Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Оптимизация диагностики и лечения холедохолитиаза у пациентов геронтологической группы

На правах рукописи

КОЛЫ ВАНОВ А МАРИНА ВЯЧЕСЛАВОВНА

ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ХОЛЕДОХОЛИТИАЗА У ПАЦИЕНТОВ ГЕРОНТОЛОГИЧЕСКОЙ ГРУППЫ

14 00 27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ООЗ173ав1

Пермь 2007

003173981

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е А Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» на кафедре хирургических болезней медико-профилактического факультета с курсом гематологии и трансфузиологии ФПК и ППС (зав - профессор М Ф Заривчацкий)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Заривчацкий Михаил Федорович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Репин Василий Николаевич доктор медицинских наук, профессор Стяжкина Светлана Николаевна

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится « 2007 г в /^"часов на заседании

диссертационного совета Д 208 067 03 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика ЬА Ватера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию^ (614990. г Пермь, ул Куйбышева, 39)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВГЮ ПГМА им ак ЕА Вагнера Росздрава (г Пермь, ул Коммунистическая,26)

Автореферат разослан Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор ЛП Котельникова

СПИСОК ТЕРМИНОЛОГИЧЕСКИХ СОКРАЩЕНИЙ

АЛТ - аланинаминотрансфераза ACT - аспартатаминотрансфераза БДС -- большой дуоденальный сосок ДПК - двенадцатиперстная кишка ЖКБ - желчнокаменная болезнь ИБС - игаемическая болезнь сердца

ИТТРГ — интегральная тетраполярная трансторакальная реография тела

ИОХГ - интраоперационная холаншография

КТ - компьютерная томография

ЛХЭ - лапароскопическая холецистэктомия

МХЭ - минилапаротомная холецистэктомия

ОХЭ - открытая холецистэктомия

ПТИ - протромбиновый индекс

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФГДС - фиброгастродуоденоскопия

ХДА - холедоходуоденоанастомоз

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ХЛ - холедохолитиаз

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЧЧХГ - чрескожная чреспеченочная холантиография

ЭПСТ - эндоскопическая папшшосфинктеротомия

ЭРХПГ - эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) является распространенным заболеванием, поражающим людей, преимущественно, в возрасте старше 40 лет. По данным большинства исследований, от 10 до 25% населения Европы страдает желчнокаменной болезнью Число этих больных каждые 10 лет увеличивается в 2 раза Примерно у четверти населения старше 60 лет и у трети старше 70 лет присутствуют желчные камни Проблема диагностики, лечения и профилактики желчнокаменной болезни является актуальной в современной хирургии в связи с увеличением ее распространенности и наличием осложнений, порой жизнеугрожающих (В А Бородач с соавт, 2002, Ю С Винник с соавт, 2003, В К Госгищев с coaвг, 2003, В И Малярчук с соавт, 2004, М Dietzel et al, 1997, Y Tokunaga et al, 2003)

С возрастом существенно ограничиваются приспособительные и резервные возможности больных (CA. Алехина с соавт, 1999, А.М Шулутко с соавт, 1997) У большинства пациентов пожилого и старческого возраста, кроме основного, имеется еще ряд сопутствующих заболеваний жизненно важных систем Соматическая патология осложняет течение оперативного вмешательства и анестезии, увеличивает опасность неблагоприятных исходов оперативного лечения желчнокаменной болезни (М И Прудков с соавт, 2002, L С Ballesta et al, 1999)

Конкременты желчных протоков, объединяемые общим понятием «холедохолитиаз», представляют одну из форм желчнокаменной болезни По данным различных авторов (А С. Балалыкин, 1996, Н А Майстренко с соавт., 2000, Ю А Нестеренко с соавт., 1993), холедохолитиаз обнаруживается у 1030% пациентов с желчнокаменной болезнью По механизму возникновения конкрементов в желчных протоках выделяют «первичные камни», образующиеся непосредственно в желчном протоке, или попадающие в него из желчного пузыря и «вторичные» (ЗА Цхакая с соавт, 1976) Первичное образование камней в желчном протоке встречается у 1-3% больных желчнокаменной болезнью Обычно это связано с нарушением пигментного

обмена или развитием рубцового стеноза дистального отдела холедоха У большинства этих больных имеет место образование камней в желчном пузыре с последующей миграцией их в холедох, что подтверждается идентичностью структуры и химического состава конкрементов желчного пузыря и желчных протоков Попаданию камней из желчного пузыря в желчный проток способствуют расширение пузырного прогока или образование пузырно-протокового свища (синдром Мириззи) К «вторичному» холедохолитиазу относят рецидивный и резидуальный

Характер конкрементов имеет принципиальное значение для последующего лечения Грозными осложнениями холедохолитиаза являются холангит, механическая желтуха, холангиогенные абсцессы печени, печеночная недостаточность (Гальперин ЭИ и соавт, 1996) Несмотря на успехи, достигнутые в диагностике и лечении холедохолитиаза, в этой хирургической проблеме имеется много нерешенных вопросов, касающихся этиологии, патогенеза, классификации, методов диагностики и рациональных способов лечения, которые могли бы способствовать улучшению ближайших и отдаленных результатов (А Е Борисов с соавт, 2004, Б С Брискин с соавт, 2003; Г А Клименко с соавт, 2000, Т ЯаЬег^ет, 2003)

Отмечается рост числа экстренных и плановых абдоминальных операций у пациентов преклонного возраста с кардиальной патологией (пожилые - 61-75 лет, старые - 76-90 лет, долгожители старше 91 года) Успех хирургического лечения у них зависит от качественной до- и интраоперационной диагностики основной и сопутствующей патологии, адекватного выбора вмешательства Решению этих вопросов посвящено настоящее исследование

Цель исследования. Улучшить результаты лечения больных холедохолитиазом путем использования малоинвазивных технологий, адекватной коррекции гемодинамики с учетом показателей импедансной кардиографии и послеоперационной энтеральной коррекции гомеостаза Задачи исследования

1 Изучить особенности течения холедохолитиаза у пациентов геронтологической группы

2 Оценить особенности течения периоперационного периода у пациентов геронтологической группы в зависимости от вида хирургического вмешательства

3. Выявить изменения нутритивного статуса у пациентов осложненным (холангиты и абсцессы печени) холедохолитиазом и разработать принципы энтеральной коррекции его нарушений

4 Изучить изменения центральной гемодинамики у пациентов неосложненным и осложненным холедохолитиазом в зависимости от вида оперативного вмешательства путем использования неинвазивной биоимиедансной технологии - интегральной тетраполярной реографии тела по МГ в КиЫсек с компьюгерной обработкой сигнала ( в режиме реального времени

5 Разработать рациональную, приемлемую для практического использования, клиническую группировку больных с холедохолитиазом

6 Усовершенствовать современные алгоритмы диагностики и лечения холедохолитиаза

Научная новизна. На основании клинических, лабораторных и инструментальных исследований обосновано преимущество малоинвазивных технологий в лечении холедохолитиаза у лиц геронтологической группы, что позволяет улучшить результаты лечения, сократить число послеоперационных осложнений

Показано значение изучения центральной гемодинамики у пациентов старческого возраста и долгожителей путем использования интегральной тетраполярной трансторакальной реографии тела для оценки ее нарушений в периоперационном периоде

Изучен нутритивный статус и разработаны пути коррекции гомеостаза у больных геронтологической группы с осложненным холедохолитиазом

Усовершенствован алгоритм диагностики и лечения холедохолитиаза и его осложнений у лиц гер0нтол01ическ0Й группы

Практическая значимость. В практическом здравоохранении целесообразно применение классификации холедохолитиаза, основанной на временном факторе образования конкрементов

Усовершенствованные алгоритмы диагностики и лечения холедохолитиаза позволяют оптимизировать и конкретизировать лечебно-диагностические мероприятия у больных геронгологической группы

Методика оценки состояния центральной гемодинамики с помощью интегральной тетраполярной трансторакальной реографии тела по \У С КиЫсек дает возможность адекватно и быстро определить эффективность компенсации сердечно-сосудистых осложнений у больных холедохолитиазом старческого возраста и долгожителей

Использование у больных с осложненным холедохолитиазом энтеральной нутритивной поддержки стандартными безлактозными изокалорическими смесями позволяет безопасно провести послеоперационный период, сократить сроки лечения пациентов в стационаре и уменьшить число инфекционных осложнений послеоперационного периода

Основные положения, выносимые на защиту

1 Дня повышения качества диагностики холедохолитиаза и его осложнений у больных геронгологической группы целесообразно пользоваться алгоритмом, основанном на этапности и преемственности данных обследования

2 При лечении холедохолитиаза следует учитывать его вид, наличие осложнений и отдавать предпочтение поэтапным комплексным малоинвазивным методам лечения

3 Для оценки вероятности сердечного риска у больных геронгологической группы целесообразно использование интегральной трансторакальной тетраполярной реографии тела

4 Энтеральная нутритивная поддержка у пациентов осложненным холедохолитиазом является неотъемлемой составной частью комплексной терапии в послеоперационный период

Апробация работы. Основные положения диссертации обсуждены и

доложены на IV Всероссийской конференции хирургов-гепатолоюв (Тула, 1996), VI международной конференции хирургов-гепатологов с гран СНГ (Киеве, 1998), научной сессии ПГМА (Пермь, 2005), XIII международной конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ (Алматы, 2006) Работа обсуждена на совместном заседании кафедр госпитальной хирургии и хирургических болезней медико-профилактического факультета с курсом гематологии и трансфузиологии ФПК и 1ГОС ГОУ ВПО «Пермской государственной медицинской академии имени академика Е А Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Личное участие автора б получении результатов, изложенных в диссертации. Автор лично осуществляла курацию больных, проводила отбор пациентов в исследование, участвовала в оперативном вмешательстве 70% пациентов (37% в качестве оператора, 33% в качестве ассистента), провела обработку, анализ и оценку результатов исследования

Внедрение результатов в практику. Результаты исследования внедрены в центре хирургической гепатологии МУЗ «Клиническая медсанчасть №1» города Перми Разработанные методики используются в преподавании раздела «Желчнокаменная болезнь» на кафедре хирургических болезней медико-профилактического факультета с курсом гематологии и трансфузиологии ФПК иППС

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе статья в «Пермском медицинском журнале»

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на страницах компьютерного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка Включает 19 таблиц, 3 рисунка. Библиографический список содержит 216 источников, из них 138 работ отечественных авторов и 78 зарубежных

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Характеристика групп пациентов. Для осуществления поставленных задач нами был проведен анализ историй болезни 375 пациентов, находившихся на обследовании и лечении по поводу холедохолитиаза в отделениях экстренной и плановой хирургии МУЗ «Клиническая медико-санитарная часть №1» г Перми за период с 1994 по 1998 год и в 2005 и 2006 гг, которые были разделены на две группы

1 Группа сравнения (279 человек) представлена ретроспективным анализом историй болезни пациентов геронтологической группы, проходивших обследование и лечение по поводу холедохолитиаза в период с 1994 по 1998 год Пациенты группы сравнения в зависимости от возраста были разделены на три подгруппы 1 подгруппу (207 пациентов или 74,2%) составили пациенты в возрасте 61-75 лет (пожилые); 2 подгруппу (56 пациентов или 20,07%) -пациенты в возрасте 76 -90 лет (старые), 3 подгруппу (16 пациентов или 5,73%) - пациенты старше 90 лег (долгожители)

2 Основная группа (96 человек) представлена проспективным анализом обследования и лечения больных холедохолитиазом геронтолог ической группы в 2005 и 2006 годах Пациенты основной группы в зависимости 01 возраста были разделены на три подгруппы 1 подгруппу (60 пациентов или 62,5%) составили пациенты в возрасте ог 61 до 75 лет (пожилые), 2 подгруппу (31 пациент или 32,29%) - в возрасте от 76 до 90 лет (старые), 3 подгруппа (5 пациентов или 5,21%) - старше 90 лет (долгожители) Распределение пациентов по группам представлено в таблице 1

Таблица №1

Характеристика пациентов основной группы и группы сравнения

Возраст и пол Группы пациентов

Основная (п=96) Сравнения (п=279)

61-75 лет женщины 39 (40,63%) 153 (54,81%)

мужчины 21 (21,87%) 54 (19,35%)

76-90 лет женщины 24 (25%) 46 (16,49%)

мужчины 7 (7,29%) 10 (3,58%)

Старше 90 лет женщины 4 (4,17%) 13 (4,66%)

мужчины 1 (1,04%) 3 (1,08%)

Методы исследования. Среди клинических признаков холедохолитиаза обращали внимание на появление болей в животе, желтуху, лихорадку и озноб Желтуха, как правило, появлялась после болевого приступа, у ряда больных были рецидивирующие приступы печеночных колик

Клинические и биохимические лабораторные исследования проводились на всех этапах лечения пациентов в клинике При выполнении общего анализа крови концентрацию гемоглобина определяли унифицированным гемоглобинцианидным методом, количество эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов подсчитывали в камере Гаряева Лейкоцитарную формулу определяли после окраски мазков крови по Романовскому-Гимзе Биохимические исследования выполняли на русифицированной модели биохимического анализатора ФП - 901М «Лабсистемс» (Финляндия) Из биохимических показателей определяли содержание билирубина, АЛТ, ACT, креатинина, белка и его фракций Для оценки системы гемостаза исследовали протромбиновое время (ПТВ), активированное парциальное тромбопластическое время (АПТВ), тромбиновое время (ТВ), фибриноген, проводили пробы этанолового геля - тест образования.

Ультразвуковое исследование проводилось всем больным с помощью аппаратов фирмы «Toshiba» Для ликвидации желгухи у ряда пациентов применяли чрескожное чреспеченочное дренирование желчных протоков с использованием иглы Хиба под контролем ультрасонографии

Рентгенологические исследования проводились на аппарате «Philips» BV Version 3 ЧЧХ - предпринималась в тех случаях, когда имела место блокада желчных путей и планировался переход диагностического исследования в лечебную манипуляцию - чрескожное чреспеченочное дренирование желчных путей, а также в случаях невозможности выполнения РХПГ

ИОХГ проводилась у больных с подозрением на холедохолитиаз, а чресфистульное и чрездренажное контрастирование желчных протоков применялось у всех больных с дренированными во время операции желчными протоками

Из эндоскопических методов диагностики применяли- фиброгастроскопию

аппаратом «Olympus» Gif-XQ40, дуоденоскопию аппаратом «Olumpus» JF type 1T40, холедохоскопию аппаратом «Olumpus» CHF type P20, ЭРХПГ Перед ЭРХПГ проводили фиброгастродуоденоскопию, для осмотра области БДС и исключения сопутствующих заболеваний желудка и ДГЖ

Холедохоскопию производили больным холедохолитиазом, подвергнутых холедохолитотомии, для выявления и удаления конкрементов из холедоха, санации желчных протоков

Основные параметры центральной гемодинамики оценивали с помощью ИТТРГ по методу W G Kubicek с компьютерной обработкой сигнала в режиме реального времени аппаратом МАРГ 10-01-«Микролюкс» Критерии состояния системной гемодинамики СИ (л/мин м2), FW (мОм), ФВ (%), Sp02 (%), ИДК (мл/мин м2), ОПСС (динс/см5), ЧСС (ударов в 1 минуту) Функции сердца рассчитывали автоматически на основе трансторакальной тетраполярной реографии с использованием формулы W G Kubicek. Регистрацию параметров производили в режиме от удара к удару с выборкой за 500 ударов Автоматически производился расчет средних параметров Комплекс разрешен к использованию Минздравом РФ и имеет метрологические сертификаты Госстандарта РФ (№ РОСС RU АЮ45 В00273) Описанная выше методика регистрации параметров позволяет уменьшить влияние на результат артефактов и случайных измерений Парамегры регистрировали у всех пациентов перед операцией Для энергетической характеристики левого желудочка использовали индекс мощности левого желудочка (ИМЛЖ, Вт/м2), предложенный К М Лебединским в 2Ü00 году

Ввиду необходимости проведения ретроспективного анализа для оценки нутритивного статуса пациентов основной группы и группы сравнения учитывали следующие показатели общий белок (г/'л), альбумин (г/л) абсолютное количество лимфоцитов Кроме того, в контексте оценки течения патологического процесса у оперированных пациентов в анализ включены длительность сохранения послеоперационного пареза кишечника и сохранение симптомов синдрома системного воспалительного ответа (температура тела, частота сердечных сокращений и дыхания, лейкоцитоз, сдвиг в лейкоцитарной

формуле)

Для определения энергетических потребностей пациентов основной группы использовались две методики стандартные таблицы потребностей и компьютерная программа «Нутритивная поддержка, 2004»

Способы лечения пациентов. Все виды лечения холедохолитиаза разделены на три группы эндоскопический, хирургический и комбинированный, которые дополнялись посиндромной консервативной терапией Группе больных с осложненным холедохолитиазом проводилась нутритивная поддержка в условиях отделения реанимации

С целью профилактики послеоперационных инфекционных осложнений внутривенно вводили цефалоспорины второго поколения (цефуроксим) и защищенный аминопенициллин (амоксиклав) за 40 минут до начала операции, что позволяло создать оптимальные концентрации препарата в тканях в течение всего периода риска контаминации

Эндоскопический метод лечения применялся у больных с рецидивным и резидуальным холедохолитиазом После РХПГ проводили эндоскопическую папиллосфинктеротомию (ЭПСТ) Конкременты эвакуировали с помощью корзинки Дормиа или они в последующем отходили самостоятельно

Оперативное лечение выполнялось при невозможности проведения ЭПСТ, а также при остром обтурационном гнойном холангите, при наличии осложненного панкреатита и перитонита Во всех случаях, по-возможности, отстаивалась следующий принцип «Первая операция должна быть и последней»

Все виды открытых оперативных вмешательств разделены на следующие группы холедохолитотомия с наружным дренированием желчных протоков, холедохолитотомия с наложением холедоходуоденоанастомоза, холедохолитотомия и трансдуоденальная папиллосфинктеротомия с папиллопластикой или без нее Выбор метода операции зависел от квалификации хирурга, срочности вмешательства и степени операционного риска у конкретного больного

Для лечения больных с ЖКБ, осложненной холедохолитиазом, мы

применяли комбинированный способ лечения, т.е сочетание холецистэктомии с до- или послеоперационной эндоскопической папиллосфинктеротомией Холецистэктомия выполнялась различными способами (ЛХЭ, МХЭ, ОХЭ) Отдавали предпочтение МХЭ

Полученные данные были подвергнуты обработке методами вариационной статистики с вычислением средних величин и ошибки средних арифметических величин (М±ш) с использованием критерия достоверное ги по Стьюденту (статистически достоверным считались результаты при значении р<0,05, а высоко достоверными — при р<0,01) Результаты исследования обработаны PC класса Intel Celeron (1,7 MHz, 512 МБ, 80 Гб) программным обеспечением, работающем в ОС Microsoft Windows Me (Statistic for Windows и Microsoft Excel)

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Классическая клиническая картина холедохолитиаза за анализированные годы практически не менялась и характеризовалась появлением желтухи, болей в животе, озноба и лихорадки Однако сочетание этих симптомов встречалось только у 30% больных В 13 52% случаев камни холедоха были бессимптомными. Нередко холедохолигиаз сочетался с другой патологией терминального отдела холедоха и ДПК Так, стеноз БДС наблюдался у 33 больных основной группы (34,38%) и у 75 больных группы сравнения (25,88%) Парафатеральный дивертикул диагностирован у 11 больных основной группы (11,46%) и у 39 пациентов группы сравнения (13,98%) В основной группе холангит диагностирован у 26 больных (27,08%), механическая желтуха - у 63 (65,62%), а в группе сравнения соответственно у 54 (19,35%) и 182 (65,23%) Достоверность УЗ - диагностики холедохолитиаза составляла-64,5% ЭРХПГ является ведущим в диагностике заболеваний желчевыводящих путей. Этот метод исследования проводился у 67 больных (69,79%) основной группы и у 187 (52,17%) группы сравнения По нашим данным, информативность метода составила 85,1% ЭРХПГ проводили по общепринятой методике Для профилактики острого панкреатита больным вводили октреотид за один час до исследования подкожно в дозе 100 мкг и

через 8 часов после процедуры в той же дозировке Эти действия позволили снизить возникновение острого и обострения хронического панкреатита после РХПГ с 6,95% в группе сравнения до 5,97% в основной группе У 68,5% пациентов ЭРХПГ завершилось декомпрессией желчных путей с помощью ЭПСТ В 10,1% случаев выполнена эндоскопическая литоэкстракция

В основной группе холедохоскопия выполнена у 30 (81,08%) больных, а в группе сравнения у 65 (50,03%), что позволило сократить процент резидуального холедохолитиаза с 21,15% в группе сравнения до 10,42% в основной группе

ЧЧХГ выполнили у 4,3% больных группы сравнения и у 15,62% основной группы для дифференциальной диагностики холедохолитиаза с онкологической патологией, доброкачественными стриктурами желчевьизодящих путей У 168 больных (70.59%) группы сравнения и у 45 ( 65,21%) основной группы выполнена интраоперационная холангиография Для повышения качества диагностики у 70,51% больных основной группы и у 42,2% группы сравнения комбинировали интраоперационную холангиографию с холедохоскопией

Чрездренажное контрастирование желчных протоков для ранней диагностики резидуального холедохолитиаза применено у 106 больных группы сравнения и у 36 больных основной группы

В связи с увеличением частоты и тяжести сопутствующей кардиоваскулярной и респираторной патологии у больных геронтологической группы требуется применение методов объективной оценки эффективной производительности миокарда

Вероятная срочность оперативного вмешательства порой не позволяет использовать для оценки эффективной производительности миокарда метода суточного мониторинга ЭКГ (по Холтеру). Эхокардиография в этой ситуации также остается порой малодоступным методом Расширение возможностей ондовидеохирургических методов лечения в условиях пневмоперитонеума обязывает не только разово оценивать минутный объем кровообращения, но и мониторировать его состоятельность во время операций

Методом интегральной тетраполярной трансторакальной реографии

тела выявлено, что 23,33% пациентов имеют абсолютные противопоказания к лапароскопическим операциям из-за неспособности миокарда поддерживать адекватный минутный объем кровообращения. Анализ состояния системной гемодинамики по окончании оперативного вмешательства по поводу холедохолитиаза и механической желтухи проведен у 20 пациентов (группа А), перенесших операционную холедохолитотомию, и у 18 пациентов (группа Б), где холедохолитиаз ликвидирован эндоскопически (табл 2)

Таблица 2

Состояние центральной гемодинамики по окончании оперативного вмешательства______

Показатели Пациенты (п=38)

подгруппа Б (п=18, 47,36%) подгруппа А (п=20, 52,63%)

ЧСС (уд в 1 мин) 71,12±0,51 98,№1,41 р<0,05

СИ (л/мин м2) 2,91±0,03 2,01±0,01 р<0,05

ФВ (%) 64,32±2,21 50,71±0,21 р<0,05

ОПСС (дин с/см5) 1427,12±4,35 1604,71±2,37 р<0,05

ИДК (мл/мин м2) 610,72±31,22 481,73±21,32 р<0,05

FW (мОм) 27,12±0,13 41,12±0,41 р<0,05

ИМЛЖ (Вт/м2) 0,4б±0,03 0,47±0,02 р>0,05

Примечание р - различия между подгруппами А и Б по критерию Стьюдента

Выявлена крайняя неоднородность картины центральной гемодинамики у пациентов, оперированных по поводу холедохолитиаза, по окончании оперативного вмешательства Из таблицы 2 видно, что у пациентов подгруппы Б состояние центральной гемодинамики соответствовало компенсации сердечной недостаточности и реографическим данным эукинетического типа кровообращения (нормализация ЧСС, СИ, ОПСС, ФВ, ИМЛЖ, У

пациентов подгруппы А появились реографические признаки отсутствия

компенсации сердечной недостаточности высокая ЧСС, СИ снижены в среднем в 1,59 раза, в 1,33 раза увеличилось ОПСС, ИДК снизился в 1,28 раза, имела место патологическая диастолическая волна наполнения левого желудочка БУ^ (41,12±0,41 мОм), появление неадекватной ФВ (50,71±0,21%)

На этом основании сделан вывод о том, что меюдом выбора безопасной ликвидации холедохолитиаза является комбинированный метод -эндоскопический с последующим оперативным лечением

Для повышения качества диагностики холедохолитиаза и его осложнений у больных геронтологической группы целесообразно пользоваться предложенным нами алгоритмом, основанном на этапкости и преемственности данных обследования С учетом клинических, лабораторных и инструментальных исследований его применение 1 позволило выявить холедохолитиаз до операции у 83,5% больных, во время операгивного вмешательства у 14,5% больных Резидуальный и рецидивный холедохолитиаз диагностирован у 2% больных

К лечению холедохолитиаза мы подходили дифференцированно с учетом его вида, наличия осложнений и характера сопутствующей патологии При первичном холедохолитиазе комбинированный способ лечения (ЭПСТ и холецистэктомия) применен у 42 больных (43,75%) основной группы и у 122 (63,21%) больных группы сравнения (таблЗ) Холецистэктомия из мини-доступа или лапароскопическая (в основной группе у 64,29%, а в группе сравнения у 40,98%) превалировали над открытыми оперативными вмешательствами

Таблица 3

Лечение первичного холедохолитиаза

Группы пациентов

Методы лечения Основная Сравнения

(п=61) (п-193)

Оперативные 29 (47,54%) 71 (36,79%)

Комбинированные 32 (52,46%) 122 (63,21%)

При открытых операциях отдавали предпочтение холедохотомии с наружным дренированием желчных протоков, тк она хорошо переносится больными, а наружное дренирование не утяжеляет послеоперационный период В основной группе эта операция была выполнена у 18 больных (66,67%), а в группе сравнения - у 48 (41,38%) Холедоходуоденостомия проводилась по строгим показаниям и выполнена лишь у 1 (3,71%) больного основной группы и у 15 (12,93%) больных группы сравнения Трансдуоденальная папиллосфинктеротомия в основной группе не применялась, а в группе сравнения выполнена у 7 (6,04%)

Устранить вторичный холедохолитиаз эндоскопическим методом удалось > 27 (77,14%) больных основной группы и у 40 (46,51%) больных группы сравнения (табл 4)

Таблица 4

Лечение вторичного холедохолитиаза

Группы больных

Методы лечения Основная Сравнения

(п=35) (п-86)

Эндоскопические 27 (77,14%) 40 (46,51%)

Оперативные 8 (22,86%) 46 (53,49%)

Осложнения после ЭПСТ отмечены у 4 (8,69%) пациентов основной группы и у 14 (10,76%) группы сравнения В двух случаях отмечалось кровотечение из пашшютомического разреза, обострение хронического панкреатита отмечено у 12 больных, а панкреонекроз у 4 больных, от осложнений которого погибло 3 пациента

Оперативное лечение вторичного холедохолитиаза проводилось при невозможности проведения ЭПСТ или из-за тяжелых сопутствующих заболеваний Из оперативных методов применяли холедохолиготомию с наружным дренированием холедоха, холедоходуоденостомию и

трансдуоденальную пашшлосфинктеротомию Холедохолитотомия с наружным дренированием холедоха в основной группе выполнена у 8 больных (29,63%) и у 15 (12,93%) группы сравнения.

Таким образом, лечение первичного холедохолитиаза целесообразно проводить по комбинированной методике, сочетающей холецистэктомию (МХЭ, ЛХЭ, ОХЭ) с ЭПСТ до или после операции Причем холецистэктомию предпочтительно выполнять из мини-доступа Вторичный холедохолитиаз лучше разрешать эндоскопическим методом, не прибегая к открытому оперативному вмешательству

Холедохолитиаз часто осложняется механической желтухой и холангитом В наших наблюдениях механическая желтуха встречалась у 63 больных (65,62%) основной группы и у 182 (65,23%) больных группы сравнения, а холангит соответственно у 26 (27,08%) и у 54 (19,35%) больных При несвоевременной коррекции гомеостаза эти осложнения у больных геронтологической группы могут становиться жизнеугрожающими, а оперативные вмешательства на высоте клинических проявлений сопровождаются значительным числом послеоперационных осложнений и летальных исходов Для купирования явлений механической желтухи на первом этапе устраняли билиарную гипертензию и купировали воспалительный процесс в желчевыводящих путях, а загем выполняли холецистэктомию Одновременно проводили оценку нутритивного статуса и осуществляли нутритивная поддержку у пациентов основной группы по протоколам и классификациям Урало-Сибирской ассоциации специалистов парентерального и энгерального питания, согласованными с рекомендациями, существующими в мире (ESPEN. ASPEN, BREN) Перед оперативным вмешательством в обеих группах пациентов нутритивная недостаточность либо отсутствовала, либо была легкой степени Нутриенты вводили в назоеюнальный зонд, установленный интраоперационно или эндоскопически с помощью фиброгастродуоденоскопа Для определения энергетических потребностей использовали стандартные таблицы энергетических потребностей Расчет опирался на среднесуточную потребность в 30-35 ккал/кг Нами

использовались стандартные безлактозные изокалорические порошковые смеси «Нутрикомп Стандарт» или «Нутризон» Начиная нутритивную поддержу в первые 24 часа послеоперационного периода с 500 мл/ккал в сутки в темпе введения 25-50 мл/час, достигали расчетный суточный объем к третьим суткам послеоперационного периода Показано, что энтеральная нутритивная поддержка пациентов, оперированных по поводу осложненного холедохолитиаза, является самостоятельным и равноправным компонентом поддерживающей терапии послеоперационного периода, которая позволяет безопасно провести послеоперационный период и ликвидировать проявления нутритивной недостаточности в основном к третьим и полностью к седьмым суткам послеоперационного периода, а синдром дисфункции ЖКТ и ССВО к третьим суткам послеоперационного периода и, тем самым, избежать увеличения сроков терапии в стационаре и исключить инфекционные осложнения послеоперационного периода

На результаты хирургического лечения холедохолитиаза оказывают влияние развившиеся послеоперационные осложнения, которые могут быть обусловлены основным заболеванием, операционной травмой, а также декомпенсацией сопутствующих хронических заболеваний После применения усовершенствованных нами алгоритмов диагностики и лечения холедохолитиаза в основной группе отмечено существенное и статистически достоверное снижение числа осложнений (табл 5)

Таблица 5

Осложнения послеоперационного периода_ _

Осложнения Группы пациентов

Основная (п=96) Сравнения (п=279)

Парез кишечника 4(4,12%) 14 (5,01%)

Инфекционно-воспалительные 2 (2,08%) 7 (2,5%)

Острый инфаркт миокарда 1 (1,04%) 7 (4,66%)

Острое нарушение мозгового кровообращения 0 10 (3,58%)

Острая внутрибольничная пневмония 1 (1,04%) 47 (16,84%)

Так, стойкий парез кишечника в группе сравнения отмечен у 15 пациентов (5,01%), а в основной - у (4,12%) Инфекционно-воспалительные осложнения встречались у 7 пациентов группы сравнения (2,5%) и у 2 пациентов (2,08%) основной группы При оценке соматических осложнений очевидно уменьшение частоты острого инфаркта миокарда с 4,66% в группе сравнения до 1,04% в основной Острого нарушения мозгового кровообращения в основной группе отмечено не было, а в группе сравнения оно развилось у 3,58% больных Частота возникновения внутрибольничной пневмонии уменьшилась с 16,87% в группе сравнения до 1,04% в основной группе Летальность от хирургических осложнений в основной группе составила 1,04%, а в группе сравнения 1,43%, летальность от соматических осложнений снизилась соответственно с 4,3% до 1,02% Сроки пребывания больных в стационаре сократились с 21,61-2,3 дней в группе сравнения до 16,Ш,8 в основной группе

ВЫВОДЫ

1 Частота холедохолитиаза при ЖКБ увеличивается с возрастом пациентов У 97,4% больных геронтологической группы основное заболевание протекает на фоне сердечно-сосудистой патологии, сахарного диабета, хронических респираторных заболеваний, обусловливающих риск периоперационных осложнений

2 При хирургическом лечении холедохолитиаза предпочтение следует отдавать холедохолитотомии из мини-доступа с наружным дренированием желчных протоков которая способствует более гладкому течению периоперационного периода

3 Использование энтеральной нугритивной поддержки стандартными безлактозными изокалорическими смесями позволяет безопасно провести послеоперационный период и ликвидировать проявления нутритивной недостаточности в основном к третьим и полностью к седьмым суткам, а синдром дисфункции ЖКТ и ССВО к третьим суткам и тем самым избежагь увеличения сроков терапии в стационаре и исключить послеоперационные инфекционные осложнения

4 23,3% пациентов осложненным холедохолитазом имеют грубые нарушения центральной гемодинамики, являющиеся противопоказанием для проведения лапароскопических операций Наиболее безопасным для пациентов геронтологической группы следует считать комбинированный метод лечения Открытое оперативное лечение часто ведет к перенапряжению адаптационных возможностей дискредитированной сердечно-сосудистой системы у этой категории пациентов Использование неинвазивной технологии—интегральной тетраполярной реографии тела по КиЬюек с компьютерной обработкой сигнала в режиме реального времени позволяет адекватно и оперативно оценивать возможности миокарда

5 Рациональной для практического использования является классификация холедохолитиаза, основанная на временном факторе образования конкрементов (первичные и вторичные), причинах появления их (рецидивные и резидуальные) и наличии осложнений (механическая желтуха, холангит, абсцессы и т д)

6 Алгоритм обследования больных холедохолитиазом, включающий анамнестические, клинические данные, результаты инструментальной и лабораторной диагностики, позволяет выявить холедохолитиаз до операции у 83,5% больных У 14,5% пациентов наличие конкрементов желчных протоков подтверждено на операции И лишь у 2% пациентов камни были обнаружены в раннем послеоперационном периоде

7 Алгоритм лечения холедохолитиаза должен включать эндоскопическое восстановление проходимости желчных путей, использование малой нвазивных оперативных вмешательств с учетом состояния сердечнососудистой системы, применение нутритивной энтеральной поддержки в раннем послеоперационном периоде у больных с осложненным течением заболевания

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 В практическом здравоохранении целесообразно применять классификацию холедохолитиаза, основанную на сроках образования конкрементов, причинах их появления и наличии осложнений

2 Для оптимизации диагностики холедохолитиаза следует применять алгоритм, основанный на данных клинического, лабораторного и инструментального обследования У больных геронтологической группы для оценки компенсации сердечной недостаточности целесообразно использовать неинвазивный метод ИТТР.

3 Лечение первичного холедохолитиаза следует проводить по комбинированной методике, включающей холецистэктомию с ЭПСТ, выполняемую до или после операции Холецистэктомию предпочтительно выполнять малоинвазивным способом Рецидивный и резидуальный холедохолитиаз лучше устранять эндоскопическим методом

4 Интегральная тетраполярная трансторакальная реография тела по W G Kubicek с компьютерной обработкой сигнала в режиме реального времени может быть рекомендована как простой, дешевый, информативный и достоверный метод оценки компенсации сердечной недостаточности и функциональных резервов организма по поддержанию адекватного минутного объема кровообращения у больных геронтологической группы, страдающих холедохолитиазом

5 Энтеральная нутритивная поддержка пациентов, оперированных по поводу осложненного холедохолитиаза, является самостоятельным и равноправным компонентом поддерживающей терапии периоперационного периода Для ее проведения целесообразно использовать стандартные безлактозные изокаяорические порошковые смеси («Нутрикомп Стандарт» и «Нутризон») Среднесуточная потребность должна составлять 30-35 ккал/кг Начинать нутритивную поддержку необходимо в первые 24 часа после операции с дозы 500 мл в сутки и темпом введения 25-50 мл/ч Расчетный суточный объем целесообразно достичь к 3 суткам послеоперационного периода

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Заривчацкий М Ф Применение современных инфузионных сред для энтеральной коррекции послеоперационных осложнений у больных холедохолитиазом/ М Ф Заривчацкий, МВ КолывановаИ Препараты крови и кровезаменители - производство, контроль и клиническое применение Материалы научно-практической конференции - Киров, 1995 - С 99 - 101

2 Заривчацкий МФ Эндоскопические методы в диагностике и лечении заболеваний желчных протоков/ МФ Заривчацкий, МВ Колыванова, А Г Ермашов, А В Голованенко// Современные проблемы хирургической гепатологии Материалы 4 конференции хирургов гепатологов - Тула, 1996 -С 86

3 Владимиров А А Роль физико-химических исследований желчи и желчных конкрементов при холедохолитиазе/ А А Владимиров, Г Е Кирко, МФ Заривчацкий, МВ Колыванова// Анналы хирургической гепатологии Материалы VI международной конференции хирургов - гепатологов стран СНГ -Киев, 1998 -ТЗ -№3 -С46

4 Заривчацкий МФ Современные способы диагностики холедохолитиаза/ МФ Заривчацкий, МВ Колыванова, А Г Ермашов и др// Анналы хирургической гепатологии Материалы VI международной конференции хирургов - гепатологов стран СНГ - Киев, 1998 - Т 3 - №3 -С 64-65

5 Колыванова МВ Малоинвазивные и хирургические методы лечения при холедохолитиазе /МВ Колыванова, МФ Заривчацкий, А Г Ермашов и др// Анналы хирургической гепатологии Материалы VI международной конференции хирургов - гепатологов стран СНГ - Киев, 1998 -ТЗ.-№3 -С71-72

6 Заривчацкий М Ф Эндоскопические методы диагностики и лечения холедохолитиаза/ МФ Заривчацкий, А Г Ермашов, МВ КолывановаИ Малоинвазивная хирургия и хирургическая анатомия в клинике и эксперименте Материалы научно-практической конференции - Пермь, 1998 -С 103-104

7 Диагностика и лечение холедохолитиаза/ MB Колыеанова, М Ф Заривчацкий. А Г Ермашов и др // J Of Hepato-Bilian-Pancrcatic Surgen 5 World Congress of the Hepato-Pancreato-Bihary Assoc - Tokyo, 2002 - P. 332

8. Заривчацкий МФ Эндоскопические методы лечения желчнокаменной болезни и ее осложнений/ М Ф Заривчацкий, А В Сандрацкая, MB Колыеанова и др //Миниинвазивная хирургия в клинике и эксперименте Материалы Российской научно-практической конф - Пермь, 2003 - С 53-54

9 Колыеанова MB Оптимизация хирургического лечения пациентов с холедохолитиазом группы сердечного риска/ М В Колыеанова, М Ф Заривчацкий, С Ф Саманчук, Е А Панъкова// Анналы хирургической гепатологии Материалы XIII международной конференции хирургов -гепатологов Росси и стран СНГ - Алматы, 2006. - №3 - Т.11 - С 32

10 Колыеанова MB Поддержание безопасности нутритивного гомеостаза у пациентов в хирургии осложненного холедохолитиаза/ MB Колыеанова, М Ф Заривчацкий, А П Колеватов// Пермский медицинский журнал - 2007 - №3 - Т 24 - С 6

Подписано в печать 09 10 2007 Формат 60X90/16 Набор компьютерный Тираж 100 экз Уел печ л 1,0 Заказ №893/2007

Отпечатано в типографии ИД «Пресстайм» Адрес 614025, г Пермь, ул Героев Хасана, 105

Желчнокаменная болезнь является распространенным заболеванием, поражающим людей, преимущественно, в возрасте старше 40 лет. По данным большинства исследований, от 10 до 25% населения Европы страдает желчнокаменной болезнью. Примерно у четверти населения старше 60 лет и у трети старше 70 лет присутствуют желчные камни. Проблема диагностики и лечения ЖКБ является чрезвычайно актуальной в связи с увеличением ее распространенности и наличии жизнеугрожающих осложнений (В.К. Гостищев с соавт., 2003; В.И. Малярчук с соавт., 2004; Y. Tokunaga et al., 2003) [39, 40, 41, 90].

Конкременты желчных протоков, объединяемые общим понятием «холедохолитиаз», представляют одну из форм желчнокаменной болезни. По данным различных авторов (Балалыкин А.С., 1996 г.; Нестеренко Ю.А. и соавт., 1993 г.; Н.А. Майстренко с соавт., 2000), холедохолитиаз » обнаруживается у 10-30% пациентов с желчнокаменной болезнью [10, 89, 99]. По механизму возникновения камней в желчных протоках разделяют на «первичные», образующиеся непосредственно в желчном протоке, или попадающие в него из желчного пузыря (Цхакая З.А. с соавт., 1976). Первичное образование камней в желчном протоке встречается у 1-3% больных желчнокаменной болезнью. Обычно это связано с нарушением пигментного обмена или развитием рубцового стеноза дистального отдела холедоха. У большинства больных имеет место образование камней в желчном пузыре с последующей миграцией их в холедох, что подтверждается идентичностью структуры и химического состава конкрементов желчного пузыря и желчных протока. Попаданию камней из желчного пузыря в желчный проток способствуют расширение пузырного протока или образование пузырно-протокового свища (синдром Мириззи). К «вторичному» холедохолитиазу относят — рецидивный и резидуальный.

Характер конкрементов имеет принципиальное значение для последующего лечения. Грозными осложнениями холедохолитиаза являются: холангит, механическая желтуха, холаигиогенные абсцессы печени, печеночная недостаточность (Гальперин Э.И. и соавт., 1996). Несмотря на успехи, достигнутые в диагностике и лечении холедохолитиаза, в этой хирургической проблеме имеется много нерешенных вопросов, касающихся этиологии, патогенеза, классификации, методов диагностики и рациональных способов лечения, которые могли бы способствовать улучшению ближайших и отдаленных результатов (Б.С. Брискин с соавт., 2003; А.Е. Борисов с соавт., 2004) [14, 15, 20, 22, 140, 178].

Отмечается рост числа экстренных и плановых абдоминальных вмешательств у пациентов геронтологической группы с кардиальной патологией (пожилые - 61-75 лет; старые — 76-90 лет; долгожители старше 91 года) в связи с большой распространенностью холедохолитиаза. Успех хирургического лечения зависит от качественной до- и интраоперационной диагностики основной и сопутствующей патологии, адекватного выбора вмешательства (предпочтение отдается малоинвазивным методикам) и рационального ведения послеоперационного периода. Решению этих вопросов посвящено настоящее исследование.

Цель исследования

Улучшить результаты лечения больных холедохолитиазом путем использования малоинвазивных технологий, адекватной коррекции гемодинамики с учетом показателей импедансной кардиографии и послеоперационной энтеральной коррекции гомеостаза.

Задачи исследования

1. Изучить особенности течения холедохолитиаза у пациентов геронтологической группы.

2. Оценить особенности течения периоперационного периода у пациентов геронтологической группы в зависимости от вида хирургического вмешательства.

3. Выявить изменения нутритивного статуса у пациентов осложненным (холангиты и абсцессы печени) холедохолитиазом и разработать принципы энтералыюй коррекции его нарушений.

4. Изучить изменения центральной гемодинамики у пациентов неосложненным и осложненным холедохолитиазом в зависимости от вида оперативного вмешательства путем использования неинвазивной биоимпедансной технологии - интегральной тетраполярной трансторакальной реографии тела по W.G. Kubicek с компьютерной обработкой сигнала в режиме реального времени.

5. Разработать рациональную, приемлемую для практического использования, клиническую группировку больных с холедохолитиазом.

6. Усовершенствовать современные алгоритмы диагностики и лечения холедохолитиаза.

Научная новизна

На основании клинических, лабораторных и инструментальных исследований обоснованно преимущество малоинвазивных технологий в лечении холедохолитиаза у лиц геронтологической группы, что позволяет улучшить результаты лечения, сократить число послеоперационных осложнений.

Показано значение изучения центральной гемодинамики у пациентов старческого возраста и долгожителей путем использования интегральной тетраполярной трансторакальной реографии тела для оценки ее нарушений в периоперационном периоде.

Изучен нутритивный статус и разработаны пути коррекции гомеостаза у больных геронтологической группы с осложненным холедохолитиазом.

Усовершенствованны алгоритмы диагностики и лечения холедохолитиаза и его осложнений у лиц геронтологической группы.

Практическая значимость

В практическом здравоохранении целесообразно применение классификации холедохолитиаза, основанной на временном факторе образования конкрементов.

Усовершенствованные алгоритмы диагностики и лечения холедохолитиаза позволяют оптимизировать и конкретизировать лечебно-диагностические мероприятия у больных геронтологической группы.

Методика оценки состояния центральной гемодинамики с помощью интегральной тетраполярной трансторакальной реографии тела по W.G. Kubicek позволяет адекватно и оперативно определять эффективность компенсации сердечно-сосудистых осложнений у больных холедохолитиазом старческого возраста и долгожителей.

Использование у больных с осложненным холедохолитиазом энтеральной нутритивной поддержки стандартными безлактозными изокалорическими смесями позволяет безопасно провести послеоперационный период, сократить сроки лечения пациентов в стационаре и уменьшить число инфекционных осложнений послеоперационного периода.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Для повышения качества диагностики холедохолитиаза и его осложнений у больных геронтологической группы целесообразно пользоваться алгоритмом, основанном на этапности и преемственности данных обследования.

2. При лечении холедохолитиаза следует учитывать его вид, наличие осложнений и отдавать предпочтение поэтапным комплексным малоинвазивным методам лечения.

3. Для оценки вероятности сердечного риска у больных геронтологической группы целесообразно использование интегральной трансторакальной тетраполярной реографии тела.

4. Энтеральная нутритивная поддержка у пациентов осложненным холедохолитиазом является неотъемлемой составной частью комплексной терапии в послеоперационный период.

Апробация работы Основные положения диссертации обсуждены и доложены на IV Всероссийской конференции хирургов-гепатологов (Тула, 1996), на VI международной конференции хирургов-гепатологов стран СНГ (Киев, 1998), на научной сессии ПГМА (Пермь, 2005), на XIII международной конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ (Алматы, 2006). Работа обсуждена на совместном заседании кафедр госпитальной хирургии и кафедры хирургических болезней медико-профилактического факультета с курсом гематологии и трансфузиологии, ФПК и ППС ГОУ ВПО «Пермской государственной медицинской академии имени академика. Е.А. Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Внедрение результатов в практику Результаты исследования внедрены в центре хирургической гепатологии МУЗ «Клиническая медсанчасть №1» города Перми. Разработанные методики используются в преподавании раздела «Желчнокаменная болезнь» на кафедре хирургических болезней медико-профилактического факультета с курсом гематологии и трансфузиологии, ФПК и ППС.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе статья в «Пермском медицинском журнале». Соискатель является соавтором учебного пособия «Сестринское дело в хирургии» (под ред. проф. М.Ф. Заривчацкого).

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 137 страницах компьютерного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка. Включает 19 таблиц, 3 рисунка. Библиографический список содержит 216 источников, из них 138 работ отечественных авторов и 78 зарубежных.

выводы

1. Частота холедохолитиаза у больных с ЖКБ увеличивается с возрастом пациентов. У 97,4% больных геронтологической группы основное заболевание протекает на фоне сердечно-сосудистой патологии, сахарного диабета, хронических респираторных заболеваний, обусловливающих риск периоперационных осложнений.

2. При хирургическом лечении холедохолитиаза предпочтение следует отдавать холедохолитотомии из мини-доступа с наружным дренированием желчных протоков, которая способствует более гладкому течению периоперационного периода.

3. Использование энтеральной нутритивной поддержки стандартными безлактозными изокалорическими смесями позволяет безопасно провести послеоперационный период и ликвидировать проявления нутритивной недостаточности в основном к третьим и полностью к седьмым суткам, а синдром дисфункции ЖКТ и ССВО к третьим суткам и тем самым избежать увеличения сроков терапии в стационаре и исключить инфекционные осложнения.

4. 23,3% пациентов с осложненным холедохолитазом имеют грубые нарушения центральной гемодинамики, являющиеся противопоказанием для проведения лапароскопических операций. Наиболее безопасным для пациентов геронтологической группы следует считать комбинированный метод лечения. Открытое оперативное лечение часто ведет к перенапряжению адаптационных возможностей дискредитированной сердечно-сосудистой системы у этой категории пациентов. Использование неинвазивной технологии - интегральной тетраполярной реографии тела по W.G. Kubicek с компьютерной обработкой сигнала в режиме реального времени позволяет адекватно и оперативно оценивать возможности миокарда.

5. Рациональной для практического использования является классификация холедохолитиаза, основанная на временном факторе образования конкрементов (первичные и вторичные), причинах появления их (рецидивные и резидуальные) и наличии осложнений (механическая желтуха, холангит, абсцессы и т.д.).

6. Алгоритм обследования больных холедохолитиазом, включающий анамнестические, клинические данные, результаты инструментальной и лабораторной диагностики, позволяет выявить холедохолитиаз до операции у 83,5% больных. У 14,5% пациентов наличие конкрементов желчных протоков подтверждено на операции. И лишь у 2% пациентов камни были обнаружены в раннем послеоперационном периоде.

7. Алгоритм лечения холедохолитиаза должен включать: эндоскопическое восстановление проходимости желчных путей, использование малоинвазивных оперативных вмешательств с учетом состояния сердечно-сосудистой системы, применение нутритивной энтеральной поддержки в раннем послеоперационном периоде у больных с осложненным течением заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В практическом здравоохранении целесообразно применять классификацию холедохолитиаза, основанную на сроках образования конкрементов, причинах их появления и наличии осложнений.

2. Для оптимизации диагностики холедохолитиаза следует применять алгоритм, основанный на данных клинического, лабораторного, инструментального обследования. У больных геронтологической группы для оценки компенсации сердечной недостаточности целесообразно использовать неинвазивный метод ИТТР.

3. Лечение первичного холедохолитиаза следует проводить по комбинированной методике, включающей холецистэктомшо с ЭПСТ, выполняемой до или после операции. Холецистэктомшо предпочтительно выполнять малоинвазивным способом. Рецидивный и резидуальный холедохолитиаз лучше устранять эндоскопическим методом.

4. Интегральная тетраполярная трансторакальная реография тела по W.G. Kubicek с компьютерной обработкой сигнала в режиме реального времени может быть рекомендована как простой, дешевый, информативный и достоверный метод оценки компенсации сердечной недостаточности и функциональных резервов организма по поддержанию адекватного минутного объема кровообращения у больных геронтологической группы, страдающих холедохолитиазом.

5. Энтеральная нутритивная поддержка пациентов, оперированных по поводу осложненного холедохолитиаза, является самостоятельным и равноправным компонентом поддерживающей терапии перноперационного периода. Для ее проведения целесообразно использовать стандартные безлактозные изокалорические порошковые смеси («Нутрикомп Стандарт» и «Нутризон»). Среднесуточная потребность должна составлять 30-35 ккал/кг. Начинать нутритивную поддержку необходимо в первые 24 часа после операции с дозы 500 мл в сутки и темпом введения 25-50 мл/ч. Расчетный суточный объем целесообразно достичь к 3 суткам послеоперационного периода.