Профилактика и лечение тромбозов глубоких вен у больных с переломами трубчатых костей нижних конечностей

Борискин, Алексей Александрович

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Профилактика и лечение тромбозов глубоких вен у больных с переломами трубчатых костей нижних конечностей

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Борискин, Алексей Александрович Москва 2010 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.17

Автореферат диссертации по медицине на тему Профилактика и лечение тромбозов глубоких вен у больных с переломами трубчатых костей нижних конечностей

0034Э

На правах рукописи

БОРИСКИН Алексей Александрович

ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ТРОМБОЗОВ ГЛУБОКИХ ВЕН У БОЛЬНЫХ С ПЕРЕЛОМАМИ ДЛИННЫХ ТРУБЧАТЫХ КОСТЕЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

14.01.17 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2010 г.

- 4 ФЕВ

003491850

Работа выполнена в ФГУ «Центральная клиническая больница с поликлиникой» Управления делами Президента Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Е.А.Решетников Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Е.И.Брехов Член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Н.А.Ефименко

Ведущее учреждение: ГУ «Российский научный центр хирургии им. академика Б.В.Петровского» РАМН

Защита диссертации состоится «,?Ь~»0 г. в 14.00 часов на заседании Диссертационного Совета Д 208.022.01 при ФГУ «Государственный научный центр лазерной медицины» Федерального медико-биологического агенства по адресу : 121165 г.Москва, улица Студенческая , дом 40, строение 1.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГУ «Государственный научный центр лазерной медицины» Федерального медико-биологического агенства по адресу: 121165 г.Москва, улица Студенческая , дом 40, строение 1.

Автореферат разослан « У/» ЛнбарЛ 2010 года.

Ученый секретарь диссертационного совета Доктор медицинских наук, профессор

В.А.Дербенев

Актуальность проблемы

Тромбоз глубоких вен нижних конечностей - опасное заболевание, встречающееся в практике врачей различных специальностей, как осложнение многих заболеваний, так и впервые проявляющееся на фоне внешнего благополучия. Распространенность данного вида тромбозов очень велика, а те осложнения, которые часто сопровождают тромбоз глубоких вен (ТГВ), могут привести к инвалидизации пациента и даже к его смерти. Одним из самых опасных, непосредственно угрожающих жизни осложнений тромбоза глубоких вен нижних конечностей является тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА).

Несмотря на успехи современной хирургии, ТЭЛА как причина внезапной смерти выходит на третье место после ишемической болезни сердца и инсульта, а массивная ТЭЛА является одной из частых причин смерти в стационарах различного профиля.

У подавляющего числа больных источником ТЭЛА служит тромбоз в системе нижней полой вены и в большинстве случаев это касается глубоких вен нижних конечностей. Выявлено, что более 25% случаев ТГВ непосредственно связаны с различными хирургическими вмешательствами и травмами. Лидирующее место среди них занимают переломы длинных трубчатых костей нижних конечностей и реконструктивные операции применяемые в ходе лечения переломов.

Сам по себе тромбоз глубоких вен нижних конечностей больше чем в половине случаев влечет за собой развитие в последующем посттромботической болезни, которая по данным В.С.Савельева у 30% пациентов приводит к инвалидности или вынуждает их сменить работу, что подчеркивает не только медицинский, но и социальный аспект данной проблемы.

лечения ТГВ у пациентов с переломами длинных трубчатых костей. На сегодняшний день существуют различные методы профилактики ТЭЛА у больных с ТГВ, однако все они требуют строго индивидуального подхода при четко выработанных показаниях, с учетом осложнений, которые могут возникнуть при их применении. В настоящее время нет единого мнения об эффективности и преимуществах различных методов неспецифической профилактики, не отработаны алгоритмы использования медикаментозных методов, в первую очередь антикоагулянтов и их сочетаний с декстранами и другими дезагрегантами. Недостаточно отражены возможные осложнения при инвазивных манипуляциях, направленных на создание препятствий по ходу нижней полой вены (НПВ) для эмболов и не разработаны методы их профилактики. Все вышесказанное доказывает актуальность темы исследования.

Цель исследования

Улучшить эффективность профилактики и лечения тромбозов глубоких вен нижних конечностей и предупреждения тромбоэмболии легочной артерии у больных с переломами длинных трубчатых костей нижних конечностей.

Задачи исследования

1. Определить эффективность специфических и неспецифических мер профилактики развития флеботромбоза глубоких вен у больных с закрытыми переломами длинных трубчатых костей нижних конечностей.

2. Оценить результаты и уточнить показания и противопоказания к использованию различных видов антикоагулянтной терапии для профилактики тромбозов глубоких вен нижних конечностей у больных травматологического профиля.

3. Разработать и обосновать алгоритм мероприятий по предупреждению и лечению тромбоза глубоких вен нижних конечностей и

тромбоэмболических осложнений у пациентов с повреждением длинных трубчатых костей нижних конечностей. 4. Оценить эффективность использования лечебно-диагностического алгоритма профилактики тромбоза глубоких вен нижних конечностей и тромбоэмболических осложнений

Научная новизна

1. Установлено, что своевременная неспецифическая профилактика у больных с низкой степенью риска развития тромбоэмболических осложнений и специфическая медикаментозная профилактика у пациентов с высокой степенью риска является наиболее эффективной для предупреждения развития глубоких флеботромбозов у больных с переломами длинных трубчатых костей нижних конечностей.

2. Выделены группы пациентов повышенного риска и отработаны наиболее оптимальные дифференцированные мероприятия профилактики тромбоза глубоких вен нижних конечностей с использованием неспецифических и медикаментозных средств среди больных с переломами длинных трубчатых костей нижних конечностей.

3. Разработан и апробирован лечебно-диагностический алгоритм у пациентов с высокой угрозой развития тромбоза глубоких вен нижних конечностей при различных методах лечения переломов длинных трубчатых костей.

Практическая ценность

На основании результатов проведенных исследований разработан дифференцированный подход к мероприятиям по профилактике тромбоза глубоких вен нижних конечностей и тромбоэмболии легочной артерии у больных с переломами длинных трубчатых костей нижних конечностей, позволяющий улучшить эффективность этих мероприятий и вдвое снизить количество тромботических осложнений и летальности вызванной ими.

Разработан и апробирован алгоритм, оптимизирующий мероприятия направленные на своевременную профилактику и лечение тромбоза глубоких

вен нижних конечностей в зависимости от его уровня и опасности развития тромбоэмболических осложнений у больных с переломами длинных трубчатых костей нижних конечностей.

Апробация работы

Материал диссертации доложен на совместном заседании хирургической службы ФГУ «Центральная клиническая больница с поликлиникой» Управления делами Президента РФ и кафедры хирургии Факультета фундаментальной медицины Московского государственного университета имени М.В. Ломоносова.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 4 научные работы.

Внедрение результатов исследования в практику

Полученные результаты и разработанные рекомендации по профилактике и лечению тромбоза глубоких вен нижних конечностей у больных с переломами длинных трубчатых костей нижних конечностей имеют практическую направленность и внедрены в практику травматологических и ортопедических отделений ФГУ Центральной клинической больницы Медицинского центра Управления делами Президента РФ и кафедры травматологии УНЦ на базе71 ГКБ г.Москвы.

Материалы работы включены в учебные программы кафедры хирургии МГУ им. М.В.Ломоносова и кафедр хирургии и травматологии УНЦ ГМУ Управления делами Президента РФ.

Предлагаемый алгоритм профилактики и лечения тромбоза глубоких вен нижних конечностей при переломах длинных трубчатых костей нижних конечностей может использоваться, как в специализированных травматологических отделениях крупных регионарных центров, так и в общехирургических отделениях периферических больниц.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 180 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных

исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя.

Работа иллюстрирована 27 таблицами и 12 рисунками. Библиографический указатель включает 377 источников, из них 189 отечественных и 188 зарубежных авторов.

Основные положения выносимые на защиту

- Дифференцированный подход к мероприятиям по профилактике тромбоза глубоких вен нижних конечностей и тромбоэмболии легочной артерии у больных с переломами длинных трубчатых костей нижних конечностей (неспецифическая профилактика у больных с низкой степенью риска развития тромбоэмболических осложнений и специфическая медикаментозная профилактика у пациентов с высокой степенью риска) позволяет предотвратить флеботромботических осложнений в 90,9% случаев.

- Специфическая медикаментозная профилактика тромботических осложнений проводится с использованием любого низкомолекулярного гепарина, из них наиболее эффективным является клексан.

- Лечебно-профилактический алгоритм является надежной профилактикой развития тромбоэмболических осложнений у больных с переломах длинных трубчатых костей нижних конечностей.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Материалы и методы исследования В основу работы положен анализ результатов комплексного обследования и лечения 2560 больных с закрытыми переломами длинных трубчатых костей нижних конечностей, находившихся на лечении в отделении травматологии и ортопедии Центральной клинической больницы с поликлиникой Управления делами Президента Российской Федерации с 2002 года по 2008 год. Все больные разделены на две группы: основную и группу сравнения (таблица 1). Основную группу составили 1380 человек (мужчины-870, женщины- 510), лечебная тактика которых определена в соответствии с

изучаемым алгоритмом мероприятий по предупреждению и лечению тромбоза глубоких вен нижних конечностей и тромбоэмболических осложнений. В эту группу вошли все больные с закрытыми переломами длинных трубчатых костей нижних конечностей, находившиеся на лечении в клинике с 2005 по 2008 годы. В группу сравнения вошли 1180 пациентов (мужчин-694, женщины-486), находившихся на лечении в клинике в период с 2002 по 2004 годы. У этих пациентов использовались традиционные методы профилактики и лечения флеботромбоза нижних конечностей. Разделение больных на контрольную и основную группы было выполнено для проведения сравнительной оценки эффективности предлагаемого алгоритма.

Таблица 1

Распределение больных в группах исследования по полу н возрасту_

Возраст Группа сравнения (п= 1180) Абс. число Основная группа (п= 1380) Абс. число Р

Мужчины Женщины Мужчины Женщины

До 30 лет 52(4,4%) 17(1,4%) 92(6,7%) 23(1,7%) <0,05

30-39 76(6,4%) 31(2,6%) 91 (6,6%) 46(3,3%) >0,05

40-49 104(8,8%) 45(3,8%) 108(7,8%) 46(3,3%) >0,05

50-59 113(9,6%) 125(10,6%) 144(10,4%) 128(9,3%) >0,05

60-69 163(13,8%) 143(12,2%) 196(14,2%) 146(10,6%) >0,05

70 и старше 186(15,8%) 125(10.6%) 239(17,3%) 121(8,8%) >0,05

Всего 694(58,8%) 486(41,2%) 870(63,0%) 510(37,0%)

Несмотря на общемировую тенденцию к росту травматических повреждений в молодом возрасте, в наших наблюдениях число пожилых больных превалирует. Связано это в основном с характером травм преимущественно получаемых лицами в период жизни с максимальной физической и трудовой активностью. В основном это тяжелая сочетанная или комбинированная травма с большим процентом летальности или развития стойкой инвалидизации.

Распределение больных по характеру травмы представлено в таблице 2.

Данные таблицы показывают, что по характеру полученной травмы сравниваемые группы можно считать однородными.

Таблица 2

Распределение больных по характеру травмы в группах исследования

Характер травмы Группа сравнения Основная группа р

Абс. число % Абс. число %

Перелом бедренной кости (1 диафизарный или эпифизарный сегмент) 189 15,8 194 14.1 >0,05

Переломы двух сегментов костей бедра и (или) голени 142 12,0 138 10,0 <0,05

Переломы трех сегментов костей бедра и (или) голени 94 8,1 103 7,5 >0,05

Перелом большеберцовой или малоберцовой кости (I сегмент) 260 22,0 331 24,1 <0,05

Переломы двух и более сегментов костей голени 165 14,1 207 15,0 >0,05

Перелом шейки бедренной кости 247 21,0 318 22,8 <0,05

Полисегментарные переломы костей обеих нижних конечностей 83 7,0 89 6,5 >0,05

ВСЕГО 1180 100,0 1380 100,0

Распределение больных по характеру лечения полученных травм в сравниваемых группах также практически идентично. Меньше всего в сравниваемых группах использовалось скелетное вытяжение - у 122 (10,3%) пациентов группы сравнения и у 171 (12,4%) больного в основной группе.

Значительно чаще использовался наружный чрезкостный остеосинтез дистракционно-компрессионным аппаратом наружной фиксации Городниченко. В группе сравнения это метод применен у 314 пациентов (26,6%). В основной группе этим методом пролечено 322 пострадавших (23,3%).

Чаще всего для лечения травматических повреждений опорно-двигательного аппарата применялись различные методы погружного остеосинтеза. В группе сравнения погружной остеосинтез использовался у 534 больных (45,3%), а в основной группе у 597 (43,3%) пациентов.

В соответствии с современными взглядами на лечение переломов шейки бедренной кости, у большинства больных с этой травмой в обеих группах выполнено эндопротезирование тазобедренного сустава - 210 (17,8%) больных в группе сравнения и 290 (21,0%) в основной группе.

У больных обеих сравниваемых групп имелась самая разнообразная сопутствующая патология. У большинства из них (865(73,3%) пациентов группы сравнения и 988 (71,6%) - основной группы) имело место сочетание нескольких сопутствующих заболеваний.

Таким образом, приведенные выше данные позволяют считать группу сравнения и основную группы однородными по полу, возрасту, характеру травм и методам их лечения, срокам госпитализации с момента получения травмы, по нозологическим формам сопутствующих заболеваний, что позволяет говорить о статистической достоверности полученных в дальнейшем результатов и выводов.

Для обследования больных использовали как классические методы клинического обследования пациентов - анализ субъективных и объективных данных, так и результаты наиболее современных инструментальных и лабораторных исследований. Кроме общеклинических и биохимических исследований изучалась система гемостаза (коагулограмма) с определением АДФ-агрегации и дезагрегации тромбоцитов, активированного частичного тромбопластического время, протромбиновый индекс, антитромбин III, фибриноген, этаноловый тест, фибринолитическая активность крови.

Из лучевых методов диагностики использовали полипозиционную рентгенотомографию, дуплексное сканирование с цветовым кодированием потока (ЦЦС). У больных с подозрением на венозный тромбоз (ЦЦС)

выполняли на ультразвуковых аппаратах Sonos 2500, Sonos 5500 фирмы Hewlett-Packard (США) по общепринятой методике, которую принято называть компрессионной сонографией. При выявлении признаков флотации тромба для более детальной диагностики проводили флебографию, а при подозрении на ТЭЛА и ангиопульмонографию

Статистическая обработка результатов

Статистические расчеты производили с помощью пакета программ Statistica 6.0 (StatSoft, USA). При нормальном распределении для каждой выборки вычисляли среднюю арифметическую (М), стандартное отклонение (s). При нормальном (симметричном) распределении количественного признака оценка достоверности различий между двумя группами производилась с использованием параметрического критерия Стьюдента (t-критерий) с указанием значения вероятности (р). При несимметричном распределении количественных признаков для оценки значимости различий использовали непараметрический Т-критерий Вилкоксона с указанием значения вероятности (р). Сравнение групп по качественным признакам осуществляли с использованием U-критерия Манна-Уитни .

При сравнении 2 групп статистически достоверными считались

различия, уровень значимости которых был р<0,05.

АНАЛИЗ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ТРОМБОЗОВ ГЛУБОКИХ ВЕН У БОЛЬНЫХ С ПЕРЕЛОМАМИ ДЛИННЫХ ТРУБЧАТЫХ КОСТЕЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

У всех больных в период нахождения в Центральной клинической

больнице с поликлиникой Управления делами Президента Российской Федерации проводилась комплексная профилактика ТЭЛА, важнейшими составными частями которой является профилактика тромбоза глубоких вен нижних конечностей, профилактика эмбологенного флеботромбоза и собственно профилактика ТЭЛА.

Для определения наиболее эффективных методов профилактики тромбозов глубоких вен нижних конечностей, нами изучено течение

посттравматического периода у 1180 пациентов (мужчин-694, женщины-486), находившихся на лечении в клинике в период с 2002 по 2004 годы.

Комплексная профилактика развития тромбоза глубоких вен, подразделялась на неспецифическую профилактику, направленную на ускорение венозного кровотока и специфическую (медикаментозную), направленную на нормализацию показателей гемостаза.

Неспецифическое физиотерапевтическое лечение проводилось всем 1180 пациентам группы сравнения, начиная с первых часов пребывания в стационаре и практически до выписки на амбулаторное долечивание. Из них у 276 пациентов, с небольшим риском тромбообразования профилактика ограничивалась неспецифической физиотерапией.

Для оценки достоверности различных методик оценки факторов риска развития тромбоэмболических осложнений мы провели сравнение количества осложнений в тех группах пациентов, которым по данным методик можно было ограничиться только неспецифическими профилактическими физиотерапевтическими мероприятиями.

Эффективность неспецифической профилактики ТГВ отражена в таблице 3

Таблица 3

Кол-во осложнений у больных с неспецнфической профилактикой ТГВ

Степень угрозы развития флеботромбоза н осложнения Распределение больных по факторам риска ТЭО Число больных группы сравнения

по T.Duprarc по C.Samama по отраслевому стандарту от 09.06. 2003 г

Низкая степень угрозы ТГВ Возможно ограничиться ФТЛ 302 (25,6%) 228 (19,3%) 263 (22,3%) 276 (23,4%)

Указанные ниже проценты считаются от числа больных с неспецифическим ФТЛ

Осложнении нет 210 (69,5%) 216 (94,7%) 212 (80,6%) 223 (80,8%)

флеботромбоз 92 (30,5%) 12 (5,3%) 51 (19,4%) 53 (19,2%)

ТЭЛА 1 0 1 1

Летальность 0 0 0 0

Как видно из таблицы, наиболее достоверный прогноз получен при оценке степени риска послеоперационных венозных ТЭО (по С.Затата и М.Батата, 1999). Без осложнений прошло лечение у 216 (94,7%) пациентов

из 228 рекомендованных. Флеботромбоз развился у 12 больных (5,3%). Остальные методики балльной оценки факторов риска развития флеботромбоза показали значительно худшие результаты.

Достоверность оценки степени риска по С.Батата и М.Батата позволила рекомендовать методику для включения в алгоритм профилактики тромбоэмболических осложнений.

У оставшихся 904 пациентов при оценке степени риска посттравматических венозных ТЭО выявлена повышенная степень угрозы развития тромбозов и тромбоэмболических осложнений. У этих пациентов использовалась специфическая профилактика путем превентивного назначения антикоагулянтов (стандартного и низкомолекулярного гепарина) и антиагрегантов.

Основной задачей данного раздела исследования являлась оценка эффективности проведенных профилактических мероприятий по предотвращению развития тромбоза глубоких вен. В этом разделе работы мы приводим анализ эффективности применения в качестве специфической профилактики некоторых прямых антикоагулянтов, а также антиагрегантов и других препаратов. Критерием эффективности профилактических мероприятий являлось:

1) отсутствие флеботромботических осложнений, подтвержденное клиническими, лабораторными данными, а также данными аппаратной и инструментальной диагностики;

2) отсутствие осложнений собственно профилактических мероприятий - ранние посттравматические или интра- и послеоперационные кровотечения

Учитывая, что основной интерес представляют результаты использования в качестве профилактических средств именно различных прямых антикоагулянтов, мы разделили группу пациентов получавших специфическую профилактику ТГВ на 4 подгруппы в соответствии с полученным препаратом: 1) подгруппа стандартного гепарина; 2) подгруппа фраксипарина; 3) подгруппа фрагмина; 4) подгруппа клексана.

Результаты применения различных видов профилактики ТГВ и ТЭО у больных группы сравнения отображены в таблице 4.

Таблица 4

Результаты применения различных видов профилактики ТГВ и ТЭО у больных

группы сравнения

Виды профилактики Осложнения Всего

Б/О ТГВ Проке ТВ ТЭЛА Леталь ность Кровотечени я

Только ФТЛ 223 (80,8%) 53 (19,2%) 0 (0,36%) 0 - 276

Стандартный гепарин 11 (41,6%) 5 (17,8%) 9 (32,2%) 2 (7,2%) 1 (3,6%) 12 (42,9%) 28

Фраксипарин 305 (74,8%) 61 (14,9%) 19 (4,7%) 3 (0,8%) 1 (0,25%) 23 (5,6%) 408

Фратмнн 173 (75,8%) 35 (15,3%) И (4,9%) 1 (0,4%) 0 9 (3,9%) 228

Клексан 210 (87,5%) 19 (7,9%) 7 (2,9%) 0 0 12 (гематомы) (5,0%) 240

ВСЕГО 922 (78,1%) 173 (14,7%) 46 (3,9%) 7 (0,6%) 2 (0,17%) 56 (4,7%) 1180

Как видно из таблицы 4 худшие результаты зафиксированы в подгруппе больных, где по вынужденным причинам в качестве непрямого антикоагулянта применялся стандартный гепарин. Только у 41,6% больных не зафиксировано осложнений. Почти у половины пациентов (42,9%) отмечены осложнения от использования гепарина - кровотечения и гематомы, что значительно утяжелило течение посттравматического периода. В этой же группе отмечен самый большой процент ТЭЛА - 7,2%, при этом 1(3,6%) случай ТЭЛА закончился летальным исходом. Полученные результаты позволяют считать применение стандартного гепарина для профилактики ТГВ нецелесообразным.

При сравнении результатов использования для специфической профилактики ТГВ низкомолекулярных гепаринов лидирующие позиции уверенно занимает клексан. Как видно из таблицы, наибольшее число больных пролеченных без осложнений зафиксировано при использовании клексана (87,5%) - по сравнению с фрагмином - 75,8% и фраксипарином -74,8%. Тромбоз глубоких вен на фоне профилактики клексаном развился

только в 7,9% случаев, против 14,9% при фраксипарине и 15,3% при клексане. Развитие проксимального венозного тромбоза с угрозой ТЭО у пациентов получавших клексан зафиксирован только в 2,9%, с то время как у пациентов получавших фраксипарин и фрагмин в 4,7% и 4,9% соответственно. Ни одного случая ТЭЛА у больных получавших клексан не отмечено, в то время, как у больных получавших фрагмин зафиксирован 1 (0,4%) случай нефатальной ТЭЛА, а у больных получавших фраксипарин 3 случая (0,8%) ТЭЛА, в одном случае (0,25%) закончившимся летальным исходом.

Несмотря на наличие самых прогрессивных и современных средств профилактики какого-либо нежелательного явления, всегда остается определенный процент случаев, когда профилактика оказывается неэффективной.

В нашем наблюдении из 1180 пациентов группы сравнения у 219 больных (18,6%) развился тромбоз глубоких вен нижних конечностей, в том числе проксимальный тромбоз с высоким риском ТЭО у 46 пациентов (3,9%). У 7 больных (0,6%) диагностирована эмболия легочной артерии.

Ранняя диагностика глубокого флеботромбоза нижних конечностей крайне актуальна.

В первую очередь проводили неинвазивное ультразвуковое исследование - допплерографию и дуплексное сканирование с компрессионной пробой. Замедление кровотока по сравнению с противоположной конечностью, нарушение фазности кровотока, наличие в просвете вены тромботических масс, препятствующих ее спаданию при компрессии, свидетельствовали о развитии тромбоза. Наибольшую диагностическую ценность представляла ретроградная флебография -"золотой стандарт" в диагностике флеботромбозов.

На основании доплерографии при неоднократно проведенном исследовании было установлено, что у 98,6% оперированных больных образование тромба начиналось в глубоких венах голени, у 52,3% пациентов

он выявлялся уже в первые сутки после хирургического вмешательства, у остальных (47,7%) в течение последующих 2-7 суток, у 4,8% обследованных тромботические массы находились в левой подвздошной вене.

При подтверждении диагноза и уточнении вида (окклюзивный или флотирующий) и уровня поражения (проксимальный или дистальный), определялась тактика лечения.

При дистальном расположении ТГВ без признаков ТЭЛА, проводилось консервативное лечение (медикаментозное - прямыми и непрямыми антикоагулянтами, флебоактивными препаратами, препаратами улучшающими реологические свойства крови, местное физиотерапевтическое лечение).

При дистальном или расположении тромба до уровня паховой складки с признаками его флотации и проявлениями ТЭЛА (подтвержденными при сцинтиграфии и пульмонографии) отдавали предпочтение пликации бедренной вены. Следует отметить, что при флотирующих тромбах на этом уровне без признаков ТЭЛА лечение начинали с массивной антикоагулянтной терапии, которая в дальнейшем в большинстве случаев (80,4%) приводила к полной фиксации к сосудистой стенке и фиброзированию тромба, что позволяло обойтись без хирургических вмешательств.

Как уже указывалось выше, в изучаемой группе больных течение заболевания осложнилось ТЭЛА у 7 пациентов (0,6%). В 4 случаях (0,32%) выявлены признаки тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии; у 3-х пациентов (0,27%) диагностирована массивная тромбоэмболия легочной артерии, которая в 2-х случаях (0,2%) закончилась летальным исходом, в 1 случае (0,14%) удалось справиться с последствиями ТЭЛА. Во всех случаях источником тромбоэмболии явились недиагностированные флотирующие тромбы ниже уровня паховой складки.

АЛГОРИТМ ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ У БОЛЬНЫХ С ПЕРЕЛОМАМИ ДЛИННЫХ ТРУБЧАТЫХ КОСТЕЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ. РЕЗУЛЬТАТЫ ЕГО ПРИМЕНЕНИЯ.

Анализ результатов лечения 1180 пациентов группы сравнения,

показал надежные перспективы в профилактике и лечении таких грозных осложнений травмы нижних конечностей как тромбоз глубоких вен и ТЭЛА.

Полученные данные легли в основу алгоритма профилактики диагностики и лечения тромбоза глубоких вен нижних конечностей у больных с костной травмой нижних конечностей.

Предлагается 4-х уровневый алгоритм действий по профилактики тромбоэмболических осложнений у больных с переломами длинных трубчатых костей нижних конечностей. Уровни разделяются по степени градации опасности возможных осложнений от минимальной -профилактика тромбоза глубоких вен - до практически фатального осложнения - массивной тромбоэмболии легочной артерии.

Основная задача первого этапа - профилактика глубокого флеботромбоза. При поступлении пациента с травмой нижних конечностей проводится определение степени риска послеоперационных венозных ТЭО по С.Батата и М.Батата, 1999. Если у больного предполагается низкий уровень риска, то ограничиваются неспецифической профилактикой. Больным с высоким риском развития ТЭО к неспецифической добавляется специфическая медикаментозная профилактика, направленная на нормализацию показателей гемостаза. Препаратами выбора являются низкомолекулярные гепарины - наиболее эффективным и безопасным препаратом является клексан.

В случае успешности профилактических мероприятий, при отсутствии клинических и диагностических признаков ТГВ, через 7-10 суток прием НМГ прекращается и больному оставляется неспецифическая профилактика и препараты АСЦ. При неудаче первичной профилактики, когда у больного появляются клинические или диагностические признаки глубокого

флеботромбоза, пациенту начинаются мероприятия второго этапа алгоритма профилактики ТЭО.

На втором этапе основной задачей является профилактика эмбологенноготромбоза. Как правило, диагноз тромбоза глубоких вен верифицирован при УЗДГ и ЦЦС, реже используется флебография. Основное условие для использования лечебных мероприятий 2 этапа - отсутствие флотации кончика тромба. (При наличии флотации больной автоматически переходит на 3 этап профилактики - профилактики ТЭЛА.) У этих пациентов 2-3 недели с момента диагностики флеботромбоза проводится статическая эластичная компрессия нижних конечностей. На 7-10 суток назначаются прямые антикоагулянты - наиболее целесообразно на этом этапе использовать низкомолекулярные гепарины. С 7-8 суток постепенно заменяют НМГ непрямыми антикоагулянтами (фенилин, варфарин), применяемыми до 2 -5 месяцев в дозе поддерживающую MHO на уровне 2,0 - 3,0. При успехе лечебно-профилактических мероприятий, признаках реканализации флеботромбоза, отсутствие эмболоопасной флотации, больному до 2-5 месяцев продолжается непрямая антикоагулянтная терапия при условии регулярного контроля за состоянием венозной системы пациента. При неудаче лечебных мероприятий, когда, несмотря на все принятые меры, появляется флотация тромба, наблюдается проксимальный рост его, появляются достоверные признаки эмбологенности при аппаратной диагностике, больному начинается 3 этап лечебно- профилактического алгоритма.

Главная задача третьего этапа алгоритма профилактики ТЭО у больных с переломами длинных трубчатых костей нижних конечностей -профилактика тромбоэмболии легочной артерии. В основе всех лечебно-профилактических мероприятий третьего этапа алгоритма лежит утверждение В.С.Савельева, что эмбологенный тромбоз любой локализации является абсолютным показанием к неотложному

оперативному вмешательству. Оперативное лечение в этом случае производится по неотложным показанием в день установки диагноза.

До 2005 года имплантация кава-фильтра в Центральной клинической больнице с поликлиникой Управления делами Президента Российской Федерации производилась почти всем пациентам с флотирующими тромбами в проксимальном сегменте. Учитывая возможные отрицательные последствия имплантации кава - фильтров, в виде его тромбоза и развития синдрома нижней полой вены с поражением изначально интактной нижней конечности, возможности миграции кава - фильтров, начиная с 2005 года, показания к проведению этой манипуляции, были сужены. Показаниями к имплантации кава - фильтров являются:

• наличие флотирующего тромба в проксимальном отделе подвздошной вены и инфраренальном сегменте нижней полой вены;

• наличие нефлотирующих тромботических масс в проксимальных отделах подвздошных вен и в инфраренальном сегменте нижней полой вене, если у пациента диагностирована тромбоэмболия легочной артерии;

• выявление противопоказаний к проведению антикоагулянтной терапии у пациентов с доказанным наличием тромботических масс в системе нижней полой вены или тяжелые геморрагические осложнения после ее применения.

Тромбэктомия с последующей пликацией поверхностной бедренной вены высоко эффективна при флотирующем тромбе, расположенном ниже уровня паховой складки в дистальных отделах подвздошной и в бедренной венах.

На сегодняшний день наиболее рациональный объем вмешательства состоит из тромбэктомии и пликации бедренной вены. Это связано с тем, что при том внимании, которое в настоящее время уделяется профилактике и лечению ТГВ при различных видах хирургического лечения, распространение эмбологенных тромбов до проксимального отдела подвздошных и нижней полой вены встречается очень редко.

При невозможности оперативного лечения назначается строгий постельный режим, 7-10 дней прямые антикоагулянты - вначале нативный гепарин в дозах до 35000 ед. в сутки с переходом на 5-6 сутки на низкомолекулярные гепарины используемые до 2-х недель с последующим переходом на непрямые антикоагулянты в дозах поддерживающих MHO на уровне 2,0 - 3,0 в течении 2- 5 месяцев. Как правило, при последовательном развитии событий, на третьем этапе лечебно-профилактические мероприятия заканчиваются, так как оперативное вмешательство дает надежную гарантию профилактики ТЭЛА. Необходимость в мероприятиях 4 этапа алгоритма возникает чаще всего неожиданно, при "лавинообразном" течении процесса или допущенных диагностических ошибках на предыдущих этапах лечения.

Единственная задача четвертого этапа алгоритма профилактики ТЭО спасение жизни больного. При диагностировании тромбоэмболии легочной артерии (только на основании клинической картины или подтвержденной результатами аппаратной или инструментальной диагностики) больному срочно начинается тромболитическая терапия, при стабилизации гемодинамики проводится экстренное оперативное вмешательство -имплантация кава-фильтра или тромбэктомия с пликацией бедренной вены. В случае невозможности экстренной операции по профилактики рецидива ТЭЛА проводится консервативная терапия. Аналогичная терапия назначается сразу после проведенного оперативного вмешательства: в первые 7-10 дней прямые антикоагулянты - вначале нативный гепарин в дозах до 35000 ед. в сутки с переходом на 5-6 сутки на низкомолекулярные гепарины используемые до 2-х недель с последующим переходом на непрямые антикоагулянты в дозах поддерживающих MHO на уровне 2,0 - 3,0 в течении 2- 5 месяцев.

Единственно достоверным методом проверки эффективности любого алгоритма является оценка его практической значимости при практическом использовании. Для оценки предложенного алгоритма мы проанализировали течение посттравматического периода 1380 человек (мужчины- 870,

женщины- 510), лечебная тактика которых была определена в соответствии с изучаемым алгоритмом мероприятий по предупреждению и лечению тромбоза глубоких вен нижних конечностей и тромбоэмболических осложнений. В эту группу вошли все больные с закрытыми переломами длинных трубчатых костей нижних конечностей, находившиеся на лечении в клинике с 2005 по 2008 годы.

Результаты профилактики ТГВ и ТЭО у больных основной группы отражены в таблице 5. Как видно из таблицы в группе больных получавших неспецифическую профилактическую физиотерапию лечение прошло без осложнений у 95,3% пациентов, которым по результатам выявления групп риска, возможно было ограничиться неспецифической терапией. Тщательность и пунктуальность при определении групп риска может еще больше увеличить этот показатель.

Таблица 5

Результаты применения различных видов профилактики ТГВ и ТЭО у больных

основной группы

Виды профилактики Осложнения Всего

Б/О ТГВ Проке ТВ ТЭЛА Леталь ИОСТЬ Кровотечения

Неспецифнческая профилактика 269 (95,3%) 13 (4,7%) 1 (0,35%) 1 (0,35%) 0 - 282

Комплексная специфическая медикаментозная профилактика 986 (89,8%) 112 (10,2%) 8 (0,73%) 2 (0,2%) 1 (0,1%) 48 (гематомы) (4,4%) 1098

ВСЕГО 1255 (90,9%) 125 (9,1%) 9 (0,65%) 3 (0,28%) 1 (0,07%) 48 (3,5%) 1380

При использовании специфической профилактики ТГВ низкомолекулярным гепарином клексаном число больных пролеченных без осложнений составило 89,8%.

Всего из 1380 больных основной группы у 1255 (90,9%) профилактические мероприятия оказались эффективными.

У 125 пациентов (9,1%) зафиксированы признаки тромбоза глубоких вен. Из них только у 9 пациентов (0, 65%) выявлен проксимальный флеботромбоз, осложнившийся у 3 больных (0,28%) ТЭЛА, в одном случае закончившейся летальным исходом (0,07%).

Лечение развившихся осложнений проводилось в соответствии с рекомендациями алгоритма.

Для объективизации оценки эффективности применения изучаемого лечебно-диагностического алгоритма профилактики тромбоза глубоких вен и тромбоэмболических осложнений, мы провели сравнение результатов применения различных видов профилактики ТГВ и ТЭО у больных основной группы и группы сравнения. В группе сравнения применяли "традиционные" методы профилактики, в основной группе профилактика ТГВ и ТЭО проводилась в строгом соответствии с предложенным алгоритмом. Полученные результаты отражены в таблице 6.

Таблица 6

Результаты применения различных видов профилактики ТГВ и ТЭО у больных основной группы и группы сравнения

Анализируемые группы Осложнения Всего

Б/О ТГВ Проке ТВ ТЭЛА Летальи ость Гематомы

Основная группа 1255 (90,9%) 125 (9,1%) 9 (0,65%) 3 (0,28%) 1 (0,07%) 48 (3,5%) 1380

Группа сравнения 922 (78,1%) 219 (18,6%) 46 (3,9%) 7 (0,5%) 2 (0,17%) 56 (4,7%) 1180

Р <0,05 <0,05 <0,05 <0,05 <0,05 <0,05

Как видно из таблицы 6 у больных основной группы течение заболевания прошло без флеботромботических осложнений в 90,9% случаев основной группы (1255 больных) и в 78,1% наблюдений группы сравнения (922 пациента).

В основной группе ТГВ диагностирован в 9,1% случаев (125 больных) - в группе сравнения в 18,6% (219 пациентов), то есть применение алгоритма профилактики ТГВ позволяет снизить общий уровень ТГВ более чем в 2 раза.

Из числа больных с диагностированным ТГВ тромбоопасные ситуации (проксимальный флеботромбоз) зарегистрированы у 9 пациентов (0,65%) в то

время, как у больных группы сравнения, эти осложнения выявлены у 46 больных (3,9%), т.е. в почти в 6 раз больше.

Подтвержденных ТЭЛА в основной группе диагностировано у 3 пациентов (0,28%). В группе сравнения ТЭЛА зафиксирована в 7 случаях (0,5%). В основной группе ТЭЛА явилась причиной смерти у 1 больной (0,07%), а в группе сравнения у 2 пациентов (0,17%).

Оценивая результаты профилактики тромбоза глубоких вен и тромбоэмболических осложнений, полученные в основной группе и группе сравнения следует отметить статистически достоверное снижение количества ТГВ, ТЭЛА и, как следствие этого, летальности.

В заключение хотелось бы отметить, что полученные в основной группе результаты, главным образом связаны с использованием алгоритма профилактики этих осложнений. Полученные данные показывают, что тщательное соблюдение методики профилактических мероприятий, использование рекомендованных медикаментов, позволяют улучшить результаты без использования дорогостоящих лекарственных препаратов и расходных материалов.

ВЫВОДЫ

1. Неспецифическая профилактика развития тромбоза глубоких вен является обязательным компонентом лечения больных с переломами трубчатых костей нижних конечностей, и позволяет избежать осложнений у 95,3% больных с низкой степенью риска развития тромбоэмболических осложнений.

2. Использование стандартного гепарина для профилактики тромботических осложнений возможно только по жизненным показаниям при отсутствии низкомолекулярных прямых антикоагулянтов из-за высокой вероятности послеоперационного кровотечения (42,9% случаев).

3. Для проведения специфической медикаментозной профилактики тромботических осложнений возможно применение любого

низкомолекулярного гепарина. Наиболее эффективным является клексан, при использовании которого, предупредить развитие флеботромбоза нижних конечностей удается у 89,8% больных.

4. Основной причиной развития тромбоэмболических осложнений у больных с переломами трубчатых костей нижних конечностей явилась недооценка общей тяжести состояния пациентов, пограничной массы тела, сопутствующих заболеваний, что приводило к использованию недостаточно эффективных методов предупреждения и лечения данного патологического процесса.

5. Разработанный алгоритм профилактики и лечебных мероприятий тромбоэмболических осложнений позволяет снизить число тромбоэмболических осложнений и летальность в 2 раза. Тщательное соблюдение методики профилактических мероприятий, использование рекомендованных в алгоритме медикаментов, позволяют избегнуть флеботромботических осложнений в 90,9% случаев в основной группе, против 78,1% наблюдений в группе сравнения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для определения риска послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений (ТЭО) целесообразно использовать специально-разработанные таблицы. Наиболее достоверный прогноз получен при оценке степени риска послеоперационных венозных ТЭО по С.Батата и М.Батата, 1999.

2. Ограничиться только неспецифической профилактикой развития ТГВ возможно у больных с низкой степенью риска развития тромбоэмболических осложнений. В случае сомнений при определении степени риска развития этих осложнений целесообразно решать вопрос о включении медикаментозных средств специфической профилактики ТГВ и ТЭО.

3. Проводимая профилактика тромботических осложнений должна быть комплексной, а специфическая медикаментозная терапия является

дополнением к обязательной для всех больных неспецифической физиотерапевтической профилактикой ТГВ

4. При развитии тромбоэмболических осложнений, приоритет лечебных мероприятий направляется на скорейшее купирование развившихся ТГВ и профилактику ТЭЛА. Все варианты оперативного лечения переломов проводятся после ликвидации ТЭО.

5. Для получения желаемого результата в борьбе с тромбоэмболическими осложнениями у больных с переломами длинных трубчатых костей необходимо тщательное соблюдение требований лечебно-диагностического алгоритма, начиная от первичной оценки риска развития ТЭО и заканчивая решением вопроса об инвазивной профилактики ТЭЛА.

Список опубликованных работ по теме диссертации

По теме диссертации опубликованы следующие работы:

1. Венозные тромбоэмболические осложнений в условиях многопрофильного стационара. Современное состояние проблемы. // «Этапы развития и современные направления медицинской помощи в стационаре». Сборник научных работ к 50 - летию ЦКБ - 2007: 198 -204. Соавторы: A.A. Борискин, E.H. Олейникова.

2. Инвазивные методики в лечении венозных тромбоэмболических осложнений. // «Этапы развития и современные направления медицинской помощи в стационаре». Сборник научных работ к 50 -летию ЦКБ - 2007: 204 - 206. Соавторы: A.B. Иванов, В.П.Тетерин, A.A. Борискин, E.H. Олейникова.

3. Хирургическая профилактика тромбоэмболии легочной артерии. // «Актуальные вопросы клинической хирургии» Материалы научно -практической конференции Центрального федерального округа РФ. -Ярославль 2008 г. Соавторы: Е.М.Носенко, Г.Г. Федоров, В.П.Тетерин, А.Б. Сахаров, A.B. Иванов, A.A. Борискин.

4. Профилактика тромбоза глубоких вен при переломах длинных трубчатых костей нижних конечностей. // Хирургия. - 2009; 8: 15 - 20. Соавторы: профессора Е.А. Решетников и А.И. Городниченко.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ:

ВТЭО - венозные тромбоэмболические осложнения ГБВ - глубокая вена бедра КТ - компьютерная томография ЛА - легочная артерия

МСКТ - мультиспиральная компьютерная томография

НМГ - низкомолекулярный гепарин

НПВ - нижняя полая вена

НФГ - нефракционированный гепарин

ПСЛ - перфузионная сцинтиграфия легких

ПТФС - посттромбофлебетический синдром

ТГВ - тромбоз глубоких вен

ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии

Заказ № 25-а/01/10 Подписано в печать 12.01.2010 Тираж 120 экз. Усл. п.л. 1,5

ООО "Цифровичок", тел. (495) 649-83-30 www.cfr.ru; е-тай: info@cfr.ru

Оглавление диссертации Борискин, Алексей Александрович :: 2010 :: Москва

Список сокращений.

Введение.

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Распространенность и социальный аспект тромбоза глубоких вен нижних конечностей при переломах длинных трубчатых костей.

1.2. Факторы риска возникновения тромбоза глубоких вен нижних конечностей.

1.3. Современные принципы лечения переломов длинных трубчатых костей.

1.4. Профилактика ТГВНК у больных с переломами длинных трубчатых костей.

1.5. Диагностика ТГВНК при переломах длинных трубчатых костей.

1.6. Осложнения тромбоза глубоких вен нижних конечностей.

1.7. Лечение тромбозов глубоких вен нижних конечностей.

1.8. Методы профилактики ТЭЛА у больных с переломами длинных трубчатых костей с выявленным ТКВНК.

Глава 2. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ

И МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Общая характеристика клинических наблюдений.

2.2. Методы обследования.

2.2.1. Лабораторные исследования.

2.2.2. Полипозиционная рентгенотомография.

2.2.3.Цветовое дуплексное сканирование.

2.2.4. Ангиография.

2.3. Статистическая обработка результатов.

Глава 3. АНАЛИЗ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРОФИЛАКТИКИ ТРОМБОЗОВ ГЛУБОКИХ ВЕН У БОЛЬНЫХ С ПЕРЕЛОМАМИ ДЛИННЫХ ТРУБЧАТЫХ КОСТЕЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ.

3.1. Профилактика тромбоза глубоких вен нижних конечностей.

3.2. Лечение тромбоза глубоких вен нижних конечностей и ТЭЛА.

Глава 4. АЛГОРИТМ ПРОФИЛАКТИКИ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ У БОЛЬНЫХ С ПЕРЕЛОМАМИ ДЛИННЫХ ТРУБЧАТЫХ КОСТЕЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Борискин, Алексей Александрович, автореферат

Тромбоз глубоких вен нижних конечностей - опасное заболевание, встречающееся в практике врачей различных специальностей, как осложнение многих заболеваний, так и впервые проявляющееся на фоне внешнего благополучия. Распространенность данного вида тромбозов очень велика, а те осложнения, которые часто сопровождают ТГВ, могут привести к инвалидизации пациента и даже к его смерти. Одним из самых опасных, непосредственно угрожающих жизни осложнений тромбоза глубоких вен нижних конечностей является тромбоэмболия легочной артерии.

Несмотря на успехи современной хирургии, ТЭЛА как причина внезапной смерти выходит на третье место после ишемической болезни сердца (ИБС) и инсульта, а массивная ТЭЛА является одной из частых причин смерти в стационарах различного профиля.

У подавляющего числа больных источником ТЭЛА служит тромбоз в системе нижней полой вены (8; 41; 73), и в большинстве случаев это касается глубоких вен нижних конечностей (11, 16, 29). Выявлено, что более 25% случаев ТГВ непосредственно связаны с различными хирургическими вмешательствами и травмами. Лидирующее место среди них занимают переломы длинных трубчатых костей нижних конечностей и реконструктивные операции применяемые в ходе лечения переломов.

Сам по себе тромбоз глубоких вен нижних конечностей больше чем в половине случаев влечет за собой развитие в последующем посттромботической болезни (ПТБ), которая по данным В.С.Савельева с соавторами (1978) у 30% пациентов приводит к инвалидности или вынуждает их сменить работу, что подчеркивает не только медицинский но и социальный аспект данной проблемы.

Таким образом, профилактика и адекватное лечение тромбозов глубоких вен нижних конечностей являются актуальной проблемой хирургии. Также остаются нерешенными вопросы по профилактики и лечения ТГВНК у пациентов с переломами длинных трубчатых костей. На сегодняшний день существуют различные методы профилактики ТЭЛА у больных с ТГВНК, однако все они требуют строго индивидуального подхода при четко выработанных показаниях, с учетом осложнений, которые могут возникнуть при их применении. В настоящее время нет единого мнения об эффективности и преимуществах различных методов неспецифической профилактики, не отработаны алгоритмы использования медикаментозных методов, в первую очередь антикоагулянтов и их сочетаний с декстранами и другими дезагрегантами. Недостаточно отражены возможные осложнения при инвазивных манипуляциях, направленных на создание препятствий по ходу НПВ для эмболов и не разработаны методы их профилактики. Все вышесказанное доказывает актуальность темы исследования.

Цель исследования

Улучшить результаты лечения больных с переломами длинных трубчатых костей за счет эффективной профилактики и адекватного лечения тромбозов глубоких вен нижних конечностей и предупреждения тромбоэмболии легочной артерии.

Задачи исследования

3. Разработать и обосновать алгоритм мероприятий по предупреждению и лечению тромбоза глубоких вен нижних конечностей и тромбоэмболических осложнений у пациентов с повреждением скелета.

4. Оценить эффективность использования лечебно-диагностического алгоритма профилактики тромбоза глубоких вен нижних конечностей и тромбоэмболических осложнений

Под алгоритмом мы подразумеваем совокупность последовательных действий, выполняемых в определенном порядке для решения поставленных задач.

Научная новизна

1. На основании анализа результатов собственных наблюдений определена эффективность различных способов профилактики развития глубоких флеботромбозов у больных с закрытыми переломами длинных трубчатых костей нижних конечностей.

2. Среди больных с закрытыми переломами длинных трубчатых костей нижних конечностей выделены группы пациентов повышенного риска и отработаны наиболее оптимальные дифференцированные мероприятия профилактики тромбоза глубоких вен нижних конечностей с использованием неспецифических и медикаментозных средств.

3. Разработан и апробирован лечебно-диагностический алгоритм при различных методах лечения переломов длинных трубчатых костей у пациентов с высокой угрозой развития тромбоза глубоких вен нижних конечностей.

Практическая ценность работы.

Полученные сведения по изучаемой проблеме имеют практическую направленность и внедрены в практику травматологических и ортопедических отделений Центральной клинической больницы Медицинского центра Управления делами Президента РФ и кафедры травматологии УНЦ на базе71 ГКБ г.Москвы.

Использование в комплексном лечении алгоритма профилактики и лечения тромбоза глубоких вен и тромбоэмболических осложнений дало возможность улучшить результаты консервативной терапии, снизить процент оперативного лечения.

Предлагаемый алгоритм профилактики и лечения ТГВНК при переломах длинных трубчатых костей нижних конечностей может использоваться, как в специализированных травматологических отделениях крупных регионарных центров, так и в общехирургических отделениях периферических больниц.

Заключение диссертационного исследования на тему "Профилактика и лечение тромбозов глубоких вен у больных с переломами трубчатых костей нижних конечностей"

ВЫВОДЫ

3. Для проведения специфической медикаментозной профилактики тромботических осложнений возможно применение любого низкомолекулярного гепарина. Наиболее эффективным является клексан, при использовании которого, предупредить развитие флеботромбоза нижних конечностей удается у 89,8% больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

3. Проводимая профилактика тромботических осложнений должна быть комплексной, а специфическая медикаментозная терапия является дополнением к обязательной для всех больных неспецифической физиотерапевтической профилактикой ТГВ

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Борискин, Алексей Александрович

1. Асеева И.А., Зубарев А.Р., Статкевич А.Р. Ультразвуковая диагностика тромбозов вен нижних конечностей у травматологических больных. Журнал ультразвуковая и функциональная диагностика. 2001; 2: 77 — 81.

2. Аскерхванов Р. П. Клиника и лечение тромботических заболеваний вен нижних конечностей. Хирургия. 1968, N 12, с. 87 91

3. Баешко А.А. и др. Послеоперационный тромбоз глубоких вен нижних конечностей и эмболия легочной артерии. Хирургия;. 1999: 3: 52-58.

4. Баешко А.А. Послеоперационные венозные тромбоэмболические осложнения: эпидемиология и профилактика. Ангиология и сосудистая хирургия. 2001; Т: 1: 105-120.

5. Баешко А.А. Профилактика и лечение послеоперационного тромбоза глубоких вен нижних конечностей: Дис. . док. мед.наук. 14.00.44 Минский гос.мед.институт. Минск. 1996. 303 с.

6. Баешко А.А. Риск и профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в хирургии. Хирургия 2001, № 4, с. 61 — 69.

7. Баешко А.А. Факторы риска тромбоза глубоких вен нижних конечностей. //Consilium medicum 2000. Т-2 № 4.

8. Баешко А.А., Крючок А.Г., Юшкевич В.А., Корсак С.И. Послеоперационная летальная тромбоэмболия легочной артерии. Хирургия. 2000; 2: 52 58.

9. Баешко А.А., Шорох Т.П., Крукович Е.А., Юшкевич В.А. Опыт профилактики послеоперационной тромбоэмболии легочной артерии низкомолекулярным гепарином. Конференция по проблемам внезапной смерти. 25 -27 мая 1998 г. Санкт-Петербург. 171.

10. Баешко А.А., Шорох Г.П., Молочко М.Я. и др. Послеоперационный тромбоз глубоких вен нижних конечностей и эмболия легочной артерии. Хирургия; 1999; 3: 52-58.

11. Баешко A.A., Шорох Г.П., Сысов A.B. Риск и профилактика тромбоза глубоких вен нижних конечностей в абдоминальной хирургии. Вестн. хирургии им. И.И.Грекова. 1996; 155: 3: 34 39.

12. Балуда В.П., Деянов И.И., Балуда М.В. и др. Профилактика тромбозов. Саратов, изд-во Сарат. Университета. 1992; 175.

13. Бернакевич А.И. Профилактика венозных тромбэмболических осложнений в травматологии и ортопедии. Актуальные проблемы современной хирургии. М. 2003.

14. Богданов А.Е., Золотухин И.А. Практическое значение инструментальных методов диагностики хронической венозной недостаточности нижних конечностей. Груд, и сердечно-сосудистая хирургия. 1994; 2: 23-26.

15. Бокарев И.Н., Попова Л.В., Кондратьев Т.Б. Венозный тромбоэмболизм: лечение и профилактика. Consilium Medicum, Хирургия, Том 07 №1, 2005

16. Бондаренко, А. В. К вопросу об оптимальных сроках остеосинтеза «основных переломов» при сочетанной травме / А. В. Бондаренко, О. А. Герасимова, А. Г. Гончаренко // Травматология и ортопедия России. — 2006. -№1.- С. 4-9.

17. Бондаренко, А. В. Организация специализированной помощи при политравме в крупном городе / А. В. Бондаренко // Вестник травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова. 2005. - №4. — С. 81 — 84.

18. Бондаренко, А. В. Ранняя реабилитация при множественных переломах / А. В. Бондаренко, О. А. Герасимова // X юбилейный российский национальный конгресс «Человек и его здоровье». — Тез. докл. СПб, 2005. - С. 248 - 249.

19. Бондаренко, А. В. Факторы, оказывающие влияние на заживление кожной раны при лечении открытых диафизарных переломов костей голени / А. В. Бондаренко, Е. А. Распопова, В. А. Пелеганчук // Анналы травматологии и ортопедии, 2001. №1. - С. 76 — 79.

20. Бондаренко, А. В. Чрескостный остеосинтез в реабилитации пациентов с повреждениями таза при политравме / А. В. Бондаренко, В. А. Пелеганчук // Тези доповщей XIV зЧзду ортопед1в-травматолопв украши. Одесса, 2006. - С. 463.

21. Бондаренко, А. В. Чрескостный остеосинтез в реабилитации пациентов с повреждениями таза и вертлужной впадины при политравме / А. В. Бондаренко, К. В. Смазнев // Вестник травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова. 2006. - №4. - С. 18 - 24.

22. Бондаренко, А. В. Чрескостный остеосинтез повреждений таза и вертлужной впадины при политравме / А. В. Бондаренко, К. В. Смазнев, С. А. Печенин // Гений ортопедии. 2006. - №3. - С. 45 - 51.

23. Бондаренко, А. В. Аппарат Илизарова в лечении открытых переломов костей голени с дефектом мягких тканей по передневнутренней поверхности / А. В. Бондаренко, С. А. Печенин // Гений ортопедии. №3. -2003.-С. 43-45.

24. Буянов В.М., Ноздрачев Ю.И., Филимонов М.И. Тромбоэмболические венозные осложнения при операциях на желчном пузыре и желчных протоках. Сов.медицина. 1978; 3: 70-77.

25. Веденский А.Н. Посттромботическая болезнь. JL: Медицина. Ленингр.отделение. 1986; 240.

26. Воробьев П.А., Авксентьева М.В., Юрьев A.C., Сура М.В. Клинико-экономический анализ. Издательство "Ньюдиамед", М.: 2004; 404.

27. Газов Е.И. Тромбозы и эмболии в клинике внутренних болезней. М. 1966.

28. Газов Е.И., Лакин K.M. Антикоагулянты и фибринолитические средства. М. 1977.

29. Груздев А.К., Панкин O.A., Сальников Д.В. и др. Случай тромболитической терапии в поздние сроки тромбэмболии легочной артерии. Кремлевская медицина, 2005; 4.

30. Груздев А.К., Громов С.Г., Сальников Д.В. и др. Спонтанный тромболизис в процессе реанимационных мероприятий ивнутриаортальной баллонной контрпульсации у больного с острым коронарным тромбозом. Кремлевская медицина, 2006; 2.

31. Груздев А.К., Бескаев JI.M., Сальников Д.В. и др. Тромболитическая терапия альтеплазой при тромбэмболии легочной артерии. Кремлевская медицина, 2007; 3.

32. Думпе Э.П., Ноздрачев Ю.И., Перекатов В.К., Быков А.Ф. Устройство для профилактики острого венозного тромбоза и эмболии легочной артерии. Хирургии. 1980; 2: 97 100.

33. Егиев В.Н. Хирургия "малых пространств."- М.: Медпрактика-М, 2002. 56с.

34. Жуков Б.Н., Лысов H.A., Догадов В.Д. Пневмовибростимуляция как метод профилактики послеоперационных тромбоэмболических осложнений у больных ХВН нижних конечностей. Актуальные проблемы современной хирургии. Тезисы докладов. М. 2003.

35. Жуков Б.Н., Храпатый Б.В. Сочетанные ультразвуковые методы в диагностике и лечении больных с хронической венозной недостаточностью. Груд, и серд.сосуд. хирургия. 1991; 11: 25 27.

36. Зубарев А.Р., Богачев В.Ю., Митысов В.В. Ультразвуковая диагностика заболеваний вен нижних конечностей. М.: Видар. 1999; 104.

37. Зубарев А.Р., Григорян P.A. Ультразвуковое ангиосканирование. М. Медицина. 1986; 176.

38. Игнатьев И.М., Ахунов С.Ю., Бредихин P.A. Дуплексное сканирование в диагностике нарушений венозной гемодинамики припосттромботической болезни. Ангиология и сосудистая хирургия № 2. 2002; 45-51.

39. Кавалерский Г.М., Мурылев В.Ю., Якимов JI.A., Донченко C.B., Рукин Я.А. Эндопротезирование тазобедренного сустава у пациентов пожилого и старческого возраста // Ж. «Врач», 2007, № 5, стр.60-63

40. Кавалерский Г.М., Мурылев В.Ю., Якимов JI.A., Рукин Я.А. Исследование иммунокомпетентных клеток синовиальной жидкости у больных с нестабильными компонентами эндопротеза тазобедренного сустава. // Ж. «Морфология», 2007, т. 131, № 3, стр. 72

41. Кайдорин А.Г., Караськов A.M., Руденко B.C. и др. Ультразвуковое сканирование с цветным картированием в исследованиях флебогемодинамики нижних конечностей. Ангиолог. и сосуд.хирургия 2000; 6: 3: 27-36.

42. Кантеева Ю.Л., Шульгина Л.Э., Карпенко A.A., Субботин Ю.Г. Особенности ЭКГ при тромбоэмболии легочных артерий Сборник тезисов III научных чтений, посвященных памяти академика E.H. Мешалкина, Новосибирск, 2002.- С. 59

43. Карасев А. Г. Чрескостный остеосинтез по Илизарову при лечении больных с двойными диафизарными переломами костей голени / А. Г. Карасев // Травматол. и ортопед. России. 2005. - № 2. - С. 13-16.

44. Карасев, А. Г. Лечение больных с переломами обеих бедренных костей методом чрескостного остеосинтеза / А. Г. Карасев, С. П. Бойчук // VII съезд травматол.-ортопедов России: тез докл. — Новосибирск, 2002. -Т. 2.-С. 64-65.

45. Карасев, А. Г. Особенности послеоперационного ведения больных с множественными переломами костей голени / А. Г. Карасев // Современные аспекты травматол. и ортопедии: тез. докл. Казань, 1994. -С. 88-89.

46. Карасев, А. Г. Способ лечения двойного перелома бедренной кости с расщеплением центрального отломка / А. Г. Карасев, С. П. Бойчук, С. В. Мухтяев // Гений ортопедии. 2000. - №2. - С. 90-92.

47. Карасев, А. Г. Чрескостный остеосинтез по Илизарову при лечении больных с одновременными переломами бедра и голени / А. Г. Карасев // Вестник травматол. и ортопедии. 2005. - № 1. — С. 8-11.

48. Карасев, А. Г. Чрескостный остеосинтез по Илизарову при лечении больных с переломами бедра и двух голеней / А. Г.Карасев // Травматол. и ортопед. России 2005. - № 2. - С. 8-12.

49. Карпенко A.A., Субботин Ю.Г., Безматерных Л.Э. (Шульгина) Имплантация кава-фильтра под ультразвуковым контролем //Материалы третьей конференции Ассоциации флебологов России, Ростов-на-Дону, 2001,-С. 169.

50. Карпенко A.A., Шульгина Л.Э., Субботин Ю.Г., Кантеева Ю.Л. Ультразвуковой мониторинг проксимальной границы острых венозных тромбозов при их консервативной терапии // Труды Конгресса «Актуальные проблемы современной хирургии, Москва, 2003.- С. 183

51. В.В.Кузин, В.Ю.Мурылев, Я.А.Рукин, Л.А.Якимов. Инструменты для костной пластики вертлужной впадины при тотальном и ревизионном э ндопротезировании тазобедренного сустава // Вестник новых медицински технологий , 2007, Т. XIV, № 2, с. 104-105.

52. Кириенко А.И. и др. Проблема послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений в хирургической практике. Антология и сосудистая хирургия 2003; 9: 1: 61-65.

53. Кириенко А.И., Богачев В.Ю. Компрессионное лечение заболеваний вен нижних конечностей. М. Изд. НЦССХ им. А.Н.Бакулева. РАМН. 1999, 20 с.

54. Кириенко А.И., Мишнев О.Д. и др. Проблема послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений в хирургической практике. Ангиология и сосудистая хирургия, том 9, № 1. 2003; 61-65.

55. Кияшко В.А. Консервативное лечение хронической венозной недостаточности // Русский медицинский журнал. 2002. - № 26. -С.1214-1219.

56. Константинова Г.Д., Богачев В.Ю., Каралкин А.В, и др. Современная диагностическая тактика при хронической патологии вен нижних конечностей. Груд, и сосуд.хирургия. 1991; 11: 22 -24.

57. Константинова Г.Д., Зубарев А.Р., Градусов Е.Г. Флебология. М. Изд.дом Видар-М 2000; 160.

58. Кораблев С.А. Послеоперационный тромбоз глубоких вен нижних конечностей у урологических больных. Урология и нефрология. 1987; 5: 33 -37.

59. Лавринович Т.С., Петухова Л.И., Слуцкий Л.К. Профилактика тромбоэмболических осложнений в клинике травматологии и ортопедии. М. 1979.

60. Лавров И.Н., Шестаков В.Е., Рабинович Л.С., Якимов Л.А. Лечение переломов дна вертлужной впадины при изолированной, множественной и сочетанной травме.// Матер. 4-го съезда травматологов-ортопедов республик Прибалтики, Вильнюс, 1982, с. 96-97.

61. Лебедев И.С., Леонтьев С.Г. Антикоагулянтная терапия венозного тромбоза. Актуальные проблемы современной хирургии. М.2003.

62. Лелюк В.Г., Лелюк С.Э. Ультразвуковая ангиология. М. Реальное время. 1999; 288.

63. Лечение полисегментарных переломов нижних конечностей и таза: Метод, рекомендации / Сост.: В. А. Соколов, А. В. Бондаренко, В. А. Пелеганчук // Барнаул: ООО «Полиграфист», 2007. 22 с.

64. Макаров О.В., Озолиня Л.А., Пархоменко Т.В. Профилактика тромбоэмболических осложнений в акушерской практике. Российский медицинский журнал 1998; 1: 28 — 32.

65. Макарова Н.П., Корелин C.B. Хирургическая профилактика ТЭЛА при локализации венозного тромба в голенобедренном сегменте. Актуальные проблемы современной хирургии. М.2003.

66. Макшанов И .Я., Рубаник В.В., Макшанова Л.В. и др. Сочетанное применение дезагрегантов в целях коррекции послеоперационной гиперкоагуляции и профилактики флеботромбоза. Тез.докл. Всесоюзн.конф. по экстренной хирургии сосудов. Минск. 1985; 87 88.

67. Малая медицинская энциклопедия: в 6-ти т. РАМН. Гл.ред. Покровский В.И. М: "Медицина", 1996 Т. 6 - 544 с.

68. Малиновский H.H. Эмболия легочной артерии не злой рок. Актовая речь 27 июня 1999 г.

69. Малиновский H.H., Козлов В. А. Антикоагулянтная и тромболитическая терапия в хирургии. М: Медицина 1976.

70. Малиновский H.H., Савчук Б.Д. Специфическая профилактика тромбоэмболии легочной артерии. Противотромботическая терапия в клинической практике. М. 1979; 99 101.

71. Малиновский H.H., Савчук Б.Д., Артамонов В.Н. и др. Комплексная профилактика тромбоэмболии легочной артерии в послеоперационном периоде. Острые и хронические поражения холодом. Тромбоэмболия легочной артерии. М. 1962; 70-71.

72. Маркина M . С ., Лубнин А.Ю., Мадорский СВ. Профилактика тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии у нейрохирургических больных. Материалы заседания Правления МНОАР, 27.04.2004;

73. Мартель, И. И. Результат лечения больного с тройным переломом бедренной кости / И. И. Мартель, А. Г. Карасев, А. П. Бажитов // Гений ортопедии. 2002. - №3. - С. 124-125.

74. Мартемьянов C.B., Есипенко В.В., Лаблюк Н.Ф., Клемешева В.В., Багманов В.Е. К вопросу о причинах развития острых венозных тромбозов. Актуальные проблемы современной хирургии. Тезисы докладов. М. 2003.

75. Маслихова В.Н., Маджуга A.B., Павлова З.В. и др. Профилактика послеоперационных тромботических осложнений комбинацией малых доз гепарина с дигитамином у онкологических больных. Российский медицинский журнал. 1992; 3: 39 -41.

76. Минеральная плотность скелета при множественных переломах костей нижних конечностей / А. А. Свешников, А. Г. Карасев, Л. А. Смотрова, Е. Н. Овчинников // Гений ортопедии. 2006. - №1. - С. 98103.

77. Мовшович И.А., Якимов Л.А. Total hip replacement in Cotyloid cavity Fractures // Surg, of pelvis and acetabulum. The 4-th intern. Cons., Birmingham, Alabama, Nov. 1-4, 1998, p.504.

78. Моисеев B.C. Клин фармакол. 2000; 1: 72 79.

79. Мусалатов Х.А., Силин Л. Л., Гаркави A.B., Якимов Л.А. Лечение пострадавших с переломами конечностей // VI съезд травматологов и ортопедов России Нижний Новгород, 1997, стр. 321

80. Мусалатов Х.А., Силин Л.Л., Гаркави A.B., Якимов Л.А. Оказание помощи пострадавшим с повреждениями опорно-двигательной системы // Материалы 2 пленума Ассоциации травматологов-ортопедов России. Р-Д, 1996. Стр. 68-70

81. Мусалатов Х.А., Силин Л.Л., Гаркави A.B., Якимов Л.А. Оказание помощи пострадавшим с переломами конечностей // 2 пленум Ассоциации травматологов-ортопедов России. Ростов-на Дону, 1996 -стр.63-65

82. Мусалатов Х.А., Силин Л. Л., Гаркави A.B., Якимов Л.А. Сравнительная оценка методов лечения переломов конечностей // Материалы 2 пленума Ассоциации травматологов-ортопедов России. Р-Д, 1996. Стр. 65-68

83. Мусалатов Х.А., Силин Л.Л., Гаркави A.B., Якимов Л.А., Бровкин C.B. Наш опыт в оказании помощи пострадавшим с переломами конечностей // Актуальные вопросы хирургии — матер.конференции, посвященной 100-летию Б.С.Розанова. -М., 1996, стр. 89-91

84. Мусалатов Х.А., Силин Л. Л., Якимов Л.А Однополюсное эндопротезирование тазобедренного сустава при переломах шейки бедренной кости у больных пожилого и старческого возраста // Московский медицинский журнал, 1998, № 3, стр. 42-44.

85. Мусалатов Х.А., Силин Л.Л., Якимов Л.А. Лечение повреждений тазобедренного сустава в раннем посттравматическом периоде // 6 съезд травматологов и ортопедов России, Н.Новгород, 1997, с.429

86. Мусалатов Х.А., Силин Л.Л., Якимов Л.А., Деринг A.A. Лечение повреждений тазобедренного сустава // Новое в травматологии,ортопедии и комбустиологии. — Матер.конф. травматологов-ортопедов Крыма «Крымские вечера» Ялта, 1997, с.50-52

87. Мусалатов Х.А., Силин JI.JL, Якимов JI.A., Фарыгин В.А. Лечение переломовывихов головки бедренной кости // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова, 1994, № 4, стр.44-45

88. Нодельсон С.Е. и др. Вопр. онкол. 1981; 27: 3: 25 29.

89. Нодельсон С.Е. Эффективность специальных методов профилактики послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений у онкологических больных пожилого возраста. Анестезиология и реаниматология. 1985; 2: 55 58.

90. Нодельсон С.Е., Шитиков Б.В., Филатович Л.Н., Казакевич Л.И. Профилактика послеоперационных тромбозов глубоких вен голеней у онкологических больных. Хирургия. 1982; 2: 81 84.

91. Нодельсон С.Е., Шитиков Б.Д., Чехова Е.И. и др. Гепаринопрофилактика послеоперационного тромбоза глубоких вен голеней и тромбоэмболии легочной артерии. Здравоохранение Белоруссии. 1981; 4: 57 58.

92. Ноздрачев Ю.И. Актуальные аспекты послеоперационных флеботромбозов и тромбоэмболии легочной артерии. Хирургия. 1994; 7: 12-17.

93. Оганов Р.Г. и соавт., Терапевтический архив, 2006; 78 (4): 68-72.

94. Пасечный С.В., Константинов Д.И., Никишин А.Ф., Скида Л.Ф. Конструктивные особенности и физические характеристики кавафильтра «Осот». Диагностика, лечения и профилактика тромбоэмболии легочной артерии. Киев. 1998; 111-114.

95. Петров Н.В., Гаркави A.B., Якимов Л.А. Применение остеосинтеза при оказании медицинской помощи пораженным // VI съезд травматологов и ортопедов России. Нижний Новгород, 1997, стр. 87-88

96. Петровский Б.В. Актуальные проблемы гемостазиологии. М. 1981.

97. Петровский Б.В. Эмболия легочной артерии. Хирургия № 5. 1972; 33.

98. Петровский Б.В., Малиновский H.H. Хирургия 1998; 6: 7 11.

99. Специализированная медицинская помощь при политравме в крупном городе / А. В. Бондаренко, В. А. Пелеганчук, В. Б. Колядо, С. А. Печенин // Скорая медицинская помощь. №3. - 2004. - С. 149.

100. Принципы антитромботической терапии острых тромбозов магистральных вен. / В.Н.Ильин, С.В.Родионов, Л.А.Зайцев, В.И.Ерхов/ Вест. Хирургии. 1981, N 10, с. 89 93.

101. Прокубовский В.И., Капранов С.А. Эндоваскулярные вмешательства при тромбозе и эмболии. В кн.: «Флебология» (руководство для врачей). Под ред.акад. В.С.Савельева. М: Медицина 2001; 351 389.

102. Прокубовский В.И., Яблоков Е.Г., Ступин И.В. и др. Противоэмболический кава-фильтр «Песочные часы». Грудная и сердечно-сосуд. хир. 1995; 2: 21 35.

103. Прокубовский В.П., Капранов С.А. Хирургическая профилактика тромбэмболии легочной артерии. Актуальные проблемы современной хирургии. М.2003.

104. Рзаев Н.М., Гасанов А.Р. Опыт профилактики венозных тромбозов. Кардиология. 1989; 3: 56 59.

105. Российский консенсус//Профилактика послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений. М. 2000.

106. Российский статистический ежегодник, 2004.

107. Рябов Г.А., Пасечник И.Н. Применение гепарина в профилактике тромботических осложнений у онкологических больных пожилого возраста. Хирургия. 1991; 4: 120- 123.

108. Рябцев В.Г., Гордеев П.С. Профилактика и диагностика послеоперационных тромботических осложнений. М.: Медицина. 1987; 144.

109. Савельев B.C. 50 лекций по хирургии. М.: 2003; 20: 92-99.

110. Савельев B.C. Послеоперационные венозные тромбоэмболичеекие осложнения: фатальная неизбежность или контролируемая опасность? Хирургии 1999; 6: 60-63.

111. Савельев B.C. и др. Диагностика послеоперационного тромбоза вен. Вестник хирургии, 1976; 1: 14-20.

112. Савельев B.C. Послеоперационные венозные тромбоэмболические осложнения: фатальная неизбежность или контролируемая опасность? // Хирургия. 1999. - № 6. - С.60-63.

113. Савельев B.C., Думпе Э.Н., Яблоков Е.Г. Болезни магистральных вен. М. 1972.

114. Савельев B.C., Константинова Г.Д. Пути решения проблемы хирургического лечения посттромбофлебитической болезни нижних конечностей. Груд, и сердечно-сосудистая хирургия. 1990; 7: 33 36.

115. Савельев B.C., Прокубовский В.И., Яблоков Е.Г. Новый кава-фильтр «Песочные часы». Ангиология и сосудистая хирургия. 1998; 1: 14 — 19.

116. Савельев B.C., Яблоков Е.Г., Кириенко А.И. Массивная эмболия легочной артерии. М.Медицина, 1990; 336.

117. Савельев B.C., Яблоков Е.Г., Прокубовский В.И., Капранов С.А. и др. Эндоваскулярная катетерная тромбэктомия из нижней полой вены. Ангиол и сосуд.хир. 2000; 6: 1: 61 71.

118. Саенко В.Ф., Сухарев И.И., Гомоляко И.В., Влайков Г.Г. Профилактика тромбоэмболических осложнений в хирургии. Киев: Укр.Центр науч.мед.инф. и пат.-лиц. работ. - 1997.

119. Старков Ю.Г., Шишин К.В., Солодинина E.H., Домарев JI.B. Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений при лапароскопической холецистэктомии. Актуальные вопросы современной хирургии. Тезисы докладов. М.2003.

120. Ферстрате М., Фермилен Ж. Тромбозы: Перевод с французского/ М.: Медицина, 322 с.

121. Чрескостный остеосинтез по Илизарову при лечении больных с закрытыми диафизарными оскольчатыми переломами длинных трубчатых костей / С. И. Швед, Ю. М. Сысенко, С. И. Новичков, А. Г. Карасев // Гений ортопедии. 1996. - № 2-3. - С. 105-106.

122. Швед, С. И. Лечение больных с переломами обоих бедер методом чрескостного остеосинтеза с использованием аппарата Илизарова / С. И. Швед, А. Г. Карасев // Новые технологии в медицине: тез. науч.-практ. конф. Курган, 2000. - Ч. 2. - С. 114.

123. Швед, С. И. Лечение тяжелых переломов голени по Илизарову / С. И. Швед, И. И. Мартель, А. Г. Карасев // Материалы VI съезда травматол.-ортопедов СНГ. Ярославль, 1993. - С. 380-381.

124. Швед, С. И. Чрескостный остеосинтез как метод выбора при лечении двойных переломов бедренной кости / С. И. Швед, В. М. Шигарев, А. Г. Карасев // Материалы Конгресса травматол.-ортопедов России. -Ярославль, 1999. С. 421-422.

125. Швед, С. И. Чрескостный остеосинтез по Илизарову при лечении больных с переломами обоих бедер / С. И. Швед, А. Г. Карасев // Гений ортопедии. -2000. №2. - С. 15-18.

126. Шестаков В.Е., Калашник А.Д., Рабинович JI.C., Якимов JI.A. Функциональное лечение переломов вертлужной впадины // Ортопедия, травматология и протезирование, 1987, № 8, стр.49

127. Шорох Г.П., Баешко A.A. Ранняя диагностика послеоперационных флеботромбозов нижних конечностей. Тез.доклад. Всесоюзная конференция по экстренной хирургии сосудов. Минск. 1985; 25: 534 — 537.

128. Шульгина Л.Э., Куликов В.П., Карпенко A.A., Субботин Ю.Г. Эхографические характеристики эмболоопасного венозного тромбоза// Ультразвуковая и функциональная диагностика. -2004.-№1.- С. 145.

129. Шульгина Л.Э., Карпенко A.A., Субботин Ю.Г., Кантеева Ю.Л. Ультразвуковой мониторинг течения тромбозов системы нижней полойвены // Материалы 5-й межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 10-летию ДЦАК, Барнаул, 2003.- С. 199-200.

130. Шульгина Л.Э., Карпенко A.A., Субботин Ю. Г. Динамический ультразвуковой контроль течения эмболоопасных венозных тромбозов// Сборник тезисов III научных чтений, посвященных памяти академика E.H. Мешалкина, Новосибирск, 2002.- С.60

131. Шульгина Л.Э., Карпенко A.A., Куликов В.П., Субботин Ю.Г. Ультразвуковые критерии эмбологенности венозного тромбоза // Ангиология и сосудистая хирургия.- 2005.- № 1,- С. 43-51.

132. Шульгина Л.Э., Костина Ю.П., Решетникова Е.А. Ультразвуковое исследование в дифференциальной диагностике острых тромбозов глубоких вен нижних конечностей //Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2006. № 5. С. 76-83.

133. Шульгина Л.Э., Куликов В.П., Карпенко A.A., Субботин Ю.Г. Эхографические особенности эмболоопасного венозного тромбоза // Ультразвуковая и функциональная диагностика.- 2006.- №6.- С. 58-64.

134. Шульгина Л.Э., Карпенко A.A., Куликов В.П., Лепилов A.B., Субботин Ю.Г. Особенности патогенеза эмболоопасного венозного тромбоза //Грудная и сердечно-сосудистая хирургия.- 2006.- №6.- С. 1823.

135. Шульгина Л.Э., Куликов В.П., Карпенко A.A., Субботин Ю.Г. Особенности флебогемодинамики при бедренно-подколенно-берцовом тромбозе глубоких вен // Регионарное кровообращение и микроциркуляция.- 2007.- Т.6. №2 (22).- С. 63-68.

136. Эспада Р., Болдуин Д.К. Тромбэндартерэктомия из легочной артерии при хроническом организовавшемся обструктивном сосудистом поражении. Ангиология и сосудистая хирургия. 1995; 2:19- 20.

137. Юмашев Г.С., Лавров И.Н., Шестаков В.Н., Якимов Л.А. Лечение переломов дна вертлужной впадины. // Вестник хирургии им. Грекова, 1982, № 8 стр.72-74

138. Яблоков Е.Г., Кириенко А.И., Богачев В.Ю. Хроническая венозная недостаточность. М.: Издательство "Берег", 1999. - 128с.

139. Якимов Л.А. Переломовывихи головки бедренной кости и их лечение в раннем посттравматическом периоде // Актуальные вопросы хирургии — матер.конференции, посвященной 100-летию Б.С.Розанова. М.,1996, стр. 109-110.

140. Якимов Л.А., Бобров Д.С. Осложнения при лечении переломов вертлужной впадины. // Современные технологии в травматологии и ортопедии: ошибки и осложнения — профилактика лечение. -Международный конгресс, М., 2004, с. 208-209

141. Якимов Л.А., Костюков В.В. Динамический остеосинтез при переломах проксимального отдела бедренной кости // Сб.научныхтрудов, посвященных 80-летию проф.Г.С.Юмашева, М., 1999, стр. 128-129

142. Якимов Л.А., Костюков В.В. Математическое обоснование целесообразности использования компренирующих винтов для остеосинтеза медиальных переломов шейки бедра // 7 съезд травматологов-ортопедов России, Новосибирск, 2002, стр.167-168

143. Якимов Л.А., Костюков В.В. Сравнительная оценка отдаленных результатов лечения переломов проксимального отдела бедренной кости. // 7 съезд травматологов-ортопедов России, Новосибирск, 2002, стр.168169

144. Якимов Л.А., Костюков В.В., Елдышев Л.Л. Сравнительная оценка хирургического лечения переломов проксимального отдела бедра // Московский медицинский журнал, 1999, № 6, с. 27-30.

145. Якимов JI.А., Минанов М.Р., Абельцев Н.П., Хурцилава Н.Д. Наш опыт в лечении больных с множественной и сочетанной травмой // Актуальные вопросы хирургии матер.конференции, посвященной 100-летию Б.С.Розанова. - М., 1996, стр. 89-91.

146. Якимов Л.А., Силин Л.Л., Гаркави А.В., Мурылев В.Ю. Лечебная тактика при переломах шейки бедренной кости у соматически отягощенных пациентов. // Медлайн.Ру. Российский биомедицинский журнал, 2007, т.8 (хирургия), ст.31, стр. 329-336.

147. Яковлев В.Б. Тромбоэмболия легочной артерии в многопрофильной клинике. Дис. . док.мед.наук 14.00.27 Гос. Институт усовершенствования врачей МО РТ М. 1995, 185 с.

148. Яковлев В.Б. Тромбоэмболия легочной артерии. Диагностика, лечение, профилактика. РМЖ, Том 6 № 16, 1998

149. Abelseth G., Buckley R.E., Pineo G.E. et al. Incidence of deepvein thrombosis in patients with fractures of the lower extremity distal to the hip // J. Orthop. Trauma. 1996. V. 10. P. 230-235.

150. Ageno W., Turpie A.G.G. Prevention of thromboembolism. Remedica Publishing, 2004

151. Agnelli G, Bergqvist D, Cohen AT, et al. Randomized clinical trial of postoperative fondaparinux versus perioperative dalteparin for prevention of venous thromboembolism in high-risk abdomi nal surgery. British Journal of Surgery 2005; 92: 1212-1220

152. Allwood MJ. The effect of an increased local pressure gradient on blood flow in the foot. Clin. Sci. 1935; 16: 231 -239.

153. Amiral J., Lormeau J.C., Marfaing-Koka A., et al. Absence of cross-reactivity of SR90107A/ORG31540 pentasaccharide with antibodies to heparin-PF4 complexes developed in heparin-induced thrombocytopenia. Blood Coag Fibrinolysis 1997;8: 114—7

154. Anderson F.A., Jr., Wheeler H.B., Goldberg R.J., Hosmer D.W., Forcier A., Patwardhan N.A. Physician practices in the prevention of venous thromboembolism. Ann Intern Med 1991; 115: 8: 591-595.

155. Ansani N. Fondaparinux: The first pentasaccharide anticoagulant. P&T 2002, Vol. 27, No. 6: 310-15

156. Arnoldi CC. The etiology of primary varicose veins. Dan. Med. Bull. 1957; 4: 102-107.

157. Artico M., Lorenzini D., Mancini P. et al.Radiological evidence of anatomical variation of the inferior vena cava. Surg. Radiol. Anat.2004; 26: 153-156.

158. Ballew K.A., Philbrick J.T., Becker D.M. Vena cava filter devices. Clin Chest Med 1995, 16: 295 305.

159. Barnes R.W., Wu K.K., Hoak J.C. Fallability of the clinical diagnosis of venous thrombosis. JAMA 1975;234:605

160. Beaglehole R, Prior IAM, Salmond CE, et al. Varicose veins in the South Pasific. Int. J. Epidemiol. 1975; 4: 295 299.

161. Becker D.M., Phibrick J.T., Selby J.B. Inferior vena cava filters. Inducations, safety, effectiveness. Arch Intern Med 1992; 152: 10: 1985 -1994.

162. Beergqvist D. el al. Prevention of venous thromboembolism. London: Med-Orion, 1994; 402.

163. Benotti PN, Forse RA. Safety and long-term efficacy of revisional surgery in severe obesity. Am. J. Surg. 1996; 172: 232 235.

164. Bergqvist D., Agnelli G., Cohen A.T., et al. Duration of prophylaxis against venous thromboembolism with enoxaparin after surgery of cancer. N Engl J Med 2002;346:975-80

165. Bergqvist D., Burmark U.S., Flordal P.A. Low molecular weight heparin started before surgery as prophylaxis against deep vein thrombosis: 2500 versus 5000 Xal units in 2070 patients. Br J Surg. 1995Apr;82(4):496-501.

166. Bergqvist D., Jendteg S., Johansen L., Persson U., Odegaard K. Cost of long-term complications of deep venous thrombosis of the lower extremities: an analysis of a defined patient population in Sweden. Ann Intern Med 1997; 126: 6: 454-457.

167. Bergqvist D., Lowe G. Venous thromboembolism in patients undergoing laparoscopic and arthroscopic surgery and in leg casts. Arch Intern Med 2002;162:2173-6

168. Berquist D. Postoperative Thromboembolism 1983; 234 236.

169. Bick R.L. Proficient and cost-effective approaches for the prevention and treatment of venous thrombosis and thromboembolism. Drugs 2000; 60: 3: 575-595.

170. Bick R.L. Therapy for venous thrombosis: guidelines for a competent and cost-effective approach. Clin Appl Thromb Hemost 1999; 5: 1: 2-9.

171. Bjarnason H., Kruse J.R., Asinger D.A. et. al. Iliofemoral deep venous thrombosis safety and efficacy outcome during 5 years of catheter-directed thrombolytic therapy. J Vase Intervent Radiol 1997; 8: 3: 405 418.

172. Blanchard J., Meuwly J.-Y., Leyvraz P.-F. et al. Prevention of deep-vein thrombosis after total knee replacement The Journal of Bone and Joint Surg, 1999; Vol.81 (4):654-659

173. Bounameaux H. Deep venous therombosis: An overview./ Vasa. 1988. Suppl. 25. 28 p.

174. Bratzler D.W., Raskob G.E., Murray C.K., Bumpus L.J., Piatt D.S. Underuse of venous thromboembolism prophylaxis for general surgery patients: physician practices in the community hospital setting. Arch Intern Med 1998; 158: 17: 1909-1912.

175. Burns ER, Lawrence C. Bleeding time: a guide to its diagnostic and clinical utility. Pathol. Lab. Med. 1989; 113: 1219 1224.

176. Callam MJ. Epidemiology of varicose veins. Br. J. Surg. 1994; 81: 167 — 173.

177. Campbell B. Thrombosis, phlebitis and varicose veins // BMJ. 1996. - № 312.-P.198-199.

178. Catheline J.M., Turner R., Gaillard J.L., et al. Thromboembolism in laparoscopic surgery: risk factors and preventive measures. Surg Laparosc Endosc Percut Tech 1999;9: 135-9

179. Cockett F.B. The pathology and surgery of the lower limb. Edinburg a. o. 1976.

180. Coidiz W. G.A. et al. Lancet. 1986; 2: 143-146.

181. Collins L. Deep venous thrombosis. Nurse Pract Forum 1998; 9: 3: 163 — 169.

182. Collins R. et al. Reduction in fatal pulmonary embolism and venous thrombosis. Engl J Med 1988; 318: 1162- 1173.

183. Consensus Conference. Prevention of deep venous thrombosis and pulmonary embolism. JAMA. 1986, v. 256, p. 744 749.

184. Coon WW. Risk factors in pulmonary embolism. Surg. Gynecol. Obstet. 1976; 143:385-390.

185. Cotton L. Varicose veins: gross anatomy and development. Br. J. Surg. 1969; 48: 589-598.

186. Cyrkowicz A. Reduction in fatal pulmonary embolism and venous thrombosis by perioperative administration of low molecular weight heparin. Gynecological ward retrospective analysis. Eur J of Obst & Gynecol and ReprodBiol, 2002; Vol. 100 (2):223-226

187. Dahl O.E., Andreassen G., Aspelin T ., et al. Prolonged thromboprophylaxis following hip re placement surgery results of a doubleblind, prospective, randomised, placebo-controlled study with dalteparin (Fragmin). Thromb Haemost 1997;77:26-31

188. Dahl O.E., Gudmundsen Т.Е., Haukeland L. Late occurring clinical deep vein thrombosis in joint-operated patients // Acta Orthop. Scand. 2000. V. 71. P. 47-50.

189. Dahlback В . Factor V gene mutation causing inherited resistance to activated protein С as a basis for venous thromboembolism. J Int Med 1995; 237:221-7.

190. Delis K.T., Hunt N., Strachan R.K. et al. Incidence, natural history and risk factors of deep vein thrombosis in elective knee arthroscopy // Thromb. Haemost. 2001. V. 86. P. 817-821.

191. Delis K.T., Husmann SH. J. W., Nicolaides A.N., Wolfe J. H., Cheshire N.J. Enhancing foot skin blood flux in peripheral vascular disease using intermittent pneumatic compression. World J of surg. 2002; 26, 7, 861 866.

192. Delis KT (1999) Systemic nitric oxide and its metabolites on application of intermittent pneumatic compression. PhD thesis, University of London, 367 -376.

193. Delis KT, Azizi ZA, Stevens RGJ, et al. Determining the optimum intermittent pneumatic compression stimulus for lower limb venous emptyingusing direct measurements. Eur. J. Vase. Endovasc. Surg. 2000; 19: 261 -270.

194. Delis KT, Labropoulos N, Nicolaides AN, et al. The effect of intermittent pneumatic foot compression on popliteal artery haemodynamics. Eur. J. Vase. Endovasc. Surg. 2000; 19: 270-278.

195. Delis KT, Nicolaides AN, Labropoulos N, et al. The acute effects of intermittent pneumatic foot vs calf versus simultaneous foot and calf compression on popliteal artery haemodynamics; a comparative study. J. Vase. Surg. 2000; 32: 284 292.

196. Demers C, Marcoux S., Ginsberg J.S. et al. Incidence of venographically proved deep vein thrombosis after knee arthroscopy // Arch. Intern. Med. 1998. V. 158. P. 47-50.

197. Dobesh PP. Evidence for extended prophylaxis in the setting of orthopedic surgery. Pharmacotherapy. 2004 Jul;24(7 Pt 2):73S-81S

198. Dormandy J. Pathophysiology of venous leg ulceration // Angiology. -1997.-№48.-P. 71 -75.

199. Douketis J.D., Ginsberg J.S., Burrows R.F., et al. The effects of long-term heparin therapy during pregnancy on bone density. A prospective match cohort study. Thromb Haemost 1996;75:254-7

200. Eklof B. et al. Surgery of the Veins. Grime and stratlion. Orlando (Florida), 1985; 131-145.

201. Ennis R. Deep venous thrombosis pophylaxis in orthopedic surgery. eMedicine; http://www.emedicine.com/orthoped/topic600.htm

202. Eriksson B.I., K.A. Bauer, M.R. Lassen, A.G.G. Turpie. Fondaparinux compared with enoxaparin for the prevention of venous thromboembolism after hip-fracture surgery. New Engl J Med 2001; 345: 1298-1304

203. Eriksson BI, Lassen MR, Colwell CW Jr. Efficacy of fondaparinux for thromboprophylaxis in hip fracture patients. J Arthroplasty. 2004 Oct;19(7):78-81

204. European Consensus Statement. Prevention of venous thromboembolism. Nicosia: Med-Orion, 1991; 20.

205. Eze AR, Comerota AJ, Cisek PL, et al. Intermittent calf and foot compression increases lower extremity blood flow. Am. J. Surg. 1996; 172: 130- 135.

206. Flordal P.A., Bergqvist D., Burmark U.S., et al. Risk factors for major thromboembolism and bleeding tendency after elective general surgical operations. The Fragmin Multicenter Study Group. EurJSurgl996;162:783-9

207. Futterman L, Lemberg L. A Silent Killer -Often Preventable. Amer J Critical Care 2004, Vol.13, №5,431-436

208. Gaskell P, Parrott JC. The effect of a mechanical venous pump on the circulation of the feet in the presence of arterial obstruction. Surg. Ginecol. Obstet. 1978; 146: 583-592.

209. Geerts W.H., Code K .1., Jay R.M. et al. A prospective study of venous thromboembolism after major trauma //N. Engl. J. Med. 1994. V. 331. P. 1601-1606.

210. Geerts W.H., Heit J. A., Clagett G.P., et al. Prevention of venous thromboembolism. Chest 2001;119(1 Suppl.):132-15S

211. Geerts W.H., Heit J.A., Clagett G.P., Pineo G.F., Colwell C.W., Anderson F.A. et al. Prevention of venous thromboembolism. Chest 2001; 119(1): 132S-175S.

212. Geerts W.H., Pineo G.F., Heit J.A., Bergqvist D., Lassen M.R., Colwell C.W., and Ray J.G. Prevention of Venous Thromboembolism. The Seventh

213. ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest. 2004;126:338S-400S

214. Giannadakis K., Gehling H., Sitter H. et al. Is a general pharmacologic thromboembolism prophylaxis necessary in ambulatory treatment by plaster cast immobilization in lower limb injuries? // Unfallchirurg. 2000. V. 103. P. 475-478 (in German).

215. Goldhaber S.Z. et al. International cooperative pul-monary embolism registry detects high mortality rate. Circulation. 1997; 96: Suppl 1-159. Abstract.

216. Granger D., Schmid-Shoenbein G. Chronic venous ulceration: a role for leukocyte-mediated injury. In: Loosemoore T., Dormandy J. Physiology and Pathophysiology of Leukocyte Adhesion. USA: Oxford University Press: 1995.-P. 447-457.

217. Haas S, Flosbach CW. Antithromboembolic efficacy and safety of enoxaparin in general surgery. German multicentre trial. Eur J Surg. 1994; (suppl 571): 37-43

218. Haas S. et al. Prophylaxis of postoperative thromboembolism. Seminars in Thrombosis and Hemostasis 1999; 19: Suppl 1: 27 31.

219. Harenberg J., Jorg I., Fenyvesi T. Treatment of heparin-induced thrombocytopenia with fondaparinux. Haematologica 2004;89(8):1017-8

220. Heit J.A. Venous thromboembolism epidemiology: implications for prevention and management. Semin Thromb Hemost 2002; Suppl 2: 3-14.

221. Heit J.A., Mohr D.N., Silverstein M.D., Petterson T.M., O'Fallon W.M., Melton L.J., III. Predictors of recurrence after deep vein thrombosis and

222. Henriksen O. Local nervous mechanism in regulation of blood flow in human subcutaneous tissue. Acta Physiol. Scand. 1976; 97: 385 — 391.

223. Hills N. et al. Prevention of deep vein thrombosis by intermittent pneumatic compression of Calf. Br Med J 1972; 1: 131 135.

224. Hjelmstedt A., Bergvall U. Phlebographie study of the incidence of thrombosis in the injured and uninjured limb in 55 cases of tibial fracture // Acta Chir. Scand. 1968. V. 134. P. 229-234.

225. Hoffman R. The thromboembolic risk in surgery. Hepatogastroenterology 1991; 39: 272-278.

226. Homans J. Exploration and division of femoral and iliac veins in freatmen of thrombophlebitis of leg. New. Engl. J Med. № 224, p. 179. 1941.

227. Huber O., Bounameaux H., Borst F., et al. Postoperative pulmonary embolism after hospital discharge. An underestimated risk. Arch Surg 1992;127:310-3

228. Irie Т., Yamauchi Т., Makita K., Kusano S. Retrievable I VC filter:preliminary in vitro and in vivo evaluation. J Vase Intervent Radio 1995; 6: 3: 449 454.

229. Jansen H. Postoperative Thromboembolism. Acta Chir Scand 1975; 5: 116-120.

230. Jantet G. Эпидемиолгия заболеваний вен // Int. Angiol. 1997. - № 163. - P.6-8.

231. Jaureguito J.W., Greenwald A.E., Wilcox J.F. et al. The incidence of deep venous thrombosis after arthroscopic knee surgery // Amer. J. Sports Med. 1999. V. 27. P. 707-710.

232. Johnston KW. Processing continuous wave Doppler signals and analysis of peripheral waveforms: problems and solutions. In Bernstein E, editor, Vascular Diagnosis, Mosby, St.Louis, 1993; 149 159.

233. Jorgensen P.S., Warming T ., Hansen K. et al. Low molecular weight heparin (Innohep) as thromboprophylaxis in outpatients with a plaster cast: a venografic controlled study // Thromb. Res. 2002. V. 105. P. 477-480.

234. Kakkar V. Prevention of fatal postoperative pulmonary embolism by low doses of heparin. An international multicentre trial. Lancet 1975; 2: 45 — 51.

235. Kakkos S.K. et al., Thrombosis and Haemostasis, October 2006, 96 (4):441-445.

236. KaufmanJ.A., Lee MJ. Vascular and interventional radiology the requisites. Philadelphia. PA: Mosby. 2004; 350-355.

237. Kearon C, Hirsh J. Starting prophylaxis for venous thromboembolism postoperatively. Arch Intern Med 1995; 155:366-72

238. Keltey M.A. el al. Clin Chest Med 1994; 15:3: 547-560.

239. Kim V, Spandorfer J: Epidemiology of venous thromboembolic disease. Emerg Med Clin North Am 2001 Nov; 19(4): 839-59

240. King ESJ. The genesis of varicose veins. Aust. N.Z. J. Surg. 1950; 20: 126 -133.

241. Kock H.J., Schmit-Neuerburg K.P., Hanlce J. et al. Thromboprophylaxis with low- molecular- weight heparin in out-patients with plaster cast immobilisation of the leg // Lancet. 1995. V. 346. P. 459-461.

242. Kujath P, Spannagel U, Habscheid W. Incidence and prophylaxis of deep venous thrombosis in outpatients with injury of the lower limb. Haemostasis. 1993;23(Suppl l):20-6

243. Kujath P., Spannagel U., Habscheid W. Incidence and prophylaxis of deep venous thrombosis in outpatients with injury of the lower limb // Haemostasis. 1993. V. 23. Suppl. 1. P. 20-26.

244. Kwok F.J.Ng., Kin W. Lai, Suk F. Tsang. Value of Preoperative coagulation test: reappraisal of major Noncardiac. World J of surg. 2002, 26, 5,515-520.

245. Lansing A., Davis W. Five vers follow-up of ileofemoral venous thrombectomy./ Ann. Surg. 1968, v. 168, p. 620 628.

246. Lassen M. Deep vein thrombosis prophylaxis in orthopedic Surgery. Semin Thrombosis Hemostasis 1999; Suppl 3: 79 82.

247. Lassen M.R., Borris L.C., Nakov R.L. Use of the low molecular weight heparin reviparin to prevent deep vein thrombosis after leg injury requiring immobilization // N. Engl. J. Med. 2002. V. 347. P. 726-730.

248. Laurikka J.O., Sasto T., Tarkka M.K., Auvinen O., Hakama M. Risik indiators for varicose veins of forty to sixty year - olds in the tampero varicose vein stady. World J surg., 2002, 26, 6, 649 - 651.

249. Lebrazi J., Elalamy I., Samama M. Inhibitory effect of melagatran and hirudin on clot bound thrombin. Thromb Haemost 2001;86:3576 (Abstr.)

250. Lee A.Y., Levine M.N., Baker R.I., Bowden C., Kakkar A.K., Prins M. et al. Low-molecular-weight heparin versus a coumarin for the prevention of recurrent venous thromboembolism in patients with cancer // N Engl J Med. 2003; 349:146-53.

251. Lethen H., Flachskampf F.A., Schneider R., Sliwka U., Kohn G., Noth J. et al. Frequency of deep vein thrombosis in patients with patent foramen ovale and ischemic stroke or transient ischemic attack. Am J Cardiol 1997; 80: 8: 1066-1069.

252. Levine M.N. Thrombolytic therapy for venous thromboembolism. Complietions and contraindications. Clin Chest Med 1995; 16: 2: 321 328.

253. Leyvraz PF, Bachmann F, Hoek J et al. Prevention of deep vein thrombosis after hip replacement: randomised comparison between unfractionated heparin and low molecular weight heparin. BMJ. 1991, Sep 7;303(6802):543-8

254. Linsenmaier U., Rieger J., Schenk F. et al. Indications, management and complications of temporary inferior vena cava filters. Cardiovase Intervent Radiol 1998; 21: 6: 464-469.

255. Lopez-Beret P, Orgaz A, Fontcuberta J, et al. Low-molecular weight heparin versus oral anticoagulant in the long-term treatment of deep venous thrombosis. J Vase Surg 2001; 33: 77-90

256. Lord R. V. et al. The incidence of deep venous thrombosis after laparoscopic cholecyslectomy Med J Aust 1996; 164: 402-405.

257. Lord R.V., Ling J.J., Hugh T.B., et al. Incidence of deep venous thrombosis after laparoscopic vs minilaparotomy cholecystectomy. Arch Surg 1998; 133:967-73

258. Mano A., Tatsumi Т., Sakai H. et al. A case of deep venous thrombosis with a double inferior vena cava effectively treated by suprarenal filter implantation. Jpn. Heart. J. 2004; 45: 1063-1069.

259. Martin M. PHLECO: a multicenter staby of the fate of 1647 hospital treated conservatively without fibrinolysis and surgery.// Clin. Investig. 1993, Jun.,v. 71. N6, p. 471 -477.

260. Mason EE, Renquist KE, Jiang D. Peroperative risk and safety of surgery for sever obesity. Am. J. Clin. Nutr. 1992; 55: 573S-576S.

261. Mayer W., Jochmann W., Partsh.H. Varicose ulcer: healing in conservative therapy. A prostpective study // Wein-Med. Wochenschr. 1994. -№ 144.-P.250-252.

262. McEver R. Leukocyte-endothelial cell interactions // Curr. Opin. Cell. Biol. 1992.-P.4840-4849.

263. Michell C. Micro-circulaition in the limbs in venous hypertension. Medicographia 1989; 11: 40-42.

264. Michot M., Conen D., Holtz D. et al. Prevention of deep vein thrombosis in ambulatory arthroscopic knee surgery: a randomized trial of prophylaxis with low molecular weight heparin // Arthroscopy. 2002. V. 18. P. 257-263.

265. Millward S.F., Peterson R.A., Moher D. et al. LGM (Vena Tech) vena caval filter: experience at a single institution. J Vase Intervent Radiol 1994; 2: 5:351 -356.

266. Mismetti P., Laporte S., darmon J.-Y. et al. Meta-analysis of low molecular weight heparin in the prevention of venous thromboembolism in general surgery. British J Surg 2001, 88:913-930

267. Moser KM. Venous thromboembolism. Amer Rev Respir Dis 1990; 141: 235-249.

268. Muskett AD, McGreevy JM. Rational preoperative evoluation. Post-grad. Med. J. 1986; 62: 925-928.

269. Nagashima T., Lee J., Andoh K. et al. Right double inferior vena cava. J. Comput. Assist. Tomogr. 2006; 30:'642-645.

270. Nelson E.A. et al., Journal of Vascular Surgery, October 2006, vol. 44, issue 4, p. 803-808.

271. Nelzen O. Prospective study of safety, patient satisfaction and leg ulcer healing following saphenous and subfascial endoscopic perforator surgery // Br. J. Surg. 2000. - № 87. - P.86-91.

272. Nguyen N.T., Owings J.T., Gosselin R., et al. Systemic coagulation and fibrinolysis after laparoscopic and open gastric bypass. Arch Surg 2001 ;136:909-16

273. NIH Consensus Conference. Prevention of venous thrombosis and pulmonary embolism. JAMA 1986; 256:6: 744-749.

274. Nurmohamed MT, van Riel AM, Henkens CM. Low molecular weight heparin and compression stockings in the prevention of venous thromboembolism in neurosurgery. Thromb Haemost. 1996 Feb;75(2):233-8.

275. Nylander G., Semb H. Veins of the lower part of the leg after tibial fractures // Surg. Gynecol. Obstet. 1972. V. 134. P. 974-976.

276. P. Haentjensl, P.H. Delince2 and the Belgian Nadroparin post-hospital discharge in orthopaedics (NPHDO) Study Group. Prevention of venous thromboembolism after hospital discharge, ment. Hip International 2001; 11: 25-36

277. Perlick E. Gerinnungslaboratorium in Klinik und Praxis 1971.

278. Pieralli E., Prisco D., Fredi S. Клинические и связанные с гемостазом факторы риска у пациентов с тромбоэмболией // Int. Angiol. 1997. - № 163. - С.12-13.

279. Pierik EG, Van Urk H, Hop WC, Wittens CH Endoscopic versus open subfascial division of incompetent perforating veins in the treatment of venous leg ulceration: a randomized trial // J. Vase. Surg. 1997. - № 26. - P. 10491054.

280. Pietravallo A., Pataro E., Cocozza C., Vidal R., Dandolo M. Эндоскопические вмешательства при недостаточности перфорантных вен нижних конечностей // Флеболимфология. 2003. - № 19. - С.5-12.

281. Pistorius М. Chronic Venous Insufficiency // Angiology. 2003. - Vol.54. - suppl. 1. - P.5-12.

282. Planes A., Vochelle N., Darmon J.Y., et al. Risk of deep-venous thrombosis after hospital discharge in patients having undergone total hip replacement: double-blind randomized comparison of enoxaparin versus placebo. Lancet 1996;348:224-8

283. Plate G., Einarsson E., Ohlin P. et al. Thrombectomy with temporary arteriovenous fistula: the treatment of choice in acute iliofemoral venous thrombosis. J Vase Surg 1984; 1: 867 876.

284. Poletti P.A., Becker C.D., Prina L. et al. Long term results of the Simon nitinol inferior vena cava filter. Cardiovase Radiol 1998; 8: 289 294.

285. Porter JM, Moneta GL. Reporting standards in venous disease: an update; International Consensus Committee on Chronic Venous Disease. J. Vase. Surg. 1995; 21: 635-645.

286. Prandoni P, Lensing AW, Cogo A. The long-term clinical course of acute deep-vein thrombosis. Annals of Internal Medicine 1996; 125:1-7.

287. Printen KJ, Miller EV, Mason EE, et al. Venous thromboembolism in the morbidly obese. Surg. Gynecol. Obstet. 1978; 147: 63 64.

288. Ramelet AA. Therapeutic strategy in venous disease: value of phlebotropic drugs. Phlebology. 1998; 19: 3-7.

289. Reilmann H., Weinberg A.M., Forster E.E. et al. Prevention of thrombosis in ambulatory patients // Orthopade. 1993. V. 22. P. 117-120 (in German).

290. Robbins JA, Rose Sd. Partial thromboplastin time as a screening test. Ann. Intern. Med. 1979; 90: 796 797.

291. Roberts V. Failure of low-dose heparin to improve efficaty of perioperative intermittent Coif compression in preventing postoperative deep vein thrombosis. Br Med J 1975; 3: 3-5.

292. Rogers F.B., Shackford S.R., Ricci M.A. et al. Routine prophylactic vena cava filter insertion in severely injured trauma patients decreases the incidence of pulmonary embolism. J Am Coll Surg 1995; 180: 641 647.

293. Rojas G, Cervantes J. Vena cava interrupton. 13 year experience with the greenfield filter. Abstr. book. International surgical week ISW 2001. Brussels Belgium 2001, 107, pp 27.

294. S. Lopaciuk, H. Bielska-Falda, W. Noszczyk, et al. Low Molecular Weight Heparin versus Acenocoumarol in the Secondary Prophylaxis of Deep Vein Thrombosis. Thrombosis and Haemostasis 1999;81:26-34

295. Samama Ch.M., Samama M.M. Prevention of venous thromboembolism. Congress of Europea Society of Anaesthesiology. Amsterdam, 1999; 39-43.

296. Samama M. Хроническая венозная недостаточность, варикозное расширение вен и тромбоз глубоких вен нижних конечностей // Медикография. 2000. - № 3. - С.59-62.

297. Sandler D.A., Martin J.F. Autopsy proven pulmonary embolism in hospital patients: are we detecting enough deep vein thrombosis? J R Soc Med 1989; 82: 4: 203-205.

298. Sansilverti-Morel P., Rupin A., Badier-Commander C., Fabiani J., Verbeuren T. Chronic venous insufficiency: Dysregulation of Collagen Synthesis // Angiology. 2003. - Vol.54. - suppl. 1. - P. 13-18.

299. Savi P., ChongB.H., Greinhacher A., et al. Effect of fondaparinux on platelet activation in the presence of heparin-dependent antibodies. A blinded comparative multicenter study with unfractioned heparin. Blood 2005; 105:139-44

300. Schmutzler R. Le traitement des thromboses veineuses profondes thrombolyse vs heparine./ Phlebologie. 1990, Nov. Dec., v. 43, N 4, p. 656 -665, discussion 6.

301. Schulman Sum. M. D. Studies on the medical treatment of deep vein thrombosis./ Stockholm, 1985, 68 p.

302. Semba C.P., Dake M.D. Catheter-directed thrombolysis for the treatment of iliofemoral venous thrombosis. Semin Vase Surg 1996; 9: 1: 26 33.

303. Sessler DI. Mild perioperative hypothermia. N. Engl. J. Med. 1997; 336: 1730-1737.

304. Simonneau G. Nadroparin 0.3 mL Versus Enoxaparin 40 mg in the Prevention of Venous Thromboembolism in Abdominal Surgery for Colorectal Cancer: A Randomized Double-Blind Comparative Study. Blood (ASH Annual Meeting Abstracts) 2005 106: Abstract 552

305. Sing R.F., Mostata G., Brent D., Kent W., Todd B., Jacobs D.G. "Bedside intsertion of inferior vena cava filters in the intensive caza unit" International surgical week ISW 2002 abstr. book. Brussels Belgium 2001, 510, p. 128.

306. Snell AM. The relation of obesity to fatal postoperative pulmonary embolism. Arch. Surg. 1927; 12: 237-244.

307. Spieler U., Prefer B ., Brunner U. Traumatic thromboses of the deep venous system in recent tibial fractures // Schweiz Med. Wochenschr. 1972. V. 102. P. 1535-1540 (in German).

308. Stanhope JM. Varicose veins in a population of lowland New Guinea. Int. J. Epidemiol. 1975; 4: 221 225.

309. Strebel N., Prins M., Agnelli G. et al. Preoperative or postoperative start of prophylaxis for venous thromboembolism with lowmolecularweight heparin in elective hip surgery? // Arch. Intern. Med. 2002. V. 162. P. 14511456.

310. Stringer M.D., Steadman C.A., Hedges A.R. et al. Deep vein thrombosis after elective knee surgery. An incidence study in 312 patients // J. Bone Joint Surg. Br. 1989. V. 71. P. 492-497.

311. Sugimoto K., Imanaka K., Kawabe T., Hirota S. Filter placement in double inferior vena cava. Cardiovasc. Intervent. Radiol. 2000; 23:79-82.

312. Summer D (1995) Essential haemodynamic principles. In Rutherford RB, editor, Vascular Surgery, W.B. Saunders, Philadelphia, 18-44.

313. Summer DS. Haemodynamics in the lower limb. In Myers KA, Nicolaides AN, Summer DS, editors, Lower Limb Ischaemia, Nicosia, Med-Orion, 1997; 1-29.

314. Surgical thrombectomy versus conservative treatment for deer venous thrombosis; functional comparison of long-term result./ K.H.Ganger, B.N.Nachbur, H. B. Ris, H.Zurbrugg/ Eur. J. Vase. Surg. 1989, Dec., v. 3, N. 6, p. 529- 538.

315. Taniguchi H., Miyauchi Y., Kobayashi Y. et al. Pulmonary embolism from thrombosis in a duplicated inferior vena cava developing after an electrophysiologic procedure. J. Interv.Card. Electrophys. 2001; 5: 75-79

316. Thiery L. Phisiology of the muscular veins. In: Raymond-Martinbeau P, Prescot R, Zummo M, eds. Phlebology '92. Paris, France. John Libbey Eurotext. 1992; 82-84.

317. Thiery L. Venous and lymphatic insufficiency: similitudes and intrications. Phlebology. 1995; 6: 2.

318. Tibiana Duprarc. Prevention of venous thromboembolism. Abstr. book. International surgical week ISW 1961. Brussels Belgium 1961, 104, pp 47.

319. Tore H.G., Tatar I., Celik H.H. et al. Two cases of inferior vena cava duplication. Folia Morphol. 2005; 64: 55-58.

320. Trujillo-Santos J. et al., Journal of Vascular Surgery, October 2006, vol. 44, issue 4, p. 789-793.

321. Turpie A.G., Bauer K.A., Eriksson B.I., et al. Fondaparinux vs enoxaparin for the prevention of venous thromboembolism in major orthopedic surgery: a meta-analysis of 4 randomized doubleblind studies. Arch Intern Med 2002; 162:1833-40

322. Van Bemmelen PS, Bedford G, Beach K, et al. Quantitative segmental evaluation of venous valvular reflux with duplex ultrasound imaging. J. Vase. Surg. 1989; 10: 425-431.

323. Venosi S., Benedetti Valentini M., Dragoni F. et al. Assessment of the implant and removal procedures of the permanent/removable ALN vena cava filter. Int Angiol 2001; 20 (Suppl. 1): 2: 318.

324. Warkentin T . E ., Levine M.N., Hirsh J., et al. Heparin-induced thrombocytopenia in patients treated with low-molecular-weight heparin or unfractioned heparin. N Eng J Med 1995;332: 1330-5

325. Weddell JM. Varicose veins pilot survey, 1966. Br. J. Prev. Soc. Med. 1969; 23: 179-186.

326. Weitz D.R. Low-molecular-weight heparins. N Engl J Med 1997;337:688-698

327. Westling A., Bergqvist D., Bostrom A., Karacagil S., Gustavsson S.1.cidence of deep venous thrombolisis in Patients undergoing obesty

328. Surgery, World J of surg. 2002, 26, 4, 470 473.

329. Wirth T ., Schneider B ., Misselwitz F. et al. Prevention of venous thromboembolism after knee arthroscopy with low molecular weight heparin (reviparin): results of a randomized controlled trial // Arthroscopy. 2001. V. 17. P. 393-399.