Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Оптимизация новых технологий миниинвазивной хирургии в лечении рецидивного и резидуального холедохолитиаза

На правах рукописи

□030561ВО

НЛЖШЮВ РУСТАМ ДЛШ1СОВИЧ

ОПТИМИЗАЦИИ НОВЫХ ТЕХНОЛОГИЙ мшнпшплзивной ХИРУРГИИ В ЛЕЧЕНИИ РЕЦИДИВНОГО И РКЗНДУАЛМЮГО ХОЛЕДОХОЛ11ТИАЗА

14 00 27 хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации па соискание ученой сгепсии кандидата медицинских паук-

Уфа-2007

гг

к

003056160

I'dñoia пыполкии на кафедре хирургии с курсом >чдои.онии И1Ю Башкирского государственною медицинскою университета (¡ак кафедрой -докюр медицинских наук, профессор рекюр КГМУ, млен-корр РАМН В М I имербулатов), в Клинике башкирского государственною

медицинскою университета (директор клиники докюр медицинских наук профессор 1' М 1 припои)

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор Гаринов Рим Мухарямович С*ф"ЦЧХ1Ы'Ь1С ОШЮНСИ1Ы

доктор медицинских наук, профессор Лашнон Ринат Закирович кандидлг медицинских наук Ямагов Рустам Азатошгч

Ведущая организация 1 осударенкнное образовательное учреждение «Уральская i оеударс г венная медицинская акадсмич дополнительною образования министерства здравоохранения и социальною развития Российской Федерации», г Ькатермпбур!

Защита диссертации состоится «___»______ 2007j в \<___» часов

на заседании диссертационно!о совета Д 208 006 02 Государственною обраговательного учреждения высшею профессионального обрашвания «Башкирским государственный медицинский университет Миниысретва здравоохранения и социальною развития Российской Федерации» (450000, i Уфа-центр, ул Ленина, 1)

С диссертацией можно ознакомился в библиотеке Башкирского государственного медицинского университета Автореферат разослан « /У »_ D^ 2007г

Ученый секретарь диссертационного совета Ниг магуллин Р I

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность работы Диагностика и лечение больных рецидивным и резидуальным холедохолитиазом продолжают оставаться одной и; актуальных проблем в хирургии Част i а забьиых и вновь сформированных камней желчных протоков не уменьшается и составляет 0,5-29% [Нечай АИ, 1998, Сотничснко RA, 2001, Шалимов А А, 1993, Клименко I А , 2000, Dorenbush М J , 1995, De Palma G D , 2002]

Причины возникновения рецидивного и резидуального холсдохолитиаза разнообразны недостаточный объем до- и ишраоперационното обследований желчных путей при желчнокаменной болеши (ЖКЬ), чго приводит к выполнению первичной операции не в полном обьемс Причинами нсдосгаючных до - и интраоперационного обследований може! послужить отказ от инструментального метода обследования желчных ироюков, особенно в "»кстреннои ситуации и исиолыовании ')ндочирур!ическои технологии, при которой, как извеспю ограничиваться только удалением желчною пузыря без полноценной интраоперациопной ревизии и исследования магистральных желчевыводящих п> iей ¡Клименко 1 А , 2000 Луцевич 3 В 1999, Icrliaar О А , 20051

Среди данной категории больных преобладают лица пожилою и старческою Bojpacia, г» большинстве случаев имеющие тяжелые сопутствующие заболевания [Ермолов АС 1991, Наргайлаков М А, 1997] Учитывая данную ситуацию, современное радаиие хирургии фсбусг применения различных щадящих меюдик в лечении этой категории больных Широкое внедрение в клиническую практику новых передовых технолог ни открывает определенные перспективы в хирургическом лечении больных с натоло! ней желчевыводящих путей 1Мовч>н А А , 1998, Борисов А L , 2000, Uchiyama К , 2003, Duca S , 2004]

Миниинвазивные методы хирургическою лечения, основными преимуществами которых являются снижение травматичноои операции, часюты и тяжести осложнении, резкое сокращение сроков послеоперационной нетрудоспособности, стали вытеснять традиционные операции, сопровождающиеся лапаротомией, в связи с их не до с! <и ками, связанными со вскрытием брюшной полости, большой операционной травмой [I арппов РМ, 1997, Прудков МИ, 2005] Подавляющее большинство научных исследований посвящены применению новых технологий при неосложненных формах ЖКЬ О применении этих меюдов при рецидивном и резидуальном холедохолитиазе имеются лишь единичные сообщение До сих пор не выработаны определенная гакшка применения подобных вмешательств, показания и противопоказания к ним [Дундаров ЗА, 1998, Емельянов С И , 1998]

Техническая сложное п> манипуляций на желчных путях .три лапароскопических операциях вмеокая стоимость аппаратуры и разовой) инструментария отраничивают применение этою метода при осложненных формах ЖКЬ К тому же наложение пневмоперикшеума бодыь.тм данной категории ¡ачастую противопоказано из-¡а тяжелою соматическою

состояния и сопуллвующих кардионульмои.шьных заболеваний [Кубышкин В А , 1997, Шалимов Л А , 1993]

Наиболее частым методом оперативною вмешательства при рецидивном и резидуальном холедохолитиазе являегся )идоскоиическая

папиллосфинкгероюмия (ЗПС'Г) [Романов I A, 1995, Ермолов АС, 1995, Котовскии АС, 1996, Lai КН, 1999, Shields SJ, 1996] Наряду со значительными преимуществами (миниинвазивноспь, радикальность, быстрый клинический зффекг, сравшпечьная простоiа выполнения) это вмешательство сопряжено с риском развития таких осложнении, как кровотечение, острый панкреатит, pel роду оде п ал ь н ая перфорация холедох.г |Нала/iыки!г АС, 1996, Зубарева ЛА, 1994, Анчреев AJI, ¡998, Иванов Г1 А , 1996, I о С Y , 1997, Hammarbtrom L L , 19971 Грубые манипуляции на большом дуоденальном сосочке (ВДС) могут повлечь в будущем рецидив стеноза НДС" fJoyce WP, 1991] Несмотря па то, что ')!ICT широко используе1ся многими клиниками для лечения холедохолитиаза, во!можности лих вмешательств еще не до конца изучены не легализированы показания и противопоказания при лечении больных рецидивным и резг* дуальным холедохолитиапм Отдельное направление в хирурши холедохолшиаза представляет предложенный МИ Прудковым метод миниланаротомною досгупа с элементами оi крытой лапароскопии, который открывает определенные перспективы при хирургических вмешательствах па желчевыводящих пугях Минилапаротомный дос[уп с элементами открытой лапароскопии сочетает в себе миниинвашвное1Ь лапароскопическою метода с возможносгыо технического выполнения различных манипуляций полостных операций [Тимербулатов В М , 2005, Климов IT Г , 2000, Субботин В М , 2005, Rakos G, 1997] Однако в литературе имеются крайне скудные сведения о применении миниинвазивных технологий при оперативном лечении больных с рецидивным и резидуальным холедохолитиазом, что побудило нас заняться данной проблемой

Целью настоящей работы является улучшение результатов диагностики и хирургическою лечения рсцидивиою и резидуального холедохолитиаза Для решения данной цели поставлены следующие задачи:

1 Разработать алгоритм диашостики рецидивного и резидуального холедохолитиаза

2 Разработать алгоритм выбора различных методов хирургического лечения при рецидивном и резидуальном холедохолитиазе

3 Усовершенствовагь технические приемы оперативных вмешательств на желчевыводящих путях при рецидивном и резидуальном холедохолитиазе через мипилапаротомныи доступ

4 Провести сравнительный анализ результатов основных вариантов миниинвазивных операции при рецидивном и резидуальном холедохолитиазе с традиционным способом хирургического лечения, выработать практические рекомевд шчи

Научная новизна исследссшния Разработан диагностический алгоритм, который пошоляет более рационально использован, различные меюды исследования и сокращает сроки обследования больных

Впервые проведена сравнительная оценка различных видов оперативных вмешательств >ндоскопических, мипилапаротомических, традиционных способов хирурт и-теского лечения через широкую лапаротомию при рецидивном и резидуалмтом холедохолитиазе

Впервые в хирургической практике на основании проведенных кооперационных методов исследования изучена вошожность примет,сния ряда оперативных вмешательств через минилскарогомный доступ при ренидиином и резидуалытом холедохолитиазе На большом клиническом материале с использованием современных методов исследования доказано преимущество предложенного способа, определены показания и противопоказания к оперативному лечению данным методом Практическая значимость результатов исследования. Предложен комплекс обязательных методов обследования больных, обеспечивающих полноту предоперационной диагностики и прогиозироваттие особенностей операционного и послеоперационной) периодов

Разработана тактика комплексною эташюто лечения при рецидивном и решдуалыюм холедохолитиазе Предложенные ашоритмы позволяют в каждом конкретном случае выбрать оптимальный комплекс

диагностических и лечебных мероприятии При тгом учитываются вофаст больною, характер сопутствующей патологии, форма течения заболевания, наличие и характер осложнений

Усовершенствованы и предложены технические приемы для оперативных вмешательств из мшшлапаротомного доступа при рецидивном и резидуальном холедохолитиазе, облегчающие минималмю-инвазчвное лечение больных, что существенно снижает травматичпость вмешательства и сокращает сроки пребывания больного в стационаре

Исиольюванис предложенных алгоритмов обследования и выбора метола оперативного лечения позволяет улучшить результаты лечения больных рецидивным и резидуальным холедохолитиазом Основные положения, выносимые на защиту.

1 Предложенная схема и порядок проведения комплексного до- и иптраоперациошюго исследований позволяют выявить практически все имеющиеся патологические изменения со стороны желчных путей, печени и поджелудочной железы Это в свою очередь яппяегся залогом выполнения полноценной хирургической коррекции рецидивной) и резидуалмюто холедохолитиаза, что является профилактикой неудовлетзорителт ных результатов оперативною вмешательства

2 Выбор различит,тх методов лечения рецидишюто и решчуалыюго холедохолитщиа записи! от размерен конкрементов, протяженности стриктуры цистадъного опила холе доха, технических условии и возможности применения миниинвазивных методик

3 Выбор оптимальною метола оперативною лечения с учетом клиники, данных комплексного обследования и использования алгоритма выбора метода хирургическою лечения рецидивного и резидуальною холедохолитиаза позволяет снизить процент интраоперационных и ранних послеоперационных осложнений, необходимость конверсии в ходе выполнения миниинвазивных операций и потребность в релапаротомии в раннем послеоперационном периоде

Внедрение результатов работы в практику. Основные положения работы внедрены в практическую работу хирургических отделении Клиники Башкирского государственною медицинского университета (БГМУ) и Больницы скорой медицинском помощи (БСМП) г Уфы

Аиробация работы Основные по южения и результаты дисссртационнои работы доложены и обсуждены на

Заседании кафедры хирургии с курсом эндоскопии института последипломного образования (ИПО) БГ МУ (Уфа, 2004)

- Ассоциации хирургов Республики Башкортостан (Уфа, 2005, 2007),

- Заседаниях проблемной комиссии «Хирургические болезни» (Уфа, 2005),

- Клинической конференции Клиники БГМУ (Уфа, 2005),

- Межкафедральном профильном совещании ЬГМУ (Уфа, 2006),

- Всероссийском конференции хирургов «Актуальные вопросы современной хирургии» (Астрахань, 2006)

Публикации. По материалам исследования опубликованы 5 научных работ, 1 в центральной печати

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 164 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций Указатель литературы включает 303 источника (171 - отечественных и 132 -иностранных авторов) Структура работы является отражением логическою хода решения проблемы диагностики и хирургического лечения больных рецидчвчь™* и резидуалтныч чолеюхолитиэзоч в нашей клинике

Работа иллюстрирована 27 таблицами, 23 рисунками, 3 клиническими примерами

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования. В основу клинического материала, используемого в работе, взяты результаты хирургичсского лечения 153 пациентов, прооперированных по поводу камней желчевьшодящих ггутей, поступивших в Клинику Башкирскою государственного медицинского университета и Больницу скорой медицинской помощи г Уфы за период с 1995 по 2004 годы Все пациенты ранее перенесли холецисгжгомию по поводу ЖКБ

В зависимости от способа оперативного вмешательства были выделены 3 клинические группы (табл 1) В первую группу включены 29 (19,0%) пациентов, которым выполнялась эндоскопическая пагшллосфинкгеротомия (ЗТТСТ) Во вторую группу включены 68 (44,4%) пациентов, которым операции были выполнены через минилаларо томный (МЛ) доступ с

использованием комплекта инструментов «мини-ассистент» И третью труппу включены 56 (36,6%) пациентов которым оперативные

вмешательства выполнялись через широкую лапарогомию (ШЛ) В основную группу вошли пациенты первой и второй групп, коюрым выполнялись минииивазивные оперативные вмешательства В контрольную труппу вошли пациенты третьей группы, перенесшие оперативное вмешательство путем традиционной ШЛ

Таблица 1

Распределение пациентов по полу и методу оперативною вмешательства в _ _______клинических i pyiiiiax __________

Основная группа Контрольная Bcei о |

группа

1-я группа 2-я труппа 3-я группа 153 (100%) 1

ЗПС1, nl=29 МЛ, п2=- 68 ШЛ пЗ 56

(19,0%) (44,4%) (36,6%)

М Ж М Ж м ж М Ж j

1 9 20 19 49 14 Г 42 42 111

(31,1%) (68,9%) АО/ \ 1,7/0) (72,1%) (25,0/ о) (75,0%) {ЪП А О/ \ ул. / /О) /70 о/ -s i

Соотношение мужчин и женщин составило 1 2,6 Во всех группах наблюдалось преобладание лиц женского пола, что объясняется наиболее частой встречаемостью желчнокаменной болезни у женщин

Все пациенты были в возрасте от 33 до 90 лег Средний возраст пациентов составил 63,5±2,8 года Наиболее многочисленную группу составили больные в возрасте 61 - 70 лет (28,7%), меньшую - до 40 лет (7,2%) (табл 2) Пациентов ciapme 60 Jiei было 95 (62,1%) Эю пациенты, как правило, страдающие тяжелой сопутствующей патологиеи

Сопутствующие заболевания диагностированы у 139 (90,8%) пациентов, причем у 52 (34,0%) из них было 2 сопутствующих зябоиевэнчя, у 23 (15,0%) - 3 При этом учитывались лишь клинически выраженные заболевания жизненно важных органов, которые усугубляли тяжесть основного заболевания, требовали проведения корригирующей терапии и увеличивали риск оперативного вмешательства, анестезиологического пособия, влияли па течение послеоперационного периода

Среди сопутствующих заболевании чаще всего встречались заболевания сердечно-сосудисто;: системы - 60,8%, при этом гипертоническая болезнь встречалась у 18,6%, ишемическая болезнь сердца у 21,1%, распространенный атеросклероз сосудов у 13,5%, мерцательная аритмия у 7,6%

Патология дыхательной системы (пневмония, хронический бронхит, бронхиальная астма) имела место у 16,5% пациентов

Среди друтих сопутствующих заболевании отмечались сахарный диабет 4,6%, язвенная болезнь желудка и 12-псрстнои кишки 2,5%, послеоперационная ьен тральная грыжа 2,1%, спаечная болезнь брюшины

5,5%, заболевания мочеполовой сис!емы 3,4% и чорбидное ожирение у 4,6% пациенюв

1аблина 2

Распределение пациентов с рецидивным и резидуальным холедохолитиазом __________________ио возрасту ____

1 Количество ботытых, абс (%)

| Возраст I больных, Основная труппа Контрольная группа Всего

| лет 1-я группа ЭПСТ, п 1 ~29 2-я труппа МЛ, П2--68 3-я I рупиа ШЛ, пЗ -56

31-40 4(13,8) 4 (5,9) 3 (5,4) 11 (7,2)

41-50 3 (10,3) 12 (17,6) 6(10,7) 21 (13,7)

51-60 4(13,8) 13 (19,1) Г 9(16,1) 26(17,0)

61-70 6 (20,7) 24 (35,3) 14 (25,0) 44 (28,7)

| 71-80 8 (27,6) 12(17,6) 17(30,3) 37 (24,2)

| Старше 80 4(13,8) 3 (4,5) 7(12,5) 14 (9,2)

У 18 (7,6%) пациенюв характер сопутствующей натолотии потребовал симультантных оперативных вмешательств (у 5-пластики послеоперационных вентральных грыж, у 13 - рассечения спаек брюшной полости)

В плановом порядке поступили 45 (29,4%) больных, в экстренном - 108 (70,6%) Соотношение плановых и неотложных больных составило 1 2,4 Мы склонны объяснять полученные данные тем, что эти больные обращаются в хирур! ические стационары преимущественно при наличии ургептных осложнений Учитывая, что у всех пациентов ранее была выполнена холецистэкгомия, которая не принесла ожидаемою эффекта, такие больные не стремяться обращаться за медицинскои помощью

При поступлении болевой синдром набподался у ¡48 (96,7%) пациентов, жел1уха - у 106 (69,3%) больных Желт>ха в анамнезе отмечена у 26 (17,0%) пациентов, что требует более тщательного сбора анамнеза Клиника холангита имелась у 39 человек (25,5%)

У всех 153 пациентов были конкременты желчевыводящих путей При этом у 15 (9,8%) пациентов холедохоли гиаз (ХДЛ) сочетался со етриктурои холедоха, у 9 (5,8%) со стенозом БДС и у 10 (6,6%) пациентов с хроническим индуративным панкреатитом

В срок до 6 месяцев после первичной операции (хояецистэктомии) поступило 23 пациента (15,0%), позже 6 месяцев 130 человек (85,0%) Срок ностун тения 6 месяцев был взят исходя из того, чю конкременты, обнаруженные до 6 месяцев после холециепктомии, являются «оставленными»

Диагностическая программа и алгоритм диагностики рецидивного н рсзндуалыюю холедохоли гиаза. Диатосгическая программа при рецидивном и решдуалыгом холедохоли1иазе представляла собой комплекс общеклиническич и специальных инструментальных методов обсчсдования

К общеклиническим меюдам обследования относились общий анализ крови (ОЛК), общий анализ мочи (ОАМ), биохимический анализ крови, определение температуры тела, электрокардиография (ЭКГ), флюорография органов трудной клетки, определение системы свертывания крови и кислотно-щелочною состояния крови

Таблица 3

Общеклиннчсскис методы обследования

Метод исследования Показатель у больных Норма

Лейкоциты, 109/л 15,3 * 4,5 4 - 8,8

СОЭ, мм/ч 23,0±О,3 1-15

Общий билирубин сыворотки

крови, мкмоль/л 82,7+Л 7,7 8,5-20,5

Прямой билирубин сыворотки

крови, мкмоль/л 47,4±,9,8 0,9-4,3

Аланинамино трапсфсраза, сд/л 94,5± 11,5 до 30

Асггар гатаминотрансфсраза, сд/л 83,2=1-0,46 до 40

Щелочная фосфатаза, ед/л 464,2±18,7 70-270

Температура тела, °С 37,2а 0,1 36,0-36,9

Из 35 параметров общеклинического обследования при изучении средних показателей изменения были выявлены в 8, из чего следует, что ли параметры являются специфическими для данной нозологии и заслуживают первоочередною внимания (табл 3) (р < 0,05)

Вместе с тем многообразные общеклинические исследования носят обязательный, но не исчерпывающий характер Решающее значение имели данные специальных инструментальных методов обследования состояния желчных путей, БДС и поджелудочной железы (табл 4)

При определении объема необходимых диагностических исследовании мы исходили из следующих требований

1) до операции - правильное установление показании к хирургическому методу лечения, определение возможности использования технологии миниипвазивного оперативного вмешателт ства, выявление сопутствующих заболеваний,

2) во время операции - окончательная верификация диагноза и выбор адекватной коррекции патологических изменении как со стороны желчных путей и БДС, гак н со стороны соседних органов

Правильное решение этих задач может быть достигнуто линч, при комплексном обследовании больных которое начинается в предоперационном периоде и продолжается во время операции

Таблица 4

Частота применения диагностических методов (п-~ 153) _

Методы исследования Количество Процентное

исследуемых отношение

чечовек (абс ) (%)

Доогтсрационние

Ультразвуковое исследование

органов брюшной полости 153 100,0

Фиброэзофагогасгродуоденоскония 153 100,0

Дуоденография 48 31,4

Компьютерная тмография 15 9,8

Фистулохолеграфия 2 1,3

Эндоскопическая ретроградная 94 61,4

пап креати кохолангио графчя

Чрескожная чреспеченочнаг 1,3

холангиография 2

Интраоперациоппые

И змсрспн^ Дпамст ра

1 г снагикохоледоха 121 79,1

I Холангиография 39 25,5

1 Диат пост ическое юндирование

| калиброванными зондами 93 60,8

| Холедохоскопия 14 9,1 1

При определении показаний к операции нами были выделены абсолютные и относительные признаки холсдохолитиаза Абсолютный признак

холедохолитиаза - наличие конкремента в желчевыьодягцих путях Относительный признак - тени, подозрительные на конкремент, расширение жепчевыводянтих путей Наличие абсолютного признака холедохолитиаза является прямым показанием к оперативному вмешательству Относительный признак служит показанием к продолжению обследования более сложным и (или) инвазивным методом

В насюящее время в повседневную практику во всех лечебных учреждениях вошли ультразвуковые методы исследования (УЗИ), являющиеся первоначальным этапом (скрипит-тест) в выявлении патологии органон гепатобилиарной системы

Следуег отметить, что у всех 153 (100%) больных, прооперированных но новоду рецидивното и резидуальпою холедохолитиаза, выполнено УЗИ брюшной полости Из них у 128 (83,6%) пациентов выявленные патологические изменения со стороны органов rena l оби пиарной системы (расширение I еплтикохоледоха, данные о наличии диффузных изменении поджелудочной железы, печени) совпали с операционными данными либо подтверждены другими методами обследования При пом у 119 (77,8%) пациентов выявлена холедохоэкгазия 14,3^-3,74 мм различной степени

выраженности Холедохозктазией мы считаем расширение холедоха более 10 мм В 109 (71,2%) случаях выявлены конкременты холедоха При этом абсолютным эхотрафическим признаком камней желчных протоков является четкая визуализация образований в просвете холедоха с акустической теныо Относительными эхографичсскими признаками являются расширение т епатикохолс доха и внутрипеченочных желчных путей, эхогенпые структуры без акустической тени в их просвете Большое значение в доонерационном периоде имели данные УЗИ о наличии диффузных изменений в печени (8 больных, или 5,3%) и поджелудочной железы (55 больных, или 36,9%) Эффективность метода составила 83,6%

У 15 (9,8%) больных, у которых данные УЗИ желчевыводящич путей были относительными, в диагностике сложных случаев, при сопутствующем хроническом индурагинном панкреатите, а также для исключения опухоли нодхселудочной железы и желчных протоков, проведена компьютерная томография (КГ)

Абсолютным признаком холедохолитиата можно считать наличие в камне обызвествлений с ободком желчи между стенкой желчного протока и его центральной частью, когда камень прилежит к стенке протока неплотно, а плоскость среза проходит через верхний или нижний полюс камня Во всех остальных случаях можно лишь констатировать факт наличия образования в протоке, не вызывающею или вызывающего затруднения оттока желчи, которое проявляется расширением желчных путей

Из числа проведенных исследований в 13 (86,7%) случаях данные К1 совпали с операционными данными У 13 (86,7%) пациентов интраогтерациошю подтверждена холедохоэктазия 13,6± 1,96 мм различной степени выраженности, из ггих в 5 (33,3%) случаях холедохолигиаз V 3 пациентов диагностирован хронический индуративный панкреатит В нашем исследовании в двух случаях была заподозрена опухоль головки поджелудочной железы, которая исключена итираоперациошто Таким обраадм, в двух случаях К1 не прояснила характера заболевания Эффективность метода составила в 86,7%

В машем исследовании были 2 (1,3%) больных с наружным дренажем общего желчного протока, который является прямым показанием к выполнению фистулохолеграфии Абсолютный признак холедохолигиаза -наличие тени конкремента Относительный признак - расширение желчггьтх путей На фистулохолеграфии в обоих случаях выявлена холедохоэкта)ия, обнаружены тени конкрементов терминального отдела холедоха

С целыо определения возможной причины холедохолигиаза нами при необходимости выполнялись гастродуоденография,

фнбро нофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС)

Рентгенологическое исследование было проведено у 48 (31,4%) пациентов При лом были выявлены дуоденостаз у 5 (3,3 %), косвенные признаки панкреатита у 6 (3,9%) пациентов

Проведенная у 153 (100%.) больных ФЭГДС дала нам возможность выявить признаки ущемленного камня в устье БДС у 2 бочьных (1,4%),

парафатериальпыи дивершкул у 3 (1,9%), степозирувощий папиллит у 3 (2,1%) больных и заподозрить индуративиый панкреатит у 6 (3,9%) пашгептов Данное исследование также позволило определить

возможность проведения эндоскопической ретроградной

холашиопанкреагияографии (Э1'ХПГ)

При необходимости выполнялись ЭРХШ , чрескожная чреспсчепочная xoJraнгиoгpa(})ия (ЧЧПХГ) ЭРХПГ с диаг nocí ической целью была применена у 103 (67,3%) пациентов Не удалось ее выполнить у 9 (8,7%) пациентов Причинами неудачи были парафатериальпыи дивертикул в 3 (2,9%) случаях, ущемленный камень ЬДС - в 2 (1,9%), невозможность кашолироваиия соска в 4 (3,9%) случаях Положительные результаты получены у 94 (91,3%) больных Из них у 90 (95,7%) пациентов выявленные патологические изменения со стороны органов гепатобшшарной сисгемы (холедохолитиаз, с гриктура в сочетании с холедохолатиазом, стеноз БДС) совпали с операционными данными

Абсолютным признаком холедохолитиаза мы считали наличие тени конкремента Относительным - расширение желчных путей По резулыатам проведенного исследования холедохоэктазия 13,7+2,69 мм выявлена у 89 (94,6%) пациентов установлен диагноз холедохолитиаза у 74 (7о,7%), стриктура дисталыкмо отдела гепашкохоледоха в сочетании с холедохолишазом у 8 (8,5%), стеноз БДС у 5 (5,3%) пациентов В 1 (1,1%) случае при ЭРХПГ выявлен ложный желчный пузырь с множеством конкрементов как в пузыре, так и ч холсдохс У большипсгва удавалось контрастировать желчные протоки выше обтурирующег о конкремента, определить его размеры и принять решение по дальнейшей тактике лечения Индуративный панкреатит, осложненный механической желтухой, с помощью ЭРХПГ был выявлен у 2 (2,1%) больных, у когорых котрастировались желчные и панкреатические протоки Эффект и вность меюда составила 95,7%

Из осложнений ЭРХПГ в 2 (2,1%) счучая* возник реактивный панкреатит, который был купирован консервативными мероприятиями С целью декомпрессии билиарного трак i а в 6 случаях ЭРХПГ завершалась установлением назобилиарного дренажа

В нашем исследовании ЧЧПХГ была выполнена в 2 (1,3%) случаях с целью декомпрессии желчных нугей при предоперационной подготовке, когда выполнить ЭПСТ не представлялось возможным

Таким образом, применение инструментальных методов диагностики в доочерациопном периоде позволило, с одной стороны подтвердить наличие патологических изменении со стороны желчевг тодящих путей, а с другой -получить данные о состоянии органов тепатобилиарчои joiim

На основании полученных иамг: данных общеклипического обследования, эффективности различных инструментальнмх методов обследования (УЗИ 83,6%, К1 86,7%, ЭРХПГ 95,7%) создан диагностический алюритм обследования больных рецидивным я резидуальчым холедохолитиазом в зависимое!» oí клинических ич проявлении, основанный иа принципе «от

более простых и менее травматичных исследований к более сложным и инвазивным меюлам» Данный алгоритм позволят более рационально использовать различные инструментальные методы исследований и сократить сроки обследования больных (рис 1)

[ Общеклинчческое обследование ]

["фнетулохолеграфия ]

[ Операции и .эндоскопические методики

Эндохирургические вмешательства

Широкая лапароюмия

Эндоскопические (ЭГ1СГ с литэксгракциеи, ЧЧПХГ с установкой _ стенгов)

Рис ) Диагностический алгоритм при рецидивном и резидуалыюм холедохолитиазе

Решающее значение в установлении окончательного диагноза и определении лечебной тактики имели интраоперационные методы исследования желчных путей

Точное измерение диамсгра гепашкоколедоха является тгаиболее простым гг бе ¡опасным методом инструментального обследования жетчных путей, учитывая то, что увеличение ширины протоков обычно связано с их поражением, а визуальное обследование может оказаться ошибочным

Данный метод инграоперационното исследования был использован у 121 (97,6% от общет о числа открытых операций) пациента, из которых у 67 при минилапаротомном доступе и у 54 - при широком ланаротомном доступе Диаметр гепати*'оходедоха колебался от 8 до 40 мм У 3 (2,4% от общею числа открытых операции) больных исследование не проводилось вследствие воспалительных, рубцовосклеро тических изменений в области гендтикохоледоха и отсутствия возможности выделить гепатикохоледох

Операционная холангиография была проведена нами 39 (31,5% от общего числа открытых операции) больным Кроме диагностики патолотических состоянии желчных протокол и наличия холслитиаза инграоперациоштая холагниография использовалась и дчя контроля произведенною хирургическою вмешательства с целью выявления оставшихся после

холелиююмии конкрементов а также для проверки адекватное] и папиллоефинкгеротомии (у 22 больных) Контрольная холаш йог рафия дала также возможность определить наличие интраоперационной травмы i спагикохоледоха и герметичности наложенных швов последнею

Зондирование желчных про i оков калиброванными зондами - единственный метод исследования, позволяющий достоверно установить степень стеноза ЬДС Он был применен нами у 93 (75,0% от общего числа открытых операций) больных Данный метод использовали для уточнения данных реш генокогпрастпых методов исследования, дифференциации холслитиаза от перихоледохеального лимфаденита, для кон.роля проведенной папиллоефинкгеротомии

Холедохоскопия была выполнена в 14 (11,3%) случаях из 124 оперативных вмешательств, сопровождавшихся холедохолитотомией

Таким образом, среди интраоперационных методов инструментальной) исследогания желчных протоков нет ни одного универсальною, который позволил бы диагностировать все многообратие патологических изменение желчных путей и окружающих ортаьов

Па основании накопленного огын проведения инструмьшальных методов исследования во время открытых ош рации нами выработана следующая таксика после ревизии и осмотра впенечепочных, желчных путей производим измерение гепатикохолсдоха Затем выполняем холангиотрафию (через пузырный проток или нункциопно) Ьсли патологических изменении в желчных протоках не находим, то на этом этапе инграоперационнос исследование заканчиваем

Ьсли возникали сомнения в отношении наличия конкрементов в протоках, то производили юндирование гепатикохолсдоха В случае невозможности зондирования через культю пузырного протока производили супрадуоденалытую холедохотомито При подозрении гга неполное удаление камггеи, а также в диаг ноет ичсски неясных случаях применяли холедохоскочию К данчоч процедуре прибег пли также при сомнениях в отношении опухоли ггрогоков или БДС

Лечебно-тактическая программа. Алгоритм выбора методов оперативного лечения. Внедрение в клиническую гтрактику современных шдоскопических вмешательств и вмешательств гга желчевыводящих ггугях методом MJI-доступа с элементами «открытой» лапароскопии существенно изменило хирургическую тактику Преимущество этих методов перед традиционными обусловлено меньшей травматичное! ыо, чгс обеспечивает более легкий послеоперационный период и более раннее восстановление трудоспособности

Традиционная ншрокая полостная операция всегда связагга с определенным риском возникновения осложнений, как в интраоперациотшом, так и в послеоперационном периоде Операции гга желчных путях при этом сопровождаются обширной травмой тканей передней брюшной стенки, что нередко приводит к гнойным осложнениям со сюронм раны в раннем послеоперационном периоде и грыже передней брюшной стенки, а гаю-се

спаечной болезни брюшины в последующем Кроме юг о, далее при неосложнениом течении послеоперационного периода срок реконвалесценции очень велик

Внедрение в нашу практику оперативных вмешательств из минилапароюмного доступа с элементами «открытой^ лапароскопии при помощи специального набора инструментов позволило значительно расширить показания к выполнению операций на внепеченочных желчных протоках миниинвазивным путем Явными преимуществами миниланароюмного доступа перед лапароскопическими оперативными вмешательствами являются отсутствие напряженною пневмоиеригонеум.1 и вошожноегь визуального контроля При данном доступе расширяется возможность манипулирования и свободною выполнения ишраоперолион-ной холангиографии, холедохосгонии, адекватного дренирования холедохо, хочедочодуоденостомии и друт их вмешательств на холедохе

Сочетание оперативных вмешательств из мииилапароточного доступа с элементами «открытой» лапароскопии с эндоскопическими методами также существенно изменило хирургическую тактику при рецидивном и резидуальпом холедохолитиазе Применявшаяся ранее одномоментная коррекция ьсеи патологии желчных путей из широкою лапаротомно1 о доступа 1сперьвытт0,тняегся в несколько этапов

ЭГ1С I выполнена у 55 (39,5%) нацистов Из них, как самосюятелгпыи метод лечения, ЭПСГ оказалась »ффектипнои у 29 (52,7%) нацистов, остальным ттрои¡ведены дополнительно оперативные вмешательства из МП-доступа

ЭПСГ, дополненная оперативным вмешательством из МЛ-доступа, применяется в двух случаях В нервом случае, когда после выполненной ЭПС1, как самостоятельною метода течения рецидивного и резидуальною холедохолитиаза, по различным причинам не удалось осуществить полную санацию гепатикохоледоха и никвидировать препятствие внутреннему нтееджу желчи крупнее камич холедока б^лсе !5 ч", з тл'азкообразча" желчь, нетмиможпость проведения корзинки Дормия из-за препятствия Во втором - ишачально предполагается выполнение оперативною вмешательства через МЛ-доступ с целью удаления крупных конкрементов, наложения билиодигестивпьтх анастомозов и г д

Двухэтапную коррекцию патологии жетчпых путей осуществляли у 22 (14,3%) больных Из них у 20 больных сначала выполняли ЭПСТ, через 2-7суток оперативное вмешательство через МЛ-доступ Последовательное,!« этапов обусловлена тем, что в случае технической невозможности выполнить эндоскопическую папиллотомию после уже выполненной «открытой» операции больной обрекается на необходимость повторною оперативною вмешательства на брюшной полости У оставшихся 2(1,3%) пациентов ЧЧПХГ была выполнена с целыо декомпрессии желчных путей при предоперационной подготовке, когда выполнит1, Э11С1 но нредс гавлялось возможным

Трехэтапное хирургическое пособие при рецидивном и резидуальном холедохолитиазе было оказано у тяжелых больных при длительной механической желтухе, наличии клиники выраженной печеночно-почечнои недостаточности Сначала выполняли минимальное оперативное вмешательство, направленное на ликвидацию жел1ухи (наюбилиарное дренирование, чрсскожночрсснечеиочную холангиосюму) После стихания клинических проявлений механической желтухи и ociporo холапгита осуществляли второй этан - эндоскопическую папиллотемшо с удалением конкрементов по возможности из генагикохоледоха, третьим этапом -оперативное вмешательство чере; МЛ-досгуп Данной схемы мы придерживались при лечении 6 (3,9%) пациентов

Таким образом, внедрение в повседневную практику методов миниинвазивной технологии и появление возможности оказывать хирургическое пособие щадяшим путем при различных формах течения рецидивного и ре «¡дуального холедохолитиаза потребовало существенным образом изменить тактику в выборе показаний к тому или иному оперативному лечению

В определении тактики с учетом оказания оперативной помощи миниинвазивным путем иа первый план выходит роль дооперационной диагностики патологии желчевыводящих путей и оценки состояния организма больного в целом С учетом этих показателей нами был разработан алгоритм выбора оперативною вмешательства (табл 5)

Технические особенности оперативных вмешательств через мннилапаротомнын доступ с элементами «открытой» лапароскопии.

Особенностями МЛ-доступа при оперативных вмешательствах на желчных путях является

1 Дооперационное определение проекции гепатодуоденальной связки, холедоха на переднюю брюшную стенку Бе можно определить с помощью УЗИ и по данным предоперационных рентгенологических исследований

2 Тщательное дооперационное обследование opi анов брюшной полости с использованием различных инструментальных методов обследования ФГДС, УЗИ, КТ, при необходимости фиброколоиосконии, лапароскопии и гд Это обусловлено невозможностью адекватной интраоперационной ревизии брюшной полости

3 Техника «дистанционного» оперирования из МЛ-доступа отличалась от традиционной отсутствием розможности введения руки хирурга в операционную рану Применить технику «дистанционного» оперирования позволили специальные инструменты, имеющие угловое смещение в рабочей части

4 Ввиду невозможности мануальной пальпации холедоха возрастает диагностическая ценность таких процедур, как интраонерациотшая холаш иотрафия, зондирование калиброванными зондами, холедохоскогшя

ГаОлица 5

Выбор адскватого метода оперативного пособия в зависимости от данных дооперационного обследования больных с рецидивным и решдуальным

холсдохолиIи азом

1 рутша ботытых Нозологические формы патологии гепатобилиарной зоны Предлагаемый метод пособия

1-я труппа Больные с высоким операционным риском, обусловленным желтухой, холагнигом, ггеченочпо-почечпои недостаточностью и сопутствующими заболеваниями (ИБС, Г Б, хроническии панкреатит, сахарный диабет, ожирение 3-4сг, бронхиальная астма), пожилои и сгарческии возраст Стеноз ЬДС Вклиненным камень ЬДС Сочетание холедохолиптаза и ужого хочедоха Эндоскопическая папиллосфинкте-ротомия

2-я группа Неудачные попытки Э11С1 (парафатерчал ьчг ч* дичертч^ул, стено знрующии папиллиг, невозможность катгюлировапия соска, резекция желудка по Бильрот-2) при стриктуре IepмиггaJгьгloro отдела холедоха и стенозе ЬДС Необходимость перехода на ШД при осложнениях после эндоскопических оперативных вмешательств как самостоятельных методов лечения (кровотечение, неотхождение вклиненного камня после ЭПСГ, повреждение магистральных желчевыводящих путей) Холедохолитиаз, осложненный механической жеттухои или без нее Спаечный процесс брюшной гголост и Необходимость повторных оперативных вмешательств в раннем и но ¡днем послеоперационном периодах Холедохолитиал с неизмененным сфинкгерным аппаратом БДС Стриктура терминального отдела холедоха Необходимость более полноценною инграоперацисшног о исследования гепатобилиарной зоны Мшшлапарогоч- 1П1Й доступ £ иснользоищ I ис м комплекта ^мини-ассистент»

3-я группа Стриктура терминального отдела холедоха и стеноз ЬДС, требующие наружною или двойною внутреннего дренирования общего желчного протока Удаление крупных множесшенных конкрементов холедоха после предварительной декомпрессии желчных путей Сочетание эндоскопического метода и минилапаро томного доступа

4-я iруппа Невозможность выполнения миниинвазивных вмешательств Наличие врожденной патологии и выявление аномалии про токовой системы Необходимость реконструктивных и восс гановительных оперативных вмешательств на желчевыводящнх пу 1ях Необходимость проведения объемных симульгатных оперативных вмешательств на органах брюшной полости Онконатолошя органов билиопанкреаго-дуоденальной зоны и невозможность проведения дифференциальной диа! ноетики в дооперационном периоде Широкая лапаротомия

После ревизии подпеченочною пространства уточняли состояние гепатикохоледоха, его диаметр Для выполнения холедохотомии ближе к краю 12-перстной кишки выделяли участок сгонки холедоха Ьго переднюю стенку фиксировали двумя прошивочными лигатурами и вскрывали между ними При выраженном спаечном процессе в подпеченочном пространстве, когда выявить холедох представлялось технически трудной задачей, последний находили нункционно При наличии конкрементов в холедохе их удаляли при помощи специальной ложки, катетера Фогарш или петли Дормиа «вслепую» или под контролем холедохоскопа

МЛ-доступ бе? особых технических трудностей и за короткое время позволял проводить интраоперационную холсдохоскопию Для выполнения этого вмешательства стенку [епашкохоледоха фиксировали двумя прошивными лигагурами-«держал1-ами >. после чею выполняли продольный разрез передней стенки холедоха в супрадуодснальпом oí деле «Держалки» накладывали как можно ближе дру< к другу в продольном направлении Этот прием позволял в дальнейшем ушить зону проколов вместе с холсдохотомной рапой При наличии юлстосгеннош протока с грубой инфильтрированном стенкой при наложении ¡чвов-«держалок» мы стремились избежать сквозных проюлов стенки холедоха Длина холедохоюмии в большинстве случаев не превышала 8 мм Эта особенность была свяина с тем чю при увеличении длины холедохошмною разреза из

•¡а невозможности создания герметичности в про токовой системе возникали трудности при выполнении итраонерационной холангиосьогтии Для холедохосконии рану холедоха рас1Я1 ивали держалками и заводили аппарат сначала в общий печеночный проток, затем осматривали печеночные протоки, перемешая конец аппарата сверху вниз и слева направо I ермегичноегь доетшали путем перекрещивания держалок вокруг холецохоскопа После этого аппарат извлекали из общего печеночного протока и вводиаи в просвет холедоха Продвигая эндоскоп в дистальпом направлении, осматривали обтции желчный проток и амнулу ЬДС При наличии конкрементов в холедохе их удаляли при помощи специальных щипцов или приспособлений, указанных ранее

Холедохотомию завершали наружным дренирование м либо выполняли по общепринятым показаниям билиодигестивтгые анаешмозы Дренирующим катетер, выведенный через холедох, герметизировали и фикеирогали Операцию оканчивали дренированием подпечепочното пространства хлорвиниловои трубкой, которую выводили через дополнительный прокол передней брюшной стенки но передне-подмышечной линии ниже реберной дуги и послойным ушиванием раны передней брюшной стенки

Из 124 открытых оперативных вмешательств 88 (70,9%) завершились наружным дренированием холедоха при МЛ-досгупе 5 I , ШЛ - 37 Из них дренирование хочедоха при МЛ-доступе в 31 случае завершилось дренированием но Ксру, в 9 случаях по Вишневскому, в 11 случаях по Прудкову Традиционные оперативные вмешательства в 31 случае завершены дренированием холедоха по Керу, в 6 случаях по Вишневскому Интраонерационная холангиот рафия через МЛ-достун проводилась у 23 (33,8%) пациентов

Таким образом, разработка и соблюдение целою ряда технических деталей проведения миниинвазивных оперативных вмешательств, на наш взгляд, имеет важное значение в плане улучшения качества ишраоперационной диагностики и предотвращения серьезных ингра- и послеоперационных осложнений до минимальною уровня

Анализ результатов лечения больных рецидивным к резидуальным холедохолитяазом. Сравнительный анализ проведенного лечения рецидивною и резидуальног о холедохолитиаза проведен между тремя тру штамп первой, представленной 29 больными, пролеченными методом ГЗПС1, второй, состоящей из 68 больных, пролеченных с использованием комплекта инструментов «мини-ассистент», и третьей, представленной 56 больными, пролеченными методом ШЛ Сравнительная характерт гика изучаемых групп представлена в табт 6

Из приведенных данных видно, что по полу, возрасту, концентрации билирубина сыворотки крови и сопутствующим заболеваниям группы сопоставимы 1ак как все 3 клинические труппы сопоставимы по основным показателям, это даст нам возможность провести сравнение резулт тагов лечения рецидивным и резидуальным холедохолигиазом рассматриваемыми способами ЭПСТ,МЛ, ШЛ

При сравнительной оценке непосредственных результатов лечения рецидивною и резидуального холедохолитиаза принимались во внимание следующие критерии срок нормализации температуры 1ела после хирургического вмешательства, частота послеоперационных осложнений, средний послеоперационный койко-день, летальное и.

Средний показатель температуры тела после ЭПСГ и операций из минидосгупа не превысил верхней фапицы нормальных величин (рис 2, табл7) Однако, если у пациентов первой труппы наблюдали плавное снижение этою показателя, то во второй и третьей группах имелось ею повышение на первые и третьи сутки

Повышение среднего показателя температуры тела ш первые сутки у пациентов второй и третьей групп мы склонны объяснять реакцией на операционную травму, повышение среднего показателя температуры на третьи сутки объясняется реакцией на наличие воспалительных изменении в ране

I аблица 6

Сравнительная характеристика больных рецидивным и роидуальным __холедохолитиазом по клиническим группам ___

Характеризуемые [ признаки Основная группа Контрольная труппа

1-я труппа (ЭПСТ, П1--29) 2-я группа (МЛ, П2-68) 3-я группа (ШЛ, пЗ-56)

Соотношение мужчин и женщин 1.2,2 1 2,6 1 3,0

Количество больных старше 60 лет 18(62,1%) 37 (57,4%) 38 (67,8%)

Средний возраст пациентов, лег 61,9±3,5* 60,2*3,2* 68,5±2,9

Средний показатель концентрации общего и прямого билирубина сыворотки крови, мкмоль/л 82,5114,9* 47,2-19,8 74,6±16,6* 46,3±11,3 91,0±12,8 48,7±8,3 |

Количество больных с со путству ю щ им и заболеваниями 26 (89,6%) 60 (88,2%) 53 (94,6%)

* В сравнении со значениями контрольной группы различие недостоверно (р -> 0,05)

Таким образом, температурная реакция после разрешения хируртической патологии была менее выраженной у больных основной группы как итог минималыюинвазивно!о вмешательства, и более выраженной при ШЛ, что объясняется большим объемом хирургическою вмешательства и более тяжелой хирурт ической патологией

0 1 2 3 4 5

сутки после операции

V ■ среднее значите 1юка!ателеи темперах-урн тета поете ЭПС I

-среднее шачепме показателей темпер ы-уры телз после операции из минидосгуп 1 —ибг—ерсдпее шачепис ьоказате п.й температуры 1ела после операции путем 11Щ

Рис 2 Динамика средних показателей темнерагуР11 тела у больных после ЭПС 1, МЛ, шл

I аблица 7

Динамика средних показателей температуры гола у больных после __________ ЭПС 1, МЛ, ШЛ_____

| Сутки Основная труппа Кон гроль пая группа Достоверность, 1' 1-3 труппы Досювер ттос гь, Р 2-3 труппы

ЭПС 1, п 1 -- 29 (С0) МЛ, л 2 -- 67* (С0) ШЛ, пЗ - 53* (С0)

| Перед | операцией 36,9+0,3 36,8 ¿0,3 36,9^ 0 3 Р>0,05 Р>0,05

| 1-е сутки 36,9Ю,3 37,0±0,3 38,1±0,4 Р<0,05 Р<0,05

1 3-е сутки 36,7±0,3 37,0+0,3 37,910,3 Р<0,05 Р<0,()5

1 5-е сутки 36,6±0,3 36,7Ю,3 37,Н0,3 Р>0,05 Р>0,05

* Не учитывались пациенты с летальным исходом

По количеству послеоперационных осложнений также имеется существенное различие между первои и второй группами, пролеченных миниинвазивпыми методами, и третьей группой (рис 3)

При ЭПС'1 осложнения развились у 1 (3,4%) больною В раннем послеоперационном периоде во ¡никло кровотечение из зоны разреза Эндоскопический гемосыз не »ффекгивен Выполнены минилапарогомия, дуоденоточия, ушивание кровоточащею сосуда, дренирование поднеченочното пространства Летальных нсхоцов в данной труппе не было

При МЛ осложнения разнились у 4 (5,8%) пациентов У 1 больной в послеоперационном периоде нроиюшло нагноение послеоперационной раны Зажив пение - вторичным натяжением У 1 бочмюго, прошошчо

формирование забрюшишюгф абсцесса. Выполнены люйютомия, вскрытие, санация, дренирование i нойника. У I пациентки после ')] 1С Т, мнвилапаротомии, холедохолитотомки, дренирования холедоха по Ксру, дренирования подпеченочного пространства через Псуток выполнены мини ла11 аротом и я, вскрытие, дренирование гюдисчсночного абсцесса. Одна больная пожилого возраста с тяжелыми со цугству ющи ми заболеваниями и осложнениями длительно протекающею резидуалыюш холедохолитиаза умерла на фоне нарастаю! оих явлений полиорганной недостаточности. Летальность в данной группе составила 1,4% (1 больная).

20 15 15 5 О

К Послеоперационные осложнения

□ Летально сп.

Рис,.). Распределение больных с рецидивным и резидуальным холедохолитиазом по послеоперационным осложнениям и легальности в клинических группах, %.

При ШЛ осложнения развились у 9 (¡6,1%) папистов, в том числе специфические (несостоятельность холедоходуоденоанастомоза, разлитой желчный перитонит; выпадение 'Г- образного дренажа из холедоха) у 22,2% и неспецифичсеки с у 77,(подпеченочная гематома - 1, 1шпоение послеоперационной раны - 2, серома Послеоперационной раны - 2, острая сердечно-легочная недостаточность - I, острая пфгеноЧНО-почечная недостаточность - 1). Легальность составила 5,3% (3 больных). У двоих больных летальный исход наступил результате развития острой сердсчно-легочной и печЩочно-почечной недостаточности. Ьще у одной больной смерть наступила в результате развития несостоятельности щвов холедоходуодспоанастомоза, не купирующегося желчного перитонита после холедохояитотомии, транедуолепалыюй папиллосфинктеротомии, холедоходуодспоанастомоза.

Средний послеоперационный койко-деиь при лечении методом ЭПСТ составил Й,4±2,1, при МЛ-16,4±2,3 и при LUJl-!8,(i±2,7,

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о преимуществе миниинвазивиых методов лечения и их невысокой травматичносш. Учитывая данное обстоя теш.ство, миииинвазивмые методы оперативного лечения могут быть рекомендованы в клиническую практику с учетом показаний к тому или иному оперативному лечению как метод выбора при рецидивном и резидуальном холедпхолитиазс. особенно у пациенток пожилого и старческого возраста.

ЭПСТ,п=29 МЛ,л=«Е 1Ш1,п=56

ВЫВОДЫ

1 Разработанный алгоритм обследования больных рецидивным и резидуальным холедохолитиазом, основанный на принципе «от более простых и менее травматичных исследований к более сложным и инвазивным методам», позволяет рационально использовать различные инструментальные меюды исследования, достоверно выявляй» рецидивный и резидуальный холедохолитиаз, сокращать сроки обследования больных, определять оптимальную тактику лечения

2 Результатом разработки и использования алгоритма выбора адекватною метода оперативною лечения в зависимости от данных дооперационною обследования больных с патологией тспатобилиарной зоны явилось снижение количества итпра - и послеоперационных осчожнении до 3,4% при ЭПСТ и до 5,8% при митшлапаротомном доступе

3 Холедохолиготомия, холаш иоскопия, билиодигестивные анастомозы, выполненные из мипидоступа с учетом технических особенностей оперативных вмешатечьств через минялапаротомный доступ с нгеметпами «открытой» лапароскопии, позволяют успешно ликвидировать препятствие пассажу желчи

4 Эффективность ЭГТС1 самостоятельною метода оперативного вмешательства при рецидивном и резицуальном холедохолитиазе составила 52,7%, с частотой осложнении 3,4% Эффективность минилапаротомною доступа как самостоятельного метода лечения составила 95,8% При минилапаротомном доступе осложнения разни чист, у 5,8% пациентов, летальность - 1,4% При широкой лапаротомии осложнения развились у 16,1% пациентов, летальность - 5,3%

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 В определении тактики хирургическою лечения с учетом оказания оперативной помощи миниинвазивным путем на первый пчаи вь ¡ходят доонерациоштая диатносгика патологии желчевыводящих путей и оценка состояния организма больною в целом

2 ЭПСТ целесообразна у больных с высоким операционным риском, обусловленным желтухой, холагпигом, печеночно-почечнои недос га точное и,ю и сопутствующими заболеваниями, стенозом ЬДС, вклиненным камнем БДС и при сочетании холедохолитиаза и узкого холедоха, при размерах конкрементов до 10 мм

3 Оперативные вмешательства из минилапаротомного доступа целесообразны при неудачных попытках ЭПС1, осложнениях после ЭПС1, как самостоятелып.гх методов лечения (кровотечение, не отхождение вклиненною камня после ЭПС1, повреждение магистральных желчевыводящих путей), холедохолитиазе, осложненном механической желтухой или без пес, прн размерах конкрементов более 10 мм, необходимости повторных оперативных вмешательств в раннем и позднем послеоперационном периодах, стриктуре терминального отдела холедоха

4 Сочетание ЭПС1 и минилаггарогомното доступа показано при стрик!уре терминального отдела холсдоха и стенозе ЬДС, требующих наружного или двойного внутреннего дренирования общего желчного протока, при удалении крупных множественных конкрементов холедоха после предварительной декомпрессии желчных путей В остальных случаях и при невозможности выполнения миниинвазивныч вмешательств как в отдельности, так и в сочетании показана традиционная ШЛ

5 ИОХС из минилапаротомного доступа следует выполнять следующим образом Переднюю стенку супрадуоденального отдела холедоха фиксируют двумя прошивными лигагурами-«держалками», наложенными как можно ближе друг к другу в продольном направлении, стараясь избегать сквозных тгроколов стсики холсдоха Длина холедохогомии не должна превышать 8 мм Рагту холедоха растягивают держалками и заводят аппарат сначала в общий печеночный проток, затем осматриваю1 печеночные протоки, перемещая конец аппарата сверху вниз и слева направо I ерметичность достигается путем перекрещивания держалок вокруг холедохоскопа После этого аппарат извлекают из общего печеночного протока и вводят в просвет холедоха, осматривают общии желчный проток и ампулу БДС При наличии конкрементов их у/ил я ют ггри помощи специальных щипцов, ложечек, катетера Фотарти «вслепую» или под контролем холедохоскопа

6 Минииттвазивньге оперативные вмешательства (ЭПС7, оперативные вмешательства через минилапаротомньтй доступ с использованием комплекта инструментов «мини-ассиетенг»), отличающиеся от традиционных оперативных вмешательств через IIJJ1 снижением травмагичности, частоты и тяжести осложнении, продолжительности нахождения в стационаре после операции, легальности, мот-ут быть рекомендованы в клиническую практику с учетом показаний и противопоказаний как меюд выбора при рецидивном и речи дуальном холедохолитиазс, особенно у пациентов пожилого и старческою возраста

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Гаринов, Р М Диагностический алгоритм при рецидивном и резидуальном холедохолитиазе / РМ Гаринов, АР 1игов, РД Нажинов // Медицинскии вестник Башкортостана - 2006 - № 1 - С 48-50

2 I арипов, РМ Наш опыт лечения резидуального холедохолигиаза / РМ Гаринов, Л Р [итов, РД Пажипов // Актуальные вопросы современной хирурт ии материалы Всерос конференции, посвященной 85-летию Астраханскою областного научною медицинскою общества хирурюв (14-15 сентября 2006 i , Астрахань) Астрахань 2006 - С

79-80

3 Гарипов, Р М Современные аспекты комплексного лечения рецидивного и резилуального холелохолигиал / Р М Гарипов РД Пажипов // Вестник Башкирского университета 2007 -№ i -С 3738

4 Гарипов, РМ Сравнительная оценка результатов использования различных методов хирургичет кого лечения рециливною и резидуапыш1 о холсдохолишаза / РМ Гариьов, РД Нажинов // Медицинскии веситик Башкортостана -2007 - Т 2, № 1 -С 10-14

5 Диагностический алгоритм при резидуальном холедохолитиазе / РМ Гарипов, АР Титов, РД Нажинов [и др J // Актуальные вопросы современной хирургии материалы Bt срос конференция, посвященной 85-летию Астраханского областною научного медицинскою общества хирурюв (14-15 сентября 2006 г, Астрахань) - Астрахань, 2006 - С

80-81

НАЖИМОВ РУСТ AM ДАННСОВИЧ

ОПТИМИЗАЦИЯ НОВЫХ ТЕХНОЛОГИЙ МИНИИНВАЗИВНОЙ ХИРУРГИИ в ЛЕЧЕНИИ РЕЦИДИВНОГО И РЕЗИДУАЛЫЮГО ХОЛКДОХОЛ ИТИ АIА

АВТОРЕФЕРАТ

днссер нации на соьскаши учиюи «лик ни кандидата мс/мциноких нл/к.

Нодписчно в иечль П 03 2007 Формаг 60x84/16 Ьумага офссшля ¡Тсчг1ьризогцафическая Тираж 100 акз Зак<н 087 1 арпилура «1 imes New Roman» О галчата™ с готовых орш тыал-максто» чтило!рафии «111 ЧАШЫИДОМЪл ИП Bf РКО i Уфа, Карла Маркса12/4 т/ф 27 27-600, 27-29-123

Рецидивный и резидуальный холедохолитиаз является трудным для лечения и диагностики осложнением желчнокаменной болезни (ЖКБ), оставаясь актуальной проблемой хирургии. Частота забытых и вновь сформированных камней желчных протоков не уменьшается и составляет 0,5-29% [24, 25, 30, 35, 37, 53, 76, 89, 95, 97, 119, 141, 213, 236, 267].

Причины возникновения рецидивного и резидуального холедохоли-тиаза разнообразны: недостаточный обьем до- и интраоперационного обследований желчных путей при ЖКБ, что приводит к выполнению первичной операции не в полном объеме. Причинами недостаточного до- и интраоперационного обследования может послужить отказ от инструментального метода обследования желчных протоков, особенно в экстренной ситуации и использовании эндохирургической технологии, при которой, как известно ограничиваются только удалением желчного пузыря без полноценной интраоперацион-ной ревизии и исследования магистральных желчевыводящих путей. Осмотр и пальпация желчных протоков в большинстве случаев не могут считаться объективными методами диагностики [25, 37, 53, 76, 89, 213, 267].

Среди данной категории больных преобладают лица пожилого и старческого возраста, в большинстве случаев имеющие ряд тяжелых сопутствующих заболеваний [21, 31, 38, 92, 119, 134]. Учитывая данную ситуацию, современное развитие хирургии требует применения различных щадящих методик в лечении этой категории больных.

Широкое внедрение в клиническую практику новых передовых технологий открывает определенные перспективы в хирургическом лечении больных с патологией желчевыводящих путей [16, 159, 180, 234, 247, 278]. В последние годы в отечественной и иностранной литературе широкое отражение находят миниинвазивные методы оперативного лечения ЖКБ [16, 80, 155,

159, 180, 234, 244, 247, 278]. При этом подавляющее большинство научных исследований посвящены применению новых технологий при неосложненных формах ЖКБ. О применении этих методов при рецидивном и резидуальном холедохолитиазе имеются лишь единичные сообщения. До сих пор не выработаны определенная тактика применения подобных вмешательств, показания и противопоказания к ним [84, 147]. Техническая сложность манипуляций на желчных путях при лапароскопических операциях, высокая стоимость аппаратуры и разового инструментария ограничивают широкое применение этого метода при осложненных формах ЖКБ. К тому же наложение пневмопери-тонеума данной категории больных зачастую противопоказано из-за тяжелого соматического состояния и сопутствующих кардиопульмональных заболеваний [26,61, 160].

Наиболее частым методом оперативного вмешательства при рецидивном и резидуальном холедохолитиазе является эндоскопическая папиллос-финктеротомия (ЭПСТ) [58, 73, 83, 135, 168, 169, 170, 179, 189, 196, 203, 270, 288]. Наряду со значительными преимуществами (малоинвазивность, радикальность, быстрый клинический эффект, сравнительная простота выполнения), это вмешательство сопряжено с риском развития таких серьезных осложнений, как кровотечение, острый панкреатит, ретродуоденальная перфорация холедоха [7, 28, 43, 59, 66, 68, 87, 93, 105, 112, 145, 167, 189, 200, 208, 233]. Грубые манипуляции на большом дуоденальном сосочке (БДС) могут повлечь в будущем рецидив стеноза БДС [112]. Несмотря на то, что ЭПСТ широко используется многими клиниками для лечения холедохолитиаза, возможности этих вмешательств еще не до конца изучены, не детализированы показания и противопоказания при лечении больных рецидивным и резидуальным холе-дохолитиазом.

Отдельное направление в хирургии холедохолитиаза представляет предложенный М.И. Прудковым метод минилапаротомного доступа с элементами открытой лапароскопии, который открывает определенные перепективы при хирургических вмешательствах на желчевыводящих путях, сочетающий в себе миниинвазивность лапароскопического метода с возможностью технического выполнения различных манипуляций полостных операций [1, 26, 54, 103, 116, 273, 281]. Однако в литературе имеются крайне скудные сведения о применении миниинвазивных технологий при оперативном лечении больных рецидивным и резидуальным холедохолитиазом.

Таким образом, все вышеизложенное свидетельствует об актуальности проблемы хирургического лечения больных с рецидивным и резидуальным холедохолитиазом, множестве нерешенных проблем, что побудило нас заниматься данной проблемой.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью настоящего исследования является улучшение результатов диагностики и хирургического лечения рецидивного и резидуального холедохо-литиаза.

В соответствии с целями исследования поставлены следующие задачи:

1. Разработать алгоритм диагностики рецидивного и резидуального холедо-холитиаза.

2. Разработать алгоритм выбора различных методов хирургического лечения при рецидивном и резидуальном холедохолитиазе.

3. Усовершенствовать технические приемы оперативных вмешательств на желчевыводящих путях при рецидивном и резидуальном холедохолитиазе через минилапаротомный доступ.

4. Провести сравнительный анализ результатов основных вариантов миниинвазивных операций при рецидивном и резидуальном холедохолитиазе с традиционным способом хирургического лечения, выработать практические рекомендации.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Разработан диагностический алгоритм, который позволяет более рационально использовать различные методы исследования и сокращать сроки обследования больных.

Впервые проведена сравнительная оценка различных видов оперативных вмешательств: эндоскопических, минилапаротомических, традиционных способов хирургического лечения через широкую лапаротомию при рецидивном и резидуальном холедохолитиазе.

Впервые в хирургической практике на основании проведенных доопе-рационных методов исследования изучена возможность применения ряда оперативных вмешателств через минилапаротомный доступ при рецидивном и резидуальном холедохолитиазе. На большом клиническом материале с использованием современных методов исследования доказано преимущество предложенного способа, определены показания и противопоказания к данному методу оперативного лечения.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Предложен комплекс обязательных методов обследования больных, обеспечивающих полноту предоперационной диагностики и прогнозирование особенностей операционного и послеоперационного периодов.

Разработана тактика комплексного этапного лечения при рецидивном и резидуальном холедохолитиазе. Предложенные алгоритмы позволяют в каждом конкретном случае выбрать оптимальный комплекс диагностических и лечебных мероприятий. При этом учитываются возраст больного, характер сопутствующей патологии, форма течения заболевания, наличие и характер осложнений.

Усовершенствованы и предложены технические приемы для оперативных вмешательств из минилапаротомного доступа при рецидивном и резидуальном холедохолитиазе, облегчающие минимально-инвазивное лечение больных, что существенно снижает травматичность вмешательства и сокращает сроки пребывания больного в стационаре.

Использование предложенных алгоритмов обследования и выбора метода оперативного лечения позволяет улучшить результаты лечения больных рецидивным и резидуальным холедохолитиазом.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Предложенная схема и порядок проведения комплекного до- и ин-траоперационного исследований позволяют выявить практически все имеющиеся патологические изменения со стороны желчных путей, печени и поджелудочной железы. Это, в свою очередь, является залогом выполнения полноценной хирургической коррекции рецидивного и резидуального холедохоли-тиаза, что является профилактикой неудовлетворительных результатов оперативного вмешательства.

2. Выбор различных методов хирургического лечения рецидивного и резидуального холедохолитиаза зависит от размеров конкрементов, протяженности стриктуры дистального отдела холедоха, технических условий и возможности применения миниинвазивных методик.

3. Выбор оптимального метода оперативного лечения с учетом клиники, данных комплексного обследования и использования алгоритма выбора метода хирургического лечения рецидивного и резидуального холедохолитиаза позволяет снизить процент интраоперационных и ранних послеоперационных осложнений, необходимость конверсии в ходе выполнения миниинвазивных операций и потребность в релапаротомии в раннем послеоперационном периоде.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

Основные положения работы внедрены в практическую работу хирургических отделений Клиники БГМУ и Больницы скорой медицинской помощи г. Уфы.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертационной работы доложены на Ассоциации хирургов РБ (Уфа, 2005, 2007).

Материалы диссертации представлены на заседаниях проблемной комиссии «Хирургические болезни» (Уфа, 2005) и, клинической конференции Клиники БГМУ (Уфа, 2005), межкафедральном профильном совещании БГМУ (Уфа, 2006), Всероссийской конференции хирургов «Актуальные вопросы современной хирургии» (Астрахань, 2006).

По материалам исследования опубликовано 5 научных работ, 1 в центральной печати.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 164 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Указатель литературы включает 303 источника (171-отечественных и 132 - иностранных авторов). Структура работы является отражением логического хода решения проблемы диагностики и хирургического лечения больных рецидивным и резидуальным холедохолитиазом в нашей клинике.

ВЫВОДЫ

1. Разработанный алгоритм обследования больных рецидивным и рези-дуальным холедохолитазом, основанный на принципе «от более простых и менее травматичных исследований к более сложным и инвазивным методам», позволяет рационально использовать различные инструментальные методы исследования, достоверно выявлять рецидивный и резидуальный холедохоли-тиаз, сокращать сроки обследования больных, определять оптимальную тактику лечения.

2. Результатом разработки и использования алгоритма выбора адекватного метода оперативного лечения в зависимости от данных дооперационного обследования больных с патологией гепатобилиарной зоны явилось снижение количества интра - и послеоперационных осложнений до 3,4% при ЭПСТ и до 5,8% при минилапаротомном доступе.

3. Холедохолитотомия, холангиоскопия, билиодигестивные анастомозы, выполненные из минидоступа с учетом технических особенностей оперативных вмешательств через минилапаротомный доступ с элементами «открытой» лапароскопии, позволяют успешно ликвидировать препятствие пассажу желчи.

4. Эффективность ЭПСТ как самостоятельного метода оперативного вмешательства при рецидивном и резидуальном холедохолитиазе составила 52,7%, с частотой осложнений 3,4%. Эффективность минилапаротомного доступа как самостоятельного метода лечения составила 95,8%. При минилапаротомном доступе осложнения развились у 5,8% пациентов, с летальностью-1,4%. При широкой лапаротомии осложнения развились у 16,1% пациентов, летальность - 5,3%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.В определении тактики хирургического лечения с учетом оказания оперативной помощи миниинвазивным путем на первый план выходят до-операционная диагностика патологии желчевыводящих путей и оценка состояния организма больного в целом.

2.ЭПСТ целесообразна у больных с высоким операционным риском, обусловленным желтухой, холангитом, печеночно-почечной недостаточностью и сопутствующими заболеваниями, со стенозом БДС, вклиненным камнем БДС, при сочетании холедохолитиаза и узкого холедоха, при размерах конкрементов до 10 мм.

3.Оперативные вмешательства из минилапаротомного доступа целесообразны при неудачных попытках ЭПСТ, осложнениях после ЭПСТ, как самостоятельных методов лечения (кровотечение, не отхождение вклиненного камня после ЭПСТ, повреждение магистральных желчевыводящих путей), хо-ледохолитиазе, осложненном механической желтухой или без нее при размерах конкрементов более 10 мм, необходимости повторных оперативных вмешательств в раннем и позднем послеоперационном периодах, стриктуре терминального отдела холедоха.

4.Сочетание ЭПСТ и минилапаротомного доступа показано при стриктуре терминального отдела холедоха и стенозе БДС, требующих наружного или двойного внутреннего дренирования общего желчного протока, при удалении крупных множественных конкрементов холедоха после предварительной декомпрессии желчных путей. В остальных случаях и при неэффективности миниинвазивных методик, как в отдельности, так и в сочетании показана традиционная ШЛ.

5.ИОХС из минилапаротомного доступа следует выполнять следующим образом. Переднюю стенку супрадуоденального отдела холедоха фиксируют двумя прошивными лигатурами-«держалками», наложенными как можно ближе друг к другу в продольном направлении, стараясь избегать сквозных проколов стенки холедоха. Длина холедохотомии не должна превышать 8 мм. Рану холедоха растягивают держалками и заводят аппарат сначала в общий печеночный проток, затем осматривают печеночные протоки, перемещая конец аппарата сверху вниз и слева направо. Герметичность достигается путем перекрещивания держалок вокруг холедохоскопа. После этого аппарат извлекают из общего печеночного протока и вводят в просвет холедоха, осматривают общий желчный проток и ампулу БДС. При наличии конкрементов их удаляют при помощи специальных щипцов, ложечек, катетера Фогарти «вслепую» или под контролем холедохоскопа. б.Миниинвазивные оперативные вмешательства (ЭПСТ, оперативные вмешательства через минилапаротомный доступ с использованием комплекта инструментов «мини-ассистент») отличающиеся от традиционных оперативных вмешательств через ШЛ снижением травматичности, частоты и тяжести ос-ложений, продолжительности нахождения в стационаре после операции, летальности, могут быть рекомендованы в клиническую практику, с учетом показаний и противопоказаний, как метод выбора при рецидивном и резиду-альном холедохолитиазе, особенно у пациентов пожилого и старческого возраста.