Автореферат и диссертация по медицине (14.00.28) на тему:Профилактика и лечение пролежней у больных с поражением спинного мозга

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК

ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ И ОРДЕНА ДРУЖБЫ НАРОДОВ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ НЕЙРОХИРУРГИИ имени акад. Н.Н.БУРДЕНКО

На правах рукописи

¿?2> УЗ

БАСКОВ Андрей Владимирович

ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПРОЛЕЖНЕЙ У БОЛЬНЫХ С ПОРАЖЕНИЕМ СПИННОГО МОЗГА

14.00.28 — Нейрохирургия

Автореферат диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 1999

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте нейрохирургии им. акад. Н. Н. Бурденко РАМН (директор— академик РАМН, профессор А. Н. Коновалов).

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор К. Я. Оглезнсв доктор медицинских наук, профессор Е.И.Брехов доктор медицинских наук, профессор В.Ф.Имшенсцкая

Ведущее учреждение: Санкт-Петербургский научно-исследовательский нейрохирургический институт имени профессора А.Л.Поленова.

Защита диссертации состоится « » 1999 г. в часов на заседании

Специализированного Совета Д.001.26.01 по присуждению ученой степени доктора медицинских наук при Научно-исследовательском Институте нейрохирургии РАМН, по адресу: 125047, Москва, ул. Фадеева, 5. Справки по телефону: 251-35-42

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института нейрохирургии им. акад; Н. Н. Бурденко РАМН.

Автореферат разослан« » 1999 г.

Ученый секретарь Специализированного Совета, Академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Ф. А. Сербиненко.

О

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность. Поражение спинного мозга у большого количества больных приводит к развитию тяжелого нейродистрофического процесса во всех тканях и органах (Волкова О.В.,1978; Степанян-Такаканова A.M.,1959). Тяжесть этого процесса обусловлена характером, протяженностью, уровнем и степенью повреждения спинного мозга. Наиболее грубо этот процесс развивается при травматическом повреждении спинного мозга, ярко проявляясь появлением язв мягких тканей или пролежней.

Пролежни появляются практически у всех больных с грубым повреждением спинного мозга (Гинзбург Р.Д.,1959; Угрюмов В.М., Бабиченко Е.И.,1973). Риск развития этого осложнения у больных с повреждением спинного мозга наивысший по сравнению с другими группами больных. Это связано с тем, что нейродистрофический процесс сочетается у этой группы больных с неврологическими расстройствами: нарушением или отсутствием чувствительности и движений, и утратой контроля за функцией тазовых органов. Присоединение инфекции, особенно внугригоспитальных форм бактерий таких как Pseudomonas aerugenosa, Staphylococcus auerus и Proteus mirabilis, приводит к развитию тяжелого гнойного процесса, часто приводящего к смерти этих больных, или развитию амилоидоза внутренних органов (Лившиц А.В., Басков А.В., 1983; Угрюмов В.М., 1969).

Больных с повреждениями спинного мозга, имеющими пролежни мягких тканей, боятся и «не любят» врачи практически всех специальностей. Нейрохирургии - из-за наличия тяжелой сопутствующей патологии внутренних органов, и отсутствия навыков лечения гнойных ран и проведения пластических операций по закрытию дефекта мягких тканей. Травматолога и хирурга общего профиля - из-за основного тяжелого неврологического статуса, и отсутствия навыков ухода за этой категорией больных. Этих больных при наличии даже небольших пролежней не берут в санатории и реабилитационные центры, так как им противопоказано проведение реабилитационных мероприятий, из-за опасности генерализации гнойного процесса. Поэтому, они вынуждены лечится в гнойных отделениях городских, сельских больницах по месту жительства или дома. Многие из этих больных гибнут от септических осложнений.

Ранее лечением пролежней в нашей стране занимались некоторые спинальные отделения и реабилитационные спинальные центры. Наиболее сильные школы находились в Саратове, Допецке, Новокузнецке, Караганде, Киеве. Большой вклад в разработку подходов

к лечению пролежней у больных с повреждением спинного мозга сделали З.В.Базилевская, Е.И.Бабиченко, О.Г.Коган, А.А.Золович, В.Л.Аранович, И.И.Волковой. К сожалению, в настоящее время большинство этих учреждений, лечением пролежней на должном уровне заниматься перестало, и лечат этих больных малочисленные энтузиасты.

Оказание помощи больным этой категории Сопряжено с большими трудностями, так как до сих пор нет единой тактики профилактики развития пролежней и их лечения. Отсутствуют руководства посвященные этой проблеме. Они необходимы врачам общего профиля и специалистам занимающихся этими больными в поликлиниках, районных, городских стационарах, куда в основном эти больные вынуждены обращаться.

В настоящее время, в зарубежных странах, получило развитие профилактическое направление, включающее введение обязательного протокола обследования больных с повреждением спинного мозга, содержащее сведения о различных факторах риска развития пролежней, использование в клинической практике различных противопролежневых устройств и средств ухода и личной гигиены (Allman R.M. et al., 1986; Bergstrom N. et al., 1992; Nawoczenski D., 1987; Noble P.C., 1981; Yarcony G.M., et al. 1995). Полученные результаты за последнее десятилетие, показали высочайшую экономическую пользу от применения этих методов профилактики. Так, только использование таблиц, по определению степени тяжести факторов риска, позволяет на 15% снизить количество пролежней, у больных с неврологическими проблемами(Ьее В, et al.,1998).

К сожалению, у нас в стране профилактическое направление практически отсутствует. Лечение этих больных, в большинстве случаев консервативное, осуществляется мало эффективными антибактериальными препаратами. До сих пор, основными антибиотиками в стационарах являются ампициллин и оксациллин, реже линкомицин и гентамицин. Существующая госпитальная инфекция давно имеет хорошую устойчивость к этим препаратам. Препараты, к которым флора чувствительна, не производятся отечественной промышленностью, и крайне дороги.

К счастью, в последние годы появились новые антибактериальные формы, для местного применения, ввивавшие революцию в гнойной хирургии. Это мази на гидрофильной основе. Их эффективность в десятки раз более высока, чем эффективность традиционно применяемых мазей. Это позволяет в настоящее время более успешно санировать и лечить гнойные раны, а также готовить их к оперативному вмешательству.

Развитие методов пластической хирургии мягких тканей в условиях гнойного процесса стало возможно только благодаря достижениям в гнойной хирургии, появлениям новых антибактериальных препаратов. Однако эта область хирургии остается областью с высочайшим риском развития осложнений. Этот факт, является основной причиной низкой хирургической активности пролежней, как в нашей стране, так и за рубежом. В среднем оперируется 20-25% пролежней 3 и 4 степени. В большинстве случаев пролежни предпочитают лечить консервативно, не смотря на высокие экономические затраты.

Подготовка пролежня к операции занимает обычно так же очень много времени, в связи с чем, проводится она в основном амбулаторцо.

До недавнего времени, практически единственным хирургическим вмешательством, являлась свободная кожная пластика по Ревердену или Девису. Эта методика была хорошо отработана и изучена З.В.Базилевской, В.Н.Биличем, В.Л.Арановичем. Авторы подробно описали показания и противопоказания к этому методу вмешательства. С помощью свободной кожной пластики можно закрыть тканевые дефекты разных размеров, однако, особенность этих операций заключалась в кропотливой и длительной подготовки пролежня к операции. Это было связано с тем, что для успешного проведения операции необходима подготовленная соответствующим образом раневая поверхность, покрытая хорошо васкуляризированными грануляциями. Иногда этот период растягивается на очень длительный срок. После свободной кожной пластики пролежень эпителизируется в течение 1-2 месяцев. Нередко требуется дополнительная пересадка кожных лоскутов. В общей сложности период лечения пролежня может растянуться на 4-6 месяцев.

Образующийся после операции рубец, к сожалению очень нежный и легко травмируется при нагрузках, приводя к рецидиву пролежня, так называемому пролежню рубца, консервативное лечение которого обычно не эффективно. Многие виды пролежней имеющих подлежащие полости, или остеомиелит, оперировать этим методом нельзя.

Небольшое количество работ отечественных и иностранных авторов, посвященных другим пластическим методам закрытия тканевых дефектов, таким как перемещенный лоскут по Филатову, Лимбергу и т.д., не всегда могут быть использованы у больных с повреждением спинного мозга, в связи с высоким риском осложнений.

До настоящего времени отсутствуют критерии подготовленности пролежня к операции, не отработаны показания и противопоказания к пластическим методам

хирургического лечения пролежней. Кроме того, не ясны были возможности пластических операций при множественных, больших и гигантских пролежнях, размеры которых составляли 10 - 15 и иногда 20 см в диаметре. Любое осложнение приводило к образованию еще более значительного дефекта тканей.

Останавливали хирургов от радикальных операций и другие причины. Из них наиболее серьезными были, и остаются до сих пор - наличие тяжелого нейродистрофического процесса в мягких тканях, развивающегося в связи с повреждением спинного мозга и наличие остеомиелита подлежащей кости. Обострения этого процесса, не смотря на успешно проведенную операцию, часто приводят к рецидиву пролежня, образования гнойных свищей мягких тканей.

Целью работы было разработать и внедрить в практику комплексную систему профилактики и лечения пролежней у больных с поражением спинного мозга и улучшить, таким образом, качество оказания помощи этой группе больных.

Исходя из этих целей, задачи исследования были следующие:

1. Изучить современные основы профилактики развития пролежней у больных с повреждением спинного мозга и выделить основные специфические факторы риска присущие этим больным.

2. Разработать и внедрить в практику систему хирургической профилактики развития пролежней у больных с повреждением спинного мозга, с помощью восстановления чувствительности в зонах имеющих наибольший риск их появления.

3. Разработать протокол обследования больных имеющих пролежни мягких тканей, позволяющий проанализировать особенности их развития и выявить основные причины их появления и зависимость от времени, степени и характера повреждения спинного мозга.

4. Определить место различных пластических операций в хирургическом лечении пролежней. Разработать показания и противопоказания к ним. Определить степень готовности пролежня к хирургической операции.

5. Разработать и усовершенствовать методы подготовки пролежней к хирургическим операциям. Разработать и адаптировать методы пластических операций, применительно к больным с нарушением чувствительности, произвольных

движений и функций тазовых органов вследствие повреждения спинного мозга, в условиях тяжелой госпитальной ипфекции.

6. Провести сравнительный анализ результатов различных типов пластических операций у больных с повреждением снинного мозга и на его основе разработать алгоритм хирургического лечения пролежней у этой категории больных.

7. Выявить осповные осложнения после операции, провести анализ их появления и выработать меры профилактики их развития.

Работа в этом направлении проводилась в отделении хирургии позвоночника и спинного мозга ПИИ нейрохирургии им.акад.Н.Н.Бурденко, находящаяся на базе 19 ГКБ г. Москвы, с 1978 года. Материалом послужили больные имеющие пролежни мягких тканей, связанные с повреждением спинного мозга, т.е. самый тяжелый, и мало перспективный контингент неврологических больных.

Первый этап в хирургическом лечении пролежней начался с 1978 года разработкой метода пластики пролежня местными тканями с использованием активного дренирования раны с длительным промыванием ее растворами антисептиков. Предварительные результаты хирургического лечения, полученные в 1980 году позволили доказать преимущества этого метода. Его применение позволило значительно сократить количество осложнений, уменьшить время заживления раны и количество рецидивов.

В настоящее исследование, начатое с 1980 года, вошел анализ хирургического лечения 804 больных с травматическим поражением спинного мозга имеющих пролежни различной локализации и степени тяжести. Пластика пролежня местными тканями с применением активного дренирования раны, использовалась как основная до 1992 года включительно. С ее помощью оперировано 322 больных. У 82 % больных заживление раны было первичным натяжением. Больные с обширными, длительно существующими пролежнями, спастическим синдромом, составляли группу с высокой степенью риска и исключались из группы пластических операций. Им выполнялась свободная кожная пластика по Ревердепу. За этот период она была выполнена 53 больным. В течение первого месяца пролежни закрылись более чем у 50 % больных.

С 1993 года в клинике начался второй этап хирургии пролежней. Стала использоваться, помимо пластики пролежней местными тканями, пластика пролежней перемещенным кожным, кожно-фасциальным и кожно-мышечным лоскутами на ножке. Эти

методики в сочетании с активным дренированием раны позволили значительно расширить показания к оперативному вмешательству. В настоящее время, благодаря этому арсеналу методов, можно оперировать пролежни практически любого размера и расположения.

За последние 5 лет, с 1993 по 1998 годы, оперировано 429 больных с пролежнями мягких тканей, развившихся в разные периоды травматической болезни спинного мозга.

Научная новизна исследования.

Разработана комплексная система профилактики и лечения пролежней у больных с поражением спинного мозга на основании проведения анализа характера и структуры гнойных осложнений у этой группы больных, выявления основных причин приводящих к развитию пролежней и препятствующих их заживлению. Она включает в себя применение новых методов подготовки больного к оперативному вмешательству и использование разработанных в клинике алгоритмов, позволяющих выбрать наиболее оптимальный метод хирургического вмешательства.

Получило дальнейшее развитие идея Н.Н.Бурденко о возможности восстановления утраченной произвольной функции органа или ткани у больных с повреждением спинного мозга путем создания окольного пути их иннервации. Разработана методика по невротизации 82-83 корешков спинного мозга межреберными нервами с другой зоной иннервации, которая позволила восстановить контроль за состоянием кожи в области седалищных бугров и промежности у больных с грубым анатомическим поражением спинного мозга.

Практическая значимость.

Созданы алгоритмы лечения пролежней у больных с поражением спинного мозга, позволяющие врачам любых специальностей, соприкасающихся с этими больными, выбрать правильную лечебную тактику.

Широкое использование хирургических методов закрытия пролежней позволило добиться значительного улучшения результатов лечения и ускорения заживления пролежней, что привело к значительному сокращению экономических затрат связанных с проведением лечения пролежней у больных с повреждением спинного мозга.

Определены показания и противопоказания к хирургическому лечению пролежней.

Разработана система подготовки к оперативному лечению пролежней, выявлены критерии подготовленности пролежней к пластическим операциям.

Разработанные в клинике оригинальные методы хирургического лечения пролежней пластикой местными тканями и перемещенным кожным лоскутом. Приведен сравнительный анализ результатов хирургического лечения.

Описаны основные осложнения, возникающие после операции, и даны рекомендации по профилактике их развития и методах лечения.

На основании опытов Н.Н.Бурденко создана методика операции, позволяющая восстановить утрачешгую чувствительность кожи, путем невротизации задних корешков спинного мозга межреберными нервами.

Внедрение в практику.

Результаты исследования внедрены в клиническую практику НИИ нейрохирургии им.акад.Н.Н.Бурденко РАМН, 19 ГКБ г. Москвы, санатория им.Н.Н.Бурденко г. Саки и других лечебных учреждений России.

Основные положения диссертации неоднократно докладывались на научных конференциях НИИ нейрохирургии, научно-практических конференциях 19 ГКБ, Всесоюзном съезде нейрохирургов, Международных конференциях и конгрессах (в 1991 году, 1993 году в Испании, в 1996 году в Югославии, в 1999 году в Индии). На материалах клиники проходило практическое обучение нейрохирургов из разных городов России.

Структура и объем работы.

Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, указателя литературы и приложения. Она изложена на ... стр. собственного текста, содержит 104 рисунка и 59 таблиц.

Указатель литературы включает 400 источников, из них 116 отечественных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Общая характеристика клинических наблюдений.

Материалом для работы послужило 804 больных с пролежнями мягких тканей оперированных на протяжении последних 18 лет. С 1980 по 1992 год было оперировано 375 больных. 322-ум из низ произведена пластика пролежня местными тканями и 53-ем свободная кожная пластика по Ревердену. С1993 по 1998 год оперировано 429 больных. 285 операций было выполнено с использованием пластики пролежня местными тканями, 138 больных оперировано путем выделения и перемещения кожного, кожно-фасциального или кожно-мышечного лоскута, 6 больным была выполнена свободная кожная пластика по Ревердену.

Сбор и обработка материала производилась с 1980 года. Однако для более детального анализа материала с 1992 года мы начали использовать протокол исследования, который был разработан нами для компьютерной обработки данных. Эта группа составила 429 больных. Использование протокола исследования позволило выявить многие интересные закономерности появления и развития пролежней. Кроме того, сего помощью удалось проанализировать и сравнить результаты разных методов оперативного лечения. На основании изучения данных полученных при применении протокола исследования, создан алгоритм, позволяющий определить тактику лечения пролежней и правильно поставить показания к тому или иному методу хирургического лечения.

50 86

а <20 □ 20-35 В 35-50 ■ >50

•г

Рисунок 1. Распределение больных по возрасту.

В результате анализа материала удалось выявить многие закономерности развития пролежней в больных с повреждением спинного мозга. Как и предполагалось, большинство больных были молоды. В основном преобладали больные в возрасте от20 до 35 лет (48% от всего количества больных) (рисунок 1).

Мужчины значительно преобладали, составляя 85% больных.

Как показали исследования многих авторов, наиболее тяжелые пролежни появляются при повреждении шейного и грудного отделов спинного мозга. При анализе наших результатов оказалось что пролежни требующие оперативного лечения преобладали у больных с повреждением грудного отдела позвоночника. Причем наиболее часто они встречались при травме Т2-Т9 - 38%. При повреждении нижне-грудного и верхнепоясничного уровня - Т 10-1.2 они встретились в 35% случаев, Повреждения шейного отдела позвоночника занимали третье место - 24%.

Распределение больных по уровню

повреждения (п=804)

25

---^194

г Г 'Ч □ С2-Т1 \

( I ) ¡ЗТ2-Т9

I " • / НТ1 о-и

V у В 1-2-1.5

304

Рисунок 1. Распределение больных по уровню повреждения.

Интересным был тот факт, что на первом месте по частоте образования пролежня стояла группа больных с поражением верхне-грудного отдела позвоночника, хотя по частоте травм позвоночника этот уровень повреждения находится на третьем месте, значительно уступая повреждению шейного и нижне-грудного отделов позвоночника. Связано это с тем, что в области грудного отдела спинного мозга по данным литературы находится центр, регулирующий трофические функции органов и тканей.

Интересно, что при сравнительном анализе уровня повреждения и возраста больных было обнаружено, что пролежни у больных молодого возраста до 20 лет, появлялись при повреждении шейного и верхне-грудного отделов позвоночника, составляя 48% и 35%

соответственно. У больных в возрасте 20-35 лет они преобладали при повреждении грудного и верхне-поясничного отдела позвоночника - 36% и 31% соответственно (рисунок 3). Рисунок 3. Соотношение между возрастом больного и уровнем повреждения.

п=429

□ <20лет □20-ЗЗлет И35-50лет В>50лет

Такое распределение больных связано с механизмом травмы. Так повреждение шейного отдела позвоночника чаще всего возникало при нырянии и встречалось у молодых пациентов. Основная причина травмы верхне-грудного отдела позвоночника -мотоциклетная и автомобильная травма, которая также чаще носила бытовой характер и преобладала у больных в возрасте 20-30 лет. Переломы нижне-грудного и поясничного отдела позвоночника чаще всего встречались при падении больного с высоты, падении груза на спину, автомобильной травме. Чаще всего это причины производственного характера, которые встречались у больных старшего возраста.

Рисунок 4. Соотношение неврологических расстройств и уровня повреждения спинного мозга.

Пролежни преобладали у больных с грубыми неврологическими расстройствами. Больные группы А по классификации АБГА/АМЗОР составили 88% от общего количества больных. Больные групп В и С распределились соответственно на 9% и 3%. Как видно из

рисунка 4 наибольшее количество больных группы В и С соответствовало повреждению поясничного и шейного отделов позвоночника. Это связано с особенностями анатомического строения позвоночника и спинного мозга (рисунок 4).

В своих исследованиях мы обнаружили следующую закономерность. Наиболее неблагоприятными периодами для появления пролежней, были либо ранний, до 3 месяцев после травмы спинного мозга, либо значительно более поздний, после 3 лет. Первый период был связан с наличием спинального шока, второй - с прогрессированием нейродистрофического процесса.

Чрезвычайно важным был тот факт, что 42 % пролежней появилось в лечебных учреждениях, причем большинство из них, до 3 месяцев после травмы, в отделениях нейрохирургии или реанимации (76%) (рисунок 5). Основной причиной этого было отсутствие соблюдения правил профилактики пролежней. До сих пор практически нигде нет учета факторов риска развития пролежней, значительно устарели правила оказания первой помощи больным с травмой позвоночника. Отсутствуют устройства для иммобилизации поврежденного позвоночника и транспортировки больных.

у

п=429

□дом;

□ Непрофильное ^отделения , *:

□ Профильное отдоленнэ > -.

250

200

150

100

50

/

Рисунок 5. Место образования пролежней в разные периоды после травмы

В более поздний период, особенно через год после травмы 95% пролежней появляются дома (рисунок 5). В большинстве случаев это связано также с нарушением правил профилактики. Отсутствуют методические пособия, и не проводится обучение больных и их родственников правилам гигиены и ухода за теми отделами тела, которые наиболее подвержены образованию пролежней.

Наибольшее количество больных имели пролежни седалищного бугра - 35%. Несколько меньше встретилось пролежней крестца и большого вертела. Их количество составило соответственно 30% и 29%.

Распределение больных по месту расположения пролежня (п=804)

□крес. ■ сед. б Оверт.

"ЯРУ-.

279

Рисунок 6. Распределение больных по месту расположения пролежня.

Как показали результаты исследования по протоколу, в раннем периоде травмы, до 3 месяцев, пролежни появились у 6% больных. У 68% из них преобладали пролежни крестца (рисунок 7). Наиболее часто они появлялись у больных с повреждением шейного и верхне-

•»ВКрестец

■ Седалищный бугор

□ Большой вертел

. ОДругие

<3мес .^емаеГ.бмИ,6л.<1,8,-3 V • 3-5л. - 5-Юп., .¡МОЛ«',;

Рисунок 7. Зависимость места расположения пролежней от сроков прошедших после травмы.

грудного отдела позвоночника. Их появление в области крестца было связано с позицией больного на спине и тяжестью общего его состояния. Отсутствие чувствительности в нижних отделах тела и контроля за функцией тазовых органов, усугубляли, а страх обслуживающего

персонала и родственников нанести большую травму больному поворотом его в постели довершали этот процесс.

Появление пролежня приводило к повышению температуры, выраженной интоксикации, сопровождающейся тахикардией, затруднением дыхания. Это в свою очередь являлось препятствием к повороту больного на живот и приводило к прогрессированию раневого процесса. Для стабилизации состояния больного и подготовки пролежня к операции требовалось очень много времени. Связано это было еще и с тем, что пролежни имели большие размеры до 10-15, а иногда и до 20 см в диаметре. Большинство этих больных нам удавалось оперировать не ранее 6 месяцев-1,5 лет после травмы.

Второй пик высокого риска образования пролежней, начинался чаще всего через З-б месяцев после травмы. Их общее количество, по нашим данным, увеличивалось до 14 % (рисунок 7). В этот период в связи с улучшением общего состояния больных повышалась их активность в постели, начиналось проведение реабилитационных мероприятий, что приводило к появлению новых пролежней в области крестца и больших вертелов бедренных костей. Количество пролежней крестца в этот период составило 70%, а пролежней большого вертела - 20% (рисунок 7). Причиной являлась травматизация кожи в результате повышенного ее трения и смещения, в условиях отсутствия чувствительности, а следовательно и контроля за ее состоянием. Явления спинального шока полностью в этот период еще не были ликвидированы, что утяжеляло процесс.

Этот период нестабильности состояния, по нашим данным, чаще всего продолжается до 1,5 лет. Общее количество пролежней в этот период продолжало нарастать. За период с 6 месяцев до 1,5 лет их количество составило 18%. Наибольшее число пролежней в этот период приходилось на зону больших вертелов- 40% и несколько меньше крестца - 38%, и появлялись они чаще всего у больных с повреждением грудного отдела позвоночника (рисунок 7).

Такая динамика связана с появлением спастического синдрома, который приводил к выраженной травматизации тканей при непроизвольном сокращении мышц нижних конечностей в области больших вертелов при положении на боку, и крестца при положении на спине. Преобладали размеры пролежней 5-10 см в диаметре. В этот период пролежни часто развивались в области коленных суставов и стоп. В этот же период начинало увеличиваться количество пролежней в области седалищного бугра. Основная причина этого, высаживание неподготовленного больного в инвалидную коляску.

По мере появления спинальных автоматизмов трофическая функция спинного мозга несколько улучшалась, что приводило к уменьшению частоты образования пролежней. Этот период обычно продолжался достаточно длительное время.

В течение последующих 3-10 лет общее количество пролежней не менялось, составляя 13-14%, однако, изменялось соотношение между пролежнями крестца, большого вертела и седалищного бугра. Если число первых двух в этот период уменьшалось, то число пролежней седалищного бугра продолжало неуклонно увеличиваться. При этом более часто начинали страдать больные с низким уровнем поражения спинного мозга - Т11-1.2.

Спустя 10 и более лет после травмы происходил резкий скачек образования пролежней, их количество по нашим данным составило 23% от общего числа больных. Это можно объяснить прогрессированием развития нейродистрофического процесса в тканях и органах больного. Он сопровождался развитием органной недостаточности, из которой наиболее значимой является почечная недостаточность. В этот период резко начинали преобладать пролежни седалищного бугра и большого вертела бедренной кости. По нашим данным их количество составило 60% и 27% (рисунок 7). Появлялись они преимущественно у больных с нижне-грудным, верхне-поясничным уровнем поражения спинного мозга. В этот же период все чаще рецидивировали ранее существующие пролежни. Чаще пролежни имели небольшой размер до 5 см в диаметре, но глубокие и обширные подлежащие карманы, сопровождающиеся остеомиелитом подлежащих костей. Особенно опасен остеомиелит костей таза. В этот период, наиболее часто, больные погибали от тяжелого раневого септического процесса на фоне почечной недостаточности.

При анализе наших результатов исследований были выявлены следующие закономерности развития пролежней.

При повреждении спинного мозга в области шейного отдела позвоночника наиболее часто пролежни появлялись в области крестца (45%) и несколько меньше в области большого вертела (30%) (рисунок 8). Причем преобладали пролежни большого размера (более 10 см в диаметре) (рисунок 9).

спинного мозга.

При верхне-грудном уровне поражения преобладали пролежни большого вертела (43%) и крестца (30%) (рисунок 8). При этом наиболее часто встречались пролежни среднего и большого размера (до 15 см в диаметре) (рисунок 9).

поражения позвоночника.

У больных с повреждением нижне-грудного и верхне-поясничного отдела позвоночника наиболее частое место расположения пролежня - седалищный бутор (60%). При этом пролежни имели в большинстве случаев маленький размер (до 5 см в диаметре). При этом уровне повреждения наиболее часто встречались свищевые формы пролежней (рисунок 9).

Как показали результаты исследования, размеры пролежней соответствовали анатомическим особенностям места их расположения. Так пролежни крестца были в

большинстве случаев большого и гигантского размеров, пролежни большого вертела среднего и седалищного бугра - малого размера (рисунок 10).

свищ <5см 5-10см 10-15см >15см

Рисунок 10. Зависимость размеров пролежня от места расположения.

Кроме того, в исследовании было выяснено, что размеры подлежащих полостей зависят не столько от размера пролежня, сколько от анатомических особенностей места его расположения. Так, наибольшего размера подлежащие полости, встречались в области больших вертелов и седалищного бугра.

«1мес1-ЗмесЗ-бмес 6м- 1,Б-Зг >3лет " ' 1,5л

Рисунок 11. Относительная частота появления остеомиелита при разном времени существования пролежней.

Как показали результаты исследования, исход операции во многом зависел от характера повреждения подлежащей кости. Нами была прослежена зависимость частоты развития остеомиелита от размера пролежня, времени его существования и локализации. Результаты, приведенные в рисунках И и12, показали, что наиболее часто остеомиелит имеет место при свищевой форме пролежней и напрямую зависит от времени существования язвы. Так если пролежень существовал около года, вероятность остеомиелита равнялась 43%. С течением

времени эта цифра увеличивалась. При существовании пролежня более 3 лет остеомиелит имел место уже в 93% случаев.

п=429

100% Г~ Г"

'.'.". 80%

ео% I □ Нет

40% I- О Остеомиелит'

20% 0% I I ' 1,—^ — V - — ■

СВИЩ ' <5сы 5-1 Оси 10-15см >15см

Рисунок 12. Относительная частота появления остеомиелита при пролежнях разного размера.

Наиболее часто остеомиелит встречался при пролежнях седалищного бугра и несколько реже при пролежнях большого вертела бедренной кости.

Хирургическое лечение пролежней.

Результаты подготовки пролежней к оперативному вмешательству.

Наиболее часто пролежни оперировались спустя б месяцев после их появления. Эти сроки в среднем сохранялись при любом расположении и любой форме пролежней. Исключение составляли гигантские пролежни крестца, которые приходилось готовить к операции значительно большее время и пролежни других локализаций, плохо поддающиеся консервативной терапии, обширные по размеру и имеющие глубокие подлежащие полости. Они требуют более длительной подготовки, связанной с удалением всех некротических тканей и образования хорошо васкуляризировнной капсулы.

В настоящее время человечеством накоплен большой опыт в подготовке пролежня к пластической операции. Сравнительный анализ, различных консервативных методов лечения показал, что наиболее эффективным является местное антибактериальное лечение. Парентеральное использование антибиотиков обосновано только в случаях:

• генерализации процесса,

• появления признаков интоксикации,

• наличия не диагностированных затеков в мягких тканях.

Сразу после лечения. 3. Через неделю после лечения.

Назначение антибиотиков производилось только после посева из пролежня на флору и чувствительность ее к антибиотикам. При отсутствии этих данных, лечение осуществлялось антибиотиками резерва.

Лечение следует проводить длительное время, высокими дозами препаратов, контролируя функцию внутренних органов, особенно почек и печени. Как видно из результатов исследования (рисунок 13) при проведении антибиотикотерапии количество микроорганизмов резко уменьшается. Однако, практически через несколько дней после окончания курса, их количество вновь начинает увеличиваться, достигая исходного уровня через 7-10 дней.

Поэтому для улучшения результатов лечения нами использовалось сочетание антибиотикотерапии с местным антибактериальным лечением. Наиболее эффективно такое сочетание с применением мазей на водорастворимой основе. Их использование позволило нам в несколько раз улучшить результаты лечения ран.

Еще более стойкий эффект давало сочетание этого лечения с местными физиотерапевтическими процедурами. Комплексное лечение, как показали результаты нашего исследования, позволило значительно ускорить процесс очищения ран, уменьшить признаки воспаления и способствовало быстрому и полноценному росту и созреванию грануляционной ткани и появлению краевой эпителизации.

Физические факторы способствуют: • процессам улучшения кровообращения в пораженных тканях,

• уменьшению отека тканей,

• изменению рН среды раны,

• повышению защитных функций организма.

Результаты комплексного лечения и их влияние на наличие и состав микрофлоры приведении ниже.

пролежня. 1. До лечения. 2. Через 10 дней. 3. После окончания курса. 4. Спустя 7-10 дней после лечения.

Как видно на рисунке 14, комплексная терапия, помимо общего антибактериального воздействия, позволила значительно увеличить местную резистентность тканей пролежня и таким образом значительно улучшить результаты лечения

Особое место в консервативном лечении ран занимает лазерное излучение. Существующие хирургические лазерные аппараты позволяют добиться великолепных результатов в подготовке пролежней к операции. Основным условием должен быть подбор адекватных параметров облучения.

Использование излучения высокой мощности и плотности показано только для некрэктомии. Как показали результаты исследования, оптимальным для некрэктомии должна быть плотность мощности 25 вт/см2, хирургического СОг лазера.

Последующее лечение раны проводилось лазерным лучом с энергией не достаточной для коагуляции тканей. В результате проведенного исследования оптимальным было признано использование расфокусированного луча с диаметром пятна примерно 0,8 см, и мощностью 4-5 вт с расстояния 8-10 см. Эффективным является высушивание поверхности пролежня без повреждения грануляций. Как показали результаты бактериологических исследований, это позволило добиться стерилизации раны.

Результаты лазерного лечения (п=29)

Pseudomonas -И—Staphylococcus -.-Proteus —♦— Enterococcus -¿—Klebsiella -•-Другая —I—Стерильно

Рисунок 15. Результаты лазерной обработки пролежня. 1. До начала лечения. 2. Сразу после первого облучения. 3. Перед 2 облучением. 4. Сразу после 2 облучения. 5. До 3 облучения. 6. Спустя 10 дней после окончания лечения.

Как видно па рисунке 15 использование лазера по описанной методике позволило быстро и надежно очистить рану от патогенной флоры. Характерным явилось мощное влияние лазерного облучения на наиболее устойчивую при других методах лечения флору: Proteus и Pseudomonas aeruginosa. Практически сразу после обработки во многих случаях нами были получены стерильные посевы, не смотря на высокую степень микробной загрязненности раны.

Применение лазерного облучения в сочетании с другими консервативными методами позволяет быстро и полноценно подготовить практически любую рану к пластической операции. Это, в последующем, может играть решающую роль в процессе послеоперационного заживления раны.

Перед операцией больной должен бьгть тщательно обследован. Оперировать пролежень

можно только при ликвидации острых воспалительных реакций, коррекции показателей крови (гемоглобин, уровень белков, мочевины, хреатинина, уровня сахара).

При наличии некротических масс необходимо добиться очищения пролежня, появления и созревания грануляционной ткани. Перед операцией необходим микробиологический контроль раны, с определением флоры и ее чувствительности к антибиотикам. Спешить с проведением оперативного вмешательства нельзя. Необходимо добиться хорошей подготовки пролежня к операции. В большинстве случаев это определяет успех операции. Ориентироваться необходимо не на сроки, а на состояние раны.

Методы хирургического лечения пролежней.

Основным условием успешной операции является выбор метода хирургического вмешательства, и проведение предоперационного планирования тактики операции. Всегда стараться начинать нужно с более простых операций, помня о возможности рецидива пролежня, особенно в условиях развития тяжелого нейродистрофического процесса связанного с поражением спинного мозга. Оперативное лечение нужно начинать с пластики пролежня местными тканями, затем, при наличии осложнений, методом выбора могут быть пластика перемещенным кожным или кожно-мышечным лоскутом, и следующим этапом, возможно проведение пластики кожно-мышечным лоскутом.

Основными принципами гнойной пластической хирургии должны быть: 1 .Минимальная, но достаточная резекция патологических тканей. 2.Бережное отношение к окружающим пролежень тканям. 3. Минимальный объем травматизации тканей необходимых для закрытия кожного дефекта.

Чрезвычайно важным условием для успешного закрытия кожного дефекта, является выявление показаний к тому или иному методу хирургического вмешательства. Ниже приведены показания к трем основным методам хирургического лечения, применяемого в нашей клинике.

Показания к свободной кожной пластике:

1. Обширный поверхностный пролежень, с наличием противопоказаний к проведению других видов пластических операций.

2. Небольшие тканевые дефекты, особенно после оперативных вмешательств.

3. Тяжесть состояния больного и общие противопоказания к проведению другой пластической операции.

Показания к пластике пролежня мягкими тканями:

1. Пролежни небольшого размера до 10 см в диаметре располагающиеся в области седалищного бугра, большого вертела бедренной кости или других локализаций, при возможности свободной мобилизации местных тканей окружающих пролежень.

2. Свищевая форма пролежней любой локализации.

3. Остеомиелитическое поражение подлежащих костных структур и наличие обширных гнойных затеков и полостей при сравнительно небольшом кожном дефекте, позволяющем использовать дренажную систему дня промывания раны.

4. Первичные операции, отсутствие грубого рубцового перерождения мягких тканей.

Показанием к пластике пролежня перемещенным кожным или кожно-мышечным лоскутом является:

1. Пролежни большого и гигантского размера, располагающеюся преимущественно в области крестца и большого вертела бедренной кости.

2. Часто рецидивирующие пролежни.

3. Наличие грубого рубцового изменения в тканях окружающих пролежень.

4. Высокая степень натяжения швов, особенно у больных со спастическим синдромом.

Методы оперативного лечения.

В основном в клинике применялись 3 основных метода оперативной техники.

1. Пластика пролежня с помощью свободной кожной пластики по Ревердену.

2. Пластика пролежня местными тканями.

3. Пластика пролежня перемещенным кожным лоскутом.

Каждый из этих методов имеет ряд особенностей, которые отличают их друг от друга, позволяя использовать в разных ситуациях. В настоящее время с помощью этих методов можно оперировать пролежни разных областей, разной степени и размеров. Ниже приводится описание каждого из них с подробными комментариями.

Пластика пролежня с помощью свободной кожной пластикой по Ревердену.

Использование этой методики подразумевает закрытие раневого дефекта пролежня с помощью свободных кожных лоскутов. В отличии от метода Девиса, Тирша, и др. для пластики используется поверхностные эпидермальные лоскуты. Использование именно эпидермальных лоскутов не случайно. Оно обусловлено заботой о донорском месте кожи. При таком способе забора кожи донорское место регенерирует без образования грубого рубца.

Методика операции.

1. Взятие трансплантатов.

Трансплантата берутся в зоне сохранной чувствительности, вдали от функционально активных отделов тела. Чаще всего это зона спины в области лопатки или ниже. После обработки кожи раствором антисептиков проводится внутрикожная инфильтрационная анестезия 0,5% раствором новокаина или лидокаина с образованием «лимонной корочки». Острым лезвием срезается поверхностный участок кожи толщиной 1-1,5 мм. и 1-2 см в диаметре. Взятые таким образом лоскуты помещаются в физиологический раствор.

2. Трансплантация.

Раневая поверхность обрабатывается раствором антисептиков (хлоргексидиц, фурациллин, риванол, эктерицид или микроцид). При этом гнойный налет удаляется раствором Н2О2. Лоскуты наносят на подготовленную поверхность на расстоянии 0,5 см друг от друга. При этом необходимо следить за полным расправлением лоскутов и плотным их соприкосновением с раневой поверхностью. Сверху пролежень закрывается салфеткой обильно пропитанной раствором антисептика не раздражающей раневую поверхность при длительном применении (эктерицид, микроцид, иодинол и т.д.). Салфетка смачивается этим же раствором на протяжении 2-3 суток. Последующие перевязки производятся каждые 2-4 дня до заживления раны. В последние годы начала использоваться водорастворимая мазь -левомиколь. Она позволяет уменьшить количество перевязок до минимума Пролежень средних размеров обычно закрывается, при условии приживления лоскутов и появлении краевой эпителизации через 1,5-2 месяца.

В случае отторжения части лоскутов, повторную пересадку можно повторить через 2-3 недели, при условии хорошей эпителизации вокруг прижившихся лоскутов. При отторжении

всех лоскутов, повторная пластика может быть произведена только после хорошей подготовки раневой поверхности с помощью общего и местного использования растворов антибиотиков подобранных согласно данным антибиотикограммы.

Пластика пролежня местными тканями. Методика операции.

1. Иссечение пролежня и его капсулы.

Кожные разрезы проводятся соответственно линиям натяжения кожи. Для пролежней расположенных в области седалищного бугра, линии разреза проводятся параллельно ягодичной складке. Для пролезшей большого вертела - параллельно бедренной кости. Для пролежней крестца - разрезы проводятся также в вертикальном направлении. Важными являются два момента. Первый- линия последующего шва, по возможности, не должна находится над выступающей частью подлежащей кости. Второй - для обеспечения полноценной ревизии тканей и радикального иссечения подлежащих полостей, разрез должен проходить вдоль наиболее протяженного затека.

Края пролежня должны иссекаться в пределах здоровых, неизмененных тканей. Оставление рубцовой ткани может привести к развитию рецидива. Капсула пролежня должна быть полностью иссечена с учетом важных анатомических образований находящихся в области операционного вмешательства. Избыточное иссечение тканей обычно приводит к образованию дефектов ткани и может сопровождаться повреждением целостности крупных сосудов, нервов, сухожилий мышц и т. д. С другой стороны, оставление инфицированных тканей может привести к рецидиву пролежня. Таким образом иссечение тканей должно быть минимально достаточным. Капсулу пролежня можно удалять как единым блоком, так и по частям.

2. Обработка измененных отделов кости.

Обязательным условием операции должна стать ревизия подлежащей кости. При наличии воспалительных изменений в виде образования секвестров, периостальной оссификации, наличия полостей или изъеденности кортикального слоя необходима резекция кости. Она должна быть проведена, по возможности в пределах здоровых тканей. При этом необходимо придерживаться следующих правил:

• Область крестца хорошо васкуляризирована и покрыта плотными апоневротическими

образованьями, поэтому производить обширную резекцию кости со вскрытием позвоночного канала здесь не целесообразно. В этой зоне следует ограничится удалением секвестров. Капсула пролежня с поверхности кости может быть удалена острой ложечкой или кюреткой.

• Область седалищного бугра чрезвычайно важна в функциональном отношении, т.к. является основой диафрагмы таза. При полном удалении седалищного бугра исчезают опорные структуры, что приводит к появлению многочисленных осложнений. Поэтому, по возможности, кортикальный слой седалищного бугра должен быть сохранен. Удалению подлежат секвестры, изъеденные участки кости. Полости должны быть широко открыты с резекцией стенок. Кроме того удалению подлежат инфицированные периостальные оссификаты, располагающиеся над седалищным бугром, и часто принимаемые за него.

• Наиболее сложный отдел - большой вертел бедренной кости. Многие авторы рекомендуют для уменьшения натяжения кожи и профилактики рецидивов пролежней в этой области всегда производить его резекцию. Однако, на наш взгляд, это не совсем верно, т.к. необходимо помнить, что к большому вертелу прикрепляются большое количество мышц таза и бедра. Резекция приводит к «разболтанности» тазобедренного сустава и нарушении функции стояния и ходьбы. Кроме того, резко ослабляется опорностъ бедренной кости, что может привести к развитию патологических переломов. Очень часто, особенно при наличии длительно существующего пролежня, развиваются грубые периостальные оссификаты, располагающиеся в виде костной пластины над большим вертелом, распространяясь в сторону тазовых костей и тазобедренного сустава. В этих случаях, во время операции, необходимо удалять все патологические костные образования. В случае их оставления они могут приводить к рецидиву пролежня или к развитию контрактуры сустава. При ревизии следует обращать внимание на наличие свободных секвестров, располагающихся как свободно, как и в мягких тканях. При наличии поражения кортикальной части бедренной кости, а также при появлении полостей в области большого вертела, необходимо произвести щадящую трепанацию пораженных отделов кости с удалением измененных фрагментов, помня об опорной функции бедренной кости.

Особое значение при удалении капсулы пролежня следует предавать широкому дренированию всех видимых затеков. Поэтому перед операцией необходимо производить фистулографическое исследование. А во время операции прокрашивать капсулу пролежня метиленовой синью.

3. Мобилизация кожи.

Для лучшего сопоставления краев раны необходимо произвести мобилизацию краев раны. В этих случаях используется отделение кожи в подлежащей клетчаткой от апоневротических образований. Допустимым может быть некоторое натяжение краев раны. При наличии сильного натяжения могут быть использованы послабляющие разрезы параллельно линии шва отступя 10-15 см от края раны, как с одной так и с двух сторон. Разрез может быть произведен только на толщину кожи без рассечения апоневротических образований и подкожной клетчатки.

4. Установка дренажа.

При наличии небольшой полости, отсутствии остеомиелита кости и радикальном удалении капсулы пролежня может использоваться обычный выпускной дренаж, устанавливаемый на срок до 2-3 дней. При наличии длительно существующего пролежня с обширными затеками, при невозможности полноценного удаления капсулы пролежня, наличии остеомиелита подлежащей кости, наличии грубых рубцов, в ране необходимо оставлять два дренажа, для активного промывания раны растворами антисептиков. Дренаж может быть использован как двухпросветный, так и двойной. Для введения жидкости, диаметр дренажа может быть меньше, чем выводящий. Вводящий дренаж должен быть установлен в зону максимально удаленную от раны, выводящий должен располагаться в центре полости. В случаях обширных полостей или протяженных затеков могут быть использованы несколько приводящих или отводящих дренажей.

5. Наложение швов.

Особенностью наложения швов является то что рана ушивается только поверхностными швами. Внутренние швы не используются, так как они часто инфицируются, являясь причиной образования лигатурных свищей. Для обеспечения адекватного сопоставления краев раны используются швы по Донагги или при наличии сильного натяжения краев раны

поддерживающие швы на резиновых держалках. Дополнительно, для обеспечения герметичности раны накладываются кожные швы. Перед зашиванием раны важно провести тщательный контроль гемостаза. Пользоваться для остановки кровотечения необходимо электрокоагулятором. При наличии необходимости лигирования сосудов, лучше пользоваться рассасывающимся материалом.

К особенностям послеоперационного ведения раны относится:

• Промывание раны осуществляется постоянно со скоростью 15-30 капель в минуту в течении 5-8 дней. Отток осуществляется самостоятельно, без применения отсосов. Для промывания раны может быть использованы стерильные растворы фурациллина, диоксидина, хлоргексидина или их сочетание.

• После окончания промывания раны дренажи удаляются. В начале входной, а через сутки выходной дренаж. Швы снимаются на 12-15 день. В начале поддерживающие, затем кожные. В ряде случаев швы можно держать и более длительный срок.

• Сажать больного можно после того как кожный шов окрепнет. Лучше это делать в условиях клиники под контролем врача. Нагрузку необходимо давать постепенно, увеличивая каждые 2-3 дня. Основным критерием является время появления покраснения кожи в области шва. Обычно мы начинаем высаживать больного с экспозицией по 10-15 минут и интервалом 2-3 часа, постепенно увеличивая время пребывания в коляске.

Пластика пролежня перемещенным кожным лоскутом.

Пластика пролежня этим методом подразумевает закрытие тканевого дефекта кожным, кожно-фасциальным или кожно-мышечным лоскутом на ножке. Лоскуты выкраиваются из кожи располагающейся в непосредственной близости к операционной ране.

Методика операции.

1. Иссечение пролежня вместе с капсулой.

При иссечении пролежня необходимо убирать по возможности все рубцовые ткани. Грануляционная ткань с кости может быть удалена с помощью острой ложечки или кюретки. Измененные участки кости тах же должны быть удалены.

2. Выкраивание кожного лоскута.

При наличии небольшого кожного дефекта обычно используется выкраивание одного лоскута. При большом тканевом дефекте мы используем два лоскута взятые с

противоположных сторон. Перед выкраиванием лоскута с помощью доплерографического исследования сосудов мы рекомендуем изучить область предполагаемого взятия лоскута, особенно зону ножки лоскута. При магистральном типе кровообращения лоскута необходимо сохранить питающую артерию. При рассыпном типе, что встречается значительно чаще, планировать место ножки можно там, где это наиболее удобно для выполнения операции. Лоскут не должен быть излишне длинным и иметь достаточно широкую ножку.

3. Установка дренажа.

Обычно после операции устанавливается выпускной дренаж сроком па 1-3 суток, в зависимости от количества раневого отделяемого. В некоторых случаях он может находится под лоскутом до 5-6 суток. При наличии глубоких полостей или остеомиелита подлежащей кости, требуется длительное дренирование, с промыванием раны раствором антисептиков. Промывание может быть постоянным (о нем говорилось выше) или переодическим 2-4 раза в день. В этом случае должны быть использованы более высокие концентрации антисептиков.

4. Наложение швов.

Ушиванию раны должен предшествовать тщательный гемостаз. Оставление даже незначительного на первый взгляд кровотечения, может привести к появлению гематом, которые легко инфицируются и препятствуют слипанию лоскута с подлежащей тканью. Это приводит к появлению полостей требующих длительной санации. Лоскут соединяется с окружающими тканями с помощью узловых швов, в ряде случаев требуется наложение дополнительных швов по Донатти или поддерживающих швов на резиновых держалках. Дополнительные швы уменьшают степень натяжения кожи в области швов, что препятствует их быстрому прорезыванию. Швы накладываются обычно на 12-15 дней. В некоторых случаях этот срок может быть увеличен на 5-7 дней.

Послеоперационное ведение больных без существенных особенностей. Однако необходимо помнить о том, что наиболее удобная позиция больного в постели на животе. Высаживать больного можно через 5-7 дней после снятия швов, следя за состоянием кожи.

Результаты хирургического лечения.

Всего за период с 1980 года было оперировано 804 больных с пролежнями различной локализации.

Рисунок 16. Соотношение разных типов оперативных вмешательств за период исследования с 1980 по 1998 год (п=804).

Как видно из рисунка 16, пластика пролежня местными тканями была выполнена в 76% случаев. 17% больных производилось закрытие тканевого дефекта перемещенным кожным лоскутом и только в 7% случаев проводилась свободная кожная пластика. До 1992 года пластика перемещенным кожным лоскутом не использовалась, и поэтому 85% больных было оперировано с помощью пластики местными тканями, остальным 15% больных пролежень закрывался свободной кожной пластикой. После 1992 года начал применяться протокол исследования, а арсенал операций расширился за счет пластики пролежней перемещенным кожным лоскутом. С этого времени было оперировано 429 больных. Так же преобладала пластика пролежней местными тканями составляя 67%. Количество свободной кожной пластики уменьшилось до 1%, уступив место пластике пролежней перемещенным кожным лоскутом число которого увеличилось до 32%.

Соотношение результатов операции при разных способах пластики пролежня представлено на рисунке 17. Как видно лучшие результаты были получены при пластике пролежней местными тканями. Первичным натяжением было закрыто 80% пролежней. При пластике пролежней перемещенным кожным лоскутом закрылось всего 56% пролежней.

Такое существенное различие обусловлено следующими факторами:

. 250 200 150 ' ; 100 -'. 50 п=426

шппп

с£ШН

Щ

шИН яш«111___ ОПервично 1 ■ Вторично [

ШШЬн (ЯШмн

ШЩВШ*:^

.Пластика местными . Пластика

' тканями " перемеченный - ,

лоскутом

Рисунок 17. Соотношение результатов операции при разных способах пластики пролежня.

• Пластика перемещенным кожным лоскутом показана и применяется при больших кожных дефектах и в случаях осложнений после других видов пластических операций.

• Большая по протяженности линяя шва, и высокая степень натяжения краев раны заставляет снимать швы в значительно более позднем периоде.

• Существует реальная возможность нарушения кровообращения в донорском лоскуте, что может привести к образованию вторичного кожного дефекта.

На рисунке 18 представлено соотношение сроков заживления ран при разных способах

пластики пролежней.

пролежня.

Как видно из рисунка, первично, через 15 дней после операции, первично удалось закрыть 67% пролежней оперированных с помощью пластики местными тканями. За этот же период, при пластике перемещенным кожным лоскутом, зажило всего 20% пролежней. В последующие 15 дней закрылось 16% и 37% пролежней соответственно. Осложнения которые развились после операции удалось ликвидировать в течение 3 месяцев. При отсутствии эффекта от консервативной терапии пролежни оперировались повторно. Всего повторных операций было произведено в 3,5% и в 6% случаев соответственно.

Таким образом, полученные результаты оперативного лечения пролежней в основном соответствовали результатам мировых центров пластической хирургии. Первичным натяжением зажило примерно 70-75% пролежней. Использование пластики пролежня местными тканями совместно с активным дренированием раны, разработанной в нашей клинике, позволило добиться лучших результатов. Так, не смотря на наличие остеомиелита, пролежни зажили первично примерно у 85% больных оперированных по этой методике. Пластика пролежня перемещенным кожным или кожно-фасциальным лоскутом являлась методом выбора. Его применение было показано в случаях обширных пролежней, а также при повторных операциях. Результаты лечения с применением этого метода более скромные. Первично зажило примерно 65-70% пролежней. Это было связано с более тяжелым состоянием пролежней. К факторам, которые приводят к увеличению процента осложнений при этих типах вмешательства, относится размеры пролежня, наличие повреждения кости, охружающие пролежень рубцы после предыдущих операций.

Хирургическая операция в условиях хронического гнойного процесса относится к операциям с высокой степенью риска.

Первой проблемой является патогенная флора, резистентная к большинству антибиотиков. Не случайно в течение многих лет эти операции не получали широкого распространения, особенно у больных с повреждением спинного мозга. В настоящее время в связи с появлением современных методов антисептики, возможностей контроля за составом возбудителей в ране и определением их чувствительности к антибиотикам появилась возможность влиять на процесс заживления раны.

Второй проблемой, существующей у больных с повреждением спинного мозга, является нейродистрофический процесс, развивающийся практически во всех тканях и органах. Эти связано с развитием восходящей атрофии спинного мозга, которая захватывает

не только зону поражения и зону находящуюся ниже места травмы, но и протяженную область спинного мозга расположенную выше места поражения. Больные могут компенсироваться достаточно длительное время, однако, присоединение хронической инфекции, заболеваний органов выделительной системы вызывающие нарастание интоксикации организма, приводят к ломке всех параметров гомеостаза, и компенсации функций. В первую очередь страдают репаративные процессы в тканях. Уменьшается сопротивляемость тканей инфекции, ухудшается пластичность мягких тканей, резко увеличивается время заживления ран. Улучшить этот процесс можно, используя различные виды стимуляции спинного мозга, мягких тканей. Арсенал возможностей достаточно велик. Это медикаментозное лечение, электростимуляция, физиотерапия. В клинике разработаны и успешно используются многие методы стимулирующей терапии, часть из них описана выше.

Таким образом, для успеха операции в условиях хронического гнойного процесса и уменьшения количества осложнений необходимо соблюдение следующих правил:

> Адекватная предоперационная подготовка больного сопровождающаяся коррекцией уровней показателей крови, особенно гемоглобина, белков плазмы крови, мочевины, креатинина. Детоксикация.

> Подготовка пролежня, включающая удаление некротических масс, стимуляция появления и созревания грануляций, общая и местная антисептическая терапия по посеву из пролежня.

> Планирование проведения оперативного вмешательства.

> Бережное отношение к тканям раны во время проведения операции.

> Удаление всех остеомиелитически измененных отделов кости.

> Тщательный гемостаз с использованием электрокоагуляции.

> Создание условий для наименьшего натяжения краев раны.

> Шов должен располагаться в стороне от места наибольшего сдавления кожи в функциональном состоянии.

> В случае остеомиелитического процесса - обязательное активное дренирование раны, с промыванием ее раствором антисептиков.

> Рациональная антибиотикотерапия.

> Позднее снятие швов, на 12 - 15 сутки.

> Поздняя активизация больного. Не ранее 1-2 недели после снятия швов.

> Постоянный контроль за состоянием послеоперационного рубца в течение 1-2 месяцев после снятия швов.

Соблюдение всех этих правил, позволяет уменьшить количество послеоперационных осложнений и значительно улучшить результаты лечения.

Рисунок 21. Структура поздних осложнений оперативного лечения пролежней.

Анализ характера осложнений показал, что их можно подразделить на 3 группы: одна - связана с техникой проведения операции, вторая - с подготовкой пролежня к операции и третья - с отсутствием соблюдения правил послеоперационного ведения больных.

Осложнения мы подразделили на ранние, появляющиеся с первых дней после операции и поздние, появляющиеся спустя несколько недель или месяцев после операции. К

ранним относится кровотечение, нагноение раны, скопление жидкости под кожным лоскутом, образование краевого некроза.

Ранние осложнения были получены в 71 случае - скопление жидкости под лоскутом -49%,несостоятельность швов - 22%, кровотечение - 11%, краевой некроз лоскута - 9%, нагноение - 9%. Их появление чаще всего связано с плохой подготовленностью раны к операции и с тактическими ошибками во время проведения операции. Ранние осложнения были ликвидированы в течении 3 месяцев после операции.

К поздним осложнениям относится образование свища с формированием полости, образование кожного дефекта, рецидив пролежня. Поздние осложнения были получены у 46 больных - формирование свшца-52%, образование кожного дефекта-24%, рецидив пролежня - 24%. Их появление было связало с высокой активностью больного и быстрым протрессированием нейродистрофического процесса в мягких тканях. Основное количество поздних осложнений были ликвидированы консервативными мероприятиями. В 41% случаев потребовалась повторная операция. Она проводилась через 3-5 месяцев после первого оперативного вмешательства при отсутствии результатов от консервативного лечения.

Хирургический метод профилактики развития пролежней.

Одним из интересных направлений профилактики образования пролежней у больных с грубым травматическим поражением спинного мозга, являются реконструктивные операции на спинном мозге и корешках конского хвоста, заключающиеся в менингомиелорадикулолизе и невротизации корешков конского хвоста действующими межреберными нервами.

Изучение влияния реконструктивных микрохирургических вмешательств на корешках конского хвоста у больных с грубым поражением спинного мозга, показало, что применение описанных выше методов позволяет значительно приблизится к проблеме восстановления утраченных функций. Целью настоящей работы было изучить возможности восстановления чувствительности кожи в ягодичной области, промежности и задней поверхности бедра и попытаться восстановить контроль за функцией тазовых органов у больных с грубыми поражениями поясничного утолщения и конуса спинного мозга в позднем периоде травмы.

Материал и метод.

Работа выполнялась в течение 8 лет. Всего было отобрано и оперировано 20 больных с параплегией. Отбирались полностью бесперспективные в плане восстановления утраченных функций больные, имеющие грубое повреждение конуса спинного мозга. Группа была абсолютно однородна как по уровню и характеру повреждения, так и по возрасту и соматическому статусу. Практически во всех случаях удалось проследить за больными в течение года с момента операции. А за 5 больными в течение 3 лет.

Все больные мужчины в возрасте от 18 до 45 лет.

п=20

2 2

ПДо 20 лет 020-30 лет

□ 30-40 лет

□ Более 40 лет

Рисунок 22. Распределение больных по возрасту.

Все больные перенесли травму T12 - L1 позвонка и поступили с жалобами на отсутствие движений и чувствительности в ногах, нарушение функции тазовых органов.

Длительность посттравматического периода колебалась от 4 месяцев до 3 лет. По времени с момента травмы больные разделились следующим образом: до 6 месяцев - 3 больных, от 6 месяцев до 1 года - 7, от 1 года доЗ лет - 10 больных.

Неврологическое исследование показало, что у всех больных движения в ногах, а также сухожильные рефлексы отсутствовали.

Чувствительность была нарушена по проводниковому типу. Уровень анестезии наблюдался на 1-2 сегмента ниже уровня гипостезии. У большинства больных (16 человек) зона анестезии была Д12-Ы. У 4 больных зона выпадения чувствительности наблюдалась выше уровня повреждения. Бульбокавернозный рефлекс отчетливо вызывался у 7 больных,

был ослаблен и быстро истощался у 4 больных, в 9 случаях отсутствовал. Анальный рефлекс наблюдался у 13 больных и отсутствовал у 7 больных. Произвольное сокращение наружного сфинктера отсутствовало у всех больных.

Оперативное вмешательство состояло из следующих этапов:

1. Менингомиелорадикулолиз.

2. Идентификация 82-83 корешков.

3. Выделение и проведение к месту анастомоза межреберного нерва и анастомоз между

межреберным нервом и 82-83 корешками спинного мозга.

Во время операции было выявлено грубое поражение спинного мозга у 12 больных и диастаз спинного мозга у 8 больных. Во всех случаях наблюдался грубый слипчивый арахноидит часто кистозный, встречались как арахноидальные, так внутримозговые кисты.

Результаты операции.

В раннем послеоперационном периоде существенных изменений в неврологическом статусе не получено. В ряде случаев отмечалось снижение уровня тактильной чувствительности на несколько сегментов. Эти данные приведены в таблице.

Таблица 1. Изменение кожной чувствительности у больных в раннем послеоперационном периоде ( п - 20 ).

До операции После операции

Т10 Til Т12 L1

Т9 (1) 1

Т10 (8) 2 5 1

Til (2) 1 1

Т12 (7) 2 5

L1 (2) 2

Всего (20) 2 6 4 8

Через год после операции было обследовано 17 больных. При исследовании неврологического статуса выявлена следующая динамика: уровень поверхностной чувствительности снизился на несколько сегментов у 5 больных, глубокая чувствительность в ногах улучшилась у 3 больных. У 9 больных появилось чувство прикосновения и давления в области полового члена и мошонки. У 4 больных из них отмечено частичное восстановление болевой чувствительности в той же зоне.

Таблица 2. Изменение кожной чувствительности у больных в позднем

послеоперационном периоде ( п - 17).

До операции После операции Восстановление чувствительпости

Т10 Til Т12 L1 в сегмептах 82-53

Т9 (1) 1

Т10 (7) 1 2 4 3

Til (2) 1 1 1

Т12 (6) 1 5 4

L1 (1) 1 1

Всего (17) 1 3 6 7 Всего 9 больных

Зона гипостезии появилась у 4-х больных по задней поверхности бедра соответственно сегментам 82-83. Восстановление чувствительности наблюдалось со стороны невротизированных крестцовых корешков. В зоне мошонки и полового таена чувствительность наблюдалась, как правило, с обеих сторон, оставаясь, однако, значительно более выраженной на стороне произведенной иннервации.

Нам представляется интересным тот факт, что восстановление чувствительности произошло у 4 больных с верифицированным диастазом спинного мозга. Это может быть связано только с восстановлением иннервации по невротизированному крестцовому корешку. Причем у 1 больного конус спинного мозга практически полностью был разрушен в результате травмы, о чем свидетельствует отсутствие ответа при раздражении корешка.

Восстановления произвольных движений в ногах, появления сухожильных рефлексов не было отмечено ни в одном случае.

Бульбокавернозный рефлекс отчетливо стал вызываться у 12 больпых, улучшился у 3 больных, в 2 случаях продолжал отсутствовать. Аналышй рефлекс появился у 15 больных.

При исследовании ССВП, из 15 обследованных больных через год после реконструктивной операции, у 8 регистрировались ответы при стимуляции нервов с зоной иннервации 82-83 сегментов спинного мозга у проксимальных отделов нижней конечности в зоне соответствующих дерматомов. Латентный период их равнялся 30-40 мс.

п.ршЯепйик

Рисунок 23. Результаты исследования ССВП у больного через год после операции.

Это было подтверждено клиническими исследованиями. У 9 больных через 1 год после операции выявилось восстановление чувствительности в зоне иннервации крестцовых корешков на стороне невротизации.

В одном из клинических случаев исследование показало наличие длиннолатентных ответов на уровне нижней границы нормальной чувствительности (Т10). Наличие коротколатептных ответов в зоне так называемой гипостезии (отсутствие болевой чувствительности при сохранении тактильной и глубокой чувствительности) - Т12. Отсутствие каких-либо ответов в зоне L2-S1 (зона анестезии всех видов чувствительности). Наличие атипичных ответов в зоне S2-S3 сегментов (зона реиннервации). При этом ответы выражены значительно лучше справа, т.е. с той стороны, где проводилась невротизация.

С пашей точки зрения наличие перерыва в ответах на соматосепсорную стимуляцию на протяжении нескольких дерматомов, а затем появление этих ответов в зоне

реиннервации, может служить одним из аргументов в пользу функционирования вновь образованного анастомоза. Таким образом, проведенные исследования ССВП после реконструктивных операций на корешках конского хвоста дают основание думать о восстановлении афферентной проводимости от сегментов 82-83 у части исследованных больных в позднем послеоперационном периоде.

Хотя в литературе и имелись ссылки на подобные исследования, они касались в основном эксперимента. Тот небольшой клинический опыт, который был представлен в статьях, не отражал реальной картины восстановительного процесса у этой категории больных. При проведении работы мы столкнулись с рядом проблем, которые необходимо было решать. Одни из основных это вопросы определения принадлежности невротизируемого корешка, определения жизнеспособности и функциональной активности нерва невротизатора, выбора метода соединения межреберного нерва и корешка и объективизация процесса восстановления утраченной функции нерва.

Для этого нами были разработаны методы предоперационной и интраоперационной диагностики межреберного нерва, интраоперационной диагностики сакральных корешков конского хвоста (на методы получено авторское свидетельство на изобретение). Разработан новый метод соединения корешков конского хвоста и проведено его экспериментальное обоснование (на способ получено авторское свидетельство на изобретение). В клинике разработана методика объективизации процесса восстановления функциональной активности невротизируемого нерва и помощью регистрации соматосенсорных вызванных потенциалов головного мозга.

Как видно из результатов обследования больных во всех случаях была достигнута основная цель: улучшение качества их жизни. У 15 больных в позднем послеоперационном периоде была получена положительная динамка неврологической симптоматики в виде снижения уровня чувствительности и улучшения функции тазовых органов. Особый интерес представили 9 больных, у которых спустя 7-9 месяцев после операции появилась чувствительность в сакральных сегментах спинного мозга и восстановился контроль за функцией тазовых органов. При исследовании через год у всех этих больных результаты были подтверждены физиологическими исследованиями. При изучении ССВП головного мозга были получены коротколатентные ответы при раздражении дерматомов в проекции п.

pudendus со стороны невротизации. Ответы имели несколько атипичный вид, но повторялись в нескольких сериях исследований и имели один и тот же латентный период.

При изучении результатов удалось подтвердить идеи, высказанные Н.Н.Бурденко о возможности восстановления утраченной функции спинпого мозга путем создания коллатерального пути иннервации внутренних органов. Появление нового иннервациопного пути, приводит к формированию утраченных в результате травмы центров в выше расположенных сегментах спинного мозга, позволяя восстановить функции многих органов и улучшить качество жизни больных.

Результаты исследований обнадеживают в плане поиска новых направлений использования выше описанной техники операции. Современные достижения микрохирургической техники, электроники, позволили разработать и усовершенствовать методы функциональной микрохирургии, что дало возможность, продвинутся вперед в проблеме восстановления утраченных функций при поражении спинного мозга.

Таким образом, в предлагаемой работе мы попыталась обобщить тот огромный как теоретический, так и практический опыт хирургического лечения пролежней накопленный в нашей клинике. Полученные результаты, позволят врачам всех специальностей, связанных с лечением больных с повреждением спинного мозга, использовать наши рекомендации по профилактике и оперативному лечению пролежней мягких тканей, надеясь на значительное улучшение результатов хирургического лечения пролежней у этой тяжелейшей категории больных.

Выводы.

1. Больные с повреждением спинного мозга имеют высочайший риск развития пролежней по сравнению с другими группами больных. По нашим данным основными причинами, увеличивающими риск образования пролежней этой группы больных, является нарушение чувствительности в зоне наибольшего сдавления тканей, вынужденное положение больных лежа в постели или сидя в коляске, отсутствие нормальных реакций тканей на сдавлсние тканей.

Частота появления пролежней по данным наших исследований зависит от уровня повреждения спинного мозга и сроков, прошедших после травмы. У 60% больных с повреждением шейного и у 43% больных с повреждением грудного отдела позвоночника

пролежни появились в раннем и промежуточном периоде травмы. У 50% больных с повреждением поясничного отдела позвоночника пролежни появились в позднем периоде травмы.

2. На основании анализа результатов наших исследований было доказано, что имеются два наиболее опасных периода образования пролежней у этой категории больных:

• ранний посттравматический период, который продолжался до 6 месяцев, связан с развитием посттравматического шока. В этот период получили пролежни 3 и 4 степени 20% всех больных с повреждением спинного мозга.

• поздний (спустя 5 и более лет после травмы) связан с развитием нейродистрофического процесса. В этот период пролежни 3 и 4 степени появились у 37% всех больных.

3. Наибольшая частота образования пролежней 3 и 4 степени приходится:

• до 6 месяцев после травмы на область крестца - 69% всех пролежней этого периода.

• от 6 месяцев до 1,5 года на область большого вертела бедренной кости - 40% всех пролежней этого периода.

• от 1,5 до 5 лет на область седалищного бугра - 49% пролежней этого периода.

• более 5 лет так же на область седалищного бугра - 59% всех пролежней этого периода.

4. В работе было установлено, что размеры пролежней зависят от анатомических особенностей места их появления. Пролежни крестца в 47% случаев были более 10 см в диаметре, пролежни большого вертела бедренной кости в 54% случаев от 5 до 10 см в диаметре, и пролежни седалищного бугра в 41% случаев до 5 см и 34% от 5 до 10 см в диаметре.

Пролежни крестца в 73% случаев были поверхностными. Пролежни большого вертела бедренной кости и седалищного бугра в 68% случаев имели глубокие подлежащие полости и множественные затеки и в 67% случаев сопровождались остеомиелитом подлежащей кости.

5. Оперативному лечению пролежня должна предшествовать тщательная подготовка, заключающаяся в очищении раны от некротических тканей и формировании капсулы последнего. Наиболее эффективным методом позволяющим контролировать подготовку пролежня к операции и подбирать тактику лечения являются микробиологические посевы раневого отделяемого на флору и чувствительность к антибиотикам.

6. Одним из наиболее эффективных методов подготовки пролежня к операции является лазерное облучение С02 лазером. Нашими исследованиями установлено что оптимальная плотность мощности облучения 25 вт/см2 может быть использована для некрэктомии, а

плотность мощности 5 вт/см2 для стерилизации поверхности пролежня. После обработки поверхности пролежня по описанной методике, как подтвердили результаты микробиологических исследований, она остается стерильной в течении 2-3 дней.

7. Как показали результаты исследований пролежни 1 и 2 степени и большинство пролежней 3 степени лечатся консервативно. Основпым показанием к операции является отсутствие результатов от консервативной терапии. По нашим данным оперировалось 7% пролежней 3 и 93% пролежней 4 степени.

8. Основное хирургическое лечение пролежней заключалось в их иссечении с последующей пластикой местными тканями. Методами выбора были: пластика пролежня свободным кожным лоскутом, местными тканями и перемешенным кожным лоскутом. Полученные результаты показывают что 67% пролежней было оперировано с применением пластики местными тканями, в 32% случаев нами была использована пластика перемещенным кожным лоскутом, и только в 1% случаев использована свободная кожная пластика.

9. Пластика пролежня местными тканями выполнялась нами при наличии небольших по размеру пролежнях с наличием подлежащей полости и гнойного поражения кости. Эта методика позволила в 95% случаев использовать промывную дренажную систему, которая способствовала лучшей санации раны. Первичным натяжением послеоперационная рана зажила в 81% случаев. Большинство осложнений было ликвидировано консервативными методами. Повторная операция понадобилась 3,5% больных. Наиболее часто по этой методике нами оперировались пролежни седалищного бугра - 53% и большого вертела бедренной кости - 33%

10. Применение пластики пролежня перемещенным кожным лоскутом позволило нам оперировать ранее неоперабельные пролежни. С началом использования этого метода, появилась возможность, оперировались пролежни любой локализации, размера и степени тяжести. Основными показаниями к операции являлись длительно существующие, рецидивирующие, а так же пролежни большого и гигантского размера. Первичным натяжением зажило 56% послеоперационных ран. Большая часть остальных пролежней закрылись после консервативной терапии. Только 6% больных требовалась повторная операция. Наиболее часто по этой методике оперировались пролежни крестца-64% и большого вертела бедренной кости - 24%.

11. Свободная кожная пластика по Ревердсну применялась нами в случаях поверхностно

расположенных пролежней, или при осложнениях после других пластических операций.

Основным условием должно быть отсутствие подлежащих полостей, некротических тканей и остеомиелита, а так же наличие хорошей грануляционной ткани. В 63% случаев использовалась нами при пролежнях 3 степени.

12. Результаты оперативного лечения зависели от общего состояния больного, места расположения пролежня, его размеров, времени существования, а так же от характера повреждения подлежащей кости. Так, по нашим данным, наихудшие результаты были получены при операциях на пролежнях существовавших более 3 лет -38% осложнений, при размере, превышающем 15 см в диаметре - 47% осложнений, при наличии остеомиелита -36% осложнений. При пластике пролежня местными тканями, наибольший процент осложнений-26% был получен при операциях на большом вертеле бедренной кости. При пластике пролежня перемещенным лоскутом наибольший процент осложнений получен при операциях на крестце - 45%.

Раппие осложнения были получены в 71 случае - скопление жидкости под лоскутом -49%,несостоятельность швов - 22%, кровотечение - 11%, краевой некроз лоскута - 9%, нагноение - 9%, связаны с как с плохой подготовленностью раны к операции, так и с тактическими ошибками во время проведения операции. Ранние осложнения были ликвидированы в течении 3 месяцев после операции.

Поздние осложнения были получены у 46 больных - формирование свища-52%, образование кожного дефекта-24%, рецидив пролежня - 24%, были связаны с высокой активностью больного и быстрым прогрессированием нейродистрофического процесса в мягких тканях. Основное количество поздних осложнений были ликвидированы консервативными мероприятиями. В 41% случаев потребовалась повторная операция. Она проводилась через 3-5 месяцев после первого оперативного вмешательства при отсутствии результатов от консервативного лечения.

Список публикаций по теме диссертации.

1. Лечение трофических расстройств у больных с травматическим повреждением спинного мозга. (Совместно с В.А.Зимаревым). Сборник научных трудов Института нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко, М, 1983.

2. Хирургическое лечение пролежней методом кожной пластики с активным

дренированием раны у больных с поражением спинного мозга. Ж.Вопросы нейрохирургии. № 3, 1983, с.31-34, (соавт. А.В.Лившиц).

3. Повторные операции на спинном созге в позднем периоде травматической болезни спинного мозга. Сб.тезисов Украинской республик, конф. нейрохирургов. Одесса,1984, с.140-142. (соавт. Л.В.Лившиц, В.А.Колпачков)

4. Применение биосовместимых полимеров при микрохирургических операциях на спинном мозге. Применение в здравоохранении полимерных материалов и изделий из них. Тезисы докладов. М.,1985, с.12-13 (соавт. А.ВЛившиц)

5. Способ соединения нервов. Авторское свидетельство №>1217389. А 61 В 17/56, бюл. №10,1986, (соавт. А.ВЛившиц)

6. Исследование изменепий уровня нарушений чувствительности после менингомиелорадикулолиза у больных в позднем периоде травмы позвоночника и спинного мозга. Сб. тезисов «Фундаментальные и прикладные вопросы реабилитации больных с позвоночно-епшшомозговой травмой». Симферополь, 1987, с.20-21 (соавт. В.А.Колпачков, А.А.Соколова).

7. Реконструктивные операции на спинном мозге и корешках конского хвоста при нарушении мочеиспускания у больных с повреждением спинного мозга. Сб. тезеов «Актуальные вопросы лечения и реабилитации больных с заболеваниями и травмами внутренних органов, костно-мышечной и нервной систем». Саки, 1987, с.20-21.

8. Способ восстановления иннервации тазовых органов при повреждении спинного мозга. Авторское свидетельство №1410301. А 61 В 17/00,1988. (соавт. А.В.Лившиц).

9. Микрохирургическая реиннервация мочевого пузыря при поражении спинного мозга. (Ж.Вопросы нейрохирургии, №2,1989, с.44- 47. (соавт. А.В.Лившиц).

10. Морфологические исследования задних корешков при их повреждении. Материалы съезда нейрохирургов, М.1989, с.32, (соавт. Г.Н.Кривицкая).

11. Оказание помощи больным с травмой позвоночника и спинного мозга в условиях массового поражения при землетрясении в Армении. «Актуальные вопросы медицинского обеспечения пораженпых на этапах медицинской эвакуации». Казань, 1989, с.45-46. (соавт. В.И.Юндин, П.П.Уфимцев, А.Л.Парфенов).