Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Профилактика и прогнозирование тяжелых форм гестоза у беременных с тиреотоксикозом

На правах рукописи

ЦИВЦИВАДЗЕ ЕКАТЕРИНА БОРИСОВНА

ПРОФИЛАКТИКА И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ

ТЯЖЕЛЫХ ФОРМ ГЕСТОЗА У БЕРЕМЕННЫХ С ТИРЕОТОКСИКОЗОМ

14.00.01 -Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2007

□03060448

003060448

Работа выполнена в ГУЗ Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии Минздрава МО

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук, профессор

Логутова Лидия Сергеевна

Подзолкова Наталья Михайловна Серебренникова Клара Георгиевна

Ведущее учреждение:

ГОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет

Защита диссертации состоится « »_2007 года в_часов на

заседании диссертационного совета Д 208 048 01 при Московском областном научно-исследовательском институте акушерства и гинекологии МЗ МО (101100, г Москва, ул Покровка, 22а)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МОНИИАГ Автореферат разослан «__»_2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Серова Ольга Федоровна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы.

В настоящее время гестоз остается наиболее грозным осложнением второй половины беременности Частота его, по данным разных авторов [Савельева ГМ 1999, Шалина ИР 2006], колеблется от 2,3 до 28,5% и не имеет тенденции к снижению В структуре причин материнской смертности гестоз стабильно занимает третье место и составляет от 12% до 15% В подавляющем большинстве случаев летальный исход обусловлен недооценкой тяжести состояния беременной [Репина М А 2000, Сидорова И С 2003]

Основная концепция гестоза как осложнения, проявляющегося известной триадой Цангейместера, была сформулирована учеными около 100 лет назад, однако его этиология, патогенез, прогноз и подходы к рациональной врачебной тактике содержат больше вопросов, чем ответов

Научные разработки, выполненные в последние годы, тесно ассоциируют гестоз с понятием системного воспалительного ответа, что представляет собой симптомокомплекс, характеризующийся воспалительной реакцией в системе эндотелиоцитов [Зильбер А П 1997, КинштДН 2000, Медвинский И Д 2000]

В то же время, несмотря на многочисленность теорий возникновения и разнообразие клинических проявлений гестоза, на первый план выступает компрометация ССС, а на фоне нерешенных проблем все яснее вырисовывается главная составляющая патогенеза гестоза - сосудистые нарушения и их индикатор - АД, которое становится ведущим в его клинической картине [РепинаМ А 2000]

Характерной особенностью развития гестоза в последние годы стало увеличение его числа у первородящих в возрастной группе старше 30 лет, как правило, на фоне сопутствующей соматической патологии

Распространенность тиреотоксикоза во время беременности не превышает 3,5% Практически все случаи тиреотоксикоза у беременных обусловлены болезнью Грейвса (БГ) (диффузный токсический зоб, болезнь

Базедова) БГ — системное аутоиммунное заболевание, характеризующееся стойким патологическим повышением продукции тиреоидных гормонов, как правило, диффузно увеличенной ЩЖ с последующим нарушением функционального состояния различных органов и систем Несмотря на редкость, эта патология ЩЖ может привести не только к перинатальной, но и материнской смертности в результате развития тяжелого гестоза и декомпенсации ССС, которая у беременных с тиреотоксикозом исходно испытывает двойную нагрузку, обусловленную самой беременностью и гипердинамическими изменениями, характерными для данного заболевания

Одним из наиболее часто встречающихся осложнений беременности при тиреотоксикозе является гестоз, характеризующийся ранним началом с преобладанием гипертензивного синдрома, что создает проблему дифференциальной диагностики с гемодинамическими изменениями, свойственными обострению самого тиреотоксикоза

Исходя из данных о патогенезе и патофизиологии гестоза, следует считать целесообразным применение методов его прогнозирования на ранних сроках гестации Большинство авторов [МапИпеШ А и соавт 1988, ГМ Савельева 1998, Непшс1а КС и соавт 2003] склонны считать, что нарастание АД в I—II триместрах имеет важное значение в прогнозе данного осложнения беременности

Как известно, офисное измерение АД нередко регистрирует значения, весьма далекие от характерных для данной пациентки Изучение особенностей динамики АД в процессе развития беременности приобрело новый качественный оттенок в связи с внедрением аппаратного суточного мониторирования

Имеющиеся патофизиологические причины развития гестоза у беременных с тиреотоксикозом, свидетельствующие о корреляционной связи эндотелиальных факторов и степени компенсации основного заболевания, позволяют исходно отнести беременных с БГ к группе крайне высокого риска по развитию гестоза Однако данные о динамике АД у беременных с БГ в

литературе отсутствуют, в то время как АГ является ведущим симптомом гестоза у данной категории больных

Все вышеперечисленное позволило выявить направления поиска методов прогнозирования и профилактики тяжелых форм гестоза у беременных с БГ, учитывая индивидуальные особенности функционирования ССС Приведенные выше предпосылки послужили основанием для выполнения данной работы

Целью нашего исследования явилось улучшение исходов беременности для матери и плода путем прогнозирования и оптимизации лечения гестоза при тиреотоксикозе

Для реализации поставленной цели были намечены следующие задачи.

1 Установить частоту развития гестоза у беременных с БГ

2 Изучить особенности суточного профиля АД, ЧСС, показателей ЦГД у беременных с БГ в зависимости от степени тяжести гестоза

3 Выявить прогностически значимые параметры СМАД по развитию гестоза у беременных с БГ

4 Изучить перинатальные исходы у беременных с БГ в зависимости от степени тяжести гестоза

5 Разработать патогенетически обоснованные критерии к назначению гипотензивной терапии у беременных с БГ

Научная новизна исследования.

Впервые у беременных с БГ исследованы особенности суточного профиля АД и ЧСС в зависимости от степени тяжести гестоза на разных сроках гестации для раннего выявления и своевременной коррекции гемодинамических нарушений На основании полученных данных разработаны критерии, позволяющие прогнозировать развитие гестоза и нарастание его тяжести, сформулированы показания к назначению патогенетической терапии у беременных с тиреотоксикозом Отмечена диагностическая ценность СМАД в комплексе с исследованием ЦГД при отсутствии четкой клинической

симптоматики гестоза Доказана необходимость динамического наблюдения за показателями СМАД для оценки адекватности проводимой терапии

Практическая значимость.

Для практического здравоохранения разработан алгоритм обследования и лечения гестационных гипертензивных осложнений у беременных с тиреотоксикозом

Предлагаемый алгоритм обследования позволяет прогнозировать развитие гестоза на ранних сроках гестации, осуществлять его диагностику до появления четкой клинической симптоматики и определяет правильный выбор тактики ведения беременных с БГ

Комплексная диагностика гемодинамических сдвигов у беременных с тиреотоксикозом необходима для дифференцированного подхода к коррекции выявленных осложнений путем адекватной терапии фонового заболевания и своевременно начатого лечения гестоза, грамотной оценки эффективности проводимой терапии и определения сроков родоразрешения, что позволит улучшить исход беременности, как для матери, так и для плода

Апробация работы.

Основные положения исследования, изложенные в диссертации, доложены на III Всероссийской междисциплинарной научно-практической конференции «Критические состояния в акушерстве и гинекологии» (Петрозаводск, 2005), на XII Российском национальном Конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2005), на областной конференции по артериальной гипертензии у беременных (Раменское, 2005), на XIV Российском национальном Конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2007)

Апробация диссертации состоялась 24 04 2007 года на заседании ученого совета МОНИИАГ

По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ

Внедрение результатов в практику здравоохранения:

Разработанный комплекс диагностических и прогностических критериев развития гестоза у беременных с тиреотоксикозом внедрен в практическую деятельность первой и второй акушерских клиник МОНИИАГ

Основные положения работы включены в программу подготовки врачей на кафедре акушерства и гинекологии ФУВ МОНИКИ

Работа выполнена по плану научно-исследовательских работ МОНИИАГ

Основные положения, выносимые на защиту.

1 Для беременных с декомпенсированным течением тиреотоксикоза характерно высокий риск развития гестоза, его раннее начало и тяжелое течение

2 Суточное мониторирование АД и ЧСС и исследование ЦГД позволяет с высокой точностью определить характер гемодинамических нарушений у беременных с БГ, аргументированно решить вопрос о необходимости применения гипотензивной терапии и выбора гипотензивного препарата

3 Использование суточного мониторирования АД и ЧСС на ранних сроках гестации у беременных БГ позволяет выделить группу риска по развитию тяжелого гестоза, а интенсивное динамическое наблюдение обеспечивает наиболее благоприятный исход беременности как для матери, так и для плода

Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, изложения материала и методов исследования, трех глав, освещающих результаты собственных исследований; обсуждение полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы

Работа изложена на 148 страницах машинописного текста, содержит 21 рисунок и 20 таблиц Указатель литературы включает 235 источников, из них 105 отечественных и 130 зарубежных

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования.

Для решения поставленных задач нами были обследованы 105 беременных с БГ Ретроспективно обследованные пациентки были разделены на группы по тяжести гестоза на момент родоразрешения Степень тяжести гестоза оценивали по балльной шкале Соек в модификации Г М Савельевой (1999) Обследование включало в себя, помимо общеклинических и гормональных методов исследования, проведение СМАД в сроки беременности 17-24,26-33 и более 34 недель гестации

В I группу вошли 6 беременных с гестозом тяжелой степени, II и III группу составили 12 и 20 беременных с гестозом средней и легкой степени соответственно, IV группу составили 24 пациентки с водянкой беременных В V группу вошли 43 беременные с БГ без гестоза

VI группу (контрольную) составили 39 здоровых пациенток с физиологическим течением беременности и родов

Возраст обследованных беременных колебался от 19 до 40 лет, однако только у беременных со среднетяжелым и тяжелым гестозом средний возраст превысил 30 летний (тесКЗОД д1=25, д2=34)

Длительность течения основного заболевания составила от 6 месяцев до 17 лет При анализе процесса беременности было установлено, что тяжелый гестоз во всех случаях развился на фоне декомпенсированного течения тиреотоксикоза Рецидив основного заболевания во время беременности произошел в 39 наблюдениях, из них в 57,5% наблюдений при декомпенсированном, а в 35% - при компенсированном течении тиреотоксикоза на начало гестации

Изучение характера экстрагенитальной патологии показало, что заболевания ССС встречались у беременных с тяжелыми формами гестозов в 1,7-3,3 раза чаще, чем у остальных пациенток

Анализ гинекологического анамнеза у беременных с БГ выявил, что нарушения менструальной функции имели место у 22% обследованных, а

бесплодие - у 13,3%, причем данная патология встречалась чаще у пациенток со среднетяжелыми формами гестозов

Из особенностей репродуктивной функции следует отметить высокий удельный вес пожилых первородящих среди пациенток 1-П групп (33,3%), в 2-3 раза превысивший аналогичный показатель среди остальных беременных Привычное невынашивание почти в 4 раза чаще встречалось у беременных I группы, чем у пациенток II-V групп

Течение настоящей беременности у больных с БГ осложнилось ранним токсикозом в 58% и угрозой прерывания в 1-2 триместрах почти в 46% наблюдений Достоверных различий между группами выявлено не было

Высокая частота ФПН наблюдалась во всех группах, однако у беременных с тяжелым гестозом данное осложнение встречалось достоверно чаще и в 1,5-2 раза превысило аналогичный показатель среди остальных групп (р<0,05)

Изучив особенности течения гестоза, более чем у 83% пациенток I группы было отмечено его раннее начало Длительность течения гестоза в 1-П группах была в 3 раза больше, чем в Ш-1У группах

Отеки (как симптом гестоза) были диагностированы у 48,5% наблюдаемых, причем генерализованные - только в одном наблюдении у беременной с тяжелым гестозом Протеинурия имела место в 14 наблюдениях, из них в двух - более 1 г/л у пациенток из I и II групп

В акушерских клиниках МОНИИАГ были родоразрешены 103 беременные с БГ, из них срочные роды произошли у 95,1% Основными показаниями к досрочному родоразрешению у 5 беременных явились нарастание тяжести гестоза и ПОНРП

Через естественные родовые пути были родоразрешены 74 (71,8%) беременные, путем планового кесарева сечения - 14 (13,6%) больных, 12 (11,7%) пациенткам было произведено экстренное кесарево сечение

Все беременные с тяжелым гестозом были родоразрешены путем операции кесарева сечения, в группе пациенток с гестозом средней степени соотношение самопроизвольных и оперативных родов составило 75% и 25% В группах с легким течением гестоза и водянкой частота кесарева сечения была в

1,5 раза ниже, чем у беременных II группы и в 6 раз ниже, чем у беременных I группы.

Показанием к плановому кесареву сечению у беременных I группы во всех наблюдениях явилось нарастание тяжести гестоза ПОНРП послужила основным показанием к экстренному родоразрешению также лишь у беременных с тяжелым гестозом

Показатели физического развития новорожденных находились в тесной зависимости от тяжести гестоза и длительности его течения, а также степени компенсации основного заболевания

В 103 наблюдениях беременность у пациенток с БГ закончилась рождением живых детей, из них в 98 (95,1%) - доношенных Рождение недоношенных детей имело место в I и III группах в 71% и 5% наблюдений В тяжелом состоянии было рождено 7,8% детей, из них большинство в I группе, что составило 62,5%

При изучении суточного профиля АД и ЧСС были использованы аппараты фирмы «MEDITECH» модели АВРМ-04 Применяемый метод измерения АД - осциллометрический Мониторирование проводилось по общепринятой методике с интервалом в 15 минут днем и 30 минут ночью Общее число измерений за один сеанс исследования составило от 78 до 140 Ночные и дневные измерения маркировались отдельно, согласно дневнику самонаблюдения беременной

При проведении СМАД анализировались среднесуточные, среднедневные и средненочные показатели САД, ДАД, СДД и ПАД, ЧСС, СИ Для интерпретации полученных результатов были использованы методы непараметрической статистики

Отсутствие достоверных отличий между показателями суточного профиля АД у беременных с гестозом тяжелой и средней степени, а также у беременных с водянкой и гестозом легкой степени позволило объединить I и II группы в общую клиническую группу А, а III и IV - в группу В. Группу С составили беременные с БГ без гестоза, а группу К - беременные контрольной группы

Полученные результаты исследования.

При анализе показателей суточного профиля АД было выявлено, что численные значения САД в сроке 17-24 недели гестации у беременных в группе А превышали аналогичные показатели в остальных группах на 13-16 мм рт ст

При дальнейшем наблюдении у больных этой группы показатели САД в течение суток и дня сохранялись практически на прежнем уровне, тогда как в группах С и К произошло их снижение Также в группе А было отмечено отсутствие ночного снижения САД В конце III триместра беременности зафиксировано повышение среднедневного САД у пациенток всех групп, но в группе А оно было более значительным (таблица 1)

Таблица 1. Показатели САД у обследованных беременных

Параметр Медианы и квартили - med (q' -42)

Срок Группа А (п=24) В (п=40) С (п=43) К (п=40)

САД (24ч), 126,5*** 113,0° 109,0 109,5

17-24 мм рт ст 119,0-130,0 106,0-115,0 101,5-111 103,5-112

недели САД (день) 130,0*** 117,0 114,0 115,0

беремен- мм рт ст 123,0-137,0 110,5-121,0 105,0-115,0 107,5-118

ности САД (ночь) 116,5*** 103,0 101,0 98,5

мм рт ст. 110,0-124,0 88,0-107,0 94,0-104,5 94,0-102,0

САД (24ч), 129,0*** 112,0° 104,5 103,5

26-33 мм рт ст 119,0-134,5 106,0-115,0 101,5-109,5 101,0-114,0

недели САД (день) 129,0*** 119,0° 108,5 112,0

беремен- мм рт ст 121,0-136,5 110,0-120,0 105,0-114,5 106,0-117,0

ности САД (ночь) 129,5*** 102,5 97,5 94,5

мм рт ст. 108,5-131,5 94,0-106,0 91,5-101,5 91,0-105,0

34 и САД (24ч), 128,0*** 115,0° 109,5 109,5

более мм рт ст. 123,0-138,0 109,0-122,0 103,5-115,5 108,0-113,0

недель САД (день) 134,5*** 118,0° 114,5 113,0

беремен- мм рт ст 125,0-143,5 112,0-126,0 107,0-120,5 111,0-115,0

ности САД (ночь) 120,5*** 107,5° 101,5 104,5

мм рт ст 115,5-135,5 104,0-119,0 95,5-109,5 102,0-107,0

Критерий достоверности различий по отношению к показателям групп *** р<0,05 В, С и К, °р<0,05 С и К

По уровню ДАД на первом этапе обследования достоверных различий между группами выявлено не было При дальнейшем наблюдении у беременных группы А отмечено перманентное повышение ДАД по мере прогрессирования беременности, тогда как у пациенток остальных групп тенденция к повышению ДАД имела место лишь после 34 недель гестации (таблица 2)

Таблица 2. Показатели ДАД у обследованных беременных

Параметр Медианы и квартили - те<! (д! -Я2)

Срок Группа А (п=24) В (п=40) С (п=43) К (п=40)

ДАД (24ч), 63,5 63,0 61,0 62,5

17-24 мм рт ст 60,0-69,0 56,5-65,0 54,5-65,0 58,0-65,0

недели ДАД (день) 67,0 63,0 65,0 66,0

беремен- мм рт ст. 63,0-73,0 59,0-69,5 57,5-69,5 62,5-68,5

ности ДАД (ночь) 55,5 56,0 57,0 55,0

мм рт ст 53,0-66,0 51,0-59,5 48,5-58,0 51,5-59,0

ДАД (24ч), 68,0* 63,0 62,5 66,5

26-33 мм рт.ст 61,5-75,0 61,0-63,0 61,0-66,5 64,0-72,0

недели ДАД (день) 72,0 68,0 62,5 66,5**

беремен- мм рт ст 63,0-78,0 63,0-69,0 61,0-66,5 64,0-72,0

ности ДАД (ночь) 64,0*** 56,5 55,0 54,0

мм рт ст 55,0-71,5 51,0-59,0 54,0-56,0 51,0-57,0

34 и ДАД (24ч), 73,0° 69,0 67,5 65,5

более мм рт ст 71,5-77,0 63,0-76,0 60,0-70,5 62,0-70,0

недель ДАД (день) 78,0° 73,0 70,5 69,0

беременн мм рт ст 72,0-79,0 66,0-79,0 65,5-75,5 65,5-72,5

ости ДАД (ночь) 68,0° 64,5 58,0 59,5

мм рт.ст 65,0-71,5 57,0-69,5 55,0-62,5 55,0-65,0

Критерий достоверности различий по отношению к показателям групп *р<0,05 - В и С, ** р<0,05 - А и С; *** р<0,05 - В, С и К, 0р<Ю.05-СиК

Аналогичная динамика было зафиксирована и в показателях СДД По данным литературы, важным прогностическим критерием в развитии гестоза является ПАД. По мнению некоторых авторов [И. ТЬасШат 2001, О Е

Ауа1а 2004], повышение данного параметра на ранних сроках беременности выше нормативного на один мм рт.ст. ассоциируется с увеличением риска развития гестоза на 6%.

17- 24 недель 26 - 33 недели 34 и более недель

, срок беременности

Рисунок I. Динамика ПАД у беременных с БГ в зависимости от тяжести гестоза

Представленные на рисунке ] данные свидетельствуют о достоверном повышении ПАД у беременных в груш» А по сравнению с пациентками остальных групп на &сех этапах обследования.

Важный в прогностическом отношении феномен был выявлен при изучении динамики ЧСС (рисунок 2). У беременных группы А в сроке 26-33 недели гестации произошло урежение ЧСС на 18%. Именно в эти сроки беременности у данного контингента больных отмечено прогрессивное нарастание симптомов гестоза.

Одним из параметров при изучении суточного профиля АД является СИ, характеризующий степень ночного снижения АД и в норме соответствующий

диапазону от 10% до 20%. По результатам проведенных исследований, у беременных группы А выявлено достоверное (р<0,05) снижение СИ до 7% в сроке беременности 26-33 недели, сохранившееся до конца беременности.

Рисунок 2. Динамика ЧСС у беременных с БГ в зависимости от тяжести гестоза

При анализе средних значений каждого из показателей СМАД мы обратили внимание, что имеют место значительные разбросы внутри каждой группы беременных и пришли к выводу, что для диагностики АГ у беременных необходим индивидуальный подход к каждой пациентке с учетом характера ее экстрагенитальной патологии и эмоционального статуса, в связи с чем нами была предпринята попытка частного рассмотрения кривых суточного профиля, которая позволила выявить 3 характерных для беременных с БГ варианта.

При I варианте кривой (рисунок 3) САД не превышало 118 мм.рт.ст., ДАД - 70 мм.рт.ст. ПАД регистрировалось на уровне от 40 до 50 мм.рт.ст,, кривая ЧСС по абсолютным значениям располагалась между кривыми САД и ДАД.

I

I

Рисунок 3.1 вариант кривой АД и ЧСС у беременных с БГ

При II варианте (рисунок 4) отмечалось повышение преимущественно САД при нормальном, в некоторых случаях даже сниженном ДАД (45-50 мм.рт.ст). Было увеличено ПАД (более 50 мм.рт.ст.), регистрировалась тахикардия ди 100 уд/мин.

ш ______^врмНчк) У:е»1гг.АЦ!днк1,АД(и(ртл1.),ЧСС(Ь|10

30 31

я * и а 1 4 т 9 « | плит __________мемчкшшимаят

Рисунок 4. II вариант кривой АД и ЧСС у беременных с БГ

При III варианте кривой (рисунок 5} имело место повышение как САД, так и ДАД. Показатели ЧСС находились на одном уровне или незначительно превышали уровень ДАД, отмечалось снижение СИ, в отличие от предыдущих вариантов.

КюмиЬк) V: № Ш ДОГ М (ж ЧСС (Аом|

МШИ____________ЬФИКШШПШШ» Ииирш, ЧЯУии

Рисунок 5. Ш вариант кривой АД и ЧСС у беременных с БГ

При I и II вариантах кривых при исследовании ЦГД регистрировался эу-или гиперкинетический тип кровообращения, ОПСС было в норме или незначительно повышено, снижения волемических показателей не наблюдалось При III типе кривой в 30% наблюдений зафиксировано наличие гипокинетического типа кровообращения

Ни в одном случае при I варианте кривой не отмечалось развития гестоза средней или тяжелой степени При II варианте гестоз средней степени зафиксирован в 52% наблюдений При III варианте кривой гестоз средней и тяжелой степени развился в 40,0%и 35,0% случаев

Декомпенсированное течение тиреотоксикоза при II и III вариантах кривых наблюдалось в 91% и 85%наблюдений Срок компенсации основного заболевания при II и III типах кривых произошел в среднем на 3 и 5 недель позже, чем при I типе Полученные различия достоверны (р<0,05)

Все беременные с I и II типами кривых были родоразрешены при доношенном сроке гестации, но при II варианте частота оперативного родоразрешения была в 2,5 раза выше, чем при I варианте кривой. При III типе кривой в 15% случаев произошли преждевременные роды, а частота кесарева сечения составила 55,0%, что в 4 и 2 раза превысило данный показатель при I и II типах кривой Также при III варианте достоверно меньше, чем при I и II типах кривых, было рождено детей в удовлетворительном состоянии

Для определения прогностической значимости предложенного дифференциального подхода к интерпретации параметров суточного профиля АД в развитии перинатальной патологии был проведен анализ зависимости показателей гормональной функции ФПК от варианта кривых СМАД (рисунок 6)

Выполненные исследования установили, что при I варианте, соответствующем нормальным показателям АД и ЧСС, гормональная функция ФПК характеризовалась стабильностью основных параметров При II и 1П вариантах, характерных для декомпенсированного течения основного заболевания и присоединения средне- и тяжелых форм гестоза, выявлено

снижение продукции гормонов как плацентарного происхождения, так и снижение адаптационных возможностей плода, выражающееся в уменьшении продукции кортизола и АФП, причем, по мере нарастания тяжести гестоза, нарастали и гормональные признаки фетоплацентарной недостаточности.

-.-... • -йз л ¡.. I ■ цувщппииниифIпни»I¡чда^ щIи> тц»иIитч'М^Д

■ вариант! ^вариант II □ вариант III

■■ иа^>Г1«111 ■ ОЯ^ГПЫП! ■■ I.. I ММ^ПЯЛ I »11

л АЛ а

141,9

р

щ

я 4

щщ

л:и

Плацентарный АФП Кортиэол

лактоген

Рисунок 6. Зависимость показателей гормонов ФПК от варианта кривой АД у беременных с БГ

Клиническими проявлениями ФПН служат задержка развития и гипоксия плода. Частота этой перинатальной патологии при III варианте кривой была в 23 раза выше, чем при I и II вариантах.

Предложенное деление результатов СМАД у беременных по типам кривых достаточно условно, однако удобно для клинической практики и позволяет более четко определить как показания к гипотензивной терапии, так и выбор гипотензивного препарата.

При I варианте кривой гипотензивная терапия была не показана (рисунок 7) Вопрос о применении гипотензивной терапии при II типе кривой решался совместно с эндокринологом для коррекции тиреостатической терапии При декомпенсированном течении основного заболевания было показано проведение СМАД в динамике после достижения биохимического эутиреоза При компенсированном течении тиреотоксикоза гипотензивная терапия была безусловно показана, препаратами выбора являлись селективные (3-адреноблокаторы При данном варианте кривой применение антагонистов кальция нежелательно, так как они снижают преимущественно ДАД

Рисунок 7. Алгоритм обследования беременных с БГ

III вариант кривой является прогностически наиболее неблагоприятным, так как существует четкая корреляция между уровнем ДАД и перинатальной

смертностью [Ф Ариас 1989, О М Елисеев 1997, М С МизЬатЫ 2004] Подбор гипотензивной терапии у этих беременных был особенно труден Наиболее рациональным является применение препаратов антагонистов ионов кальция в сочетании с препаратами центрального действия или Р-адреноблокаторами под контролем показателей ЦГД

Таким образом, разработанный диагностический комплекс исследования суточного профиля АД позволяет избежать развития тяжелых форм гестоза за счет его патогенетически обоснованной терапии, аргументировано определить целесообразность пролонгирования беременности, контролировать эффективность лечения при динамическом обследовании, снизить частоту перинатальных потерь

ВЫВОДЫ

1 Для беременных с БГ характерна ранняя манифестация гестоза с преобладанием гипертензивного синдрома Риск развития гестоза у беременных с тиреотоксикозом при декомпенсированном течении основного заболевания превышает 58%, причем удельный вес тяжелых и среднетяжелых его форм составляет 30%

2 Для беременных с БГ и высоким риском развития тяжелых форм гестоза характерно повышение показателей САД, СДД и ПАД в течение дня до 137, 94 и 66 мм рт.ст, а в течение ночи до 124, 78 и 63 мм ртст соответственно, начиная с конца II триместра гестации По мере прогрессирования гестоза наблюдается снижение показателей среднесуточной ЧСС на 20%, повышение средненочных параметров САД и ДАД на 12 и 18,5% соответственно, а также снижение СИ в 2 раза На ранних сроках гестации у беременных с тиреотоксикозом в 100% имеет место гипердинамический тип кровообращения По мере нарастания тяжести гестоза превалируют эу- и гипокинетический типы гемодинамики

3 Для прогнозирования гестоза у беременных с БГ наиболее информативными параметрами СМАД на ранних сроках гестации являются САД, СДД и ПАД Повышение ДАД до 75 мм рт ст и более, снижение ЧСС до 70 ударов в минуту и менее, а СИ до 7% свидетельствуют о нарастании тяжести гестоза

4 Присоединение гестоза до 28 недель гестации при декомпенсированном течении тиреотоксикоза значительно ухудшает перинатальный исход высокая частота преждевременных родов, ЗВУР, гипоксии плода и низкой оценки состояния по шкале Апгар у новорожденных детей

5 Применение суточного мониторирования АД и ЧСС в комплексе обследования беременных с тиреотоксикозом позволяет патогенетически обосновать гипотензивную терапию, избежать развития тяжелых форм гестоза, пролонгировать беременность до срока, максимально приближенного к доношенному, и улучшить перинатальные исходы

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Беременные с БГ являются группой высокого риска по развитию тяжелых форм гестоза, что обусловливает необходимость проведения прегравидарной подготовки с целью достижения полного клинического и биохимического эутиреоза с продолжением адекватной тиреостатической терапии во время беременности

2 Для прогнозирования развития гестоза у беременных с тиреотоксикозом информативным методом исследования является СМАД Показатели САД, СДД и ПАД на ранних сроках гестации соответственно 135, 75 и 65 мм рт ст и более свидетельствуют о высоком риске развития гестоза, а для гестоза тяжелой степени характерным является ДАД более 80 мм рт ст., снижение ЧСС и СИ

3 Для раннего выявления гипертензивных осложнений у беременных с БГ проведение СМАД показано при первичном обращении, в 17-23, 26-33 недели гестации, перед родоразрешением и по показаниям

4 При среднесуточных значениях САД не более 120 мм рт ст, ДАД - 70 мм рт ст гипотензивная терапия не показана

При повышении преимущественно САД при декомпенсированном течении тиреотоксикоза необходимо повторное исследование суточного профиля АД после достижения биохимического и клинического эутиреоза; при компенсированном течении основного заболевания показана гипотензивная терапия с применением селективных Р-адреноблокаторов

При повышении САД и ДАД наиболее рациональным является применение препаратов антагонистов ионов кальция в сочетании с препаратами центрального действия или селективными Р-адреноблокаторами под контролем показателей ЦГД

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Петрухин В А, Цивцивадзе Е Б , Новикова С В , Гурьева В М, Бурумкулова Ф Ф, Мазурская Н М Терапия сочетанного гестоза на фоне применения современных методов контроля гемодинамики у беременных с синдромом тиреотоксикоза // Тезисы докладов XII Российского национального конгресса «Человек и лекарство» -Москва —2005 С. 211.

2 Цивцивадзе Е Б , Логутова Л С , Петрухин В А, Гурьева В М, Бурумкулова Ф Ф, Капустина М В Гипотензивная терапия у беременных с тиреотоксикозом на фоне применения современных методов контроля гемодинамики // Тезисы докладов XIII Российского национального конгресса «Человек и лекарство» - Москва -2006 С. 321

3 Краснопольский В И, Логутова JIС , Гридчик A JI, Петрухин В А, Титченко ЛИ Беременность и заболевания щитовидной железы эндокринологические, акушерские и перинатальные аспекты // Пособие для врачей - Москва - 2005. - 48 с

4 Логутова Л С , Петрухин В А , Цивцивадзе Е Б , Гурьева В М, Бурумкулова Ф Ф , Лукашенко С Ю Применение суточного мониторирования артериального давления у беременных с целью прогнозирования гестоза // Материалы VIII Всероссийской научно-практической конференции по функциональной диагностике Москва -2007 -С 90-91

5 Логутова Л С , Цивцивадзе Е Б , Петрухин В А , Гурьева В М, Бурумкулова Ф Ф, Лукашенко С Ю Особенности течения гестоза и профилактика его тяжелых форм у беременных с болезнью Грейвса // Материалы 11-й научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии» Кемерово -2007 С 75-81

6 Логутова Л С , Гурьева В М, Цивцивадзе Е Б , Бурумкулова Ф Ф , Петрухин В А, Котов Ю.Б Оптимизация диагностики артериальной гипертензии у беременных с тиреотоксикозом // Российский вестник акушера -гинеколога 2006 Том 6, №3 С 52-55

7 Логутова Л С , Петрухин В А, Гурьева В М, Бурумкулова Ф Ф , Капустина М В , Цивцивадзе Е Б Особенности течения гестоза у беременных с болезнью Грейвса // Материалы первого регионального научного форума «Мать и дитя» Казань -2007 С 94-95

8 Цивцивадзе Е Б., Петрухин В А, Бурумкулова Ф Ф Особенности течения гестоза и профилактика его тяжелых форм у беременных с болезнью Грейвса // Конференция молодых ученых и специалистов «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины - 2007» Санкт-Петербург 2007 С 288-290.

Перечень условных сокращений:

АГ — артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

АФП - альфа-фетопротеин

ДАД - диастолическое артериальное давление

ОПСС - общее периферическое сосудистое сопротивление

ПАД - пульсовое артериальное давление

ПОНРП - преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

САД - систолическое артериальное давление СДЦ - среднединамическое артериальное давление СИ - суточный индекс

СМАД - суточное мониторирование артериального давления

ССС - сердечно-сосудистая система

ФПК - фетоплацентарный комплекс

ФПН - фетоплацентарная недостаточность

ЦГД - центральная гемодинамика

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЩЖ - щитовидная железа

Заказ №459. Объем 1 п л Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 wvrw.postator.ru

В настоящее время гестоз остается наиболее грозным осложнением второй половины беременности. Частота его, по данным разных авторов [56, 88, 89], колеблется от 2,3 до 28,5% и не имеет тенденции к снижению. В структуре причин материнской смертности по РФ гестоз стабильно занимает третье место и составляет от 11,8% до 14,8% [88]. Анализ материнской смертности показал, что в подавляющем большинстве случаев летальный исход объясняется недооценкой тяжести состояния беременной [82, 86].

Основная концепция гестоза как осложнения, проявляющегося известной триадой Цангейместера, была сформулирована учеными около 100 лет назад, но его этиология, патогенез, прогноз и подходы к рациональной врачебной тактике содержат больше вопросов, чем ответов. Однако на фоне нерешенных проблем все яснее вырисовывается главная составляющая патогенеза гестоза - сосудистые нарушения и их индикатор -АД, которое становится ведущим в клинической картине гестоза [82].

При множестве теорий патогенеза гестоза необходимо учитывать и такой весомый фактор, как неполная гестационная перестройка маточно-плацентарных артерий [74]. По мнению Pijnenborg R. (1991), патологический процесс в спиральных артериях, определяющий развитие гестоза и предшествующий клинической симптоматике, происходит в конце I триместра.

Научные разработки, выполненные в последние годы, тесно ассоциируют гестоз с понятием системного воспалительного ответа, что представляет собой симптомокомплекс, характеризующийся воспалительной реакцией в системе эндотелиоцитов [44, 51,71].

В то же время, несмотря на многочисленность теорий возникновения и разнообразие клинических проявлений гестоза, на первый план выступает компрометация ССС.

Характерной особенностью развития гестоза в последние годы стало увеличение его числа у первородящих не только молодого возраста, но и в группе старше 30 лет. У первородящих старшего возраста гестоз, как правило, возникает на фоне сопутствующей соматической патологии и, являясь сочетанным, протекает значительно тяжелее. Наиболее неблагоприятно развитие гестоза у беременных с гипертонической болезнью, эндокринопатиями, заболеваниями почек, нарушением жирового обмена.

Распространенность тиреотоксикоза во время беременности не превышает 0,05-3,7%. Практически все случаи тиреотоксикоза у беременных обусловлены болезнью Грейвса (БГ) (диффузный токсический зоб, болезнь Базедова). БГ - это системное аутоиммунное заболевание, развивающееся вследствие выработки антител к рецептору ТТГ, клинически проявляющееся поражением ЩЖ с развитием тиреотоксикоза и формированием зоба. Несмотря на редкость, эта патология ЩЖ может привести не только к перинатальной, но и материнской смертности в результате развития тяжелого гестоза и декомпенсации ССС [11, 139].

Поражение ССС является наиболее серьезным осложнением тиреотоксикоза, а патология сердца - ведущей в клинике заболевания. Еще Mobius [105] в 1905 г. писал, что больные тиреотоксикозом страдают и умирают от болезни сердца.

По немногочисленным данным литературы [54, 72, 79, 105, 154], течение гестоза при БГ характеризуется ранним началом с преобладанием гипертензивного синдрома.

Гемодинамические сдвиги в материнском организме приводят к нарушению плацентарного кровотока, вызывая задержку развития и гипоксию плода.

Исходя из данных о патогенезе и патофизиологии гестоза, следует считать целесообразным применение методов его прогнозирования на ранних сроках гестации. Большинство авторов [88, 161, 187] склонны считать, что нарастание АД в 1-Й триместрах имеет важное значение в прогнозировании гипертензивных осложнений беременности.

Точность диагностики гестоза снижается в связи с использованием эпизодических измерений АД, субъективностью оценки такого симптома, как отеки, а также при атипичных формах гестоза.

Изучение особенностей динамики АД в процессе развития беременности приобрело новый качественный оттенок в связи с внедрением аппаратного суточного мониторирования. Как известно, офисное измерение АД нередко регистрирует значения, весьма далекие от характерных для данной пациентки. В настоящее время для оценки истинных показателей АД широкое распространение получило СМАД. СМАД у беременных, помимо диагностики гипертензии, оценки эффективности терапии при установленной АГ, может преследовать цель прогнозирования развития гестоза. В проведенных исследованиях метод показал себя достаточно эффективным [46].

Однако, по мнению многих авторов [68, 76], при выборе гипотензивных препаратов во время беременности необходимо учитывать тип ЦГД. Т.В. Астахова и соавт. (1985) утверждают, что состояние гемодинамики зависит от характера экстрагенитальной патологии. ССС у беременных с БГ исходно испытывает двойную нагрузку, обусловленную гипердинамическим типом гемодинамики при данном заболевании и самой беременностью. В случае присоединения гестоза возникает необходимость проведения дифференциальной диагностики с обострением тиреотоксикоза.

Интерпретация результатов комплексного обследования позволит аргументировано подобрать патогенетически обоснованную терапию гестоза и снизить частоту его тяжелых форм.

Имеющиеся патофизиологические причины развития гестоза у беременных с тиреотоксикозом, свидетельствующие о корреляционной связи эндотелиальных факторов и степени компенсации основного заболевания, позволяют исходно отнести беременных с БГ к группе крайне высокого риска по развитию гестоза. Однако данные о динамике АД у беременных с БГ в литературе отсутствуют, в то время как АГ является ведущим симптомом гестоза у данной категории больных.

Все вышеперечисленное позволило выявить направления поиска методов прогнозирования и профилактики тяжелых форм гестоза у беременных с БГ, учитывая индивидуальные особенности функционирования ССС. Приведенные выше предпосылки послужили основанием для выполнения данной работы.

Приведенные выше предпосылки послужили нам основанием для выполнения данной работы.

Цель исследования: Улучшение исходов беременности для матери и плода путем прогнозирования и оптимизации лечения гестоза при тиреотоксикозе.

Задачи исследования:

1. Установить частоту развития гестоза у беременных с БГ.

2. Изучить особенности суточного профиля АД, ЧСС, показателей ЦГД у беременных с БГ в зависимости от степени тяжести гестоза.

3. Выявить прогностически значимые параметры СМАД по развитию гестоза у беременных с БГ.

4. Изучить перинатальные исходы у беременных с БГ в зависимости от степени тяжести гестоза.

5. Разработать патогенетически обоснованные критерии к назначению гипотензивной терапии у беременных с БГ.

Научная новизна исследования.

Впервые у беременных с БГ исследованы особенности суточного профиля АД и ЧСС в зависимости от степени тяжести гестоза на разных сроках гестации для раннего выявления и своевременной коррекции гемодинамических нарушений. На основании полученных данных разработаны критерии, позволяющие прогнозировать развитие гестоза и нарастание его тяжести, сформулированы показания к назначению патогенетической терапии у беременных с тиреотоксикозом. Отмечена диагностическая ценность СМАД в комплексе с исследованием ЦГД при отсутствии четкой клинической симптоматики гестоза. Доказана необходимость динамического наблюдения за показателями СМАД для оценки адекватности проводимой терапии.

Практическая значимость.

Для практического здравоохранения разработан алгоритм обследования и лечения гестационных гипертензивных осложнений у беременных с тиреотоксикозом.

Предлагаемый алгоритм обследования позволяет прогнозировать развитие гестоза на ранних сроках гестации, осуществлять его диагностику до появления четкой клинической симптоматики и определяет правильный выбор тактики ведения беременных с БГ.

Комплексная диагностика гемодинамических сдвигов у беременных с тиреотоксикозом необходима для дифференцированного подхода к коррекции выявленных осложнений путем адекватной терапии фонового заболевания и своевременно начатого лечения гестоза, грамотной оценки эффективности проводимой терапии и определения сроков родоразрешения, что позволит улучшить исход беременности, как для матери, так и для плода.

ВЫВОДЫ

1. Для беременных с БГ характерна ранняя манифестация гестоза с преобладанием гипертензивного синдрома. Риск развития гестоза у беременных с тиреотоксикозом при декомпенсированном течении основного заболевания превышает 58%, причем удельный вес тяжелых и среднетяжелых его форм составляет 30%.

2. Для беременных с БГ и высоким риском развития тяжелых форм гестоза характерно повышение показателей САД, СДД и ПАД в течение дня до 137, 94 и 66 мм рт.ст, а в течение ночи до 124, 78 и 63 мм рт.ст. соответственно, начиная с конца II триместра гестации. По мере прогрессирования гестоза наблюдается снижение показателей среднесуточной ЧСС на 20%, повышение средненочных параметров САД й ДАД на 12 и 18,5% соответственно, а также снижение СИ в 2 раза. На ранних сроках гестации у беременных с тиреотоксикозом в 100% имеет место гипердинамический тип кровообращения. По мере нарастания тяжести гестоза превалируют эу- и гипокинетический типы гемодинамики.

3. Для прогнозирования гестоза у беременных с БГ наиболее информативными параметрами СМАД на ранних сроках гестации являются: САД, СДД и ПАД. Повышение ДАД до 75 мм рт.ст. и более, снижение ЧСС до 70 ударов в минуту и менее, а СИ до 7% свидетельствуют о нарастании тяжести гестоза.

4. Присоединение гестоза до 28 недель гестации при декомпенсированном течении тиреотоксикоза значительно ухудшает перинатальный исход: высокая частота преждевременных родов, ЗВУР, гипоксии плода и низкой оценки состояния по шкале Апгар у новорожденных детей.

5. Применение суточного мониторирования АД и ЧСС в комплексе обследования беременных с тиреотоксикозом позволяет патогенетически обосновать гипотензивную терапию, избежать развития тяжелых форм гестоза, пролонгировать беременность до срока, максимально приближенного к доношенному, и улучшить перинатальные исходы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Беременные с БГ являются группой высокого риска по развитию тяжелых форм гестоза, что обусловливает необходимость проведения прегравидарной подготовки с целью достижения полного клинического и биохимического эутиреоза с продолжением адекватной тиреостатической терапии во время беременности.

2. Для прогнозирования развития гестоза у беременных с тиреотоксикозом информативным методом исследования является СМАД. Показатели САД, СДД и ПАД на ранних сроках гестации соответственно 135, 75 и 65 мм рт.ст. и более свидетельствуют о высоком риске развития гестоза, а для гестоза тяжелой степени характерным является ДАД более 80 мм рт.ст., снижение ЧСС и СИ.

3. Для раннего выявления гипертензивных осложнений у беременных с БГ проведение СМАД показано при первичном обращении, в 17-23, 26-33 недели гестации, перед родоразрешением и по показаниям.

4. При среднесуточных значениях САД не более 120 мм рт.ст., ДАД -70 мм рт. ст. гипотензивная терапия не показана.

При повышении преимущественно САД при декомпенсированном течении тиреотоксикоза необходимо повторное исследование суточного профиля АД после достижения биохимического и клинического эутиреоза; при компенсированном течении основного заболевания показана гипотензивная терапия с применением селективных p-адреноблокаторов.

При повышении САД и ДАД наиболее рациональным является применение препаратов антагонистов ионов кальция в сочетании с препаратами центрального действия или селективными (3-адреноблокаторами под контролем показателей ЦГД.