Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:ПРОФИЛАКТИКА ИНТРАОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ДИФФУЗНО-ТОКСИЧЕСКОГО ЗОБА

004614313

ЗЛОБИН АЛЕКСАНДР ИВАНОВИЧ

ПРОФИЛАКТИКА ИНТРАОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ДИФФУЗНО-ТОКСИЧЕСКОГО ЗОБА

14.01.17-хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- 2 ЛЕН 2010

Москва-2010 г.

004614813

Работа выполнена в ФГУЗ «Клиническая больница № 83 Федерального медико-биологического агентства России» (гл. врач -проф., засуженный врач РФ О.П. Кузовлев) и в ФГОУ «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства России» (ректор - проф. В.Д. Рева)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, ИВАНОВ

профессор Юрий Викторович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, ЯРЕМА

профессор Владимир Иванович

доктор медицинских наук, КУРГУЗОВ

профессор Олег Петрович

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов Росздрава».

Защита состоится «_7_»_декабря_2010 г. в « 14.00 » часов на

заседании диссертационного совета Д 208.041.02 при ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава, по адресу: 127473, г. Москва, ул. Делегатсская, д. 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета по адресу: 125206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а.

Автореферат разослан «_»__2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук О.В. Данилевская

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

В последние годы отмечается увеличение числа пациентов с патологией щитовидной железы (ЩЖ), и в частности, диффузно-токсическим зобом (ДТЗ). В экономически развитых странах, согласно статистике, ДТЗ страдают почти 1-2% населения. Заболевание может возникнуть в любом возрасте, но пик заболеваемости приходится в основном на трудоспособный возраст -20^0 лет (Аристархов В.Г. и соавт., 1999; Балаболкин М.И., 1998; Ветшев П.С., 1996; Камынина Т.С., 1995; Крылов B.C., 1997).

Идеальное лечение при ДТЗ должно обеспечивать достаточно быстрое устранение клинических симптомов тиреотоксикоза, возвращение к эутиреоидному состоянию, сопровождаться минимальным риском осложнений для больного. Так, в США наиболее распространенным методом лечения больных с ДТЗ является аблация ЩЖ радиоактивным йодом (69% опрошенных из American Thyroid Association). В России, как и в Японии и Китае, хирургическое вмешательство пока остается одним из основных методов лечения ДТЗ, а медикаментозная терапия служит лишь подготовительным этапом к оперативному лечению (Акинчев A.JI., 2003; Балаболкин М.И., 1998; Богатырев О.П., 2002; Бузиашвили И.И., 2005; Ветшев П.С., 2003; Герасимов Г.А., 1997; Долидзе Д.Д., 2000).

Несмотря на накопленный опыт хирургии ЩЖ, профилактика интраоперационных осложнений еще остается не до конца решенной проблемой. Интраоперационные осложнения при хирургическом лечении ДТЗ колеблются от 3 до 35% (Брейдо И.С., 1983; Ветше П.С., 1999, 2003; Заривчацкий М.Ф., 2002). В связи с этим существует явная потребность в разработке и внедрении единых, наиболее оптимальных профилактических мероприятий, направленных на снижение интраоперационных осложнений при хирургическом лечении ДТЗ. В современной литературе этим вопросам уделяется недостаточное внимание, что и явилось поводом для настоящего исследования.

В работе были использованы новые методики, позволяющие уменьшить или полностью исключить возникновение ряда интраоперационных осложнений (кровотечение, повреждение возвратных нервов), а именно: рентгеноэндоваскулярная окклюзия щитовидных артерий, «сварочная технология» при выполнении

з

гемостаза с помощью аппарата ЕК-300М1 (Украина), а также применение прибора «Нейросан-400» (Германия), позволяющего проводить нейромониторинг возвратного нерва во время операции.

Цель исследования:

Разработка новых методов, позволяющих снизить риск возникновения интраоперационных осложнений при хирургическом лечении больных с диффузно-токсическим зобом.

Задачи исследования:

1) Разработать наиболее безопасную методику «сварочной технологии» и основные этапы выполнения операций на щитовидной железе с использованием высокочастотного электрокоагулятора ЕК300М1.

2) Изучить возможность применения методики интраоперационного нейромониторинга с целью профилактики повреждения возвратных нервов.

3) Оценить эффективность рентгеноэндоваскулярной эмболизации щитовидных артерий как метода, уменьшающего интраоперационную кровопотерю.

4) Сравнить непосредственные результаты выполнения операций по поводу диффузно-токсического зоба с использованием новых методик и без них.

Научная новизна исследования

Обоснованы и четко разработаны новые методики, позволяющие снизить риск возникновения интраоперационных осложнений (кровотечение, травма возвратного нерва) у больных с диффузно-токсическим зобом, а именно: эндоваскулярная эмболизация артерий щитовидной железы, «сварочная технология» при мобилизации щитовидной железы с помощью высокочастотного электрокоагулятора ЕК-300М1, интраоперационный

нейромониторинг возвратных нервов.

Определены основные преимущества при выполнении оперативных вмешательств на щитовидной железе с использованием новых методик перед традиционной операцией. Установлено, что использование эндоваскулярной эмболизации щитовидных артерий перед операцией и «сварочной технологии» при мобилизации щитовидной железы с помощью высокочастотного электрокоагулятора ЕК-300М1 позволяет значительно уменьшить объем кровопотери во время оперативного вмешательства и снизить риск кровотечений в ближайшем послеоперационном периоде у

4

больных с диффузно-токсическим зобом. Применение прибора «Нейросан-400», позволяющего проводить интраоперационный нейромониторинг возвратного нерва, дает возможность полностью исключить травму возвратных нервов при операциях на щитовидной железе.

Практическая значимость

Определена очередность основных этапов операции на щитовидной железе при использовании «сварочной технологии». Разработаны технические приемы при работе с высокочастотным электрокоагулятором ЕК-300М1, позволяющие избежать возникновения ряда интраоперационных осложнений. Установлены наиболее эффективные режимы работы высокочастотного электрокоагулятора ЕК-300М1 на разных этапах операции. Четко определены критерии надежности осуществляемого гемостаза в операционной ране.

Предложена определенная последовательность действий при эмболизации щитовидных артерий, определены основные признаки эффективности данной методики, показания к ее применению у больных с диффузно-токсическим зобом.

Установлены наиболее эффективные параметры работы прибора «Нейросан-400», позволяющие проводить интраоперационный нейромониторинг возвратных нервов, определена оптимальная позиция электродов по отношению к голосовым связкам гортани при установке интубационной трубки. Разработаны рекомендации по практическому использованию предложенных новых методик.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Использование прибора «Нейросан-400», способного проводить интраоперационный нейромониторинг возвратного нерва, позволяет четко дифференцировать возвратный гортанный нерв, что уменьшает время его поиска и исключает вероятность его травматизации.

2. Использование высокочастотного электрокоагулятора ЕК-300М1 в режиме «сварка» при операциях на ЩЖ уменьшает степень травматизации тканей за счет отсутствия у данной методики термического компонента, что снижает риск повреждения нервов и паращитовидных желез. При этом существенно сокращается продолжительность оперативного вмешательства и объем кровопотери.

3. Рентгеноэндоваскулярная окклюзия щитовидных артерий позволяет снизить частоту интраоперационных осложнений за счет устранения притока артериальной крови к ЩЖ с последующим уменьшением ее объема, что приводит к снижению интраоперационной кровопотери, что особенно актуально при больших объемах железы, а также при загрудинном расположении зоба.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на:

1. IX научно-практической конференции хирургов ФМБА России (Северодвинск, 2008);

2. Международном хирургическом конгрессе «Научное исследование в реализации программы «Здоровье населения России» (Москва, 2008);

3. XXXII итоговой конференции молодых ученых (Москва, 2010);

4. X научно-практической конференции хирургов ФМБА России (Северодвинск, 2010).

5. Межкафедральном заседании кафедр: хирургии, анестезиологии и эндоскопии, гинекологии и акушерства ИПК ФМБА России, анестезиологии и реанимации РМАПО, госпитальной хирургии лечебного факультета ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава 1 октября 2010 г.

Публикации

По теме диссертации в научных изданиях опубликовано 9 работ, из них 3 - в журналах, входящих в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертций на соискание ученой степени доктора и кандидата медицинских наук.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования используются в лечении больных с диффузно-токсическим зобом в отделении хирургии ФГУЗ «Клиническая больница № 83 Федерального медико-биологического агентства России», а также в учебном процессе на кафедре хирургии, анестезиологии и эндоскопии Института повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства России.

Степень личного участия в работе

Личное участие автора в разработке проблемы составляет более 80% и основано на личном отборе больных, предоперационном

6

обследовании, участии в оперативных вмешательствах, курации пациентов в послеоперационном периоде, проведении медико-статистического анализа полученных результатов, оформлении научных статей и выступлениях на научно-практических конференциях и конгрессах, написании и оформлении диссертационной работы.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 114 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов клинического исследования, 3 глав результатов собственного исследования, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 42 рисунками и документирована 8 таблицами. Библиографический указатель содержит 152 источника (65 отечественных и 87 зарубежных).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

В основу работы положен анализ результатов хирургического лечения 120 пациентов с ДТЗ, находившихся на лечении в отделении хирургии ФГУЗ «Клиническая больница №83 Федерального медико-биологического агентства России» за период 2000-2009 гг.

Все пациенты были разделены на 2 группы: I - основную, в которую вошли 60 больных, оперированных с использованием методик интраоперационного нейромониторинга и «сварочной технологии», а также с применением методики эмболизации щитовидных артерий и II - контрольную, в которой 60 пациентам выполняли традиционное оперативное вмешательство без применения указанных методик.

В нашей клинике применялось 2 типа операций при ДТЗ: тиреоидэктомия и предельно субтотальная резекция ЩЖ. В основной группе было выполнено 33,3% тиреоидэктомий и 66,7% предельно субтотальных резекций ЩЖ, а в контрольной - соответственно 30% и 70%.

При выполнении операций на ЩЖ в основной группе у всех 60 больных применялся высокочастотный электрокоагулятор ЕК-300М1 (Институт электросварки им Е.О.Патона HAH Украины) для сваривания и пересечения щитовидных артерий, а также для осуществления гемостаза в ране (рис. 1).

Рисунок 1. Внешний вид прибора ЕК-300М1

Интраоперационный мониторинг возвратных нервов был также проведен у всех пациентов с ДТЗ в основной группе. Для этого был использован хирургический нейромонитор «Нейросайн 400» («ИНОМЕД», Германия), который позволяет отслеживать проводящие пути двигательных нервов, подвергающихся повышенному риску во время различных хирургических вмешательств, для предотвращения их травмирования (рис. 2).

Рисунок 2. Внешний вид «Нейросайн» 400

Методика эндоваскулярной эмболизации щитовидных артерий применялась нами в качестве предоперационной подготовки за 3-4 дня до операции. Данные сроки основаны на практическом материале: значимое уменьшение объема ЩЖ (максимально на 1520% от исходного) и уменьшение васкуляризации (по данным УЗИ ЩЖ с доплеровским картированием в динамике после эмболизации)

8

отмечались именно в эти сроки, в дальнейшем существенного изменения данных показателей не происходило. Цель методики: достижение редукции кровотока в ткани ЩЖ, уменьшение интраоперационной кровопотери, потенцирование предоперационной тиреостатической терапии.

Методика эндоваскулярной эмболизации щитовидных артерий была использована нами у 20 больных основной группы (рис. 3). У этих пациентов объем ЩЖ превышал 100 мл3, составив в среднем 126,7±8,4 мл3. Кроме того, у 7 больных отмечалось частично загрудинное расположение щитовидной железы.

Рисунок 3. Этап эмболизации щитовидных артерий Обе группы были репрезентативными и сопоставимыми по полу, возрасту и другим анализируемым критериям (табл. 1).

Таблица 1

Возраст, лет Основная группа (п=60) Контрольная группа (п=60)

мужчины женщины мужчины женщины

абс. % абс. % абс. % абс. %

26-30 4 23,5 5 11,6 2 14,3 6 13

31-40 5 29,4 17 39,5 5 35,7 20 43,5

41-50 4 23,5 10 23,3 4 28,6 9 19,6

51-60 3 17,6 6 14 2 14,3 7 15,3

61-70 1 6 4 9,3 1 7,1 3 6,5

71-80 0 0 1 2,3 0 0 1 2,1

Всего 17 100 43 100 14 100 46 100

Среди 60 больных основной группы было 17 (28,3%) мужчин и 43 (71,7%) женщины в возрасте от 26 до 72 лет. Средний возраст пациентов составил 32,1±2,9 года, из них 90% были в трудоспособном возрасте (до 60 лет). Этот факт подчеркивает особую социальную значимость рассматриваемой проблемы.

Клиническое проявление ДТЗ в основной группе в течение 1-3 лет было у 22 (36,7%) больных, от 3 до 5 лет - у 27 пациентов (45%), свыше 5 лет - у 11 (18.3%). Предшествующее неоднократное стационарное или амбулаторное консервативное лечение проходили 34 (56,7%) пациента.

Клиническая картина болезни у больных основной группы характеризовалась яркой симптоматикой заболевания, имеющей определенные особенности, присущие патологии ДТЗ. Пациенты предъявляли жалобы на повышенную психическую возбудимость, раздражительность, беспокойство, суетливость, невозможность концентрировать внимание (86,7%), чувство давления в области шеи (58,3%); затруднение при глотании (38,3%); ощущение постоянного сердцебиения, перебоев в области сердца (43,3%); постоянную диффузную потливость (63,3%). При осмотре отмечалось диффузное равномерное увеличение ЩЖ различных степеней. Глазные симптомы определялись у 44 пациентов (73,3%).

Распределение пациентов в контрольной группе по полу выглядело следующим образом: из 60 больных было 14 (23,3%) мужчин и 46 (76,7%) женщин в возрасте от 26 до 71 года. Соотношение мужчин и женщин сопоставимо с основной группой (рП0,05). Что же касается среднего возраста пациентов, то он в контрольной группе составил 33,4±2,4 года, при этом 86% больных находились в трудоспособном возрасте (до 60 лет).

Манифестация клинических проявлений болезни приходилась на период 3-5 лет у большинства пациентов контрольной группы и составила 51,7% всех больных (31 человек), на период от 1 до 3 лет симптоматика ДТЗ отмечалась у 28 пациентов (46,7%), а на период свыше 5 лет - у 11 больных (18,3%).

34 пациента контрольной группы (56,7%) неоднократно проходили курсы консервативной терапии амбулаторно или в условиях стационара.

Жалобы больных контрольной группы были схожи с таковыми в основной группе.

Программа обследования пациентов включала: общий анализ крови и общий анализ мочи; биохимический анализ крови;

ю

иммунологическое исследование крови: содержание В- и Т-лимфоцитов, субпопуляций Т-лимфоцитов, иммуноглобулинов, тиреостимулирующих иммуноглобулинов, циркулирующих иммунных комплексов; исследование функционального состояния ЩЖ: определение содержания в крови Т4, ТЗ, тироксинсвязывающего тиреоглобулина (при невозможности определения уровня тиреоидных гормонов в крови — захват 13 !1 щитовидной железой); УЗИ ЩЖ; ЭКГ; консультации специалистов: кардиолога, эндокринолога, окулиста, (исследование глазного дна), невропатолога; рентгенография органов грудной клетки. В некоторых случаях выполнялась КТ органов грудной клетки, которая позволяла оценить не только степень загрудинного расположения ткани ЩЖ, но и ее взаимоотношение с окружающими тканями, степень их компрессии.

В обеих группах больных наблюдались следующие характерные изменения при лабораторно-инструментальном обследовании:

1. Общий анализ крови: умеренная нормохромная анемия, небольшой ретикулоцитоз, наклонность к лейкопении, относительный лимфоцитоз.

2. Общий анализ мочи: без патологии.

3. Биохимический анализ крови: снижение содержания холестерина, липопротеинов, общего белка, альбумина, при значительном поражении печени - повышение содержание билирубина и аланиновой аминотрансферазы; увеличение уровня гамма-глобулинов, глюкозы.

4. Иммунологическое исследование крови: снижение количества и функциональной активности общих Т-лимфоцитов и Т-лимфоцитов-супрессоров, повышение содержания иммуноглобулинов, обнаружение тиреостимулирующих иммуноглобулинов, антител к тиреоглобулину, микросомальному антигену.

5. УЗИ ЩЖ: диффузное увеличение, неравномерное изменение эхогенности.

6. Определение степени поглощения 1311 ЩЖ: скорость поглощения была резко увеличена через 2-А и 24 ч.

п

7. Радиоизотопное сканирование ЩЖ позволяло выявить в ЩЖ функционально активную ткань, определить форму и размеры железы, наличие в ней узлов. Радиоизотопное сканирование ЩЖ производили с 99шТс пертехнетатом. Для ДТЗ было характерно увеличенное изображение ЩЖ с повышенным захватом изотопа.

8. Определение содержания в крови ТЗ и Т4 (радиоиммунным методом): отмечено увеличение уровня ТЗ и Т4, наиболее значимо определение свободных фракций гормонов.

9. Определение содержания в крови связанного с белками йода (косвенно отражает функцию щитовидной железы): показатели повышены.

10. Рефлексометрия (косвенный метод определения функции щитовидной железы) — определение времени рефлекса ахиллова сухожилия, характеризующего периферическое действие тиреоидных гормонов. Время рефлекса ахиллова сухожилия было значительно укорочено.

В основной группе больных было 70% пациентов со средней степенью тяжести тиреотоксикоза и 30% - с тяжелой степенью тиреотоксикоза, а в контрольной - соответственно 73,3% и 26,7% {табл. 2).

Таблица 2

Распределение больных по степени тяжести тиреотоксикоза

Степень тяжести тиреотоксикоза Основная группа (п=60) Контрольная группа (п=60)

Средняя 42 (70%) 44 (73,3%)

Тяжелая 18(30%) 16 (26,7)

Средний объем ЩЖ в основной группе составил 96,1 ±4,2 мл3, в контрольной - 85,2±3,7 мл3 (рис. 4).

Рисунок 4. Средний объем щитовидной железы (мл )

Средний уровень ТЗ, Т4, ТТГ в основной группе составил 148,4±7,6 нмоль/л, 3,4±0,3 нмоль/л, 0,58±0,07 мкмоль/л соответственно, а в контрольной группе - 146, 3,0±6,9 нмоль/л, 3,36±0,4 нмоль/л и 0,61±0,05 мкмоль/л соответственно (табл. 5).

Таблица 3

Гормон Основная группа (п=60) Контрольная группа (п=60)

ТЗ (нмоль/л) 148±7,6 146±6,9

Т4 (нмоль/л) 3,4±0,3 3,36±0,4

ТТГ (мкмоль/л) 0,58±0,07 0,61±0,05

Загрудинное расположение ЩЖ в основной группе отмечалось у 15 пациентов, а в контрольной - у 12.

Статистическая обработка полученных данных выполнялась с помощью биометрических методов анализа (Харисова И.М., Шарафутдинова Н.Х., 1999; Реброва О.Ю., 2002).

Вычислялись среднее значение М, среднее квадратичное отклонение, средняя ошибка среднего значения I. Оценка достоверности различия проводилась по методу двухвыборочного Ь теста с различными дисперсиями. Достоверными считались различия при р<0,05. Для сопоставления групп использовались непараметрические критерии Манна-Уитни (и) и Вилкоксона.

Для определения наличия взаимосвязи между двумя признаками применяли коэффициент корреляции - г. Корреляционную зависимость оценивали с помощью парной и множественной корреляции и регрессии.

Математические вычисления проводились на персональном компьютере "Pentium Dual-Core CPU" с использованием пакета стандартных статистических программ "Statistica 6".

Результаты исследований и их обсуждение Оценку результатов хирургического лечения больных в интраоперационном периоде проводили по следующим критериям:

- средняя продолжительность оперативного вмешательства;

- стойкость гемостаза по ходу операции (объем кровопотери);

- удобство технического выполнения операции;

- количество расходного материала;

- интраоперационные осложнения.

Интраоперационное использование мониторинга возвратного нерва с помощью прибора «Нейросан-400» сократило время его поиска (рис. 5). Так, в контрольной группе время поиска в среднем составило 9,2±0,8 мин., тогда как в основной группе - 3,1±0,7 мин. (Р<0,05).

1-контрольная группа; 2-основная

<, 2 группа

9

■ \

1 6 ......-......■.......Ч...........-.....-.......

1 4 .............■ .....--V -----::■

3 а 2

2

1

1 2

Рисунок 5. Среднее время поиска возвратного нерва (мин.)

Общая длительность операции у пациентов контрольной группы колебалась от 48 до 74 минут и составила в среднем 63,7±6,1 мин. Тогда как в основной группе за счет использования «сварочной технологии», интраоперационного нейромонитора и предварительной эмболизации щитовидных артерий средняя продолжительность

оперативного вмешательства оказалась меньше и составила 45,4±5,8 мин. (от 37 до 53 мин., р<0,05) (рис. 6).

1-контрольная группа; 2-основная

Рисунок 6. Средняя продолжительность операции (мин.)

Что же касается гемостаза по ходу операции, то абсолютная надежность в основной группе была достигнута у всех 60 больных. У пациентов основной группы в ходе операции мы не наблюдали массивных кровотечений (>200 мл). В итоге объем кровопотери при оперативном вмешательстве при ДТЗ в основной группе оказался значительно меньшим, чем в контрольной, а именно: 105,2±15,3 мл, против 203,4±14,7 мл соответственно (р<0,05) (рис. 7).

1-контрольная группа; 2-основная

-ГПА7ППЛ

1 2

Рисунок 7. Средний объем интраоперационной кровопотери (мл)

Следует отметить значительное техническое удобство выполнения оперативного вмешательства в основной группе при использовании указанных методик в отличие от контрольной группы. На одну операцию в основной группе уходило всего несколько лигатур на перевязку основных стволов щитовидных артерий, тогда как в контрольной группе количество расходного материала было значительно большим (р<0,05).

В контрольной группе зафиксировано 2 случая интраоперационного кровотечения в зоне операции, тогда как в основной группе таких осложнений не было.

В раннем послеоперационном периоде оценивали:

- выраженность болевого синдрома;

- длительность, количество и характер отделяемого по страховочному дренажу;

- температурную реакцию организма;

- состояние голосовых связок.

Выраженность болевого синдрома на 1-е сутки после операции в основной группе, в среднем, составила 3,1±0,8 баллов, с постепенным уменьшением в дальнейшем, а в контрольной - 3,5±0,5 баллов (р>0,05).

По страховочному дренажу у всех пациентов после операции в этот же день отмечалось геморрагическое отделяемое. В основной группе - в количестве 17,5±7,5 мл, в контрольной - 35,9±8,3 мл (р<0,05). На 1-е сут. в основной группе больных количество отделяемого было скудным или практически нулевым, дренаж убирался, тогда как в контрольной группе чаще всего эта манипуляция выполнялась только на 2-е сут.

Гипертермия после операции по поводу ДТЗ с использованием монополярной электрокоагуляции наблюдалась в течение 1-3 сут. (в среднем 2,17±0,8 сут.). В первые сут. после операции температура повышалась в среднем до 37,4±0,14°С. В основной группе гипертермия наблюдалась в течение 1-2 сут. (в среднем -1,07±0,8 сут.). В 1 сут. после операции температура повышалась в среднем до 37,1±0,3°С. Необходимо отметить, что у 38 больных основной группы после операции температура была в пределах нормы.

Всем пациентам в обязательном порядке на 3-й сутки выполнялся осмотр ЛОР-врачом для оценки состояния голосовых связок. При этом в контрольной группе было выявлено 2 пациента (3,3%) с односторонним преходящим парезом голосовых связок, тогда как в основной группе таких проблем обнаружено не было. Осложнение у 2-х пациентов в контрольной группе - преходящий односторонний парез гортани — в течение последующих 4—6 месяцев полностью медикаментозно купирован.

Гипопаратиреоз в основной группе был зарегистрирован в 1 случае, тогда как в контрольной группе наблюдали 3 случая гипопаратиреоза.

Послеоперационное кровотечение было отмечено в 1 случае в контрольной группе, тогда как в основной группе данного осложнения не отмечалось.

Продолжительность стационарного лечения после операции на ЩЖ с использованием новых методик колебалась от 3 до 8 сут., составив в среднем 4,2±0,6 сут. В контрольной группе аналогичный показатель составил от 5 до 10 сут. (в среднем - 6,1±0,8 сут.).

Летальных исходов среди больных как основной, так и контрольной групп не было.

При динамическом наблюдении за пациентами на амбулаторном этапе в течение 1-3 лет рецидива заболевания в основной группе больных не отмечено, тогда как в контрольной группе возникло 2 случая рецидива заболевания. Косметичность послеоперационного рубца была идентичной в сравниваемых группах пациентов.

Основные результаты лечения больных с ДТЗ представлены в таблице 4.

Таблица 4

Результаты лечения больных с 1 ТЗ в исследуемых группах

Показатель Основная группа (п=60) Контрольная группа (п=60) Р

Средняя продолжительность операции (мин.) 45,4±5,8 63,7±6,1 <0,05

Средний объем интраоперационной кровопотери (мл) 105,2±15,3 203,4±14,7 <0,05

Среднее время поиска возвратного нерва (мин.) 3,1±0,7 9,2±0,8 <0,05

Осложнения - травма возвратного нерва - послеоперационное кровотечение -гипопаратиреоз - рецидив заболевания 1 2 1 3 2 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05

Среднее количество отделяемого по дренажу (мл) 17,5±7,5 35,9±8,3 <0,05

Средняя выраженность болевого синдрома на 1-е сутки после операции (баллы) 3,1±0,8 3,5±0,5 >0,05

Средняя длительность гипертермия после операции (сут.) 1,07±0,8 2,17±0,8 >0,05

Средняя длительность стационарного лечения (сут.) 4,2±0,6 6,1 ±0,8 >0,05

Таким образом, комплексное использование методик интраоперационного мониторинга возвратных нервов, «сварочной технологии» и предоперационной рентгенэндоваскулярной эмболизации щитовидных артерий у больных с ДТЗ позволяет снизить риск возникновения интраоперационных осложнений и улучшить непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения.

выводы

1. Мобилизация щитовидной железы при ДТЗ, осуществляемая высокочастотным электокоагулятором ЕК-300М1 в режиме «сварка» и «резание», сопровождается стойким гемостазом и минимально травмирует окружающие ткани, при этом полностью исключается возможность термического повреждения возвратных нервов.

2. Проведение при операциях на щитовидной железе интраоперационного нейромониторинга с помощью прибора «Нейросан-400» позволяет во всех случаях провести быструю и четкую идентификацию возвратных нервов и избежать тем самым их травматического повреждения.

3. Методика эндоваскулярной эмболизации щитовидных артерий у пациентов с ДТЗ в предоперационном периоде способствует уменьшению объема щитовидной железы на 15-20% по сравнению с исходным, позволяет значимо снизить интраоперационную кровопотерю, что облегчает техническую сторону выполнения операции.

4. Использование новой «сварочной технологии» с помощью высокочастотного электрокоагулятора ЕК-300М1, интраоперационного нейромониторинга возвратных нервов с помощью прибора «Нейросан-400» и эндоваскулярной эмболизации щитовидных артерий при хирургическом лечении больных с ДТЗ позволяет сократить продолжительность операции на 26%, объем интраоперационной кровопотери - на 52,5%, а также избежать возникновения таких осложнений как травма возвратного нерва и кровотечение в раннем послеоперационном периоде.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для эффективного проведения интраоперационного нейромониторинга возвратных нервов при операциях на щитовидной железе основным условием является оптимальная установка эндотрахеальной трубки с электродами по отношению к голосовым связкам, а минимальный порог границ стимуляции возвратного нерва составляет 0,5 мА.

2. Оперативное вмешательство на щитовидной железе с помощью высокочастотного электрокоагулятора ЕК-300М1 целесообразно выполнять в 2 рабочих режимах: «сварка» и «резание».

3. Эндоваскулярную эмболизацию щитовидных артерий при ДТЗ необходимо проводить за 3—4 суток до предстоящей операции, с объемом щитовидной железы не менее 100 мл3 и частично загрудинным ее расположением.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Иванов Ю.В., Истомин Н.П., Шабловский О.Р., Попов Д.В., Злобин А.И. Особенности лечебно-диагностической тактики при заболеваниях щитовидной железы // Хирург. - 2010. - №3. -С. 14-21.

2. Иванов Ю.В., Истомин Н.П., Злобин А.И., Попов Д.В., Соловьев H.A. Диагностика и особенности хирургического лечения загрудинных образований щитовидной железы // Хирург. — 2010. — № 4. - С. 69-73.

3. Злобин А.И., Попов Д.В., Соловьев H.A. Профилактика интраоперационных осложнений при хирургическом лечении рецидивного диффузно-токсического зоба // Материалы XXXII Итоговой конференции молодых ученых. - Москва, 2010. -С. 129-131.

4. Соловьев H.A., Злобин А.И., Попов Д.В., Союстова E.JL, Казанцева Е.Э., Абушенко М.И., Нечаева O.E., Иванов Ю.В. Новые подходы к комплексному лечению больных с диффузно-токсическим зобом // X научно-практическая конференция врачей-хирургов ФМБА России «Актуальные вопросы хирургии». - Северодвинск, -2010.-С. 161-162.

5. Соловьев H.A., Попов Д.В., Злобин А.И. Новые технологии в диагностике и лечении узловых новообразований щитовидной железы // Материалы XXXII Итоговой конференции молодых ученых. - Москва, 2010. - С. 380-382.

6. Соловьев H.A., Попов Д.В., Злобин А.И. Улучшение качества обследования и лечения больных с узловыми новообразованиями щитовидной железы // Материалы XXXII Итоговой конференции молодых ученых. — Москва, 2010. - С. 379-380.

7. Иванов Ю.В., Панченков Д.Н., Соловьев H.A., Нечаева O.E., Юзепчук С.А., Абушенко М.И., Попов Д.В., Злобин А.И. Роль пункционной тонкоигольной аспирационной биопсии в диагностики узловых образований щитовидной железы И Эндоскопическая хирургия. - 2010. -№ 3. - С. 25-34.

8. Злобин А.И., Попов Д.В., Соловьев H.A. Профилактика интраоперационных осложнений при хирургическом лечении диффузно-токсического зоба // X научно-практическая конференция врачей-хирургов ФМБА России «Актуальные вопросы хирургии». -Северодвинск, 2010. - С. 52-53.

9. Иванов Ю.В., Соловьев H.A., Союстова E.JI, Казанцева Е.Э., Нечаева O.E., Ситников A.B., Попов Д.В., Злобин А.И., Абушенко М.И. Особенности диагностики и хирургического лечения узловых новообразований щитовидной железы // Клиническая практика. -2010,-№2.-С. 69-77.

Подписано в печать:

02.11.2010

Заказ №4445 Тираж - 100 акз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru

Актуальность темы. В последние годы отмечается увеличение числа людей с патологией щитовидной железы (ЩЖ), и в частности, диффузно-токсическим зобом (ДТЗ). В экономически развитых странах, согласно статистике, ДТЗ страдают почти 1—2% населения, а соотношение женщин к мужчинам составляет 7:1. Заболевание может возникнуть в любом возрасте, но пик заболеваемости приходится в основном на трудоспособный возраст -20—40 лет [4,6,17,18,32,38].

Большинство исследователей в области тиреодологии сходятся во мнении о том, что идеальное лечение при ДТЗ должно обеспечивать достаточно быстрое устранение клинических симптомов тиреотоксикоза, возвращение к эутиреоидному состоянию, сопровождаться минимальным риском осложнений для больного. Так в США наиболее распространенным методом лечения больных с ДТЗ> является аблация ЩЖ. радиоактивным йодом (69% опрошенных из American Thyroid Association). По мнению европейских, японских, китайских, а также российских, клиницистов, хирургическое вмешательство пока остается! одним из. основных методов лечения ДТЗ; а медикаментозная терапия служит лишь подготовительным этапом к оперативному лечению [2,6,10,15,20,22,25].

Несмотря^ на накопленный опыт хирургии ЩЖ,- профилактика интраоперационных осложнений еще остается^ не до' конца решенной проблемой. Интраоперационные осложнения при хирургическом лечении ДТЗ, по данным различных авторов, колеблются от 3 до 35% [13,18,20,23,29]. В связи с этим существует явная потребность в разработке и внедрении единых, наиболее оптимальных профилактических мероприятий, направленных на снижение интраоперационных осложнений при хирургическом лечении ДТЗ. В современной литературе этим вопросам уделяется недостаточное внимание, что и явилось поводом для настоящего исследования.

В работе были использованы новые методики, позволяющие уменьшить или полностью исключить возникновение ряда интраоперационных осложнений (кровотечение, повреждение возвратных нервов), а именно: рентгеноэндоваскулярная окклюзия щитовидных артерий, «сварочная технология» при гемостазе с помощью аппарата ЕК-300М1, а также использование прибора «Нейросан-400», позволяющего проводить нейромониторинг возвратного нерва во время операции.

Так рентгеноэндоваскулярная окклюзия щитовидных артерий позволяет снизить частоту интраоперационных осложнений за счет устранения притока артериальной крови к ЩЖ. с последующим уменьшением ее объема, что приводит к снижению травматичности операции и соответственно интраоперационной кровопотери. Данная методика особенно актуальна при больших объемах железы, а также при загрудинном расположении зоба; при котором высока, вероятность травматизации-нижней щитовиднойтртерии, что в некоторых случаях даже может потребовать выполнения стернотомии:

Применение новой «сварочной технологии» с помощью использования высокочастотного электрокоагулятора ЕК-300М1 при операциях на ЩЖ значительно уменьшает степень травматизации тканей за счет отсутствия у данной методики термического компонента, что снижает риск повреждения нервов и паращитовидных желез. При этом- существенно сокращается продолжительность оперативного вмешательства, объем кровопотери, а также происходит экономия, шовного материала, уменьшается количество шовных лигатур, которые в дальнейшем могут инкапсулироваться и при УЗИ-контроле ЩЖ приниматься за рецидив заболевания.

Использование прибора «Нейросан-400», способного проводить нейромониторинг возвратного нерва интраоперационно позволяет четко дифференцировать возвратный гортанный нерв, что уменьшает время его поиска и исключает вероятность его травматизации.

Данные методики в комплексном применении при хирургическом лечении больных с ДТЗ в значительной мере позволяют снизить риск возникновения интраоперационных осложнений. Однако, достоверных данных об эффективности этих новых методик, в клинической практике пока нет.

Цель исследования: разработка новых методов, позволяющих снизить риск возникновения интраоперационных осложнений при хирургическом лечении больных с диффузно-токсическим зобом.

Задачи исследования: 1) Разработать наиболее безопасную методику «сварочной технологии» и основные этапы выполнения операций на щитовидной железе с использованием высокочастотного электрокоагулятора ЕК300М1.

2) Изучить возможность применения* методики интраоперационного нейромониторинга с целью профилактики.повреждения возвратных нервов.

3) Оценить эффективность рентгеноэндоваскулярной эмболизации щитовидных артерий как метода, уменьшающего интраоперационную кровопотерю.

4) Сравнить непосредственные результаты выполнения операций по поводу диффузно-токсического зоба с использованием новых методик и без них.

Научная новизна. Впервые обоснованы и четко разработаны^ новые методики, позволяющие снизить риск возникновения- интраоперационных осложнений (кровотечение, травма возвратного нерва) у больных с диффузно-токсическим зобом, а именно: эндоваскулярная эмболизация артерий щитовидной железы, «сварочная технология» при мобилизации щитовидной железы с помощью высокочастотного электрокоагулятора ЕК-300М1, интраоперационный нейромониторинг возвратных нервов. Определены основные преимущества при выполнении оперативных вмешательств на щитовидной железе с использованием новых методик перед традиционной операцией. Установлено, что использование эндоваскулярной 7 эмболизации щитовидных артерий перед операцией и «сварочной технологии» при мобилизации щитовидной железы с помощью высокочастотного электрокоагулятора ЕК-300М1 позволяет значительно уменьшить объем кровопотери во время оперативного вмешательства и снизить риск кровотечений в ближайшем послеоперационном периоде у больных с диффузно-токсическим зобом. Применение прибора «Нейросан-400», позволяющего проводить интраоперационный нейромониторинг возвратного нерва, дает возможность полностью исключить травму возвратных нервов при операциях на щитовидной железе.

Практическая ценность. Определена очередность основных этапов операции на щитовидной железе при использовании «сварочной технологии». Разработаны технические приемы при работе с высокочастотным электрокоагулятором ЕК-300М1, позволяющие избежать возникновения ряда интраоперационных осложнений. Установлены наиболее эффективные режимы работы высокочастотного электрокоагулятора ЕК-300М1 на разных этапах операции. Четко определены критерии надежности осуществляемого гемостаза в операционной ране.

Предложена определенная последовательность действий при эмболизации щитовидных артерий, определены основные признаки эффективности данной методики, показания к ее применению у больных с диффузно-токсическим зобом.

Установлены наиболее эффективные параметры работы прибора «Нейросан-400», позволяющие проводить интраоперационный нейромониторинг возвратных нервов, определена оптимальная позиция электродов по отношению к голосовым связкам гортани при установке интубационной трубки. Разработаны рекомендации по практическому использованию предложенных новых методик.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования используются в лечении больных с диффузно-токсическим зобом в отделении хирургии ФГУЗ «Клиническая больница №83 8

Федерального медико-биологического агентства России», а также в учебном процессе на кафедре хирургии, анестезиологии и эндоскопии Института повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства России.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: IX научно-практической конференции хирургов ФМБА России (Северодвинск, 2008); Международном хирургическом конгрессе «Научное исследование в реализации программы «Здоровье населения России» (Москва, 2008); XXXII итоговой конференции молодых ученых (Москва, 2010); X научно-практической конференции хирургов ФМБА России (Северодвинск, 2010).

Апробация диссертации состоялась 1 октября 2010г. на межкафедральном заседании кафедр: хирургии, анестезиологии и эндоскопии, гинекологии-и акушерства Института повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства и кафедры анестезиологии и реанимации Российской медицинской академии последипломного образования.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 114 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов клинического исследования, 3 глав результатов собственного исследования, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 42 рисунками и документирована 8 таблицами. Библиографический указатель содержит 152 источника (65 отечественных и 87 зарубежных).

выводы

1. Мобилизация щитовидной железы при ДТЗ, осуществляемая высокочастотным электрокоагулятором ЕК-300М1 в режиме «сварка» и «резание», сопровождается стойким гемостазом, и минимально травмирует окружающие ткани, при этом- полностью исключается возможность термического повреждения возвратных нервов.

2. Применение при операциях на щитовидной железе методики интраоперационного нейромониторинга с помощью прибора «Нейросан-400» позволяет во всех случаях провести быструю и четкую идентификацию возвратных нервов и избежать тем? самым их травматического повреждения.

3. Методика эндоваскулярной эмболизации щитовидных артерий.у пациентов с ДТЗ( в предоперационном периоде способствует уменьшению объема щитовидной железы на 15-20% по сравнению с исходным, позволяет значимо снизить интраоперационную кровопотерю, что облегчает техническую сторону^ выполнения операции.

4. Использование новой «сварочной технологии» с помощью высокочастотного- электрокоагулятора ЕК-300М1, интраоперационного нейромониторинга возвратных нервов с помощью прибора «Нейросан-400» и эндоваскулярной эмболизации- щитовидных артерий1 при хирургическом, лечении больных с ДТЗ позволяет сократить продолжительность операции на 26%, объем интраоперационной кровопотери, на 52,5%, а также избежать возникновения! таких осложнений, как травма возвратного нерва, и кровотечение в раннем послеоперационном периоде.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для эффективного проведения интраоперационного нейромониторинга возвратных нервов при операциях на щитовидной железе основным условием является оптимальная установка эндотрахеальной трубки с электродами по отношению к голосовым связкам, а минимальный порог границ стимуляции возвратного нерва составляет 0,5мА.

2. Оперативное вмешательство на щитовидной железе с помощью высокочастотного электрокоагулятора ЕК-300М1 целесообразно выполнять в 2 рабочих режимах: «сварка» и «резание».

3. Эндоваскулярную эмболизацию щитовидных артерий при ДТЗ необходимо проводить за 3-4 суток до предстоящей операции, с объемом щитовидной железы не менее 100 мл3 и частично загрудинным ее расположением.