Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Профилактика и лечение трамалом болевого синдрома после плановых операций у детей младшего возраста 1-6 лет

КБ Ой

0 0 М' П \'МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ _

'' ' ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРВСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

На правах рукописи

БИККУЛОВА ДИЛЯ ШАВКАТОВНА

ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ТРАМАЛОМ БОЛЕВОГО СИНДРОМА ПОСЛЕ ПЛАНОВЫХ ОПЕРАЦИЙ У ДЕТЕЙ МЛАДШЕГО ВОЗРАСТА 1-6 ЛЕТ

(Анестезиология и реаниматология: 14.00.37.)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1993

Работа выполнена в Российском государственном медицинском университете.

Научный руководитель - член-корр.РАМН,

доктор медицинских наук, профессор В.А.Михельсон.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор А.И.Салтанов доктор медицинских наук, профессор И.Ф.Острейков

Ведущее учреждение -

Московская медицинская академия им.И.М.Сеченова

Защита диссертации состоится "_"_1995 г.

в часов на заседании специализированного совета N0 5 при Российском государственном медицинском университете по адре< 117437, Москва, ул.Островитянова, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета. Автореферат разослан "_"_1995 г.

Ученый секретарь специализированного совета N 5 доктор медицинских наук,

профессор А.П. Ч

Актуальность темы. Боль сложный комплекс биологических, психологических и социальных феноменов. Это мультидисциплинарная проблема и одна из актуальных в анестезиологии и хирургии. Несмотря на большое число уже выполненных работ по изучению боли, ее оценке и устранению, поиски новых аналгетиков и методов аналгезии продолжаются. В детской анестезиологии наименее изученным остается младший детский возраст - дети до 6 лет. Это объясняется трудностью диагностики. Исследователь предпочитает обходить младший возраст - ограниченность знания ребенка, несовершенство или полное отсутствие целенаправленной деятельности и речи, неспособность понять связь между лечением и болью создают объективные трудности. Субъективная оценка боли наиболее слабое место в детской анестезиологии. Все существующие вербальные и визуально-аналоговые шкалы применимы лишь у старшей возрастной группы. Мы знаем что дети испытывают боль. Но мы не располагаем достаточными данными в отношении той болевой нагрузки, которую несут дети. Нам мало известно о различных видах боли и мы нерасполагаем данными о продленной боли.

После вмешательств средней и малой травматичности в условиях хирургического отделения применение сильных наркотических аналгетиков у детей младшей возрастной группы сопряжено с опасностью угнетения дыхательного центра и нарушения газообмена. Ненаркотические аналгетики не всегда обеспечивают адекватную аналгезию. Поэтому поиски новых препаратов, лишенных побочных эффектов и обладающих достаточным аналитическим действием актуальны. При использовании обезболнпающих средств у детей следует помнить о путях введения препарата - чрезвычайно важно щадить психику ребенка. В этой связи определенный интерес представляет сравнительно новый аналгетик центрального действия, имеющий структурное сходство с морфином, чистый агонист трамал. Препарат имеет 4 формы выпуска и может назначаться энтерально в каплях и капсулах, не травмируя

психику ребенка. В доступной нам литературе мы не нашли сообщений о применении трамала у детей младшего возраста. Цель и задачи работы.

Цель - дать объективную и субъективную оценку болевого синдрома у детей младшего возраста. Изучить аналгетическое действие трамала после плановых операций Задачи:

1. Оценить выраженность болевого синдрома у детей младшего воЗраста после плановых операций малой и средней травматичности.

2. Определить оптимальные показания к применению трамала.

3. Определить оптимальные дозы трамала.

4. Оценить влияние трамала на некоторые жизненно важные системы организма.

Решение поставленных задач осуществлялось па кафедре детской хирургии (зав. - академик РАМН, профессор Ю.Ф.Исаков) Российского государственного медицинского университета (ректор - академик РАМН, профессор В.Н.Ярыгин) на базе ДКБ N0 13 им. Н.Ф.Филатова г.Москвы.

Научная новизна. Впервые в детской хирургической практике подробно и целенаправленно изучался болевой синдром после плановых операций малой и средней травматичности у детей младшего возраста.

Предложена собственная шкала субъективной оценки боли. Предложена градация интенсивности болевого синдрома у детей, критерии этой градации сложились, как результат данной работы.

Впервые тщательно прослежен механизм развития боли различной интенсивности по мере выхода ребенка из состояния посленаркозной депрессии. Доказана зависимость интенсивности болевого синдрома после операции и продолжительности аналгезии от состояния вегетативной нервной системы (ВНС) перед операцией.

Впервые в практике детской хирургии младшего возраста применен трамал. Определены показания, дозы, и место этого вида аналгезии в профилактике и терапии болевого синдрома. Дана оценка достоинств и недостатков препарата, клиническая оценка влияния трамала на некоторые жизненно важные сисмемы. Впервые обозначены принципы профилактики боли у детей.

Практическая значимость. Ыа основании проведенных исследований выявлена возможность не столько лечить боль, сколько ее контролировать у той категории пациентов, которые на боль не жалуются, а предпочитают избегать контакта с медицинским персоналом. Принципы профилактики боли основаны на патогенезе болевого синдрома после плановых операций, прогноза величины боли и адресного назначения аналгетика до появления болевых ощущений. Представлены рекомендации по методике применения трамала после плановых операций, указаны показания и противопоказания к его назначению.

Реализация работы. Результаты исследования апробированы на кафедре детской хирургии Российского государственного медицинского университета, в отделениях: микрохирургии, урологии, послеоперационной интенсивной терапии ДКБ N0 13 им.Н.Ф.Филатова г.Москвы.

Публикации. По теме диссертации опубликованы 7 печатных работ. Основные положения диссертации доложены на объединенной научно-практической конференции сотрудников кафедры детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии, академической группы академика РАМН, профессора Ю.Ф.Исакова, врачей ДКБ N0 13 им.Н.Ф.Филатова.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 100 страницах машинописного текста и состоит из введения, глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Список литературы включает 110 отечественных и 32 иностранные публикации. Работа . иллюстрирована 9 таблицами, рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материалы и методы исследования. Трамал был применен для лечения острой боли у 112 детей в возрасте от 1 до 14 лет находившихся в клинике детской хирургии Российского государственного медицинского университета на базе ДКБ N 13 имени Н.Ф.Филатова за период с 1992 по 1994 годы. Детей в возрасте от 1 до 6 лет было 46. Все дети оперировались в плановом порядке. После операций малой и средней травматичности поступали в профильные отделения хирургии, в проведении интенсивной терапии и коррекции гомеостаза не нуждались. Исключение составили 6 детей после травматичных операций, поступивших в отделение интенсивной терапии. Девочек было 19.6%, мальчиков 80.4%, достоверных различий показателей пола не выявлено, поэтому распределение больных проводилось только по интенсивности боли. У 86.9% имелась сопутствующая патология: тугое обвитие пуповины вокруг шеи в перинатальном периоде, доношенные дети с гипотрофией, недоношенные дети с нарушением мозгового кровообращения или без, перенесшие физическую или психическую травму, тяжелые соматические заболевания или предыдущие операции.

Операции проводились с применением аппаратно-масочного наркоза в 32.6% случаев, эндотрахеалыюго - в 67.38% случаев, сочетанной с эпидуралыюй анестезией в 6.52%.

Первые признаки боли клинически проявлялись пихоэмоциональным напряжением по типу отрицательной эмоции, дети становились замкнутыми, тихонько лежали в кроватке ограничивая круг своих контактов только с мамой, теряли активный интерес к игрушкам, на все другие контакты с окружением реагировали негативно отвергая их или плачем. Изменение поведения пациентов в сочетании с данными электрофизиологического контроля функции ВНС давали повод к началу послеоперационной аналгезии трамал ом.

Субъективная оценка боли проводилась по собственной шкале. Объективная оценка боли проводилась с помощью комплекса электрофизиологических методов (кардиоинтервалография с математическим анализом ритма сердца; электропунктурная диагностика риодораку и кожная электротермометрия в точках акупунктуры) - оценивали вегетативный гомеокинез развивающийся на боль, ее динамику на фоне терапии, уровень реагирования на физиологические рефлексы. Запись и математическую обработку кардиоинтервалография (КИГ) проводили с помощью микрокомпьютера БИОН-001 (Россия) путем непрерывной регистрации более 100 кардиоциклов во И стандартном отведении со скоростью 50 мм/сек. При статистическом анализе синусового ритма сердца определяли следующие показатели: моду (Мо) в сек.; амплитуду моды (АМо) в %; вариационный размах (дХ) в сек.; индекс напряжения (ИН) регуляторных систем ВНС в усл.ед. ИН=АМо/2МодХ.

Исследование электропунктурной диагностики риодораку проводили с помощью "Нейромерт" (Япония), при напряжении 12 В и силе тока 200 мкА. Измерения проводились в 24 репрезентативных точках акупунктуры. В интерпретации полученных результатов использовали наиболее интегральный показатель - среднюю электропроводность тканей (СЭ) - определяли как сумма электропроводности всех 24 репрезентативных точек деленная на 24. Измерения кожной температуры проводили в 4-х симметричных точках жупунктуры с помощью точечного электротермометра "Нихон Коиден" 'Япония). Матеметическая обработка проводилась с вычислением следующих 1араметров: средняя кожная электротермия (СТ) определялась как сумма ■емпературы с 4 точек деленная на 4, в градусах Цельсия; разность кожной ■емпературы правой и левой половин тела в градусах Цельсия как разница гежду большим и меньшим значением - термоассиметрия (ТАсс.). } помощью микрокомпьютера БИОН-001 (Россия) непрерывно определялись и егистрировались в виде кривых и цифровой информации: ЧСС, ЭКГ во II

стандартном отведении, фотоилетизмограмма с III пальца кисти, % Sa02. Фиксировали частоту дыхания.

Исследования проводили па следующих этапах:

1 - исходное состояние пациента накануне операции;

2 - на фоне боли, непосредственно перед введением трамала;

3, 4, 5, 6 - соответственно через 1, 2, 4, 6 часов после введения трамала. Обработка результатов исследования проводилась стандартными методами математической статистики.

По результатам статистической обработки больные разделены на 3 группы: с легкой болью, умеренной и сильной. Лечение болевого синдрома трамалом осуществлялась по мере возникновения боли в ближайшие 2-4 часа после операции энтеральными или парентеральными введениями препарата. Набор материала состоял из 3 этапов. Предварительный этап работы - подбор терапевтических доз трамала. На основном этапе фиксировали уже развившийся болевой синдром и приступали к его коррекции. Заключительный этап работы позволил предложить принцип профилактики болевого синдром; после плановых операций у детей младшего возраста.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ. Предварительный этап работы. На предварительном этапе клинических наблюдений работа проводилась ct всеми возрастными периодами детства от 1 до 14 лет. Дозы подбирались i послеоперационном периоде внутривенными введениями трамала поел операций средней травматичное™, которые проводились более 1 часа и потом; с кануляцией периферической вены иглой "бабочка" или "браунюля". Это был кожно-пластические косметические операции. Работу начинали со старшим: школьниками (11-14 лет) с дозы 0.75-1.0 мг на 1 кг массы тела, рекомендуемо взрослым пациентам. У этой группы детей была принята доза 1.0-1.5 мг на ю У детей младшего школьного возраста остановились на дозе 1.5-2.0 мг на кг, дошкольников и преддошколышков на дозе 2-3 мг на кг массы тел;

Достаточной считали дозу, если при наличии аналгетического эффекта отсутствовали выраженные побочные действия. Детям младшего возраста для внутривенного введения можно считать достаточной дозу 2 мг на кг массы тела. Увеличение этой дозы в 2 раза не усиливало аналгетического эффекта, но вызывало побочные - сонливость в 1.79% случаев, кожные проявления - 2.68%, потливость - 2.68%, тошноту и рвоту в 4.46% случаев даже при медленном микроструйном введении в большом разведении на физиологическом, растворе хлорида натрия. При энтералыюм введении доза не превышала 3 мг на кг.

Основной этап работы.

Корректность материала исследований обеспечили "Правила работы с детьми младшего возраста", специально принятые для данного исследования. Строгое выполнение "Правил", как нам кажется, исключило с высокой степенью вероятности накладки эмоционального и вегетативного реагирования не связанные с болевыми ощущениями. Исследователь имела возможность лучше узнать характер своего подопечного, его особенности и наклонностти. У ребенка была возможность установить с врачом доверительные отношения. Собственная шкала субъективной оценки боли.

Болевой синдром - рационально устроенный процесс природы, благодаря которому организм приспосабливается к новым, экстремальным условиям, то есть запускаются механизмы адаптации.

Отражение болевых ощущений включает механизмы специфического и неспецифических реакций организма. Адаптация вызывает сложный процесс эмоционального и вегетативного реагирования. Реакции эти характерны и для других стрессовых ситуаций. Однако, изменения ощущения боли всегда сопровождаются изменениями функции ВНС и эмоции, и поэтому в корректных условиях клинических наблюдений могут быть использованы в качестве теста болевой чувствительности. Процесс развития боли имеет свою последовательность и логику, развиваясь согласно общим законам природы от

простого к сложному. Динамика их отражается на внешнем виде, самочувствии .и поведении ребенка, имеет свое клиническое проявление.

Таблица N1

Собственная шкала субъективной оценю! боли у детей 1-5 лет.

0 1 2 3 4

Кожные 0 1 2 3 4

покровы розовые гиперем. бледные серые белые

Положение 0 1 2 3 4

активное акт.сниж вынужден пассивн нет движений

Настроение 0 1 2 3 4

веселое замкнут плаксив. не контр, плач беззвучн. плач

Выражение 0 1 2 3

лица покой внимание негативные эмоции безучаст

эмоции

Взгляд 0 1 2 3

веселый внимание тревога потухший

Аппетит 0 1 2 только 3

обычный с н и жен пьет отказ от питья

Интерес к ■ 0 1 2

игрушкам играет интересуется интерес отсутств .

Контакт с 1 2 3 4

окружением контактный только реакция реакции

с мамой негативная нет

Сон не нарушен наруш. отсутствует

СУММА БАЛЛ. 2 3-9 10-16- 17-23 24-30

В работе сделана попытка дать клиническую оценку проявления боли у детей младшего возраста в параметрах, принятых обязательными в рутинной практике врача при обследовании объективного статуса пациента. Простое перечисление событий следующих один за другим от полного благополучия до дистресса перевели на язык цифр, пронумеровав их простым рядом чисел начиная с нуля. В условиях отсутствия словесного сообщения у детей младшего возраста обязательны наблюдательность и знание психологии ребенка медицинским персоналом, работающим с этим возрастом.

Реакции ВНС на физиологические рефлексы.

Запись параметров кардиоинтервалографии на фоне внешних посторонних раздражителей дала возможность обозначить зоны естественного реагирования ВНС (по ИН и ЧСС) на физиологические процессы организма в раннем послеоперационном периоде. Проведя статистический анализ полученных результатов можем констатировать, что уровень напряжения адаптационно-трофических функций ВНС при работе ориентировочных рефлексов у детей младшего возраста в раннем послеоперационном периоде около 300 усл.ед. (298.78+18.8 усл.ед.), функциональных рефлексов около 400 усл.ед. (363.88+64.6 усл.ед.)» Определение доверительных границ реакций ВНС на физиологические рефлексы сопровождающиеся симпатикотонией и время, необходимое на их развитие позволило нам дифференцировать естественные реакции гомеокинеза от реакций на появление и развитие боли.

Патогенез болевого синдрома в послеоперационном периоде у детей младшего возраста (1-6 лет). Независимо от способа анестезиологической защиты, как только прекращалось действие анестетиков и наркотиков, механизм развития боли в послеоперационном периоде оказывался одинаковым. Первая фаза развития боли, пусковая, нарастала параллельно с плотностью ноцицепции. Вторая фаза, ориентировочная, видимо связана с работой центральной ВНС по оценке плотности ноцицепции и резервных возможностей организма. Далее наступает третья фаза - собственно болевой синдром, который констатирует врач и приступает к его коррекции. Разв1ггне болевого синдрома имеет свой механизм и логику. Последовательность событий ограничена лишь во времени, именно этот факт в сочетании с напряженностью регуляторных систем (по ИН КИГ) дает объективную возможность утверждать, что дети испытывают боль различной интенсивности. У врача в практической деятельности появляется возможность оценить силу боли у маленького пациента без словесного сообщения, а значит: определить

адекватную программу аналгезни; обеспечить качественнное обезболивание; успешно контролировать боль.

Градация интенсивности боли у детей 1-6 лет после плановых операций. На основании клинического опыта, анализа объективных и субъективных методов оценки боли, впервые выявленных фактов реагирования вегетативного гомеокинеза на физиологические процессы в организме и боль обозначены собственные критерии градации интенсивности болевого синдрома у детей 1-6 лет. Анализ вариационных рядов но показаниям субъективной оценки боли в баллах и объективного показателя ИН КИГ в условных единицах определил наши критерий. В Таблице N2 представлены результаты статистической обработки материалов в виде доверительных границ исходного состояния, боли легкой, умеренной и сильной. Достоверность определена с вероятностью безошибочного прогноза при Р<0,001.' Таблица N2.

Доверительные, границы интенсивности боли по показателям объективного и субъективного контроля. М+/-Ьп.

исходные легкая боль умеренная сильная

ЧСС мин-1 101.9= 6.1 116.6= 7.1 131.4= 11.5 139.1=12.6

ИН усл.ед 141.6=22.7 451.9=44.3 734.8=205.8 1638.0=324.5

СОБ балл. 3.1= 0.8 7.5= 0.9 13.6=2.8 19.4=2.98

Полученные цифры мы сочли возможным округлить до целых значений (Таблица Ыо 3)

Реакции центральной ВИС на акалгезию трамалом по данным КИГ и субъективной оценки боли при болевом синдроме различной интенсивности.

Пациентам I группы с легкой болью (47.8% наблюдений) аналгезию трамалом проводили энтеральными введениями в каплях и капсулах. На 1 этапе исследования у этой группы детей суммарный эффект регуляции сопровождался нормокардией, ЧСС и Мо находились в пределах эйтонии. Вегетативный гомеостаз был сохранен. На этапе болевых ощущений суммарный

эффект регуляции сопровождался умеренной тахикардией с учащением ЧСС на 16.83% и уменьшением Мо на 10.34%, возрастали АМо на 32.4%, ИН в 3.2 раза, дХ уменьшался в 2 раза - умеренная симпатикотония. Уже при легкой боли отмечается централизация управления ВНС. Психо-эмоционалыюе напряжение в баллах возрастало в 2,5 раза и сопровождалось мобилизацией внимания. На фоне аналгезии трамалом (3-6 этапы) симпатикотония нивелировалась. Нормокардия восстанавливалась уже к 3 этапу. Вегетативный гомеостаз и устойчивость регуляции - к 4 этапу. На 6 этапе вновь наблюдались дезадаптивные тенденции в состоянии вегетативного гомеокинеза не связанные с физиологическими рефлексами. Это давало нам повод предполагать ослабление аналгетического действия трамала и вновь нарастание плотности ноцицепции. Терапевтическое действие трамала у этой группы пациентов считали отличным во всех 100% случаев. II ГРУППА.

У пациентов с умеренной болью (26.1% наблюдений) аналгезию проводили так же энтеральными введениями трамала. На 1 этапе в исходном состоянии детей отмечалась склонность к тахикардии: ЧСС 112.25=6.82 уд.в минуту, при Мо 0.52+0.05 сек. Лабильный пульс не нарушал вегетативного гомеостаза, хотя ИН и АМо превышали на 14.2% и 33.2% показатели здоровых детей. Регуляци ВНС мЫ оценивали, как неустойчивую. Дети не испытывали психоэмоциональный комфорт.

На 2 этапе, на высоте боли, тахикардия возрастала на 17.1% при снижении Мо на 9.62%. Явную дезадаптацию ВНС доказывали: увеличение АМо на 32.3%, ИН в 5 раз при снижении дХ в 3.2 раза, т.е. выраженную симпатикотонию. Психо-эмоциональное напряжение возрастало в баллах в 4.2 раза и соответствовало стении. Достоверность различий была высокая. На фоне аналгезии трамалом, на 3-4* этапах наблюдения напряжение симпатической нервной системы снижалось, но даже на высоте аналгезии (4 этап) сохранялся лабильный пульс. Вегетативный гомеостаз достигался, но не был устойчивым.

Напряжение ВНС снижалось достоверно. Дезадаптивные тенденции нарастали вновь уже на 5 этапе. Терапевтический эффект при умеренной боли был хорошим в 66.7% и удовлетворительным в 33.3% случаев. III ГРУППА-

У пациентов с сильной болью (26.1% наблюдений) трамал вводился энтералыю и парентерально по 50% случаев. На 1 этапе у этих детей имелся лабильный пульс склонный к умеренной синусовой тахикардии с разницей ЧСС и Мо на 6.7% и 8.62% от возрастной нормы. Наблюдалась умеренная симпатикотония центрального типа за счет увеличения ИН в 1.7 раза и снижения дХ на 20% от возрастной нормы. Нарушения вегетативного гомеостаза и дисрегуляторное состояние эрготропных систем на дооперационном этапе у этих пациентов видимо обусловлено тяжестью заболевания. Психо-эмоциональный тонус отражал вегетативное напряжение и превышал в баллах в среднем в 2.3 раза показатели покоя.

На 2 этапе, на высоте боли отмечалась выраженная тахикардия - ЧСС увеличивалась на 24.1% при снижении Мо на 17.8%. Значительное преобладание симпатической нервной системы сопровождалось значительным ростом ИН, который увеличивался в 7.5 раза от исходного, АМо возрастала на 22%, дХ уменьшился в 6.3 раза. Психо-эмоциональное напряжение детей соответствовало астении. Аналгетическое действие трамала признано неудовлетворительным и произведена замена на промедол у 50% больных этой группы. У 25% продолжена трамалом в сочетании с периферическими аналгетиками. Только у 25% детей этой группы аналгезия признана удовлетворительной и продолжена трамалом.

Периферические эффекты регуляции ВНС по данным Риодораку при аналгезии трамалом болевого синдрома различной интенсивности.

1 группа.

У пациентов с легкой болью СЭ возрастала на 2 этапе на 53.97% в среднем и разница с исходным состоянием была достоверна при р<0.001. Далее на 3-5

этапах отмечалось снижение эрготропных реакций, причем на 4 и 5 этапах достоверное р4<0.01 и р5<0.001. На 6 этапе СЭ вновь нарастала. Волнообразное изменение СЭ тканей отражало пластичность ВНС на динамику боли.

II группа.

На умеренную боль СЭ тканей снижалась на 27.8% от исходного и разница эта была достоверна при р<0.01. На фоне аналгезии СЭ возрастала на 31.17% к 5 этапу, как бы восстанавливая исходные цифры, и достоверно отличалась от 2 этапа при р<0.05.

III группа.

На сильную боль СЭ снижалась, как и при умеренной боли, но значительно, почти в 2 раза, т.е. на 49% от исходного и достоверно при р<0.001. После аналгезии, к 4 этапу СЭ достоверно (р<0.01) возрастала у пациентов с удовлетворительным терапевтическим эффектом.

Итак, динамика СЭ подтверждает легкое возбуждение эрготропной системы на легкую боль, что сопровождается активацией метаболических процессов за счет улучшения периферического кровотока и соответствует I типу реакции симпатико-адреналовой (САС) и сердечно-сосудистой (ССС) систем. Именно это демонстрирует метод риодораку повышением СЭ. У пациентов II и III групп значительное возбуждение симпатической нервной системы на боль сопровождалось снижением СЭ. Это объясняется спазмом сосудов и снижением эффективного периферического кровотока, что соответстйует II типу реакции САС и ССС на боль. Различия во И и III группах состояли только в амплитуде колебаний СЭ, но общий характер ответной реакции не менялся. Реакция на боль по принципу "ножниц" (снижение СЭ на увеличение интенсивности боли) подтверждает значительное напряжение эрготропной системы на значительную боль, и приводит к включению тормозных трофотропных механизмов. Именно это, на наш взгляд, демонстрирует метод и не противоречит общему положению о балансе активаторных и тормозных реакций ВНС.

Особенности терморегуляции при' аналгезии трамалом болевого синдрома различной интенсивности.

I группа.

У детей с легкой болью на 2 этапе наблюдения отмечалось повышение СТ кожи и различия были достоверны (р<0.001), а снижение боли на 3-6 этапах сопровождалось снижением СТ достоверно на ' всех последующих этапах. • Коэффициент вариаций СТ был низкий. У этих детей параллельно с ■ СТ нарушалась температурная' симметрия левой и правой половин тела -ассиметрия увеличивалась при боли в 2.5 раза и столь же достоверно (р<0.001) уменьшалась в 2.8 раза после аналгезии трамалом.

II группа,

У детей с умеренной болью на 2 этапе наблюдения отмечалось недостоверное увеличение СТ, однако достоверно (р<0.01) увеличивалась амплитуда его колебаний и коэффициенты вариаций были выше, чем в 1 группе. Термоассиметрия (ТАсс.) на боль нарастала в 2.7 раза и по мере снижения боли, уменьшалась в 2.3 раза.

III группа.

У детей с сильной болью на 2 этапе наблюдения увеличение СТ было недостоверно и так же, как во II группе коэффициент вариаций оставался выше, чем в 1 группе. Термоассиметрия (ТАсс.) на боль увеличивалась в 2.5 раза и уменьшалась в 1.95 раз после аналгезии трамалом.

Итак, достоверная подвижность температуры при легкой боли в сторону увеличения подтверждает активацию метаболических процессов в тканях, характерных 1 типу реакции САС и ССС. Недостоверные изменения СТ у пациентов II и III группы при увеличении коэффициента вариации видимо указывают на дисрегуляцию теплообмена при значительной боли, т.е. дезадаптацию центра терморегуляции. Признак термоассиметрии оставался показательным у всех больных.

Классификация интенсивности боли у детей 1-6 лет по характеристикам вегетативного гомеокннеза.

Итак, методы объективного контроля дают исчерпывающую информацию о состоянии вегетативного гомеокннеза при боли и ее лечении. Таблица No 3. Боли нет, если нет биологически значимой ноцицепции. Ребенок, даже если он не испытывает психо-эмоциональный комфорт, находится в состоянии покоя. Показатели объективного и субъективного контроля колеблются в пределах вегетативного равновесия.

Легкая боль или "боль-сигнал" является процессом адаптации. Центральная ВНС по данным ИН КИГ реагирует симпатикотонией в пределах физиологических рефлексов. Периферическая ВНС по данным Риодораку отражает активацию метаболических процессов. Метаболические изменения обеспечиваются реакцией 1 типа САС и ССС. Шкала субъективной оценки боли отражает степень напряжения эмоции СН-1, то есть внимание и мобилизация. Состояние удовлетворительное.

Умеренная боль уже "болезнь", является патологическим процессом. Центральная ВНС по ИН КИГ реагирует симпатикотонией, превышающей пределы физиологических рефлексов. Периферическая ВНС по данным Риодораку отражает умеренное изберательное изменение органного кровотока. Гемодинамическне изменения обеспечиваются реакцией II типа САС и ССС. Шкала субъективной оценки боли отражает СН-2, стению. Состояние ребенка средней тяжести:

Сильная боль еше "болезнь". Симпатикотония возрастает до значительны пределов с сильным избирательным изменением органного кровотока. Гемодинамическне изменения еще характеризуются реакциями II типа САС и ССС. Эмоциональное регулирование ВНС по типу СН-3, астении. Состояние ребенка тяжелое.

Очень сильная боль. В нашей выборке не было пациентов с очень сильной болью. Мы лишь выскажем суждение, что "боль-катастрофа", согласно

изменениям регуляции ВНС и его клиническим проявлениям соответствует шоку и дискоординации всех систем организма. Таблица N 3

Структура болевого синдрома у детей младшего возраста.

0 I II III IV

Ноцицепция нет "сигнал" " б о л е з н ь " катастрофа"

Боль нет легкая умеренная сильная очень

сильная

Эмоции покой внимание стения астения апатия

СОБ балл. 2 3-9 10-16 17-23 24-30

ИН усл.ед. 50-200 201-500 501-1000 1001-2000 >2000

<50

САС и ССС покой I тип II тип III тип

Состояние удовлетворительное средней тяжелое очень

тяжести тяжелое

Оценка качества снижения боли

Анализ вегетативного гомеокинеза на фоне аналгезии определил оценку качество снижения болевых ощущений.

Отличная аналгезия - полное восстановление вегетативного гомеостаза с устойчивой регуляцией при нормокардии.

Хорошая аналгезия - восстановление вегетативного гомеостаза при неустойчивой регуляции и лабильном пульсе.

Удовлетворительная аналгезия - достоверное снижение напряжения ВНС до уровня "легкой" боли.

Неудовлетворительная аналгезия - снижение напряжения ВНС до уровня "умеренной" боли на фоне терапии.

Болевая импульсация имеющая место довольно продолжительное время на столь же продолжительный срок мобилизует эрготропную систему ВНС и создает энергозатратный режим функционирования биологической системы. Утрачивается внутренняя гармония организма, что не проходит бесследно для психического и соматического развития ребенка в дальнейшем. Мы склоняемся к мысли, что дети в этом ранимом возрасте должны иметь максимальную протекции и видимо боль, даже "легкая" требует коррекции.

Парентеральное введение трамала.

С целью максимальной охраны психики детей внутривенное введение трамала использовали только при наличии канулированных периферических или центральных вен в дозе 2 мг на кг. Только через 20 минут ИН снижался достоверно (р<0.01), тахикардия уменьшалась через 40 минут достоверно (р<0.01). 5а02 стабилизировалась в пределах 97-98%. Изменения частоты дыхания были недостоверны. Полагаем, при появлении боли одышка не развивалась, потому что не успевали развиться выраженные метаболические и гемодинамические нарушения. Энтеральное введение трамала.

Трамал вводился энтералыю пациентам после операций средней и малой травматичности у 60.87% пациентов в возрасте 1-6 лет. Предпочтение отдавали препарату в каплях из-за удобства дозирования и подачи маленькому пациенту в питьевой воде. В течение первого часа после введения препарата напряжение ВНС снижалось достоверно к 50-55 минуте, и сопровождалось восстановлением психо-эмоционального комфорта.

Продолжительность терапевтического действия трамала. Продолжительность аналгетического эффекта зависела от: интенсивности купируемой боли и преморбидного статуса пациента.

Терапевтическое вдемя трамала у детей 1-6 лет с болью разной интенсивности, было различно. У пациентов с легкой болью в среднем продолжительность болеутоляющего эффекта составила 6.25 часа, у пациентов с умеренной болью -3.9 часа, у пациентов с сильной болью - 2 часа. Этот факт позволяет констатировать: чем значительнее боль, тем короче период аналгетического действия трамала.

Анализ терапевтического времени трамала. при легкой боли позволил выявить, что у детей с неблагополучным преморбидным фоном терапевтическое время в среднем равнялось 5.9 часа. Коэффициент соотношения хи-квадрат=3,28 при степени свободы п1. выявил существенные различия в

распределении по срокам аналгезии в группах детей с благополучным и отягощенным анамнезем при уровне р=5%.

От исходного состояния детей зависила интенсивность испытываемой боли после операции, при равных прочих условиях. Методом направленного отбора проведен сравнительный анализ интегральных показателей объективных и субъективных методов контроля ВНС на высоте боли у детей 1-6 лет с благополучным и неблагополучным анамнезем. Пол, возраст, диагноз, хирургическая коррекция, сроки операции - идентичны. Коэффициент соотношения хи-квадрат=5.22 при степени свободы п1, позволяет заключить: тяжесть болевого синдрома в послеоперационном периоде зависит от преморбндного статуса и различия существенны с уровнем подтверждения при р>5%.

Представленный анализ позволяет заключить: трамал в хирургической практике младшего детского возраста можно считать препаратом плановой терапии "легкой" и "умеренной" боли, с продолжительностью аналгетического действия 4-6 часов.

Профилактика послеоперационной боли у детей 1-6 лет.

Механизм развития послеоперационной боли у детей 1-6 лет показал, что к моменту диагностики болевого синдрома ребенок страдает уже около 1 часа. Далее необходимо время на врачебное назначение, его исполнение средним медперсоналом, на достижение терапевтического действия медикаментов, т.е. дети остаются беззащитными довольно продолжительный срок. В связи с этим предложен принцип профилактики послеоперационной боли у детей 1-6 лет под контролем вегетативного гомеокинеза.

Мы провели профилактику послеоперационной боли у 13 больных с отягощенным анамнезем после пластических операций различной травматичности. Трамал вводился в операционной внутримышечно в конце операции. Выход из наркоза был гладкий. С первых часов дети сохраняли хорошую моторную активность и психо-эмоциональный комфорт. Активно

интересовались игрушками, были благодушны в общении. После операции малой и средней травматичности при мониторировании состояния ВИС назначение аналгетнка трамала в 1 . фазу развития боли предупреждает нежелательные грубые сдвиги вегетативного гомсокинеза, обеспечивает щадящий режим для психики и энергообмена. Трамал снижая боль це изменяет тип реакции симпатико-адреналовой и сердечно-сосудистой систем, а только снижает крутизну их ответа. Профилактику трамалом сильной боли, как и ее терапию мы должны признать несущественной.

ВЫВОДЫ:

1. Болевой синдром после плановых операций у детей 1-6 лет развивается с разной степенью напряжения. ВИС и дети испытывают боль различной, интенсивности. Интенсивность боли зависит от плотности ноцицепции, исходного состояния ВИС и резервных эозможностей организма.

2.Профилактика боли у детей 1-6 лет после плановых операций основанный на механизмах вегетативного гомеокинеза может быть методом выбора в контроле боли у детей младшего возраста. . . -

3.Трамал в практике детского хирургии младшего возраста может применяться с'цеЛыб профилактики и лечения "легкой" и "умеренной" боли.

4. Дозу трамала в 2-3 мг на кг массы тела можно считать достаточной для детей 1-6 лет с продолжительностью терапевтического эффекта 4-6 часов.

5.Трамал не оказывает угнетающего действия на внешнее дыхание и сердечнососудистую систему.

6.Побочные эффекты в виде слабости, тошноты, рвоты, кожных проявлений наблюдались только при внутривенном введении.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. 1. В раннем послеоперационном периоде целесообразно контролирозать вегетативный статус пациента, используя отечественный микрокомпьютер "БИОН 001". "Программа аналгезии" под контролем вегетативного гомеокинеза будет способствовать профилактике болевого синдрома в послеоперационном

периоде и позволит исключить боль па ранних этапах ее развития, а значит исключит проблемы биологического и социального выживания.

2. Целесообразно на операционном столе после окончания операции малой и средней травматичности, трамал вводить внутримышечно в дозе 2-Змг/кг массы тела.

3. После появления первых призноков боли целессобразно энтеральное введение трамала в той же дозировке.

4. Даже при наличии "легкой боли" показана аналгезия трамалом в дозе 2мг/кг массы тела.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Контроль боли у детей младшего возраста собственной шкалой субъективной оценки боли при лечении трамалом.//Анестезиология и реаниматология, М., 1994, с.37-40.

2.Применение трамала для лечения и профилактики болевого синдрома у детей (Соавт.Михельсон В.А., Цыпнн Л.Е., Новоженова Е.М.). журнал "Анестезиология и реаниматология", М., 1994, No 4, с.21-24.

3. Применение трамала для послеоперационного обезболивания у детей. (Соавт.Цыпин Л.Е., Вал В.А.) Российский национальный конгресс человек и лекарство, 1-ый, М., 1992, No 406,(доклад).

4.Применение трамала у детей младшей возрастной группы в послеоперационном периоде (Соавт. Михельсон В. А., Цыпин Л.Е., Вишневская М.А.). Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов, 4-ый, М., 1994, с.221.

5.Применение трамала в детской хирургической практике (Соавт. Михельсон В. А., Вишневская М. А.)."Клинический опыт лечения боли аналгетиком трамал". Материалы симпозиума, г.Новосибирск, 1994, с. 10-11.

6. Применение трамала для обезболивания после операций малой и средней травматичности у детей (Соавт. Михельсон В.А., Цыпин Л.Е.). Актуальные

вопросы детской хирургии, анестезиологии, Международная научно-практическая конференция детских хирургов, г.Уфа, 1994, с. 197-198. 7.Субъективная оценка боли у детей младшей возрастной группы.//Там же, с.206-207.