Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Оперативное лечение пролежней вертельной области у спинальных больных

РГБ М

ИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

МОСКОВСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ им.И.М.СЕЧЕНОВА

На правах рукописи

УДК 616-002.46-08:617.582.5

ЕЛИЗАРОВ Павел Михайлович

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПРОЛЕЖНЕЙ ВЕРТЕЛЬНОЙ ОБЛАСТИ У СПИНАЛЬНЫХ БОЛЬНЫХ

14.00.22 - Травматология и ортопедия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1994

у

Работа выполнена на кафедре травматологии, ортопедии и хирургии катастроф Московской медицинской академии им.И.М.Сеченова.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор X. А.Мусалатов.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор А.С.Мммамалиев. доктор медицинских наук, профессор В.Г.Голубев. Ведущая организация - Российский Государственный медицинский Университет им.Н.И.Пирогова.

Защита диссертации состоится " " 1994г.

в часов на заседании специализированного совета Д.074.ОБ.09 в ММА им.И.М.Сеченова (г.Москва, ул.Б.Пироговская, д.2/6).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Академии.

Автореферат разослан " " 1994г.

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук,

профессор В.И.Тель пухов

Актуальность темы.

Пролежни, являющиеся одним из тяжелейших осложнений спиналь-ной травмы, возникают в 20 - 90% случаев, по публикациям разных авторов и занимают ведущее место по частоте проявления, быстроте развития, а также большому числу рецидивов. (И.Д.Вирозуб, Д.А.За-лович, 1984, Л.С.Коган и др., 1988, В.В.Кусакин с соавт., 1990, Botel, 1981, Thornhill-joynes, 1986). Являясь потенциальным источником септических осложнений, пролежни в 8 - 48Z случаев приводят к летальному исходу (О.Г.Коган, 1975, Tizian et al, 1988). В ряде случаев пролежни не позволяют своевременно произвести реконструктивное вмешательство на позвоночнике и спинном мозге, препятствуют проведению полноценной реабилитации спинальных больных и их социальной адаптации. По данным публикаций последних лет консервативные методы лечения пролежней все чаще признаются не состоятельными из-за продолжительности по времени и малой их эффективности. Хирургическим методам лечения пролежневых ран отдается предпочтение, а консервативное лечение рекомендуют проводить в качестве предоперационной подготовки (А.Б.Ваширов, 1993, А.В.Гаркави, 1991, М.Н.Елизаров с соавт., 1991).

В многочисленных зарубежных работах, посвященных оперативному лечению пролежней, приводятся разноречивые данные по применению различных пластических методик для закрытия пролежневых дефектов разных областей (Bruck et al, 1991, Nahai, 1980, Ramiras, 1987, Tizian, 1988, Tobln et al, 1990, Waterhouse, 1990). Однако, мало внимания уделяют пролежням, в области большого вертела, занимающим ведущее место среди всех локализаций. Течение пролежне-вого процесса в этой области имеет свои особенности, заслуживающие внимания с точки зрения хирургии, подчеркивая преимущество

того или иного метода лечения, авторы полемизируют между собой и не находят единства в определении показаний к их применению.

Значительный выбор оперативных методов лечения пролежней требует их конкретизации в определении единых показаний применительно к вертельной области на основе особенностей течения пролежней данной локализации, а также недостаточное освещение вопросов лечения пролежней вертельной области в отечественной литературе послужили основанием для проведения настоящего исследования.

Цель и задачи работы. Целью данного исследования является изучение особенностей течения пролежневого процесса, локализованного в области большого вертела бедренной кости у спинальных больных, а также определение показаний к применению различных методов оперативного лечения вертельных пролежней и разработка практических рекомендаций по лечебной тактике. Для достижения этой цели были поставлены следующие ЗАДАЧИ:

1. Изучить особенности течения пролежневого процесса, локализованного в вертельной области.

2. Разработать показания к применению различных оперативных методов лечения вертельных пролежней.

3. Провести всесторонний анализ методов пластики пролежней кожно-подкожными лоскутами, а также полнослойными кожно-подкож-но-фасциально-мышечными лоскутами.

4. Изучить течение глубоких пролежней, осложнившихся развитием коксита и разработать объективные критерии для их оперативного лечения.

5. Рассмотреть особенности послеоперационного ведения больных.

Научная новизна работы. Впервые рассмотрены особенности те-

I

чения пролежневого процесса у спинальных больных с локализацией в

вертельной области, доказана целесообразность дифференцированного применения различных пластических методик для закрытия вертельных пролежней с конкретизацией показаний для использования каждого из этих методов в отдельности. Отдельно рассмотрены вопросы оперативного лечения глубоких пролежней, осложнившихся развитием коксита, ранее в литературе не освещавшихся.

Практическая ценность работы. На основе особенностей течения пролежневого процесса в вертельной области у больных с осложненной травмой позвоночника, определены дифференцированные показания к оперативному лечению пролежней с применением различных хирургических методов (пластика расщепленным лоскутом, простое иссечение с ушиванием край в край, использование различных кожно-подкожных и полнослойных лоскутов).

В работе подробно рассматриваются преимущества хирургической тактики, описываются способы выкраивания лоскутов, что несомненно важно для практического здравоохранения, изучены особенности послеоперационного ведения больных. Выработана тактика лечения вертельных пролежней, осложнившихся развитием коксита.

Изученные методы лечения пролежней с локализацией в области большого вертела могут быть рекомендованы к применению в практике травматологических, нейрохирургических стационаров, а также реабилитационных спинальных центров. Кроме того, возможно расширение применения этих методик за рамки травматологических стационаров, с использованием их для лечения вертельных пролежней практически у любого контингента больных в условиях обычных хирургических отделений.

Внедрение в практику. Методика лечения пролежней области вертела у больных с осложненной травмой позвоночника внедрена в практику базовой 67 Городской клинической больницы в нейрохирур-

гических и спинальных отделениях, а также в нейрохирургическом отделении ГКБ N7 г.Москвы.

Публикации. Основные положения диссертационной работы изложены в 3 опубликованных статьях.

Апробация работы. Результаты исследований по теме диссертации доложены на Международной конференции "Раны и раневая инфекция" (г.Москва, 1993г.), на III республиканской научно-практической конференции врачей травматологов-ортопедов Республики Крым (г.Судак, 1994г.1 и на совместной научно-практической конференции кафедры травматологии, ортопедии и хирургии катостроф ММА им.И.М.Сеченова, лаборатории повреждений спинного мозга и городской клинической больницы N 67 (Москва, август, 1994г.).

Объем работы. Диссертация изложена на 149 страницах машинописи, состоит из введения, обзора литературы и трех глав собственного исследования, общего заключения, выводов. Указатель литературы содержит 64 отечественных и 93 иностранных источников. В работе рис. и . 5. таблиц.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

В работе приводятся данные по оперативному лечению 79 пролежней, локализованных в области большого вертела у 69 больных с осложненной травмой позвоночника, среди которых было 60 мужчин (87,9%) и 9 женщин (12,1%). Преобладали больные молодого, работоспособного возраста. У 21 больного (30,4%) травма позвоночника и спинного мозга произошла во время работы. Давность существования пролежней у пациентов составила от 3 недель до 7 лет, и лишь 7 пролежней у 7 больных наблюдались с момента их образования. Кроме вертельных пролежней у больных отмечался 41 пролежень дру-

гой локализации (крестец, седалищная кость, колеиные суставы, пяточная кость). Частота возникновения множественных пролежней была максимальной при повреждениях шейного и верхнегрудного отделов позвоночника (64+10%).

В работе применены следующие методы исследования:

1. Общеклиническое наблюдение, включающее контроль за основными показателями крови и мочи, термометрию, посевы крови и мочи. Результаты, полученные при этих исследованиях свидетельствовали о снижении реактивности у подавляющего большинства больных. Это выражалось в том, что несмотря на наличие обширных инфицированных пролежневых ран, хроническую уроинфекцию, а также осложнения воспалительного характера со стороны легких, мы не выявили достоверных лабораторных данных, свидетельствующих о значительных отклонениях от нормы у этих больных, за исключением отчетливо выраженной тенденции к гиперкоагуляции, а также повышения щелочной фос-фатазы у больных с гетеротопическими оссификатами. В посевах мочи выявлена микрофлора у 43,6% больных, бактериемия у 6,3%.

2. Визуальное наблюдение за состоянием пролежней (внешний вид, югошддь занимаемой поверхности, состояние окружающих тканей, глубина, рельеф раны, наличие свищей, характер и количество отделяемого) .

3. Планиметрия.

4. Фотометрия (этапы лечения фиксировались на цветную позитивную и черно-белую пленки).

5. Бактериологическое исследование. Результаты, полученные при бактериологическом исследовании, проведенном на базе лаборатории ГКБ N 67, свидетельствуют о преобладании вульгарного протея над всеми остальными штаммами во всех стадиях лролежневого процесса (65 штаммов из 147 или 44,2%). Реже встречались микробные

ассоциации, наиболее частыми составляющими которых были стафилококк и стрептококк, синегнойная и кишечная палочки, что было чаще вызвано присоединением вторичной инфекции. При тестировании флоры на чувствительность к антибиотикам отмечена высокая резистентность (до 25%), что согласуется с данными литературы.

6. Рентгенологическое исследование произведено при 57 пролежнях. Исследованию подвергался не только тазобедренный сустав, но и верхняя треть бедренной кости. Такая укладка позволяла выявить костно-деструктивные изменения при далеко зашедшем нагнои-тельном процессе не только в области вертела, но и в тазобедренном суставе. В 19 случаях глубоких пролежней (33,3%) выявлен ос-теопороз и склероз большого вертела, в 8 (14£) - узурация головки бедренной кости и вертлужной впадины при распространении пролежневого процесса в тазобедренный сустав. В 18 случаях (31,б£) выявлены очаги разрастания гетеротопической оссификации в околосуставной зоне.

7. Фистулография. Производилась при наличии свищевой формы пролежня вертельной области, а также при глубоких пролежнях с обширными боковыми карманами. Фистулография выполнена в 33 случаях. Проникновение йодлипола в тазобедренный сустав отмечено в 8 случаях (24,27.).

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ.

При определении стадий пролежневого процесса пользовались рабочей классификацией, включающей 6 стадий (А.В.Гаркави, 1991):

1. Стадия первичной реакции.

2. Некротическая стадия.

3. Некротическо-воспалительная.

4. Воспалительно-регенераторная стадия.

- 7 -

5. Регенераторно-рубцовая стадия.

6. Стадия трофических язв.

Наблюдение за течением пролежневого процесса с локализацией в области большого вертела заставляет обратить внимание на некоторые его особенности. Они заключаются в том, что пролежни могут проявляться в двух вариантах: в первом случае, при так называемом "типичном течении" пролежневого процесса, некроз затрагивает кожу, подкожную жировую клетчатку и распространяется вглубь до под-кележащего вертела; во втором случае, патологический процесс начинается как бы изнутри, с первичным поражением слизистой сумки и клинически определяется уплотнением тканей в области вертела, увеличением его контуров, при этом кожные покровы сохраняют естественный цвет. При последующих нарушениях режима и в злоупотреблениях в лежании на боку образовывалась зона некроза, а в последствии и раневой дефект, конусообразно расширяющийся в направлении к бурсе большого вертела, которая как правило и является дном продежневой раны после некректомии. При этом вовлечение бурсы в воспалительный процесс препятствует укрытию ее грануляциями и делает маловероятным консервативное заживление пролежня. Вследствие конусообразной формы раны в области вертела образуются боковые карманы, размеры которых объективно подтверждаются произведенными фистулограммами. В наших наблюдениях боковые карманы достигали глубины от 2,5 до И см.

Для пролежней данной локализации характерно извращение репа-ративного процесса связанного с постоянной травматизацией молодой грануляционной ткани при смещениях дна раны и ее стенок относительно друг друга из-за подвижности в тазобедренном суставе. Прослеливается тенденция к уменьшению пролежневого дефекта при отсутствии заживления в полости. Грануляции, выстилающие дно и

боковые карманы ослизнялись, принимая тусклый белесый вид, эпит лизация с краев ран приостанавливалась, а сами края утолщали« рубцово перерождались и подворачивались внутрь. Отмечался перехс пролежневого процесса в стадию трофических язв.

Наличие у сгшнальных больных тенденции к гетеротопическс оссификадии парааргикулярных тканей приводит к образованию вокр> вертелов значительного по размерам костного конгломерата, предле жащего в пролекневую рану. В этих случаях заживление раны бе удаления пораженного участка костной ткани и санации очага I представляется возможным.

Наблюдаемые 79 пролежней вертельной области были услов}! разделены на 2 группы - поверхностные и глубокие.

1. Поверхностные пролежни были представлены:

- обширными поверхностными пролежнями площадью от 75 до 24 кв.см, расположенными в пределах кожи и подкожной жировой клет чатки (10 случаев);

- пролежнями, площадью от 50 до 100 кв.см, поражающими н только кожу с подкожной клетчаткой, но и поверхностную фасцию (1 наблюдений).

2. Глубокие пролежни были представлены:

- 12 небольшими, но глубокими пролежнями с распространение до вертела;

- 16 пролежнями с обширными боковыми карманами;

- пролежнями, находящимися в стадии трофических язв (16 наб людений);

- 8 пролежнями, проникающими в тазобедренный сустав с разви тием коксита.

У 69 больных, имевших 79 пролежней, расположенных в облает большого вертела бедра, было произведено всего 92 операции. Пр

этом однократно оперировано 79 пролежней (85,9%), 12 пролежней (13%) были прооперированы повторно и 1 (1,1%) пролежень - трижды в связи с неэффективностью ранее примененных хирургических методов лечения.

В работе использованы следующие хирургические методы:

1. Свободная пересадка кожи расщепленным способом применена при лечении 10 пролежней,

2. Иссечение пролежня с последующим его ушиванием край в край в 20 случаях,

3. Пластика пролежневых дефектов различными кожно-подкожными лоскутами в 17 наблюдениях. Из них применение встречных треугольных лоскутов в 8, однодольного ротационного в 6, двудольного ротационного в 3 наблюдениях.

4. Закрытие дефектов тканей, возникших после иссечения пролежней полнослойными кожно-подкожно-фасциально-мышечными лоскутами с сохранением анатомически обусловленного кровоснабжения использовано в лечении 37 пролежней, вторичные полнослойные лоскуты нашли свое применение при 9 пролежнях, а полнослойные надвижной и ротационный соответственно в 18 и 10 случаях.

5. При имеющихся 8 глубоких пролежнях, проникающих в тазобедренный сустав с развитием коксита, произведено их иссечение. В 3 случаях выполнена экзартикулядия, а в 5 - иссечение некротических тканей пролежня с резекцией проксимального конца бедренной кости и последующей мобилизацией полнослойных лоскутов из окружающих тканей для закрытия дефектов.

В качестве предоперационной подготовки использовались этапные некрэктомии (в некротической и некротическо-воспалительной стадиях пролеляевого процесса). Все нежизнеспособные ткани иссекаются, вскрываются гнойные затеки, рассекаются боковые межмышеч-

ные карманы, таким образом пролежень из закрытой инфецированнс раны переводится в открытую.

Механическая некрэкгомия дополнялась химической с использс ванием протеолитических ферментов. Улучшение общего состояния па циента, нормализация белкового обмена, ликвидация воспалительны явлений в мочеполовых путях, снижение спастики, а также очищени раны и стимуляция роста грануляционной ткани создавали услови для успешного оперативного лечения.

В 5 случаях, при наличии противопоказаний к операции и даль нейием ведении таких ран консервативно, отмечался извращенный ре генераторный процесс с замедленной эпителизацией в течение 3, месяцев и образованием грубых келлоидных рубцов в центре эпители зирущегося пролежня. Во время активизации больных рубвд не вы держивали нагрузок и изъязвлялись с последующим переходом пролеж невого процесса в стадию трофических язв. Таким образом, 5 по верхностных пролежней перешли в группу глубоких.

В этой связи мы считаем, что задержка с хирургическим лече нием обширных поверхностных пролежней при длительном консерватив ном лечении ведет к извращению регенераторного процесса и зажив лению пролежня грубым рубцом с последующим его изъязвлением и об разованием трофической язвы. Хирургическое вмешательство, произ веденное на ране, выполненной свежими грануляциями, находящейся регенераторно-рубцовой стадии, позволяет не только ускорить за живление, но и является профилактикой образования пролежней трофических язв.

Свободная пересадка кожи расщепленным способом была исполь зована у 10 больных с 10 поверхностными пролежнями. Пролежни этих больных находились в регенераторно-рубцовой стадии, были вы полнены сочными грануляциями с активной эпителизацией по краям

Показаниям к операциям явилась большая площадь раневых дефектов (свыше 100 кв.см) и желание ускорить закрытие ран. Заживление донорских участков происходило под раневым покрытием "Альгимаф". Полное приживление лоскутов в 7 случаях констатировано на 12-14 сутки с момента операции. В 3 случаях лоскут частично некротизи-ровался, участки некроза были иссечены. Дальнейшее их лечение -консервативное, так как больные отказались от повторной пластики. В связи с этим сроки заживления увеличились до 21-23 дней.

Полученные результаты свидетельствуют о хорошей приживляемое™ кожных лоскутов при их пересадке на выполненную молодыми грануляциями поверхность. Анализ послеоперационных результатов показывает отсутствие рецидивов пролежней в течение наблюдаемых 1,5 лет.

Простое иссечение пролежня с последующим ушиванием дефекта тканей край в край произведено при 20 пролежнях вертельной области у 15 больных. Показанием к применению данного метода у 9 больных явились 12 небольших, но глубоких пролежня, находящихся в воспалительно-регенераторной стадии пролежневого процесса. Средняя площадь дефекта тканей составила 35 кв.см. Пролежень иссекался в пределах здоровых тканей "единым блоком" в виде "кисета", в 4 случаях у 4 больных операция была дополнена краевой резекцией пораженного большого вертела. Рана ушивалась наглухо, край в край без.натяжения с оставлением дренажа.

Учитывая простоту и малотравматичность метода простого ушивания производились попытки его использования при лечении б больных с 8 пролежнями, находящимися на стадии трофических язв. Во всех случаях получен неудовлетворительный результат связанный с расхождением раны из-за избыточного натяжения.

Результаты применения простого иссечения пролежня с последу-

- 12 -

юшим ушиванием край в край демонстрирует таблица 1.

1 1 - -IИспользованные 1 |Кол-во 1 I Кол-во 1 ¡Заживление ран 1 1 ¡Повторные |

I хирургические I боль- 1 проле- 1 первич- !вторич- ¡операции 1

I методы ных чен ное на- ное на- 1 1

I 1 1 1 1 1 |тяжение 1 Iтяжение 1 1 1 |

1 IИссечение про- 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

I лежня с ушива- 1 15 I 20 1 9 1 3 1 8 |

ние дефекта 1 1 1 1 1

Гкрай в край" 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

Из таблицы следует, что применяемая несложная в выполнение методика позволила добиться заживления всех 12 пролежней, в связу с чем ее можно считать методом выбора при хирургическом лечении небольших, но глубоких пролежневых ран. Заживление первичным натяжением в обычные сроки, вторичным - в сроки 3-3,5 недель после операции. Причина заживления вторичным натяжением - частичное расхождение раны из-за ранней нагрузки, образования гематом е глубине тканей в послеоперационном периоде. Отрицательный результат незаживления 8 пролежней у 6 больных связан с попытками расширить показания к использованию данного метода для закрытия пролежней - трофических язв. Причина расхождения швов: неполное иссечение всех измененных тканей (5 случаев), избыточное натяженю тканей в области послеоперационного шва (3 случая). Все эти пролежни были прооперированы повторно - произведена пластика полнос-лойными надвижными лоскутами 5 пролежней и полнослойными ротационными лоскутами 3 пролежней. Полученные отрицательные результат

свидетельствуют о несостоятельности метода простого иссечения пролежней с последующим ушиванием край в край при закрытии пролежней, находящихся в стадии трофических язв.

Использование различных кожно-подкожных лоскутов. Показаниями к применению кожно-подкожных лоскутов явились 17 пролежней у 16 Сольных, распространяющиеся на всю глубину тканей до фасции и частично затрагивающие ее (т.е. пролежни вертельной области, отнесенные к группе поверхностных).

Методика операции состоит из 2 моментов, производимых одновременно:

1. Пролежень иссекается "единым блоком".

2. Из тканей, окружающих образовавшийся дефект, производится выкраивание кожно-подкожных лоскутов достаточных для пластики этого дефекта.

Нами применялись 3 варианта кожно-подкожных лоскутов:

- встречные треугольные лоскуты (8 пролежней),

- однодольные ротационные (б пролежней),

- двудольные ротационные (3 пролежня).

Подробно описаны методики выкраивания этих лоскутов.

В выборе донорской поверхности мы руководствовались состоянием кожных покровов, а также толщиной подкожной жировой клетчатки. Результаты пластики представлены в таблице 2.

При использовании встречных кожно-подкожных лоскутов отмечено заживление всех 8 пролежней в сроки от 2 до 3,5 недель. Контроль за больными в течении 1 года после операции показал, что у 4 больных с 4 зажившими пролежнями в области рубца в проекции большого вертела произошло повторное образование пролежней. Причем только половина из них ранее зажила вторичным натяжением с образованием грубого рубца, в остальных 2 случаях было отмечено пер-

- 14 -

Табл. 2. Пластика дефектов тканей кожно-подкожными лоскутами.

т

|Использованные |хирургические |методы I

Кол-во больных

Кол-во пролежней

Заживление ран

первичным натяжением

вторичным натяжением

Повторные операции

|Встречные треугольные кожно-I подкожные лос-|куты 1-

|Однодольный ротационный кож-|но-подкожный |лоскут

¡двудольный ротационный кож-|но-подкожный |лоскут

8

8

б

2

4

2

4

3

3

3

вичное заживление. Причиной рецидива при перемещении встречных треугольных лоскутов было образование послеоперационного шва о проекции вертела и его в связи с этим избыточная травматизация при активизации больных.

Основное преимущество более сложной методики применение кожно- подкожного лоскута - выкраивание из окружающих тканей различных (однодольных и двудольных) ротационных лоскутов в том, что подлежащий к ране большой вертел закрывается не рубцом, а полноценной тканью, более устойчивой к давлению.

Из таблицы следует, что применение этих методик позволило добиться заживления первичным натяжением в 7 случаях, 2 пролежня зажили через 3 недели после операции вторичным натяжением (причина - участки поверхностного некроза, образовавшегося в послеоперационном периоде). Наиболее перспективным является двудольный ротационный кожно-подкожный лоскут, выкроенный в виде "крыла птицы", позволяющий избежать избыточного натяжения тканей, распределяя его равномерно на значительную зону, отдаленную от места пластики.

Использование полнослойных кожно-подкожно-фасциально-мышечных лоскутов. Иссечение 37 глубоких пролежня приводило к образованию значительного дефекта тканей, размеры которого значительно превышали размеры самого дефекта. Для закрытия таких дефектов мы применяли различные полнослойные кожно-подкожно- фасциально-мышечные лоскуты (таблица 3).

Показаниями к их использованию являлись:

1. Пролежни, находящиеся в стадии трофических язв.

2. Повторно образовавшиеся пролежни, в связи с неэффективностью ранее произведенных оперативных вмешательств.

3. Глубокие пролежни как с поражением вертела, так и без него и обширными боковыми карманами в области дна раны.

4. Глубокие пролежни, сочитающиеся с гетеротопическими осси-фикатами, примыкающими к стенкам пролежневых ран.

- 16 -

Таблица 3. Пластика пролежневых дефектов полнослойными

лоскутами.

1 ■ ■ ■■ - IИспользованные Кол-во 1 1 Кол-во 1 1 Заживление ран 1 1 ¡Повторные |

1 хирургические боль- |проле- Iпервич- |вторич- 1 операции |

I методы ных |жней ным на- |ным на-

1 1 1 1 ряжением |тяжением 1 |

1 I Встречные пол- 1 1 1 1 1 1

послойные треу- 7 1 9 1 б | 3 1 - 1

гольные лоскуты 1 1 1 1 1 1 |

1 IПолноелойный 1 1 1 1 1 1

¡ротационный ло- 10 | 10 1 7 | 2 1 1 1

скут 1 1 1 1 1 I |

1 |Полнослойный 1 1 1 1 1 1 .

1 надвижной лос- 16 | 18 | 12 | б 1 - 1

|кут 1 .... 1 1 I 1 1 1 1 1

Показания к примененению всех полнослойных лоскутов одни и те же. но выбор и методика выкраивания того или иного лоскута различны. Это зависит как от состояния поверхностных тканей, наличия старых рубцов, так и от толщины подкожной клетчатки, мышечной атрофии.

Для закрытия 9 дефектов тканей, образовавшихся после иссечения пролежней у 7 больных, использовались полнослойные встречные

треугольные лоскуты, состоящие из кожи, жировой клетчатки и мышц. В состав заднего треугольного лоскута входили волокна большой ягодичной мышцы, а в состав переднего - волокна мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра. Показанием к его применению в 8 случаях являлись глубокие пролежни с боковыми карманами и лишь в 1 случае лоскуты были использованы для пластики пролежня, находящегося в стадии трофической язвы.

Результаты применения полносдойных треугольных лоскутов: заживление достигнуто всех пролежней, при этом первичным натяжением в сроки 13-15 дней - в б случаях. Заживление вторичным натяжением (в сроки от 19 до 28 дней) связано с образованием поверхностного краевого некроза у вершины выкроенных лоскутов.

Полнослойный ротационный лоскут использован в пластике 10 вертельных пролежней у 10 больных. Трое из этих больных, имевшие

3 вертельных пролежня в стадии трофических язв, ранее нами были оперированы без положительного эффекта (иссечение пролежня с ушиванием край в край). У 7 больных с 7 пролежнями данная операция была первичной. Показанием к использованию ротационного лоскута в

4 случаях являлись глубокие пролежни с боковыми карманами, в 5 случаях - длительно существующие пролезши в стадии трофических язв (в 3 из которых больные были оперированы повторно, рецидив после ушивания дефекта край-в-край), и в 1 случае отмечалось сочетание пролежня с обширным гетерогопическим оссификатом. При выкраивании полнослойного ротационного лоскута в качестве мышечной его части в 8 случаях использовались мобилизованные волокна большой ягодичной мышцы, а в 2 случаях - собственная фасция и поверхностные мышечные волокна прямой и латеральной головок четырехглавой мышцы бедра. Использование той или иной донорской области было не случайным и мотивировалось достаточной толщиной

прежде всего мышечной основы лоскута с учетом атрофии, наблюдаемой у спинальных больных, а также с учетом возможности оперативного лечения пролежней другой локализации в будущем.

Результаты применения данного метода: заживление первичным натяжением отмечено в 7 случаях, в 2 случаях - заживление вторичным натяжением. Неудовлетворительный результат получен у 1 Сольного, оперированного нами повторно по поводу длительно существующего пролежня - трофической язвы, сочетающейся с гетеротопическим оссификатом в области вертела. Ранее больному произведено ушивание дефекта край-в-край после иссечения пролежня без резекции или удаления оссификата. Это в дальнейшем вызвало необходимость оперировать больного в третий раз с использованием надвижного лоскута.

Пластика дефектов тканей, возникших после иссечения пролежней полнослойным надвижным кожно-фасциально-мышечным лоскутом применена у 16 больных, имеющих 18 пролежней, локализованных в области вертела. У 8 больных с 8 пролежнями данная операция произведена впервые, у 7 больных с 9 пролежнями - повторно и у 1 больного с 1 пролежнем - в третий раз.

Показанием к использованию полнослойных надвижных лоскутов

были:

- 10 пролежней, находящихся в стадии трофических язв,

- 4 глубоких пролежня с боковыми карманами, глубиной до 8-10

см,

- 4 пролежня ранее оперированных методом встречных кожно- подкожных треугольных лоскутов и рецидивировавших.

В качестве мышечной основы при выкраивании полнослойного лоскута в 13 случаях у 11 больных использовалась мышца, напрягающая широкую фасцию бедра, пластика дефекта тканей осуществлялась

в виде "V-Y'-надвижения. Лоскут имел собственное, анатомически обусловленное кровоснабжение, основанное на a.clrcumflexa femoris lateralis, являющейся для него сосудистой ножкой.

При выкраивании надвижного лоскута у 5 больных с 5 пролежнями стандартная методика "V-Y''-надвтсения была дополнена в 3 случаях мобилизацией большой ягодичной мышцы и в 2 случаях ш.vastus lateralis. У всех этих больных отмечалось истончение и гипотрофия мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра, что потребовало применения дополнительной мышечной массы с целью снижения натяжения тканей.

При применении данного метода для пластики 18 ран, заживление первичным натяжением в обычные сроки отмечено в 12 наблюдениях. В б случаях получено заживление вторичным натяжением через 1,5-2 месяца после операции. Причина заживления вторичным натяжением: избыточное натяжение тканей с прорезыванием лигатур и образованием диастаза, а также неполное иссечение Рубцовых тканей и связанное с этим неприживление лоскута у верхушки.

Результаты применения полнослойных надвижных лоскутов свидетельствуют об их высокой надежности. Лоскуты обеспечивают хорошо васкуляризованное мягкотканное покрытие над костными выступами, на область которых в норме приходится максимальное давление. Поскольку лоскуты имеют хорошее анатомически обусловленное кровоснабжение и жизнеспособность из-за сохранной сосудистой ножки, то прямое показание к их применению - глубокие пролежни с боковыми карманами, пролежни в стадии трофических язв. Вариабильность размеров выкраиваемого лоскута помогает в его использовании при пластике обширнейших дефектов тканей, образовавшихся как после удаления оссификата, так и возникших после иссечения обширных рубцов, связанных с ранее произведенными оперативными вмешатель-

ствами.

Лечение пролежней вертельной области, проникающих в тазобедренный сустав. Непосредственное соседство пролежневой раны с капсулой тазобедренного сустава может привести к развитию гнойного коксита, что было отмечено в 8 наблюдениях у 6 пациентов. Коксит протекает атипично, без ярких признаков острого воспаления, на фоне часто встречающейся хронической уроинфекции. Наличие этого грозного осложнения не только является абсолютным показанием к операции, но и значительно увеличивает ее объем.

Производилось иссечение всех воспалительно-измененных и Рубцовых тканей с резекцией пораженной остеомиелитом кости. В 3 случаях при наличии обширных межмышечных затеков осуществлялась эк-зартикулядая, в остальных 5 случаях мы производили резекцию проксимальных отделов бедра. Образовавшийся после всех манипуляций дефект закрывался мобилизацией встречных полнослойных лоскутов из окружающих тканей,, выкроенных по-типу треугольных.

При оперативном лечении 8 пролежней достигнуто заживление вс всех случаях. Заживление первичным натяжением через 2 недели после операции отмечено только в 3 случаях. 5 других пролежней зажили вторичным натяжением в сроки от 32 до 65 дней после операции. Причинами было расхождение послеоперационных швов в 2 случая? связанное с краевым некрозом, а в 3 - с образованием гематом по; лоскутами.

Хирургические методы, применяемые при пролежнях, осложнившихся развитием коксита, не только способствовали ликвидации пролежня. но и санации воспалительного очага в области сустава.

Применение описанных в нашем исследовании методов позволилс добиться заживления всех 79 пролежней. Использование полнослойны) лоскутов при пластике 37 пролежней (с использованием встречные

треугольных, ротационных и надвижных лоскутов) позволяет добиться заживления в 97,3% случаев.

Во всех случаях применение различных пластических методик мы применяли в послеоперационном ведении больных обязательное промывное дренирование в течении 2-6 суток. ■ При выраженной спастике для профилактики пассивных движений в тазобедренном суставе в послеоперационном периоде накладывалась гипсовая повязка (туторы с распоркой) на нижние конечности, которая снималась через неделю после заживления раны.

Наблюдение за всеми больными на протяжении 1,5-5 лет после выписки показали устойчивое заживление прооперированных пролежней и отсутствия их рецидива.

Выводы.

1. Течение пролежневого процесса с локализацией в вертельной области имеет много общего с развитием пролежней другой локализации. Однако, существует целый ряд особенностей, связанных с анатомическим строением этой области. Для вертельных пролежней характерно образование боковых карманов и извращение регенераторного процесса с переходом его в стадию трофических язв. Одной из особенностей данных пролежней является их образование по типу пролежней-бурситов, когда первично некротизируются глубокие слои тканей в области слизистой сумки большого вертела с последующим распространением процесса на более поверхностные слои.

2. Хирургические методы лечения пролежней вертельной области являются методами выбора. Необходимое иссечение всех воспалительно-измененных и Рубцовых тканей сопровождается образованием дефекта, размеры которого значительно превышают размеры самого пролежня. В этих случаях хорошие результаты могут быть достигнуты благодаря применению разных пластических методик.

3. Ушивание пролежневой раны край-в-край показано при мобильных, легко смещаемых стенках пролежневого дефекта, возникшего после иссечения пролежня "единым блоком".

4. Пересадка кожи расщепленным способом показана при поверхностных, обширных пролежнях, выполненных мелкозернистыми сочными грануляциями.

5. Послеоперационный рубец, образовавшийся над вертельной областью, при применении пластики встречными кожно-подкожными треугольными лоскутами непрочен и в половине наших наблюдений приводит к рецедиву пролежней.

6. Пластическое замещение дефекта тканей после иссечения пролежневой раны с применением полнослойных кожно-подкожно-фасци-ально-мышечных лоскутов позволяет добиться заживления в 97,3%. случаев.

7. Течение пролежневого процесса, осложнившееся остеомиелитом вертела или кокситом не является противопоказанием к пластике пролежневого дефекта, образовавшегося после санации воспалительного очага.

Практические рекомендации.

Активная хирургическая тактика в лечении пролежневых ран вертельной области позволяет сократить сроки заживления и раньше начать реабилитационные мероприятия у спинальных больных.

Выбор того или иного метода пластического замещения пролежневого дефекта зависит от состояния поверхностных тканей, наличия старых рубцов, толщины подкожной жировой клетчатки, степени атрофии мышц.

Дерматомная пластика расщепленным лоскутом показана при поверхностных пролежнях. При пластике пролежневого дефекта кожно- подкожными лоскутами следует отдать предпочтение ротационным

лоскутам, так как образовавшийся послеоперационный рубец располагается сбоку от вертела и в меньшей степени подвергается механической травматизации. Применение полнослойных лоскутов необходимо при глубоких пролежнях с боковыми карманами, пролежнях - трофических язвах, а также пролежнях, осложнившихся остеомиелитом и гнойным кокситом. При коксите, осложнившимся образованием межмышечных затеков и септическим состоянием больного целесообразно производить экзартикуляцию конечности.

Список опубликованных работ по диссертации.

1. Течение пролехневого процесса у спшальных больных // Сб.науч.работ, ММА им.И.М.Сеченова. "Современные подходы в диагностике и лечении патологии позвоночника и спинного мозга", Москва, 1993г., с.27-29. (соавт. А.В.Гаркави).

2. Тактика лечения пролежней у спинальных больных // Межд.конференция "Раны и раневая инфекция". Тезисы докладов, Москва, 1993г., с.52-54. (соавт. Г.С.Юмашев, М.Н.Елизаров, А. В.Гаркави).

3. Хирургическое лечение пролежней вертельной области // Сб.науч.работ, ММА им.И.М.Сеченова. "Современные подходы в диагностике и лечении патологии позвоночника и спинного мозга", Москва, 1993г., с.40-41. (соавт. Г.С.Юмашев, М.Н.Елизаров, А.В.Гаркави) .