Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Осложнения комплексного лечения местнораспространенного рака предстательной железы

|||||11111111111П11и н™~

003455867

ЦЫБУЛЬСКИЙ Алексей Дмитриевич

ОСЛОЖНЕНИЯ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ МЕСТНОРАСПРОСТРАНЕННОГО РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

(14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия 14.00.37 - анестезиология и реаниматология)

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2008

Работа выполнена в ФГУ «Российский научный центр рентгенорадиологии Росмедтехнологий» (директор - академик РАМН, профессор В.П. Харченко).

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор А.Д. Каприн доктор медицинских наук М.В. Петрова

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Г.А. Паньшин доктор медицинских наук Б.Я. Алексеев

Ведущее учреждение:

Защита диссертации состоится «22» декабря 2008года в _ часов на заседании

диссертационного совета Д 208.081.01 ФГУ «Российский научный центр рентгенорадиологии Росмедтехнологий» (117997, г. Москва, ул. Профсоюзная, д. 86).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «РНЦРР Росмедтехнологий» (117997, г. Москва, ул. Профсоюзная д. 86).

Автореферат разослан « »_2008 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, д.м.н., профессор

З.С. Цаллагова

Актуальность темы

В структуре онкологической заболеваемости у мужчин в России, так же как и в ряде экономически развитых стран, рак предстательной железы (РПЖ) продолжает занимать лидирующее место [Чиссов В. И., Старинский В. В., Петрова Г. В. 2005].

У больных пожилого возраста рак предстательной железы (РПЖ) является одной из основных причин смерти, так как до настоящего времени имеет место его поздняя диагностика, а основной контингент больных - мужчины старше 70 лет с сопутствующей патологией жизненно- важных органов и систем.

При лечении РПЖ в настоящее время используются практически все методы специфического воздействия, применяемые в онкологии, - хирургический, лучевой, гормональный, лекарственный. Выбор метода лечения зависит, в первую очередь, от распространенности опухолевого процесса [Голдобенко Г.В., 2002].

При местнораспространенном раке предстательной железы методом выбора лечения является лучевая терапия, которая является эффективной и может существенно улучшить качество жизни, даже в запущенной стадии, но при этом влечет за собой ряд осложнений как системных, так и со стороны мочеполовой системы.

Ранее при оценке конечных результатов лечения онкологических заболеваний в первую очередь традиционно рассматривалась выживаемость пациентов, обеспечиваемая проведением тех или иных лечебных мероприятий. В настоящее время все больше внимания уделяется влиянию лечения на различные аспекты качества жизни больных, связанного с их здоровьем. Такого рода оценка особенно уместна у пациентов, страдающих раком предстательной железы, которые сегодня благодаря успехам, достигнутым в лечении этого заболевания, живут в течение многих лет после установления диагноза. У таких больных даже незначительные изменения качества жизни (как позитивные, так и негативные) могут приводить к выраженному изменению психо-эмоционального состояния и самооценки. Следовательно, для страдающих РПЖ мужчин индекс качества жизни, связанного со здоровьем, может быть столь же важен, как и выживаемость [Murphy G, Khoury S, Partin A, Denis L., 2005].

Основными синдромами, влияющими на качество жизни больных местнораспространснным раком предстательной железы после комплексного лечения, являются нарушения акта мочеиспускания в результате дизурии и обструкции мочевых

путей [Eisenberger М.А., 1998]. При несвоевременном купировании этих синдромов возникают нарушения азотистого баланса и полиорганная недостаточность.

В лечение осложнений комплексной терапии больных местнораспространенным раком предстательной железы могут использоваться различные методы: лекарственный, хирургический и их комбинация [Litwin М., Hay RD., Fink А., 1995]. Однако показания к применению того или иного метода до сих пор остаются дискутабельными. Кроме того, осложнения после различных методик лучевой терапии имеют свои особенности. Это диктует необходимость изучения особенностей лечения распространенного РПЖ и разработки мер профилактики осложнений, приводящим к нарушению жизненно-важных функций.

Цель исследования

Улучшение результатов комплексного лечения местно-распространенного рака предстательной железы путем профилактики и своевременной коррекции осложнений со стороны мочеполовой системы, приводящим к нарушению жизненно-важных функций.

Задачи исследования

1. Провести сравнительную характеристику осложнений, возникших у больных местнораспространенным раком предстательной железы в двух группах больных: после дистанционной лучевой и после сочетанной лучевой терапии, включающей брахитерапию и дистанционную лучевую терапию.

2. Изучить особенности раннего постнаркозного и восстановительного периодов у больных раком предстательной железы при проведении брахитерапии.

3. Определить показания, место и эффективность эндоскопических методов в лечении осложнений комплексной терапии местнораспространенного РПЖ.

4. Определить эффективность внутрипузырной озонотерапии для улучшения качества жизни больных и профилактики вторичных осложнений, требующих противовоспалительного и хирургического лечения

5. Определить эффективные меры профилактики восходящей инфекции мочевыводящих путей у больных в процессе комплексного лечения.

6. Изучить эффективность применения ингибиторов фосфодиестеразы 5 типа в терапии эректильной дисфункции у больных местнораспространенным РПЖ после проведенного комплексного лечения

7. Разработать алгоритм диагностических и лечебных мероприятий, направленный на выявление и устранение местных и общих осложнений у больных местнораспространенным РПЖ после комплексного лечения. Научная новизна.

Разработан диагностический алгоритм, позволяющий оценить степень выраженности соматических, психологических и сексуальных нарушений после комплексного лечения местнораспространенного РПЖ.

Разработан алгоритм лечения больных РПЖ после комплексного лечения, направленный на улучшение качества мочеиспускания в процессе и после комплексного лечения местно-распространенного РПЖ и предотвращения нарушения азотистого баланса, почечной и полиорганной недостаточности.

Определены четкие критерии для выполнения ТУР предстательной железы больным местнораспространенным раком предстательной железы после проведенного комплексного лечения.

Обоснована тактика ведения больных раком РПЖ в ранний постнаркозный и восстановительный периоды.

Определена роль психологической реабилитации онкологических больных. Практическая значимость.

В результате выполненной работы определены возможные осложнения комплексного лечения местнораспространенного рака предстательной железы.

Проведен сравнительный анализ результативности возможных методов хирургической и консервативной коррекции лучевых осложнений, касающихся мочеполовой системы.

Даны четкие показания к проведению хирургических методов, направленных на восстановление самостоятельного мочеиспускания.

Доказана высокая эффективность применения внутрипузырной озонотерапии в лечении осложнений лучевой терапии.

Проведена оценка степени выраженности психологических изменений у больных местнораспространенным раком предстательной железы на фоне проведения лечения.

Даны рекомендации по проведению анестезии при выполнении брахитерапии у пожилых больных с сопутствующей патологией дыхательной и сердечно-сосудистой систем.

Положения, выносимые на защиту.

1. При лечении местнораспространенного рака предстательной железы методика сочетанной лучевой терапии приводит к меньшему количеству осложнений со стороны мочеполовой системы, чем дистанционная лучевая терапия. Количество системных осложнений одинаково в обеих группах, несмотря на более агрессивное воздействие на организм при выполнении брахитерапии (внедрение радиоактивных источников, анестезиологическое пособие, длительная катетеризация мочевого пузыря).

2. Применение озонотерапии после проведения комплексного лечения уменьшает вероятность возникновения восходящей инфекции мочевых путей, склероза шейки мочевого пузыря, стриктуры простатического отдела уретры, а также приводит к увеличению объема мочевого пузыря.

3. Восстановление самостоятельного мочеиспускания с помощью эндоскопических методов лечения у больных после комплексного лечения РПЖ с объемом мочевого пузыря менее 100 мл нецелесообразно, так как приводит к высокому риску возникновения недержания мочи в послеоперационном периоде.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практических конференциях: Невский радиологический форум (Санкт-Петербург, апрель 2007г.), Всероссийский конгресс лучевых диагностов (Москва, июнь 2007г.), II конгресс Российского общества онкоурологов (Москва, октябрь 2007), V съезд онкологов и радиологов СНГ (Москва, май 2008г.), совместная научная конференция ФГУ РНЦРР Росмедтехнологий (Москва, май 2008г).

Публикации и внедрение в практику.

По основным результатам исследования опубликовано 6 научных работ.

Объем и структура работы.

Диссертация состоит из 3 глав, заключения, выводов, библиографического указателя, включающего 124 работы отечественных и зарубежных авторов. Работа изложена на 137 страницах, содержит 28 таблиц, 18 рисунков, 9 диаграмм и 1 схему.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы

Работа основана на ретроспективном и проспективном анализе результатов

комплексного лечения 107 больных раком предстательной железы в стадии T3N0-1M0. Все больные обследовались и получали лечение на базе ФГУ РНЦРР с 2000 по 2007 годы.

Критерием отбора больных для исследования выбран гистологически подтвержденный рак предстательной железы, вышедший за капсулу простаты, с метастазами и без в региональные лимфатические узлы, без отдаленных метастазов.

Больные местнораспространенным раком предстательной железы были распределены на 2 группы с использованием метода рандомизации.

I группа: 58 больных местнораспространенным РПЖ, получивших лечение в объеме стандартного 6-польного фотонного облучения с уровнем очаговых доз на весь объем малого таза и локальными дозами в диапазоне СОД 68-72 Гр.

II группа: 49 больных местнораспространенным РПЖ, получивших лечение в объеме СЛТ (брахитерапия СОД 110 Гр., с последующей фотонной лучевой терапией на весь объем малого таза СОД 44-46 Гр.).

Группы больных были сопоставимы по возрасту, стадии заболевания, степени дифференцировки опухоли, сопутствующим заболеваниям, осложнениям, вызванным местнораспространенным РПЖ до лечения.

Методы исследования

При обследовании больных после проведенного радикального лечения местнораспространенного рака предстательной железы мы использовали методы лабораторной диагностики: общий анализ мочи, микробиологическое исследование мочи, биохимический анализ крови, прокальцитониновый тест,

инструментальные методы диагностики: урофлоурометрию, уретроцистографию, экскреторную урографию, ТРУЗИ предстательной железы,

методы субъективной оценки состояния больных: заполнение опросников AMS, IPSS, АМФ,

общее состояние больных определялось по баллам прогностической шкалы APACHE

II.

Статистическая обработка данных

Статистическая обработка фактического материала проводилась с использованием электронных таблиц "EXEL" и программы "STATISTICA 6.0". При этом использовались

следующие показатели: среднее значение (М) и среднеквадратичное отклонение (6). Оценку достоверности между количественными показателями выполняли с помощью критерия I Стьюдента. Для сравнения качественных параметров применяли точный критерий Фишера или х2- Различия считали значимыми при р<0,05.

Результаты исследования По окончании комплексного лечения больным раком предстательной железы проводилось клиническое и инструментальное обследование, по результатам которого выявлены осложнения. Данные об осложнениях у больных в I и II группах представлены в таблице 1.

Таблица 1

Осложнения комплексного лечения больных РПЖ в I и II группах (п=107)

Осложнения I группа (п=58) II группа (п=49) Р

Выраженное ухудшение эректильной функции 27 (46,55%)* 14 (28,6%) <0,05

Лучевой цистит 43 (74,13%)* 28 (57,1%) <0,05

Лучевой цистит II ст. 20 (34,48%)* 4 (8,2%) <0,05

Лучевой уретрит 15 (25,86%) 38 (77,5%)* <0,05

Лучевой ректит 53 (91,37%) 8 (16,09%) <0,05

Недержание мочи 2 (3,44%) - >0,05

Задержка мочеиспускания 5 (8,6%) 6(12,2%) >0,05

Камни мочевого пузыря 5(8,62%) 4 (8,2%) >0,05

Стриктура интрамурального отдела мочеточников 3 (5,17%) 1 (2,04%) >0,05

Системные осложнения 5 (8,6%) 4(4,1%) >0,05

Всего осложнений 176* 102 <0,05

Примечание: * - статистическая достоверность разницы по количеству осложнений, р<0,05

Из таблицы видно, что у больных в I группе эректильная дисфункция и лучевой цистит наблюдались достоверно чаще, чем у больных во II группе. Причину этого мы видим в том, что у больных II группы лучевая нагрузка на область шейки мочевого пузыря ниже, чем у больных I группы вследствие предварительного дозиметрического планирования при выполнении брахитерапии.

Лучевой уретрит диагностирован у больных в I и II группах в соотношении 26% к 77% соответственно, что говорит о высоком риске возникновения лучевых уретритов при проведении брахитерапии. Высокий процент возникновения лучевого уретрита во II группе связан с тем, что в процессе брахитерапии имплантация микроисточников 1-125 выполняется в ткань предстательной железы. При этом в течение последующих двух месяцев не менее

95% объема предстательной железы должны получить СОД 55 Гр. из расчета стандартного фракционирования. Избежать лучевой нагрузки на простатический отдел уретры в этом случае не представляется возможным, что ведет к лучевым повреждениям мочеиспускательного канала в 77% случаев.

Кроме того, катетеризация мочевого пузыря в течение 4-5 суток после брахитерапии приводила к инфицированию мочевых путей. При этом бактериурия на фоне проведения лучевой терапии приобретала затяжной характер.

Задержка мочеиспускания встречалась с одинаковой частотой в обеих группах. При этом после проведения ДЛТ чаще наблюдался склероз шейки мочевого пузыря, а при использовании брахитерапии в 67% случаев причиной развития задержки мочеиспускания явилась стриктура простатического отдела уретры.

Системные осложнения, связанные с обострением сопутствующей патологии в процессе комплексного лечения, встречались с одинаковой частотой у всех обследованных, несмотря на большую агрессивность терапии у больных второй группы. Степень агрессивности определялась наличием большего количества факторов риска, таких, как внедрение радиоизотопных источников в ткань железы, необходимость проведения анестезии, катетеризация мочевого пузыря после проведения брахитерапии. Изучены особенности раннего постнаркозного и восстановительного периодов у 49 больных при выполнении брахитерапии. Всем больным выполнялось анестезиологическое пособие в виде спинальной анестезии препаратом «Маркаин - спинал» с потенцированием внутривенным введением гипнотика «Дипривана» с сохранением самостоятельного дыхания. В послеоперационном периоде оценены параметры гемодинамики, эффективности обезболивания и скорость восстановления двигательной активности.

Несмотря на то, что средний возраст больных, которым выполнялась брахитерапия, составлял 71 год, клинических признаков нарушения гемодинамики отмечено не было. Обезболивание было эффективным у всех больных в течение суток. Полное восстановление функций нижних конечностей наступало в течение первых 3 часов восстановительного периода. Осложнения, связанные непосредственно со спинальной анестезией, отсутствовали у всех больных.

Характеристика объема предстательной железы и максимального потока мочеиспускания до лечения являются основными прогностическими признаками, определяющими вероятность нарушений мочеиспускания после комплексного лечения.

Сравнительная характеристика показателей объема предстательной железы, максимального потока мочи и воспалительных заболеваний нижних мочевых путей в обеих группах представлена в табл. 2.

Таблица 2

Сравнительная характеристика объема предстательной железы (V), максимального потока мочи (<3тах) и воспалительных заболеваний нижних мочевых

Показатели I группа II группа Р

V предст. Железы < 60 см. куб. 43 (74,1%) 41 (83,7%) 0,231

> 60 см. куб. 15(25,9%) 8(16,5%)

Qmax > 10 мл/сек. 35 (60,4%) 37 (75,5%) 0,09

< 10 мл/сек. 23 (39,6%) 12 (24,5%)

Boen. заболевания Верхние мочевые пути 11 (18,9%) 8 (16,3%) 0,721

Нижние мочевые пути 52 (89,6%) 43 (87,7%) 0,756

Всего нарушений Мочеиспускания 5 6 0,98

В обеих группах факторы риска возникновения нарушения мочеиспускания встречаются с одинаковой частотой.

Тем не менее, во II группе наличие факторов неблагоприятного прогноза достоверно больше влияет на развитие осложнений, требующих хирургической коррекции.

Частота нарушения уродинамики нижних мочевых путей в зависимости от прогноза представлена в таблице 3.

Таблица 3

Частота нарушения уродинамики нижних мочевых путей в зависимости от прогноза возникновения осложнений до проведения лучевой терапии (п=107)

Факторы прогноза Осложненшг--~^^ I (п=58) II (п=49)

Благ. прогноз* (п=35) Неблаг. прогноз** (п=23) Благ. прогноз (п=37) Неблаг, прогноз (п=12)

Склероз шейки мочевого пузыря 2 3 2 4

Стриктура уретры 1 2 1 2

Камни мочевого пузыря 2 3 1 3

Всего 5 8 4

Примечание:

* - Благоприятный прогноз - объем предстательной железы менее 60 см. куб, максимальный поток мочи более 10 мл/сек.

** - Неблагоприятный прогноз - объем предстательной железы более 60 см. куб, максимальный поток мочеиспускания менее 10 мл/сек., наличие цистостомического дренажа.

*** - статистическая достоверность разницы по количеству осложнений, р < 0,001

В группе, в состав комплексного лечения которой была включена ДЛТ по радикальной программе, такие неблагоприятные прогностические факторы, как объем предстательной железы и максимальный поток мочеиспускания оказывали меньшее влияние на прогноз развития осложнений лучевой терапии, чем в группе, где в лечение была включена брахитерапия.

Методы лечения осложнений у больных местнораспространенным РПЖ после проведенного радикального лечения можно подразделить на 3 группы. 1 - медикаментозная терапия нарушений мочеиспускания, 2 - хирургическое восстановление самостоятельного мочеиспускания, 3-интенсивная терапия системных осложнений.

Медикаментозная терапия включала в себя: применение альфа-адреноблокаторов; применение нестероидных противовоспалительных препаратов; антибактериальная терапия; внутрипузырная озонотерапия. Все 107 пациентов в зависимости от степени выраженности лучевых реакций мочевыводящих путей получали консервативную терапию лучевого цистита, уретрита, эректильной дисфункции. С целью восстановления эректильной функции у больных мы использовали ингибиторы фосфодиэстеразы 5 типа.

Хирургическая коррекция включала следующие манипуляции: стентирование мочеточников; ТУР предстательной железы; нефростомию; внутреннюю оптическую уретротомию; контактную цистолитотрипсию.

Интенсивная терапия системных осложнений, явившихся результатом нарушения азотистого баланса и обострения сопутствующей патологии во время лучевой терапии, проводилась в отделении реанимации и интенсивной терапии и предполагала коррекцию водно-электролитного баланса, устранение симптомов интоксикации, профилактику гиповолемии и ХПН.

Внутрипузырная озонотерапия. Для оценки эффективности внутрипузырной озонотерапии при лучевых осложнениях, больные методом рандомизации разделены на 2

подгруппы: основную и контрольную. В основной подгруппе озонотерапия проведена 48 больным. В контрольной группе 59 больным проводилась стандартная симптоматическая терапия.

С целью контроля динамики общего состояния и определения эффективности проведенной терапии всеми больными в рамках исследования самостоятельно заполнялся опросник ¡РБЭ и (¡>оЬ до и после комплексного лечения и после проведения внутрипузырной озонотерапии. Средний балл ¡РБЗ и С}оЬ до лечения в обеих группах был сопоставим, и составлял соответственно в основной группе 18,4 и 2,8 баллов, а в контрольной 22,1 и 2,9 баллов (таблица 4).

Таблица 4

Динамика 1Рв8 и (5оЬ в основной и контрольной подгруппах на фоне

Этапы лечения Баллы Р

Основная Контрольная

До комплексного лечения 18,4±4,1 22,1±5,7 >0,05

ОоЬ 2,8±1,1 2,9±1,3 >0,01

После комплексного лечения ¡РЭБ 26,3±3,6 25,9±2,6 >0,05

(ЗоЬ 4,2±0,7 4,1 ±0,4 >0,08

После курса в/п озонотерапии ¡РББ 15,5±5,1 23,5±6,3* <0,02

С?о1. 2,9±1,2 3,7±1,5* <0,03

Примечание: * - статистическая достоверность разницы по количеству баллов 1Р55 и (ЗоЬ, р<0,05

После проведенного комплексного лечения отмечено увеличение баллов 1Р88 и С>оЬ у всех обследованных, что соответствует нарастанию синдрома нижних мочевых путей (СНМП) и ухудшению качества жизни больных.

Положительный лечебный эффект внутрипузырной озонотерапии достоверно (р<0,05) выражен в снижении суммарных баллов ¡РББ и С?оЬ в основной группе по отношению к контрольной.

Положительный эффект озонотерапии сказался на проявлениях восходящей катетер-ассоциированной инфекции мочевых путей, что отражено в таблице 5.

Из таблицы видно, что бессимптомная бактериурия достоверно уменьшалась после применения озонотерапии у больных основной группы.

Симптомы восходящей инфекции мочевых путей в основной и контрольной

Этапы леч. Бессимптомная Положит, результат Клинические Р

бактериурия м/б иссл проявления инфекции МПС

Группы

Осн Контр Осн Контр Осн Контр

До 18 22 3 2 10 12 >0,05

комплексного

лечения

После 28 32 10 12 22 24 >0,05

комплексного

лечения

После курса в/п 5 7* - 5* 3 12* <0,05

озонотерапии

Примечание: * - статистическая достоверность разницы по общему количеству симптомов восходящей инфекции мочевых путей, р<0,05

До проведения курса внутрипузырной озонотерапии, у 15 (14%) больных было отмечено уменьшение объема мочевого пузыря в среднем до 78 мл (45-110 мл). 9 больных с уменьшением емкости мочевого пузыря при рандомизации попали в основную группу. Им проведена внутрипузырная озонотерапия. На фоне проведенного лечения отмечено снижение болевого синдрома, дизурии и увеличение объема мочевого пузыря в среднем в 2 раза. Динамика изменения объема мочевого пузыря представлена в таблице 6.

Таблица 6

Динамика изменения объема мочевого пузыря и средней скорости мочеиспускания в основной (п=48) и контрольной (п=59) группах на фоне проведения

Этапы лечения Группы Р

Основная Контрольная

До комплексного лечения Умоч.п. (мл.) 224,6±31,2 241,2±18,7 >0,05

Оср. (мл/сек) 10,2±5,1 9,1±6,3 >0,05

После комплексного лечения Умоч.п. (мл ) 118,6±21,4 121,9±19,2 >0,05

Оср. (мл/сек) 5,1±3,1 6,3±2,4 >0,05

После курса в/п озонотерапии Умоч.п. (мл.) 178,1±28,8* 112,6±22,9 <0,05

Оср. (мл/сек) 7,3±1,4* 6,4±2,1 <0,05

Примечание: * - статистическая достоверность разницы объема мочевого пузыря, р<0,05

Из данных, приведенных в таблице видно, что после комплексного лечения в обеих группах объем мочевого пузыря и скорость мочеиспускания сопоставимы в обеих группах. После проведенного курса внутрипузырной озонотерапии объем мочевого пузыря в

основной группе достоверно (р<0,05) увеличился в размерах по отношению к контрольной группе и стал составлять 178,1±28,8 мл. и 112,6±22,9 мл соответственно.

При анализе частоты возникновения нарушений мочеиспускания, требующих хирургической коррекции выявлено, что в основной подгруппе количество осложнений было достоверно ниже, чем в контрольной (р<0,05) (таблица 7).

Таблица 7

Виды осложнений, требующих хирургического вмешательства у больных РПЖ

Осложнения Основная подгруппа (п=43) Контрольная подгруппа(п=54) Р

Склероз шейки 1 4 0,260

мочевого пузыря

Стриктура уретры 2 4 0,575

Камни мочевого пузыря 3 6 0,485

Стриктура 2 3 0,468

интрамурального отдела

мочеточников

Всего 8 17* 0,03

Примечание: * - статистическая достоверность разницы по количеству осложнений, р<0,05 Количество больных, нуждавшихся в хирургической коррекции лучевых осложнений, составило 17 человек. Из них 8 человек - больные I группы, которые получили ДЛТ и 9 человек - больные II группы, получившие лечение в объеме СЛТ. Разница между количеством больных недостоверна. Виды хирургических вмешательств у этой категории больных представлена в таблице 8.

Таблица 8

Виды хирургических вмешательств и манипуляций у пациентов РПЖ в двух

Манипуляции I группа (п=58) II группа (п=49) Всего манипуляций

Стентирование мочеточников 2 2 4

Нефростомия 1 - 1

ТУР предстательной железы, шейки мочевого пузыря 5 6 11

Внутренняя оптическая уретротомия (Реканализация простатического отдела уретры) 2 3 5

Контактная цистолитотрипсия 5 4 9

Всего больных 8 9 17

Больные с нарушением уродинамики нижних и верхних мочевых путей, у которых терапевтическая коррекция не имела успеха, нарушение уродинамики сопровождалось

признаками гидронефроза разной степени выраженности, нарушением азотистого баланса, наличием симптомов восходящей уроинфекции, симптомами общей интоксикации. Хирургическая коррекция проводилась по жизненным показаниям.

Все хирургические манипуляции были направлены на восстановление уродинамики нижних и верхних мочевых путей с целью улучшения качества жизни пациентов. Заканчивались постановкой уретрального катетера или установкой нефростомического дренажа. В целях профилактики восходящей катетер-ассоциированной инфекции мочевых путей у 10 больных была использована закрытая дренажная система. При анализе результатов микробиологического исследования мочи выявлено, что при использовании закрытой системы положительные результаты, то есть выявление микроорганизмов в клинической значимой концентрации, отмечены только у 1 больного на 10 день стояния катетера, тогда как при использовании рутинных мочесборников инфицирование мочи отмечено уже на 4 день стояния катетера, причем на фоне антибактериальной терапии фторхинолонами.

После восстановления у больных самостоятельного мочеиспускания, нами оценена частота возникновения недержания мочи (таблица 9).

Таблица 9

Частота развития недержания мочи у больных РПЖ, после восстановления

Характеристика удержания мочи I группа(п=5) II группа (п=6) Р

До После ТУР До После ТУР

Полное удержание 60% 60% 66,7% 50% >0,05

Недержание мочи в виде нескольких капель 20% 40% 33,3% 33,3% >0,05

Недержание мочи более 10 мл 20% - - 16,7% >0,05

Тотал. недержание мочи - - - -

После проведенного хирургического лечения недержание мочи в виде нескольких капель было выявлено у 40% больных в группе с ДЛТ, а в виде нескольких капель или более 10 мл. мочи - у 50% больных в группе, где была проведена СЛТ.

При анализе причин развития недержания мочи в послеоперационном периоде выявлено, что имеется зависимость между объемом мочевого пузыря и частотой недержания мочи после эндоскопической коррекции нарушений мочеиспускания. Данные представлены в таблице 10.

Зависимость между объемом мочевого пузыря в дооиерациониом периоде и степенью недержания мочи в послеоперационном периоде в группе больных с нарушением уродинамики нижних мочевых путей, требующими хирургической

V мочевого пузыря (мл) Количество больных (п=11) Степень недержания мочи

Полное удержание < 10 мл > 10 мл

< 100 5 1 3 1

100- 150 4 3 1 -

> 150 2 2 - -

Из приведенных данных в таблице видно, что у больных с объемом мочевого пузыря менее 100 мл. после эндоскопической коррекции нарушений уродинамики нижних мочевых путей, недержание мочи встречается у 75% больных.

Психологические изменения после проведенного комплексного лечения у больных местнораспространенным раком предстательной железы. В настоящее время стало ясно, что, изучая качество жизни больных, недостаточно оценивать только степень сохраненности физических функций и способность к активности. Социально-психологические аспекты качества жизни не менее важны, но чаще остаются на втором плане.

Лучевая терапия нередко вызывает повышенную утомляемость, которая может усиливаться в процессе облучения. Важно знать о том, что облучение может сопровождаться эмоциональными нарушениями в виде депрессии, боязни, раздражительности, чувства одиночества и безнадежности [Klein D.F., 1993].

Психологические нарушения определялись с помощью самостоятельного заполнения пациентами опросников AMS на 3, 6, 12 месяцы после проведенного комплексного лечения.

Анализ психологических нарушений до комплексного лечения у больных местнораспространенным РПЖ показал, что количество пациентов с симптомами раздражительности и депрессии достигал 50%. Еще чаще (75% случаев) отмечалась нервозность (внутреннее раздражение, суетливость, беспокойство).

Сравнительная оценка психологической шкалы показала, что после проведения комплексного лечения психологические симптомы возросли в обеих группах.

Данные психологических нарушений у больных обеих групп после лечения осложнений комплексной терапии, спустя 12 месяцев приведены в таблице 11.

Таблица 11

Психологические нарушения у больных РПЖ после комплексной терапии (п== 107)_^______

Симптом I группа (п=58) II группа (п=49) Р

Раздражительность (ощущения агрессивности, раздражение по пустякам, уныние). 20,6% 20,4% 0,971

Нервозность (внутреннее раздражение, суетливость, беспокойство). 51,7%* 32,6% 0,047

Тревожность (приступы паники) 31,03%* 14,2% 0,041

Депрессия (чувство податливости, грусти, слезливость, отсутствие стимулов, колебания настроения, чувство бесполезности). 43,1%* 22,5% 0,024

Опустошенность, ощущение дошел до ручки. - -

Примечание: * - статистическая достоверность разницы по количеству психологических нарушений, р<0,05

После проведенной оценки психологических нарушений отмечено, что в I и II группах симптомы раздражительности достоверно не отличались и составляли 20,6% и 20,4% соответственно. Симптомы нервозности, тревожности и депрессии встречались достоверно чаще в I группе больных на всем периоде наблюдения (р<0,05).

Динамика выраженности психологических симптомов у больных до, после комплексного лечения и после лечения осложнений комплексной терапии рака предстательной железы по данным результатов самоопросников АМФ отражена на диаграмме 1. Диаграмма 1

Динамнка выраженности тревожно-депрессивных расстройств на фоне лечения осложнений комплексной терапии местнораспространенного РПЖ

до печения сразу после 3 мес 6 мес 12 мес +

лечения пал. леч.

□ I группа □ I группа

По данным таблиц и диаграммы видно, что у больных I группы выраженность и частота тревожно-депрессивных расстройств на протяжение всего лечения и года наблюдения достоверно выше, чем во II (р<0,05).

Изменение эректилыюй функции. В связи с повышением требований к качеству жизни и признанием удовлетворительной сексуальной активности одним из наиболее важных критериев его оценки, проблема лечения эректильных расстройств в настоящее время практически не имеет возрастных ограничений. Поскольку многие мужчины пожилого возраста, составляющие большинство среди больных, подвергающихся комплексному лечению РПЖ, вкладывают в понятие улучшения качества жизни не только улучшение качества мочеиспускания, но и качество сексуальной жизни, столь высокий процент эректильной дисфункции после лечения требует пристального внимания.

Основная группа исследуемых пациентов, для которых сохранение, а также возможное улучшение эректильной функции представлялось актуальной задачей, состояла из 42 (39,3%) мужчин (в I группе - 24 больных, во II группе - 18 больных) в возрасте от 51 до 72 лет (средний возраст 67,1 года).

Оценка эректильной функции проводилась до и после комплексного лечения посредством заполнения пациентами оценочных шкал (Международного индекса эректильной функции, АМБ опросник возрастных симптомов мужчины).

Результаты обследования до проводимого комплексного лечения показали, что подавляющее большинство пациентов, заинтересованных в сохранении, а возможно и улучшении своей эректильной функции, жили половой жизнью (83,3%). У 95,2% больных отмечались той или иной степени выраженности жалобы сексуальной сферы, из которых недостаточность эрекции выявлена в 70% случаев, снижение либидо - 87,5%, затрудненная или ускоренная эякуляция - 52,5%, снижение выраженности оргазма - 90%. Многие пациенты предъявляли несколько жалоб.

После проведения комплексного лечения выявлена динамика ЭФ, представленная в таблице 12. Через 6 мес. по данным анкетирования (международный индекс эректильной функции (МИЭФ-5), АМ8 опросник возрастных симптомов мужчины) выявили значительное снижение среднего максимального балла в I группе, а во II группе показатели были достоверно выше, чем в I. Это свидетельствует о том, что проведенное лечение в объеме СЛТ не представляло собой серьезного депотенцирующего воздействия.

Динамика изменения общего среднего балла МИЭФ-5 после комплексного лечения в I и II группах (п=42)

Данные МИЭФ-5 —вдруппах Этапы наблюдения ----^ Средний балл МИЭФ-5 в группах(п=42) Р

I группа (п=24) II группа (п=18)

До лечения 14,3±2,4 14,7±4,7 >0,05

3 мес. после компл. Лечения 6,1±2,8 11,5±2,3* <0,05

6 мес. после компл. Лечения 8,6±3,1 12,6±1,9* <0,05

После 3-х месячного приема ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа 12,9±3,6 14,2±3,2* <0,05

Примечание: * - статистическая достоверность разницы по количеству баллов шкалы МИЭФ-5, р<0,05

Всем пациентам (п=42), у которых в послеоперационном периоде отмечено ухудшение эректильной функции, в независимости от того или иного характера выявленных нарушений назначена терапия ингибиторами фосфодиэстеразы 5 типа. Задача заключалась в оценке эффективности метода назначения ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа у данной категории больных. Анализ результатов проведенного лечения позволил отметить положительный эффект у всех пациентов исследуемой группы. Во II группе терапия ингибиторами фосфодиэстеразы 5 типа показала достоверно более высокую эффективность чем в I группе (р<0,05). В сроки наблюдения до 1 года на фоне проводимой терапии сексуальная адаптация наступила у 54,7% пациентов. У остальных 45,3% пациентов в сроки наблюдения 1 года по-прежнему сохранялись жалобы на проявления выраженной и умеренно-легкой степени эректильной дисфункции.

Таким образом, осложнения, возникающие в процессе лучевой терапии, в большинстве своем поддаются профилактике и коррекции. Для систематизации осложнений и для выбора соответствующей лечебной тактики разработан алгоритм диагностических и лечебных мероприятий, направленных на устранение осложнений лучевой терапии при лечении местно-распространенного РПЖ. Схема 1.

Схема 1. Алгоритм диагностики и лечения осложнений комплексной терапии местнораспространенного РПЖ

СХЕМА ЛЕЧЕНИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ МЕСТНОРАСПРОСТРАНЕННОГО РПЖ

Нарушение мочеиспускания

Наличие восходящей инфекции

Системные и органные нарушения (в том числе осложнения анестезии при брахитерапии)

Нарушение ЭФ

ТРУЗИ, урофл. уретроцистография, 1РЭ5, УЗИ прчек

уретерогидронефроз

Оптирование

мочеточников

(внутренняя

оптическая

уретеротомия)

удача

• Общ. анализ мочи

• Микробиол исслед. мочи

• Тест на прокальцитонин

грудной клетки УЗИ брюшной пол. б/х исследование крови общ. анализ крови

Нарушение психологической сферы

Самоопросники

МИЭФ-5

АМБ

Полиор! энная недостаточность Нарушение азотистого баланса с/с недостаточность ХПН

Уменьшение суммарных баллов по шкалам МИЭФ-5, АМБ

неудача

Катетеризация мочевого пузыря П рот и во вое пал и тельная терапия Озонотепапия

Объем > 100 мл

Т7"

ТУР

удача

неудача

Антибактериальная терапия

П роти вовое пал итель ная терапия Озонотерапия Использование закрытой системы отвода мочи

выявление тревожных и депрессивных расстройств

Выводы

1. У больных, получивших лечение в объеме ДЛТ, количество осложнений со стороны мочеиспускания достоверно больше, чем у больных, получивших СЛТ -соответственно цистит 46,5% и 28,5%, эректильная дисфункция (74% и 57%). Системные и органные осложнения встречаются с одинаковой частотой в обеих группах.

2. Внутритканевая лучевая терапия позволяет провести эслакацию дозы облучения без увеличения количества осложнений за счет локального прицизионного воздействия на предстательную железу.

3. Методом выбора анестезиологического пособия при проведении брахитерапии больным РПЖ является спинальная анестезия с потенцированием. Системные и органные осложнения в раннем послеоперационном периоде не отмечены.

4. Эндоскопическое восстановление самостоятельного мочеиспускания показано при его нарушениях, связанных со стриктурой простатического отдела уретры или при неэффективности консервативных методов терапии задержки мочеиспускания, связанного с воспалительными изменениями предстательной железы. Эндоскопическое восстановление самостоятельного мочеиспускания не эффективно при объеме мочевого пузыря менее 100 мл. в связи с повышенным риском недержания мочи в послеоперационном периоде.

5. Внутрипузырная озонотерапия на фоне применения противовоспалительной терапии и терапии а-адреноблокаторов позволяет увеличить объем мочевого пузыря в среднем на 64,1%, уменьшает признаки инфравезикальной обструкции и предупреждает развитие осложнений, требующих хирургического лечения (р<0,05).

6. Наиболее эффективной мерой профилактики восходящей катетер-ассоциированной инфекции мочевых путей является применение закрытой дренажной системы. Ее применение позволяет избежать контаминации мочевых путей при наличии мочевого катетера в течении 10 дней.

7. У пациентов, заинтересованных в сохранение эректильной функции в периоде после комплексного лечения местнораспространенного РПЖ, применение ингибиторов фосфодиестеразы 5 типа позволяет снизить выраженность эректильных нарушений и является более эффективной у больных после проведения сочетанной лучевой терапии.

8. Разработанный лечебно-диагностический алгоритм регламентирует обязательное выполнение ТРУЗИ с измерением объема предстательной железы и остаточной мочи, урофлоурометрию, заполнением анкет 1Р58, АМБ, МИЭФ-5, контроля состояния азотистого баланса. При наличие выявленных нарушений мочеиспускания, требующих хирургической коррекции, показано ТУР предстательной железы, шейки мочевого пузыря с последующей катетеризацией мочевого пузыря. В случаях сохранения нарушения азотистого баланса показана консультация врача-реаниматолога и наблюдение в отделении интенсивной терапии.

Практические рекомендации

1. Проведение комплексного лечения по поводу местнораспространенного рака предстательной железы требует обязательного диагностического сопровождения дооперационного, послеоперационного периодов, периода собственно лучевой терапии и последующего времени в связи с возможностью возникновения комбинированных осложнений.

2. Диагностика и определение степени тяжести психологических нарушений является неотъемлемой частью динамического наблюдения больных после проведенного комплексного лечения по поводу РПЖ. Коррекция психологических нарушений должна проводиться с учетом степени выявленных осложнений комплексного лечения и должна являться методом, сопровождающим комплексное лечение.

3. Применение ингибиторов фосфодиестеразы 5 типа показано всем пациентам, заинтересованным в сохранении эректильной функции после комплексного лечения местнораспространенного РПЖ для снижения выраженности эректильной дисфункции и коррекции психо-функционального состояния больных.

4. Применение эндоскопических методов лечения нарушений уродинамики нижних мочевых путей позволяет добиться восстановления адекватного мочеиспускания. Только восстановление объема мочевого пузыря делает целесообразным проведение эндоскопического лечения.

5. Внутрипузырная озонотерапия показана всем пациентам после комплексного лечения с целью сохранения объема мочевого пузыря, профилактики лучевых и инфекционных осложнений.

6. Нарушение пассажа мочи требует проведения дренирования верхних мочевых

путей катетером «Stent» или выполнение пункционной нефростомии до начала лучевого

лечения.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Каприн А.Д., Костин A.A., Цыбульский А.Д. Актуальность лечения инфравезикалыюй обструкции у больных местнораспространенным раком предстательной железы после специального лечения с целью улучшения качества жизни пациента. // Материалы Невского радиологического форума «Новые горизонты». - С-Пб. - 2007. - С.665.

2. Каприн А.Д., Костин A.A., Цыбульский А.Д., Елагин В.О. Психологические и деонтологические аспекты реабилитации больных раком предстательной железы. // Материалы «Всероссийского конгресса лучевых диагностов»,- Москва.- 2007,- С.436.

3. Каприн А.Д., Костин A.A., Цыбульский А.Д. Качество жизни больных, перенесших сочетанную лучевую терапию по поводу местно-распространенного рака предстательной железы. // Материалы II Конгресса Российского общества онкоурологов.- Москва,- 2007,- С.33

4. Каприн А.Д., Альбицкий И.А., Цыбульский А.Д. Урологические осложнения и их коррекция после радикального лечения, проведенного больным по поводу местнораспространенного рака предстательной железы. // Материалы V съезда онкологов и радиологов СНГ,- Ташкент.- 2008.- С.360

5. Каприн А.Д., Петрова М.В., Костин A.A., Цыбульский А.Д. Осложнения комплексного и комбинированного лечения местнораспространенного рака предстательной железы. // Биомедицинская радиоэлектроника - 2008,- №11.- С.4-9.

6. Каприн А.Д, Костин A.A., Цыбульский А.Д. Паллиативная помощь больным местнораспространенным раком предстательной железы. // Вестник Российского научного центра рентгенорадиологии- 2008.-http://vestnik.rncrr.ru/vestnik/v8/papers/cybulski_v8.htm.

Список сокращений.

• РПЖ - рак предстательной железы

• ТУР - трансуретральная резекция

• CJ1T - сочетанная лучевая терапия

• ЭД - эректильная дисфункция

• СОД - суммарная очаговая доза

• ПСА - простат-специфический антиген

• ТРУЗИ - трансректальное ультразвуковое исследование

• ДЛТ - дистанционная лучевая терапия

Заказ № 38-а/11/2008 Подписано в печать 21 11 2008 Тираж 100 экз. Усл. п.л. 1,5

ООО "Цифровичок", тел. (499) 794-23-19; (495) 778-22-20 ' ® ; www.cfr.ru ; е-таП:info@cfr.ru

В структуре онкологической заболеваемости у мужчин в России, так же как и в большинстве экономически* развитых страну рак предстательной железы (РПЖ) продолжает занимать лидирующее место [3].

Распространенность рака предстательной^ железы; в России в 1994г состовляла 16 на 100 тысяч мужского населения. В 2004г заболеваемость на 100? тысяч; мужского населения составила в среднем 38:2 человека. В высокоразвитых странах Северной Америки и Европы эта опухоль занимает 1-2 место по частоте встречаемости среди всех новообразований у мужчин. В странах СНГ за период 1989-1996 гг. уровень стандартизованного? показателя возрос на 6,2% и составляет 11,3: на 100 тысяч мужского; населения [120].

В 2004 году в России выявлено 18290 новых случаев заболевания. В среднем ежедневно регистрируется 23 случая рака предстательной железы;

Течение и прогноз заболевания тесно связаны с распространенностью злокачественного процесса, т.е. стадией заболевания, которая устанавливается после проведенного обследования.

При? анализе распространенности процесса на локализованные формы (I и II стадия); когда возможно радикальное оперативное лечение, в среднем приходится, около 30%. У большей: части больных выявляется: распространенный? рак предстательной: железы; (III и» IV стадия), лечение которого также возможно: и эффективно; но; при этом возрастает риск возникновения? различных осложнений: В связи с этим становится очевидной? необходимость оптимизации лечения - осложнений основного заболевания; и осложнений; связанных ^комплексным лечением больных.

Целью лечения осложнений; является? улучшение качества жизни; больного; Основной? проблемой больных, которая4 ухудшает качество жизни больных местнораспространенным раком: предстательной железы после комплексного лечения, является нарушения акта мочеиспускания вследствие дизурии или обструкции верхних и нижних мочевых путей [81].

При лечении РПЖ в настоящее время используются практически все методы специфического воздействия, применяемые в онкологии, -хирургический, лучевой, гормональный, медикаментозный. Выбор метода лечения зависит от распространенности опухолевого «процесса.

При локализованных формах рака предстательной железы используются преимущественно хирургический метод лечения.

При лечении местораспространенного РПЖ, при котором опухоль прорастает за пределы капсулы железы, предпочтение отдается комплексной терапии, которая предусматривает методы лучевого воздействия в сочетании с гормонотерапией. Существуют две общепризнанные методики лучевой терапии: дистанционная лучевая терапия и сочетанная лучевая терапия (брахитерапия с дистанционной лучевой терапией)

Лучевая терапия изначально сопряжена с последующим развитием осложнений, однако, неоспоримый позитивный ее эффект, составляет от 20% до 93% [16].

Следствием лучевой терапии являются постлучевые циститы, ректиты, имеющие соответственную симптоматику в виде дизурических явлений, запоров. От 30 до 60% пациентов лишаются потенции. Недержание мочи, стриктура уретры встречается у 5 - 10% мужчин. Кроме того, возможны ректальные кровотечения и гематурия, ректоуретральные, ректовезикальные свищи, нарушения мочеиспускания.

В лечение осложнений комплексной терапии больных местнораспространенным раком предстательной железы могут использоваться различные методы: хирургический и лекарственный и их комбинация. Это диктует необходимость многостороннего подхода к проблеме лечения осложнений распространенного- рака предстательной железы, которая содержит еще ряд нерешенных вопросов. 7

Традиционными критериями оценки эффективности, лечения являются показатели продолжительности жизни, физикальные и лабораторные данные. Однако они недостаточно точно отражают самочувствие пациента, его функциональное состояние, восприятие повседневной жизни и чувство удовлетворенности. В настоящее время во всем мире обсуждаются не только вопросы увеличения медианы выживаемости, но и качества, жизни онкологических больных. Существуют различные определения качества жизни, связанного со здоровьем, но всеми признается, что это многомерное, понятие. Качество жизни показывает, каким образом физическое, эмоциональное и социальное благополучие меняется под влиянием заболевания и лечения, являясь главной или дополнительной целью лечения.

Подавляющее большинство больных не представляют себе нормальную жизнь при наличии искусственных путей оттока мочи, расстройств мочеиспускания, и настойчиво пытаются избавиться от этого [95]. Однако, вопросы, связанные с восстановлением нормального пассажа мочи после комплексного лечения, не всегда можно решить традиционными способами. Предложено много методик лечения данного осложнения, но ни одна не является достаточно эффективной.

Цель исследования

Улучшение результатов комплексного лечения местно-распространенного рака предстательной железы путем профилактики и своевременной коррекции осложнений со стороны мочеполовой системы, приводящим к нарушению жизненно-важных функций.

Задачи исследования

1. Провести сравнительную характеристику осложнений, возникших у больных местнораспространенным раком предстательной железы в двух группах больных: после дистанционной лучевой и после сочетанной лучевой терапии, включающей брахитерапию и дистанционную лучевую терапию.

2. Изучить особенности раннего постнаркозного и восстановительного периодов у больных раком предстательной железы при проведении брахитерапии.

3. Определить показания, место и эффективность эндоскопических методов в лечении осложнений комплексной терапии местнораспространенного РПЖ.

4. Определить эффективность внутрипузырной озонотерапии для улучшения качества жизни больных и профилактики вторичных осложнений, требующих консервативного и хирургического лечения

5. Определить эффективные меры профилактики восходящей инфекции мочевыводящих путей у больных в процессе комплексного лечения.

6. Изучить эффективность применения ингибиторов фосфодиестеразы 5 типа в терапии эректильной дисфункции у больных местнораспространенным РПЖ после проведенного комплексного лечения

7. Разработать алгоритм диагностических и лечебных мероприятий, направленный на выявление и устранение местных и общих осложнений у больных местнораспространенным РПЖ после комплексного лечения.

Научная новизна.

Разработан диагностический алгоритм, позволяющий оценить степень выраженности соматических, психологических и сексуальных нарушений после комплексного лечения местнораспространенного РПЖ.

Разработан алгоритм лечения больных РПЖ после комплексного лечения, направленный на улучшение качества мочеиспускания в процессе и после комплексного лечения местно-распространенного РПЖ и предотвращения нарушения азотистого баланса, почечной и полиорганной недостаточности.

Определены четкие критерии для выполнения ТУР предстательной железы больным местнораспространенным раком предстательной железы после проведенного комплексного лечения.

Обоснована тактика ведения больных РПЖ в ранний постнаркозный и восстановительный периоды.

Определена роль психологической реабилитации онкологических больных.

Практическая значимость.

В результате выполненной работы определены возможные осложнения комплексного лечения местнораспространенного рака предстательной железы.

Проведен сравнительный анализ результативности возможных методов хирургической и консервативной коррекции лучевых осложнений, касающихся мочеполовой системы.

Даны четкие показания к проведению хирургических методов, направленных на восстановление самостоятельного мочеиспускания.

Доказана высокая эффективность применения внутрипузырной озонотерапии в лечении осложнений лучевой терапии.

Проведена оценка степени выраженности психологических изменений у больных местнораспространенным раком предстательной железы на фоне проведения лечения.

Даны рекомендации по проведению анестезии при выполнении брахитерапии у пожилых больных с сопутствующей патологией дыхательной и сердечно-сосудистой систем.

Положения, выносимые на защиту.

1. При лечении местнораспространенного рака предстательной железы методика сочетанной лучевой терапии приводит к меньшему количеству осложнений со стороны мочеполовой системы, чем дистанционная лучевая терапия. Количество системных осложнений одинаково в обеих группах, несмотря на более агрессивное воздействие на организм при выполнении брахитерапии (внедрение радиоактивных источников, анестезиологическое пособие, длительная катетеризация мочевого пузыря).

2. Применение озонотерапии после проведения комплексного лечения уменьшает вероятность возникновения восходящей инфекции мочевых путей, склероза шейки мочевого пузыря, стриктуры простатического отдела уретры, а также приводит к увеличению объема мочевого пузыря.

3. Восстановление самостоятельного мочеиспускания с помощью эндоскопических методов лечения у больных после комплексного лечения РПЖ с объемом мочевого пузыря менее 100 мл нецелесообразно, так как приводит к высокому риску возникновения недержания мочи в послеоперационном периоде.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практических конференциях: Невский радиологический форум (Санкт-Петербург, апрель 2007г.), Всероссийский конгресс лучевых диагностов (Москва, июнь 2007г.), II конгресс Российского общества онкоурологов (Москва, октябрь 2007), V съезд онкологов и радиологов СНГ (Москва, май 2008г.), совместная научная конференция ФГУ РНЦРР Росмедтехнологий (Москва, май 2008г).

Публикации и внедрение в практику.

По основным результатам исследования опубликовано 7 научных работ.

Объем и структура работы.

Диссертация состоит из 4 глав, заключения, выводов, библиографического указателя, включающего 129 работ отечественных и зарубежных авторов. Работа изложена на 144 страницах, содержит 30 таблиц, 15 рисунков, 9 диаграмм и 2 схемы.

Объект исследования

Планируется изучить материалы обследования и комплексного лечения 100 больных раком предстательной железы.

Методы исследования и используемые средства

1. Клинико-лабораторные исследования

2. Оценка баллов опросников IPSS, AMS, МИЭФ-5

3. Урофлоуметрия

4. Ультразвуковые методы исследования

5. Экскреторная урография и уретрография

6. Уретроцистоскопия

Ожидаемые результаты

Выявление наиболее существенных функциональных нарушений у пациентов данной категории после проведенного комплексного лечения, их систематизация и разработка наиболее эффективных способов коррекции.

Возможная область применения

Результаты исследования планируется внедрить в практику работы урологических, онкоурологических и радиологических отделений городских и областных медицинских учреждений онкологического профиля.

Выводы

1. У больных, получивших лечение в объеме ДЛТ, количество осложнений со стороны мочеиспускания достоверно больше, чем у больных, получивших СЛТ - соответственно цистит 46,5% и 28,5%, эректильная дисфункция (74% и 57%). Системные и органные осложнения встречаются с одинаковой частотой в обеих группах.

2. Методом выбора анестезиологического пособия при проведении брахитерапии больным РПЖ является спинальная анестезия с потенцированием. Системные и органные осложнения в раннем послеоперационном периоде не отмечены.

3. Эндоскопическое восстановление самостоятельного мочеиспускания показано при его нарушениях, связанных со стриктурой простатического отдела уретры или при неэффективности консервативных методов терапии задержки мочеиспускания, связанного с воспалительными изменениями предстательной железы. Эндоскопическое восстановление самостоятельного мочеиспускания не эффективно при объеме мочевого пузыря менее 100 мл. в связи с повышенным риском недержания мочи в послеоперационном периоде.

4. Внутрипузырная озонотерапия на фоне применения противовоспалительной терапии и терапии а-адреноблокаторов позволяет увеличить объем мочевого пузыря в среднем на 64,1%, уменьшает признаки инфравезикальной обструкции и предупреждает развитие осложнений, требующих хирургического лечения (р<0,05).

5. Наиболее эффективной мерой профилактики восходящей катетер-ассоциированной инфекции мочевых путей является применение закрытой дренажной системы. Ее применение позволяет избежать контаминации мочевых путей при наличии мочевого катетера в течении 10 дней.

6. У пациентов, заинтересованных в сохранение эректильной функции в периоде после комплексного лечения местнораспространенного РПЖ, применение ингибиторов фосфодиестеразы 5 типа позволяет снизить выраженность эректильных нарушений и является более эффективной у больных после проведения сочетанной лучевой терапии.

7. Разработанный лечебно-диагностический алгоритм регламентирует обязательное выполнение ТРУЗИ с измерением объема предстательной железы и остаточной мочи, урофлоурометрию, заполнением анкет IPSS, AMS, МИЭФ-5, контроля состояния азотистого баланса. При наличие выявленных нарушений мочеиспускания, требующих хирургической коррекции, показано ТУР предстательной железы, шейки мочевого пузыря с последующей катетеризацией мочевого пузыря. В случаях сохранения нарушения азотистого баланса показана консультация врача-реаниматолога и наблюдение в отделении интенсивной терапии.

Практические рекомендации

1. Проведение комплексного лечения по поводу местнораспространенного рака предстательной железы требует обязательного диагностического сопровождения дооперационного, послеоперационного периодов, периода собственно лучевой терапии, и последующего времени, в связи с возможностью возникновения комбинированных осложнений.

2. Диагностика и определение степени тяжести психологических нарушений является неотъемлемой частью динамического наблюдения больных после проведенного комплексного лечения по поводу РПЖ. Коррекция психологических нарушений должна проводиться с учетом степени выявленных осложнений комплексного лечения и должна являться методом, сопровождающим комплексное лечение.

3. Применение ингибиторов фосфодиестеразы 5 типа показано всем пациентам, заинтересованным в сохранении эректильной функции после комплексного лечения местнораспространенного РПЖ для снижения выраженности эректильной дисфункции и коррекции психофункционального состояния больных.

4. Применение эндоскопических методов лечения нарушений уродинамики нижних мочевых путей позволяет добиться восстановления адекватного мочеиспускания. Только восстановление объема мочевого пузыря делает целесообразным проведение эндоскопического лечения.

5. Внутрипузырная озонотерапия показана всем пациентам после комплексного лечения с целью сохранения объема мочевого пузыря, профилактики лучевых и инфекционных осложнений.

6. Нарушение пассажа мочи требует проведения проведения дренирования верхних мочевых путей катетером «stent» или выполнение пункционной нефростомии до начала лучевого лечения.