Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Хирургическое лечение пролежней области крестца у спинальных больных

На правах рукописи

Насридинов Мукаднс Амонович

Хирургическое лечение пролежней области крестца у спинальных больных

14.00.22 - травматология н ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2002

Работа выполнена в Московской медицинской академии им И.М. Сеченова.

Научный руководитель: член-корреспондент РАМН

доктор медицинских наук, профессор Х.А. Мусалатов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

С.Т. Ветриле. В.М. Лнрцман.

Ведущая организация - Российский Государственный медицинский университет им. Н.И. Пирогова

Защита состоится «......»...................2002 года в «........» час на

заседании диссертационного совета Д.208.040.11 Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова по адресу: 119992 г. Москва, ул. Б. Пироговская д.2. стр. 3

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ММА имени И.М. Сеченова (Москва. Зубовский бульвар, д.1).

Автореферат разослан «......» ................... 2002 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор мед. наук, профессор

В.И. Тельпухов

С[/ $(■> ■ Н \ -

Актуальность проблемы.

Проблема лечения пролежней у больных с травмами позвоночника, сопровождающиеся повреждением спинного мозга, была и остается актуальной до настоящего времени. (Абдухаликов А.К., 1999; Басков A.B., 2000; Никитин Г.Д., 2001; Елизаров П.М., 1994; Hayashi А., 1998).

По данным отечественной и зарубежной литературы, пролежни встречаются у 20-90% спинальных больных. Довольно часто течение глубоких и обширных пролежней в некротически-воспалительной стадии сопровождается выраженной интоксикацией, тяжелым септическим состоянием, анемией, гипопротеинемией, нарушением иммунитета пациентов. При данных условиях смерть до 20% случаев обычно наступает от раневого сепсиса. Длительный гнойный процесс часто ведет к амилоидозу внутренних органов, в результате которого развивается почечная и печеночная недостаточность (Абдухаликов А.К., 1999; Басков A.B., 2000; Гаркави A.B., 1991; Васильев С.А., 1995; Елизаров М.Н., 1990; Yarcony G.M., 1994; WilkA., 1994).

Провоцируя различного рода инфекционно-гнойные осложнения в организме больных (пневмония, пиелонефрит, остеомиелит и др.), пролежни, в ряде случаев, не позволяют своевременно провести необходимые реконструктивные вмешательства на позвоночнике и спинном мозге, препятствуют проведению полноценной реабилитации спинальных больных и их социальной адаптации (Билич В.П., 1971; Елизаров П.М., 1993; Катаев A.A., 1995; Ильин A.B., 1998; Курбанов Н.М., 1996; Оганесян А.К., 1995).

Во многих работах последних лет, касающихся спинальных больных, пролежни определяются как нейротрофические нарушения, обусловленные травмой спинного мозга. Этим подчеркивается отсутствие иннервации в зоне поражения, низкая резистентность тканей и их слабая способность к репаративной регенерации (Басков A.B., 2000; Никитин Г.Д., Кар-ташев И.П., 2001; Михеев Е.В., 1998).

Многие авторы обращают внимание на факторы давления, смещающей силы и трения. Эти факторы, воздействующие на ткани между костями скелета и поверхностью постели, приводят к ишемии мягких тканей, которая при длительной экспозиции переходит в некроз. Присоединяющаяся вторичная инфекция вызывает развитие тяжелого септического состояния (Михеев Е.В., 1998; Елизаров П.М., 1994; Митиш В.А., 1999; War-banov К., Krause-Bergmann F., Brenner P., 1997).

Лечению пролежней посвящено значительное количество работ, как отечественных, так и зарубежных авторов. В них подробно освещены вопросы патогенеза развития пролежней в различных областях, предложены классификации, многочисленные методики консервативного и хирургического лечения пролежней различных локализаций (Залович A.A., 1986; Курбанов Н.М., 1995; Мусалатов Х.А., Силин Л.Л., 1995; Савченко П.А., 1994; Allen R.J., 1996; Colin D„ 1995; Foster R/D., 1997; Hayashi A., 1998).

По данным большинства авторов консервативные методы лечения пролежней все чаще признаются несостоятельными из-за временной продолжительности и малой их эффективности. Поэтому, хирургическим методам лечения пролежневых ран многие авторы отдают предпочтение, а консервативное лечение рекомендуют проводить в качестве предоперационной подготовки (Митиш В.А., Светухин A.M., 1999; Елизаров П.М., 1994; Патрикян Д.А., 1995; Рябуха Н.П., 1995).

Во многих работах, посвященных оперативному лечению пролежней, авторы приводят разноречивые данные по применению различных пластических методик для закрытия пролежневых дефектов определенных областей. Однако, как правило, они не выделяют группу пролежней, локализующихся в области крестца, которые по частоте образования занимают первое место (до 69% случаев), и обычно появляются в раннем посттравматическом периоде, что препятствует проведению лечебных и реабилитационных мероприятий (Басков A.B., 2000; Абдухаликов А.К., 1999; Огане-

сян А.К., 1995; Antoni J.P., 1992; Para P., 1993; Gould W.L., 1994; Kato H., 1998; Niazi Z.B., 1997).

До сих пор нет единого мнения в определении показаний к применению того или иного метода хирургического лечения пролежней области крестца.

Множественные методы пластического замещения пролежнсвых дефектов области крестца требуют конкретизации в определении единых показаний на основе течения пролежневого процесса данной локализации с учетом глубины, площади поражения и кровоснабжения тканей. Недостаточное освещение вопросов лечения пролежней области крестца, у спи-нальных больных в отечественной литературе послужило основанием для проведения настоящего исследования.

Таким образом, целыо нашего исследования явилось:

Определение показаний к различным методам хирургического лечения пролежней области крестца у спинальных больных с учетом течения пролежневого процесса, площади, глубины поражения и кровоснабжения тканей.

Исходя из цели, были поставлены следующие задачи:

1. Изучить исходы различных хирургических методов замещения пролежневых дефектов области крестца у спинальных больных.

2. Провести анализ методов хирургического лечения пролежней свободной кожной пластикой, кожно-подкожными лоскутами, кожно-фасциальными лоскутами и кожно-мышечными лоскутами в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде.

3. Обосновать показания к применению различных методик оперативного лечения пролежней в области крестца.

4. Выработать тактику послеоперационного ведения больных.

Научная новизна исследования.

Впервые на большом количестве наблюдений доказана целесообразность дифференцированного применения различных способов хирургического замещения пролежневых дефектов, локализованных в области крестца, конкретизированы показания для использования каждого из этих способов в отдельности, с учетом течения пролежневого процесса, глубины дефекта, а также рассмотрены вопросы пластического замещения глубоких пролежней области крестца полнослойными комплексами тканей (кожно-фасциальными и кожно-мышечными лоскутами) с учетом кровоснабжения тканей.

Практическая ценность работы.

С учетом глубины и площади дефекта, кровоснабжения тканей и течения пролежневого процесса в области крестца у больных с травмой позвоночника и спинного мозга, определены дифференцированные показания к оперативному лечению с применением различных пластических методик (пересадка расщепленным лоскутом, простое иссечение с последующим ушиванием край в край, использование различных кожно-подкожных, кожно-фасциальных и кожно-мышечных лоскутов). Разработаны способы выкраивания лоскутов, определена тактика послеоперационного ведения больных, изучены ошибки и осложнения, и способы их устранения при хирургическом лечении пролежней области крестца.

Положения, выносимые на защи ту

1. Выбор хирургических методов замещения пролежневых дефектов области крестца у спинальных больных планировать с учетом течение пролежневого процесса, глубины и площади дефекта.

2. При обширных поверхностных пролежневых ранах, выполненных молодой грануляционной тканью необходимо производить свободную пересадку кожи дерматомным лоскутом.

3. Применение кожно-подкожпо-фасциальных и кожно-подкожно-фасциально-мышечных лоскутов с учетом их кровоснабжения при

замещении глубоких и обширных дефектах тканей области крестца,

доказало их высокую эффективность.

Внедрение в практику.

Научные положения и практические рекомендации, сформулированные в диссертации, внедрены в клиническую практику и нашли применение в нейрохирургических и сппнальном отделениях травматологического комплекса 67 Городской клинической больницы, а также в нейрохирургическом отделении ГКБ №7 г. Москвы.

Изученные методы оперативного лечения пролежней области крестца у спинальных больных могут быть рекомендованы к применению в практике травматологических, нейрохирургических стационаров, а также реабилитационных спинальных центров. Возможно также применение этих методик при лечении пролежней области крестца у любого контингента больных в условиях обычных хирургических отделений.

Публикации. Основные положения диссертационной работы изложены в 5 опубликованных статьях.

Апробация работы.

Результаты исследований по теме диссертации доложены на совместной научно-практической конференции кафедры травматологии, ортопедии и хирургии катастроф ММА им. И.М. Сеченова и городской клинической больницы № 67 (Москва, декабрь, 2001г.).

Объем н структура работы.

Диссертация изложена на {Ц 3 страницах, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 68 отечественных и 108 иностранных источников. Иллюстративный материал представлен 38 рисунками и 17 таблицами.

Материалы и методы исследования.

Под нашим наблюдением находились 103 больных с повреждениями позвоночника и спинного мозга, у которых течение травматической бо-

лезни спинного мозга осложнилось развитием пролежней в области крестца. Из них: 74 мужчины (71,8%) и 29 женщин (28,2%) (таблица №1).

Таблица №1. Распределение больных по возрасту и полу

Количество больных

Возраст больных

Мужчины Женщины Итого

Абс.: В%

До 20 лет 6 3 9 8,8

От 21 до 35 лет 34 12 46 44,7

От 36 до 45лет 22 9 31 30,0

От 46 до 5 5 лет 7 3 10 9,7

От 56 до 70 лет 4 1 5 4,9

От 71 и выше 1 1 2 1,9

Всего Абс.: 74 29 103 (100,0)

В% 71,8 28,2

В основном это были пациенты сравнительно молодого возраста и относились к социально-активной группе. Среди причин травм наиболее часто встречались дорожно-транспортные происшествия 41 (39,8%). Частота возникновения пролежней была максимальной при повреждении шейного отдела позвоночника (37), что составило 35,9%, и минимальной при повреждении крестцово-копчикового отдела позвоночника. У 33 пациентов (32%) имелись множественные пролежни. Кроме пролежней области крестца у больных отмечался 71 пролежень другой локализации (область большого вертела 20,7%, седалищной кости 9,8%, коленных суставов 5,8%, пяточной кости 4,5%). Давность существования пролежней к моменту поступления больных в стационар составила от 3 недель до 6,5 лет, лишь у 15 больных пролежни наблюдались с момента их образования.

В работе применены следующие методы исследования: 1. Общее клиническое обследование, включающее термометрию, посевы крови и мочи, контроль за белково-электролитным составом крови, общими показателями крови и мочи, лейкоцитарной формулой, коагу-лограммой, сахаром крови, мочевиной, печеночными и почечными пробами. Результаты, полученные при этих исследованиях, свидетельствовали

об отсутствии значительных отклонений от нормы почти по всем лабораторным показателям. Выявлена некоторая тенденция к гиперкоагуляции и повышение щелочной фосфатазы у больных с параоссальными и параар-тикулярными гетеротопическими оссификатами.

В посевах мочи выявлена микрофлора у 53 больных, бактериемия у 11 больных.

2. Визуальное наблюдение за состоянием пролежней. Наблюдали за внешним видом пролежневой раны, состоянием окружающих тканей, площадью занимаемой ею поверхности, рельефом раны, ее глубиной, распространенностью карманов, характером и количеством отделяемого.

3. Планиметрия. На отмытую стерильную рентгеновскую пленку, приложенную к пролежневой ране, тонким фломастером наносились ее контуры. Затем, пленку с нанесенным контуром накладывали на миллиметровую бумагу и, путем подсчета квадратных миллиметров внутри контура, определяли площадь раны.

При анализе полученных результатов планиметрии выявили некоторую зависимость площади раневой поверхности от уровня повреждения позвоночника Чем выше уровень повреждения, тем больше площадь раневой поверхности При повреждении шейного отдела позвоночника количество больных с площадью пролежня свыше 150 см2 равнялось 10 (9,7%), что обусловлено развитием тетраплегии и неподвижности пациентов, при повреждении крестцово-копчикового отдела больных с такой площадью пролежня не было.

4. Фотометрия. Этапы лечения фиксировались на цветную и черно-белую пленки.

5. Бактериологические исследования. Всего при 103 пролежнях области крестца сделано 207 бактериологических исследований с определением возбудителя и его чувствительности к 18 антибиотикам. Результаты, полученные при бактериологическом исследовании, проведенном на базе лаборатории ГКБ № 67, свидетельствуют, что в развитии местного гной-

ного процесса ведущее место занимает грамотрицательная экзогенная микрофлора - 67,7% при поверхностных поражениях, и в 66,7% при глубоких.

6. Рентгенологические исследования. Одним из важных и решающих методов диагностики поражения подлежащих костей остеомиелити-ческим процессом является рентгенологическое исследование, производимое в прямой и боковой проекциях. Исследованию подвергались не только крестец и крестцово-подвздошные сочленения, но и тазобедренные суставы, и седалищная кость при локализации пролежней в области вертела и седалищной кости. Хотя при визуальном наблюдении, были видны пораженные остеомиелитическим процессом участки костей на дне пролежня, рентгенография подтверждала необходимость и помогала определить объем резекции кости с целью радикального удаления пролежпя вместе с пораженными участками, для профилактики нагноения в послеоперационном периоде.

Рентгенологическое исследование произведено при 57 глубоких пролежнях области крестца. В 38 (36,8%) случаях выявлены деструктивные изменения остистых отростков крестцовых позвонков.

7. Фистулография давала представление о глубине свищевого хода, и протяженности боковых карманов. Фистулография была произведена при локализации пролежней области крестца в 37 (35,9%) случаях.

Для определения стадии пролежневого процесса использовалась классификация А. В: Гаркави /1991/. Эта классификация включает динамику пролежневого процесса, проходящего через 6 стадий:

1. стадия первичной реакции.

2. некротическая стадия.

3. нскротическо-воспалительная стадия.

4. воспалительно-регенераторная стадия.

5. регенераторно-рубцовая стадия.

6. стадия трофических язв.

Однако данная классификация не отражает глубины развития про-лежневого процесса, что затрудняет выбор метода лечения. В этой связи, в зависимости от глубины и площади поражения, все пролежни были условно разделены на 2 большие группы:

А. Поверхностные пролежни, выявленные в 43 наблюдениях, составили 41,7%.

Б. Глубокие пролежни, выявленные у 60 больных, составили 58,3%.

Пролежни, входящие в группу поверхностных, в свою очередь, были распределены па 3 группы:

• Обширные поверхностные пролежни, площадью от 80 см2 и выше, расположенные в пределах кожи и подкожно-жировой клетчатки (12 случаев).

• Пролежни площадью до 80 см2, поражающие кожу, подкожно-жировую клетчатку и частично фасцию (25 случаев).

• Поверхностные пролежни, расположенные в рубце (рецидив пролежня после консервативного лечения) площадью до 50 см2 (6 случаев).

Группа глубоких пролежней была представлена:

□ 23 небольшими по площади, но глубокими пролежнями, распространяющимися до кости,

° 16 пролежнями, находящимися в стадии трофических язв, а 21 глубокими пролежнями с обширными боковыми карманами.

В раннем периоде (до 3 недель после травмы) пролежни зафиксированы в 12 наблюдениях (11,7%). В сроки от 3 недель до 6 месяцев с момента травмы было прослежено 37 пролежней (35,9%). Пролежни отмечались преимущественно в некротически-воспалительной стадии. В сроки, превышающие 2 года, было отмечено 26 пролежней (25,2%), из них в 16 случаях (15,5%), пролежни находились в стадии трофических язв

Способы хирургического лечения пролежней области крестца.

При оперативном лечении пролежней области крестца у 103 больных были использованы следующие хирургические методы:

а Свободная пересадка кожи расщепленным дерматомным лоскутом - применена при лечении 23 пролежней.

□ Иссечение пролежня с последующим ушиванием дефекта край в край - 22 случаев.

а Пластика пролежневых дефектов различными кожно-подкожными лоскутами произведена в 20 наблюдениях. Из них: в 7 случаях применена пластика однодольным ротационным лоскутом, в 8 наблюдениях - пластика двудольным ротационным лоскутом, а в 5 -встречным перемещенным лоскутом.

□ Иссечение рубцово-измененных тканей и пролежня "единым блоком" с последующим закрытием образовавшегося дефекта полно-слойными лоскутами выполнено у 44 больных. Из них кожно-подкожно-фасциальными лоскутами - 17 наблюдений, кожно-мышечными - 27, 6 пролежней оперировались повторно.

В качестве предоперационной подготовки, по показаниям, у всех больных использовались этапные некрэктомии, которые дополнялись химической некрэктомией, с использованием протеолитических ферментов. Улучшение общего состояния пациента, нормализация белкового обмена, ликвидация воспалительных явлений в мочеполовых путях, снижение спа-стики, а также очищение раны и стимуляция роста грануляционной ткани,

создавали условия для успешного оперативного лечения.

Свободная пересадка кожи расщепленным дерматомным лоскутом

нами использована с целью быстрейшего закрытия раневой поверхности у 23 больных.

Полное приживление лоскутов отмечено у 12 больных. Пролежни у этих больных находились в регенераторпо-рубцовой стадии. Они были поверхностными, (в пределах кожи и подкожной клетчатки), выполнены сочными розовыми грануляциями с активной эпителизацией по краям.

Показанием к операции явилась большая площадь раневых дефектов (отЮО до 250 см2)..

В 3 случаях, в послеоперационном периоде, отмечался частичный некроз лоскутов из-за их смещения, в связи с чем потребовалось удаление не прижившихся участков. Поскольку площадь краевого некроза была незначительной, дальнейшее лечение с помощью консервативных методов привело к заживлению через 3 недели, путем краевой эпителизации.

Свободная кожная пластика также была вынужденно применена у двоих больных после перенесенной тяжелой травмы позвоночника и спин-нош мозга, с глубокими пролежнями в рубцово-регенераторной стадии в области крестца. Показания к этому виду пластики были обусловлены тем, что тенденция к гипергрануляции в центре пролежневой раны препятствовала росту фиброзной ткани с краев. Приживление лоскутов отмечено на 10-12 сутки. Однако поверхность пролежня после заживления у этих больных оказалась неустойчивой к длительному сдавлению. Во время очередного обострения пиелонефрита, сопровождавшегося выраженной интоксикацией и вынужденным положением на спине, наступал рецидив пролежня. В то же время, необходимо отметить, что пересаженные кожные лоскуты в центре были жизнеспособными, а вокруг них отмечался некроз рубцовой ткани.

В 6 наблюдениях применена свободная пересадка кожи при рецидиве пролежня ("пролежень в рубце"). Ранее было проведено консервативное лечение, глубокие пролежни зажили с образованием рубцовой ткани, втянутой в центре. Эти больные, оставшись без контроля и присмотра родственников, злоупотребляли приемом алкоголя и длительное время находились в постели в положении на спине (более двух часов). Пролежни были, как правило, небольших размеров, с замедленными процессами грануляции и эпителизации. Через 2 недели после операции приживление пересаженных лоскутов привело к закрытию дефекта. Однако, при дальнейшем наблюдении за этими пациентами, в 2 случаях вновь отметили появ-

ление участков изъязвления и некроза по периферии пролежня, т.е. в тех местах, где имелась рубцовая ткань. Напротив, в центре пересаженные кожные лоскуты оставались живыми.

Таким образом, показаниями к применению свободной пересадки кожи расщепленным лоскутом явились:

большие поверхностные пролежни в пределах кожи и подкожной клетчатки в регеиераторно-рубцовой стадии;

поверхностные, длительно незаживающие пролежни с наличием замедленной краевой эпителизации;

небольшие поверхностные пролежни в рубце с замедленным ростом фиброзной ткани.

Результаты, полученные при свободной кожной пластике дерма-томным лоскутом, свидетельствуют о хорошей приживляемости и жизнеспособности кожных лоскутов. Однако, рубцовая ткань зажившего пролежня не выдерживает продолжительного сдавления, что приводит к рецидивам.

Иссечение пролежня области крестца с последующим ушиванием дефекта "край в край" и дренированием было выполнено у 22 пациентов.

Среди больных этой выборки площадь пролежневой рапы обычно доходила до 100 кв. см. Иссечение пролежней осуществлялось в пределах здоровых тканей "единым блоком". В 5 случаях была выполнена частичная резекция остеомиелитических участков остистых отростков крестцовых позвонков. Производилась мобилизация краев пролежня в пределах подкожной клетчатки и фасциальных слоев, рана ушивалась наглухо, край в край без натяжения, с оставлением дренажа. Таблица №2.

Таблица №2. Результаты применения иссечеення пролежня с последующим ушиванием дефекта "край в край".

Количество пролежней Заживление Неуд, результат Рецидив пролежня Повтори, операции

Первич. натяжение Вторич. натяжение

22 17 2 3 8 3

Из таблицы следует, что применяемая методика позволила добиться заживления у 19 из 22 оперированных больных. Заживление первичным натяжением достигнуто у 17 пациентов. В 1 наблюдении, после снятия дренажа, отмечено накопление гематомы в глубине мягких тканей и частичное расхождение послеоперационного шва. Удаление гематомы производилось путем многократного пунктирования и наложения давящей повязки, заживление происходило вторичным натяжением. В 1 случае, после простого иссечения пролежня в некротической стадии (асептический некроз) и одномоментного ушивания "край в край", заживление отмечено вторичным натяжением.

У трех больных отмечен неудовлетворительный результат. Среди них в одном случае причина неудачного исхода операции заключалась в образовании краевого некроза и расхождении швов. В двух других наблюдениях - в неполном иссечении всех измененных тканей из-за боязни чрезмерного увеличения размеров раны и проблем, связанных с необходимостью закрытия обширного раневого дефекта. У этих больных в послеоперационном периоде произошло нагноение раны и расхождение швов. Следует отметить, что описанные осложнения мы отмечали в начале лечения по этой методике. В одном случае было достигнуто полное заживление посредством консервативных методов за счет краевой эпители-зации, а в двух случаях были проведены повторные оперативные вмешательства. Методика иссечения пролежня с последующим ушиванием дефекта "край в край", несложная в выполнении, позволила добиться зажив-

ления пролежней в короткие сроки, в связи с чем ее можно считать методом выбора при хирургическом лечении небольших, но глубоких пролеж-невых ран. Однако, сравнительно частые рецидивы пролежней в отдаленном послеоперационном периоде (в наших наблюдениях-8 случаев), связанные с расположением послеоперационного рубца непосредственно над крестцом, где приходится наибольшая нагрузка в положении на спине, ограничивают широкое применение данной методики.

Пластику пролежней области крестца кожно-подкожными лоскутами в своей работе мы использовали в 3 вариантах у 20 больных с пролежнями области крестца: пластику однодольными кожно-подкожными лоскутами - у 7 больных, пластику двудольными кожно-подкожными лоскутами - у 8 больных, пластику встречными кожно-подкожными лоскутами - у 5 больных. Методика пластики пролежневых дефектов кожно-подкожными лоскутами состоит из ряда основных моментов:

о Пролежень должен иссекаться единым блоком вместе с руб-цово-измененными окружающими тканями в пределах здоровых тканей.

□ Выкраиваемый кожно-подкожный лоскут должен быть по размеру достаточным для пластики образовавшегося дефекта.

□ Для закрытия донорского участка без натяжения, при необходимости, выделяли двойной смещаемый лоскут, то есть образовавшиеся дефекты ткани закрывались двудольным лоскутом.

а Под лоскутом, для постоянной аспирации жидкости, в послеоперационном периоде оставляли дренаж.

□ При лечении 7 пролежней, локализованных в области крестца, с пластикой перемещенным однодольным кожно-подкожным лоскутом, в 6 случаях достигнуто заживление первичным натяжением в обычные сроки. В одном наблюдении отмечено заживление пролежня вторичным натяжением через 3,5 недели, что было связано с ранним удалени-

ем дренажа. Это привело к накоплению жидкости под лоскутом и частичному расхождению послеоперационных швов. (Таблица №3).

Таблица №3. Результаты пластики пролежней с использованием кожно-подкожных лоскутов.

Использованные хирургические методы Количество пролежней Заживление Рецидив пролежня Повтори, операции

Первич. натяжен. Вторич. натяж.

Однодольный кожно-подкож ный лоскут 7 6 1 - -

Двудольный кожно-подкож ный лоскут 8 6 2 - -

Встречный кожно-подкож ный лоскут 5 5 - 3 3

Пластика перемещенным двудольным кожно-подкожным лоскутом нами была использована в 8 случаях, когда возникала опасность натяжения лоскута. Средняя площадь дефектов составляла более 70 см2.

Заживление первичным натяжением отмечено только в 6 (30 %) случаях. Заживление вторичным натяжением в двух наблюдениях, через 4,5 недели, было связано с возникновением краевого некроза и частичным расхождением послеоперационных швов.

Пластика встречным кожно-подкожным лоскутом применена при лечении 5 пролежней крестца. У всех больных заживление отмечено в обычные сроки. Однако, контроль за всеми больными в течение года после операции показал, что у 3 больных произошло повторное образование пролежней в области послеоперационного рубца. Рецидив пролежней был связан с длительным пребыванием пациентов в положении на спине. По-

слеоперационный рубец, расположенный непосредственно над крестцом, не выдерживал продолжительной нагрузки.

Таким образом, преимущество применения кожно-подкожных перемещенных (однодольных и двудольных) лоскутов состоит в том, что дефект тканей над крестцом закрывается не рубцом, а полноценной тканью, более устойчивой к продолжительной нагрузке. Пластика встречными кожно-подкожными лоскутами позволяет закрывать пролежневые дефекты в пределах кожи и подкожной клетчатки, но послеоперационный шов располагается непосредственно над крестцом. Из-за этого, вся нагрузка приходится на область рубца, и, тем самым, создаются предпосылки для возникновения рецидивов.

Применение полпослойных лоскутов Согласно современным представлениям, наиболее перспективными методами в пластической хирургии пролежней являются полнослойные комплексы тканей (кожно-подкожно-фасциальные и кожно-подкожно-фасциально-мышечные лоскуты). Основой успешного использования пол-нослойных лоскутов в пластической хирургии являются четкие представления о характере кровоснабжения тканей в различных областях тела.

С учетом кровоснабжения тканей, анатомических образований и расположения сосудов при замещении 44 пролежневых дефектов области крестца, в своей работе мы использовали полнослойные кожно-фасциальные лоскуты в 17 случаях, и в 27 случаях кожно-фасциально-мышечные лоскуты.

Полнослойный кожно-фасциальный лоскут мы использовали при лечении 17 пролежневых дефектов области крестца. Некротическая стадия пролежневого процесса определялась в 2 наблюдениях, некротически-воспалительная - в 7, воспалительно-регенераторная - в 3, стадия трофических язв - у 5 больных. У 8 пациентов пролежни сочетались с остеомиелитом крестцовых и копчиковых позвонков.

При закрытии образовавшегося после иссечения пролежня дефекта тканей области крестца, размерами от 150 до 250 кв. см., полнослойными кожно-фасциальными лоскутами, в 8 случаях использовали перемещенные лоскуты, у 7 больных - надвижные лоскуты. В 2 наблюдениях, при лечении глубоких и обширных гигантских пролежней, чтобы избежать натяжения краев раны, лоскуты выкраивались с двух сторон и перемещались навстречу друг к другу.

Перемещенный кожно-фасциальный лоскут выкраивали в бассейне задней ветви верхней ягодичной артерии, а именно, в верхневнутреннем квадранте ягодичной области. Следует отметить, что ткани ягодичной области достаточно массивны и мобильны, что позволяет выкроить из них лоскуты, необходимые для замещения больших и глубоких дефектов тканей области крестца.

Кожно-фасциальный лоскут надвижным способом использован при замещении 7 глубоких пролежневых дефектов области крестца с боковыми карманами. Причем, двое из этих больных были оперированы нами ранее по поводу пролежней области крестца после неудавшейся попытки иссечения пролежня с последующим ушиванием "край в край". При формировании надвижного кожно-фасциального лоскута мы ориентировались на кровоснабжение в бассейне задней ветви 4-й поясничной артерии.

Особую трудность представляет лечение гигантских пролежней области крестца, которые являются нередким явлением. Возникновение таких пролежней связано с большой площадью соприкосновения крестца с поверхностью постели. При лечении таких пролежней у 2 больных мы прибегали к выкраиванию лоскутов с двух сторон.

При пластике 17 пролежней области крестца кожпо-фасциальными лоскутами заживление первичным натяжением отмечено в 13 случаях. В 3 наблюдениях заживление вторичным натяжением было обусловлено умеренным натяжением краев раны на вершине лоскута и частичным расхождением послеоперационных швов. Накопление жидкости иод лоскутом у 6

пациентов удалось купировать дренированием полости микрокатетером с постоянной аспирацией. Значительное расхождение швов в одном наблюдении было связано с ранней нагрузкой до снятия швов, присоединением вторичной инфекции. После купирования воспалительного процесса были наложены вторичные швы, что позволило добиться заживления через 1,5 месяца. Следует отметить, что в 2 случаях лечения пролежня в некротической стадии после некрэктомии и одномоментной пластики дефекта кожно - фасциальным лоскутом, заживление происходило первичным натяжением. Таблица №4.

Таблица №4. Результаты пластики пролежней с использованием

кожно-фасциальных лоскутов.

Количест- Заживление Неудовл. Повтор.

во про- веритель- опера-

Первич. на- Вторич.

лежней тяж. натяж. ный резуль-т ции

- ,..17 ■ 13 3 1 1

Таким образом, показаниями к применению кожно-фасциальных лоскутов для замещения пролежневых дефектов области крестца являлись:

■ □ пролежни большого и гигантского (более 200 см2) размера; ; • □ пролежни, находящиеся в стадии трофических язв;

а пролежни, находящиеся в некротической стадии без признаков воспаления.

□ наличие грубых рубцов вокруг пролежневого дефекта;

□ поражение подлежащих костных структур остеомиелитиче-ским процессом с наличием карманов и свищей.

Кожно-мышечные лоскуты мы применили при пластике 27 пролежней. Из них 4 ранее были оперированы с использованием других вышеприведенных методов: 1 пациент - с рецидивом пролежня после простого иссечения в некротической стадии и одномоментного ушивания "край в

край" (заживление вторичным натяжением) и 3 пациента - с рецидивом после пластики встречным перемещенным кожно-подкожным лоскутом. Площадь раневой поверхности у 26 больных составила в среднем 200 см2. У 10 пациентов пролежни были в стадии трофических язв. Если площадь пролежневого дефекта до операции была в среднем 70 см2, то, после иссечения пролежня, вместе с окружающими рубцово-измененными тканями составила в среднем 150 см2. Давность с момента возникновения пролежней у этих больных составила от 6 месяцев до 6,5 лет. У 6 пациентов пролежни были в некротически-воспалительной стадии с глубокими карманами. У 5 больных пролежни в воспалительно-регенераторной стадии представляли собой глубокие дефекты тканей с обширными боковыми карманами, глубиной от 2 до 8 см и давностью существования пролежней от 1,5 до 3 месяцев.

При пластике полнослойными кожно-мышечными лоскутами мы выкраивали лоскуты в бассейне кровоснабжения задней ветви верхней ягодичной артерии. Это было обусловлено тем, что ближе, по соседству, расположен верхневнутренний квадрант ягодичной области. Лоскуты, выкроенные из этой области, отличаются значительной мобильностью, что дает возможность перемещать их легко и без особого натяжения над крестцовой областью.

Полнослойный кожно-подкожно-фасциально-мышечный лоскут мы использовали в 2 вариантах: перемещенном и ротационном. Первый из них был использован при пластике 10 пролежней области крестца, а второй - у 17 больных с пролежнями области крестца.

Во всех случаях при выкраивании полнослойного лоскута в качестве мышечной основы использовалась верхняя порция большой ягодичной мышцы. (Таблица№5).

Таблица №5. Результаты пластики пролежней с использованием кожно-мышечпых лоскутов.

Заживление

Количество Нсудовлет. Повтор.

пролежней Первич. Вторич.

результат операции

натяжен натяжен

27 25 2 - -

В результате применения метода пластики с использованием полно-слойного кожно-мышечного лоскута при лечении 27 пролежней области крестца удалось добиться заживления во вссх 27 случаях, из них в 25 случаях - первичным и в 2 случаях - вторичным натяжением.

Заживление вторичным натяжением в одном случае было связано с ранней нафузкой на оперированную область, еще до снятия швов, в первые сутки после операции из-за неадекватного поведения пациентки, страдающей шизофренией (отмечалось обострение психоза). При этом, образовались участки краевого некроза на вершине лоскута, которые зажили после некрэктомии и применения консервативных методов в течение 3-3,5 недель с момента операции. В другом случае, краевой некроз образовался в результате чрезмерного натяжения краев раны и сдавления тканей из-за нарушении режима и погрешности ухода в послеоперационном периоде. У этих больных заживление раны произошло после наложения вторичных швов через 3-3,5 недель.

Накопление серозно-кровянистой жидкости под лоскутом в послеоперационном периоде отмечено у 8 больных, купировано в 3 случаях путем многократного пунктирования и одномоментного отсасывания жидкости, а в 5 наблюдениях - путем дренирования микрокатетером с постоянной аспирацией.

Таким образом, показаниями к применению кожно-мышечных лоскутов для замещения пролежневых дефектов области крестца являлись:

□ пролежни большого и гигантского (более 200 см2) размера;

□ пролежни, находящиеся в стадии трофических язв;

□ наличие грубого рубцового изменения в тканях вокруг пролежней;

□ повторно образовавшиеся пролежни, после выполненных операций (рецидив);

□ поражение подлежащих костных структур остеомиелитиче-ским процессом.

Результаты применения полнослойных кожно-мышечиых лоскутов свидетельствуют об их высокой надежности. Лоскуты, в составе которых имеются все слои тканей, обеспечивают хорошо васкуляризованпое покрытие непосредственно над крестцом. Это важно у спинальных больных, поскольку на область крестца приходится максимальное давление, особенно в раннем посттравматическом периоде, когда больные почти все время находятся в лежачем положении. Эти лоскуты имеют хорошее кровоснабжение и жизнеспособность из-за сохраняемой сосудистой ножки, что расширяет показания к их применению, особенно при пластике глубоких, доходящих до костей пролежней с боковыми карманами и пролежней в стадии трофических язв. Анатомическая особенность кровоснабжения ягодичной области позволяет формировать достаточных размеров кожно-подкожно-фасциально-мышечные лоскуты и использовать их при пластике гигантских пролежневых дефектов области крестца.

Особое значение имеет хирургическое лечение пролежней в стадии трофических язв, так как они практически не поддаются консервативной терапии При лечении 16 пролежней области крестца, находящихся в стадии трофических язв и существующих от 6 месяцев до 6,5 лет, в результате применения полнослойных лоскутов (в 6 наблюдениях использовались кожно-подкожно-фасциальные лоскуты, а в 10 случаях - кожно-подкожно-фасциально-мышечные лоскуты) заживление первичным натяжением отмечено у 13 больных, вторичное заживление - в 3 случаях. В отдаленном послеоперационном периоде рецидивы отсутствовали. Результаты лечения пролежней, находящихся в стадии трофических язв, несмотря на длитель-

ность существования пролежней (от 6 месяцев до 6,5 лет), показывают целесообразность их хирургического лечения.

Ошибки и осложнения. Наиболее часто ошибки и осложнения встречались в результате несоблюдения пациентами рекомендации врача в послеоперационном периоде и ошибок, допущенных при определении показаний к конкретному методу лечения. Избежать подобных ошибок можно при адекватном выборе метода лечения с учетом площади и глубины раны, оценки состояния окружающих тканей; тщательной предоперационной подготовке пролежня; соблюдении рекомендаций в послеоперационном периоде.

Результаты наблюдения за пациентами после выписки из стационара показали устойчивое заживление оперированных пролежней и отсутствие их рецидивов.

Выводы

1. Хирургические методы лечения пролежневых дефектов тканей области крестца являются методом выбора. Обязательное иссечение всех воспалительно-измененных рубцово-перерожденных тканей вокруг пролежня; сопровождается образованием дефекта, размеры которого значительно превышают размеры первоначального пролежня. В этих случаях хорошие результаты могут быть, достигнуты, благодаря применению разных пластических методов.

2. Правильность определения показаний к хирургическим методам и целесообразность выбранных методов позволили замещать про-лежневые дефекты области крестца полнослойными тканями и получить стойкое заживление в послеоперационном периоде.

3. Свободная пересадка кожи расщепленным способом показана при поверхностных пролежневых дефектах в пределах кожи и подкожной клетчатки.

4. Иссечение пролежней с последующим ушиванием "край в край" показано при небольших мобильных, легко смещаемых стенках

пролежневого дефекта, возникшего после иссечения пролежня " единым блоком".

5. Образовавшийся послеоперационный рубец непосредственно над крестцом, после применения пластики встречными кожно-подкожными лоскутами, непрочен и, не выдерживая нагрузку, в 60% случаев приводит к рецидиву пролежней

6. Пластическое замещение глубоких и обширных пролежневых дефектов тканей области крестца с применением полнослойных кожно-подкожно-фасциальных и кожно-подкожно-фасциалыю-мышечпых лоскутов и сохранением анатомической целостности сосудов, питающих выкраиваемые лоскуты, позволяет получить стойкое заживление и отсутствие рецидивов.

7. Результаты оперативных методов лечения, так называемых, "нейродистрофических" или "трофических" пролежней, обусловленных повреждениями спинного мозга, показали, что возникновение пролежней не зависит от степени повреждения спинного мозга.

8. Правильный выбор метода лечения и правильное ведение больных в послеоперационном периоде в каждом конкретном случае лежат в основе избежания ошибок и профилактики осложнений.

Практические рекомендации Репаративный процесс в послеоперационном периоде не сопровождается какими либо особыми осложнениями и протекает в обычные сроки.

Для успешного хирургического лечения пролежней области крестца необходимо соблюдение следующих рекомендаций:

□ Предоперационная подготовка больных должна включать коррекцию уровней показателей крови (гемоглобин, белков, мочевина, креатинин), детоксикацию, рациональную антибиотикотерапию

□ Подготовка пролежня (удаление некротических масс, купирование местного воспалительного процесса, стимуляция грануляции)

□ Выбор метода лечения планировать с учетом глубины и площади тканевого дефекта. Желательно производить иссечение пролежня единым блоком в виде "кисета", включая и пораженные остеомиелитом участки крестца.

□ Лоскуты для пластики должны выкраиваться с учетом их кровоснабжения (обязательно сохранение анатомической целостности сосудистой ножки лоскута).

□ Мобилизацией краев раны в пределах кожно-подкожно-фасциального слоя создаются условия для наименьшего натяжения краев раны.

□ Послеоперационный шов должен располагаться в стороне от места наибольшего сдавления кожи.

□ Активизация больного не ранее, чем через 1-1,5 недели после снятия швов.

t Список опубликованных работ по теме диссертации.

1. Мусалатов Х.А., Елизаров М.Н., Насридинов М.А. Оценка состояния васкуляризации кожного лоскута в пластической хирургии. Актуальные вопросы травматологии и ортопедии.// Мате. риалы научно-практической конференции, г. Карши, 2-сентября

2000г. с 20.

2. Елизаров М.Н., Насридинов М.А. Некоторые вопросы профилактики возникновения и хирургического лечения, трофиче-

, , ских гнойно-некротических пролежней у спинальных больных.// Материалы VII международного конгресса по иммунореабилитации. Нью-Йорк, США, 14-17 апреля 2001. // International journal on immunorehabilitation. April.-2001, vol.-3. Num.-l. p.194.

3. Насридинов М.А. Хирургическое лечение пролежней области крестца у спинальных больных. // Современные технологии в травматологии и ортопедии. Сборник научных трудов, Москва, апрель 1999. с.53.

4. Насридинов М.А. Хирургическое лечение гнойно-некротических пролежней области крестца у больных со спинномозговой травмой.// Материалы первой московской городской научно-практической конференции. Москва, 2001г. С. 55

5. Мусалатов Х.А., Елизаров М.Н., Насридинов М.А. Лечение нейротрофических пролежней области крестца у спинальных больных. // Проблемы биологии и медицины. // Международный научный журнал № 4.1 (22). г. Самарканд. 2001. С. 22-27.