Автореферат и диссертация по медицине (14.00.03) на тему:Профилактика и лечение синдрома диабетической стопы в амбулаторных условиях

На правах рукописи

Храмилин Владимир Николаевич

ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СИНДРОМА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ

14.00.03 - эндокринологии

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2007

Актуальность проблемы. Сахарный диабет (СД) является серьезной медико-социалыгой проблемой. По прогнозам ВОЗ к 2025 году число больных сахарным диабетом в мире достигнет 333 млн. человек. Если учесть, что у 15% из них разовьется синдром диабетической стопы (СДС), который, возможно, потребует ампутации конечности, медицинская и социальная значимость данного осложнения становится очевидной. Ежегодно проводится более 1 млн, ампутаций нижних конечностей у больных СД (ГОР & РЛ'ОПР, 2005), Мало того, что ампутация сама по себе разрушает весь жизненный уклад и социальную активное» пациента, она является одним из самых дорогостоящих осложнений сахарного диабета.

Дли предотвращения ампутаций стратегически и экономически оправданным является амбулаторный скрининг всех больных СД с целью выявления групп риска, целенаправленного обучения пациентов, выявления и лечения не осложненных форм СДС. Именно такой подход позволит не только выявить самые ранние проявления данного опасного осложнения СД, но и предотвратить его развитие в целом. Данное обстоятельство диктует необходимость дальнейшего совершенствования амбулаторного звена диабетологической службы. Учитывая актуальность проблемы, во всем мире активно ведется разработка путей оптимизации ранней диагностики, лечения и профилактики СДС. В литературе представлены данные об эффективности различных программ профилактики развития СДС, однако количество подобных исследований, проведенных в России, на сегодняшний день невелико. Особое место отводится работам, посвященным анализу эффективности обучения пациентов, имеющих высокий риск развития СДС. Одной из первоочередных мер по улучшению медицинской помощи больным СД в нашей стране следует считать внедрение и комплексную оценку структурированных программ лечения и обучения пациентов (Дедов И.И., 1998).

В настоящее время четко прослеживается тенденция к расширению амбулаторной хирургической помощи больным с СДС. Активно разрабатываются и внедряются новые методы лечения трофических язв. Имеются единичные данные об использовании ультразвуковой кавитации (УЗК) в лечение больных с СДС. Данная инновационная методика, без сомнения, перспективна в лечении хронических ран нижних конечностей, особенно с учетом наметившейся тенденции к расширению амбулаторной хирургии при СДС. Все вышеизложенное указывает на актуальность проблемы и необходимость проведения исследований в данном направлении.

Внедрена методика ультразвуковой кавитации в лечение амбулаторных больных с СДС.

Связь паЯоты с научными программами, планами, темами.

Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательской программы "Оптимизация ведения больных синдромом диабетической стопы в амбулаторных условиях", выполняемой на кафедре эндокринологии и диабетологии ФУВ РГМУ (государственная регистрация №01200213349).

Личный вклад соискателя. Автором лично были выполнены все этапы работы: планирование и проведение эпидемиологического скрининга больных СД, разработка и внедрение программы обучения с последующим наблюдением амбулаторных больных, имеющих высокий риек развития СДС и ампутаций, разработка обучающих материалов, планирование и проведение сравнительного исследования по оценке эффективности ультразвуковой кавитации в лечении СДС, а так же анализ и статистическая обработка полученных при исследовании данных. Проведенный автором анализ полученных: результатов позволил сделать обоснованные выводы и оптимизировать профилактическую работу с больными СД. Внедрение результатов исследования. Результаты исследований внедрены в работу КДЦ ГКБ №1 им. Н.ИЛирогова (г. Москва), кабинета «Диабетическая стопа» Эндокринологического Центра города Нижнего Тагила Свердловской области. Материалы диссертационного исследования используются в программе лекций для ординаторов и курсантов кафедры эндокринологии и диабетологии ФУВ РГМУ. Разработан и апробирован цикл тематического усовершенствования по теме «Синдром диабетической стопы».

АппоЙапин работы. Апробация диссертации состоялась на совместной научной конференции кафедры эндокринологии и диабетологии Факультета Усовершенствования Врачей Российского Государственного Медицинского Университета и кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии МГСМУ им. H.A. Семашко, с участием врачей-эндокриногов и хирургов ГКБ№81 и ГКБ№ 1 ¡6 марта 2007 г.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 18 печатных работ. Структура и объем диссертации. Основной текст работы изложен на 136 страницах и включает введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, изложение собственных результатов, обсуждение полученных данных, выводы, практические рекомендации и список литературы. Библиография включает в ссбя 160 отечественных и

Критерии включения; категория риска по классификации University of Texas >3 или категория риска 2 в сочетании с выраженным сенсорЕ1ым дефицитом (НДСм>5 баллов), отсутствие обучения в школе больных СД или однократное обучения более 5 лет назад.

Критерии исключения......из исследования: категория риска по

классификации University of Texas 1 или категория риска 2 в сочетании с НДСм<5 баллов, обучение в школе больных СД в течение последних 5 лет, ишемическая форма СДС или наличие трофических язв иной этиологии на момент скрининга.

Были сформированы 2 группы: группа наблюдения и группа контроля. В первую группу вошли 198 больных, согласившихся на обучение и последующее наблюдение. Пациенты, не закончившие обучение, обученные пациенты, не выполнявшие предписанные рекомендации или не соблюдавшие индивидуальный график визитов, считались не комплаентными и исключались из исследования (п=16).

Во вторую группу вошли 225 пациентов, отказавшихся от обучения, из них согласились приходить на контрольные визиты 184 человека. Основными причинами отказа от обучения и контрольных визитов были отсутствие видимых проблем со здоровьем (50,4%) и транспортная проблема (24,4%).

Оценка результатов исследования была проведена на 01.01.2005. За это время в группе наблюдения зафиксировано 22 смерти, в группе контроля 18, основные причины смерти - сердечно-сосудистые заболевания. К моменту анализа из первой группы выбыло 8 пациентов, таким образом, группа насчитывала 152 пациента. В группе контроля выбыло из-под наблюдения 35 пациентов, к моменту анализа группа включала 131 больного (рис.1).

обследование, включающее оценку клинической симптоматики, оценку НДСм (модифицированный нейропатичеекий дисфункциональный счет).

Таблица 1. Характеристик» пациентов, участвовавших в исследовании

Группа 1 Группа 2 Р\Х2

(наблюдение) (контроль)

Число пациенток (п) 152 131

Пол и/ж (п.) О 53/99 41/90 Г-0,56

Возраст (годы) (М+5) 63,96+11,1 66,89+9 р=0,019

Тип СД (п) О Х2-2,15

Тип 1 15 6

Тип 2 137 125

Длительность СД* (М+95%ДИ) (р=0,054) 12,50+8,57 13,49+7,72 р=0,31

Длительность периода наблюдения 1167,70+25 1190,53+24 р=0,45

(дни) (М+8)* 6,02 3,32

ИМТ кг/м2 * (М+8) 28,59+5,12 28,22±4,65 ^.=0,57

Курение ранее или в настоящий (24+13)=37 (8+14)=22 Х2-1,99

момент (п) О

Одинокие (п) О 15 24 Х2-3,55

НДСм* (М±5) 5,30±2,24 5,72+2,1 р=0,86

Категория риска по ит п (%)0

2 45 (29,6%) 37 (28,2%)

3 10(6,6%) 8(6,1%)

4А 6 (3,9%) 6 (4,6%)

4В 1 (0,6%) 0

5 13 (8,6%) 10 (7,7%)

6 77 (50,7%) 70 (53,4%)

ХАПЖ п (%)0 77 (50,7%) 70 (53,4%)

ДПШ п (%)© 145 (95,4%) 127 (97%)

ХВННК п (%)© 34 (22,4%) 21 (16%) ¿-1,42

Микотическое поражение стоп п (%)0 79 (52%) 73 (55,7%)

СДС в аиамнезеО 38 (25%) 26 (19.8%) Г-0,79

Ампутации в анамнезеО 16 (10,5%) 14 (10,7%) Х2-0,02

НЬА!с, % (М+6) 8,27±1,03 7,9+0,79 р=0,43

О-разница не достоверна для качественных признаков (но критерию"/})

*- разница не достоверна для количественных признаков (р>0,05)

Исследование тактильной чувствительности проводилось с использованием монофиламента 10 г (5.07 Зеттез-ХУсиЫет) в области

формировалась индивидуальная программа работы и план обследования. По показаниям пациенты консультировались специалистами. Все больные были обеспечены обучающими материалами для самостоятельного изучения. 2. Этап обучении и оценки комплаептности.

Особенностью обучения являлась максимальная индивидуализация данного процесса, что обеспечивалось строгой конкретизацией целей обучения у каждого наблюдаемого больного. В своей работе мы использовали структурированную программу обучения пациентов. Особое внимание уделялось информированию больных об осложнениях СД и их последствиях, прежде всего, полинейропатии и облитерирующего атеросклероза. На занятиях особое внимание уделялось повышению мотивации к проведению регулярного контроля состояния стоп, необходимости соблюдения предписанных правил ухода за нижними конечностями и рекомендаций, полученных в ходе разработки индивидуального плана профилактики. В процессе обучения вырабатывалась устойчивая мотивация к проведению самоконтроля углеводного обмена в домашних условиях и достижению компенсации углеводного обмена. Пациенты получали необходимую информацию и рекомендации по ортопедической коррекции и подбору разгрузочной обуви. Обучение проводилось по расширенной программе с выделением специального занятия по теме: (Осложнения СД со стороны нижних конечностей». Занятия сопровождались демонстрацией презентационных материалов и разбором ситуационных задач.

План занятия по теме: «Осложнения СД со стороны нижних конечностей».

■ Почему ноги больного СД находятся под особым пристальным вниманием? Причины поражения нижних конечностей при СД.

■ Диабетическая периферическая пояинейропатия (строение нервной системы, общая характеристика полинейропатии, поражение сенсорного, моторного и автономного компонентов периферической нервной системы, симптоматика, краткое освещение вариантов поражения нервной системы при СД, методы; диагностики и профилактики и основы лечебной тактики, мотивация к скринингу)

■ Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей (общая характеристика, акцент на симптоматику, методы диагностики и профилактики и основы лечебной тактики, мотивация к скринингу)

■ Другие причины поражения нижних конечностей

■ Основные положения по уходу за стопами

Таким образом, работа с больными была строго индивидуализирована, начиная от объема кервичного подхода до плана последующей профилактики.

Эффективность программы профилактики оценивалась по следующим показателям:

■ Частота развития СДС (общая и по формам) Частота рецидивов СДС

- Частота ампутаций (общая, для малых и больших ампутаций)

■ Время (дни) с момента образования язвы до момента обращения к специалисту

Частота экстренных посещений врача Необходимость госпитализации Необходимость назначения антибиотиков

■ Длительность эпителизации язвенных дефектов (общая и по формам)

• Частота оперативных вмешательств на стопах

Процент эпитслизации ран за 1,3 и 6 месяцев

■ Оценка стадий//степеней (по классификации UT) возникших язвенных дефектов

Дополнительно проведен анализ причин развития СДС и анализ причин отрицательных результатов лечения. Под отрицательным результатом лечения мы понимали длительное существование раны (более 6 мес.), проведение ампутации или сохранение язвенного дефекта на момент смерти больного.

Также нами выполнена работа по оценке эффективности метода ультразвуковой кавитации в комплексной терапии синдрома диабетической стопы у амбулаторных пациентов, В исследование были включены больные СД 1 и 2 типов с нейронатическими и нейро-ишемическими язвенными дефектами нижних конечностей и язвами смешанной этиологии. Распределение по группам проводилось методом пар. Работа представляет собой открытое нерандомизированное сравнительное исследование по типу случай -контроль. В rpyime i УЗК проводилась пациентам с язвенными дефектами нижних конечностей в фазе экссудации в качестве альтернативы некрэктомии и очистке ран до развития активных грануляций. Эффективность метода оценивалась определением площади раны, площади некротических тканей и скорости их сокращения. В группе 2 (контроль) применялась аутолитическая методика очистки ран с помощью Hydrosorb («Paul Hartmann», Германия), Intrasite-gel («Smith&Nephew», Англия), Purilon-gci («Cotopiast», Дания). По показаниям выполнялась хирургическая

и

Minolta Dimage 5 mega pixels), с последующей цифровой обработкой данных с помощью специализированной программы Woundimager 2.0.

В работе были применены следующие методы обработки данных:

■ критерий X для таблиц сопряженности признаков, в том числе с использованием поправки Бонферрони в случае необходимости;

■ угловое преобразование Фишера для подсчета доверительных интервалов для долей (процентов) вариант;

■ сравнительный анализ переменных с помощью t-критерия Стьюдента (как для связанных, так и для несвязанных совокупностей в зависимости от исходных данных).

Также проводился расчет показателей абсолютного риска (АР), изменения абсолютного риска (ИАР), относительного риска (ОР), изменения относительного риска. Также проводилась оценка показателя NNT -number needed to treat (англоязычный аналог ЧБНЛ - число больных, которых необходимо лечить исследуемым методом в течение определенного времени, чтобы достичь благоприятного эффекта или предотвратить определенный неблагоприятный исход у одного больного), расчет и оценка доверительных интервалов ИАР и ОР для ряда качественных признаков.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Результаты эпидемиологического скрининга больных сахарным диабетом, прикрепленных к поликлиническому отделению ГКБ Xa 1 (г, Москва).

В соответствии с поставленными задачами, для оценки эпидемиологической ситуации и определения приоритетных, направлений в профилактической работе с больными СД, нами был проведен целенаправленный скрининг населения района с ранее установленным диагнозом СД 1 и 2 типов. В ходе проведенного скрининга населения, прикрепленного к поликлиническому отделению ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова, была оценена распространенность факторов риска СДС и ампутаций. В ходе исследования выявилась низкая обращаемость пациентов, которая составила лишь 65.5%. К моменту анализа в районе было зарегистрировано 654 пациента с СД I и 2 типов. В кабинет «Диабетической стопы» были направлены 592 пациента, из которых согласились на обследование только 388.

Обращал на себя внимание крайне низкий процент обученных пациентов (24%, п=93). проводящих самоконтроль (18,6%, п=72) и исследующих пикированный гемоглобин (8,7%, п=34). Важно особо

в

В 57% (п=47) случаев ХАННК носила бессимптомный характер, обусловленный наличием периферической полинейропатии, что представляет серьезную опасность, т.к. удлиняет сроки оказания адекватной помощи.

Анамнестическими данными о наличии СДС располагали лишь 5% больных (п -19). Основными причинами развития СДС были травмы (п-8), неадекватный уход (п=4), и ХАННК (п=3), причины остались неизвестными в 4 случаях. У 7 больных (1,8%) уже имелись ампутации. СДС на момент первичного осмотра был выявлен в 28 случаях (7,2%), что соответствует мировым данным о распространенности данного осложнения СД. Следует отметить, что у 9 из 28 пациентов ранее был СДС (32,1%), у 4 раны неоднократно рецидивировали (14,3%). Согласно этиологической классификации СДС на долю невропатической формы приходилось 72,2% случаев, на нейро-ишемическую и ишемическую формы 23% и 4,8% соответственно. Основными причинами разви тия СДС так же были травмы и неадекватный уход.

Хорошо известен тот факт, что микотические поражения стоп у больных СД встречаются значительно чаще, чем в общей популяции. В нашем исследовании тот или иной вариант микотического поражения стоп был отмечен у 44% обследованных (п=171). Проведен анализ факторов риска развития СДС, данные суммированы на рисунке 3.

Факторы риска развития СДС

•Группа больных о СДС (п=28) * НДСм =5,7±2,4 (Мп±50) ■Группа больных Вез СДС (п=360) --•'■ НДСм =2,95+2,1 (Мп±вО)

(Р<0.05)

Одинокие «Ч,-1*1.оз Гиперкератозы ^ятшв^ш Специфические деформации ■■■■■«^■и Ампутациив анамнезе СДС в анамнезе

0.241.6

0*4,72 ©1=16.02

0-р<0.05

Отсутствие обучения \ ХАННК!

Отсутствие болевой чув-сти 4

Отсутствие тактильной чув-сти ДПНП

................... -............ ' %

0 10 20 30 40 в0 70 вО 90 100

Рис. 3. Распространенность факторов риска развитии СДС

in ■ ;i;¡mii им-. rpvUtlíJft l";iM 1 lIÍLlil ¡X P"®4 11.53 ípHti 1) Holi'tCX

- - : i ■ i1 ;i -i l.'i nun ;::-ii 1 Iii ilojí:l íl* lu. il: ;-i i'lljü.u* nul:. с-дне shühm . im m ich

■....... i i* ni iimG.i^ml'hhm »ri4> lion геи; pvay.TkTiirjtMii au ал и m

. I :!■ I Н_ ■ 41 I |_ I.J, 11 .. ■ , 11M i: 11 |i,:L Lu)!. [V.l. !lj UC I 11 LI I I lilCH I U. 11111 . ' \ H.'l Ul 11 I рл 4tLH IИ Л C/tT

'- I - ■ ! ": I -■: -■ i м-11 Д1Н 11 j L ..... him .рты 111 );г< |Гл 11 ,i \ ii;LMi'Ljrii M.IXII.I." n. HI;

■IJL.'LLI ■ ij'.H I itij.Hw))

АЯ

¡1ÜK7TÍJTÍ}

др рлэяитт«и СДС ЛР auiiyiauhin

Г^уш ÎTÎHÇIIHVIHI-HII Tp>nnj KDUTTûnil

ESQ I^SIUf I I I .>,HIIHliHhJ-

1'. J1 и Liii МЩ » лЬ:п 11 Ii i г него ru *a (чя^ТИШ \ рД1Ы И I ли СДС и НИ у i ¡шин

к - I ■ > ilCpílLVia .............. B*Üfe"(;pi<i ДЛСТОВСр! Г{Х СНИЖАЛ Lit

¡U ■ ; : llii . ■ | : v 1111и 11 и lu i и \ lu i i и ч l J2 ,lJ1 i д; > *I. 'J1У- i-Í ). 11 i i 11 > S t [ ¡ |

I' 11 ! |-ii :4i", clUtif! L\mL:cint4i|inLÍ |l|qíi*mhkh I; груЩЁ nuil i рилл

i^î.v.-;

í111 [i iuh ! u: 11, и им ¡1111:1: pii'jiíLI [ И я ÇjJC ß 11 :L;!jли л lu- к-.1;: :i i :m u л i, ' chj i : l :■ . и i i.l i J.TfiZ ! i i.iii ■. I IM'UMM,Lu'Liiii.uiiï(iiïiL.i (hl. 1iiL urriiii|K 41)^:1111,1.11

< i il..... JJUJI ■- ГпИ ttflMn ft KiillUJi HUL 1иди1и*11ин пикет IU.LL ОГ IILUH Ü. 4-1

I [OJ^íMíítíl. npkf ||гы m мечено CIO JTOOrOFltpImi: ишЖ^пии II Ijiyniit lin" Iii' un ич mi i'i 11111 Li '. : i i ц.' l pyi ih>!i linn i [тми i я nil m>% i pik" .'i \

11 lu лгЬс: ngcËjctL to Ileal) при tpiUHtinM.liLJVi im

tff*\4H> "--■": 111 Lt.-11 к1" > pJMUkltLJl LUlftfft) ^-LVH^jl 1.'Д( I ЦН1| il V.'. I OlLÍTl liLvv IlflH

11 ришйщдшш if щиядусмрй и рофн.ч ик пгити ки И 11 pui рам m i ,i isc^t^ ■"•..'.

учп нilçmlilh tlûk;l мпi 'üluilp н^пслиусхец н фмрм^уи.кпгтшчоском ¡им. 1Иччг.

¡.к cl u ■ ■ 111 ! ¡ьм и k;j khcihuï шн í u i рм жтч 'híoj тмн Ч cok vfo LU.i i l iдv t > i nut 11 ;i u:i i- \m i i

II |nl:|4'. Il\i\ I МЧ|_^кчМ ЧСК1 ill nil \pm.v um

СДС Wtnwi лмл^аиии

j-Hi1

' (ivnnii IT-хЧТ^ПЛ^ I ! ^IL. I [I^'LHI .J,-H < "HI1 1 лН'НЬ H

Рни.7 динь|чнк;1 Ли kj.tü híhh NNT y hiцйг|к?ДПСКЫХ tiorfcHblü

l¡ '¡ь:|1С IIUlo: NilKi Mal IH » lljKII р;лпм.1 (M Vijt'l 111 .4 liyv ПД NMA' <Й1 ИЖСЙЙС ч ¡i i: i n 11 .i peí 11 i;lh пои (.' / J С ¡ ï"pac г- L .Olí 3. psi ИШ, L'.ik. и ifjymi» Hfcfi 'inytrtlH it

fKI] H ItJiLI f/lC 11 li-■ и, i.-:, i. ulli, и fi'í- c. LyltfllíK In—'!:■. lili л: ïîiil и pft^-rtitt i- in i |i i Lu .i Or "Ii

tJ И UM IT*k ЯЧ|П|«||-1Ч ПНР!' tlkL'iT - .L:v: Iv j Mill ■ 111 L' L-JI(ii|l>4Vi:\TIÍÍ

Иррпчч ñiii.ie "■■ULM ¡>>i. .IV1. .■ i ni: ми НЧ1; Í:I I i.. ■ |Miiï»inM.i

п.";- IL" ■ l-vih.l \ I pYïin.ï\ !у'|1ЖЧ ' Oll jlI'O.Oñ) ( X:L 11 LI .-■■ ' Л W. , L' I'LLMi'lllKliHri; Il

in1- urn miïl tKVLetmn « ^(vtti^ipj | ri> ■ ditrrfcimc нГчц-ли чис-щ

¡1m 11 vi lu 11l ii nu (.¡i;lii и и и м к i и i ]i y м 111 >u «i гЮ pu. ill í j¡ " \ ímc ч —10.il 1, j11j [с liiiimv íll'piríf.4 i il iii: ii melius: лг , li il' г "'îtïk' pi i п ,:m:íii i- i pvi m 11 : i ■ ihi'^mmu g

Jtíf ( И Л11L -1J.W7 nr=i птрицркя^фй .......m икс » группе чсптрчыл н t < рис. i. Tíjkíhí una, к miftnv

HtL'. IC;Liïl Lili I LH II limilMt; li;iÜ.I:U,H I ,Ы .(ICI, l' I I IK' I K4L'('.KH Ml'Ml IVO С

Í4IH4.4-IIML- ill? ■ Ii. Ol' ^оидеш I <ШЯ чзадн 1 оï?7 о S 11 41.- мм i IЧ ИХ, 4l"M и l |i V1111 и kl 1111 |1гМ К ( |1 И С. 5 ) NNT д.^л I ; редч i пп;м не i in h ; м míi л мм V i ¡si LH м rpih.iiiiiLMUiiHi.iMII мс|п,ч.чми << я: ib uni .1, ч 1Я И ¡ll: i ю WM l4Í

i ■ i 111 .-i 1111 11L- H LTli I \i :-..h1 M ; '.L: I И I'L".: 11H L:L IP !.:L; Il IÍ'. | p ' | l.'l MJ ¡ III' L'p :!"IU'l INK1 С

1111 ■ 111 h ri c 11, eh [¡¡i . ; ,11 -:ri 11 i..i: 11 ■ > 1iU o tíültí Í4t¿-1И н т.; : i п ] и. 1.11-, 11 il li i p vi Ji [l1

(у^лиликш»: - (J.'J'л Д<1 ¡Í.^'i У. pBv'i-IO.Zr", p<(),Ü5.i ¡'аклк н (pyilttt

"и i iki.u ii ;i i [) !'w(?lif 14.11 thhh'.licnu r(atrotl| iiiviuiI'Il'ii ми n ihûlk jc:ih.ll.hilM\ s l релараи'-и im 4 pa-ioj irpn отеунминч дишмики ацаяпщяцоГй гго-к: » чгнчте 11 м н ■■un l|iO.N,iiíiil pviinc iXI-üu'i- i i ,{№. (iijivinit ikiñ.lIi.i.MCJIii я .4(>Ci:ihl:jihíi

i.: i ш'лг i m: i, i [ л < )i ¡cpni и i-л ы \ ilml" j 11 Li J c.'l Г .СТП па 11 и i и \ к< >i i сч imt; i лл

1^'liJi =5.7 i4: p<íG.U55 l'. riÄT [ЙЙЙЙыи níip чтений f^'paÖ'l^ä.STt pcTJ,05j irti

■. piiini'.'h. ш. i- i нунций ki : 11. p-i:., i :.i.

"■..I. I^T.i

Í544

,:и.зп

fib

J

Гпгги-гицэдит W WHè'Ufl

II jr-

(¡йй klt^wu Çpj Е^, инц 1И Илщдрг I 11

Pr:iynk.i3ik.i ициннн афф*1 н ¡ н ВНОСТ И программ! .1 И риф* rtiül нн* СДС h йчиуГацнй

I ■ i.- юж 11J i;. 11 ■ 11 i.ic pG'ivj цпя 114 öjif-ш niviyflitij m при s и 'ic нр^енй ; 1111'. 1111 и и i icn.j с m mi с 111 il im sEi i Hill i >n ci i LIU Xt Jíl: i i i к he) Ня(Ш йв mo.mun ñ

ijO[..................м^ДШШШвкай ЙЕШУШЬк) I':ik, 11 ni U ici i j i> IS"l 1111 ■ 11 i-i ¡ i : i it ^ ui 11 и ч

Diîpiii !|д ни ¿i к -1 е.! ii( ¡e ' i К! i \ » lEitM ПСДент i nit;.к- tíñ^míiJiifieUHa

Ч июише (I . il'i |lil Ii I li, ПЦ'ДИ ULI*. Ii 1 JIV1Г11 с JíiJil tptVfji - .IHlllhj NUpU.i фИ (7.^+3.21)

llpmilrt S1 .S? j-íj, 1.1 ДИСИ CO" I Ht" 1 il I lïi.' 11 j H) I [t=f ],f M-¡ ) I IllEI !lt)M ДИИММЦКМ iNIUl-Ll'im J[UH .......llpaUÜiJpl fÍLL.'ÍLl П'Ц/ММ.ЧКМ H jlWUlBCpntlfl TÜJII.K» Fill у i flM

¡IV11 lili 11.11Í hi- , r 4 k IMlLIIIHLIr t Kil, j "2 -и1! I , Vl Д1) -ULCIL

01 4j in :■" i:4í li1lklMlll-.ll ii i pvillll- k,)Hip[) ih iii4cnc1m iii' ill .1:1(1 lp~ll,0w.

I (I ; I ■■ 11114 "i 11 ■ 11 ■ \ Гц J. 111 IttMUCprt J l г 1.1 ptl К И ■: L11 , L. 11: l.llj.h H 11 SLH" 11111V К. I Iii il 111 'i. 1 1 :1 11H ; t.lJ Lli 11.. u IL-11 'I H : VI 1Ц-Ш1Л (1 ШI С VIC 11M 11 It i] i Ml-1 { ,' К ' ■ ; 111 "LVS

i ■■-.-in kuNrvdra M 11 днпииикг чпкду i py mulsh: i¡ü 01.';лч:пнп. ip>(!.5i ílílGuhhl

IpjijMi: Т[ичнл Т»ЛЙ*Ч| Гл рщлилхга ^ифип^ии ЛИу|"

TJhM^Hiipvvjn ilflH llíiyUL4J

4 ЛЩМ^Ж Ч^рлЬСГКС

'-.iuj 11;^.t

ГруПИ Ii K--iii:n:'i'.| L'-.hrv.i-^ _| h ,VFi»m

i ъ г- ■ ■ ■ h - г: : f i1111-* i ■ 11

- em,

Pi IL. Ifl. 11 in, ш j 11 [hn-1] 11 [ fi :i i IÜ r i 1[]| J. К '

li!'i- Hfltí'iHJüir Ч1|Я1!|!|Ц'.-1.|:|.|Х jji:4y:iLr1;noii .kmlüiieit и ¡141(3 ¡i-ni'i tijj.ül

HN ! ic. ;.:! ■;■ .............. :ll ........... Под y l |IHLLJL ic.II.II JM petyllj i ¡11 пи .ic'k'imu чи

IICIIIIMI.i . I ' 1111 C.'l Ij 11 (in I'limv IIIOINLHIIC flilUM lfjn.Li:c Í1 Ml-;, i I rpOUïUIÎI [ИС -Il LI ■■ ¡. 11 E ; 11. I- III CnVJ^ttiliHUC Л !hí.*HllLll LI ДС |])1.'Г-"! il l;l Ц^ОМсЩ tVtrpill il umm.

î%ftï1LC.:i<f}1t!UH LlllLUHl iKlk.l Ц1Л ЩС1. IllIfllH- lltsi' Il .ГV |\1;..пчг,|| SH^lV сп.шнлписмыми I |1ЧШМЧ11 ÍJfl^e'Mt.üá, р"Ч).И>| "j<i Hfpfiiil. i J J ML" 112110 ДОСЛОНврио ixVILUICC 4H(il(l üipHfUIU.LhHMX" pCiVill. Ni ЩИ 'ГСЧСИНД fl

I |jy llllc миир<мн tn> срлыччнча l' групп«........ i к yu'l IЛ >i i jfjn IC ' i - Il ГЛ. [jíO-O.^f.

i kl tut ¿IV"k" HtCTÍiyCT )й -|-|iLKTHmU'L.- in иргчкчим.-ч! m.ivíi r р:.ч||и.ик i и'ичччтИ И и;ЧсОж!и fHtCotr.t I ^ li а с и i[>\ujk- Hilíi иплспи* с. ie;p'L" t nrucilMi-. i¡iüicí [[Щ o tu ИЛсНИ я та £ Jill Iii 4i i ф(-ц unvi ni H.i \ íjl: I CU 11 ñ i.i

нСслидюИЧНИЯ 1Г(К;Л1ГНк ииы с группой кои'фпля (X'|:¡>ci-\OÍ<. fX.U,(í5}.

iliii^ um. '1ч (lLl^Mtfj^ ji.Mii.i ПС н is i im l: i cJí oaiiJi 1ЫЧ ч ¡1 p;i m с i ;io Ч-■ií|:i 4t'"iin4iui4 1...пс;м,чпм n, ce Win ц?:ш-Mim:. H í)ü :.ricli ci аилы «pnjdl im 11 гг.т:1'Ч!ЦИН л ЯС\<1д /EL'11 с 11 ид i.urhfjn ч! '>llf(Miíi ли рщЩ í^ijimy S. Iii ri I. -ÍJI(V2i I I I'll jíiill И n: il i ри цп L'. 11 ■ 11 V |4" 11.. ii:- la m и И^К'ИНЛ U ЧС'к'.Щ ii iii": ■ М.Ч1ЮГ ¡)0:ihln;iNCí[tL' nivsack um m плои Цнрши.,!1 :ir ^mtL.4 i^.r^ntj -ii. i :i юн .1С1С1ГИН нпчуг-i:- ¡i.j hulula ri ir \x\ л f-.iciin .■ Й MÍWl I isiicj) ¡SÍAí !HK Нееч^рИ m;i II¡Hi.;iii :ll:mi,kí VCH.Ujh. иифскцин unii4Lii4i í?..(: Mitic is к:i'ict-1isi-1фИЧНН iilfW.llHICJ|l-i|l,|.i ..... .IC'.^MIM niJ.-MÜl II J-v II tií'lfJÍHlfHH С

MUI CUIIUDIOUI Hill -Л2Ч|

Цвстпт* >KIDILWH^I нылмшгшигсгн Чдипп! JWrPttV IHTH^ÍWTTHM

I^IWtfMllHfi Ч1П£Т1 hiLi]HHfl moiuttffh WÏIB Ôa.lOii

BlMWH с ыснлштж НШЫ JC MOMllll« П£рЛШ*144Я | -W.^irtt

Ч----тт тпгт/тирпНп'ицп) I

Чп1:гч1 fl |.п1ин i ищ С

i*. -ш* аи^ -т>ч m б(гч !<n aav mot

Рис Динамика оснивны* критериев эффективности программы профилактики

I*Р íy I Г Г> ) il IЫ 1 ннч [К II к. 11! Ii нчг i:i¿n ïi н)м|ЮКТ H НИ LU I ) I ".nUV'IH J, 11 > I flil L UVIbl Hü l>ii liil Uil I 11J LJi I j J J Kl 11. ¡I' k"l.: IШ M . Ii-HI' 11 LI LI ЦМШ.'] kl II I [] 111,11

ilu: i i.i i m \ i' ciiii, j pu « hm д i unit11 и1 d LVKiiil t: 1111 r i, i.

Ou I lUJill M M крн Ш J1 нем L>n<íl 1КИ К1И FUIÖ0 I H y.'[ü TpÜ.HlV riOLDli ICpcLII НИ H

'J pu II 11ЩIИ Я LULLIIClCb И t куй 1 jl( tj i h Н L'lL-i фЧ I L(¡ h[¿ (Vl.v 1Я Ц lí.ipü i ГЦ iLSHpü'4 i.

опии 1ки раны E¡ i ци^нил h.vwj ta eylKH пмлюдсиии. Шл учел! л,it р^чулыпты С и iciiíi L-.Lhü i ну ut I rt ir ин им i [ ^ и му j цое ] nt v,h, ] paisjih' K( jfli) il I L-pai in n. Ctd¡K к 1i> (1ЧИ1ЦУ1ШЛ fwu o i j i bï m ч ttKH % тканин it группе У'Ж по сравнение с rpyilUiXi rum I ре л* ííin.'i» iUccraiitpnû ÍLULUC н tflciantwiit iM+Sld.Dtív.)

<И!Ы>,ОЬ см\у|. и -0,í)5-u,(]5 cmVcvi. íipütbííitnicinm (p=U,0iJ7; (рк£ Li>.

Il 1 pcÙonji.Ttub ИрОмидснпс 0-7 cir-Linti i и klillci яции. С у чем им

]к-жими лич^-ння и к^одаодимосгн иеремчок. ссалиы K'.JMH l^iuilll ироподн.тнсь Л-3 ]1ÍH| H H^HtJHO

L ! 11 111 ci, чг<1 un <(к>1ге ;iy uui kï и ' i сского. хн p ypi и ч uckul 11 i ljih oi[ihmli]h4ccicüi a «чшцйппя (г:п(к-[[ S. cl .iL 2m(j.(t imimoshu \ iíc.íh челне

il.UJiiUWîl V рч )ц и TL4;if и >i рлн H íJijnsi i- JIILM. MÍ,! 11 p'M ли. 111 Оценку и'шенпш» "J,mi!¡;i;m [vnii до ц niiJCjH.' (ТНИЦення ce rri HEKpiWíJS. И.чеющнсся M LlKL'LAJSMId

pu: um......i панщин fniu iuWVeíiUU UÍ jiftCTOücpiu^ M □(ЧПЩА.'М^ 7.7±п.Уа

/..и -pvtim-i l и ¿.оЗНО 5 is i -|i y 11 с i 2 ([j>f>,05), IVsMGjiiJ h<tiI исмсритпн миьд^ группами juwmrwpjin |щ гллкчл тись и tot-ünLiiciii 4,99j_J.Srl см"1 н ifcfiBiß i |i\iiiic и .«ir JmiSui-Dev.) н группе *ntnjvvi* (рЯШН

V. 111Т риЧ IÎY КИГ1ДЧ K:LUH 1ч11|НЛ ПС llbL'IM H1LI 1,'L у HC.'ÍH11 tl Hl ¡| I Min I |Д;|,'|,11 p;SII I (J I ï>. . L И n Lu k KU LL1 криг I Klí 11:1 nr.lJIJI.'L И ЯЗВ« 11N J К ДО jjl'IL L LJIS Д(] 4U Mt 11 IU 1Í4 HUT ЦИ i )j 11 n фппс y. I L, ifii-l ч itvKanin :i,j л^Ч'Дшл лр^мшчлц ^U^ILJI HIJUVNI Ч

частоту ампутаций и частоту развития осложненных форм СДС. Разработанная профилактическая модель является экономически эффективной и сочетает минимальный объем занятости медицинского персонала с максимальной профилактической отдачей. Ультразвуковая кавитация является эффективным и современным методом лечения СДС и может с успехом использоваться в амбулаторной практике.

ВЫВОДЫ

1. Использование разработанной профилактической модели у пациентов высокого риска позволяет значительно снизить частоту развития новых случаев СДС и ампутаций (в 3,3 и в 3,5 раза соответственно), а относительный риск этих осложнений на 66% и 88,2%.

2. Структурированное обучение пациентов и реализация индивидуальной программы профилактики СДС позволяет снизить частоту госпитализаций (на 56,5%), назначения антибиотиков (на 75,6%), оперативных вмешательств (на 44,4%) и экстренных обращений (на 66,1%), что в сочетании с уменьшением показателя N1^ указывает на экономическую выгоду предлагаемой профилактической методики.

3. Повышение мотивации обученных больных к проведению ежедневного контроля за состоянием стоп приводит к статистически достоверному сокращению времени с момента образования раны до обращения за специализированной медицинской помощью (с 86,72+51,36 до 7,93+3,26 суток) и снижает вероятность развития осложненных форм СДС.

4. Разработанная методика обучения больных навыкам ухода за стопами в сочетании с доступным педиатрическим уходом позволяет достоверно снизить частоту развития СДС вследствие внешних травм (х2=4,35, р<0,05), и травм, полученных при не адекватном уходе за стопами (Хг=6,04, р<0,05).

5. Ультразвуковая кавитация является современной альтернативой существующим методам очистки раны, т.к. позволяет ускорить переход раны в стадию грануляций и снижает частоту инфекционных осложнений (Хг=6,17, р<0,05) и оперативных вмешательств (х2=3,95, р<0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Профилактическая работа со всеми больными СД должна начинаться с определения категории риска развития СДС.

6. Храмилин В.Н. «Роль медицинской сестры в лечении и профилактике синдрома диабетической стопы». Медицинская сестра, №5, 2004 год. Стр.28-30.

7. Морозова Т.В., Храмилин В.Н. «Осложнения сахарного диабета». Медицинская сестра, №5,2004 год. Стр.12-17.

8. Храмилин В.Н. Новые подходы к лечению синдрома диабетической стопы. // Тезисы Всероссийской научно-практической конференции: «Клиническая эндокринология - достижения и перспективы». - Санкт-Петербург. - 17-18 апреля 2003 г. - С. 125-126.

9. Храмилин В.Н. Метод ультразвуковой кавитации в комплексной терапии хронических ран нижних конечностей у больных сахарным диабетом. // Материалы t съезда амбулаторных хирургов России. - Санкт-Петербург. -18-19 ноября 2004 г. - С.212-213.

Ш.Демидова И.Ю., Храмилин В.Н. Медикаментозная поддержка в лечении ангиопатий у больных синдромом диабетической стопы. // Материалы V Российского научного форума «Хирургия 2004» - Москва. - 1-4 ноября 2004 г. - С.236-239.

11 .Брискин Б.С., Полянский М.В., Якобишвили Я.И., Прошин A.B. Храмилин В.Н. Ультразвуковая кавитация при лечении гнойно-нскротических форм синдрома диабетической стопы. // Материалы Международного симпозиума «Диабетическая стопа» - Москва. - 2005. -С.42-43.

12.Храмилин В.Н. «Современные аспекты местного лечения хронических ран нижних конечностей у больных сахарным диабетом». Сахарный диабет. №4. 2005. Стр.26-30.

13.Храмилин В.Н., Демидова И.Ю. «Оценка эффективности комплексной программы профилактики развития синдрома диабетической стопы и ампутаций у больных сахарным диабетом групп высокого риска». Материалы V всероссийского конгресса эндокринологов. Москва. - 2006. -С. 241.

!4.Храмилин В.Н., Демидова И.Ю. «Оценка эффективности комплексной программы профилактики развития синдрома диабетической стопы и ампутаций у больных сахарным диабетом групп высокого риска». Материалы I Национального конгресса терапевтов. - Москва. - 2006. - С. 230-231

15.Брискин Б.С., Полянский М.В., Прошин A.B., Храмилин В.Н. «Ультразвуковая кавитация в лечении осложнений синдрома диабстической стопы» Врач. №3. 2005. Стр.43-46.

Подписано в печать Формат 60x84'/,

Объем 1 пл. Тираж ¡оо экз._Заказ № 5'23

Типография ВМедА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6

Актуальность темы.

Сахарный диабет (СД) является серьезной медико-социальной проблемой. В настоящее время отмечен неуклонный рост числа больных сахарным диабетом. По прогнозам ВОЗ к 2025 году число больных сахарным диабетом в мире достигнет 333 млн. человек. Высокая частота развития инвалидизирующих поздних осложнений сахарного диабета и сердечнососудистых заболеваний определяет высокую смертность среди данного контингента больных. Одним из наиболее социально значимых осложнений сахарного диабета является развитие синдрома диабетической стопы (СДС). Данные мировой статистики по этому вопросу неутешительны. Так, у каждого шестого больного в течение заболевания разовьется синдром диабетической стопы. Известно, что наибольшее число не травматичных ампутаций нижних конечностей проводится именно в группе больных СД. Ежегодно проводится более 1 млн. ампутаций нижних конечностей у больных СД, по мнению большинства экспертов, существует возможность снизить данный показатель на 85%. Это определяет высокий интерес специалистов и общественных организаций всех стран к вопросам профилактики и лечения данного осложнения сахарного диабета [80].

Мало того, что ампутация сама по себе разрушает весь жизненный уклад и социальную активность пациента, она является одним из самых дорогостоящих осложнений сахарного диабета. Говоря о стоимости лечения, в первую очередь необходимо подчеркнуть тот факт, что именно синдром диабетической стопы является основной причиной госпитализации и наиболее дорогостоящего, стационарного вида лечения, что может составлять до 40% ресурсов здравоохранения [80]. Снижение числа ампутаций является единственным выходом из сложившейся ситуации. С этой целью необходима организация работы отделений, центров и кабинетов «Диабетической стопы», школ по обучению больных сахарным диабетом, взаимодействие и взаимопонимание специалистов здравоохранения, участвующих в лечебно-профилактической работе.

Стратегически важным с точки зрения предотвращения ампутаций и экономически оправданным является осуществление скрининга на уровне амбулаторного звена для выявления групп риска, проведение обучения, выявление и лечение не осложненных форм СДС. Очевидна необходимость создания и развития амбулаторного звена диабетологической службы. В виду актуальности проблемы во всем мире активно ведется разработка путей оптимизации диагностики, лечения и профилактики СДС. В литературе имеется достаточно данных об эффективности различных программ профилактики развития СДС, однако количество подобных исследований проведенных в России на сегодняшний день невелико. Особое место отводится работам, посвященным анализу эффективности обучения у пациентов, имеющих высокий риск развития СДС. Одной из первоочередных мер по улучшению медицинской помощи больным сахарным диабетом в нашей стране следует считать внедрение и комплексную оценку структурированных программ лечения и обучения пациентов [4].

В настоящее время четко прослеживается тенденция к расширению амбулаторной хирургической помощи. Активно разрабатываются и внедряются новые методы лечения трофических язв. Имеются единичные данные об использовании ультразвуковой кавитации (УЗК) в лечение больных с СДС, данная инновационная методика имеет большие перспективы применения в лечении хронических ран нижних конечностей. С учетом наметившейся тенденции к расширению амбулаторной хирургии особенно перспективна возможность амбулаторного использования указанной методики. Все вышеизложенное обосновывает актуальность проблемы и необходимость проведения исследований в указанном направлении.

Цель исследования.

Изучить эффективность программы профилактики СДС и метода ультразвуковой кавитации в структуре комплексного лечения амбулаторных больных сахарным диабетом. Задачи исследования.

1. Провести эпидемиологический скрининг населения, страдающего сахарным диабетом, с целью анализа распространенности факторов риска СДС и определения приоритетных путей профилактической работы.

2. Разработать комплексную программу профилактики СДС и ампутаций среди пациентов групп высокого риска.

3. Провести анализ причин развития СДС, ампутаций и отрицательных результатов лечения СДС в амбулаторных условиях.

4. Оценить клиническую эффективность и целесообразность амбулаторного применения метода ультразвуковой кавитации в лечении СДС.

Научная новизна. Доказана эффективность программы профилактики развития СДС и ампутаций у амбулаторных больных СД, имеющих высокий риск развития СДС.

Проведен анализ причин отрицательных результатов лечения, причин развития СДС и ампутаций у амбулаторных больных, намечены пути оптимизации лечебно-профилактических мероприятий на поликлиническом этапе.

Впервые в отечественной и зарубежной практике доказана высокая клиническая эффективность метода ультразвуковой кавитации в лечении амбулаторных больных с СДС. Основные положения, выносимые на защиту.

1. Существующая в настоящее время программа профилактики СДС и ампутаций нуждается в коррекции, так как не обеспечивает ожидаемого снижения частоты развития СДС и ампутаций.

2. Программа комплексной профилактики развития СДС и ампутаций позволяет эффективно и с минимальными экономическими затратами добиться снижения частоты развития СДС и ампутаций.

3. Ультразвуковая кавитация является эффективным методом лечения СДС у амбулаторных больных СД.

Практическая значимость. Разработана и внедрена в практическое здравоохранение профилактическая модель, позволившая значительно сократить частоту развития СДС и ампутаций у амбулаторных больных СД с высоким риском данных осложнений. Обоснована экономическая целесообразность внедрения разработанной профилактической модели. Внедрена методика ультразвуковой кавитации в лечение амбулаторных больных с СДС.

Внедрение в практику. Результаты исследований внедрены в работу КДЦ ГКБ №1 им. Н.И.Пирогова, кабинета «Диабетическая стопа» Эндокринологического Центра города Нижнего Тагила Свердловской области. Материалы диссертационного исследования используются в программе лекций для ординаторов и курсантов кафедры эндокринологии и диабетологии ФУВ РГМУ. Разработан и апробирован цикл тематического усовершенствования по теме «Синдром диабетической стопы».

ВЫВОДЫ:

1. Использование разработанной профилактической модели у пациентов высокого риска позволяет значительно снизить частоту развития новых случаев СДС и ампутаций (в 3,3 и в 3,5 раза соответственно), а относительный риск этих осложнений на 66% и 88,2%.

2. Структурированное обучение пациентов и реализация индивидуальной программы профилактики СДС позволяет снизить частоту госпитализаций (на 56,5%), назначения антибиотиков (на 75,6%), оперативных вмешательств (на 44,4%) и экстренных обращений (на 66,1%), что в сочетании с уменьшением показателя NN7 указывает на экономическую выгоду предлагаемой профилактической методики.

3. Повышение мотивации обученных больных к проведению ежедневного контроля за состоянием стоп приводит к статистически достоверному сокращению времени с момента образования раны до обращения за специализированной медицинской помощью (с 86,72+51,36 до 7,93+3,26 суток) и снижает вероятность развития осложненных форм СДС.

4. Разработанная методика обучения больных навыкам ухода за стопами в сочетании с доступным педиатрическим уходом позволяет достоверно снизить частоту развития СДС вследствие внешних травм (х2=4,35, р<0,05), и травм, полученных при не адекватном уходе за стопами 0с2=6,04, р<0,05).

5. Ультразвуковая кавитация является современной альтернативой существующим методам очистки раны, т.к. позволяет ускорить переход раны в стадию грануляций и снижает частоту инфекционных осложнений

2 2 (X =6,17, р<0,05) и оперативных вмешательств (х =3,95, р<0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Профилактическая работа со всеми больными СД должна начинаться с определения категории риска развития СДС.

2. Профилактическая работа с пациентом предполагает конкретизацию индивидуальных целей терапии, структурированного обучения, модификацию факторов риска развития СДС и обеспечение условий для последующего наблюдения и получения адекватного подиатрического ухода.

3. Пациенты групп высокого риска развития СДС нуждаются в постоянном контроле со стороны медицинского персонала и активном диспансерном наблюдении (доступность телефонного контакта с подиатором, вызов на контроль).

4. При низкой комплаентности больных в отношении соблюдения предписанных рекомендаций возможно применение тактики «информационного давления», которая значительно повышает мотивацию пациентов к осуществлению контроля за состоянием стоп в домашних условиях.

5. Метод ультразвуковой кавитации может эффективно использоваться в работе окружных центров «Диабетическая стопа» и амбулаторных поликлинических отделений, сокращая затраты, связанные с лечением осложненных форм СДС.