Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:Диагностика, лечение и профилактика тромбозов глубоких вен и отеков нижних конечностей при переломах и обширных ранах

На правах рукописи

КЛИМЕНКО ДЕНИС АЛЕКСАНДРОВИЧ

ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА ТРОМБОЗОВ ГЛУБОКИХ ВЕН И ОТЕКОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ И

ОБШИРНЫХ РАНАХ

14.01.15 - Травматология и ортопедия 14.01.26 -Сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 2 лпр 2012

Москва 2012

005019862

005019862

Работа выполнена в ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова Минздравсоцразвития России.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Кавалерский Геннадий Михайлович доктор медицинских наук Малннин Александр Александрович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой травматологии, ортопед и военно-полевой хирургии ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательск медицинский университет им. Н.И. Пирогова

Скороглядов Александр Васильевич доктор медицинских наук,старший научный сотрудник отделения хирургии сосудов ФГБУ «Институт хирургии им. A.B. Вишневского»

Сапелкин Сергей Викторович

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО Российская медицинская академия последипломного образования Минздравсоцразвития России

Защита состоится «с>2. i»........os...... ...2012 года в «/(/ » часов на

заседании диссертационного совета Д 208.040.11 при Первом Московском государственном медицинском университете им. И.М. Сеченова по адресу: 119991, г. Москва ул. Трубецкая, д.8 , строение 2.

С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научной библиотеке Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М.Сеченова (117998, г. Москва, Нахимовский пр-т, д.49).

Автореферат разослан «.........».....................2012 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Тельпухов Владимир Иванович

Введение.

Актуальность темы.

Отеки травмированной конечности в результате перелома костей, обширных ран, компрессии, ушиба тканей, являются неотъемлемой частью этой патологии [Каплан A.B., 1985; Кавалерский Г.М., 2005; Карпенко A.A., 2007; Wells P.S. 2003; Geerts W., 2008]. Верификация этиологии отека позволяет выбрать правильную тактику лечения, которое в ряде случаев носит экстренный или срочный характер [Золоторевский В.Я., 1999; Богачев В.Ю., 2005; Лазаренко В. А., 2005; Цуканов Ю.Т., 2009; Santori F.S., 1994; Geerts W., 2004; Danielson G., 2006; Fowkes F. G., 2007].

Наиболее тяжелой и неблагоприятной в плане прогноза причиной отека конечности после травмы является острый венозный тромбоз глубоких вен, который потенциально опасен развитием тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) [Савельев В. С., 2001; Кириенко А.И., 2007; Berquist D., 1983; White R.H., 2003; Geancario А., 2004]. Венозные тромбозы до сих пор остаются одним из самых частых сосудистых осложнений скелетной травмы, а ТЭЛА нередко является при этом причиной летальных исходов [Капранов С.А., 2002; Скороглядов А. В., 2003; Карпенко A.A., 2007; Strebe! N.. 2002]. Статистические данные последнего десятилетия доказывают, что риск летального исхода от ТЭЛА у больных с механическими травмами опорно-двигательного аппарата колеблется от 0,3% до 24% [Матвеева Н.Ю., 2002; Савельев B.C., 2003; Лазаренко В. А. с соавт., 2005; Копенкин С.С., 2009; Кузьмин И.И., 2009; Korkala О., 1987].

Результаты исследований, проведённых в разные годы, свидетельствуют о том, что при переломах нижних конечностей частота развития тромбозов глубоких вен (ТГВ) достигает 80% случаев [Савельев B.C., 2003; Лазарев А.Ф., 2003; Асамов Р.Э. с соавт., 2008; Hyers Т.М.., 1995; Clagett G.R., 1998; Wells P.S., 2003].

Г.М. Кавалерский (2005) и Р.Э. Асамов (2008) считают, что среди больных с травмами опорно-двигательного аппарата особую группу составляют пациенты с повреждениями костей таза, у которых частота встречаемости ТГВ достигает 5575%, причём, у 2-10% из них ТГВ осложняется ТЭЛА. Эти же авторы указывают, что весьма высок риск развития венозных тромбозов и при множественной травме или политравме, где ТГВ возникает у 50 - 86% больных [Кавалерский Г.М., 2005; Асамов Р.Э., 2008]. Вышеизложенное свидетельствует, что отёки, остро возникающие вследствие венозного тромбоза (отёки венозной этиологии) у больных с травмами разных отделов опорно-двигательного аппарата, представляют собой серьёзную угрозу для жизни травмированных, что может быть связано не только с нарушением целостности костей, но и с повреждением окружающих мягких тканей, особенно при обширных ранах.

Таким образом, верификация этиологии отёка при переломах нижних конечностей и обширных ранах, и своевременно назначенное адекватное комплексное лечение позволит значительно снизить риск развития тромботических и тромбоэмболических осложнений, и, следовательно, улучшить результаты лечения травмированных больных, а также снизить частоту фатальных осложнений.

Другой, не менее тяжелой причиной острого отека является посттравматическая лимфедема. Развитие вторичной лимфедемы по мнению Э.В.Луцевича (1997), Б.Н.Жукова (2006) и др. обусловлено непосредственным обширным травматическим повреждением коллекторных лимфатических сосудов и лимфоузлов при открытых переломах, компрессионной и скальпированной травмой тканей с обширными и размозженными ранами [Луцевич Э.В., 1997; Золоторев-ский В.Я.,1999; Жуков Б.Н., 2006; Tosatti Е., 1977; Danielson G., 2006].

По наблюдениям одних авторов, травма - разрыв, пересечение или обтура-ция коллекторных лимфатических сосудов в бедренной или подколенной области, снижает транспортную емкость лимфатической системы [Поташов A.B., 2000; Жуков Б.Н., 2006; Зайниддин Н, 2005; Foldi М„ Kubik S., 1991]. Другие отмечают, что острая лимфедема развивается в случае, если количество крупных функционирующих лимфатических коллекторов снижается до определённого критического уровня [Шиманко А.И., 2001; Абалмасов К.Г., 2004; Фионик О.В., 2008; Vaughan B.F. et al., 1970; Clodius L., 1977; Gloviczki P., 1991]. При этом ещё в 80-90-е годы XX века некоторыми авторами была продемонстрирована роль повреждения лимфатических сосудов в патогенезе острого вторичного лимфатического посттравматического и послеоперационного отека, ограниченного подкожными тканями [Спиридонов А.А,. 1997; Schnudt K.R., 1978; Scott D.J.А., 1988].

Применение различных методов инструментального обследования больных при травмах - ультразвукового дуплексного сканирования, радионуклидной лимфосцинтиграфии, прямой контрастной лимфографии и др. позволяет подтвердить или исключить венозный или лимфатический генез отека [Каралкин A.B., 2003; Абалмасов К.Г., 2004; Малинин A.A., 2005; Cambria R.A., 1993].

Однако до настоящего времени нет чётко сформулированного алгоритма обследования больных с травмами конечностей и обширными ранами, который мог бы отвечать целому ряд требований практической травматологии - значительно сокращал бы объём применяемых инструментальных обследований при максимально достоверных результатах и время от момента поступления пациента в стационар до верификации этиологии острого отёка травмированной конечности. Эти требования, бесспорно, позволят улучшить результаты лечения больных с травмами нижних конечностей и обширными ранами, снизить риск летальных исходов и экономически выгодно для любого лечебного учреждения.

Таким образом, изучение основных этиологических факторов развития отеков у больных с переломами конечностей с помощью сравнительного анализа результатов лабораторных и инструментальных методов диагностики - радиоизотопной лимфосцинтиграфии, прямой контрастной лимфографии, ультразвукового дуплексного сканирования, ретроградной и антеградной флебографии, компьютерной флебографии является одной из первостепенных задач. Это позволит найти оптимальную по верификации диагноза комбинацию методов диагностики и даст возможность выявить все возможные основные и сопутствующие факторы, способствующие развитию острого отёка конечности, а также определить выбор единственно правильной тактики лечения больного.

В клиническом аспекте создание алгоритма диагностики этиологии остро возникшего отёка представляет значительный интерес тем, что позволит разработать программу комплексного лечения, профилактики тромботических и тромбомболических осложнений при переломах нижних конечностей, что поможет улучшить результаты лечения, качество жизни пациентов, сократить смертность больных, перенесших травмы нижних конечностей, осложнённые отёками венозной и лимфатической этиологии.

Цель работы: улучшить результаты лечения больных с переломами и обширными ранами путем создания алгоритма диагностики и тактики комплексного лечения сосудистых осложнений, а также профилактики тромботических и тромбоэмболических осложнений.

Задачи:

1. Определить основные причины и частоту развития острых отёков с переломами нижних конечностей, обширными ранами на основании исследования флебо- и лимфодинамики.

2. Провести сравнительный анализ различных методов диагностики и определить их диагностическую значимость в верификации отеков венозной и лимфатической этиологии, развивающихся у больных при переломах нижних конечностей и обширных ранах.

3. Разработать тактику комплексного лечения отеков венозной и лимфатической этиологии у больных с переломами нижних конечностей и обширными ранами.

4. Дать сравнительную оценку эффективности лечения больных с тромботи-ческими и тромбоэмболическими осложнениями при традиционных лечебных мероприятиях и при комплексном лечении, разработанном с учётом результатов предварительной диагностики этиологии отёков при переломах нижних конечностей и обширных ранах.

5. Провести сравнительный анализ отдаленных результатов лечения переломов и обширных ран у больных, осложненных острыми отеками венозной и лимфатической этиологии.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ.

Впервые в травматологической практике проведён сравнительный анализ различных (аппаратных и инструментальных) методов диагностики этиологии острых отёков травмированных конечностей, развившихся на этапах лечения переломов нижних конечностей и обширными ранами.

Доказано, что среди специальных инструментальных и аппаратных методов верификации и дифференциальной диагностики этиологии посттравматического отека наиболее информативными являются: метод ультразвукового дуплексного сканирования и метод радиоизотопной лимфографии.

Показано, что больным с переломами нижних конечностей и обширными ранами, осложненными острым отеком конечности венозной и лимфатической этиологии необходимо проведение комплексного обследования с применением лабораторных и инструментальных методов.

Установлено, что причинными факторами, способствующими развитию отёка венозной этиологии, являются не только уменьшение просвета вен вследствие образования тромба, но и изменение гемореологии, гиперкоагуляция, снижение фибринолитической активности крови, структурно-функциональные нарушения венозной стенки, расстройства микроциркуляции и иммунологические сдвиги. Выявлено, что у больных с переломами конечностей, провоцирующими факторами при развитии тромбоза глубоких вен являются врождённые и приобретённые тромбофилии.

Впервые разработан и применён с учётом выявленных при обследовании пациентов нарушений, алгоритм комплексного лечения больных с переломами нижних конечностей, осложненными острым отеком конечности венозной и лимфатической этиологии, с использованием современных лекарственных средств, хирургических и рентгенохирургических методов лечения, а также комплекса профилактических мероприятий.

Научно обоснована и доказана эффективность комплексной программы лечения больных с переломами нижних конечностей и обширными ранами мягких тканей, осложнившимися отёками с учётом их этиологии - вследствие венозных тромбозов, вторичной лимфедемы, либо их сочетания при участии триггерных факторов - тромбофилий и/или латентно протекающей первичной лимфедемы, обусловленной пороком развития лимфатической системы. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ.

Внедрение алгоритма диагностики и лечения посттравматических отеков у больных с переломами нижних конечностей дает возможность врачам травматологам своевременно оценить опасность развившегося отека, определить правильную тактику лечения и снизить риск развития тяжелых осложнений и фатальных состояний.

Применение комплексной программы лечения у больных с переломами костей нижних конечностей, осложненными развитием острым отеком травмированной конечности венозной или лимфатической этиологии, позволило купировать отек, способствовало улучшению венозного и лимфатического оттока, восстановлению микроциркуляции.

Доказано, что использование операций прямого лимфовенозного дренирования с последующей КТЛО обладает максимальной эффективностью и рекомендуется для лечения посттравматической лимфедемы, обусловленной механическим (травматическим) блоком лимфатического оттока, и позволяет получить положительных результатов на 83,3% больше, чем в контрольных группах.

Комплекс специфических мероприятий позволил у больных с острым тромбозом глубоких вен нижних конечностей, снизить частоту возникновения по-стгромбофлебитической болезни в 10,9 раза основной группы по сравнении с контрольной. При развитии хронической венозной недостаточности травмированной конечности, предложенная тактика лечения способствовала быстрой ликвидации отека, профилактики осложнений (дерматитов, экземы, рожистого воспаления), и снижению риска развития трофических венозных язв, и слоновости.

Своевременная назначенная травмированным больным антикоагулянтная терапия низкомолекулярными гепаринами, и применения в ранние сроки флебото-нические препаратов в сочетании рентгенохирургические и хирургические методами профилактики при развитии у травмированных пациентов ТГВ позволили снизить процент тромботических и тромбоэмболических осложнений в 5. 5 раза и 3.5 раза соответственно.

Программа комплексного лечения венозной и лимфатической недостаточности у больных с переломами нижних конечностей с использованием низкомолекулярных гепаринов и флеботоников, хирургических и рентгенохирургических методов позволяет добиться в 3,4 раза больше положительных результатов лечения, чем при традиционном способе лечения.

При лечении непосредственно переломов, осложненных ТГВ и вторичной лим-федемой по сравнению с болными, где использовалось нерегулярное и ограниченное количество методов традиционного лечения комплексная программа лечения позволяет сократить сроки консолидации костных отломков в среднем в 1,45 раза и в среднем в 3,5 раза снизить количество неудовлетворительных.

Объективизация тактики лечения посттравматических отеков венозной и лимфатической этиологии способствует улучшению результатов лечения, вследствие чего сокращаются сроки восстановления трудоспособности и снижаются показатели инвалидности, что в итоге имеет большое социальное экономическое значение.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Использование алгоритма диагностики и тактики комплексного лечения острых отёков позволит значительно улучшить результаты лечения по сравнению контрольной группой с традиционными методами лечения.

2. Сравнительный анализ ультразвукового дуплексного сканирования венозной системы и радиоизотопной лимфосцинтиграфии позволит дифференцировать этиологию острого отека травмированной конечности.

3. Положительное влияние комплексного лечения с использованием низкомолекулярных гепаринов на свертывающую систему, реологические свойства крови и микроциркуляцию определяет исход тромбоза и улучшает ближайшие и отдаленные результаты лечения.

4. Медикаментозная терапия современными флеботропными препаратами способствует улучшению процессов микроциркуляции и гемореологии, восстановлению тонуса и проницаемости сосудистой стенки, стимулирует местные факторы фибринолитической активности и предотвращает развитие тромботических и тромбоэмболических осложнений.

5. Хороший клинический эффект даёт применение комплексной терапии лимфатических отеков с проведением лимфодренирующих операций, что позволяет купировать хронический лимфатический отек, предотвратить развитие слоновости и инвалидизацию пациента.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ. Разработан и внедрен в клиническую практику алгоритм диагностики и лечения посттравматических отеков у больных с переломами нижних конечностей. Оп-

ределены и рекомендованы методы дифференциальной диагностики отеков травмированной конечности, а также комплекс консервативной терапии, рент-генохирургических и хирургических методов лечения отеков венозной и лимфатической этиологии у больных с переломами нижних конечностей. Программа комплексного лечения и диагностики внедрены в практику травматологических отделений ГКБ им.С.П. Боткина и ГКБ 76 Департамента здравоохранения города Москвы. Основные положения диссертации используются при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедре травматологии ММА им. И.М.Сеченова.

Апробация работы:

Материалы диссертации доложены и обсуждены на: съезде лимфологов России (Москва 2008), 21-й (XXV) международной конференции (Самара 2009), международной научной конференции по ангиологии и сосудистой, на 14-й и 15-й сессии сердечно-сосудистых хирургов (Москва 2008, 2009,2010), на 15-м съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва 2009).

Личный вклад автора:

Автором принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования, анализе, обобщении и научном обосновании полученных результатов. Проведен детальный анализ литературных данных, посвященных проблеме ДИАГНОСТИКИ, ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ ТРОМБОЗОВ ГЛУБОКИХ ВЕН И ОТЕКОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ И ОБШИРНЫХ РАНАХ.

Автор лично принимал участие в клиническом осмотре 97 пациентов, в предоперационном планировании и подготовке, в послеоперационном и дальнейшем динамическом амбулаторном наблюдении за пациентами. Проведя анализ оперативных вмешательств, совместно с научным руководителем. Автор самостоятельно обрабатывал полученные результаты обследования и лечения пациентов, проводил статистическую обработку полученных данных.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ. Объем и структура работы:

Диссертация изложена на 161 страницах, состоит из оглавления, введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, иллюстрирована 34 таблицами и 20 рисунками. Библиографический список содержит 264 источника, в том числе118 отечественных и 146 зарубежных авторов.

Общая характеристика клинического материала.

Наиболее частыми причинами развития отеков конечностей на различных этапах лечения переломов и других травм являются тромбоз глубоких вен и вторичная посттравматическая лимфедема, обусловленная непосредственным обширным травматическим повреждением коллекторных лимфатических сосудов и лимфатических узлов в результате открытых переломов, компрессионной и скальпированной травмы тканей при обширных и размозженных ранах.

Дифференциальная диагностика посттравматического отека, как основного клинического симптома глубокого венозного тромбоза и непосредственного травматического повреждения транспортных лимфатических путей оттока определяет тактику лечения больного и в некоторых случаях экстренные или срочные действия могут сохранить жизнь пациента.

Работа выполнена в 28 отделении травматологии городской клинической больницы имени С.П.Боткина г. Москвы за 3-х летний период 2006-2008 гг., где находилось на лечении 1576 больных с закрытыми и открытыми переломами нижних конечностей, обширными ранами и политравмой. Хирургические и рентгенохирургические операции и манипуляции на венозной и лимфатической системе выполнялись в специализированных сосудистых отделениях на этапах лечения переломов или после его окончания. Все оперированные больные по поводу сосудистой патологии были вызваны, осмотрены, а также были проанализированы результаты хирургического лечения сосудистых осложнений. Возраст больных колебался от 18 до 79 лет и в среднем составил 48,5±16,3 лет. Из них у 1128(71,3%) выполнены различные операции, включающие репозиции отломков костей с остеосинтезом отечественными и зарубежными металлическими конструкциями, пластинами, стержневыми аппаратами для внеочагового чрезкостного компрессионно- дистракционного остеосинтеза открытых переломов длинных трубчатых костей и при переломах костей таза, первичная хирургическая обработка ран и др.

Из 1576 больных с различными травмами нижних конечностей выявлено 97(6,2%) больных, осложнившихся хроническим отеком травмированной конечности, который развился на этапах лечения перелома или обширных ран нижних конечностей или после выписки из отделения. Из общего количества 1576 травмированных больных причиной отека конечности у 75(4,8%) больных явился тромбоз глубоких вен, вторичная посттравматическая лимфедема у 19(1,2%) пациентов и у 3(0,2%) диагностирован сочетанный отек лимфатической и венозной этиологии, развившийся в результате венозного тромбоза, который явился причиной декомпенсации латентно протекающей первичной лимфедемы, обусловленной врожденным пороком развития лимфатической системы.

Из 97 больных с отеками конечностей вторичная посттравматическая лимфедема поврежденной конечности развилась 19(19,6%) у 2 пациентов после перелома таза, у 5 после открытых переломов бедренной кости, 3 - открытый перелом обеих костей голени с обширной раной у 4 - обширные скальпированные раны, у 3 пациентов тупая травма паховой области, компрессионное сдавление с образованием гематомы, 1- политравма (табл.1).

Из табл.1 видно, что из 97(100%) больных с хроническим отеком травмированной конечности его причиной явился тромбоз глубоких вен (ТГВ) у 75(77,3%) больных, вторичная посттравматическая лимфедема с блоком лимфатического оттока у 19(19,6%) и сочетанная этиология, обусловленная ТГВ на фоне первичной лимфедемы нижней конечности у 3(3,1%) пациентов. Учитывая сочетанную этиологию отека у 3 пациентов общее количество больных с тромбозом глубоких вен составило 78(80,4%),

В табл. 2 представлено распределение 97 больных с различным травматическим повреждением нижних конечностей, осложнившихся развитием отека пораженной конечности на различных этапах лечения, которые были разделены на две группы (табл.2).

Таблица 1 Распределение больных с хроническим отеком травмированной конечности в зависимости от этиологии отека, локализации перелома и вида травмы мягких тканей. __

Патология/ Локализация перелома, вид травмы Этиология отека Всего:

Тромбоз глубоких вен Вторичная лимфедема Сочетан-ный отек

Обширные, скальпированные раны 1 4 5

Тупая травма мягких тканей 1 3 4

Политравма 4 1 5

Закрытый перелом костей таза 6 2 8

Открытый перелом бедренной кости 1 5 ■ 6

Закрытый перелом бедренной кости 25 - 2 27

Закрытый перелом костей голени, лодыжек, стопы 33 1 34

Открытый, перелом обеих костей голени 4 4 8

Итого: 75(77,3%) 19(19,6%) 3(3,1%) 97(100%)

Как видно из табл.2 контрольная группа состояла из 46(47,4%), а основная из51(52,6%) больных.

В контрольной группе использовалось традиционное лечение, которое включало стандартные методы лечения: Эластическую компрессию — ежедневно сменяемый многослойный бандаж из бинтов малой и средней растяжимости, который использовался при ТГВ и вторичной лимфедеме. Антикоагулянтная терапия - нефракционированный гепарин применялся в течение 7-10 дней, а затем назначались непрямые антикоагулянты — фенилин - 3-6 мес. и более.

Следует отметить, что в контрольную группу вошли социально неадаптированные пациенты, злоупотребляющие вредными привычками и нарушающие назначения врача. Профилактическое лечение проводили нерегулярно или вообще не выполняли даже те минимальные рекомендации, которые предназначались для лечения ТГВ и вторичной лимфедемы.

В основной группе, состоящей из 51(52,6%) больного было использовано комплексное лечение с использованием антикоагулянтной терапии низкомолекулярными гепаринами, специфического лечения тромбофилий, флеботропной терапии с назначением современных препаратов группы флавоноидов

(детралекс, флебодиа), длительное лечение непрямыми антикоагулянтами, операций на глубоких венах, рентгеноэндоваскулярных методов профилактики эмболических осложнений, реконструктивных лимфодренирующих операций, применение систем пневматической компрессии, компрессионно-эластичных изделий с дозированной компрессией, после выписки пациента из стационара и консолидации перелома (табл.2).

Таблица 2. Распределение больных с хроническим отеком травмированной

Группы/ Локализация перелома, вид травмы Группы больных Всего:

Контрольная Основная

Обширные, скальпированные раны 2 3 5

Тупая травма мягких тканей 2 2 4

Политравма 2 3 5

Закрытый перелом костей таза 3 5 8

Открытый перелом бедренной кости 2 4 6

Закрытый перелом бедренной кости 13 14 27

Закрытый перелом костей голени, лодыжек, стопы 19 15 34

Открытый, перелом обеих костей голени 3 5 8

Итого: 46(47,4%) 51(52,6%) 97(100%)

Тактика лечения больных с переломами нижних конечностей, осложнившихся стойким отеком конечности, зависела от этиологических факторов его развития и вида поражения венозной и лимфатической системы. Всем больным с остро развившимся отеком травмированной конечности проводилось ультразвуковое дуплексное сканирование для выявления вида, локализации и протяженности тромбоза глубоких вен. При отсутствии венозного тромбоза больным проводилось радиоизотопная лимфография для исключения вторичного поражения лимфатической системы или первичной лимфедемы врожденной патологии.

Больные были консультированы у сосудистого хирурга и при наличии опасности тромбоэмболических осложнений переводились в сосудистое отделение ГКБ им.С.П.Боткина или в специализированные сосудистые отделения городских больниц г. Москвы для решения вопроса об оперативном и рентгеноэндова-скулярном лечении. По данным ультразвукового дуплексного сканирования тромбоз глубоких вен был диагностирован у 78(80,4%) больных. Из них полный тромбоз с окклюзией просвета вены был выявлен у 33(42,3%), частичный тромбоз с сохранением кровотока уЗ7(47,4%) и флотирующий тромб у 8(10,3%) больных.

Таким образом, среди хирургических операций при тромбозе глубоких вен производилась перевязка бедренной вены у 10(27%) больных, тромбэктомия при изолированном тромбозе бедренной или подколенной вены у 9(24,3%) больных. Имплантация кава-фильтра проведена у 8(21,6%) больных с целью профилактики тромбэмболических осложнений. Комплексная терапия лимфатических отеков проводилась у всех 16 больных основной группы с повреждением лимфатических сосудов, которым также было выполнено двунаправленное лимфовеноз-ное шунтирование.

Комплексная терапия венозных тромбозов современными препаратами была проведена у 37 больных основной группы, а у 41 пациента контрольной группы использовалось традиционное консервативное лечение.

Для лечения вторичной посттравматической лимфедемы в основной группе использовались методы комплексного консервативного и хирургического лечения с применением метода лимфовенозного дренирования, которые выполнялись в специализированных сосудистых отделениях.

Тактика лечения посттравматических отеков должна зависеть от этиологических факторов и может быть хирургической, консервативной или сочетанной.

После достижения терапевтического эффекта при лечении больных с переломами нижних конечностей, осложненных тромбозом глубоких вен, тактика лечения определялась согласно разработанному нами алгоритму лечения. На рис.1, представлен расширенный алгоритм диагностики отеков венозной и лимфатической этиологии и комплексной программы лечения и методов хирургического, рентгено-хирургического, физиотерапевтического и медикаментозного лечения.

Рис.1. Алгоритм диагностики и комплексной лечения посттравматических отеков венозной и лимфатической этиологии.

Статистическая обработка полученных материалов проводилась при использовании пакета компьютерной программы Statistica -6 на компьютере IBM Pentium -4. Использовались непараметрические статистики (при сравнении независимых групп применялся тест Уилкоксона, при сравнении зависимых групп Манна -Уитни) при Р <= 0,05 различия между группами считали значимыми. Результаты исследования.

Непосредственно УЗДС является диагностическим методом, который позволяет определить тактику консервативного лечения или экстренных рентге-нохирургических или хирургических мероприятий для профилактики или лечения тромбоэмболических осложнений.

В контрольной группе тромбоз глубоких вен травмированной конечности имелся у 41(52,6%), в основной группе у 37(47,4%) больных. Тромбоз глубоких вен голени имелся у 39(50%), бедренной вены у 26(33,3%), илиофеморальный тромбозу 13(16,7%).

Ультразвуковое дуплексное сканирование позволило дифференцировать тромбоз глубоких вен нижних конечностей по степени обтурации просвета вены и наличия флотации тромба. Полный, окклюзирующий тромбоз вены имелся у 33(42,3%), частичный тромбоз у 37(47,4%) и у 8(10,3%)больных был диагностирован флотирующий тромб.

Основным методом неинвазивной диагностики поражения лимфатической системы является радиоизотопная лимфосцинтиграфия, которая выполнялась в плановом порядке после окончания лечения перелома конечности. Травматическое повреждение лимфатических путей оттока не является жизнеугрожающим и не требует срочного лечения на различных этапах лечения переломов. Всем пациентам с выраженным отеком конечности при условии исключения венозной этиологии отека было рекомендована консультация сосудистого хирурга - лим-фолога в специализированных учреждениях г. Москвы.

При радиоизотопном исследования лимфатической системы нижних конечностей у 35 больных после закрытых и открытых переломов, обширных скальпированных ран и ушибов у 22 больных выявлено поражение лимфатической системы. Остальным 13 больным с тромбозом глубоких вен и развитием по-стгромбофлебитического синдрома травмированной конечности была выполнена радиоизотопная лимфосцинтиграфия для определения изменений в лимфатической системе. Во всех случаях при венозной этиологии отека патологии транспортных путей оттока лимфы не выявлено, кроме функциональных нарушений, обусловленных увеличенной нагрузкой на лимфатическую систему в результате флебогипертензии.

Проксимальный блок лимфатического оттока на уровне паховых лимфоузлов и области бедра был диагностирован у 12(54,5%) больных, средний и дис-тальный блок на уровне коленного сустава и голени у 7(31,8%), первичная гипо-аплазия паховых лимфоузлов у 2(0,9%) и у 1(0,45%), которая сочеталась с тромбозом глубоких вен пораженной конечности.

При сравнительном анализе показателей периода полувыведения из депо РФП у 13 больных с ПТФС и тромбозами магистральных вен нижних конечностей было установлено, что в среднем они составляют 41,3±11,6 мин. (тест Уил-коксона различия незначимые Р = 0,107). Накопление РФП в паховых лимфатических узлах было повышено и в среднем составило 20,2±3,15 (различия были незначимыми Р = 0,57).

По нашим данным при тромбозе глубоких вен характерно обычное накопление РФП в паховых лимфоузлах, которое может незначительно превышаеть пределы нормы.

Показатели периода полувыведения РФП, характеризующего состояние ре-зорбционной функции лимфатических капилляров при ТГВ не изменяются. В некоторых случаях наблюдается ускорение резорбции лимфы, что объясняется увеличением капиллярной ультрафильтрации, характерной для ТГВ.

Таким образом, РИЛСГ является методом выбора при дифференциальной диагностике этиологии отека травмированной конечности. Она позволяет выявить врожденные формы лимфатической патологии, которые в обычных условиях клинически не проявляются. Нормальное распределение РФП в лимфатических сосудах и его накопление в регионарных лимфатических узлах свидетельствует об отсутствии поражения лимфатической системы первичной и вторичной (травматической) этиологии. При тромбозе глубоких вен и ПТФС изменения характерны для количественных показателей лимфосцинтиграфии. По данным РИЛСГ вторичная лимфедема характеризуется блоком лимфатического оттока, который соответствует области травматического повреждения. Вторичная лимфедема характеризуется перерывом (блоком) транспортных путей оттока. Ниже блока лимфатического оттока развивается рефлюкс лимфы в кожные лимфатические сосуды. Объективизация результатов диагностики дает возможность определить тактику лечения больного.

Наиболее частыми причинами развития тромбоза глубоких вен являются тромбофилии, обусловленные наличием антифосфолипидного синдрома и гипер-гомоцистеинемией. Патогенез АФС заключается в аутоиммунном процессе с образованием аутоантител к фосфолипидам. На этом принципе основана диагностики АФС, которая заключается в определении концентрации антител к кар-диолипину. Большинство длительно действующих АФА принадлежит к 1дО и 1§М.

Одним из важных клинических критериев успешности проведенного лечения тромбозов глубоких вен у больных на этапах лечения переломов конечностей при наличии АФС и ГГЦ является отсутствие рецидива тромбоза в ближайший и отдаленный послеоперационный период.

Из 78 больных с тромбозом глубоких вен у 69(88,5%) были проведены лабораторные исследования на тромбофилии, обусловленные АФС и ГГЦ. Из 69 обследованных больных у 56(81,2%) выявлена причина тромбофилии, которая у 19(33,9%) была обусловлена АФС, а у 31(55,4%) - ГГЦ и в 6(10,7%) случаях имелось сочетанное поражение АФС+ГГЦ.

Отдаленные результаты со сроком наблюдения 2-3 года были прослежены при лечении посттравматической, вторичной лимфедемы в основной группе - положительные результаты (т.е. хорошие и удовлетворительные) были получены у всех больных. В контрольной группе положительные результаты имелись только у 16,7%, а неудовлетворительные у 83,3%.

Таким образом, использование операций прямого лимфовенозного дренирования лимфы с последующей КТЛО обладает максимальной эффективностью при лечении вторичной лимфедемы, обусловленной механическим (травматическим) блоком лимфатического оттока.

Тромбоэмболические осложнения наблюдались в 11,5% случаев. При этом у 3,8% больных контрольной группы имелась массивная ТЭЛА, где меры профилактики ТЭО были недостаточными. У 1,3% пациентов массивная ТЭЛА явилась причиной летального исхода. Частичная ТЭЛА в контрольной наблюдалась в 2 раза чаще, чем в основной группе.

В контрольной группе ТЭЛА развивалась в 3,5 раза чаще, чем в основной, причем только частичная, с поражением мелких ветвей легочной артерии.

Одним из тяжелых тромботических осложнений у больных с тромбозом глубоких вен является повторный тромбоз или ретромбоз глубоких вен, который развился у 16,7% больных. Использование современных антикоагулянтных препаратов и комплексной программы лечения тромбозов глубоких вен в основной группе позволило уменьшить развития ретромбозов в 5,5 раза по сравнению с контрольной группой.

Наиболее часто ретромбозы развиваются при переломах таза в - 33,3% случаев, затем при политравме в 25%, при переломах костей голени - 21,1% и при переломах бедренной кости только в 7,7% случаях.

Одним из основных тромбогенных факторов при прогрессирование тромбоза или развитие ретромбозов явилась тромбофилия, которая в сочетании травмой тканей, гиподинамией, гиперкоагуляцией, злоупотреблениями алкоголем, курением, сопутствующими заболеваниями привела к тромботическим осложнениям при лечении тромбоза глубоких вен.

Использование антикоагулянтов прямого действия имеет существенный недостаток, который заключается в склонности развития геморрагических осложнений. В контрольной группе больных с ТГВ геморрагические осложнений, развившихся после применения стандартного гепарина при традиционном лечении тромботических осложнений у больных с переломами нижних конечностей наблюдались в 3,2 раза чаще, чем при использовании низкомолекулярных гепари-нов, что свидетельствует о высокой биодоступности НМГ при подкожном введении и простоте их дозирования.

Оценка результатов лечения в контрольной и основной группах больных, осложнившихся тромбозом глубоких вен травмированной конечности в отдаленном периоде лечения проводилась по степени клинических проявлений ХВН.

Сравнительный анализ отдаленных результатов показал, что в контрольной группе положительных результатов было в 2,8 раза меньше, чем в основной группе больных, а отрицательных результатов, наоборот, в 10,9 раза больше соответственно.

Обобщенный анализ отдаленных результатов лечения показал, что использование комплексной программы лечения посттравматических отеков венозной и лимфатической этиологии у больных основной группы с использованием современных антикоагулянтных препаратов, хирургических и рентгенохирургических методов позволяет добиться в 3,4 раза больше положительных результатов лечения, чем в контрольной группе при традиционном способе лечения.

При ТГВ традиционно уделяется повышенное внимание профилактике тром-ботических и тромбоэмболических осложнений в посправматическом периоде, у всех больных основной группы в период нахождения в стационаре и после выписки проводилась комплексная профилактика прогрессирования тромбоза или развития ретромбозов и ТЭЛА, Комплексная профилактика в основном была направлена на ускорение венозного кровотока (неспецифическая профилактика) и нормализацию показателей гемостаза (специфическая медикаментозная профилактика).

Тактика лечебных мероприятий находится в прямой зависимости от локализации и протяженности поражения, тяжести состояния больного и травматического повреждения. При ТГВ показаны различные оперативные вмешательства, входящие в компетенцию специалиста по сосудистой хирургии (тромбэктомия, пли-кация или перевязка магистральных вен, имплантация кава-фильтра). Методом выбора следует считать установку зонтичного кава-фильтра в нижнюю полую вену, который позволяет предотвратить ТЭЛА. Эту операцию следует выполнять в рентгенохирургических отделениях стационаров сосудистого профиля. Тяжелое состояние больного и другие причины, препятствующие хирургическому лечению, при отсутствии возможности перевода больного в сосудистое отделение предполагает проведение консервативного лечения в течение 2-3 недель в условиях травматологического отделения.

Своевременное и правильное использование комплексной программы профилактики тромботических и ТЭО у больных с переломами нижних конечностей позволяет значительно снизить количество нежелательных осложнений в отдаленном периоде.

Нарушение метаболизма в мягких и костных тканях при прогрессировании ХВН, обусловленной тромбозом глубоких вен, развитием ПТФС и лимфатическим отеком является существенной причиной, которая приводит к замедлению консолидации переломов формирования костной мозоли. Анализ полученных результатов показал, что наличие венозного тромбоза при переломах увеличивает сроки консолидации отломков в контрольной группе по отношению к основной в среднем в 1,6 раза, а при острой вторичной лимфедеме в 1,3 раза при отсутствии других осложнений посттравматического периода (различие не значимое Р=0,56).

В работе проведено изучение результатов лечения переломов нижних конечностей, осложненных ТГВ и острой лимфедемой травмированной конечности по бальным критерия оценки. В случае лимфатического отека травмированной конечности в контрольной группе неудовлетворительные результаты по лечению переломов были в 3 раза хуже, чем в основной группе, а при ХВН в среднем 4 раза соответственно. Следовательно, лимфатический отек тканей оказывает несколько меньшее влияние на регенерацию костной ткани и результаты лечения переломов, чем ХВН.

При обобщенном анализе результатов переломов нижних конечностей, осложненных различной степенью ХВН и лимфатическим отеком, комплексная программа лечения в основной группе позволяет в среднем в 3,5 раза получить больше неудовлетворительных результатов по лечению непосредственно переломов, по сравнению с контрольной группой, где использовалось нерегулярное и ограниченное количество методов традиционного лечения.

Выводы.

1. Основными причинами развития отеков травмированных конечностей являются: у 77,3% больных тромбоз глубоких вен, у 19,6% - вторичная лимфедема, у 3,1% пациентов - сочетанная лимфо-венозная патология. Возникновение и про-грессирование тромбоза глубоких вен (ТГВ) при переломах нижних конечностей обусловлено: у 81,2% больных - сопутствующей тромбофилией, которая в 33,9% обусловлена антифосфолипидным синдромом (АФС), в 55,4% - гипергомоци-стеинемией (ГГЦ) и в 10,7% случаев - сочетанием АФС и ГГЦ. При лимфатической этиологии отек развивается в результате механического блока оттока лимфы в результате травматического повреждения лимфатических путей оттока и характеризуется перерывом транспортных путей оттока, резким снижением или отсутствием контрастирования регионарных лимфоузлов, развитием рефлюкса лимфы в кожные сосуды ниже уровня блока.

2. Сравнительный анализ функциональных методов показал, что с целью диагностики этиологии отёков у больных после переломов нижних конечностей с обширными ранами наиболее информативными являются методы ультразвукового дуплексного сканирования и радиоизотопной лимфосцинтиграфии, которые позволяют определить венозную или лимфатическую этиологию отеков. Ультразвуковое дуплексное сканирование является основным методом диагностики тромбоза глубоких вен травмированной конечности, его характера, протяженности, локализации и эмболоопасности. Радиоизотопная лимфосцинтиграфия позволяет диагностировать вторичное, травматическое поражение лимфатических сосудов и узлов, а также латентно протекающие первичные формы лимфедемы.

3. Тактика лечебных мероприятий больных с отеками, обусловленными тромбозом глубоких вен, предполагает антикоагулянтную терапию, методы комплексной профилактики тромбоэмболических и тромботических осложнений, а также прогрессировання ХВН. Лечение больных с посттравматической лимфедемой должно быть направлено на восстановление лимфатического дренажа методами лимфо-венозного шунтирования и проведения комплексной консервативной терапии.

4. Число тромботических осложнений у больных с переломами нижних конечностей и обширными ранами, развившихся вследствие ретромбозов в 5,5 раза, а тромбоэмболических - в 3,5 раза больше при традиционном методе лечения, чем при разработанной нами программе комплексной терапии.

5. Применение комплексной программы лечения больных с переломами костей конечностей при сопутствующей венозной и лимфатической недостаточности с использованием низкомолекулярных гепаринов и флеботоников, хирургических и рентгенохирургических методов лечения позволяет получить в 3,4 раза больше положительных результатов, чем при традиционном методе терапии.

Практические рекомендации.

1. На основании разработанного нами алгоритма лечения постравматических отеков, при выявлении лимфатической этиологии отека по данным радиоизотопной лимфографии на период лечения перелома или обширной раны использовались компрессионные методы и флеботонические препараты, влияющие на функцию лимфатического оттока. Оперативное лечение посттравматической лимфедемы рекомендуется проводить после окончания лечения травмы и выписки больного из стационара.

2. Радиоизотопная лимфосцинтиграфия является дифференциальным методом диагностики, которую рекомендуется выполнять для определениия лимфатической этиологии отека. РИЛСГ является методом выбора при дифференциальной диагностике этиологии отека травмированной конечности.

3. Для лечения вторичной посттравматической лимфедемы следует использовать хирургические методы декомпрессии лимфатической гипертензии путем лимфовенозного шунтирования. При первичной лимфедеме показано комплексное консервативное лечение.

4. На основании разработанного нами алгоритма лечения постравматических отеков, при выявлении лимфатической этиологии отека по данным радиоизотопной лимфографии на период лечения перелома или обширной раны рекомендуется использовать компрессионные методы и флеботонические препараты, влияющие на функцию лимфатического оттока. Оперативное лечение посттравматической лимфедемы рекомендуется проводить после окончания лечения травмы и выписки больного из стационара.

5. В случаях массивной ТЭЛА, сопровождающейся резко выраженными гемо-динамическими расстройствами, показаны экстренные лечебные мероприятия -тромбэмболэктомия, общая и регионарная тромболитическая терапия (урокиназа, стрептокиназа) или эмболэктомия в условиях искусственного кровообращения. Такое лечение целесообразно применять в специализированных отделениях.

6. Тактика лечения ТГВ при эмболоопасном тромбозе и развившейся ТЭЛА заключается в переводе пациента в специализированное сосудистое отделение для проведения неотложных лечебных и профилактических мероприятий

7. Применение низкомолекулярных гепаринов с момента диагностики фле-ботромбоза является эффективным, простым, безопасным и целесообразным, чем нефракционированного гепарина и позволяет снизить количество геморрагических осложнений.

8. В зависимости от локализации и протяженности ТГВ, тяжести состояния больного и основного заболевания показаны различные оперативные вмешательства, входящие в компетенцию специалиста по сосудистой хирургии (тромбэкто-мия, пликация или перевязка магистральных вен, имплантация кава-фильтра).

9. В комплекс лечебных мероприятий ТГВ должны входить современные ан-тикоагулянтные препараты, флеботоники, методы лечения тромбофилий, рентге-но-хирургические и хирургические способы профилактики ТЭО, а также весь комплекс неспецифической профилактической терапии.

Список печатных работ.

1. Клименко Д.А., Шишло В.К., Малинин A.A. Компрессионное лечение посттравматической лимфовенозной недостаточности. И Вестник лимфоло-гии.-2008.-№3,- с.32-33.

2. Клименко Д.А., Зорохович О.Л., Шишло В.К., Малинин A.A. Влияние флеботропных препаратов на лимфатическую систему при посттравматических отеках. Вестник лимфологии.-2008.-№3.- с.34.

3. Клименко Д.А., Шишло В.К., Малинин A.A. Изучение лимфодинамики при переломах костей и обширных скальпированных ранах конечностей. //Вестник лимфологии.-2008.-№3.- с.35.

4. Клименко ДА, Зорохович О.Л., Шишло В.К., Малинин А.А.Диагностические и лечебные аспекты у больных с лимфовенозной недостаточностью после переломов костей конечностей. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН- XIV съезд сердечно-сосудистых хирургов,- 2008- Том 9.-№6.-с.136.

5. Клименко Д.А., Шишло В.К., Малинин А.А.Комплексное лечение лимфовенозной недостаточности посттравматической этиологии. // Бюллетень НЦССХ им.А.Н.Бакулева РАМН- XIV съезд сердечно-сосудистых хирургов,- 2008- Том 9.-№6.-с.115.

6. Клименко Д.А., Шишло В.К., Малинин A.A. Радиоизотопная диагностика, медикаментозная и хирургическая коррекция вторичной лимфедемы после

переломов и обширных ран конечностей. // Бюллетень НЦССХ им.А.Н.Бакулева РАМН- XIV съезд сердечно-сосудистых хирургов.- 2008--Том 9.-№6.-с.136.

7. Клименко Д.А., Шишло В.К., Малинин A.A. Трансформация лимфатического эндотелия в норме и при вторичной посттравматической лимфедеме. // Бюллетень НЦССХ им.А.Н.Бакулева РАМН- XIII сессия сердечно-сосудистых хирургов.- 2009.-Том 10,- №3.- С.82.

8. Малинин A.A., Клименко Д.А., Шишло В.К. Показания и отдаленные результаты лечения посттравматической лимфедемы методом формирования лимфо-венозных анастомозов// Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН- XIII сессия сердечно-сосудистых хирургов,- 2009,-Том 10,- №3,-С.70.

9. Малинин A.A., Клименко Д.А. Значимость флавоноидов в профилактике тромбоза глубоких вен после переломов костей конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия.-2009.-Том 15.-№2(приложение).-с.264-265. (Самара)

Ш.Клименко Д.А., Кветанадзе Т.Е., Малинин A.A., Шишло В.К., Лисовский A.B., Гурьев Г.С. Эндотелий кровеносных микрососудов в условиях экспериментального моделирования хирургической раны при воздействии монооксида азота. Бюллетень НЦССХ им.А.Н.Бакулева РАМН- XIV съезд сердечно-сосудистых хирургов.2009 Том 10-№ 3 — С 78.

11 .Кавалерский Г.М., Зорахович О.Л., Клименко Д.А., Малинин A.A., Киста-нов А.Ф., Шишло В.К.Тактические аспекты диагностики и комплексного лечения сосудистых осложнений после переломов конечностей.// Вестник лимфологии 2009.-№1.-с.4-8.

12.Малинин A.A., Егоров Ю.С., Клименко Д.А. Систематизация методов хирургического лечения первичных и вторичных лимфатических отеков конечностей.// Вестник лимфологии 2009.-№1.-с.13-20.

13.Кавалерский Г.М., Клименко Д.А., Малинин A.A., Каралкин A.B., Квете-надзе Т.Е. Диагностические аспекты и результаты лимфовенозного шунтирования при посттравматической лимфедеме //Хирург.-2009.-№9.-е.49-61.

14.Малинин, A.A., Каралкин A.B., Клименко Д.А., Кветенадзе Т. Е., Машим-баев Е. К., Кодина Т.В./Фармакологическая стимуляция лимфодинамики при постамастэктимическом и посттромботическом отеке конечности.// Вестник лимфологии 2009.-№3.-с.14 -19.

15.Клименко Д.А., Шишло В.К., Малинин A.A., Кветенадзе Т. Е., Машимбаев Е. К. Роль флавоноидов в стимуляции резорбционной функции лимфатической системы в эксперименте// Вестник лимфологии 2009.-№4.-с 22-27.

Подписано в печать. Формат 60x84/16 Бумага офсетная. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,5 Тираж 100 Экз. Заказ № 879 Типография ООО "Ай-клуб" (Печатный салон МДМ) 119146, г. Москва, Комсомольский пр-кт, д.28 Тел. 8-495-782-88-39