Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Профилактика и лечение рецидивного холедохолитиаза

На правах рукописи

НИКОНОВ АЛЕКСЕЙ АЛЕКСЕЕВИЧ

ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ РЕЦИДИВНОГО ХОЛЕДОХОЛИТИАЗА

14.01.17 - Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 2 АВГ 2013

Москва - 2013

005532158

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Шаповальянц Сергей Георгиевич Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, Ревякин Вадим Игоревич

заведующий отделом рентген-эндоскопических

исследований и эндохирургии

НИИ клинической хирургии ГБОУ ВПО РНИМУ

им. Н.И. Пирогова Минздрава России

доктор медицинских наук, профессор Буриев Илья Михайлович

руководитель отдела хирургии филиала «Мединцентр» Глав УпДК при МИД России

Ведущая организация: Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского.

Защита состоится «16» сентября 2013 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.03 на базе ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, Д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1

Автореферат разослан «_» августа 2013 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Цициашвили Михаил Шалвович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В настоящее время желчнокаменная болезнь является одной из самых распространенных в хирургической гастроэнтерологии. Увеличение заболеваемости ЖКБ, отмеченное в последние десятилетия сопровождается ростом ее осложненных форм. Среди них одно из ведущих мест занимает холедохолитиаз (XJ1), встречающийся примерно у 2030% больных ЖКБ [Шугаев А.И. и соавт., 2000; Гальперин Э.И. и соавт. 2006; Videhult P. Et al. 2011].

После операций по поводу конкрементов желчных путей особое место занимает проблема резидуального и рецидивного XJI [Кубышкин В.А. и соавт. 1997; Стрекаловский В.П., и соавт. 2001; Ермолов A.C. и соавт., 2002; Султанов С.А., и соавт. 2004; Matsushima К. et al. 2012]. По мнению большинства авторов, к резидуапьному ХЛ относят конкременты, обнаруженные в желчных протоках в течение полугода от момента операции, объясняя их наличие недостаточно полной санацией билиарного тракта во время вмешательства. Выявление конкрементов в более поздние сроки, чаще расценивают как результат их повторного образования в протоках, т.е. рецидив заболевания [Ш. Шерлок и соавт. 1999; Майстренко H.A. и соавт. 2000; Гальперин Э.И. и соавт. 2006; Дадвани С.А. и соавт. 2009].

Современное положение вопроса о рецидиве XJI представляется весьма многогранной проблемой, далекой от разрешения, несмотря на стремительное развитие рентгено-инструментальных методов обследования. Сведения о рецидивном XJI в литературе обширны и неоднозначны, а порой и противоречивы. Наиболее часто приводятся цифры 15-20% повторного образования конкрементов после вмешательств на желчевыводящих протоках [Хаджибаев A.M. и соавт. 2006; Jakobs R. et al. 2006; Keizman D. et al. 2007; Kohn G.P. et al. 2008].

Большинство авторов единодушны в том, что при рецидивном ХЛ многокомпонентный процесс формирования конкрементов происходит, как правило, на фоне основного предрасполагающего фактора - нарушения оттока желчи, связанного, наиболее часто, с патологией большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БСДК). Известно более 30 причин, которые могут обусловить нарушение оттока желчи [Авалиани М.В. и соавт. 1998; Кригер А.Г. и соавт. 2000; Ермолов А.С. и соавт. 2002; Ы й а1. 2007], поэтому у пациентов, которым до и во время операции не уделяется достаточного внимания состоянию терминального отдела холедоха, БСДК и периампулярной области к возможному рецидиву ХЛ могут привести:

• неустраненные рубцово-стенозирующие процессы устья общего желчного протока (встречаются у 3-40% больных с ХЛ),

• околососочковые дивертикулы (встречаются у 12-30% пациентов с патологией панкреатобилиарной зоны).

• нераспознанные доброкачественные новообразования БСДК,

• наличие лигатур стенки желчного протока,

• длительное стояние дренажа или стента в желчном протоке и др.

Однако, несмотря на выполнение эндоскопической

папиллосфинктеротомии (ЭПСТ), так же встречаются рецидивы ХЛ, хотя и существенно реже [Ке1ипап О. е1 а1. 2006; МсАПб^г У.С. й а1. 2007]. Причины рецидивов ХЛ у этих больных остаются не до конца выясненными.

Одна из предпосылок к рецидивам заболевания кроется в неадекватной

ЭПСТ, что ведет в дальнейшем к рубцово-стенозирующим процессам области

БСДК [Солдатов А.И. и соавт. 1999]. Это, в свою очередь, может быть

обусловлено некоторыми анатомическими особенностями устьев протоков и

периампулярной области: протяженным стенозом дистальных отделов

желчного и панкреатического протоков, околососочковыми дивертикулами,

доброкачественными новообразованиями БСДК, анатомическими

4

особенностями впадения желчных протоков в двенадцатиперстную кишку, предыдущими вмешательствами на желудке и двенадцатиперстной кишке и др. [Ветшев П.С. и соавт. 2005; Ревякин В.И. и соавт. 2008; Дадвани С.А. и соавт. 2009; Lee К.М. et al. 2009].

Особняком стоит группа больных, у которых рецидив ХЛ возникает даже после адекватно выполненной ЭПСТ. В литературе имеются лишь единичные сообщения о подобных случаях, что говорит о недостаточном исследовании данной патологии [Harris H.W. et al. 2005]. Вероятно, к рецидиву XJI у данной группы больных могут привести: дуоденостаз; широкий общий жёлчный проток (более 2 см); инородные тела общего жёлчного протока; повышенная литогенность желчи; внутрипеченочный XJ1; кистозные изменения желчных протоков и др. [Ветшев П.С и соавт. 2005; Котовский А.Е. и соавт. 2009].

Каждая из вышеперечисленных причин рецидива ХЛ требует изучения и направленных профилактических и лечебных мероприятий.

Как видно из приведенных данных, проблема профилактики и лечения рецидивов ХЛ остается весьма актуальной и далекой от разрешения. Дальнейшей разработке лечебно-диагностического алгоритма и профилактике рецидива ХЛ посвящаю настоящее исследование.

Цель исследования

Улучшение результатов лечения больных с рецидивным холедохолитиазом путем всестороннего изучения причин повторного камнеобразования и совершенствования методов их инструментальной коррекции.

Задачи исследования:

1. Изучить характер ранее выполненных вмешательств на желчевыводящих путях у больных с рецидивным ХЛ.

2. Оценить изменения желчевыводящих протоков, большого сосочка двенадцатиперстной кишки и периампулярной области, предрасполагающие к рецидиву ХЛ.

3. Выявить причины рецидива ХЛ после ЭПСТ.

4. На основе полученных данных разработать оптимальные способы профилактики и лечебно-диагностический алгоритм при рецидивном ХЛ.

Научная новизна

В результате выполненной работы выявлены изменения БСДК, периампулярной области и желчевыводящих путей, предрасполагающие к рецидиву ХЛ.

Определены факторы развития рецидива ХЛ у пациентов после адекватно выполненной ЭПСТ.

Составлен комплексный лечебно-диагностический алгоритм, направленный на улучшение результатов лечения и профилактику рецидивов ХЛ.

Практическая значимость работы

В ходе настоящей работы показано, что при операции по поводу конкрементов в желчном протоке для профилактики рецидивного ХЛ необходимо оценивать проходимость желчных путей, состояние БСДК и периампулярной области. Обосновано, что в случаях выявления стеноза БСДК, парапапиллярных дивертикулов и доброкачественных образований папиллы, во избежание рецидива ХЛ, необходима коррекция эндоскопическим или хирургическим путем.

В работе акцентирована необходимость назначения литолитической терапии пациентам с рецидивным ХЛ после санации желчных протоков.

Положения, выносимые на защиту

1. Нераспознанные и неустраненные патологические изменения большого сосочка двенадцатиперстной кишки и периампулярной области во время первичной операции играют важную роль в нарушении оттока желчи и развитии рецидива ХЛ.

2. Особенности анатомического строения области большого сосочка двенадцатиперстной кишки (протяженный стеноз устья общего желчного протока, околососочковые дивертикулы и др.) могут препятствовать полноценному выполнению ЭПСТ, быть причиной рестеноза папиллы и рецидива ХЛ.

3. Отдельное место в структуре постхолецистэктомического синдрома принадлежит рецидиву ХЛ после адекватно выполненной папиллосфинктеротомии. Причинами могут служить большой диаметр общего жёлчного протока [>2 см], повышенная литогенность желчи, нарушение дуоденальной проходимости, внутрипеченочный холелитиаз, или комбинация нескольких предпосылок.

4. Основным методом коррекции рецидивного ХЛ является эндоскопическое лечение. При невозможности выполнения санации желчных путей эндоскопическим методом, выполняется хирургическая операция. В случаях рецидива ХЛ после адекватно выполненной ЭПСТ назначается литолитическая терапия.

5. Применение разработанного лечебно-диагностического алгоритма позволяет снизить риск повторного образования конкрементов в желчных протоках, сократить число больных с постхолецистэктомическим синдромом, улучшить прогноз и качество жизни пациентов.

Внедрение результатов исследования в практику

Лечебно-диагностический алгоритм и меры профилактики рецидивного ХЛ внедрены в клиническую практику хирургических отделений ГКБ №31

г. Москвы и ГКБ № 15 им. О.М. Филатова г. Москвы, а также используются при обучении студентов, интернов и ординаторов на кафедре госпитальной хирургии № 2 ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова.

Апробация работы Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции хирургов Центрального административного округа РФ (г. Белгород, апрель 2010); на московском хирургическом обществе (Москва, 1 декабря 2011), на XVIII Международном конгрессе хирургов -гепатологов стран СНГ, посвященном памяти академика В.Д. Федорова (15 сентября 2011), на совместной научно-практической конференции кафедры госпитальной хирургии №2 ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова (Москва, 27 июня 2012).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ в журналах, рецензируемых ВАК РФ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ Диссертация состоит из введения, трех глав (обзора литературы, характеристики материалов и методов проведенной работы, результатов собственных исследований и их обсуждения), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 111 листах машинописного текста, содержит 16 таблиц, 25 рисунков. Список литературы включает 98 отечественных и 75 зарубежных источников.

Статистические методы анализа данных Статистическая обработка полученных данных была проведена с использованием пакета прикладных программ STATISTICA (StatSoft Inc. США, версия 6.0). Учитывая небольшие объемы выборок, были использованы непараметрические методы анализа данных. Сравнение независимых групп по качественным признакам осуществлялось путем анализа таблиц сопряженности

с использованием критерия х2 с поправкой Йетса. Статистически значимыми считали различия при р < 0,05. Результаты исследований представлены в виде абсолютных чисел и процентов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для изучения характера ранее выполненных вмешательств на желчевыводящих путях у больных с рецидивным ХЛ, для оценки изменений желчевыводящих протоков и БСДК и выявления причин рецидива в клинике госпитальной хирургии №2 ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова на базе ГКБ №31 г. Москвы за период с января 2006 года по сентябрь 2011 года было обследовано и пролечено 110 пациентов с рецидивным ,ХЛ.

Так как разделение пациентов, страдающих рецидивным и резидуальным ХЛ, носит в определенной степени условный характер, мы придерживалась рекомендаций ряда авторов и исключали из исследования пациентов, поступивших в стационар в течение первых 6 месяцев с момента вмешательства на желчевыводящих протоках, относя их к группе с резидуальным ХЛ. Все пациенты, поступившие в клинику в более поздние сроки после операции по поводу ХЛ, были включены в исследование. Такие критерии, как количество, состав конкрементов, цвет, консистенция, форма - не учитывались.

Среди наших пациентов преобладали женщины - 81 человек, что составило 74,5% включенных в исследование, а так же лица в возрасте от 71 до 80 лет-40 (36,36%).

Наиболее частые жалобы и клинические проявления ХЛ у пациентов, отмеченные в ходе настоящего исследования, представлены в табл. 1.

Таблица 1.

Наиболее часто встречающиеся симптомы холедохолитиаза (N=110)

Клинические проявления Количество пациентов

Боли в верхних отделах живота, в правом подреберье 89

Тошнота, рвота 52

Лихорадка 26

Желтуха 40

Потемнение мочи 38

Вышеперечисленные симптомы встречались в различных комбинациях, с преобладанием болевого синдрома, желтухи и признаков холангита. Подобное сочетание имело место у 18 больных.

В зависимости от характера ранее перенесенных операций поступившие пациенты с рецидивным ХЛ были разделены на три группы (рис. 1).

ХЭ+ХЛТ с ХЭ+ХЛТ с ХЭ+ХДА

дренированием дренированием по Керу по Пиковскому

Рис. 1. Операции в анамнезе у пациентов с рецидивным холедохолитиазом. • Первую группу 66 человек, (60%) составили пациенты, которым в прошлом были выполнены одноэтапные вмешательства по поводу ЖКБ, ХЛ, а

именно холецистэктомия в сочетании с холедохолитотомией и дренирующей общий жёлчный проток операцией. Традиционная холецистэктомия была выполнена в этой группе всем 66 больным (100%), из них дренирование общего жёлчного протока было в анамнезе у 52 пациентов, что составило 78,78% случаев, из которых в 37 случаях было выполнено дренирование по Керу, в оставшихся 15 случаях выполнено дренирование по Пиковскому. Наложение холедоходуоденоанастомоза произведено в анамнезе у 8 пациентов (12,12%), а трансдуоденальная папиллосфинктеротомия - у 6 пациентов (9,1%). Важно подчеркнуть, что 22 больных с рецидивным ХЛ были оперированы по этому поводу в прошлом многократно. Вмешательства выполнялись дважды у 13 пациентов, трижды у 7 больных и 4 раза у двух пациентов.

• Вторую группу составили 24 пациента (21.82%), перенесшие современный двухэтапный метод лечения ЖКБ, осложнённой ХЛ — ЭПСТ с литоэкстракцией и последующей холецистэктомией. В этой группе ЛСКХЭ выполнена у 19 пациентов (79,16%). Остальным 5 больным (20,84%) после ретроградного эндоскопического вмешательства провели традиционную холецистэктомию.

• Третью группу составили 20 больных (18,18%), поступивших с ХЛ и неудаленным желчным пузырем. Этим пациентам ранее было выполнено эндоскопическое вмешательство — ЭПСТ, ЭК без удаления желчного пузыря, ввиду разных причин (отказа пациентов от второго этапа оперативного лечения, выраженной сопутствующей патологии на момент госпитализации и ДР-).

Основными задачами лабораторной и инструментальной диагностики при рецидивном ХЛ считали: выявление изменений желчевыводящих протоков, БСДК и периампулярной области. Диагностическая программа включала анализ анамнестических, клинико-лабораторных и инструментальных данных.

При оценке анамнеза особое внимание уделяли характеру и количеству перенесенных операций, возможностям до и интраоперационного обследования желчных протоков и БСДК.

Среди лабораторных данных выделяли признаки холестаза: показатели пигментного обмена (билирубин с фракциями), ЩФ, ГГТП. Оценивалось также функциональное состояние печени и поджелудочной железы: показатели общего белка, альбумина, AJIT, ACT, амилазы крови.

После получения результатов клинико-лабораторного обследования пациентам с рецидивом XJI проводили УЗИ. Данное исследование выполнено всем 110 больным в ближайшие сутки после поступления. При анализе результатов УЗИ оценивали:

• диаметр общего желчного протока;

• наличие видимых конкрементов и их число;

• размер конкрементов;

• сопутствующие изменения печени и поджелудочной железы.

Признаки билиарной гипертензии обнаружили у 85 больных (77,27%).

Стоит отменить, что у большинства больных - 47 (42,73%) ширина холедоха составляла от 10 до 15 мм, а у 6 - более 20 мм.

XJI, по данным УЗИ брюшной полости, подтвердился у 40 пациентов (36,36%). При этом, как правило, были видны 1 или 2 конкремента. У большинства больных - 22-х человек (55%) - был виден только 1 конкремент (рис.2). У четырёх пациентов (10%) диагностировано по 2 конкремента (рис. 3). У оставшихся 35% больных обнаружено более двух желчных камней.

Рис. 2. Единичный конкремент в Рис. 3. Два конкремента в

холедохе при ультразвуковом холедохе при ультразвуковом

исследовании. исследовании.

Таким образом, при УЗИ панкреатобилиарной зоны оценивали состояние желчного пузыря (при его наличии), степень его воспаления, а так же, изменения желчевыводящих протоков. Помимо этого оценивались рядом лежащие анатомические структуры (печень, поджелудочная железа, селезенка и т.д.).

Кроме информации о состоянии билиарного тракта, при УЗИ брюшной полости выявлена следующая патология:

• спленомегалия у трёх пациентов (2,7%);

• острый панкреатит у четырёх пациентов (3,6%); I • хронический панкреатит у двух больных (1,8%).

| В третьей группе пациентов (20 человек) хронический калькулезный

холецистит выявлен у 14 пациентов (70%), у 6 больных (30%) были признаки

I

острого калькулезного холецистита.

[ После УЗИ проводили наиболее важные в составе диагностической

I

программы ХЛ исследования — эндоскопические методики, включая гастроскопию, ЭУС, прямой осмотр БСДК и периампулярной области, контрастирование желчных путей (ЭРХПГ).

Первичную информацию о характере причин, вызвавших желтуху, а так же состояние слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта в ходе исследования уточняли путем диагностической эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС). Данное исследование выполнено всем 110 пациентам (100% случаев). Наиболее часто при ЭГДС встречались поверхностные гастродуодениты - у 26 пациентов (23,64%), эрозивный гастрит - у 11 пациентов (10%), хронический папиллит- у четырех больных (3,6%).

Кроме того, у 68 больных (61,82%) обнаружено расширение продольной складки двенадцатиперстной кишки, что является косвенным признаком билиарной гипертензии.

У 28 больных (25,45%) найдены парапапиллярные дивертикулы, которые могли послужить одной из причин рецидива ХЛ.

ЭУС была выполнена 14 пациентам (12,73%), которым на основании клинико-лабораторных исследований, биохимического анализа крови и УЗИ брюшной полости, нельзя было однозначно подтвердить или отвергнуть наличие ХЛ. После проведения эндосонографии диагноз ХЛ был доказан.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В результате обследования больных с рецидивным ХЛ выявлены следующие изменения органов панкреатобилиарной области (табл. 2).

При анализе результатов обследования первой группы пациентов, которым в прошлом выполняли ту или иную операцию по поводу ХЛ (холедохолитотомия с различными вариантами наружного дренирования), удалось установить, что ряд изменений БСДК и периампулярной области не были оценены в полной мере. Это обусловлено тем, что операции у подавляющего большинства (51 пациент) выполнялись в неотложном порядке на фоне желтухи и холангита.

Таблица 2.

Патологические изменения панкреатобилиарной зоны в группах пациентов с рецидивным холедохолитиазом

Патология Группы

I II III

N=66 N=24 N=20

Стеноз БСДК 39 (59.09%)* 0 0

Рестеноз БСДК 3 (4,54%)* 12 (50%) 11 (55%)

Деформация общего жёлчного протока 19 (28,79%)* 1 (4,17%) 0

Стриктура общего жёлчного протока 3 (4,54%) 0 6

Парапапиллярный дивертикул 16 (24,24%) 5 (20,83%) 7 (35%)

Аденома БСДК 4 (6,06%) 2 (8,33%) 3 (15%)

Дуоденостаз 0 2 (8,33%) 1 (5%)

Расширение общего желчного протока 0 2 (8,33%) 0

Внутрипеченочный ХЛ 0 1 (4,17%) 0

Конкременты желчного пузыря 0 0 20 (100%)*

(*р < 0,05)

Данные обстоятельства препятствовали детальной до- и интраоперационной оценке желчевыводящих путей. Так, нами выявлен стеноз большого дуоденального сосочка у 39 больных из этой группы (61,53%)(рис. 4), и у 18 из них - в сочетании с другой патологией данной области. А именно, в 8 случаях - с парапапиллярными дивертикулами, в 7 - с деформацией общего желчного протока, в 3-х случаях - с аденомой большого сосочка двенадцатиперстной кишки.

Как уже было отмечено выше, ряд больных с ХЛ были оперированы неоднократно (22 пациента), и вновь им выполнялось лишь извлечение конкрементов путем холедохолитотомии без детальной ревизии желчевыводящих путей.

Рис. 4. Стеноз БСДК

Это еще раз подчеркивает необходимость оценки состояния БСДК и периампулярной области при операциях по поводу ХЛ.

Как видно из табл. 2, во второй и третьей группе мы получили схожие результаты. Рестеноз области ранее выполненной папиллотомии был выявлен в 50% и 55% случаев, соответственно. Также была сравнима частота обнаружения парапапиллярных дивертикулов (21% и 35%, соответственно) и доброкачественных образований большого дуоденального сосочка (8% и 15%, соответственно).

Особое место в исследовании занимали 9 пациентов, у которых даже на фоне адекватно выполненной эндоскопической папиллотомии возник рецидив ХЛ. Им проведено дополнительное обследование в объеме дуоденографии и микроскопического исследования желчи. У трех пациентов выявлено нарушение пассажа бария по двенадцатиперстной кишке, что совпадало с клиническими проявлениями заболевания. Среди возможных причин рецидива ХЛ у оставшихся шести человек наиболее вероятными могли быть повышенная литогенность желчи, большой диаметр общего жёлчного протока (>2 см), внутрипеченочный холелитиаз, комбинация нескольких предпосылок.

В некоторых случаях было выявлено сочетание ХЛ с несколькими патологическими изменениями БСДК и периампулярной области, которые представлены в табл. 3.

Таблица 3.

Патология большого сосочка двенадцатиперстной кишки и околососочковой зоны в сочетании с холедохолитиазом

Патология Количество случаев Доля в общей выборке, %

Стеноз БСДК + парапапиллярный дивертикул 8 7,27

Стеноз БСДК +деформация общего жглчного протока 7 6,36

Стеноз БСДК + Аденома БСДК 3 2,73 ,

Парапапиллярный дивертикул + деформация общего желчного протока 3 2,73

Основываясь на обнаруженных патологических изменениях, пациентам были выполнены следующие эндоскопические и хирургические вмешательства (табл. 4, 5 и 6).

Таблица 4.

Проведенное эндоскопическое и хирургическое лечение у пациентов I группы.

Эндоскопические вмешательства N=66

ЭПСТ + Экстракция конкрементов 48

+ Литотрипсия 6

+ Билиодуоденальное протезирование 5

Дополнительная ЭПСТ + Экстракция конкрементов 3

Литотрипсия 0

Билиодуоденальное протезирование 0

Баллонная дилатация + Экстракция конкрементов 4

Традиционные хирургические вмешательства

Холедохолитотомия, билиодигесгивный анастомоз 3

Холедохолитотомия, глухой шов общего жёлчного протока 5

Как видно из табл. 4, 59 пациентам из 1 группы выполнена ЭПСТ. У 6 человек ЭПСТ выполнена в комбинации с литотрипсией, у 5 человек - с билиодуоденальным протезированием, в связи с формирующейся стриктурой

общего желчного протока (1 наблюдение) или выраженной его деформацией. Трем больным, у которых в анамнезе проведена трансдуоденальная пипиллосфинктеропластика - дополнительная ЭПСТ.

Восьми больным из 1 группы (табл.4) в связи с техническими препятствиями для полного извлечения конкрементов эндоскопическим путем выполнены операции традиционным хирургическим доступом: пяти пациентам - холедохолитотомия с глухим швом общего жёлчного протока (учитывая ранее выполненную эндоскопическую папиллотомию), в трех случаях операция завершена холедоходуоденоанастомозом, учитывая значительное (>2см) расширение холедоха и наличие у 2-х больных околососочковых дивертикулов.

Всем 24 пациентам второй группы выполнена ЭРХПГ. Обнаруженные патологические изменения представлены в таблице № 2. Характер повторных вмешательств приведен в таблице № 5.

Таблица 5.

Проведенное эндоскопическое и хирургическое лечение у пациентов II группы.

Эндоскопические вмешательства N=24

Дополнительная ЭПСТ + Экстракция конкрементов 5

+ Литотрипсия 5

+ Билиодуоденальное протезирование 3

Баллонная дилатация + Экстракция конкрементов 1

Экстракция конкрементов 11

Традиционные хирургические вмешательства

Холедохолитотомия, глухой шов общего желчного протока 1

Как видно из таблицы № 5, в 13 наблюдениях выполнили дополнительную ЭПСТ, ввиду наличия рестеноза в области ранее проведенного вмешательства, что явилось конечным этапом лечения. При этом, у пяти больных потребовалось выполнение механической литотрипсии и литоэкстракции, ввиду крупного ХЛ. Одному больному из этой группы выполнили баллонную дилатацию области сужения общего жёлчного протока.

Еще одному пациенту в связи с наличием крупного сложного ХЛ, после неудачной попытки механической литотрипсии, было выполнено традиционное хирургическое вмешательство - холедохолитотомия с глухим швом общего жёлчного протока, учитывая ранее выполненную ЭПСТ.

У остальных 11 пациентов второй группы ранее была выполнена адекватная папиллотомия, в связи с чем им не потребовались дополнительные вмешательства на БСДК. После дообследования у двух из них был выявлен выраженный дуоденостаз, у двух других пациентов были обнаружены парапапиллярные дивертикулы. Наиболее сложные случаи, при которых не были найдены препятствия для оттока желчи, наблюдались у 7 пациентов. Возможные причины рецидива XJI в данных случаях, вероятнее всего, заключались в высокой литогенности желчи, выраженном расширении общего жёлчного протока (мегахоледохе), внутрипеченочном ХЛ и др.

Таблица 6.

Проведенное эндоскопическое и хирургическое лечение у пациентов III группы.

Эндоскопические вмешательства N=20

Дополнительная ЭПСТ + Экстракция конкрементов 8

+ Лиготрипсия 2

+ Билиодуоденальное протезирование 2

Экстракция конкрементов 8

Традиционные хирургические вмешательства

ЛСКХЭ 5

Холецистэктомия, дренирование общего жёлчного протока 2

В третьей группе пациентов с сохраненным желчным пузырем (табл. 6), у 12 чел. выполнили дополнительную ЭПСТ, в связи с деформацией и стенозированием в области ранее перенесенного вмешательства. Однако, в одном случае, у больного с крупным парапапиллярным дивертикулом 10x15 мм эндоскопическая процедура не была успешной — пациенту выполнили

традиционную холецистэктомию, холедохолитотомию и дренирование общего жёлчного протока по Керу. В другом наблюдение, у больного с крупным ХЛ (два конкремента 15 и 18 мм) после дополнительной ЭПСТ была проведена безуспешная попытка механической литотрипсии, которая закончилась билиодуоденальным протезированием для свободного оттока желчи. В итоге, пациенту выполнили традиционную холецистэктомию, холедохолитотомию с дренированием общего жёлчного протока по Керу.

У оставшихся 8 пациентов при ЭРХПГ данных за рестеноз БСДК обнаружено не было, папиллотомия была выполнена адекватно. Таким образом, можно предположить, что в этих наблюдениях неудаленный желчный пузырь явился «поставщиком» конкрементов. Однако, следует отметить, что и в этой группе, у четырех больных наряду с ХЛ были обнаружены парапапиллярные дивертикулы, а в двух случаях - аденома БСДК, что необходимо учитывать при планировании эндоскопических и хирургических вмешательств во избежание рецидива ХЛ.

У пяти пациентов третьей группы после эндоскопического вмешательства выполнена ЛСКХЭ, как второй окончательный этап лечения. Пациенты были выписаны в срок и без осложнений. Оставшимся 13 пациентам была предложена холецистэктомия в более поздние сроки после реабилитации.

Лечебно-диагностический алгоритм при рецидивном холедохолитиазе.

На основе проведенного исследования, при подозрении на рецидив холедохолитиаза, считаем целесообразным рекомендовать следующий лечебно-диагностический алгоритм.

Оценка анамнеза и характера операций, выполненных в прошлом.

1. Клинико-лабораторные исследования с прицельной оценкой симптомов холестаза, холангита, изменений поджелудочной железы и др.

2. Инструментальные методы исследования:

• УЗИ органов брюшной полости (печень, поджелудочная железа, желчный пузырь, общий жёлчный проток);

• ЭУС;

• ЭРХПГ;

• МРХПГ.

При подтверждении рецидива ХЛ в зависимости от характера патологических изменений БСДК и периампулярной области необходимо выполнять:

ЭПСТ;

• баллонную дилатацию;

• удаление доброкачественных новообразований;

• литотрипсию (при необходимости), литоэкстракцию;

• комбинации транспапиллярных вмешательств.

При неудаче эндоскопических операций, в случае сложного ХЛ и крупного конкремента (>15 мм), выполняется попытка дистанционной литотрипсии. Если конкремент удается фрагментировать, то выполняется эндоскопическая литоэкстракция. В ином случае выполняется хирургическая операция — холедохолитотомия, литоэкстракция с глухим швом общего жёлчного протока, учитывая ранее выполненную ЭПСТ.

В случаях, когда у пациентов с ХЛ при ЭРХПГ констатирована адекватно выполненная ранее ЭПСТ, необходимо искать другие предпосылки к рецидиву заболевания. В качестве дополнительного обследования следует проводить исследование пассажа бария по двенадцатиперстной кишке (дуоденографию) для выявления ее возможной патологии, оценивать степень кристаллообразования при поляризационной микроскопии.

Всем пациентам с рецидивным ХЛ после санации желчных протоков целесообразно назначать литолитическую терапию — препараты,

урсодезоксихолиевой кислоты. Для профилактики повторного XJI рекомендуемая доза урсодезоксихолиевой кислоты составляет 500 мг в сутки, в течение 3 месяцев с периодичностью 1-2 раза в год.

Результаты повторных вмешательств по поводу рецидивного холедохолитиаза

Результаты оценивались в сроки от полугода до 5 лет после выписки из стационара. Проводился телефонный опрос пациентов, при котором все участники исследования были приглашены на выполнение диагностической программы, включающей оценку биохимических показателей крови (общий билирубин, прямой билирубин, AJIT, ACT, ЩФ), а так же УЗИ брюшной полости, особое внимание уделяли оценке структур панкреатобилиарной зоны (диаметр общего жёлчного протока, наличие конкрементов).

Изучены результаты лечения 79 пациентов (71,82%). Остальных пациентов [31 человек, (28,18%)] опросить и дообследовать не представилось возможным (смена места жительства, номера телефона, нежелание дать информацию и т.д.).

Из 79 пациентов, 53 (67,1%) жалоб не предъявляли, сохранили прежний образ жизни (профессиональные, бытовые нагрузки, диету, режим и др.). Остальные 26 (32,9%) отмечали умеренный дискомфорт после приема пищи, периодические боли в эпигастральной области и правом подреберье, купирующиеся спазмолитиками или самостоятельно. 36 пациентов (45,57%) отказались от лабораторных обследований и выполнения УЗИ, ввиду отсутствия жалоб и невозможности приехать в стационар по разным причинам (занятости, выраженной сопутствующей патологии сердечно-сосудистой системы, опорно-двигательного аппарата и др.).

43-м (54,43%) пациентам было выполнено УЗИ брюшной полости и изучены биохимические показатели крови .

У трёх пациентов вновь выявлен XJI в сочетании с билиарной

гипертензией, что составило 3.8% из общего числа обследованных больных.

Рис. 5. Ультразвуковое исследование в пациента К. (69 лет) с повторным рецидивом холедохолнтиаза.

Пациенты с выявленным рецидивом ХЛ были госпитализированы для планового хирургического лечения.

В одном случае причиной рецидива ХЛ был сохраненный желчный пузырь, явившийся источником миграции конкрементов в общий желчный проток. Пациенту выполнили эндоскопическую литоэкстракцию и ЛСКХЭ.

У двух других пациентов констатирована полноценно выполненная ЭПСТ. Причиной рецидива ХЛ в одном случае послужил крупный парапапиллярный дивертикул, в другом - значительное (до 25 мм) расширение общего жёлчного протока, для полноценного дренирования которого, очевидно недостаточно лишь выполненной ЭПСТ. В обоих случаях конкременты извлечены эндоскопически, пациенты выписаны на реабилитацию, назначена литолитическая терапия. В случае повторного рецидива ХЛ у этих больных, пациентам предполагается хирургическая операция - холедохолитотомия, вероятно, с наложением дополнительного билиодигестивного анастомоза.

ВЫВОДЫ

1. При первичных операциях по поводу холедохолитиаза необходима детальная до- и интраоперационная оценка желчевыводящих протоков и большого сосочка двенадцатиперстной кишки для своевременной и адекватной коррекции их патологии.

2. Рецидив холедохолитиаза является многофакторным заболеванием, ведущую роль в развитии которого играют нарушения проходимости желчевыводящих путей, обусловленные в большинстве наблюдений патологическими изменениями терминального отдела общего жёлчного протока, большого сосочка двенадцатиперстной кишки и периампулярной области.

3. Причинами рецидива холедохолитиаза на фоне адекватно выполненного вмешательства на большом сосочке двенадцатиперстной кишки могут быть: большой диаметр общего жёлчного протока (>2 см), нарушение дуоденальной проходимости, повышенная литогенность желчи, внутрипеченочный холедохолитиаз или их комбинации.

4. Разработанный лечебно-диагностический алгоритм при рецидивном холедохолитиазе позволяет снизить риск повторного образования конкрементов в желчных протоках, сократить число больных с постхолецистэктомическим синдромом, улучшить прогноз и качество жизни пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью профилактики рецидивного холедохолитиаза при первичной операции по поводу конкрементов в желчном протоке необходимо оценивать желчевыводящие пути, обращая особое внимание на состояние большого сосочка двенадцатиперстной кишки и периампулярной области (стеноз папиллы, парапапиллярные дивертикулы, доброкачественные образования папиллы), с целью своевременной диагностики их патологии, и коррекции во время первичной операции.

2. При крупном рецидивном холедохолитиазе следует предпринимать попытку литотрипсии. В случае неудачи последней следует выполнять традиционную холедохолитотомию, предпочтительно с глухим швом общего жёлчного протока, учитывая предварительно выполненную эндоскопическую

папиллосфинктеротомию.

3. Пациентам с адекватно выполненной эндоскопической папиллосфинктеротомией, когда причина рецидива XJI не вполне ясна, после эндоскопической экстракции конкрементов необходимо назначать комплексное консервативное лечение, включающее спазмолитики, прокинетики и литолитическую терапию.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Никонов A.A. Спазмолитическая терапия в купировании болей при желчнокаменной болезни. // Никонов A.A., Ардасенов Т.Б. //"Врач" - Москва 2010, №7- С 9-11.

2. Никонов A.A. Возможности эндоскопических вмешательств в лечении сложных форм холедохолитиаза. // Ардасенов Т.Б., Будзинский С.А., Никонов A.A. // Вестник РГМУ, Москва 2010, №6 С. 77-80

3. Никонов A.A. Проблемы современной диагностики холедохолитиаза.// Шаповапьянц С.Г., Ардасенов Т.Б., Никонов A.A. и др. // «Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии». - Москва 2011, Т.21. - №2. - С.22-29

4. Никонов А. А. Рецидивный холедохолитиаз диагностика, профилактика и лечение.// Шаповальянц С. Г., Мыльников А. Г., Никонов A.A. и др. // "Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология". — Москва 2012,№4-С 32-39.

5. Никонов A.A. Профилактика и лечение рецидивного холедохолитиаза.// Никонов A.A., Ардасенов Т.Б., Веселова B.C. //"Врач" -Москва 2012, № 7 - С 79-82.

6. Никонов A.A. Миотропные спазмолитики при синдроме раздраженной кишки.// Никонов A.A. //"Врач" - Москва 2010, № 12 - С 10-13.

7. Никонов A.A. Профилактика и лечение рецидивного холедохолитиазаУ/ Шаповальянц С. Г., Мыльников А. Г., Никонов A.A. и др. // «Анналы хирургической гепатологии» - Москва 2013, том 18, № 1-е 16-22.

Список сокращений

AJIT - аланинаминотрансфераза ACT - аспартатаминотрансфераза БСДК - большой сосочек двенадцатиперстной кишки ГГТП - гамма глутаминтранспептидаза ЖКБ - желчнокаменная болезнь . ЛСКХЭ - лапароскопическая холецистэктомия ПХЭС - постхолецистэктомический синдром ТДПСП - трансдуоденальная папиллосфинктеропластика УЗИ - ультразвуковое исследование ХДА - холедоходуоденоанастомоз ХЛ - холедохолитиаз ХЛТ - холедохолитотомия ХЭ - холецистэктомия "ЩФ - щелочная фосфатаза ЭГДС - эзофагогастродуоденоскопия ЭК - экстракция конкрементов ЭПСТ - эндоскопическая папиллосфинктеротомия ЭРХПГ - эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография ЭУС - эндосонография

Подписано в печать: 05.08.2013 Объем: 1,0 п.л. Тираж: 100 экз. Заказ № 203 Отпечатано в типографии «Реглет» 119526, г. Москва, пр-т Вернадского, д. 39 (495) 363-78-90; www.reglet.ru