Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Анестезиологическое обеспечение хирургических операций в амбулаторных условиях у детей

Рябцев Михаил Сергеевич

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ У ДЕТЕЙ

14 00 35 - детская хирургия 14 00 37 - анестезиология-реаниматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

□03176202 ,

Москва-2007 г

003176202

Работа выполнена в Научно-исследова гельском институте педиатрии ГУ Научный Центр Здоровья Детей Российской академии медицинских наук

Научный руководитель - доктор медицинских наук Александров Андрей Евгеньевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Острейков Иван Федорович Доктор медицинских наук Сенякович Владимир Михайлович

Ведущая организация - ФГУ Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий

Защита диссертации состоится « » 2007 г в

/ У часов на заседании диссертационного совета Д 0011)23 01 при ГУ Научный Центр Здоровья Детей РАМН по адресу. 119991, Москва, Ломоносовский проспект, д. 2/62

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ педиатрии ГУ НЦЗД РАМН

Автореферат разослан « »

2007 года

Ученый секретарь Диссертационного совета, кандидат медицинских наук

А Г Тимофеева

ВВЕДЕНИЕ

Использование в хирургии лечения в амбулаторных условиях приобретает все большее признание и широкую распространенность во всем мире Основными преимуществами подобного лечения являются короткое время ожидания оперативного вмешательства, устранение психической травмы от длительной разлуки с родителями, высокий оборот койки, низкий уровень вторичной инфекции. Кроме того, стоимость хирургического вмешательства и анестезиологического пособия составляет 20-60% таковой в стационаре (Twersky R S. 1995)

Анестезия в амбулаторных вмешательствах обусловлена, прежде всего, opi анизационными мероприятиями Первым таким требованием является необходимость определения общих критериев допуска и исключения пациентов для вмешательств в амбулаторных условиях с учетом интересов всех партнеров, участвующих в операционной деятельности В качестве основы для всех пациентов необходим тщательный сбор анамнеза и добросовестное объективное обследование Вопрос относительно стандартного набора исследований до сих пор находится в стадии дискуссии Вид и объем необходимых анализов должны i арантировать успешное течение процедуры вмешательства Еще более важны эти данные при наличии определенных клинических симптомов Они должны быть целенаправленно адаптированы к каждому конкретному случаю и правильно оценены (Van Aken Н, Rolf N 1997, Thons M,ZenzM 199?)

Амбулаторные пациенты требуют более полного разъяснения риска осложнений или возможности изменений характера и плана вмешательства, поскольку это дает им возможность соответствующим образом организовать социальный контекст сопровождение при выписке, необходимую поддержку и т д Так же, в рамках разъяснения пациент и его родители должны быть проинформированы о необходимых мерах, способствующих лечению, воздержании от приема пищи перед операцией, определенных правилах поведения (Бунятян А А 1994, Ландауэр Б 2000, Острейков И Ф идр 1998)

Необходимость использования седативных препаратов и опиоидов для премедикадии до сих пор остается камнем преткновения при обеспечении анестезии в амбулаторных условиях (Mather S.J, Peutrell J M 1995) Существуют противоречивые данные об их влиянии на продолжительность пробуждения после операции Идеальный препарат для премедикадии должен обладать предсказуемым действием, быть приятным для пациента и не обладать побочными эффектами (Ьадзило-Ягелло X , Магера П 1993, Острейков И Ф и др 1999, Riva J et al 1997). Наиболее эффективными анксиолитиками являются бензодиазепины (диазепам, мидазолам) и в метшей степени барбитураты Интерес в данной группе препаратов вызывает мидазолам, благодаря быстрому наступлению эффекта, короткому периоду полуэлиминации и минимальному количеству побочных эффектов, а так же наличию антидота (Audenaert S M et al 1995, LevmeMF et al. 1993)

Послеоперационная терапия боли является интегральной составной частью общего терапевтического плана Методы и объемы послеоперационного обезболивания могут стать лимитирующим моментом для амбулаторного вмешательства, здесь нужно учитывать индивидуальные особенности пациентов Хорошие результаты следует ожидать при комбинированном применении препаратов согласно требованию сбалансированной анестезии (Адаме X 2000, Mutschler Е 1996)

Несмотря на появление зарубежных и единичных отечественных работ по организации хирургического дневного стационара, этот вопрос в педиатрической практике остается недостаточно изученным

Исходя из вышеизложенного, актуальным представляется дальнейший научный анализ концепции анестезиологического обеспечения операций в особых условиях амбулаторного стационара у детей

Цель исследования: Оптимизация методики анестезиологического обеспечения в условиях хирургического дневного стационара у дегей

Задачи исследования:

• Обосновать тактику предоперационного ведения детей и алгоритма дифференцированного назначения анестезиологического пособия в зависимости от возраста ребенка и объема оперативного вмешательства в условиях хирургического дневного стационара.

• Определить показания и противопоказания для анестезиологического пособия в хирургическом дневном стационаре у детей и определить объем необходимых исследований перед вмешательством

• Разработать критерии наблюдения, выписки и безопасные методики послеоперационного обезболивания детей в хирургическом дневном стационаре и в домашних условиях

Научная новизна

Впервые

• разработан протокол предоперационной подготовки у детей при плановых вмешательствах дневного хирургического стационара,

• установлено, что оптимальным методом обезболивания в условиях хирургического дневного стационара у детей, является анестезия на основе комбинации севорана и изофлюрана,

• разработан алгоритм общего обезболивания во время операций в условиях хирургического дневного стационара у детей,

• исследованы особенности течения и обезболивания раннего послеоперационного периода в условиях хирургического дневного стационара у детей,

Практическая значимость

Разработаны легко воспроизводимые, безопасные для больных методики подготовки к оперативному лечению, общей анестезии в ходе оперативного вмешательства и послеоперационного ведения пациентов в амбулаторных условиях

Апробация работы и публикации. Основные положения диссертации опубликованы и представлены на конференции молодых ученых ГУ НЦЗД

РАМН (Москва 2004), на I Форуме «Питание и здоровье детей» (Москва 2007) По материалам диссертации опубликовано 5 работ Объем и структура диссертации.

Диссертационная работа изложена на 137 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы Работа иллюстрирована 21 таблицами и 33 рисунками Список литературы содержит 184 источников, из них 30 на русском и 154 на иностранных языках

ХАРАКТЕРИСТИКА ГРУПП БОЛЬНЫХ Было проведено наблюдение за 342 больными (288 мальчиков и 54 девочки) в возрасте от 1 до 17 лет Всем детям проводилось плановое оперативное вмешательство на базе хирургического, урологического и уроандрологического отделений ГУ НЦЗД РАМН за период с сентября 2003 г по июнь 2006 г, в условиях стационара одного дня Распределение больных по полу и возрасту (классификация Н П Гундобина) представлено в таблице 1 На представленной таблице видно, что в основном это дети младшей и средней возрастных групп (1-6 лет и 7-11 лег) Дегей старшей возрастной группы было относительно не много

Таблица 1

Распределение больных по полу и возрасту

Возрастные группы Всего Мальчики Девочки

п % п % п %

1-6 лет 145 42,5 120 35,1 25 7,3

7-11 лет 133 38,9 ПО 32,2 23 6,7

12-17 лег 64 18,6 58 16,9 6 1,8

Итого 342 100 288 84,2 54 15,8

Характеристика оперативных вмешательств представлена в таблице 2

Таблица 2

Структура оперативных вмешательств

№ Диагноз Операция Количество

п/п больных

п %

1 Паховая грыжа Грыжесечение 128 44

2 Фимоз Циркумцизио 41 14,1

3 Варикоцеле Иванисевича 46 15,8

4 Крипторхизм Низведение яичка в мошонку 26 8,9

5 Водянка яичка Росса 47 16,2

6 Другое Другое 3 1

7 Всего 342 100

Из общею количества больных была сформирована первая группа исследования, в которую вошел 191 пациент (162 мальчика и 29 девочек) в возрасте от 1 до 17 лет, где проанализированы результаты исследования премедикации Данная группа была разделена на две подгруппы больных 141 человек в первой подгруппе (120 мальчиков и 21 девочка), у которых использовалось внутримышечное введение М-холинолитика (атропина) и транквилизатора (мидазолам), и 50 человек во второй подгруппе (42 мальчика и 8 девочек) где проводилось внутримышечное введение М-холинолитика, транквилизатора и наркотического анальгетика (промедола) Премедикация проводилась за 30-40 минут до начала операции Доза мидазолама зависела от возраста и составляла у детей младше 5 лет 0,75 мг/кг У детей 5-10 лет использовалась доза мидазолама 0,5 мг/кг, у детей старше 10 лет - 0,3 мг/кг Во всех случаях доза мидазолама не превышала 15 мг Доза промедола составляла 0,1 мл на год жизни и была не более 1,0 мл

Были проанализированы результаты исследования течения анестезии у 165 больных (143 мальчика и 22 девочки) в возрасте от 1 до 17 лет, которые

составили вторую группу исследования Данная группа была разделена на три подгруппы больных 52 человека в первой подгруппе (45 мальчиков и 7 девочек), где использовался севоран на индукцию в 5,0-6,5об%, для поддержания анестезии применялась ингаляция севорана в дозе 1,0-2,5 об%, 72 человека во второй подгруппе (61 мальчик и 11 девочек), где использовался севоран на индукцию 5,0-6,5об% и изофлюран в дозе 1,0-2,0об% на поддержание анестезии, 41 человек в третьей подгруппе (37 мальчиков и 4 девочки), где применялся севоран в дозе 5,0-6,5 об% на индукцию, для поддержания анестезии использовалась ингаляция изофлюрана в дозе 1,0-2,0 об%, а в конце операции снова применялся севоран в дозе 0,5-1,5 об% Масочная анестезия проводилась по полуоткрытому контуру аппаратом ИВЛ Аеэйуа 5, фирмы Оа1ех-ОЬтес1а Премедикация во второй группе исследования включала в себя внутримышечное введение М-холинолигика (атропина) и транквилизатора (мидазолам) за 30-40 минут до начала операции, дозировки препаратов соответствовали первой группе исследования

Центральная гемодинамика изучалась методом тетраполярной грудной реографии по Кубичеку Для записи грудной дифференциальной реограммы (ДРГ) использовался реограф РПГ-2-02, и программа "Импекард" версии

Течение анестезии исследовалось на следующих этапах операции*

1 этап исследования при поступлении пациента в операционную, после премедикации

2 этап исследования вводная анестезия

3 этап исследования разрез кожи

4 этап исследования основной этап операции

5 этап исследования послойное ушивание операционной раны

6 этап исследования- после окончания операции, перед транспортировкой пациента в палату пробуждения

У 286 пациентов (242 мальчика и 44 девочки) в возрасте от 1 до 17 лет, проведено исследование обезболивания раннего послеоперационного периода, которые составили третью группу Данная группа была разделена на три подгруппы больных 91 человек в первой подгруппе (76 мальчиков и 15 девочек), где использовался анальгетик из группы нестероидных противовоспалительных препаратов — кетонал в виде внутримышечной инъекции, у детей старше 15 лет в дозе 3 мг/кг, но не более 200 мг, у детей младше 15 лет - парацетамол для внутривенного введения в дозе 15 мг/кг, но не более 2 г, 136 человек во второй подгруппе (116 мальчиков и 20 девочек), где использовалась комбинация не наркотического анальгетика трамала в виде внутримышечной инъекции в дозе 1 мг/кг, но не более 1,0 мл и анальгетика из группы НПВС - кетонала в виде внутримышечной инъекции, у детей старше 15 лет в дозе 2 мг/кг, но не более 200 мг, у детей младше 15 лет применялся парацетамол для внутривенного введения в дозе 15 мг/кг, но не более 2 г: 59 человек в третьей подгруппе (50 мальчиков и 9 девочек), которым назначался наркотический анальгетик промедол в виде внутримышечной инъекции в дозе 0,1 мл на год жизни, но не более 1,0 мл Анальгетики вводились в конце оперативного вмешательства на операционном столе до пробуждения пациента

Все полученные результаты исследований подвергнуты статистической обработке с использованием t-критерия Стьюдеша стандартными пакетами прикладных программ "STATISTICA" на IBM РС За достоверные принимались результаты при р<0,05 При построении графиков рассчитывались доверительные интервалы для 95% вероятности

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ После того, как хирург, при соблюдении общих критериев допуска, устанавливал показания к оперативному вмешательству в амбулаторных условиях и согласовывал сроки проведения операции, пациента направлялся на прием к анестезиологу. Первичный осмотр анестезиолога происходил на

базе приемного покоя за неделю до предполагаемого оперативного вмешательства Результатом первичного осмотра анестезиолога явилось необходимость дополнительного обследования у 5 (1,46%) детей по поводу сопутствующей патологии сердца, у 2 (0,58%) детей по поводу сопутствующей патологии дыхательной системы, у 3 (0,88%) детей по поводу тимомегалии У 29 (8,48%) детей сроки операции были перенесены на более поздний срок в связи с перенесенным острым респираторным вирусным заболеванием

Минимальный перечень обследования больного перед плановым оперативным вмешательством в стационаре одного дня составил

а) информированное согласие родителей и пациента с 14 лет

б) группа крови + резус фактор

в) общий анализ крови

г) общий анализ мочи

д) биохимический анализ крови (билирубин, ACT, АЛТ, К, Na, Са, мочевина, креатинин)

е) рентгенография органов грудной клетки (детям до 3 лет включительно)

ж) ЭКГ

з) анализ на ВИЧ-инфекцию

и) анализ на HBs-антиген

к) анализ на реакцию Вассермана

н) справка об отсутствии контактов с инфекционными больными

Общий анализ крови проводился с обязательным определением времени свертывания и времени кровотечения Уровень гематокрита должен был быть не ниже 30% и не выше 50%, а содержание 1емоглобина не ниже 100 i/л. При низком содержании гемоглобина пациенту рекомендовалось стационарное лечение

Минимально необходимый биохимический анализ крови для проведения оперативного вмешательства включал в себя билирубин, ACT, АЛТ, К, Na, Са, мочевина, креатинин.

Рентгенография органов грудной клетки проводилась детям до 3 лет включительно для исключения тимомегалии При наличии тимомегалии 2-3 ст, проводилось обязательное исследование уровня кортизола в крови

Если пациент накануне операции переносил респираторную инфекцию, то оперативное лечение проводилось через 2 недели после окончания заболевания.

Мониторинг в ходе анестезиологического пособия и в раннем послеоперационном периоде был представлен в виде контроля ЭКГ, пульсоксиметрии и осциллометрического измерения артериального давления крови не инвазивным методом и рассматривался в качестве стандарта

Дата выписки пациента устанавливалась индивидуально, с учетом хода оперативного вмешательства и анестезиологического пособия, течения раннего послеоперационного периода и минимальный срок составлял 2 часа после окончания операции Решение о возможности выписки принималось коллегиально оперирующим хирургом и врачом анестезиологом

Исследование эвакуационной способности желудка у детей младше 6 лет в плане подготовки пациента к плановому оперативному вмешательству

Проведено исследование эвакуационной способности желудка у 20 детей в возрастной группе младше 6 лет. Для определения остаточного объема желудка на трех этапах исследования- до кормления, сразу после кормления и через 3 часа после кормления, применялось ультразвуковое исследование, С целью стандартизации питания было выбрано исскуственное энтеральное питание фирмы Нутрикомя Браун «Ликвид стандарт» Средний объем питания составил 200±50 мл Как видно из полученных данных (Рисунок 1), средний остаточный объем содержимого желудка через три часа

после кормления составил примерно 90% от объема, который был сразу после кормления.

Рисунок 1 .Остаточный объем желудка детей младше 6 лет через 3 часа после стандартного кормления

1-й этап 2-й этап 3-й этап

Эти данные свидетельствовали о том, что при плановых операциях воздержание от пищи у детей младше 6 лет должно составлять не менее 6 часов.

Изучение психологического статуса детей старше 6 лет при поступлении на хирургическое лечение и качества премедикации в первой группе исследования

Для изучения психологического статуса детей проводилось исследование уровня тревожности у детей, которым планировалось плановое оперативное вмешательство в условиях стационара одного дня. Исследование было проведено у 22 детей старше б лет при поступлении ребенка в стационар. Для исследования была выбрана госпитальная шкала тревоги и депрессии. Этот опросник был разработан для первичного выявления (скрининга) тревоги и депрессии у пациентов соматического стационара. (Zigmond A.S., Smith R.P. Acta Psychiat Scand 1983; 67: 361-370).

По результатам исследования 91% опрошенных испытывали тревогу перед оперативным лечением, у 59% от общего количества пациентов

тревога была клинически выражена Эти данные свидетельствовали о том, что детям старше 6-и лет необходимо назначать седативные препараты накануне вечером перед плановым оперативным вмешательствам

Так же была проведена оценка предоперационной седации после премедикации включающей в себя только транквилизатор бензодиазепинового ряда (первая подгруппа) и включающей в себя транквилизатор бензодиазепинового ряда и наркотический анальгетик (вторая подгруппа) В подгруппе, где использовался только транквилизатор бензодиазепинового ряда в 100% случаев уровень седации был достаточный для безболезненного отделения ребенка от родителей в возрастной группе до 6 лет. В возрастной группе старше 6 лет провести опрос по госпитальной шкале тревоги и депрессии не удалось ни у одного пациента, что расценивалось как хорошая седация В 21% случаев в первой подгруппе дети засыпали, что было расценено как избыточная седация Во второй подгруппе, где в премедикации использовался наркотический анальгетик, полученные данные достоверно не отличались от предыдущей подгруппы

Следовательно, для премедикации детей при операциях в амбулаторных условиях с целью получения достаточной седации целесообразно использовать только транквилизатор бензодиазепинового ряда (дормикум)

Оценка уровня кратковременной памяти и внимания у детей при плановых оперативных вмешательствах

Для изучения изменений уровня кратковременной памяти и внимания при различных типах анестезии были проведены тесты для их оценки во второй группе исследования Исходный уровень кратковременной памяти и внимания между подгруппами достоверно не отличался Как видно из таблицы 3, во всех группах на 2 этапе память была статистически вероятно ниже, а внимание - достоверно ниже (р<0,02), чем на исходном, и практически нормализовались на следующие сутки после операции

Таблица 3

Изменение памяти и внимания

Этапы Исслед ования Память Внимание

Первая подгрупп ап^=54 Вторая подгрупп ап = 55 Третья подгрупп а п = 53 Первая подгрупп ап = 54 Вюрая подгрупп ап = 55 Третья подгрупп ап = 53

1 этап 21,91± 2,11 22,12± 1,88 21,34± 2,14 817,54± 52,12 815,23+ 54,68 816,871 53,62

2 этап 15,21+ 2,12 16,13+ 1,98 15,68+ 1,88 611,45± 81,49 610,34+ 80,18 610,18+ 80,43

3 этап 19,1411,66 18,99+1,42 19,15±1,34 783,12± 81,56 790,651 80,66 782,381 82,13

При сравнении влияния различных методик анестезии на уровень кратковременной памяти и внимания у детей при плановых оперативных вмешательствах было установлено, что в раннем послеоперационном периоде память и внимание снижаются, возвращаясь к исходным значениям на следующие сутки после операции, вне зависимости от представленных видов анестезии

Исследование особенностей центральной гемодинамики во второй группе исследования

Таблица 4

Изменение гемодинамики у детей в первой подгруппе

Показатель норма 1 этап (п-22) 2 этап (п=22) 3 этап (п=22) 4 этап (п=22) 5 этап (п=22) 6 этап (п=22)

АДс (мм рт. ст ) 101+ 6,75 127,6+ 6,99 100,8± 7,22 109,5+ 9,26 97,12± 6,12 98,67+ 4,83 119,4+ 22,78

АДд (ммрт ст) 68,3± 6,7 71,2+ 13,52 56,6+ 10,5 61+ 16,67 52,65± 7,68 57,29+ 2,54 69,6+ 19,88

ЧСС 81,5± 118,42+ 99,54± 130,93± 117,68± 96,94+ 124,88+

(уд в мин ) 5,5 15,92 25,18 15,64 25,33 10,57 29,74

УО (мл) 46,1* 1,85 41,66± 8,44 43,62± 7,38 33,25± 16,22 35,26± 7,96 40,08± 11,9 38,66± 20,13

МОК (л/мин) 3,63± 0,16 4,93± 1,44 4,34± 1,83 4,3 5± 2,37 4,15± 1,07 3,89± 1,01 4,83± 1,05

СИ (л*мин*м2) 3,01± 0,15 4,48* 1,02 3,95± 0,64 3,96± 1,03 3,77± 0,95 3,53± 0,9 4,39± 0,84

ОПС(дин»с"' •см"5) 1743,71 1457,99 ±232,83 1313,44 ±385,6 1416,62 ±290,9 1299,58 ±304,06 1462,15 ±343,54 1426,95 ±339,1

Параметры гемодинамики на первом этапе операции у детей первой подгруппы характеризовались гипердинамической реакцией кровообращения, что, по-видимому, было связано с психоэмоциональным состоянием пациента перед операцией и с включением в премедикацию атропина На этапе вводной анестезии происходило снижение параметров гемодинамики до нормальных величин, кроме ЧСС, которое оставалось выше возрастной нормы, что, по всей видимости, связано с продолжающимся действием М-холинолитика МОК так же оставался повышенным за счет высокого ЧСС На третьем этапе исследования (разрез кожи) происходило увеличение ЧСС по сравнению со вторым этапом на 31,5% МОК и СИ на данном этапе исследования достоверно не изменялись Характерным для данного этапа являлось снижение У О на 23,8% и сохранением этой величины во время основного этапа операции (4 этап). ОПС на третьем этапе является самым низким за операцию, по сравнению с исходными данными ОПС снижается на 15,5 %. Все это могло свидетельствовать о не удовлетворительной защите пациента на этапе разреза кожи 4 этап исследования характеризовался остающимися высокими цифрами ЧСС, что являлось приспособительной реакцией на остающимся низким УО. 5 этап оперативного вмешательства (послойное ушивание раны) характеризовался стабилизацией параметров центральной гемодинамики, что свидетельствует

об адекватности анестезии на данном этапе операции Выход пациента из наркоза (6 этап) характеризовался гипердинамической реакцией кровообращения, не требующей фармакологической коррекции и в ближайшее время нивелируемой самостоятельно

Исходный уровень параметров центральной гемодинамики у детей второй подгруппы был аналогичен предыдущей группе исследования После вводной анестезии происходит нормализация параметров гемодинамики На третьем этапе исследования (разрез кожи) происходило увеличение параметров ЧСС, МОК и СИ по сравнению со вторым этапом на 29,8, 19,3 и 20,9% соответственно

Таблица 5

Изменение гемодинамики у детей во второй подгруппе

Показатель норма 1 этап (п=19) 2 этап (п=19) 3 этап (п=19) 4 этап (п=19) 5 этап (п=19) 6 этап (п=19)

АДс (ммрт ст) 101± 6,75 126,5± 14,02 104,14а: 15,33 104,29± 9,23 100,91± 9,11 102,1± 10,24 122,14± 21,68

АДд (ммрт ст) 68,3± 6,7 70,17± 17,2 58,71± 11,98 57± 9,2 57,38± 14,33 55,9± 12,39 72,71± 17,12

ЧСС (уд в мин ) 81,5 118,88± 15,68 97,1± 16,97 126,01± 17,76 102,14± 11,77 95,26± 7,77 120,64± 25,59

УО (мл) 46,1± 1,85 40,43± 10,55 43,27± 8,68 40,36± 7,5 43,92± 12,8 39,17± 10,91 38,56± 12,91

МОК (л/мин) 3,63± 0,16 4,81± 0,95 4,2± 1,27 5,09± 1,06 4,49± 0,97 3,73± 1,01 4,65± 0,9

СИ (л*мин*м2) 3,01± 1 0,15 4,3 7± 0,65 3,82* 1,2 4,62± 1,84 4,08± 0,98 3,39± 1,1 4,23± 0,82

ОПС (дин»с' •см"5) 1743,7 1 1479,02 ±304,61 1404,82 ±296,94 1143,44 ±339,92 1280,75 ±310,17 1527,15 ±356,35 1532,24 ±287,87

УО за время операции достоверно не изменялся По сравнению с данными первой подгруппы исследования отмечалась меньшая выраженность гемодинамических изменений, что свидетельствует высоком уровне защиты от операционной травмы 4 и 5 этапы операции (основной этап, послойное ушивание раны) характеризовались стабильными величинами параметров центральной гемодинамики, что свидетельствовало об адекватности анестезии на данных этапах операции На последнем этапе операции отмечается склонность к гипердинамическому состоянию, сходному предыдущей подгруппе, не требующей фармакологической коррекции и в ближайшее время нивелируемой самостоятельно

Таблица 6

Изменение гемодинамики у детей в третьей подгруппе

Показатель норма 1 этап 2 этап 3 этап 4 этап 5 этап 6 этап

(п=19) (п=19) (п=19) (п=19) (п=19) (п=19)

АДс 101± 125,67± 103,49± 105,13± 102,91± 99,71± 119,83±

(ммрт ст) 6,75 17,57 14,76 10,22 13,87 4,83 22,78

АДд 68,3± 73,41± 59,32± 57,75± 58,67± 56,33± 70,87±

(ммрт ст) 6,7 9,87 11,43 8,76 13,03 2,54 19,88

чсс 81,5 120,87± 96,19± 127,1± 100,84± 96,41± 122,38±

(уд в мин) 16,53 12,94 16,39 12,67 10,57 29,74

УО (мл) 46,1± 42,36± 43,55± 41,74± 44,37± 39,68± 38,43±

1,85 9,02 8,64 7,19 9,43 11,9 20,13

МОК (л/мин) 3,63± 5,12± 4,2± 5,31± 4,*7± 3,83± 4,7±

0,16 0,93 1,01 1,09 0,94 1,01 1,05

СИ 3,01± 4,65+ 3,81± 4,82± 4,07+ 3,48± 4,28±

(л*мин*м2) 0,15 0,76 0,91 1,01 0,89 0,9 1,04

ОПС (дин»с 1743,71 1417,78 1412,61 1107,9+ 1311,38 1478,88 1481,64

•см"5) ±234,63 -1239,16 321,84 ±299,78 ±343,54 ±339,1

Исследование параметров центральной гемодинамики у третьей подгруппы дало сходные результаты со второй подгруппой, где использовалась комбинация севорана и изофлюрана. Характерным для данной подгруппы явилось увеличение параметров ЧСС, МОК и СИ на третьем этапе исследования по сравнению со вторым этапом на 25,8, 20,2 и 20,5% соответственно и стабильные значения УО за время операции.

Рисунок 2.Сравнительная характеристика АДс.

i - -

\ /

I -**-1 -ая подгруппа -•-2-я подгруппа | —3-я подгруппа I —"-возрастная норма

Уд_ /

1 этап 2 этап 3 этап 4 этап 5 этап 6 этап

Рисунок 3. Сравнительная характеристика АДд.

\ ;

\"" 7

1 -ая подгруппа -"-2-я подгруппа — 3 -я подгруппа ! возрастная норма

V

1 этап 2 этап 3 этап 4 этап S этап 6 этап

Рисунок 4. Сравнительная характеристика ЧСС.

Рисунок 5.Сравнительная характеристика У О.

Рисунок 6.Сравнительная характеристика МОК.

Рисунок 7.Сравнительная характеристика СИ

—1-ая подгруппа 2-я подгруппа --3-я подгруппа —возрастная норма

* V

1 этап 2 этап 3 этап 4 этап 5 этап 6 этап

Рисунок 8.Сравнительная характеристика ОПС

1-ая подгруппа

2-я подгруппа

3-я подгруппа возрастная^орма

1 этап 2 этап 3 этап з этап 5 этап 6 этап

Таким образом на рисунках 2-8 видно, что вторая и третья подгруппы исследования достоверно друг от друга не отличаются. На этапах разреза кожи и основном этапе операции данные виды анестезии обеспечивают адекватную анестезиологическцю защиту пациента от оперативной агрессии, что позволяло сделать вывод о большей целесообразности использования изофлюрана на этапах поддержания анестезии.

Исследование послеоперационного обезболивания в третьей группе

исследования

С целью оценки длительности анальгетического эффекта после планового оперативного вмешательства проводился динамический контроль обезболивания с помощью «визуально-аналоговой шкалы» у детей старше 3 лет и «шкалы боли» у детей младше 3 лет. Появление признаков неэффективной анальгезии (оценка по «визуально-аналоговой шкале» или по «шкале боли» выше 4 баллов) служило показанием для дополнительного назначения ненаркотических анальгетиков.

Рисунок. 9. Количество пациентов удовлетворенных качеством своей анестезии.

1 час

6 часов

в 1-я подгруппа а 2-я подгруппа □ 3-я подгруппа

На рисунке 9 представлены данные по длительности анальгетического эффекта. В 100% случаев у исследуемых пациентов первой подгруппы адекватная анальгезия сохранялась в течение первых 6 часов послеоперационного периода, степень выраженности болевого синдрома составляла 2,23+0,12 балла. Через 6 часов 16,7% больных начинали испытывать боль силой 4,22±0,19 баллов, что подтверждалось увеличением систолического АД на 14,5% и диастолического АД на 15,8% по сравнению с исходным. Во второй подгруппе у 100% исследуемых адекватная анальгезия сохранялась в течение первых 6 часоз послеоперационного периода, степень

выраженности болевого синдрома составляла 2,42±0,26 балла Через 6 часов 9,5% больных начинали испытывать боль силой 4,54+0,32 баллов, что подтверждалось увеличением систолического АД на 13,4% и диастолического АД на 16,6% по сравнению с исходными данными В третьей подгруппе у 100% исследуемых адекватная анальгезия сохранялась в течение первых 6 часов послеоперационного периода, степень выраженности болевого синдрома составляла 2,54±0,31 балла Через 6 часов 9,4% больных начинали испытывать боль силой 4,23+0,18 баллов, что подтверждалось увеличением систолического АД на 14,1% и диастолического АД на 15,7% по сравнению с исходными данными

Среди побочных эффектов в раннем послеоперационном периоде у больных первой подгруппы в 9,6% случаях отмечалась тошнота и однократная рвога, повторная рвота наблюдалась у 1,3% У больных второй подгруппы у 9,3% пациентов отмечатась тошнота и рвота, повторная рвота наблюдалась у 1,0% У больных третьей подгруппы была тошнота и однократная рвота у 17,3%, повторная рвота наблюдалась у 2,0% больных

В возрастной группе старше 15 лет лучшей комбинацией являлось сочетание не наркотического анальгетика трамала в дозе 1 мг/кг (но не более 1,0 мл) и анальгетика из группы НГГВС кет онала в дозе 2 мг/кг (но не более 200 мг) У детей младше 15 лет оптимальной являлась комбинация не наркотического анальгетика трамала в дозе 1 мг/кг (но не более 1,0 мл) и парацетамола для внутривенного введения в дозе 15 мг/кг (но не более 2 г ) Совместное использование этих анальгетиков по своей анальгетической силе было сопоставимо с наркотическим аналгетиком промедол, но лишено его побочных эффектов

23

ВЫВОДЫ

1 Предварительный осмотр анестезиолога у 2,92% детей потребовал дополнительного обследования по поводу выявленной сопутствующей патологии. У 8,48% детей сроки операции были перенесены на более поздний срок в связи с перенесенным ОРЗ.

2 Дети старше 6 лет нуждаются в назначении седативных препаратов перед проведением хирургического амбулаторного лечения для снижения уровня тревожности

3 «Болюсная» методика вводного наркоза севораном сокращает время индукции, уменьшает уровень дискомфорта, страха

4 Для проведения анестезии у детей младше 6 лет оптимальным является использование севорана на индукцию (5,0-6,5 об%) и изофлюрана (1,0-2,0 об%) на этап поддержание анестезии

5 Для проведения анестезии у детей старше 6 лет оптимальным является использование пропофола в дозе 2,5-3,0 мг/кг на индукцию и изофлюрана

1,0-2,0 об% на этап поддержание анестезии

6 Адекватное послеоперационное обезболивание у детей старше 15 лет достигается комбинацией не наркотического анальгетика трамала внутримышечно (1 мг/кг, но не более 1,0 мл) и анальгетика из группы НПВС кетонала внутримышечно (2 мг/кг, но не более 200 мт)

7 В группе детей младше 15 лет в качестве послеоперационного обезболивания оптимально использовать комбинацию не наркотического анальгетика трамала внутримышечно (1 мг/кг, но не более 1,0 мл) и парацетамола для внутривенного введения (15 мг/кг, но не более 2 г)

ПРАК ТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 При отборе пациентов на амбулаторное хирургическое лечение

обязателен предварительный осмотр анестезиолога за 5-7 дней до предполагаемой операции наряду с предварительным осмотром хирурга

2 Алгоритм обследования для безопасного проведения оперативного вмешательства в стационаре одного дня требует следующего перечня минимального перечня исследований группа крови ■+ резус фактор, развернутый общий анализ крови с определением времени свертывания и времени кровотечения, общий анализ мочи, биохимический анализ крови (билирубин, ACT, AJIT, К, Na, Са, мочевина, креатинин), рентгенография органов грудной клетки (дети до 3 лет), ЭКГ, анализ на ВИЧ-инфекцию, HBs-антиген, реакцию Вассермана

3 При плановых операциях воздержание от пищи у детей младше 6 лет должно составлять не менее 6 часов Возможен прием чистой сладкой воды и чая не менее чем за 3 часа до операции

4 При проведении хирургических операций в амбулаторных условиях у детей младшего возраста оправдывает себя разрешение матери, отцу или обоим родителям присутствовать при проведении подготовки к операции для снижения уровня психоэмоциональной нагрузки

5. Обработка места инъекции анестезирующим кремом EMLA, не менее чем за 40 минут, значительно снижает болевые ощущения пациента и служит в качестве дополнительного компонента психологической защиты

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Хирургический стационар «одного дня» в детском учреждении с позиции анестезиолога // Материалы Российского конгресса "Педиатрическая анестезиология, реанимация и интенсивная терапия", М, 24-26 сент 2003.-С 137

2 Организация стационара «одного дня» в детском хирургическом подразделении с позиции анестезиолога // Материалы Российского конгресса "Педиатрическая анестезиология, реанимация и интенсивная терапия", М, 18-21 сент 2005-С 231

3 А Е Александров, Р Ф Тепаев, А Э Добровольский, М С Рябцев, Е М Розанов Опыт применения севофлурана при плановых оперативных вмешательствах у детей // Вестник интенсивной терапии 2007 №2 С 27 - 31

4 Стационар «одного дня» в детском хирургическом подразделении с позиции анестезиолога // Материалы Российского конгресса "Педиатрическая анестезиология, реанимация и ингенсивная терапия", М, 24-27 сент 2007-С 66

5 А Е Александров, А Э Добровольский, М С Рябцев Использование дормикума в педиатрической практике // Вопросы современной педиатрии 2007 №5 С 44-51

Отпечатано в ЗАО «Лика»

Тираж 120 экз. Тел (495) 465-11 -54, Факс: (495) 465-47-69