Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Профилактика и лечение спаечного процесса при трубно-перитонеальном бесплодии
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.01.01
Автореферат диссертации по медицине на тему Профилактика и лечение спаечного процесса при трубно-перитонеальном бесплодии
На правах рукописи
КОЛЕСНИК НАТАЛИЯ АЛЕКСАНДРОВНА
ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СПАЕЧНОГО ПРОЦЕССА ПРИ ТРУБНО-ПЕРИТОНЕАЛЬНОМ БЕСПЛОДИИ
14.01.01 - Акушерство и гинекология
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
1 3 ЛЕН 2012
Москва - 2012
005057303
Работа выполнена в Государственном бюджетном учреждении здравоохранения Московской области «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» Министерства здравоохранения Московской области. Научный руководитель:
Попов Александр Анатольевич доктор медицинских наук, профессор Официальные оппоненты:
Каппушева Лаура Магомедовна - доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Российский национальный
исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения РФ;
Щукина Наталья Алексеевна - доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник гинекологического отделения Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Московской области «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» Министерства здравоохранения Московской области.
Ведущее учреждение: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения РФ. Защита диссертации состоится « » 2012 года в. Л.
часов на
заседании диссертационного совета Д 208.048.01 при ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» МЗ МО (101000, Москва, ул. Покровка, д.22 А).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке при ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» МЗ МО (101000, Москва, ул. Покровка, д.22 А). Автореферат разослан « (I » г.
Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор
Зайдиева Я.З.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность
Спаечная болезнь брюшной полости на сегодняшний день общепризнанно является отдельной нозологической формой (DiZerega G., 1997; Чекмазов И.А., 2002; Богомолова H.H., 2002). Заболевание характеризуется наличием внутрибрюшных сращений, образовавшихся в результате перенесенной ранее операции или травмы, воспаления органов брюшной полости и малого таза (Мынбаев O.A.,1997; Ишанкулов В. И., 2000; Адамян Л. В., Мокряков И.А., 2006). Спаечный процесс брюшной полости продолжает занимать одно из ведущих мест в структуре осложнений абдоминальной хирургии. Данная проблема особенно актуальна в гинекологии, поскольку связана с высокой частотой наступления трубно-перитонеального бесплодия. Спайки брюшной полости и малого таза встречаются в 55-100% случаев у женщин после операций на органах малого таза (Cavallari N., 2000, Белорус P.A., 2004; Елистратова Е.Е., 2004; Diamond MP., 2004; Дронов А.Ф., 2006).
Хотя наличие спаек, после гинекологических операций практически не вызывает клинических проявлений, однако их наличие прямопропорционально ранним или отсроченным осложнениям, включая бесплодие (Hellebrekers B.W., 2000; Vrijland W.W., 2003), тазовую боль (Swank D.J., 2003) и кишечную непроходимость (Duron J. J., 2000), сопровождающихся снижением качества жизни (Menzies D., 2006), что часто требует повторной госпитализации и дополнительных более сложных хирургических процедур (Gutt C.N., 2004) и увеличивает стоимость лечения (Menzies D., 2001).
Консервативное лечение спаечного процесса мало эффективно, а после оперативных вмешательств его рецидивы составляют 32-71% (The News letter of the International Adhesions Society, 2001).
На сегодняшний день наиболее оправданным для профилактики спаечного процесса в брюшной полости является использование минимально инвазивной хирургической техники в сочетании со специфическими адъювантными барьерными средствами.
Более перспективным следует считать применение вязких индифферентных субстанций с целью профилактики послеоперационного спаечного процесса, которые способны предотвратить диффузный «слипчивый» процесс. Именно гель может задерживаться в брюшной полости на достаточное время (что необходимо для регенерации поврежденной брюшины), тем самым разграничивая поврежденные поверхности. Гелевая форма препарата не требует повторных введений (по сравнению с солевыми, коллоидными и другими растворами) и не вызывает механического раздражения с развитием асептической воспалительной реакции как твердые пленчатые барьерные средства. Кроме того, структура геля позволяет депонировать в нем различные лекарственные препараты, способные усиливать профилактический эффект.
Дальнейшее внедрение методов профилактики, очевидно, будет способствовать снижению рецидивов спаечного процесса в малом тазе у женщин с нарушением репродуктивной функции и повышению эффективности терапии бесплодия.
Таким образом, высокая частота трубно-перитонеального бесплодия, ухудшение качества жизни и вследствие этого необходимость профилактики спаек при выполнении хирургических вмешательств делают данную проблему весьма актуальной.
В настоящий момент нет единого протокола обследования и лечения пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием и спаечным процессом с использованием мер профилактики, в частности с применением противоспаечных препаратов. Это послужило целью проведения данной работы.
Цель исследования — улучшить результаты хирургического лечения труб-но-перитонеального бесплодия с применением противоспаечного геля «ШегсоаЬ>.
Задачи исследования
1. Разработать методику безопасной лапароскопии у больных со спаечным процессом.
2. Разработать комплекс мер профилактики спаечного процесса с использованием противоспаечного геля «1п1егсоаЬ> при лапароскопии.
3. Изучить состояние плазменного звена гемостаза и иммунореактивности при трубно-перитонеальном бесплодии.
4. Оценить эффективность применения противоспаечного препарата при трубно-перитонеальном бесплодии.
5. Разработать алгоритм обследования и хирургического лечения больных с трубно-перитонеальным бесплодием.
Научная новизна исследования
Впервые оценены методы диагностики спаечного процесса, ассоциированного с трубно-перитонеальным бесплодием (клинико-лабораторное обследование, УЗИ с применением трансабдоминального и трансвагинального сканирования, определение топографии органов малого таза). Выработана оптимальная лечебная программа хирургического лечения трубно-перитонеального бесплодия, обоснована целесообразность повторной лапароскопии.
Впервые оценка эффективности противоспаечного геля проведена методом «слепого» сравнения видеодокументации двух вмешательств (первой и повторной лапароскопии).
Практическая значимость
Безопасные способы лапароскопии у пациенток со спаечным процессом брюшной полости и малого таза, проведение эффективной техники выполнения лапароскопического адгезиолизиса, использование барьерного противоспаечного геля «1гиегсоаЬ> позволят снизить частоту спаечного процесса и предотвратить его рецидивы.
Внедрение в практику повторной лапароскопии при трубно-перитонеальном бесплодии позволит выбрать оптимальный путь достижения беременности.
Внедрение в практическое здравоохранение
Разработанный алгоритм лечения больных с трубно-перитонеальным бесплодием с применением противоспаечного геля внедрен в практику эндоскопического отделения ГБУЗ МО МОНИИАГ.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, в том числе 5 работ в ведущих рецензируемых научных журналах, определенных ВАК РФ.
Апробация работы Обсуждение материалов диссертационной работы состоялось 19 июня
2012 г. на заседании Ученого Совета ГБУЗ МОНИИАГ МЗ МО.
Материалы работы доложены: на ежегодной XXI Международной конференции Российской Ассоциации Репродукции Человека в Санкт-Петербурге, 2011 год; на 9-м конгрессе Европейской ассоциации гинекологов в Копенгагене, 2011 год.
Личный вклад автора в проведенное исследование
Лично автором были выполнены лапароскопические операции у 30 пациенток с бесплодием. Проведен анализ результатов обследования и лечения 60 пациенток с бесплодием. Определены методики лечебных мероприятий при наличии трубно-перитонеального бесплодия и спаечного процесса в брюшной полости и полости малого таза.
Положения, выносимые на защиту:
1. Лечебная тактика при трубно-перитонеальном бесплодии должна включать следующие этапы: лечебно-диагностическая лапароскопия с применением противоспаечного геля «МегсоаЪ>, повторная лапароскопия через 6—12 месяцев с последующим выбором оптимальной репродуктивной программы. 2. Применение геля «МегсоаЬ) минимизирует спаечный процесс и улучшает результаты восстановления естественной фертильности, что доказано при проведении повторной лапароскопии.
Структура и объем диссертации
Диссертация написана на русском языке, состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Работа изложена на 135 страницах машинописного текста, содержит 13 таблиц, 34 рисунка. Список литературы включает 118 источников на русском языке и 100 источников на иностранных языках.
ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования
Настоящее исследование основано на анализе результатов обследования и лечения 60 больных с трубно-перитонеальным бесплодием и различной степенью спаечного процесса в брюшной полости и полости малого таза. Статистическому анализу были подвергнуты анамнестические и клинические данные, результаты инструментальных методов исследования. Результаты оперативного лечения проанализированы по видеозаписям хода операций. Непосредственно перед операцией проводилось определение сывороточной иммунореактивности, а также исследование свертывающей системы крови - гемостазиограмма.
Пациентки были распределены на две равные группы. Всем больным во время хирургического вмешательства произведены: разделение сращений в полости малого таза и/или брюшной полости, реконструктивно-пластические операции на маточных трубах с целью восстановления их проходимости. На завершающем этапе операции 30 женщинам (I группа) с целью профилактики спаечного процесса на раневую поверхность нанесен противоспаечный гель «Intercoat». Во II (контрольной) группе противоспаечный гель не использовался.
Гель «Intercoat» — это прозрачный текучий гель одноразового применения. Он представляет собой стерильное соединение полиэтиленоксида (ПЭО) и на-трий-карбометилцеллюлозы (КМЦ). Гель является кальций-стабилизированным, изотоническим и рассасывается в брюшной полости в течение 30 дней (per. удостоверение № ФСЗ 2008/02047 КРД № 14292 01.04.2008).
С целью оценки состояния маточных труб и дальнейшего репродуктивного прогноза проводилась повторная лапароскопия во временном интервале от 6 до 12 месяцев. Производилась видеозапись хода обеих операций как в основной (I), так и в контрольной (II) группе. В дальнейшем проведен «слепой» контроль видеозаписей независимым экспертом и сравнительная оценка степени спаечного процесса у каждой женщины. Степень спаечного процесса оценивалась по классификации Ни1ка 1Р 1978 г. и Американского общества фертильности. На основании заключения проведен анализ эффективности применения противоспаечного геля «ШегсоаЪ).
Возраст пациенток был от 18 до 37 лет и в среднем составил 29±4,6 лет, при этом средний возраст женщин в I группе был 27,2±5,1 лет, во II группе 32,3±4,0 лет.
Анализ репродуктивной функции свидетельствовал о том, что из I
группы первичным бесплодием страдали 20 (66,7%) пациенток, вторичное бесплодие было у 10 (33,3%) женщин. Во II группе первичное бесплодие диагностировано у 17 (56,7%) больных, вторичное бесплодие было в 13 (43,3%) случаях.
Длительность бесплодия у пациенток I группы в среднем составила 4,1±2,7 года, во II группе - 6,2 ±3,5 лет.
Анализируя характер гинекологической патологии, на первом месте по распространенности выявлен хронический сальпингоофорит, который отмечен у 24 (42,9%) женщин I группы и 26 (43,3%) пациенток II группы. Учитывая анамнестические данные, более 50% больных находились на стационарном лечении по поводу воспалительных заболеваний придатков матки. Наличие в анамнезе саль-пингоофорита у многих являлось единственной причиной формирования спаечного процесса в области придатков матки и приведшего в последующем к бесплодию.
При анализе результатов исследования на инфекции чаще всего встречалась хламидийная и уреаплазменная, которые обнаружены практически у каждой второй женщины.
Из 60 женщин, которым проводилось оперативное лечение, 32 (53,3%) имели в анамнезе одно или более оперативных вмешательств в связи с хирургической или гинекологической патологией. Оперативные доступы были различны - отмечено наличие как полостных, так и лапароскопических операций.
В I группе оперативные вмешательства были у 14 (46,7%) пациенток, причем у троих (10%) по две операции. Во II группе оперированы ранее были 18 (60%) женщин, две (6,7%) из них оперированы дважды.
Открытые операции были выполнены следующими доступами: по Пфан-ненштилю, нижнесрединным и лапаротомией по Волковичу-Дьяконову.
Таким образом, анализ анамнестических данных вьивил, что для пациенток обеих групп характерна высокая частота инфекций мочеполовой системы и наличие в анамнезе оперативных вмешательств. Эти два факта могут косвенно свидетельствовать о наличии спаечного процесса в малом тазе, приводящего к бесплодию и последующему оперативному лечению. Обе группы по анамнестическим данным и характеру перенесенных ранее оперативных вмешательств были сопоставимы.
Операции выполнены с использованием инструментов и оборудования фирмы «KARL STORZ». Осуществлена видеозапись проводимого хирургического вмешательства в реальном масштабе времени.
Оперативное вмешательство проводилось в первую фазу цикла, чтобы избежать возможного повреждения желтого тела яичника, достоверно оценить проходимость маточных труб при проведении хромогидротубации.
Для создания пневмоперитонеума использовались типичные места введения иглы Вереша (верхняя или нижняя полуокружность параумбиликальной зоны). При заведомо предполагаемом спаечном процессе (у ранее оперированных больных) безопасным местом являлась точка, находящаяся на 3 см ниже реберной дуги по среднеключичной линии слева (точка Палмера).
Лапароскопия проводилась при обычных цифрах абдоминального давления (12-14 мм рт. ст.).
Для вхождения в брюшную полость у пациенток, имеющих в анамнезе чревосечение, предпочтение отдавалось использованию оптического троакара, при котором под контролем зрения происходило постепенное послойное прохождение тканей передней брюшной стенки.
Иммунологический метод
С целью изучения сывороточной иммунореактивности, отражающей количество и аффинность некоторых видов естественных регуляторных аутоантител, взаимодействующих с белками — регуляторами, нами был применен метод «ЭЛИ-П-Тест» (ELISA - detected Probably of pathology), основанный на стандартном им-муноферментном анализе, позволяющий выявить изменения в сывороточном содержании эмбриотропных антител, непосредственно участвующих в регуляции эмбриогенеза и направленных к белкам-регуляторам раннего развития ОБМ, S100, АСВР - 14 /18 и МР-65 (Полетаев А.Б., Вабищевич Н.К, 1997, 1998).
В работе проведен анализ особенностей сывороточной иммунореактивности регуляторных аутоантител. Также проанализирована частота наступления беременности после хирургического лечения и ее корреляция с содержанием регуляторных аутоантител у конкретных пациенток.
Результаты собственных исследований и их обсуждение
Был разработан и внедрен алгоритм лечения пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием с использованием противоспаечного геля «Intercoat». В его основе использованы две различные тактики хирургического лечения, при которых учитывались как временные факторы, так и перспективный прогноз на наступление спонтанной беременности.
Реконструктивно-пластические операции производились на маточных трубах при следующих условиях:
- сохранение проходимости маточной трубы в истмическом отделе;
- сохранение фимбриального отдела маточной трубы;
- размеры гидросальпинкса менее 40 мм;
- отсутствие реконструктивно-пластических операций на маточных трубах в
анамнезе;
- отсутствие склероза стенки маточной трубы.
В других случаях проведение реконструктивно-пластических операций было не целесообразно, так как затягивало направление на проведение вспомогательных репродуктивных технологий.
Через 4-6 месяцев проводилась повторная операция с целью оценки состояния и проходимости маточных труб, рецидива спаечного процесса и определения последующей репродуктивной программы.
В случае сохранения проходимости маточных труб и наличии единичных перитубарных и периовариальных спаек проводился адгезиолизис. При развитии рецидива гидросальпинкса проводилась тубэктомия как этап подготовки к ЭКО.
Тубэктомия проводилась максимально близко к границе маточной трубы по «щядещей» методике, разработанной в отделении (Мачанските О.В., 2001). Данная методика подразумевала:
- использование только биполярной коагуляции, так как при действии монополярного тока происходит значительное перегревание тканей и их разрушение на большем протяжении с образованием грубого рубца;
- использование минимальной мощности тока (20-25 Вт);
- использование для коагуляции маточной трубы инструментов с шириной бранш до 2 мм;
- с целью уменьшения травматизации сосудов мезосальпинкса проводили линию коагуляции и разреза максимально близко к маточной трубе, при этом не происходило травмы сосудов, тем самым сохранялся овуляторный резерв яичников, что важно в последующем при проведении ЭКО.
Учитывая тот факт, что повторная лапароскопия дает возможность диагностировать рецидив спаечного процесса и позволяет тем самым оптимизировать репродуктивные возможности пациенток, данный вид вмешательства может быть
рекомендован в рамках протокола лечения пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием.
Разработанный алгоритм лечения трубно-перитонеального бесплодия подразумевает своевременное направление пациенток на вспомогательные репродуктивные технологии при отсутствии условий для выполнения реконструктивно-пластических операций при рецидиве гидросальпинкса. В связи с этим вопрос о продолжительности ожидания спонтанной беременности имеет важное значение. В литературе мы не встретили единого мнения и разными авторами этот период ограничивается 1-6 годами (Алиев М. и соавт. 1995; Кулаков В.И., Овсянникова Т.В., Волков Н.И., 1997; Селезнева Н.Д., 1998; Гаспаров A.C., Волков Н.И., Кор-неева И.Е., 1999). По нашим данным оптимальный срок ожидания беременности после реконструктивно-пластических операций составил 6—12 месяцев. Неоправданное затягивание периода ожидания беременности увеличивает возраст, создает риск присоединения других заболеваний, усугубляет психологическое состояние пациенток.
Основными этапами операции у женщин с трубно-перитонеальным бесплодием для восстановления естественной фертильности, были следующие:
- адгезиолизис;
- сальпингоовариолизис;
- пластика маточных труб по Бруа, фимбриолизис;
- хромогидротубация.
При отсутствии условий для выполнения реконструктивно-пластических операций на маточных трубах выполняли тубэктомию.
На завершающем этапе операции, пациенткам I группы на раневую поверхность в области придатков наносился противоспаечный гель «Intercoat» в количестве 40 мл.
Этиологические моменты спайкообразования весьма разнообразны. Ключевым местом образования спаек является поверхностная выстилка брюшины. Повреждение или воспаление брюшины запускает свертывающую систему и возни-
кает каскад определенных событий. Макрофаги, мезотелиоциты и фибрин играют основную роль в этом каскаде (Макацария А.Д., Бицадзе В.О., Акиныыина C.B., 2000).
Всем пациенткам перед операцией взята кровь для определения состояния системы гемостаза и определения изменений фибринолитической активности. Отмечены изменения следующих показателей: концентрации эндогенного гепарина, фибриногена, антитромбина III (AT III) и активности анти Ха фактора (р<0,05). Достоверно отмечено снижение всех четырех выше указанных показателей. Остальные показатели гемостазиограммы достоверно не отличались как от нормы, так и между собой у пациенток с отсутствием спаек и при наличии спаечного процесса различной степени тяжести.
При увеличении степени спаечного процесса такие показатели как антитромбин III, фибриноген, концентрация эндогенного гепарина и активность анти Ха фактора в сыворотке крови снижаются. Данная зависимость обратнопропор-циональна. При наличии низких показателей антитромбина III, фибриногена, эндогенного гепарина и активности анти Ха фактора в сыворотке крови пациенток, планирующих оперативное лечение можно предположить наличие спаечного процесса и своевременно решить вопрос о профилактике осложнений спаечного процесса и об использовании противоспаечных препаратов.
Принимая во внимание тот факт, что трубно-перитонеальное бесплодие является следствием спаечного процесса в малом тазе воспалительного и/или послеоперационного генеза оно сопровождается генерализованными изменениями со стороны иммунной системы.
Результаты исследования специфической сывороточной иммунореактивности
Учитывая, что в нашем исследовании во время первой операции больных с отсутствием спаек не было, для сравнения уровня специфической иммунореактивности данное исследование проведено у 10 пациенток с бесплодием и отсутст-
вием спаечного процесса по данным лапароскопии (условно названные группа сравнения).
Все пациентки (п=70) были разделены по степени спаечного процесса и по специфической сывороточной иммунореактивности. По полученным результатам достоверно (р<0,05) количество гипореактивных пациенток 39 (55,7%) было больше, чем нормо- - 12 (17,2%) и гиперреактивных — 19 (27,1%). Отмечено, что чем выше степень спаечного процесса, тем ниже содержание регуляторных ауто-антител (иммунная реактивность ниже).
В группе гипореактивных инфицированность несколькими агентами была достоверно выше, по сравнению с нормо- и гиперреактивными.
Пациентки с гипореактивным типом сывороточной иммунореактивности имели более выраженный спаечный процесс по сравнению с нормо- и гиперреактивными (р<0,05). В группе гипореактивных с IV степенью спаечного процесса пациенток было больше - 22 (62,8%), чем в группе нормореактивных - 2 (5,7%) и гиперреактивных 11 (31,5%), что не противоречит данным литературы (р<0,05) (Литвак О.Г., 2001).
Хронический воспалительный процесс органов малого таза сопровождается как общей иммуносупрессией, так и снижением сывороточного содержания (иммунореактивности) специфических регуляторных аутоантител.
Интраоперационные результаты
В ходе исследования в I группе при первой операции I степень спаечного процесса обнаружена у двух (6,6%) пациенток, II степень наблюдалась в трех (10%) случаях, III степень диагностирована у 5 (16,7%) пациенток и IV степень у 15 (50%) больных. Отдельно выделены 5 (16,7%) женщин, не отвечающие ни одной из классификаций спаечного процесса, у которых имелись изолированные гидросальпинксы, ампулярные отделы маточных труб запаяны, единичные пери-тубарные спайки, при этом поверхность яичников и позадиматочное пространство свободны от спаек.
Полученные данные при первой операции представлены на рис. 1.
BS I группа Dil группа
Рис. 1. Степени спаечного процесса в I и II группе при I операции.
Во II (контрольной) группе во время первой операции I степень спаечного процесса диагностирована у одной (3,3%) пациентки, II степень была у трех (10%) больных, III степень отмечена в 11(36,7%) случаях, IV степень диагностирована у 12 (40%) женщин, изолированные гидросальпинксы были у трех (10%) пациенток.
Во время первой операции распределение пациенток по тяжести спаечного процесса достоверно (р<0,05) не отличалось.
При повторной операции в I группе по степени спаечного процесса пациентки распределились следующим образом: отсутствие спаек было у трех (10%) женщин, I степень спаечного процесса диагностирована у 8 (26,7%) пациенток, II степень отмечена у 6 (20%) женщин, III степень наблюдалась в 4 (13,3%) случаях, IV степень спаечного процесса была у 6 (20%) больных, изолированные гидросальпинксы диагностированы у 3 (10%) пациенток.
При повторной операции во II группе отсутствие спаек не было ни у одной пациентки. I степень спаечного процесса диагностирована у двух (6,6%) женщин, II степень была также у двух (6,6%) пациенток, III степень у 5 (16,7%) больных, IV степень в 17 (56,8%) случаях, изолированные гидросальпинксы у 4 (13.3%) больных. Данные представлены на рис. 2.
степень спаечного процесса
шо.'шровавпые гидросальпинксы
111 группа □!! группа
Рис. 2. Степени спаечного процесса в I и II группе при II операции.
При повторной операции отмечено снижение спаечного процесса в обеих группах, однако в I группе результат проведенного лечения достоверно лучше, что свидетельствует об эффективности использования противоспаечного геля «МегсоаЬ).
Данные представлены на рис. 3.
70Y~
33,3
изол ированные гидросальпинксы
степень спаечного процесса
ВI группа □ II группа
Рис. 3. Интраоперационная оценка эффективности применения противоспаечного геля.
В I группе эффективность проведенного лечения у пациенток с I степенью спаечного процесса составила 50%, т.е. у половины больных с I степенью спаечного процесса отмечено улучшение состояния органов малого таза после проведенного хирургического лечения. Во II группе у пациенток с той же степенью спаечного процесса рецидив отмечен у всех больных. У пациенток в I группе со II степенью спаечного процесса эффективность лечения составила 67%, т.е. отмечено снижение его степени, тогда как во II группе эффективность лечения была 33,3%. В I группе у женщин с III степенью распространения спаечного процесса эффективность лечения была 40%, во II группе эффект отсутствовал. В I группе у пациенток с IV степенью спаечного процесса эффективность лечения составила 60%, а во II группе всего лишь 16,7%. При наличии изолированных гидро-
сальпинксов в I группе эффективность хирургического лечения составила 60%, во II группе она отсутствовала.
Таким образом, при наличии спаечного процесса III, IV степени в области придатков матки и при изолированных гидросалытинксах без использования про-тивоспаечного геля эффективность лечения наименьшая. Данный факт доказывает абсолютные показания для применения противоспаечных препаратов в лечении трубно-перитонеального бесплодия с высокой степенью спаечного процесса.
Несмотря на очевидный интерес и важность находок, сделанных в ходе лабораторных исследований и оперативного лечения, основным позитивным результатом работы стало восстановление репродуктивной функции у пролеченных пациенток.
Результат восстановления репродуктивной функции представлен на рис. 4.
маточная беременность Ш I группа П11 группа
Рис. 4. Восстановление естественной фертильности.
В I группе после проведенного лечения трубно-перитонеального бесплодия с использованием противоспаечного геля «ШегсоаЬ> получены следующие результаты: у 10 (33,3%) женщин наступила маточная беременность, из них у одной (3,3%) пациентки неразвивающаяся беременность в сроке 6-7 недель. В 2 (6,7%) случаях была эктопическая (трубная) беременность, в связи с чем произведено оперативное вмешательство. 10 (33,3%) больных находятся на этапе планирова-
ния беременности. У 8 (26,7%) пациенток произошел рецидив спаечного процесса, в связи с чем произведена двухсторонняя тубэктомия и для реализации дальнейшей репродуктивной функции рекомендовано использование вспомогательных репродуктивных технологий.
Во II группе в 4 (13,3%) случаях наступила маточная беременность. У одной (3,3%) пациентки наступила эктопическая беременность. Три (10%) больных находятся на этапе планирования беременности. У 22 (73,4%) пациенток произведена двухсторонняя тубэктомия, так как произошел рецидив гидросальпинксов или/и образовались спайки de novo.
Прослежена связь между частотой наступления беременности и состоянием иммунореактивности.
Наибольший процент наступления беременности отмечен в группе нормо-реактивных женщин (85,7%), тогда как в группе с гипореактивным типом беременность наступила лишь в 12,5% случаях. У пациенток группы гиперреактивных, т.е. отличающихся аномально высоким уровнем продукции регуляторных аутоантител вероятность наступления беременности оказывается вдвое ниже и составила 46,7%. Самый низкий процент (12,5%) положительных исходов (наступление беременности после оперативного лечения) оказался у пациенток со сниженным содержанием регуляторных аутоантител.
Отмечена прямая зависимость между типом иммунореактивности и выраженностью спаечного процесса. У нормореактивных пациенток отмечен незначительный спаечный процесс и наибольший процент наступления беременности. Важность специализированных иммунорегуляторных аутоантител для наступления и развития нормального гестационного процесса намечает пути для дальнейшего повышения результативности лечения женщин с ТПБ.
Суммарная частота наступления маточной беременности после проведенных РПО составила 33,3% (I группа) и 13,3% (И группа), что превышает литературные данные (10-26%). (Кулаков В.И., 1995; Алиев М. А., 1995; Бронштейн A.C., 1998; Evers J.L., de Haas H.W., Land J.A 1998; Гаспаров A.C.,1999; Зданов-ский B.M., 2000). Полученные результаты подтверждают высокую эффективность
использования противоспаечного геля в лечении трубно-перитонеального бесплодия.
В заключении необходимо отметить, что при использовании такого дорогостоящего метода лечения бесплодия как ЭКО необходимо максимально быстро и качественно подготовить пациенток, не затягивать время ожидания наступления спонтанной беременности. Разработанный алгоритм лечения не только позволяет достичь положительные результаты в профилактике спаечного процесса, но и вовремя провести подготовку к ЭКО.
ВЫВОДЫ
1. Эффективность применения противоспаечного геля «1п1егсоаЪ> у пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием составило от 50 до 67%, что доказано проведением повторной лапароскопии.
2. При трубно-перитонеальным бесплодии после реконструктивно-пластических операций на маточных трубах и использования геля «МегсоаЬ) отмечено наступление спонтанной беременности в 33,3%.
3. Снижение в сыворотке крови показателей плазменного звена гемостаза (антитромбина III, фибриногена, концентрации эндогенного гепарина и активности анти Ха фактора) и регуляторных аутоантител коррелирует со степенью спаечного процесса и является наиболее неблагоприятными факторами для восстановления естественной фертильности.
4. Разработанный алгоритм лечения пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием с применением противоспаечного геля включает: отбор пациенток для проведения реконструктивно-пластических операций; обязательное использование противоспаечного геля «ШегсоаЬ> на завершающем этапе операции; повторная лапароскопия через 6 месяцев с целью определения последующей репродуктивной программы.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Лапароскопия при трубно-перитонеальном бесплодии должна проводиться сразу после установления факта бесплодия и исключения других причин.
2. У больных, имеющих в анамнезе «открытые» операции необходимо проводить ультразвуковое исследование органов малого таза и брюшной полости в до- и послеоперационном периоде, при котором определяется подвижность матки, яичников относительно матки; петель кишечника относительно органов малого таза; а также определяется подвижность петель кишечника и сальника относительно париетальной брюшины.
3. С целью выбора безопасной зоны для введения иглы Вереша у ранее оперированных больных с предполагаемым спаечным процессом наиболее безопасным местом наложения пневмоперитонеума является точка Палмера. Для вхождения в брюшную полость предпочтительно использование оптического троакара или метод «открытой» лапароскопии. Места введения дополнительных троакаров могут быть «нетрадиционными» и зависят от выраженности и расположения спаечного процесса.
4. По окончании оперативного вмешательства рекомендуется использование противоспаечный гель «ШегсоаЪ>, который должен быть включен как обязательный этап лечения.
5. Через 6 месяцев в случае отсутствия наступления беременности целесообразно проведение повторной операции с целью оценки степени спаечного процесса и проходимости маточных труб, выбора последующей репродуктивной программы. При отсутствии спонтанной беременности в течение года целесообразно своевременное использование вспомогательных репродуктивных технологий.
6. Проведение повторных реконструктивно-пластических операций при рецидиве гидросальпинксов с целью восстановления естественной фертильности не целесообразно.
Пациентки с ТИБ I или II.
I - II ст. спаечного
процесса II - III ст. спаечного процесса с частичной трубной окклюзией IV ст. спаечного
процесса с формированием гидросальпинксов
Через 4-6 мес II ОПЕРАЦИЯ (Second look)
Рецидив I-II ст. спаечного
Гидросальпинкса процесса
Сальпинго овариолизис
Отсутствие беременности в течение года
Алгоритм лечения трубно-перитонеального бесплодия с использованием
противоспаечных препаратов
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:
1. A.A. Попов, Т.Н. Мананникова, С.Ю. Киселев, М.Р. Рамазанов, A.A. Федоров, H.A. Колесник, Д.А. Вербицкий. Профилактика образования спаек у гинекологических больных // Журнал акушерства и женских болезней. — Ст.-Петербург, 2009. - Т. VIII. - №5. - С. 9-10 (перечень ВАК РФ).
2. A.A. Попов, Т.Н. Мананникова, С.Ю. Киселев, М.Р. Рамазанов, A.A. Федоров, H.A. Колесник, Д.А. Вербицкий. Эффективность применения противоспа-ечных препаратов у гинекологических больных // Материалы IV Международного конгресса по репродуктивной медицине. — М., 2010 — С.245.
3. Т.Н. Мананникова, A.A. Попов, М.Р. Рамазанов, A.A. Федоров, H.A. Колесник, М.А. Чечнева, Ю.В. Земсков. Применение противоспаечных средств у гинекологических больных со спаечным процессом // Материалы XXIII Международного конгресса с курсом эндоскопии «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» — М., 2010. — С. 202—203.
4. A.A. Попов, Т.Н. Мананникова, М.Р. Рамазанов, A.A. Федоров, И.В. Краснопольская, О.В. Мачанските, H.A. Колесник, Ю.В. Земсков, М.А. Чечнева, Т.С. Будыкина, Д.А. Вербицкий. Применение противоспаечных средств у гинекологических больных со спаечным процессом // Медицинская технология. Разрешение ФС № 2010/404 от 25 ноября 2010 года. - М„ 2011. - 30 с.
5. Т.Н. Мананникова, A.A. Попов, М.Р. Рамазанов, A.A. Федоров, H.A. Колесник, М.А. Чечнева, A.A. Головин. Профилактика образования спаек с использованием противоспаечных препаратов // Материалы XXIV Международного конгресса с курсом эндоскопии. — М., 2011. — С.163—164.
6. A.A. Попов, Т.Н. Мананникова, М.Р. Рамазанов, A.A. Федоров, H.A. Колесник, М.А. Чечнева, A.A. Головин. Профилактика образования спаек с использованием противоспаечных препаратов // Материалы XXI Международной конференции Российской ассоциации репродукции человека. — Ст.- Петербург, 2011. -С. 73-74.
7. Т.Н. Мананникова, A.A. Попов, H.A. Колесник, A.A. Федоров, М.Р. Рама-занов, С.Н. Лысенко, Ю.В. Земсков. Профилактика спаечного процесса при труб-но-перитонеальном бесплодии с использованием противоспаечных препаратов // Материалы XXV Международного конгресса с курсом эндоскопии. - М., 2012. -С.122-123.
8. A.A. Попов, Т.Н. Мананникова, H.A. Колесник, A.A. Федоров, М.А. Чеч-нева, A.A. Головин. Профилактика спаечного процесса после гинекологических операций // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2012. - Т.12. - №3. -С.24—30 (перечень ВАК РФ).
9. Т.Н. Мананникова, A.A. Попов, H.A. Колесник, A.A. Федоров, М.Р. Рама-занов, С.Н. Лысенко, Ю.В. Земсков. Лечение и профилактика спаечного процесса при трубно-перитонеальном бесплодии // Эндоскопическая хирургия. — 2012. — №2. - С. 31-37 (перечень ВАК РФ).
10. Т.Н. Мананникова, A.A. Попов, H.A. Колесник, М.Р. Рамазанов, A.A. Федоров, P.A. Барто, Ю.В. Земсков. Использование противоспаечных средств при трубно-перитонеальном факторе бесплодия // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2012. - Т. 12. -№4. - С. 66-70 (перечень ВАК РФ).
11. A.A. Попов, Т.Н. Мананникова, H.A. Колесник, М.Р. Рамазанов, A.A. Федоров, P.A. Барто, Ю.В. Земсков. Применение противоспаечных препаратов в программе хирургического лечения трубно-перитонеального бесплодия // Журнал акушерства и женских болезней. - Ст-Петербург., 2012. —Т. LXI. - №4. - С. 97-103 (перечень ВАК РФ).
12. Popov A., Manannikova Т., Kolesnik N., Fedorov A., Ramazanov М., Kras-nopolskaya I., Chechneva M., Budikina Т., Golovin A Adhesion barriers application in adhesions prevention // ESGE Gynecological Surgery. - 2011. -Vol. 8. - Supplement 1. - P.145.
13. A. Popov, T. Manannikova, N. Kolesnik, A. Fedorov, M. Ramazanov, M. Chechneva, A. Golovin, I. Krasnopolskaya, B. Slobodinyaouk. Antiadhesion barriers application in adhesion prevention // 9 th Congress of the European Society of Gynecology. - Copenhagen, Denmark, 2011. - P.4.
Отпечатано в РИО МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1. Заказ № 236. Тираж 100 экз.
Оглавление диссертации Колесник, Наталия Александровна :: 2012 :: Москва
ВВЕДЕНИЕ.
Глава I. РОЛЬ СПАЕЧНОГО ПРОЦЕССА ПРИ ТРУБНО
ПЕРИТОНЕАЛЬНОМ БЕСПЛОДИИ
1Л. Этиология и патогенез образования спаек
1ЛЛ. Этиология образования спаек
1Л.2. Патогенез образования спаек
1.2. Состояние иммунной системы при трубно-перитонеальном бесплодии и спаечном процессе
1.3. Методы диагностики спаечного процесса при трубно-перитонеальном бесплодии.
1.4. Методы профилактики спаечного процесса.
Глава И. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1. Общая характеристика больных.
2.2. Методы исследования.
2.2.1 Иммунологический метод.
2.2.2. Методы статистической обработки.
Глава III. ОСОБЕННОСТИ ЛАПАРОСКОПИИ У ПАЦИЕНТОК СО СПАЕЧНЫМ ПРОЦЕССОМ И ПРИМЕНЕНИЯ
ПРОТИВОСПАЕЧНОГО ПРЕПАРАТА «ШТЕЯСОАТ».
Глава IV. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
4.1. Результаты оценки степени распространения спаечного процесса после проведенного хирургического лечения.
4.2. Результаты исследования специфической сывороточной иммунореактивности.
4.3.Резулыаты исследования показателей свертывающей системы.
4.4. Результаты восстановления естественной фертильности.
4.4.1. Частота наступления беременности в зависимости от типа иммунореактивности.
4.5. Алгоритм лечения пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием с использованием противоспаечных препаратов.
Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Колесник, Наталия Александровна, автореферат
Актуальность темы.
Спаечная болезнь брюшной полости на сегодняшний день общепризнанно является отдельной нозологической формой [13,31,61,111,114,117,135,159,163,177]. Заболевание характеризуется наличием внутрибрюшных сращений, образовавшихся в результате перенесенной ранее операции или травмы, воспаления органов брюшной полости и малого таза [110,180]. Спаечный процесс брюшной полости продолжает занимать одно из ведущих мест в структуре осложнений абдоминальной хирургии. Данная проблема особенно актуальна в гинекологии, поскольку связана с высокой частотой наступления трубно -перитонеального бесплодия. Спайки брюшной полости и малого таза встречаются в 55-100% случаев у женщин после операций на органах малого таза [31,54,139,160]. Из числа больных со спаечным процессом в течение года только 17,1% населения полностью сохраняют работоспособность, а более 30% повторно обращаются за медицинской помощью. Внутрибрюшные спайки значительно ухудшают качество жизни, вызывая появление хронический абдоминальных и тазовых болей (до 40% оперированных пациентов), женского бесплодия - до 20% от общего количества [35,137,165].
Консервативное лечение спаечного процесса мало эффективно, а после оперативных вмешательств его рецидивы составляют 32-71% [Connections. The Newsletter of the International Adhesions Society, 2001].
В течение последних 20 лет интенсивно проводятся исследования по разработке и изучению эффективности различных противоспаечных средств барьерного типа. Описаны три механизма действия: гидрофлотация, скольжение и механическое разделение поверхностей (мембраны).
В настоящее время для профилактики образования спаек наиболее часто используются такие противоспаечные барьеры, как Intercoat,
Мезогель, являющиеся гелевыми формами, Interceed (ТС7)® - мембрана, Adept® - раствор.
С 2008 года в ГБУЗ МО МОНИИАГ используется «Intercoat» - это противоспаечный барьер, представляющий собой стерильный адсорбирующийся гель, состоящий из комбинации полиэтилен оксида и натрий карбоксиметилцеллюлозы, используется как при лапароскопии, так и при открытых операциях на органах малого таза. Именно гель может задерживаться в брюшной полости на достаточное время (что необходимо для регенерации поврежденной брюшины), тем самым, разграничивая поврежденные поверхности. Гелевая форма препарата не требует повторных введений и не вызывает механического раздражения с развитием асептической воспалительной реакции.
В настоящий момент нет единого протокола обследования и лечения пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием и спаечным процессом с использованием мер профилактики, в частности с применением противоспаечных препаратов. Этот факт и послужил целью проведения нашей работы
Цель работы: улучшить результаты хирургического лечения трубно-перитонеального бесплодия с применением противоспаечного геля «Intercoat».
Задачи исследования:
1. Разработать методику безопасной лапароскопии у больных со спаечной болезнью.
2. Разработать комплекс мер профилактики спаечной болезни с использованием противоспаечного геля «Intercoat» при лапароскопии.
3. Изучить состояние плазменного звена гемостаза и иммунореактивности при трубно-перитонеальном бесплодии.
4. Оценить эффективность применения противоспаечного препарата при трубно-перитонеальном бесплодии.
5. Разработать алгоритм обследования и лечения больных с трубно-перитонеальным бесплодием.
Научная новизна.
1. Будут оценены результаты методов диагностики спаечной болезни и ассоциированные с патологией бесплодия (клинико-лабораторное обследование, УЗИ с применением трансабдоминального и трансвагинального сканирования в реальном масштабе времени, определение топографии органов малого таза), на основании чего будет выработана оптимальная лечебная программа во время и после операций, обоснована повторная лапароскопия.
2. Впервые оценка эффективности противоспаечного барьера будет проведена независимым экспертом «слепым» сравнением видеодокументации двух вмешательств (первой и повторной лапароскопии).
Практическая значимость.
1. Разработка безопасных способов лапароскопии у пациенток со спаечным процессом брюшной полости и малого таза с использованием барьерного противоспаечного препарата, эффективной техники выполнения лапароскопического адгезиолизиса.
2. Внедрение в практику повторной лапароскопии при трубно-перитонеальном бесплодии, что позволит выбрать оптимальный путь достижения беременности.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Лечебная тактика при трубно-перитонеальном бесплодии должна включать следующие этапы: лечебно-диагностическая лапароскопия с применением противоспаечного препарата «МегсоаЬ), повторная лапароскопия через 6-12 месяцев с последующим выбором оптимальной репродуктивной программы.
2. Применение геля «1п1егсоаЪ> минимизирует спаечный процесс и улучшает результаты восстановления естественной фертильности, что доказано при проведении повторной лапароскопии.
Апробация работы.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на:
- 9-м Европейском конгрессе общества гинекологов в Копенгагене 2011 год; -20-м конгрессе общества гинекологов эндоскопистов в Лондоне 2011 год;
- IX международной конференции РАРЧ «Репродуктивные технологии сегодня и завтра» в Санкт-Петербурге 2011 год.
Внедрение в практическое здравоохранение. Новые медицинские технологии, журнальные статьи, участие в работе съездов, конференций, семинаров.
Предложенные методики обследования и лечения пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием с применением противоспаечного препарата внедрены в практику эндоскопического отделения ГБУЗ МО МОНИИАГ. Результаты исследований и основные рекомендации используются при обучении курсантов и врачей, проходящих обучение в отделении эндоскопической хирургии ГБУЗ МО МОНИИАГ.
Заключение диссертационного исследования на тему "Профилактика и лечение спаечного процесса при трубно-перитонеальном бесплодии"
ВЫВОДЫ.
1. Эффективность применения противоспаечного геля «1п1егсоаЪ> у пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием составила от 50 до 67 %, что доказано проведением повторной лапароскопии.
2. При трубно-перитонеальным бесплодии после реконструктивно-пластических операций на маточных трубах и использования геля «МегсоаЪ) отмечено наступление спонтанной беременности в 33,3%.
3. Снижение в сыворотке крови показателей плазменного звена гемостаза (антитромбина III, фибриногена, концентрации эндогенного гепарина и активности анти Ха фактора) и регуляторных аутоантител коррелирует со степенью спаечного процесса и является наиболее неблагоприятными факторами для восстановления естественной фертильности.
4. Разработанный алгоритм лечения пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием с применением противоспаечного геля включает: отбор пациенток для проведения реконструктивно-пластических операций; обязательное использование противоспаечного геля «Шегсоа!:» на завершающем этапе операции; повторная лапароскопия через 6 месяцев с целью определения последующей репродуктивной программы.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
1. Лапароскопия при трубно-перитонеальном бесплодии должна проводиться сразу после установления факта бесплодия и исключения других причин.
2. У больных, имеющих в анамнезе «открытые» операции, необходимо проводить ультразвуковое исследование органов малого таза и брюшной полости в до- и послеоперационном периоде, при котором определяется подвижность матки, яичников относительно матки; петель кишечника относительно органов малого таза; а также определяется подвижность петель кишечника и сальника относительно париетальной брюшины.
3. С целью выбора безопасной зоны для введения иглы Вереша у ранее оперированных больных с предполагаемым спаечным процессом наиболее безопасным местом наложения пневмоперитонеума является точка Палмера. Для вхождения в брюшную полость предпочтительно использование оптического троакара или метода «открытой» лапароскопии.
Места введения дополнительных троакаров могут быть «нетрадиционными» и зависят от выраженности и расположения спаечного процесса.
4. По окончании оперативного вмешательства рекомендуется использование противоспаечного геля «1п1егсоаЪ>, который должен быть включен как обязательный этап лечения.
5. Через 6 месяцев в случае отсутствия наступления беременности целесообразно проведение повторной операции с целью оценки степени спаечного процесса и проходимости маточных труб, выбора последующей репродуктивной программы.
6. При отсутствии спонтанной беременности в течение года целесообразно своевременное использование ВРТ.
7. Проведение повторных реконструктивно-пластических операций при рецидиве гидросальпинксов с целью восстановления естественной фертильности не целесообразно.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2012 года, Колесник, Наталия Александровна
1. Адамян Л.В., Мурватов К.Д. Современные методы визуализации в гинекологии// Тез. Доклад международного конгресса по эндометриозу. -М, 1996. - С. 189-190.
2. Айламазян Э.К. Микрохирургия в лечении трубно перитонеального бесплодия. - в сб. «Состояние и актуальные проблемы оперативной гинекологии». -С-Пб. -1992,- 24с.
3. Алиев М.А., Ахметов К. К., Сейсембаев М. А. и др. Микрохирургическая и лапароскопическая коррекция трубно-перитонеального бесплодия. // Хирургия Казахстана. 1995, №5-6. - С. 38-41.
4. Анохин Л.В. Бесплодие в браке. Рязань, 1995- 128 с.
5. Антонова Л.В. Острые воспалительные заболевания придатков матки (Этиология, клиника, диагностика, терапия). // Дисс. докт. мед. наук. -М., 1990,-213 с.
6. Бебуришвили А.Г. Лапароскопия при спаечной болезни / А.Г. Бебуришвили, A.A. Воробьев, И.В. Михин, А.Н. Овчаров, С.С. Нестеров // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1995. - №3. - С.23
7. Бебуришвили А.Г. Особенности лапароскопических операций в условиях спаечного процесса / А. Г. Бебуришвили, А. А. Воробьев // Эндоскоп, хирургия. 1997. -№ 1.- С. 45-48.
8. Бебуришвили А.Г. Применение барьерного средства «ИНТЕРСИД» у пациентов с острой спаечной кишечной непроходимостью / А.Г. Бебуришвили, A.A. Воробьев, И.В. Михин, А.Н. Акинчиц, A.B. Гушул, П. В. Кремер // Эндоскоп, хирургия. -2006. № 1. - С. 20.
9. Бебуришвили А. Г., Воробьев А. А, Михин И. В, Попова И. С. Спаечная болезнь брюшной полости / // Эндоскоп, хирургия. 2003. -№ 1. - С. 51-63.
10. Блинов, Н.И. Спаечная болезнь, ее профилактика и лечение / Н. И. Блинов. Л.: Медицина, 1968. - 168 с.
11. Бова, Л. С. Спаечная болезнь: (обзор) / Л. С. Бова, Н. М. Семенюта, Н. М. Фульмес // Клин, хирургия. 1989. -№ 6. - С.57-59.
12. Бронштейн A.C., Ривкин В.А. Малоинвазивная хирургия, «Лаком» -М., 1998.-310 с.
13. Бурлев В.А., Дубинская Е.Д., Гаспаров A.C. Перитонеальные спайки: от патогенеза до профилактики. Проб репрод. -2009.-№9-С.36-44.
14. Бурлев В.А., Дубинская Е.Д., Ильясова H.A. Антиангиогенная терапия в гинекологии: настоящее и будущее. Проб репрод. -2001. -№1-С.25-29.
15. Бурлев В.А., Лец Н.И. Роль брюшины в патогенезе наружно-генитального эндометриоза (обзор литературы) // Проблемы репродукции. -2001. -№1. -С25-28.
16. Буянова С.Н., Краснопольский В.И., Петрова В.Д. Использование препарата «Золадекс» в лечение тяжелых форм эндометриоза.//Тез.15 мирового конгресса акушеров гинекологов, Копенгаген. 1997. -С.65.
17. Вабишевич Н.К., Полетаев А.Б., Будыкина Т.С. и др. К вопросу о переносе особенностей иммунного статуса матери ее потомству (иммунологический импритинг)// Медицинская консультация. -1998. -№ 2. С.14-16.
18. Вербицкий Д.А. Применение геля карбоксиметилцеллюлозы для профилактики спайкообразования в брюшной полости: дис. канд. мед. наук / Д. А. Вербицкий. СПб., 2004. - 350 с.
19. Власов А.П. Новые патогенетические аспекты спайкообразования в брюшной полости при перитоните / А.П. Власов, О. Ю. Рубцов // Вестн. новых медицинских технологий. -2005. № 2. -С. 58-59.
20. Гаспаров A.C., Волков Н.И., Корнеева И.Е. Трубно-перитонеальное бесплодие у женщин. // Проблемы репродукции -1999. Т5,№9. -С.43-44.
21. Гаспаров A.C., Летучих A.A., Хилькевич Е.Г., Фролов Б.С., Современные методы диагностики и лечения урогенитального хламидиоза// акушерство и гинекол. 2003. -№3-С.59-60.
22. Гинекология от пубертата до постменопаузы: Практ. Руководство для врачей/ Под ред. Акад. РАМН, проф. Айламазяна Э.К. М.: МЕДпресс информ. - 2004.-448с.
23. Гистология. Под ред.В.Г. Елисеева. М.: Медицина, 1983. - С592.
24. Говалло В.И. Иммунология репродукции. -М.: Медицина, 1987. -С 167.
25. Головкина Н.В. Диагностика и прогнозировние спаечного процесса у пациенток с чревосечением в анамнезе перед лапароскопией: Автореф. Дис. кан.мед.наук. М. ,2005. -30 с.
26. Грищенко В.И., Козуб Н.И. Эндоскопия в диагностике и лечении женского бесплодия. X., «Основа». -1998. -216с.
27. Давыдов С.Н. Трубное бесплодие М., «Медицина».- 1997. -157с.
28. Дифференциальная диагностика различных форм бесплодия в амбулаторных условиях // Пособие для врачей. М. 2000.
29. Дронов А.Ф. Лапароскопия в лечении острой спаечной кишечной непроходимости у детей / А.Ф. Дронов, И.В. Поддубный, О.И. Блинников, К. А. Дедов // Эндоскоп, хирургия. -1997. № 2. - С. 4-12.
30. Ершов Ф.И. Система интерферона в норме и при патологии. -М.: медицина, 1996. -240с.
31. Женчевский P.A. Большой сальник и спайки брюшной полости / P.A. Женчевский // Хирургия. 1988. -№ 12. -С. 63-68.
32. Женчевский P.A. Спаечная болезнь. -М.,1989. -191с.35.3анько С.Н., Костнец А.Н., Супрун Л.Я. Хронические воспалительные заболевания придатков матки. Витебск, 1998. -168с.
33. Зб.Здановский В.М., Фандеева Л.В. Хирургическое лечение трубно-перитонеального бесплодия лапароскопическим доступом // Пробл. репродукции. 2000. -Т6, №3. - С.48-49.
34. Земляной А. Г. Спаечная болезнь / А. Г. Земляной // Вестник хирургии им. И. И. Грекова. -1989,№ 6. С. 6-12.
35. Иванюта Л.И., Вовк И.Б., Степурко Л.И. Микрохирургия в лечении больных с трубным бесплодием. // Акушерство и гинекология- 1985, №9. С.42-44.
36. Ищенко А.И., Кудрина Е.А., Бабурина И.П., Эндоскопическое хирургическое лечение различных форм эндометриоза//Акуш. и гинек. -1996. -№5. -С.5-8.
37. Калинина О.Б. Послеоперационный спаечный процесс брюшной полости у гинекологических больных: критерии прогнозирования и способ фармакологической профилактики : дис. канд. мед. наук / О.Б. Калинана. Омск, 2006. -180 с.
38. Клиническая иммунология. Руководство для врачей/ Под.ред.акад. РАМН Е.И. Соколова. -М.: Медицина-1998. -272с.
39. Кондриков Н.И. Гистоморфологические особенности маточных труб. // Акушерство и гинекология -1969, №2. -С. 38-44.
40. Краснопольский В.И. Хирургическое лечение воспалительных заболеваний придатков матки / В. И. Краснопольский, В. И. Кулаков. -М.: Медицина, 1984. -160 с.
41. Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Щукина H.A. Гнойная гинекология. -М.; Медпресс, 2001г. -288с.
42. Кригер А.Г. Возможности ультразвукового исследования и лапароскопии в диагностике острой спаечной кишечной непроходимости / А. Г. Кригер, И. JI. Андрейцев С. В. Берелавичус // Эндоскоп, хирургия. 2004. —№ 1. -С.78.
43. Кригер А. Г. Острая спаечная кишечная непроходимость: возможности диагностики и лечение лапароскопическим методом / А. Г. Кригер, И. Л. Андрейцев, П. К. Воскресенский // Эндоскоп, хирургия. 2002. -№ 1. -С. 41-45.
44. Кригер А.Г. Эндовидеохирургия в лечении спаечной кишечной непроходимости: избранные лекции по эндовидеохирургии / А.Г. Кригер.-СПб., 2004.-216 с.
45. Кузнецова Т.В., Туйчиева Г.В., Быков Г.А. Диагностика и лечение бесплодного брака/ Под ред. проф. Т.Я. Пшеничниковой. -М.1988; -С53-59.
46. Кулаков В.И., Адамян Л.В. Материалы международного конгресса по эндометриту с курсом эндоскопии/ Под ред. акад. РАМН, проф.В.И. Кулакова и проф. Л.В. Адамян. -М., 1996. -С. 17-30.
47. Кулаков В.И., Адамян Л.В. Хирургическая лапароскопия в гинекологии. // Акушерство и гинекология -1995, №5. -С. 3-6.
48. Кулаков В.И., Адамян Л.В., Мынбаев O.A. Послеоперационные спайки (этиология, патогенез и профилактика). М.,1998. - С.35-528.
49. Кулаков В.И., Волков Н.И., Маргиани Ф.А. Медико-социальные аспекты репродуктивного здоровья женщин: Сб. науч. Тезисов пленума РААГ.М.: Academia, 2000. -С. 121-124.
50. Кулаков В.И., Овсянникова Т.В. Значение лапароскопии в клинике бесплодия: структура и частота патологии; эффективность лечения// Проблемы репродукции. 1996-№2. -С.35-37.
51. Кулаков В.И., Овсянникова Т.В., Волков Н.И. и др. Роль лапароскопии в диагностике и лечении бесплодия у женщин// Акушерство и гинекология. -1997, №3-С.25-27.
52. Кулаков В.И., Серов В.Н., Абубакирова A.M., Качалина Т.С. Медицинский озон в лечении акушерско-гинекологической патологии: Пособие для врачей. Нижний Новгород, 2001. -19с.
53. Кулигина Ю.А. Спаечный процесс в органах малого таза// Фармацевтический вестник. 2008-3 8с.
54. Курбанова Д.Ф. Воспалительные заболевания придатков матки. М: ОАО «Изд. Медицина»,2007. -160с.
55. Литвак О.Г. Прогнозирование исхода лапароскопической коррекции трубно-перитонеального бесплодия: Автореф. Дис. кан. мед. наук., -М. ,2001.-С91-93.
56. Магалашвили Р.Д. Диагностика предрасположенности, профилактика и лечение спаечной болезни: автореф. дис. д-ра мед. наук / Р. Д. Магалашвили. -М., 1991. СЗ 9.
57. Макарова Н.В., Шатунова Е.П, Краснянская О.И., Пряничникова О.В. Гравитационная теория в комплексном лечении женщин с воспалительными заболеваниями придатков матки// материалы 9 Всероссийского научного форума «Мать и дитя». -М.,2007. -С.450-451.
58. Макацария А.Д., Бицадзе В.О., Акиньшина C.B. Синдром системного воспалительного ответа в акушерстве-М. ¡Медицинское информационное агенство, 2006 г. -С.448.
59. Макацария А.Д., Бицадзе В.О., Гениевская М.Г. и др,; Антифосфолипидный синдром в акушерской практике. Под. Ред. Макацария А.Д. -М. «Руссо», 2001. -С.344.
60. Макшаков И.Я., Карник А.И., Полынский A.A. Профилактика и лечение спаечной болезни / И. Я. Макшаков, А. И. Карник, A.A. Полынский // Здравоохранение Беларуссии. 1992. -№8. -С.55-57.
61. Малевич К.П., Русакевич П.С. Лечение и реабилитация гинекологических больных. -Минск, «Вышэйшая школа», 1994. -С.368.
62. Матвеев Н.Л., Арутюнян Д.Ю., Дигаева М.А. Результаты "применения 4% раствора икодекстрина для профилактики спаечного процесса после хирургических и гинекологических операций. Эндоскопическая хирургия. -М.,Изд. «Медиа Сфера». -2005-№3-С.45-54.
63. Матвеев Н.Л. Спайкообразование в брюшной полости. Методические рекомендации. -М., 2007. -41с.
64. Матвеева Г.И., Лапик Т.Н., Сотникова Е.И., Красовская Е.И. и др. Применение иммунокорректоров в комплексном лечении хронических воспалительных заболеваний внутренних половых органов // иммунология. -1995. №35. -С.48-49.
65. Мачанските О.В. Пути улучшения результатов лечения трубно-перитонеального бесплодия: Автореф. дис. кан. мед. наук., -М. ,2001. -С-91-93
66. Медведев Г.И., Астахова Т.В., Теплова с.Н., Канаева Е.Ю. и др. Особенности иммунологического гомеос газа у женщин с бесплодием трубно-перитонеального и смешанно! о генезаУ/ Акушерство и гинекология. 1994. -№2-С.28-32.
67. Мельников Н.В. 10-летний опыт применения биполярной биинструментальной коагуляции в эндохирургии / Н.В. Мельников, П.С. Зубеев, С.Б. Поздняков // Эндоскопическая хирургия. -2005. -№ 1. -С. 84.
68. Мирингоф А. Л. Преимущества биполярной диссекции в эндохирургии /А.Л. Мирингоф, К.Э. Антюхин, М.Н. Антюхина и др. // Эндоскопическая хирургия. -2003. -№ 1. -С.111.
69. Мынбаев О.А. Этиология, патогенез и принципы профилактики послеоперационных спаек у гинекологических больных: автореф. дис. д-ра мед. наук / О. А. Мынбаев. М., 1997. -45 с.
70. Пестрикова Т.Ю., Юрасов И.В., Юрасова Е.А., Воспалительные заболевания в гинекологии: практическое руководство. -М.: -Литтерра, 2009. -256с.
71. Плейфер Дж. Наглядная иммунология: Пер. с анг. -М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1998. -96с.
72. Полетаев А.Б., Вабищевич Н.К. Состояние естественного аутоиммунитета у женщин фертильного возраста и риск нарушений развития эмбриона и плода // Вест. Росс. асс. акуш.-гин. 1997. - №4. -С. 21-24.
73. Попов A.A., Мананникова Т.Н. Профилактика образования спаек у гинекологических больных// Журнал акушерства и женских болезней. -М., -2009. -Т58, №6- С.9-10.
74. Прилепская В.Н., Абакарова П.Р. Урогенитальный хламидиоз/ Гинекология. -М., -2004. -Т.6,№1. -С. 10-14.
75. Пшеничникова Т.Я. Бесплодие в браке. М., «Медицина», 1991. - 318 с.
76. Пшеничникова Т.Я., Сухих Г.Т. Бесплодный брак. // Акушерство и гинекология 1994, №4. -с. 57-58.
77. Рахматтулина М.З. Ультразвуковое исследование, как способ диагностики брюшных спаек / М. 3. Рахматтулина, С. Н. Хунафин // Клинико-инструментальная диагностика в хирургии. М., 1994. -С. 9798.
78. Рой В.П. Патогенетическое значение микробной сенсибилизации и эффективность специфической иммунотерапии при послеоперационной спаечной болезни / В. П. Рой, В.В. Поканевич // Клин, хирургия. -1985. № 4. -С. 20-23.
79. Рюшин Д.В. Особенности патогенеза, течения и лечения персистирующего урогенитального хламидиоза у супружеских пар: Автореф. Дисс. Канд. Мед. Наук. -М. -1999. -23с.
80. Савельева Г.М., Богинская Л.Н., Штыров C.B., Тангиева З.С. Динамическая лапароскопия у гинекологических больных. Акушерство и гинекология. -1990-№ 2-С.10-13.
81. Савельева Г.М. Акуш. и гин. -1996; №5-С.З-5.
82. Сачек М.Г., Косинец А.Н., Адаменко Г.П. Иммунологические аспекты хирургической инфекции. -Витебск, 1994. -140с.
83. Селезнева Н.Д. Хирургическое лечение трубного бесплодия и стерилизация в кн.: «Оперативная гинекология», ред. В.И. Кулакова, -М., «Медицина», 1998, - С. 336-342.
84. Серов В.В., Пауков B.C. Воспаление. Руководство для врачей. / Под ред. В.В.Серова/ М. Медицина, 1995. -С.640.
85. Серова О.Ф., Федорова М.В., Полетаев А.Б. Иммунологические аспекты невынашивания беременности // Вест. Росс. асс. акуш.-гин.-1999. -№3. -С.25-29.
86. Слесаренко С.С. Эндоскопическое лечение спаечной кишечной непроходимости / С. С. Слесаренко, В. Л. Мещеряков, М. А. Коссович, M. М. Гоголадзе, А. Г. Огнишева, А. Е. Золотько // ЭндоскопическаяIхирургия.-М., 2004. № 1.-С.142.
87. Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология: Руководство для врачей//Медицинское информационное агентство. -М.,-2001.-591с.
88. Старков Ю. Г. Способ диагностики висцеропариетальных сращений брюшины / Ю.Г. Старков, H.A. Гришин // Лапароскопическая хирургия: материалы международного конгресса. М., 1994. -С. 9596.
89. Старков Ю.Г. Ультразвуковое картирование висцеропариетальных сращений брюшины перед лапароскопическими ' операциями / Ю. Г. Старков, JI. В. Домарев, К. В. Шишин, Е. Н. Солодинина // Мед. визуализация. -2002, № 4. -С. 22-26.
90. Стрижаков А.Н., Каграманова Ж.А., Якубович Д.В. Клинико-иммунологическое обоснование терапии больных острым воспалением придатков матки./Вопросы акушерства и гинекологии, акушерства и перинатологии. -2004-ТЗ,№1. -С.26-29.
91. Струков А.И. Острый разлитой перитонит / А.И. Струков, В.И. Петров, B.C. Пауков. М.: Медицина, 1987. - С.8-45.
92. Ступин В.А. Видеолапароскопия в лечении спаечной болезни брюшной полости / В.А. Ступин, P.P. Мударисов, В. Хабши // Эндоскоп, хирургия. -2004. -№ 1. -С. 154.
93. Торбунов A.C. Сонография и лапароскопический адгезиолизис в лечении спаечной болезни брюшной полости / A.C. Торбунов, А.И. Кушнеров, Д.С. Сорокин // Эндоскоп, хирургия. 2001. — № 3. -С. 79.
94. Торопов Ю.Ю. Отдаленные результаты оперативного лечения острой спаечной непроходимости // Хирургия. 1978 -№3-С. 55-59
95. Тотиков В. 3. Лечебно-диагностическая программа при острой спаечной обтурационной тонкокишечной непроходимости / В.З. Тотиков, М. В. Калицова, В. М. Амриллаева // Хирургия. -2006. -№ 2. -С. 38-43.
96. Федоров В.Д. Хирургическая «эпидемиология» образования спаек в брюшной полости / В. Д. Федоров, В. А. Кубышкин, И. А. Козлов // Хирургия. 2004. -№ 6. -С.50-53.
97. Федоров И.В. Оперативная лапароскопия / И. В. Федоров, К. Ш. Зыятдинов, Е. И. Сигал. -М.: Триада-Х-2004 464 с.
98. Федоров A.B. Оперативная лапароскопическая хирургия : дис. д-ра мед. наук / А. В. Федоров. -М., 1997. 358 с.
99. Фоменко А. В. Сочетанные лапароскопические операции / A.B. Фоменко, В. И. Дронов // Лапароскопическая хирургия: материалы международного симпозиума.-М., 1994. -С. 80-82.
100. Хардиков A.B. Хронический сальпингоофорит: патогенетические механизмы формирования, диагностическая и лечебная тактика: Автореф. Дис .докт.мед.наук., -М., -2010. -С.28-29
101. Цой A.C. Применение динамической лапароскопии для лечения и профилактики осложнений у больных с гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки: Автореф. дис. канд. мед. наук. -М., -1991—25с.
102. Чекмазов H.A. Спаечная болезнь органов брюшной полости: (патогенез, клиника, диагностика, лечение и профилактика): дис. д-ра мед. наук / И. А. Чекмазов. М., 2004. -214 с.
103. Чекмазов И.А. Хирургическое лечение спаечной болезни с применением изонидеза / И.А. Чекмазов, А.К. Акжигитов, Б.Д. Комаров// Хирургия. 1995. -№6. -С.67-68.
104. Чекмазов И.А. Этиология и патогенез спаек брюшной полости. Болезни брюшины./ЯДентральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии. М. -2002. -Т 4,№1. -С.40-42.
105. Чекмазов И. А. Спаечная болезнь брюшины / И. А. Чекмазов. М.: ГЭОТAP-Медиа. 2008. - С. 160.
106. Юнда И.Ф., Иванюта Л.И., Имшенецкая Л.П. Бесплодие в супружестве. Киев, «Здоровья». - 1990. -С. 463.
107. Alpay Z, Ozgonenel MS, Savasan S, et al. Possible role of natural immune response against altered fibroblasts in the development ofpost-operative adhesions. Am J Reprod Immunol 2006. -Vol. 55 -P.420-427.
108. Azziz, R. Mikrosurgery alone or with Inteerceed Absorbable Adhesion Barrier for pelvik sidewall adhesion re formation. The INTEERCEED Adhesion Barrier Study Group 2. / R. Azziz // Surgery, Gynecology & Obstetrics. 1993. -Vol. 177, №2. -P. 135-139.
109. Beck DE. Seprafilm review and meta-analysis. World J Surg- 2008-Vol.32,№8-P.1883 1884.
110. Bennett S., McNicolas A., Garrett N., Screening and diagnostic practices for Chlamidia infections in New Zealand //N. Z .Med. J. 2001. -Vol. 114. -P.349-352.
111. Blanchard J.F., Mosess., Greenaway C. et al. The evolving epidemiology of chlamidial and gonoccocal infections in response to control programs in Winnipeg, Canada//Amer. J. Public. Health. -1998. -Vol. 88, №10.-P. 1496-1502.
112. Brown CB, Luciano AA, Martin D, et al. Adept (icodextrin 4% solution) reduces adhesions after laparoscopic surgery for adhesiolysis: A double-blind, randomized, controlled study. Fertil Steril- 2007- Vol.88-P.1413-1426.
113. Carta G, Cerrone L, Iovenitti P. Postoperative adhesion prevention in gynecologic surgerywith hyaluronic acid.Clin ExpObstet Gynecol -2004. -Vol 3. -P.39-41.
114. Chamberlain E.G., Winston R. Tubal infertility: diagnosis and treatment. Oxford: Blackwell. -1982, 162 p.
115. Cheong YC, Laird SM, Li TC, et al. Peritoneal healing and adhesion formation/reformation. Hum Reprod Update- 200. Vol.7-P.556-66.
116. Clark K. L., Howell M.R., Li Y. et al Hospitalization rates in female US Army recruits associated with a screening program for Chlamidia trachomatis // Sex. Transm. Dis. 2002. - Vol. 29, № 1. - P. 1-5.
117. Coleman MG, McLain AD, Moran BJ. Impact of previous surgery on time taken for incision and division of adhesions during lapatotomy. Dis Colon Rectum- 2000. Vol 43- P. 1297-1299.
118. Cornillie FJ, Lauweryns JM, Seppala M, et al. Expression of endometrial protein PPM in pelvic and ovarian endometriotic implants. Hum Reprod 1991. - Vol 6. - P. 1411-1415.
119. C.- Brook, I. microbiology and management of polymicrobial female genital tract infections in adolescents// J. Pediatr. Adolesc. Gynecol. -2002.- Vol.15, №4. -P. 217-226
120. David A., Garsin C.R., Czernobilsky b. Human hydrosalpinx: histologic study and chemical composition of fluid. // Am. J. Obstet.Gynecol 1969, Vol 105. - P.400-411.
121. Di Zerega G.S. Biochemical events in peritoneal tissue repair. Eur J Surg Suppl-1997; Vol 577-P. 10-16.
122. Di Zerega G.S. The peritoneum: Postsurgical repair and adhesion formation; in Rock J.A., Murphy A.A., Jones H.W. (eds): Female Reproductive Surgery. Baltimore: Williams & Wilkins -1992-P.2-18.
123. Di Zerega, G. S. Contemporary adhesion prevention // Fertility and Sterility. 1994. -Vol. 61, №2. -P. 219-235.
124. Diamond M.P. Reduction of adhesions after uterine myomectomy by Seprafilm membrane (HAL-F): A blinded, prospective, randomized, multicenter clinical study. Fertil Steril -1996. Vol 66-P.904—910.
125. Diamond MP, Daniell JF, Feste J, et al. Adhesion reformation and de novo adhesion formation after reproductive pelvic surgery. Fertil Steril -1987.-Vol 47 -P.864-866.
126. Diamond MP, El-Mowafi DM. Pelvic adhesions. Surg Technol Int -1998-Vol 7-P.273-283.
127. Diamond MP, Freeman ML. Clinical implications of postsurgical adhesions. Hum Reprod Update- 2001-Vol 7-P.567-76.
128. Diamond MP, Linsky CB, Cunningham T, et al. Adhesion reformation: reduction by the use of Interceed (TC7) plus heparin. J Gynecol Surg-(1991b); Vol 7-P.1-6.
129. Diamond MP, Linsky CB, Cunningham T, et al. Synergistic effects of Interceed and heparin in reducing adhesion formation in the rabbit uterine horn model. Fertil Steril (1991a)- Vol 55-P.389-394.
130. Dicker D, Ashkenazi J, Dekel A, et al. The value of hysteroscopic evaluation in patients with preclinical in-vitro fertilization abortions. Hum Reprod.- 1996 -Vol 1 l-P.730-731.
131. DiZerega GS, Campeau JD. Peritoneal repair and post-surgical adhesion formation. Hum Reprod Update- 2001 Vol 7 -P.547-555.
132. DiZerega GS, Coad J, Donnez J. Clinical evaluation of endometriosis and differential response to surgical therapy with and without application of Oxiplex/AP* adhesion barrier gel. Fertil Steril -2007 Vol 87 -P.485-489.
133. DiZerega GS, Verco SJ, Young P, et al. A randomized, controlled pilot study of the safety and efficacy of 4% icodextrin solution in the reduction of adhesions following laparoscopic gynaecological surgery. Hum Reprod-2002-Vol 17-P. 1031-1038.
134. DiZerega GS. Use of adhesion prevention barriers in ovarian surgery, tubalplasty, ectopic pregnancy, endometriosis, adhesiolysis, and myomectomy. Curr Opin Obstet Gynecol -1996 Vol. 8 -P.230-237.
135. Donnez J., Casanas-Roux F. Histology: A prognostic factor in proximal tubal occlusion. // Eur. J. Obstet. Gynecol. 1988-Vol. 29, № 1 -P.33-34
136. Ellis H. Internal overhealing: the problem of intraperitoneal adhesions. World J Surg -1980- Vol .4 -P.303-306.
137. Fayer J. A. An assessment of the role of operative laparoscopy in tuboplasty. // Fertil. Steril. 1993-Vol.39, № 3-4 - P.476-479.
138. Gleicher N., Pratt D., Dudkiewich A., what do we really know about autoantibody abnormalities and reproductive infertility? A critical review \\ Contracept. Fertil. Sex. 1995. - №23(4). -P.239-254.
139. Gutt CN, Oniu T, Schemmer P, et al. Fewer adhesions induced by laparoscopic surgery? Surg Endosc 2004 - Vol 1-8 -P.898-906.
140. Healy D. L., Trounson A.O., Andersen A.N. Female infertility: course and treatment. //The Lancet — 1994 -Vol. 343, -P.1539-1544.
141. Herrick SE, Mutsaers SE, Ozua P, et al. Human peritoneal adhesions are highly cellular, innervated, and vascularized. J Pathol- 2000 Vol. 192 -P.67-72.
142. Herrick SE, Mutsaers SE. Thepotential of mesothelial cells intissue engineeringand regenerative medicine applications. Int J Artif Organs -2007 Vol.30 -P.527-540.
143. Hirota Y, Tsukada K, Nishio E, et al. Postoperative adhesion formation after laparoscipic uterine horn resection in a porcine model: comparison of five instruments. J Laparoendosc Adv Surg Tech A- 2005-Vol.15 -P.581-5.
144. Holmdahl L. The role of fibrinolysis in adhesion formation. Eur J Surg Suppl -1997 Vol.577 -P.24-31.
145. Hulka J F, Reich H. Text book of laparoscopy Philadelphia: W.B. Sounders. 1998. -548 p.
146. Kodama I., Loiacono L.A., Sigel B. et al. Ultrasonic detection of viscera slide as an indicator of abdominal wall adhesions. J Clin Ultrasound -1992 Vol.20 -P.375-380.(k Y3H)
147. Koninckx PR, DeMoor P, Brosens IA. Diagnosis of the luteinized unruptured follicle syndrome by steroid hormone assays on peritoneal fluid. Br J Obstet Gynaecol -1980 Vol.87 -P.929-934.
148. Koninckx PR, Heyns W, Verhoeven G, et al. Biochemical characterization of peritoneal fluid in women during the menstrual cycle. J Clin Endocrinol Metab -1980- Vol.51 -P. 1239-1244.
149. Koninckx PR, Kennedy SH, Barlow DH. Endometriotic disease: The role of peritoneal fluid. Hum Reprod Update -1998 -Vol.4-P.741-751
150. Koninckx PR, Kennedy SH, Barlow DH. Pathogenesis of endometriosis: The role of peritoneal fluid. GynecolObstet Invest -1999 -Vol.47(suppl 1) -P.23-33.
151. Koninckx PR, Renaer M, Brosens IA. Origin of peritoneal fluid in women: An ovarian exudation product. Br J Obstet Gynaecol -1980 -Vol.87-P. 177-183.
152. Koninckx PR, Riittinen L, Seppala M, et al. CA-125 and placental protein 14 concentrations in plasma and peritoneal fluid of women with deeply infiltrating pelvic endometriosis. Fertil Steril -1992 Vol.57 -P.523-530.
153. Koninckx PR. CA 125 in the management of endometriosis. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol -1993 Vol.49 -P. 109-113.
154. Korell M. Methods of Adhesion Prophylaxis Pros and Cons. J Gynakol Endokrinol - 2010 -Vol.20 (2) -P.6-13.
155. Larsson B. Efficacy of Interceed in adhesion prevention in gynecologic surgery: A review of 13 clinical studies. J Reprod Med -1996 -Vol.41 -27-34.
156. Liakakos T, Thomakos N, Fine PM, et al. Peritoneal adhesions: etiology, Meyer W.R., Castelbaum A.J., somcutis s. et al. Hydrosalpingeg advensaly affects marcers of endometrial reseptivity // Hum. Reprod. -1997. № 12(7).-P. 1393-1398.
157. Liakakos T, Thomakos N, Fine PM, et al. Peritoneal adhesions: etiology, pathophysiology, and clinical significance. Dig Surg- 2001 -Vol.18-P.260-273.
158. Lucas PA. Stem cells for mesothelial repair: An understudied modality. Int J Artif Organs- 2007 Vol.30-P.550-556.
159. Luijendijk R.W., de Lange D.C.D., Wauters C.C.A.P. et al. Foreign material in postoperative adhesions. Ann Surg -1996 -Vol.223-P.242-248.
160. Lundorff P, Donnez J, Korell M, et al. Clinical evaluation of a viscoelastic gel for reduction of adhesions following gynaecological surgery by laparoscopy in Europe. Hum Reprod- 2005 Vol.20 -P.514-520.
161. Lundorff P, Hahlin M, Kallfelt B, et al. Adhesion formation after laparoscopic surgery in tubal pregnancy: a randomized trial versus laparotomy. Fertil Steril- 1991-Vol.55 -P.911-915.
162. Lundorff P, van Geldorp H, Tronstad SE, et al. Reduction of postsurgical adhesions with ferric hyaluronate gel: a European study. Hum Reprod-2001 Vol.16: -P. 1982-1988.
163. Mecke H., Semm K., Freys I. et al. Incidence of adhesions in the pelvis after pelvioscopic operative treatment of tubal pregnancy. Gynecol Obstet Invest- 1985 -Vol.28 -P.202-204.
164. Menzies D, Pascual MH, Walz MK, et al. Use of icodextrin 4% solution in the prevention of adhesion formation following general surgery: From the multicentre ARIEL Registry. Ann R Coll Surg Engl- 2006 -Vol.88-P.375-382.
165. Menzies D. Peritoneal adhesions: Incidence, cause, and prevention. Surg Annu Surg- 1992 -Vol. 24 -P.27-45.
166. Metwally M,Watson A, Lilford R, et al. Fluid and pharmacological agents for adhesion prevention after gynaecological surgery. Cochrane Database Syst Rev -2006; CD001298.
167. Mohri Y, Kusunoki M. Efficacy and safety of seprafilm: Systematic review and meta-analysis. World J Surg -2008 Vol.32,№8 -P. 1886-1887.
168. Moreno A, Aguayo JL, Zambudio G, et al. Influence of abdominal incision on the formation of post-operative peritoneal adhesions: an experimental study in rats. Eur J Surg- 1996 Vol.162: -P. 181-5.
169. Munoz-Chapuli R, Perez-Pomares JM, Macias D, et al. Differentiation of hemangioblasts from embryonic mesothelial cells? A model on the origin of the vertebrate cardiovascular system. Differentiation -1999 -Vol. 64 -P.133-141.
170. Mutsaers SE, Prele CM, Lansley SM, et al. The origin of regenerating mesothelium: A historical perspective. Int J Artif Organs -2007 Vol.30 -P.484-494.
171. Mutsaers SE, Wilkosz S. Structure and function of mesothelial cells. Cancer Treat Res -2007-Vol. 134-P. 1-19.
172. Mutsaers SE. Mesothelial cells: Their structure, function and role in serosal repair. Respirology -2002 Vol.7 -P.171-191.
173. Mynbaev OA, Molinas CR, Adamyan LV, et al. Pathogenesis of CO(2) pneumoperitoneum-induced metabolic hypoxemia in a rabbit model. J Am Assoc Gynecol Laparosc -2002-Vol.9 -P.306-314.
174. Mynbaev OA, Molinas CR, Adamyan LV, et al. Reduction of CO(2> pneumoperitoneum-induced metabolic hypoxaemia by the addition of small amounts of 0(2) to the CO(2) in a rabbit ventilated model. A preliminary study. Hum Reprod- 2002 Vol ,17-P. 1623-1629.
175. Nakatsuka M., Yishida n., Hasegawa A., et al. Antinuclear antibody measurement as a screening test for sterile and infertile women with immunological abnormality // Nippon Sanka Fujinka Gakkai Zasshi. 1993. -№45(5).-P.431-436.
176. Nalbanski, A. Adhesion syndrome after gynecological surgery / A. Nalbanski // Akush-Ginekol-(Sofiia). -2005. Vol. 44. - Suppl. 2. - P.21-24.
177. Nappi C, Di Spiezio Sardo A, Greco E, Guida M, Bettocchi S. and Bifulco G. Prevention of adhesions in gynaecological endoscopy. Human reproduction Update. 2007. - Vol.13, №. 4 -P.379-394.
178. Operative Laparoscopy Study Group: Postoperative adhesion development after operative laparoscopy: Evaluation at early second-look procedures. Fertil Steril -1991 -Vol. 55 -P.700—704.
179. Pattinson HA, Koninckx PR, Brosens I A, et al. Clotting and fibrinolytic activities in peritoneal fluid. Br J Obstet Gynaecol- 1981 -Vol.88 -P. 160-166.
180. Pavletic A.J., Wlner-Hanssen P., Paavonen J., Hawes S.E., Eschenbach D.A. Infertility following pelvic inflammatory disease. //Infect. Dis. Obstet. Gynecol. 1999 - Vol 7, № 3 - P. 145-152.
181. Pellicano M, Bramante S, Cirillo D, et al. Effectiveness of autocrosslinked hyaluronic acid gel after laparoscopic myomectomy in infertile patients: a prospective, randomized, controlled study. Fertil Steril -2003 -Vol 80-P.441-4.
182. Pellicano M, Guida M, Bramante S, et al. Reproductive outcome after autocrosslinked hyaluronic acid gel application in infertile patients who underwent laparoscopic myomectomy. Fertil Steril- 2005 Vol. 83-P.498-500.
183. Poletaev A.B, Morozov S.C., Vabichevich N.K, at al. Natural autoantibodies content in maternal serum and embryo/fetus developmental in humans // 7t th Int. Conf. «Human Antibodies and Hybridomas» 8-10 Sept, edinbburgh. 1999 - P.29.
184. Raftery A.T. Effect of peritoneal trauma on peritoneal fibrinolytic activity and intraperitoneal adhesion formation. An experimental study in the rat. Eur Surg Res- 1981 -Vol. 13 -P.397—401.
185. Ray N.F., Larsen J.W., Stillman R.J. et al. Economic impact of hospitalizations for lower abdominal adhesiolysis in the United States in 1988. Surg Gynecol Obstet -1993 Vol 176 -P. 271—276.
186. Risberg B.O. Adhesions: Preventive strategies. Eur J Surg Suppl -1997-Vol. 577-P.32-39.
187. Rock JA, Siegler AM, Boer Miesel M, et al. The efficacy of postoperative hydrotubation: a randomized prospective multicenter clinical trial. Fertil Steril- 1984 Vol. 42 -P.373-376.
188. Rodgers K.E., di Zerega G.S. Function of peritoneal exudate cells after abdominal surgery. J Invest Surg- 1993 -Vol .6 -P. 9—23.
189. Ryan G., Grobety J., Majino G. Postoperative peritoneal adhesions: A study of mechanisms. Am J Pathol -1971 -Vol 65 -P. 117—148.
190. Saed GM, Jiang Z, Fletcher NM, et al. Modulation of the BCL-2/ BAX ratio by interferon-gamma and hypoxia in human peritoneal and adhesion fibroblasts. Fertil Steril- 2008- Vol 90(5) -P. 1925-1930.
191. Saed GM, Zhao M, Diamond MP et al. Regulation of inducible nitric oxide synthase in post-operative adhesions. Hum Reprod -2006 -Vol 21-P.1605-1611.
192. Semm K. Technique of second-look pelvioscopic surgery: Prevention of recurrence ofdhesions. Abstr World conf. on Fallopian Tube in Healp and Disease. Kiel -1990. -P.82.
193. Sigel B., Golub R.M., Loiacono L.A. et al. Technique of ultrasonic detection and mapping of abdominal wall adhesions. Surg Endosc- 1991-Vol 5 -P.161—165.(k Y3H)
194. Stoun A L, Steege J F, Dodson W C. Relationship of laparoscopic findings to self-report of pelvic pain// Am. J Obstet Gynecol. 1991 - №1-P.73-78.
195. Sulaiman H, Gabella G, Davis C, et al. Growth of nerve fibres into murine peritoneal adhesions. J Pathol -2000 -Vol 192 -P.396-403.
196. Sulaiman H, Gabella G, Davis MC, et al. Presence and distribution of sensory nerve fibers in human peritoneal adhesions. Ann Surg- 2001 -Vol 234 -P.256-261.
197. Thompson, J. Pathogenesis and prevention of adhesion formation. // Digestive Surgery-1998. Vol. 15. №2, - P. 153-157.
198. Tulandi T., Murray C., Guralnick. Adhesion formation and reproductive outcome after myomectomy and second-look laparoscopy. Obstet Gynecol -1993 -Vol 82 -P.213-215.
199. Tulandi T. Hystopathological and adhesion formation after incision using ultrasonic wibrating scalpel and regular scalpel in the rat / T. Tulandi, K. H. Chan, I.Arseneau // Fertility and Sterility. -1994 -Vol. 61. № 3. P. 548-550.
200. Van Voorhis B.J., Stovall D.W. Autoantibodies and infertility: a review of the literatureW J.Reprod.Immunol. 1997. - №33(3). -P.239-256.
201. Zeng Q, Yu Z, You J, et al. Efficacy and safety of Seprafilm for preventing postoperative abdominal adhesion: Systematic review and metaanalysis. World J Surg -2007 -Vol 31-P.2125-2131.
202. Ziprin P, Ridgway PF, Peck DH, et al. Laparoscopic-type environment anhances mesothelial cell fibrinolytic activity in vitro via a down-regulation of plasminogen activator inhibitor-1 activity. Surgery-2003-Vol 134 -P.758-65.