической тенденции 0,09 0,36

Анализ частоты развития мозговых инсультов в разные сезоны года С целью изучения частоты развития инсультов в разные сезоны года с и выявления максимально благоприятных и максимально неблагоприятных месяцев года в отношении развития инсультов построен график внутригодовой помесячной динамики количества инсультов на основе средних значений количества инсультов за соответствующие месяцы пяти исследуемых лет, то есть, среднее значение инсультов за все январи, феврали, марты исследуемого пятилетия (рис 1)

| 2 -

О -

1 2 3 4 5 6 7 8 9101112

Месяцы года

Ишемические ""^Геморрагические Всего

Рис. 1. График внутригодовой помесячной динамики среднего количества инсультов среди жителей города Ханты-Мансийска.

При анализе помесячных внутригодовых колебаний частоты развития инсультов выявлено, что максимальное количество инсультов регистрируется в декабре, июле, апреле и мае, а минимальное — в январе, июне, августе и сентябре. При этом выявлена статистически достоверная разница между высшими и низшими значениями частоты развития инсультов среди жителей города Ханты-Мансийска (р=0,001), что подтверждает неблагоприятное метеорологическое влияние на частоту развития инсультов.

Полученные материалы оказались сопоставимыми с данными исследований, проведённых под руководством В. Н. Катюхина в городе Сургуте (2000). У жителей этого города также выявлено три пика возникновения мозгового инсульта в течение года.

Первый пик встречается в феврале - марте, второй - июне, третий - октябре. Первый подъём заболеваемости автор объясняет декомпенсацией больных с артериальной гипертонией, так как в феврале и марте имеется максимальная циклональная активность с резкой динамикой среднесуточной температур, атмосферного воздуха и колебаниями атмосферного давления. Второй подъём количества регистрируемых инсультов возникает в июне, исследователи объясняют увеличением в этом месяце количества острых и обострением хронических заболеваний почек, а так же обострением других симптоматических артериальных гипертоний со значительным снижением роли первичной артериальной гипертонии. Третий подъём заболеваемости, появляющийся ежегодно в октябре, авторы объясняют непосредственным влиянием атмосферного давления на больных с артериальной гипертонией и дисциркуляторной энцефалопатией, с обратной зависимостью его на количество развившихся инсультов.

Дальнейший статистический анализ показал отсутствие разницы частоты развития мозгового инсульта и частоты летальных исходов при инсультах в разные сезоны года (р>0,05), что отражено в табл. 11 и 12.

Таблица 11

Показатели коэффициента достоверности при анализе межсезонного различия частоты развития инсультов у жителей г. Ханты-Мансийска за 1995-1999 годы

Исследуемые Зима- Зима- Зима- Весна- Весна- Лето-

пары Весна Лето осень лето осень осень

Т- критерий 0,421 0,411 0,239 0,114 0,171 0,847

Критерий Вил-коксона 0,357 0,416 0,223 0,078 0,176 0,786

Критерий знаков 0,625 1,0 0,375 0,375 0,375 1,0

Тест Фридмана 0,277

Таблица 12

Показатели коэффициента достоверности при анализе межсезонного различия частоты летальных исходов при инсульте жителей города Ханты-Мансийска за 1995-1999 годы

Исследуемые Зима- Зима- Зима- Весна- Весна- Лето-

пары Весна Лето осень лето 'осень осень

Т-критерий 0,207 0,529 0,589 0,450 0,458 0,794

Критерий Вил-коксона 0,223 0,414 0,588 0,416 0,577 0,864

Критерий знаков 1,0 1,0 1,0 1,0 0,625 1,0

Тест Фридмана 0,838

Таким образом, статистический анализ сопоставления количества развившихся инсультов и количества летальных исходов в каждых двух сезонах года, проведённый при использовании нескольких методик расчёта показателя достоверности показал, что при наличии достоверных внутригодовых помесячных колебаний количества развивающихся инсультов, отсутствует статистически достоверная разница количества развития инсультов в разные сезоны года; так же отсутствует статистически достоверная межсезонная разница количества летальных исходов при мозговых инсультах среди жителей города Ханты-Мансийска за исследуемое пятилетие.

С целью выявления биоритмических закономерностей проведён анализ помесячного количества инсультов и количества летальных исходоз с помощью программы "Саззшог", при наличии цикличности, биоритмов ни в том, ни в другом случае не выявлено.

ВЫВОДЫ

1. Эпидемиологические показатели мозгового инсульта среди жителей города Ханты-Мансийска сопоставимы с таковыми по Российской Федерации и по Западно-Сибирскому региону. Среднее значение заболеваемости за 19951999 гг. составляет 244,9 на 100 000 населения в год, показатель смертности равняется 50,7 на 100 000 жителей в год, летальность в остром периоде заболевания составила 20,5%, доля повторных инсультов - 11,5%. Полученное соотношение ишемических и геморрагических инсультов 5:1.

2. Средний показатель инвалидизации по цереброваскулярной патологии за исследуемое пятилетие среди жителей города Ханты-Мансийска 130,8 на 100 000 жителей в год, что значительно выше, чем аналогичный показатель за этот же период по Ханты-Мансийскому автономному округу - 34,9 на 100 000 населения в год. Показатель инвалидизации при цереброваскулярной патологии по округу примерно равен таковому по Российской Федерации (32 на 100 000 населения в год) при меньшем среднем возрасте населения.

3. При исследовании динамики эпидемиологических показателей инсульта за исследуемое пятилетие, выявляется статистически достоверный рост забо-

леваемости мозговым инсультом (р=0,04) среди жителей города Ханты-Мансийска старше 40 лет. Кроме того, отмечается наибольший трёх-, четырёхкратный скачек показателя заболеваемости между возрастными группами до 40 лет и 40-49 лет. Такие данные свидетельствуют о значительно более раннем, чем в южных регионах Российской Федерации возрастном пороге - 40 лет, по достижении которого риск развития мозгового инсульта, у лиц, проживающих на данной территории, становится реальным.

4. Течение мозгового инсульта среди жителей города Ханты-Мансийска характеризуется несколько более тяжелым началом (26% больных в первые сутки заболевания находились в тяжелом состоянии или в состоянии средней степени тяжести), меньшей летальностью в остром периоде (20,5%) и наличием более глубоких и стойких неврологических нарушений, чем в среднем по Российской Федерации, что отразилось на показателе инвалидизации.

5. В структуре ишемических инсультов преобладают полушарные, из них Правополушарные отмечаются в 28,5% случаев, левополушарные - в 49,5%. Стволовые ишемические инсульты составляют 22%. Среди геморрагических инсультов доля субарахноидальных кровоизлияний соответствует 30%, парен-химатозно-субарахноидальных - 56%, паренхиматозно-вснтрикулярных - 14%.

6. Ведущими клиническими факторами риска развития ишемического инсульта являются: атеросклероз сосудов головного мозга (35,0%), различные формы артериальной гипертонии (33,0%), ранее перенесенный инсульт (11,5%), сахарный диабет (9,2%), предшествующие преходящие нарушения мозгового кровообращения (8,0%) и ишемическая болезнь сердца с наличием мерцательной аритмии (6,5%). Основными клиническими факторами риска развития геморрагического инсульта являются артериальная гипертония (74%), атеросклероз сосудов головного мозга с выраженной симптоматической артериальной гипертонией (18%), а так же наличие аневризм или мальформаций сосудов головного мозга (8%).

7. Статистический анализ показывает достоверную положительную корреляционную связь (р=0,03) между частотой развития инсультов у жителей города Ханты-Мансийска и таким метеорологическим фактором, как амплитуда суточного хода температуры воздуха. Такая же корреляционная связь (р=0,01) с этим же метеофактором выявлена с частотой развития ишемических инсультов. При проведении парного корреляционного анализа выявляется положительная корреляционная связь (р=0,0001) частоты развития всех видов инсультов и такой пары метеорологических факторов, как межсуточная разница температуры воздуха и барическая тенденция (изменения атмосферного давления в течение трёх часов).

8. В приведённых пятилетних исследованиях не было установлено четкой разницы частоты развития мозговых инсультов (р=0,28) и летальных исходов при инсультах (р=0,84) в разные сезоны года, но прослеживается наибольшее количество инсультов в апреле, июле и декабре.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Данные по заболеваемости, смертности и инвалидизации при мозговом инсульте являются основанием для планирования лечебно-профилактической помощи населению города Ханты-Мансийска. Результаты настоящего исследования позволяют Департаменту здравоохранения Ханты-Мансийского автономного округа целенаправленно разработать комплекс лечебных мероприятий по оказанию квалифицированной помощи больным, перенесшим мозговой инсульт. При этом рекомендуется учитывать достаточную техническую и врачебную обеспеченность станции скорой медицинской помощи и неврологического стационара с выделением специализированных палат интенсивной терапии для больных в острой стадии мозгового инсульта. Особое внимание необходимо обратить на профессиональную подготовленность врачей и среднего медицинского персонала по применению современных методов лечения такой категории больных.

2. Важным этапом лечения больных мозговым инсультом является выполнение современных методов нейровизуализации с помощью компьютерной и магнитно-резонансной томографии, которые позволяют своевременно диагностировать цереброваскулярную патологию, с возможностью проведения круглосуточного компьютерного томографического исследования головного мозга экстренно поступившим пациентам. Эти методы исследования дадут возможность выяснить характер патологии, определить точную локализацию очагов поражения головного мозга и проследить динамику процесса. Кроме того, для проведения лечебно-диагностических мероприятий пациентам с цереб-роваскулярной патологией требуется диагностическая аппаратура для оценки функционального состояния мозгового кровотока, биопотенциалов головного мозга, а так же свертывающей и противосвертывающей систем крови.

3. Одним из важнейших звеньев лечения больных, перенесших мозговой инсульт, является проведение комплексного лечения в период реабилитации заболевшего. Для этого рекомендуется применять необходимую медикаментозную терапию с использованием дезагрегантов, нейропротективных и метаболических средств. Кроме того, необходимо назначение немедикаментозных лечебных мероприятий: лечебной физкультуры, массажа, методов биологической обратной связи, механотерапии, иглорефлексотерапии. Такую, программу лечения пациентов, перенесших мозговой инсульт целесообразно проводить в условиях специализированных больниц или отделений восстановительного лечения. В дальнейшем таким больным необходимо продолжить лечение в условиях отделения дневного пребывания. Так же рекомендуется использовать возможности санаторного лечения в позднем восстановительном периоде заболевания. Именно такая комплексная программа многокомпонентного лечения позволяет добиться максимального восстановления утраченных функций у пациентов с данной патологией, улучшить их качество жизни и заметно повысить их социальную и трудовую адаптацию.

4. Выделенные факторы риска у больных с цереброваскулярной патологией в г. Ханты-Мансийске и прилегающих районах Среднего Приобъя (Запад-

ная Сибирь) должны учитываться в регионах со схожими географическими условиями. В числе таких факторов риска следует иметь ввиду высокую амплитуду суточного хода температуры атмосферного воздуха, сочетания высокой межсуточной разницы температуры воздуха с резкими и выраженными изменениями атмосферного давления в течение короткого промежутка времени, наибольшую частоту развития инсультов в апреле, июле, декабре.

5. В этой связи перспективными можно считать мероприятия, направленные на предупреждение мозговых инсультов у лиц моложе 40 лет и лиц более старшего, но трудоспособного возраста, включающие меры по профилактике артериальной гипертонии, церебрального атеросклероза, нормализации массы тела, улучшению условий труда и быта. Исходя из сочетания клинических и метеорологических факторов риска возможно прогнозирование относительной вероятности развития инсульта у конкретного пациента и проведения целенаправленных диспансерных первичных и вторичных профилактических мероприятий.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Лебедев ИЛ. Анализ инвалидизации больных с цереброваскулярной патологией в городе Ханты-Мансийске и Ханты-Мансийском автономном округе / Г. И. Резков, И. А. Лебедев // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. - 2003. - № 3.- С. 45-46.

2. Лебедев И. А., Ерёменко Н. И. Анализ смертности и летальности при мозговом инсульте среди жителей г. Ханты-Мансийска в 1995-1999 гг. / И. А. Ле: бедев, Н. И. Ерёменко // Сборник научных трудов IV научно-практическая конференция «Современные технологии в медицине». - Нягань, 2002.-С. 9496.

3. Лебедев И- А. Структура и основные эпидемиологические показатели мозгового инсульта в ГоХанты-Мансийске / И. А. Лебедев // Материалы международного симпозиума «Медицина и охрана здоровья 2002»: Научный вестник Тюменской медицинской академии. - 2002. - № 7-8. - С. 32.

4. Лебедев И. А. Оценка роли метеорологических факторов в развитии мозгового инсульта у жителей г. Ханты-Мансийска / И. А. Лебедев // Материалы международного симпозиума, «Медицина и охрана здоровья 2002»: Научный вестник Тюменской медицинской академии. - 2002. - № 7-8. - С.ЗЗ.

5. Лебедев И. А. Регистр инсульта - основной метод изучения эпидемиологии данного заболевания / И. А. Лебедев // Сборник научно-практических статей «Развитие современных медицинских технологий в Окружной клинической больнице» - Ханты-Мансийск, 2003.- С. 35-38.

Формат 60x84 1/16. Объём Усл. печ. л. 1,0 Тираж 100 экз. Заказ 11-02. Бесплатно.

Подписано в печать 19.02.04 Отпечатано с готового оригинал-макета. Издательство «Система».

»-42H

Актуальность проблемы. Широкое распространение, высокая смертность и инвалидизация населения вследствие цереброваскулярных заболеваний и наиболее тяжёлого их проявления в виде инсультов ставят профилактику и лечение этих болезней в один ряд с самыми актуальными медико-социальными проблемами.

В мире ежегодно переносят мозговой инсульт около 15 млн. человек, более 4,5 млн. человек ежегодно умирают от инсульта. В Западной Европе ежегодно регистрируется около 1 млн. инсультов, что составляет 75-100 на 100 тыс. населения в год (Фейгин В. JI. 2001; Скворцова В. И., Чазова И. Е., Стаховская JI. В., 2002; Гусев Е. И. с соавт., 2003; Bonita R. et al., 1994; Asplund К., Bonita R., Kuulasmaa K. et al., 1995).

Отсутствие достоверных продолжительных популяционных эпидемиологических исследований затрудняет планирование адекватной лечебно-профилактической помощи населению, не позволяет оценить влияние изменяющихся социально-бытовых и природно-климатических условий на заболеваемость и исходы инсультов и делает невозможным сопоставление показателей заболеваемости, смертности и факторов риска развития мозговых инсультов в разных регионах Российской Федерации, а так же с другими странами. Тем не менее, известно, что в нашей стране более 450 тыс. человек ежегодно переносят мозговой инсульт, то есть, каждые полторы минуты кто-то из наших соотечественников впервые переносит инсульт, примерно 200 тысяч из них погибают ежегодно (Виленский Б. С., 2000; Федин А. И., 2000; Верещагин Н. В., Пирадов М. А., 2002). На сегодняшний день в Российской Федерации проживает более одного миллиона человек, перенесших инсульт, причём 80% из них являются инвалидами (Яхно Н. Н., 2000; Суслина 3. А., 2000). Острые нарушения мозгового кровообращения сокращают длительность предстоящей жизни у мужчин на 1,62-3,41 года, а у женщин на 1,07-3,02 года (Скворцрва В. И., Чазова И. Е., Стаховская Л. В., 2002).

Заболеваемость инсультом в России за последние два десятилетия увеличилась с 1,5 до 5,1 на 1000 человек населения (Виленский Б. С., 1995; Одинак М. М., Дыскин Д. Е., 1997; Скоромец А. А., Дамбинова С. А., Илюхина А. Ю., 1997; Гусев Е. И., Скворцова В. И., Коавленко А. В. и соавт., 1999; Гусев Е. И., СкворцоваВ. И., 2001).

Известно, что в структуре общей смертности населения в Российской Федерации цереброваскулярные заболевания занимают второе место, составляя 21,4%, уступая лишь кардиальной патологии — 25,7%, и выше показателя смертности от злокачественных новообразований, которая составляет 14,7%. Летальность в остром периоде заболевания при острых нарушениях мозгового кровообращения составляет 20 - 35%, а в течение года умирают примерно 50% больных (Верещагин Н. В., Варакин В. Я., 2001; Смирнов В. Е., Манвелов JL С., 2001; Гусев Е. И. 2002; Bonita R., Beaglehole R., 1995).

По данным Национального центра статистики здоровья США, ликвидация всех основных сердечно-сосудистых заболеваний приведёт к увеличению общей продолжительности жизни на 9,78 года. В то же время ликвидация всех форм рака привела бы к её увеличению всего на 3 года (Скворцова В. И., Чазова И. Е., Стаховская JI. В., 2002).

В 1997 году заболеваемость цереброваскулярной патологией в Российской Федерации составила 393,4 на 100 тыс. населения, что на 10,9% превышает аналогичный показатель 1995 года. За этот же период заболеваемость этой патологией при артериальной гипертонии возросла с 134,9 до 154,8, этими же болезнями без артериальной гипертонии - с 225,1 до 238,6 на 100 тыс. населения в год. Показатель смертности при всех сосудистых заболеваниях головного мозга за последние 15 лет повысился на 18,2%, и составил в 1997 году 279,2 на 100 тыс. населения, в 1999 году 306,7, а в 2000 году 318,8 на 100 тыс. населения, в то время как в экономически развитых странах он прогрессивно снижается. (Из Приказа МЗ РФ от 25.01.1999, № 25. "О мерах по улучшению медицинской помощи больным с нарушениями мозгового кровообращения"; и Государственного доклада о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 2000 году). Согласно информации Министерства Здравоохранения Российской Федерации, заболеваемость цереброваскулярной патологией в промежутке с 1991 по 1999 год увеличилась на 53,1% (Из ежегодника "Здоровье населения России и деятельность учреждений здравоохранения" М., Минздрав России, 1999; Тишук Е. А., 2001). По данным эпидемиологического исследования, проведённого согласно программы "Регистр инсульта в России", созданной Национальной Ассоциацией по борьбе с инсультом, стандартизованная по возрасту и полу заболеваемость инсультом в Российской Федерации в 2001 году среди лиц старше 25 лет составила 234 на 100 тыс. населения, что значительно, в 1,5-2 раза выше, чем во многих развитых странах (Верещагин Н. В., Варакин В. Я., 2001; Гусев Е. И., Скворцова В. И. с соавт., 2003).

Особенно остро проблема мозгового инсульта стоит в крупных городах, так, в Москве в течение месяца по поводу инсульта госпитализируется более двух тысяч больных, а в Санкт-Петербурге зафиксирован очень высокий показатель заболеваемости, свыше 500 на 100 тысяч населения в год. При этом увеличивается заболеваемость лиц работоспособного возраста до 64 лет.

Инвалидизация после перенесённого острого нарушения мозгового кровообращения в Российской Федерации составляет 3,2 на 100 тыс. населения в год, занимая первое место среди всех причин первичного выхода на инвалидность. При этом третью часть перенесших инсульт составляют лица трудоспособного возраста, к труду же возвращается лишь 20% лиц перенесших инсульт (Из общей части приказа МЗ № 25 от 25.01.99).

По данным ВОЗ, совокупная сумма прямых и непрямых расходов на одного больного инсультом составляет 55 - 73 тыс. американских долларов. Исходя из этого, потери нашего государства в связи с мозговым инсультом составляют от 16,5 до 22 млрд. долларов в год (Из редакционной статьи "Национальная ассоциация по борьбе с инсультом: история создания, настоящее и будущее". Журнал^неврологии и психиатрии, Приложение. 2001. Вып.1).

Говоря о региональных особенностях распространённости заболевания, необходимо отметить тенденцию роста заболеваемости и смертности при мозговым инсульте по мере продвижения с Запада на Восток и с Юга на Север. В этом аспекте особо актуальны исследования в регионах Западной и Восточной Сибири, где показатели заболеваемости и смертности при данной патологии являются одними из самых высоких в мире (Иерусалимский А. П., Фейгин В. JL, 1985; Кравцов Ю. И., Богданов А. Н., 1997; Фейгин В. JL, 2001). Несмотря на высокую медико-социальную значимость проблемы инсульта, в России стандартизованных на международном уровне популяционных эпидемиологических исследований проведено недостаточно и большинство из них ограничивалось очень небольшим по времени периодом.

Большой интерес вызывает изучение региональных особенностей развития и протекания мозгового инсульта в Ханты-Мансийском Автономном Округе, в связи с активным освоением богатейших нефтяных и газовых месторождений, что влечёт перемещение больших людских ресурсов в округ, имеющий особые климатические и социально-демографические условия. В связи с выше изложенным сформулирована цель данного исследования.

Цель исследования

Определить и проанализировать эпидемиологические показатели мозгового инсульта у жителей города Ханты-Мансийска и изучить влияние на его развитие клинических и местных метеорологических факторов.

Задачи исследования

1. Выяснить заболеваемость, смертность, летальность в остром периоде и инвалидизацию при мозговом инсульте у жителей города Ханты-Мансийска.

2.Уточнить роль клинических факторов риска, характер течения и структуру инсульта у жителей города Ханты-Мансийска.

3. Определить влияние региональных и сезонных метеорологических факторов в развитии мозгового инсульта у жителей города Ханты-Мансийска.

Научная новизна

Впервые определены и проанализированы основные эпидемиологические показатели, такие как заболеваемость, смертность, летальность в остром периоде, соотношение ишемических и геморрагических форм инсульта, а так же основные показатели инвалидизации при мозговом инсульте в городе Ханты-Мансийске. Такие данные могут быть эффективно применены в организации и планировании более совершенной лечебно-профилактической помощи пациентам с данной патологией в городе Ханты-Мансийске и других регионах со сходными метеорологическими условиями в Западной Сибири.

Выявленные клинические и метеорологические факторы, влияющие на частоту развития мозгового инсульта в городе Ханты-Мансийске, позволят организовать комплекс мероприятий по совершенствованию догоспитальной, госпитальной и поликлинической помощи больным с мозговым инсультом. Особое внимание необходимо обращать на квалификацию кадров и оснащенность стационаров современным диагностическим оборудованием.

Установленная статистически достоверная корреляционная зависимость между отдельными метеорологическими факторами и частотой развития мозговых инсультов позволяют с большей достоверностью разработать оптимальные меры по улучшению оказания помощи больным с цереброваскулярной патологией как в городе Ханты-Мансийске, так и в других областях Западной Сибири.

Практическая значимость

Данные по эпидемиологии инсультов в г. Ханты-Мансийске позволят целенаправленно проводить рациональные меры планирования и совершенствования оказания медицинской помощи больным с этой патологией.

Результаты полученных исследований служат основанием для выделения групп риска больных и возможности проведения диспансерных профилактических мероприятий в метеорологически неблагоприятные месяцы и дни года, что дает возможность в большей степени оптимизировать весь комплекс лечебно-профилактического процесса.

Проводимые целенаправленные мероприятия создадут наилучшие условия для повышения качества жизни у данной категории пациентов.

Положения, выносимые на защиту

1. Основные эпидемиологические показатели мозгового инсульта среди жителей города Ханты-Мансийска (Среднее Приобъе) не превышают аналогичные показатели по Российской Федерации и являются сопоставимыми с таковыми по Западно-Сибирскому региону.

2. Климатические условия региона Среднего Приобъя, местности приравненной к районам Крайнего Севера, на территории которого находится город Ханты-Мансийск, оказывают существенное влияние на частоту развития мозгового инсульта в более раннем возрасте, чем в среднем по Российской Федерации.

Внедрение в практику

Результаты диссертационного исследования используются в лечебном процессе неврологического отделения, в работе неврологической и терапевтической службы поликлиники Окружной клинической больницы города Ханты-Мансийска, а так же в работе станции скорой медицинской помощи города.

Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры неврологии и нейрохирургии Уральской государственной медицинской академии и Ханты-Мансийского государственного медицинского института, а так же представлены в департамент здравоохранения Ханты-Мансийского автономного округа.

На базе Окружной клинической больницы города Ханты-Мансийска, в рамках эпидемиологического исследования под руководством Национальной ассоциации по борьбе с инсультом организован окружной регистр мозгового инсульта.

На базе поликлиники Окружной клинической больницы города Ханты-Мансийска организована школа здоровья для больных, перенесших мозговой инсульт и пациентов с высокими факторами риска развития инсульта.

Апробация работы

Основные положения диссертации опубликованы в 5 печатных работах. Материалы диссертации доложены на заседании проблемной комиссии Уральской государственной медицинской академии «Физиология и патология нервной системы» (Екатеринбург, 2003), на IV городской научно-практической конференции «Современные технологии в медицине», (Нягань, 2002), на научно-практических конференциях сотрудников станции скорой медицинской момощи «Диагностика и тактика на догоспитальном этапе у больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения и других неотложных состояниях при неврологических заболеваниях» и «Клиника, диагностика и лечение больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения» (Ханты-Мансийск, 2000, 2001).

выводы

1. Эпидемиологические показатели мозгового инсульта среди жителей города Ханты-Мансийска сопоставимы с таковыми по Российской Федерации и по Западно-Сибирскому региону. Среднее значение заболеваемости за 19951999 годы составляет 244,9 на 100 ООО населения в год, показатель смертности равняется 50,7 на 100 000 жителей в год, летальность в остром периоде заболевания составила 20,5%, доля повторных инсультов - 11,5%. Полученное соотношение ишемических и геморрагических инсультов 5:1.

2. Средний показатель инвалидизации по цереброваскулярной патологии за исследуемое пятилетие среди жителей города Ханты-Мансийска 130,8 на 100 000 жителей в год, что значительно выше, чем аналогичный показатель за этот же период по Ханты-Мансийскому автономному округу — 34,9 на 100 000 населения в год. Показатель инвалидизации при цереброваскулярной патологии по округу примерно равен таковому по Российской Федерации (32 на 100 000 населения в год) при меньшем среднем возрасте населения.

3. При исследовании динамики эпидемиологических показателей инсульта за исследуемое пятилетие, выявляется статистически достоверный рост заболеваемости мозговым инсультом (р=0,04) среди жителей города Ханты-Мансийска старше 40 лет. Кроме того, отмечается наибольший трёх-, четырёхкратный скачёк показателя заболеваемости между возрастными группами до 40 лет и 40-49 лет. Такие данные свидетельствуют о значительно более раннем, чем в южных регионах Российской Федерации возрастном пороге — 40 лет, по достижении которого риск развития мозгового инсульта, у лиц, проживающих на данной территории, становится реальным.

4. Течение мозгового инсульта среди жителей города Ханты-Мансийска характеризуется несколько более тяжелым началом (26% больных на момент начала лечения находились в тяжелом состоянии или в состоянии средней степени тяжести), меньшей летальностью в остром периоде заболевания (20,5%) и наличием более глубоких и стойких неврологических нарушений, что отразилось на показателе инвалидизации.

5. В структуре ишемических инсультов преобладают полу тарные, из них правополушарные отмечаются в 28,5% случаев, левополушарные - в 49,5%). Стволовые ишемические инсульты составляют 22%. Среди геморрагических инсультов доля субарахноидальных кровоизлияний соответствует 30%, паренхиматозно-субарахноидальных - 56%, паренхиматоз-но-вентрикулярных - 14%.

6. Ведущими клиническими факторами риска развития ишемического инсульта являются: атеросклероз сосудов головного мозга (35,0%), различные формы артериальной гипртонии (33,0%), ранее перенесенный инсульт (11,5%), сахарный диабет (9,2%), предшествующие преходящее нарушение мозгового кровообращения (8,0%) и ишемическая болезнь сердца с наличием мерцательной аритмии (6,5%). Основными клиническими факторами риска развития геморрагического инсульта являются артериальная гипертония (74%>), атеросклероз сосудов головного мозга с выраженной симптоматической артериальной гипертонией (18%), а так же наличие аневризм или мальформаций сосудов головного мозга (8%).

7. Статистический анализ показывает достоверную положительную корреляционную связь (р=0,03) между частотой развития инсультов у жителей города Ханты-Мансийска и таким метеорологическим фактором, как амплитуда суточного хода температуры воздуха. Такая же корреляционная связь (р=0,01) с этим же метеофактором выявлена с частотой развития ишемических инсультов. При проведении парного корреляционного анализа выявляется положительная корреляционная связь (p^OjOOOl) частоты развития всех видов инсультов и такой пары метеорологических факторов, как межсуточная разница температуры воздуха и барическая тенденция (изменения атмосферного давления в течение трёх часов).

8. В приведённых пятилетних исследованиях не было установлено четкой разницы частоты развития мозговых инсультов (р=0,28) и летальных исходов при инсультах (р=0,84) в разные сезоны года, но прослеживается наибольшее количество инсультов в апреле, июле и декабре.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Данные по заболеваемости, смертности и инвалидизации при мозговом инсульте являются основанием для планирования лечебно-профилактической помощи населению города Ханты-Мансийска. Результаты настоящего исследования позволяют департаменту здравоохранения Ханты-Мансийского автономного округа целенаправленно разработать комплекс лечебных мероприятий по оказанию квалифицированной помощи больным, перенесшим мозговой инсульт. При этом рекомендуется учитывать достаточную техническую и врачебную обеспеченность станции скорой медицинской помощи и неврологического стационара с выделением специализированных палат интенсивной терапии для больных в острой стадии мозгового инсульта. Особое внимание необходимо обратить на профессиональную подготовленность врачей и среднего медицинского персонала по применению современных методов лечения такой категории больных.

2. Важным этапом лечения больных мозговым инсультом является выполнение современных методов нейровизуализации с помощью компьютерной и магнитно-резонансной томографии, которые позволяют своевременно диагностировать цереброваскулярную патологию, с возможностью проведения круглосуточного компьютерного томографического исследования головного мозга экстренно поступившим пациентам. Эти методы исследования дадут возможность выяснить характер патологии, определить точную локализацию очагов поражения головного мозга и проследить динамику процесса. Кроме того, для проведения лечебно-диагностических мероприятий пациентам с цереброваскулярной патологией требуется диагностическая аппаратура для оценки функционального состояния мозгового кровотока, биопотенциалов головного мозга, а так же свертывающей и противосвертывающей систем крови.

3. Одним из важнейших звеньев лечения больных, перенесших мозговой инсульт, является проведение комплексного лечения в период реабилитации заболевшего. Для этого рекомендуется применять необходимую медикаментозную терапию с использованием дезагрегантов, нейропротективных и метаболических средств. Кроме того, необходимо назначение немедикаментозных лечебных мероприятий: лечебной физкультуры, массажа, методов биологической обратной связи, механотерапии, иглорефлексотерапии. Такую программу лечения пациентов, перенесших мозговой инсульт целесообразно проводить в условиях специализированных больниц или отделений восстановительного лечения. В дальнейшем таким больным необходимо продолжить лечение в условиях отделения дневного пребывания. Так же необходимо использовать возможности санаторного лечения в позднем восстановительном периоде заболевания. Именно такая комплексная программа многокомпонентного лечения позволяет добиться максимального восстановления утраченных функций у пациентов с данной патологией, улучшить их качество жизни и заметно повысить их социальную и трудовую адаптацию.

4. Выделенные факторы риска у больных с цереброваскулярной патологией в городе Ханты-Мансийске и прилегающих районах Среднего Приобъя (Западная Сибирь) должны учитываться в регионах со схожими географическими условиями. В числе таких факторов риска следует иметь ввиду высокую амплитуду суточного хода температуры атмосферного воздуха, сочетания высокой межсуточной разницы температуры воздуха с резкими и выраженными изменениями атмосферного давления в течении короткого промежутка времени, наибольшую частоту развития инсультов в апреле, июле, декабре.

5. В этой связи перспективными можно считать мероприятия, направленные на предупреждение мозговых инсультов у лиц моложе 40 лет и лиц более старшего, но трудоспособного возраста, включающие меры по профилактике—артериальной— гипертонии^™ церебрального атеросклероза, нормализации массы тела, улучшению условий труда и быта. Исходя из сочетания клинических и метеорологических факторов риска возможно прогнозирование относительной вероятности развития инсульта у конкретного пациента и проведения целенаправленных диспансерных первичных и вторичных профилактических мероприятий.