Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Профилактика и лечение постлучевых пульмонитов при интенсивной лучевой и химиолучевой терапии у неоперируемых больных раком легкого

НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ОНКОЛОГИИ И МЕДИЦИНСКОЙ РАДИОЛОГИИ МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

РГО од

. „ „ , УДК 616.24-006.6/615.849-084

2 о т н та

Суравикина Валентина Васильевна

ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПОСТЛУЧЕВЫХ ПУЛЬМОНИТОВ ПРИ ИНТЕНСИВНОЙ ЛУЧЕВОЙ И ХИМИОЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ У НЕОПЕРИРУЕНЫХ БОЛЬНЫХ РАКОМ ЛЕГКОГО

14.00.19 - лучевая диагностика., лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ.

диссертации на соискание ученой степени кандидата Медицинских наук

МИНСК - 1996

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте онкологии и медицинской радиологии МЗ Республики Беларусь

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Г. В. МУРАВСКАЯ

Научные консультанты: кандидат медицинских наук В.И. ПРОХОРОВА, кандидат медицинских наук Г. Д. ГОЛУБ

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, -профессор И. Г. Жаков

доктор медицинских наук, профессор А. В. Бойко

Оппонирующая организация: Московская медицинская академия

им. И.М. Сеченова.

- 1996

Защита состоится у* 1996 г. на заседании

совета по защите диссертаций Д 03. 12. 01 в Научно-исследовательском институте онкологии и медицинской радиологии МЗ Республики Беларусь по адресу 223052, г. Минск, пос. Лесной - 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ онкологии и медицинской радиологии МЗ Республики Беларусь.

Автореферат разослан: 1996 г.

Ученый секретарь совета по защите диссертаций кандидат медицинских наук Т. Г. Милевская

Актуальность проблемы

Реализация современных радикальных программ дистанционной лучевой терапии, предусматривающих необходимость облучения относительно больших объемов тканей и подведения к опухоли высоких уровней поглощенных доз. неизбежно проводится на грани толерантности нормальных органов, что не исключает риска развития пост-лучеьых повреждений ( Жолкивер К.И.. 1983, Иваницкая В.И. с со-авт.. 1989. МеЬегоуа Б.. Рой1оуа Ь. 1988 и др.).

Развитию более ранних и выраженных постлучевых повреждений легких способствуют: проведение повторных курсов лучевой терапии. пневмосклерозы. хронические воспалительные процессы и ателектазы легочной ткани, пожилой возраст больных ( Киселева Е. С., Трахтенберг А. X.', 1987. 1гаака К. е1 а1., 1990 и др.).

Неизбежно сопровождающие современную лучевую (комплексную) терапию онкологических заболеваний органов грудной клетки постлучевые пульмониты. как правило, длительно протекают, являются устойчивыми к лечению и ухудшают общее состояние больных, нередко приводя их к инвалидности ( Бардычев М.С.. Цыб А.Ф.. 1985, Иваницкая В.И. с соавт., 1989 и др.).

Основанная на современных представлениях о механизмах р з-вития постлучевых повреждений легких ( Бардычев М.С., Циб А.Ф..

1985. Мага V/. V. е1 а1.. 1989 и др.) адекватная их коррекция предусматривает оптимизацию условий облучения: концентрацию дозы в зоне опухолевого роста, максимально возможное щажение близлежащих здоровых тканей, выбор рациональных режимов фракционирования дозы во времени и облучаемом объеме ( Мардынск^й Ю.С. с соавт..

1986. Муравская Г. В. с соавт., 1989.' ОпасЬ и.. 1986 и др.). а также медикаментозное обеспечение детоксикации и усиления репа-ративных процессов в здоровых тканях.

Появление и разработка в последние годы новых средств и способов детоксикации и интенсификации репаративных процессов, таких как энтеросорбенты, иммуностимуляторы (тималин), переливание экстракорпорально облученной аутокрови. солкосерил (актове-гин) обосновывают необходимость проведения работ по исследованию эффективности применения этих средств и способов для профилактики и лечения постлучевых пульмонитов.

Работа осуществлялась в рамках поисковых и фундаментальных исследований по теме: "Разработать и внедрить средства и способы индивидуального расширения радиотерапевтического интервала при

лучевой терапии онкологических больных" (Номер государственной регистрации - 01.9.10 024890), а также в рамках выполнения темы Республиканской научно-технической программы "Здоровье" (69 03. р 26) "Разработать новые комплексные методы профилактики и лечения побочных эффектов лучевой терапии онкологических больных, в т. ч. с применением энтеросорбентов" (Номер государственной регистрации - 01.9.10 024536).

Цель исследования: Разработать эффективные метода профилактики и лечения постлучевых пульмонитов при интенсивной лучевой и химиолучевой терапии у неоперируемых больных раком легкого.

Задачи исследования:

1. Выявить наиболее эффективные методические приемы лучевой терапии, обеспечивающие наименьшую частоту постлучевых изменений легких.

2. Оценить эффективность применения тималина в дозах 20-25 мг с целью предупреждения возникновения пульмонитов при интенсивной лучевой и химиолучевой терапии у больных раком легкого.

3. Определить влияние солкосерила на частоту, сроки развития и степень выраженности постлучевых повреждений легких.

4. Исследовать эффективность переливания экстракорпорально облученной аутокрови (ЭОАК), а также ЭОАК в 'сочетании с энтеро-сорбентом "Ваулен" с целью профилактики развития постлучевых пульмонитов.

5. Исследовать динамику показателей антиоксидантной системы и системы перекисного окисления липидов в процессе интенсивной лучевой (химиолучевой) терапии у больных раком легкого с применением нетрадиционных методов., профилактики и лечения постлучевых повреждений легких.

6. Изучить динамику показателей клеточного иммунитета, в процессе интенсивной лучевой и комплексной терапии у неоперируемых' больных раком легкого с использованием нетрадиционных методов профилактики и лечения постлучевых пульмонитов.

7. Оценить эффективность применения ЭОАК. энтеросорбента "Ваулен", солкосерила при лечении развившихся постлучевых пульмонитов и выявить оптимальные сочетания изученных методов.

Научная новизна

- На основании изучения взаимодействия системы перекисного окисления липидов (ПОЛ) и ьлтиоксидантной системы (АОС), а также д/.камнки показателей клеточного иммунитета у больных раком лег-.

кого в процессе интенсивной лучевой (комплексной) терапии при использовании нетрадиционных методов коррекции постлучевых пуль-монитов получены новые данные, характеризующие механизм их развития. Постлучевые повреждения легких сопровождаются выраженной эндогенной интоксикацией: нарастанием дисбаланса в системе ПОЛ-АОС. снижением показателей Т-системы иммунитета и повышением лейкоцитарного индекса интоксикации.

- Лучевая терапия с использованием тормозного излуч лшя 20-42 МэВ и метода динамического мультифракционирования с малой "сенсибилизирующей" дозой способствует уменьшению частоты развития постлучевых повреждений легких.

- На основании клинического исследования стратифицированных групп больных с применением рандомизации доказана целесообразность профилактического использования ЭОАК, ЭОАК в сочетании с энтеросорбентом "Ваулен", а также солкосерила, которые позволяют уменьшить частоту возникновения постлучевых пульмонитов у больных раком легкого.

- Доказана целесообразность профилактического сочетанного применения ЭОАК и "Ваулена", обеспечивающего наименьшую выраженность ранних постлучевых пульмонитов и частоту их развития.

- Комплексное применение ЭОАК, энтеросорбента "Ваулен", солкосерила и антибиотиков обеспечивает клинически и рентгенологически констатируемое купирование острых проявлений пульмонита и является предпочтительным.

- Разработанная принципиально новая система лечебно-профилактических мероприятий способствует уменьшению потребности в традиционных противовоспалительных препаратах, а также повышению качества лечения и жизни больных раком легкого за счет снижения частоты развития, степени выраженности постлучсвых пульмонитов и устранения перерывов в лучевой (химиолучевой) терапии из-за постлучевых повреждений легких.

Научная новизна представляемой работы подтверждена приоритетной справкой N 00147/01 от 6/П 1993 года, положительным решением от 06.07.1994 г. по заявке на авторское свидетельство "Способ лечения постлучевых пульмонитов" и 3 удостоверениями на рационализаторские предложения.

Практическая значимость

Клиническая апробация разработанных в результате дан ого исследования методов профилактики позволила снизить в 1.5-2 раза

частоту развития постлучевых повреждений легких, а созданные оригинальные методы их лечения обеспечили выраженный терапевтический эффект, превышающий в 2.2 раза терапевтический эффект общепринятых лечебных мероприятий.

Предложенные методы коррекции п стлучевых пульмонитов применяются в клинической практике радиологического отделения НИИ онкологии и медицинской радиологии МЗ РБ. Разработаны и утверждены Минздравом Республики Беларусь практические рекомендации по комплексному лечению неоперируемых больных раком легкого с применением . нетрадиционных вариантов лучевой терапии, которые внедрены в 7 онкологических учреждениях республики. Матрпиалы работы включены в цикл лекций кафедры онкологии и медицинской радиологии Белорусского Государственного института усовершенствования врачей и Минского Государственного медицинского института.

Экономическая значимость полученных результатов

Разработанная система лечебно-профилактических мероприятий способствует достижению существенного экономического эффекта за счет сокращения сроков госпитализации пациентов и снижения в 2.5 раза потребности в традиционных противовоспалительных препаратах.

Положения, выносимые на защиту

1. Частота неизбежно возникающих в результате лучевой терапии рака легкого по радикальной программе постлучевых пульмонитов может быть уменьшена как путем совершенствования методических приемов облучения: применение высокоэнергетиче ких пучков тормозного излучения и дневного расщепления дозы, так и применение медикаментозных средств. Лучевая терапия с использованием тормозного излучения 20-42 МэВ и метода динамическое мультиф-ракционирования с малой "сенсибилизирующей" дозой способствует уменьшению частоты развития постлучевых повреждений легких.

2. Развитие постлучевых пульмонитов сопровождается выраженной эндогенной интоксикацией, характеризующейся нарастанием дисбаланса в системе ПОЛ-АОС. снижением показателей Т-системы иммунитета и повышением лейкоцитарного индекса интоксикации.

3. Включение в программу лечения больных раком легкого с целью профилактики развития постлучевых пульмонитоь ЭОАК. солко-серила, ЭОАК в сочетании с энтеросорбентом "Ваулен" позволяет нормализовать большинство показателей системы ПОЛ-АОС. показатели реактивности клеточного иммунитета, а также приводит к уменьшению частоты возникновения пост.пучевых повреждений легких.

4. Сочетанное профилактическое применение ЭОАК и энтеросор-бента "Ваулен" обеспечивает наименьшую выраженность ранних постлучевых пульмонитов и частоту их развития.

5. Комплексное применение ЭОАК. энтеросорбента "Ваулен". солкосерила и антибиотиков обеспечивает клинически и рентгенологически констатируемое купирование острых проявлений пульмонита. нормализует показатель лейкоцитарного индекса интоксикации и является предпочтительным.

Личный вклад соискателя

Автор всесторонне обследовала и курировала всех тематических больных раком легкого, провела детальный анализ полученных данных.

Апробация работы

- на Республиканской научно-практической конференции "Вопросы радиационной безопасности при проведении медицинских рентгенологических исследований" ( Ужгород, 1990)

- на Республиканской конференции "Научно-практические аспекты сохранения здоровья людей, подвергшихся радиационному воздействию в результате аварии на Чернобыльской АЭС" (Минск, 1991)

- на Конгрессе литовских радиологов ( Паланга, 1993)

- на 8-й Международной конференции по лекарственной модификации лечения рака ( Киото, Япония, 1993)

- на межотделенческой научной конференции НИИО и МР ( Минск. 1993)

- на юбилейной конференции, посвященной 60-летию создания онкологической службы в Республике Беларусь ( Минск. 1994)

- на Международном противораковом конгрессе ( Дели. 1994)

- на Европейском конгрессе радиологов (Вена, 1995)

- на Конгрессе торакальных хирургов и онкологов (Минск.1995) 1 - на межотделенческой клинической конференции кафедры онкологии Минского государственного медицинского института, научно-практического центра опухолей щитовидной железы Минздрава Республики Беларусь (4 январяря 1996).

Опубликованность результатов

Основные положения диссертационной оаботы опубликованы в 10 печатных работах и методических рекомендациях.

Структура диссертации

Диссертация изложена на 147 страницах машинописи и состоит из введения, 5 глав, выводов, практически/, рекомендаций к указа-

теля литературы. Список цитируемой литературы содержит 182 публикации отечественных и 63 иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 23 рисунками, 40 таблицами и 2 фотографиями.

ХАРАКТЕРИСТИКА МАТЕРИАЛА. МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ

Материалом настоящего исследования послужили клинические наблюдения за 497 онкологическими больными с гистологически верифицированным диагнозом рака легкого в возрасте 45-75 лет.

Всем больным были проведены рентгенологическое исследование, органов грудной клетки и компьютерная томография - по показаниям.

Больные раком легкого лечились на ускорителе "ЛУЭ 25" и бетатроне фирмы Сименс тормозным излучением 20-42 МэВ (412 чел.), а 85 чел. - на телегамма-установках "РОКУС", Луч-1 с помощью излучения радиоактивного кобальта - ЁОСо (1,25 МэВ) с целью изучения влияния вида лучевой терапии на частоту развития постлучевых пульмонитов. Облучение проводилось методом поэтапной смены режимов фракционирования дозы по расщепленному курсу. При плоскоклеточном раке на I этапе лучевой терапии разовая очаговая доза (РОД) составляла 4 Гр. суммарная очаговая доза (СОД) на первичный очаг - 28 Гр, на зоны регионарного метастазирования - 20 Гр. что биологически изоэквивалентно соответственно дозам 40 и 30 Гр, подводимым в режиме традиционного фракционирования. На II этапе (через 3 недели) - РОД составляла 2 Гр, СОД на весь облучаемый объем - 30 Гр. За весь курс лечения СОД на первичный очаг и зоны регионарного метастазирования составила соотвественно 58 и 50 Гр. что изоэквивалентно 66 и 56 Гр. При мелкоклеточном раке лучевая терапия проводилась в режиме укрупненного фракционирования дозы (РОД 4 Гр) ежедневно 5 раз в неделю до СОД 20 Гр. затем (без перерыва) РОД 2 Гр, до СОД 30 Гр, что изоэквивалентно 60 Гр. Шейно-надключичные зоны облучались РОД 2 Гр, СОД 40 Гр. прицельно на метастатические лимфоузлы подводилась СОД 60 Гр.

Через 1 месяц при мелкоклеточном раке лс гкого и 1.5 месяца при плоскоклеточном после завершения лучевой терапии проводили поддерживающие курсы полихимиотерапии (ПХТ): адриабластин - 60 мг/мг, метатрексат-30 мг/м2. винкристин 1.4 мг/мг, циклофосфан-1 гр/мг. Начиная с пятого курса ПХТ "ечение, как правило, проводили без адриабластина. с заменой его препаратами платины.

Влияние методических приемов лучевой терапии, обеспечивающих наименьшую частоту развития постлучевых пульмонитов. изучено у 105 пациентов. Больным 1-ой группы (35 человек) - лучевая терапия проводилась методом поэтапной смены режимов фракционирования дозы. П-ой группы (35 человек) - то же с использованием малых "сенсибилизирующих" доз (за 3-5 минут до основного лучевого воздействия подводилась доза 0.1 Гр. затем оставшаяся доза 3.9 Гр. СОД 28 Гр. на II этапе все зоны облучались в следующем режиме: 0.1 Гр. через 3-5 минут - 1.9 Гр. СОД - 30 Гр). Ш-ей группы (35 человек) - то же с дополнительным применением динамического мультифракционирования (0.1 Гр-1.9 Гр, после 4-6 часового перерыва 0.1 Гр-1.9 Гр. СОД - 28 Гр. На II этапе все зоны облучались четырежды в день: 0.1-0.9-0.1-0.9 Гр с интервалами: 3-5 минут, 4-6 часов. 3-5 минут соответственно, С0Д-30 Гр).

Эффективность применения нетрадиционных методов профилактики. влияющих на частоту развития постлучевых повреждений легких, изучена у 177 пациентов, составивших 5 рандомизированных групп. Больным 1-ой (контрольной) группы (35 человек) специальных профилактических мероприятий не проводилось. 11-ой - (35 человек) до лучевой терапии применялось внутримышечное введение тималина по 2-5 мг в течение 5-10 дней, Ш-ей - (35 человек) на 11-ом этапе лучевой терапии проводилось однократное переливание 250 мл экстракорпорально облученной в дозе 220 Гр аутокрови (ЭОАК), IV-ой - (35 человек) - осуществлялось внутривенное введение сол-косерила в разовой дозе 10 мл/м2 в течение 10 дней, V-ой - (37 человек) - однократное переливание 250 мл ЭОАК сочеталось с применением энтеросорбента "Ваулен". назначаемым 3 раза в сутки в дозе 50 - 80 мг/кг.

Исследуемые больные были сопоставимы по основным признакам, влияющим на развитие постлучевых пульмонитов ( пневмосклерозы. хронические воспалительные процессы и ателектазы легких, пожилой возраст, величина суммарной дозы излучения).

Выбор наиболее эффективного метода лечения постлучерых пульмонитов осуществлялся путем формирования 4 групп больных, рандомизированных по срокам возникновения и клиническим проявлениям постлучевых повреждений легких : пациенты 1-ой группы (40 чел.) - лечились с применением антибиотиков не менее 10 дней. П-ой (30 чел.) - антибиотиков в сочетании с однократным ЭОАК. Ш-ей (30 чел.) - антибиотиков в сочетании с солкосерилом„

IV-ой (30 чел.) - антибиотиков в сочетании с ЭОАК, солкосерилом и энтеросорбентом "Ваулен".

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Факторы, влияющие на частоту развития постлучевых пульмонитов

При лучевой терапии опухолей легких, проводимой на фоне ги-повентиляции легочнчй ткани, ателектаза, пневмосклероза, обострения перифокального воспаления постлучевые пульмониты развивались соответственно в 63+5%-100% случаев (р < 0.002).

У больных раком легкого после курса лучевой терапии (изоэк-вивалентного 60 Гр) постлучевые повреждения легких выявлялись в возрасте до 50 лет в 13+11% случаев. 50-60 лет - в 25+10%, 60-65 лет в 68+6%, 65-75 лет в 85+12% (р < 0.05-0.001).

При дополнительном локальном облучении в дозах 20-30 Гр после полного -курса лучевой терапии постлучевые пульмониты развивались в 100% случаев.

С увеличением числа курсов полихимиотерапии от 1 до 4 увеличивалась частота их развития от 5+2% до 53+34% (р < 0.001).

Увеличение степени лучевого повреждения опухоли сопровождалось статистически достоверным повышением частоты развития постлучевых пульмонитов с 5+2% (не значительная резорбция) до 17+3% - 20+4% (полная или значительная резорбция) (р < 0.025 - 0.01).

На основании сравнительного анализа результатов лучевого лечения больных раком легкого с использованием гамг-л-терапевти-ческих установок, с одной стороны, и ускорителей высоких энергий. с другой, установлено, что вид излучения также влияет на частоту постлучевых пульмонитов. Количество их снизилось с 82+6% при применении гамма-излучения до 70+7% при использовании высокоэнергетического тормозного излучения (р < 0.01).

Как и ожидалось, выявлено влияние на частоту развития пульмонитов показателей КРЭ (кумулятивный радиационный эффект) и ВДФ (фактор время-доза-фракция), включающих в себя все основные условия облучения: разовую дозу, число фракций, общее ьремя и объем облучения.

Оказалось, что при 100 ед. ВДФ (1790 ерэ) констатировалось развитие 40+9% пульмонитов, а с переходом границы в 1980 ерэ (115 ед. ВДФ) наблюдалось их увеличение до 73+8% (р < 0.01).

Следовательно, в тех случаях, когда планируется облучение по поводу рака легкого и показатели ВДФ и КРЭ превышают 100 ед.

и 1790 ерэ. необходимо считаться с высокой степенью вероятности возникновения постлучевых повреждений легких.

Состояние перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы у больных раком легкого, получавших различные варианты лучевой терапии, методы профилактики и лечения постлучевых пульмонитов

Показатели перекисного окисления липидов (ПОЛ) и антиоксидантной системы (АОС) до начала специального лечения," после полного курса лучевой терапии, после введения полихимиотерапии изучены у 177 больных раком легкого, у 130 - до и после противовоспалительной терапии.

Состояние ПОЛ оценивалось по содержанию начальных (диеновые коньгогаты) и конечных (малоновый диальдегид, диенкетоны. основания Шиффа) продуктов перекисного окисления липидов в сыворотке крови, а АОС - по состоянию ее нефер,гентативного (витамины А и Е) и ферментативного (супероксиддисмутаза, каталазы, пероксидазы эритроцитов и сыворотки крови) звена.

Нарушение баланса в системе ПОЛ-АОС у больных раком легкого сопровождалось разнонаправленными изменениями показателей свободно-радикального окисления. У больных, в терапии которых использованы препараты (ЭОАК, солкосерил, ЭОАК в сочетании с "Вауленом"), отмечено блокирование лучевой инициации свободно-радикального окисления. Уровень продуктов ПОЛ у этих больных после проведенного лечения снижался на 10-45%, происходила активация ферментов-антиоксидантов и повышение содержания витаминов А на 25-40% и Е на 15-20% (р < 0.05-0.01). Наиболее выраженной такая положительная динамика параметров системы ПОЛ-АОС оказалась в группе больных раком легкого, у которых лучевая терапия проводилась на фоне ЭОАК в сочетании с энтеросорбентом "Ваулен".

Использование ЭОАК и антибиотиков, солкосерила и антибиотиков, а также комплекса препаратов (ЭОАК. солкосерил, энтеросор-бент "Ваулен", антибиотики) оказалось эффективным при лечении постлучевых пульмонитов у Сольных раком легкого. Отражением этого полгтения явл.мзтся характеристики функционирования мембранных процессов клеток и систем отанизма-опухоленосителя под влиянием изучаемых агентов: повышение АОС соответственно на 14-465?, уменьшение концентрации свободных радикалов и перекисей в крови - на 15-475? (р < 0.05-0.01).

Состояние иммунологической реактивности организма у больных раком легкого, получавши:: различные варианты лучевой терапии, метода профилактики и лечения постлучевых повреждений легких

Анализ средних значений иммунологических показателей определен у 282 больных раком легкого до и после лучевой терапии, а также после введения полихимиотерапии, у 130 - до и после проведения противовоспалительных мероприятий.

Падение как абсолютного, так и относительного уровня лимфоцитов. Т-лимфоцитов и соотношения Т-хелперов к Т-супрессорам в периферической крови у больных раком легкого.отмечалось при применении лучевой терапии методом поэтапной смены режимов фракционирования дезы и при дополнительном использовании малых "сенсибилизирующих" доз. а также при применении тималина после лучевой терапии на 4-21Й, а после ПХТ - на 8-39% по сравнению с исходными данными (р < 0.05-0.001). У больных этих же групп выявлялось повышение содержания Т-супрессоров после проведенного специального лечения на 10-15% (р < 0.05-0.001).

Результаты проведенного исследования позволили заключить, что показатели клеточного иммунитета у больных распространенным раком легкого не одинаковы на различных этапах специального лечения. Как лучевая, так и химиотерапия приводила к снижению показателей Т-системы иммунитета, но проведение лучевой терапии методом динамического мультифракционирования способствовало минимальному снижению содержания Т-клеток иммунитета, а профилактическое применение ЭОАК, ЭОАК в сочетании с "Вауленом". солко-серила обеспечивало поддержание этих показателей на уровне близком к нормальному, а иногда способствовало их нормализации.

После проведения антибиотикотерапии отмечалась тенденция к падению уровня лимфоцитов. Т-хелперов. хелперно-супрессорного коэффициента в периферической крови у больных раком легкого на 911% (р<0.05-0.001). Применение как комплекса противовоспалительных мероприятий (антибиотики. ЭОАК. "Ваулен". солкосерил). так и использование препаратов по отдельности, кроме одних антибиотиков. способствововало нормализации показателей иммунной системы.

Установлено, что частота развития постлучевых повреждений связана со значением некоторых показателей клеточного иммунитета). При уровне Т-лимфоцитов более 50%, Т-хелперов более 40%. Т-супрессоров менее 12% в периферической крози больных ' раком -.егкэгэ в 1,7-1.6 раза снлк'-.ась частота развития пулькскитоь.

Изученные показатели имеют существенное значение для характеристики общей реактивности организма и для прогнозирования риска постлучевых"повреждений легких.

Профилактические мероприятия при лучевой и химиолучевой терапии у бол> ных раком легкого были проведены у 282 пациентов. Как показал анализ результатов исследования, используемые методы существенно отличались по своей эффективности.

Лучевая терапия с использованием тормозного излучения 20-42 МэВ и метода динамического мультифракционирования с малой "сенсибилизирующей" дозой снижала частоту развития пульмонитов с 44+8% до 39+8% спустя 3 месяца после проведенного лучевого (хи-миолучевого) лечения, с 61+8% до 45+8% спустя 6 месяцев, с 73+8% до 18+8% (р<0.025) в течение года по сравнению с группой больных, получавших лучевое воздействие методом поэтапной смены режимов фракционирования дозы. Применение луч^зой терапии с малыми "сенсибилизирующими" дозами без мультифракционирования способствовало развитию более ранних постлучевых повреждений легких (рис. 1).

малые Д№Ш фракционирование Пуш>монит в течение СП.} - л месяцев Е -Т-Э - б месяцев Г""'! - 1 год«

Риг.1. Сроки рщвития пульмонитов у больных ракой легкого в эависииости от методики лучевой терапии (ЛТ)

Профилактическое применение солкосерила или ЭОАК. или ЭОАК в сочетании с энтеросорбентом "Ваулен" способствовало значительному снижению частоты развития пос: г/чевых пульмонитов: использование солкосерила обеспечило снижение этих показателей через 3. 6 и 12 месяцеь соответственно с 47+е>. до 14^62 (р < 0.001;. с 57+8% до 20+75? (р < 0.ОС 1;. с 67+ВХ zo 35^9% (р < 0,01/. переливание ЗОАК привело к Уменьшению частоты развития псстлу

Сравнительная эффективность применяемых методов профилактики постлучевых пульмонитов

повреждений легких в те же сроки соответственно с 47+8% до 9+5% (р < 0 .001), с 57+6% до 24+7% (р < 0.001), С 67±8% до 38±9% (р < 0,01), а использование ЭОАК в сочетании с энтеросорбентом "Ваулен" позволяло достоверно снизить частоту развития постлучевых повреждений легких через 3, 6, 12 месяцев соответственно с 47+8% ДО 3+2% (р <0.001), с 57+8% до 9+5% (р < 0.001), с 67+8% до 33+8% (р < 0.01) (рис... 2).

Без Тик ал ии ЭОАК Солхо' ЭОАК + профклахтнжи «рил "Ваблен"

Пудьмонит в течение

ЕГ^П - 3 ыесяцев ЩТДи - 6 месяцев } - ] - 1 года

Рис.2. Сроки развития цутаыоаитов у бол» тих раком легкого в еовисиыости от метода профилактики

Таким образом, проведенное исследование позволило получить новые, ранее неизвестные данные, свидетельствующие о том, что солкосерил, ЭОАК. а также ЭОАК в сочетании с энтеросорбентом "Ваулен" являются эффективными средствами профилактики развития постлучевых пульмонитов. Вместе с тем. самым эффективным средством профилактики постлучевых пульмонитов оказалось сочетание ЭОАК с энтеросорбентом "Ваулен". позволяющее достоверно снизить степень выраженности и частоту развития ранних постлучевых повреждений легких (рис. 2).

Сравнительная эффективность применяемых методов лечения постлучевых пульмонитов

Реабилитационные мероприятия по поводу постлучевых повреждений легких проведены у 130 больных раком легкого.

При лечении острых постлучевых пульмонитов с помощью комплекса средств, включающих ЭОАК, "Ваулен", солкосерил и антибиотики. субъективный положительный эффект наблюдался достоверно чаще, чем при общепринятой медикаментозной терапии (100% против 63+9%) Ср<0.001). при этом в 2,5 раза снижалась потребность проведения повторных курсов противовоспалительной терапии (р<0.001). ,

При лечении хронических-повреждений легких наблюдалась лишь положительная субъективная данамика(92+11% против 58+15%)(р<0.01)

После реабилитационных . мероприятий отмечалось улучшение вентиляции легких у больных всех групп, но использование комплекса препаратов (ЭОАК. "Ваулен", солкосерил, антибиотики) обеспечивало положительную динамику в 1.3 раза чаще - по сравнению'с солкосерилом и антибиотиками, в 2 раза - с ЭОАК и антибиотиками, в 3 раза по сравнению с контролем (р < 0.025-0.01).

Использование комплекса лечебных мероприятий по поводу постлучевых пульмонитов способствовало максимальному уменьшению лейкоцитарного индекса интоксикации (с 4.95+2.86 до 1.10+0. 96 против 2.16+1.65 в контроле) (р < 0.01).

Сравнительная оценка объективного (рентгенологического) эффекта применяемых методов лечения острых постлучевых пульмонитов представлена в табл. 1.

Таблица 1

Объективный (рентгенологически определяемый) эффект лечения острых постлучевых пульмонитов

Группа Число больных Рентгенологический эффект

Значительный Незначительный Без эффекта

I 28 ** 13 (45+9%)* 12 (43+9%) * 3 (7+5%) '

II 21 16 (78+9%) * 5 (22+9%) -

III 20 17 (84+8%) * 3 (16+8%) * -

IV 21 21 (100%) - -

* р < 0.01- различия между группами статистически достоверны ** - Данные приведены в абсолютных и относительных числах

Как видно из представленных данных, наилучшим методом лечения постлучевых пульмонитов оказалось комплексное использование ЭОАК, "Ваулена". солкосерила и антибиотиков, которое обеспечивало выраженный терапевтический эффект, превышающий в 2.2 раза терапевтический эффект общепринятых лечебных мероприятий, в 2.5 раза снижало потребность в традиционных противовоспалительных препаратах, а также способствовало повышению качества лечения больных за счет устранения перерывов в комплексной терапии из-за постлучевых повреждений легких.

ВЫВОДЫ

1. Частота развития постлучевых повреждений легких зависит от возраста больных, наличия сопутствующей легочной патологии, величины суммарной дозы излучения, показателей ВДФ (фактора время-доза-фракция) и КРЭ (кумулятивного радиационного эффекта), числа курсов полихимиотерапии, степени резорбции первичной опухоли и вида излучения.

2. Развитие постлучевых пульмонитов сопровождается выраженной эндогенной интоксикацией, характеризующейся нарастанием дисбаланса- в системе ПОЛ-АОС, снижением показателей Т-системы иммунитета и повышением лейкоцитарного индекса интоксикации.

3. Применение у больных раком легкого с целью профилактики развития постлучевых пульмонитов ЭОАК, солкосерила. ЭОАК в сочетании с энтеросорбентом "Ваулен". позволяет нормализовать большинство показателей системы ПОЛ-АОС, а также показатели реактивности клеточного иммунитета.

4. Лучевая терапия по радикальной программе с использованием тормозного излучения 20-42 МэВ и метода динамического муль-тифракционирования с малой "сенсибилизирующей" дозой у неопери-руемых больных раком легкого позволяет статистически достоверно снизить частоту развития постлучевых пульмонитов с 73+8% до 48+8%.

5. Тималин в дозах 20-25 мг не обеспечивает профилактику развития постлучевых пульмонитов.

6. Разработаны оригинальные методы профилактики постлучевых повреждений легких, включающие применение солкосерила. ЭОАК. ЭОАК в сочетании с энтеросорбентом "Ваулен". которые позволяют статистически достоверно (соответственно с 67+85? до 39+9%, 38+9%. 33+8%) уменьшить частоту возникновения постлучевых пульмонитов у неоперируемых больных раком легкого.

7. Наиболее эффективным методом профилактики развития ранних постлучевых пульмонитов оказалось сочетанное применение ЭОАК и энтеросорбента "Ваулен", обеспечившее наименьшую их выраженность и частоту развития до 3+2°.

8. Для купирования развившихся постлучевых пульмонитов наиболее эффективной является разработанная система лечебных мероприятий. позволяющая путем комплексного применения ЭОАК, "Вауле-

на", солкосерила и антибиотиков обеспечить 100% субъективный клинический эффект и рентгенологически констатируемое купирование острых проявлений пульмонита, а также в 2.5 раза снизить потребность в традиционных противовоспалительных препаратах.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью снижения частоты развития постлучевых пульмони-тов наиболее целесообразным является выполнение следующих рекомендаций: лучевую терапию по радикальной программе у больных раком легкого предпочтительно проводить с использованием тормозного излучения 20-42 МэВ и метода динамического мультифракциониро-вания с малой "сенсибилизирующей" дозой.

2. Лучевую терапию по радикальной программе у больных раком легкого целесообразно проводить на фоне переливания экстракорпорально облученной высокими дозами (порядка 220 Гр) аутокро-ви (ЭОАК), или ЭОАК в сочетании с эшеросорбентом "Ваулен", или внутривенного введения солкосерила.

3. При развившихся постлучевых повреждениях легких в ходе лучевой и комплексной терапии лечение их предпочтительно проводить с использованием комплекса препаратов ( ЭОАК. энтеросорбент "Ваулен". солкосерил и антибиотики).

4. При невозможности применения разработанного комплекса лечебных препаратов в полном объеме приемлемо использование отдельных его компонентов, наиболее эффективными из которых являются сочетание солкосерила и антибиотиков, а также - ЭОАК и антибиотиков.

СПИСОК РАБОТ. ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Некоторые аспекты защиты организма больных при лучевой терапии и диагностике / соавт. Муравская Г.В.. Голуб Г.Д.. Кру-тилина Н. И., Минайло И. И., Артемова H.A., Синайко В. В. // Вопросы радиационной безопасности при проведении медицинских рентгенологических исследований (Материалы иеспубл. науч. - практ. конф., 23-25 октября 1990).- Ужгород. - 1990. - С. 46-47.

2. Особенности подходоз к лучевой диагностике и лучеЕой терапии злокачественных опухолей у лиц, прожизаюпда в зонах повышенного радиационного фона / соавт. Голуб Г.Д., Муравская Г.5..

Серова Т. И.. Крутшшна Н. И., АвдейГ.Л., Синайко В.В. //Научно-практические аспекты сохранения здоровья людей, подвергшихся радиационному воздействию в результате аварии на Чернобыльской АЭС: Тез. республ. конф., Минск. 12-14 марта 1991.- С. 235-23S.

3. Enterosorbsion In oncotherapy / соавт. Muravskaya G.V.. Nlkolaev V.G., Sergeev V. P. Krutlllna N. I.. Bonatskaya L.V.. tflevtsov V.N.. Sinalko J. V. // Blomaterlals. Artificial Cells, and Immobilization Biotechnology.-1991.- V. 19, N. 1.- P. 167-174.

4. Роль методических приемов лучевой терапии в профилактике постлучевых повреждений легких / соавт. Минайло И.И. // II1-й съезд онкологов БССР: Тез. докладов. - Минск, 11-12 декабря 1991. - С. 265-266.

5. Эффективность применения переливания экстракорпорально облученной аутокрови для лечения постлучевых пульмонитов / соавт. Муравская Г.В. // Акт. пробл. онкол. и мед. радиологии.-Минск. - 1992,- С. 1413-144.

6. Nontradltional regimes of fractionation of dose for radiotherapy of unoperated epidermoid lung cancer/ соавт. Muravskaya G., Minallo I., Golub G., Slnaiko V. // Abstracts of International Congress of Radiation Oncology. ICRO'93. June 21-25.

1993. Kyoto, Japan). - P. 305.

7. Method of radiotherapy of epidermoid lung cancer with altered fractionation / соавт. Muravskaya G.V., Minallo I.Т., Golub G.D.// Abstract Book-1 XVI International Cancer Congress

1994. New Delhi, India. 30 October - 5 November, 1994. - P. 215.

8. Treatment of postradlatlon pulmonltes /соавт. Muravskaya G.V.. Minallo 1.1., Golub G.D., Artyomova N. A // Abstracts 9th European Congress of Radiology. ECR'95. March 5-10. 1995, Viena, Austria. - P. 58.

9. Модификация лучевой терапии рака легкого и лимфогранулематоза / соавтор. Муравская Г.В., Минайло И.И., Крутилина Н.И., Синайко В.В. // Конгресс торакальных хирургов и онкологов. -Минск.- 1995,- С. 23-24.

10. Лучевая терапия в лечении больных раком легкого / соавтор. Муравская Г. В.. Минайло И. И.. Крутилина Н. И., Синайко В. В., Артемова Н. А.. Яськевич Л. С. // Конгресс торакальных хирургов и онкологов. - Минск. - 1995. - С. 28 - 29.

17 РЭЗЮМЭ

Сурав1к1на Валент1на Вас1льеуна Праф1лактыка 1 лячэнне пастпраняневых пульман1тау пры 1нтэн-с!унай прамяневай 1 х1м!япрамяневай тэрапИ у неаперыруемых хворых ракам легкага

Ключавые словы: рак легкага, прамяневая тэрап1я, пастпрамя-невьы пашкоджанн1 легк1х (пастпрамяневы пульман!т), праф1лактыка 1 лячэнне. в1ды выпраменьвання, рэжымы мультыфракцыян1равання дозы абпраменьвання, дынам1чнае мультыфракцыян!раванне з малай "сенс1б1л1зуючай" дозай, экстракарпаральнае а^праменьванне аутак— рыв1, солкасерыл. энтерасорбцыя "Вауленам".

Распрацаваны эфектыуныя спосабы праф1лактык1 1 лячэння паст-прамяневых пульман1тау. Праведзена дэталевая вывучэнне узаемад-зейнасц1 с!стэмы перак1снага ак1слення л1п1дау 1 антыакс1данггнай с1стэмы, клетачнага 1мун1тэту у хворых ракам легкага у працэсе 1нтэнс1унай прамяневай 1 х1м1япрамяневай тэрапИ пры выкарастанн1 нетрадыцыйных сродкау карэкцы1 пастпрамяневых пашкоджванняу лег-к1х. Вызначана, што прамяневая тэрап1я з выкарастаннем тормазнага выпраменьвання 20-42 МэВ 1 метада дынам!чнага мультыфракцыян1ра-вання з малай мсенс1б1л1зуючай" дозай у пара$гаанн! з традыцый-ым1 ■-¡етадам! абпраменьвання спрыяюць змяньшэнню частасц1 разв1цця пастпрамяневых змяненняу легк1х. Абгрунтавана мэтазгодносць пра-Илактычнага выкарыстання ЭОАК, солкасерыла, як1я дазваляюць зменьшыць чашчыню 1 аддалЩь тэрм1ны узн1кнення пастпрамяневых 1ульман1тау у хворых ракам легкага. Спалучальнае праф!лактычнае зыкарыстоуванне ЭОАК 1 энтэрасарбента "Ваулена.' забяспечвае наименьшую адлюстраванасць 1 чашчыню разв1цця ранн1х пастпрамяневых 1ашкоджванняу легк1х. Комплексная выкарастанне ЭОАК. "Ваулена", ;олкасерыла 1 антыб1етыкау забяспечвае кл1н1чна 1 рэнтгеналаг1чна санстатуемае куп!раванне вострых праяу пульман1ту. Распрацаванная фынцыпова новая с1стема лячэбна-праф1лактычных мерапрыемствау шзваляе правесц1 запланавае спецыяльнае лячэнне хворых ракам 1егкага без перапынку з-за пастпрамяневых змяненняу легк1х.

Спосабы карэкцы1 пастпрамяневых пашкоджванняу легк1х укара-юны у кл1н1ку Навукова-даследчага 1нстытута анкалог11 1 меды-шскай радыялогИ. у 7 анкалаг1чных дыспансэрах Рэспубл1к1 Бела->усь. Матэрыалы працы уключаны у цыкл лекцый кафедры анкалогИ 1 1едыцынскай радыялогИ Беларускага 1нстыту~а удасканалення ура-гау.

18 РЕЗЮМЕ

Суравикина Валентина Васильевна Профилактика и лечение постлучевых пульмонитов при интенсивной лучевой и химиолучевой терапии у неоперируемых больных раком

легкого

Ключевые слова: Рак легкого, лучевая терапия, постлучевые повреждения легких (постлучевой пульмонит), профилактика и лечение, виды излучения, режимы фракционирования дозы облучения, динамическое мультифракционирование с малой "сенсибилизирующей" дозой, экстракорпоральное переливание аутокрови. солкосерил, энте-росорбция "Вауленом".

Разработаны эффективные способы профилактики и лечения постлучевых пульмонитов. Проведено детальное изучение взаимодействия системы перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы, клеточного иммунитета у больных раком легкого в процессе интенсивной лучевой и химиолучевой терапии при использовании нетрадиционных средств коррекции постлучевых повреждений легких. Установлено, что лучевая терапия с использованием тормозного излучения 20-42 МэВ и метода динамического мультифракционирования с малой "сенсибилизирующей" дозой по сравнению с традиционными методами облучения способствует уменьшению частоты развития постлучевых изменений легких. Доказана целесообразность профилактического использования ЗОАК. солкосерила, которые позволяют уменьшить частоту и отдалить сроки' возникновения постлучевых пульмонитов у больных раком легкого. Сочетанное профилактическое применение ЭОАК и энтеросорбента "Ваулена" обеспечивает наименьшую выраженность и частоту развития ранних постлучевых повреждений легких. Комплексное применение ЭОАК, "Ваулена", солкосерила и антибиотиков обеспечивает клинически и рентгенологически констатируемое купирование острых проявлений пульмонита. Разработанная принципиально новая система лечебно-профилактических мероприятий позволяет провести запланированное специальное лечение больных раком легкого без перерывов из-за постлучевых изменений легких.

Спосгбы коррекции постлучевых повреждений легких внедрены в клинике Научно-исследовательского института онкологии и медицинской радиологии, в 7 онкологических диспансерах Республики Беларусь. Материалы работы включены в цикл лекций кафедры онкологии и медицинской радиологии Белорусского института усовершенствования врачей.

19 SUMMARY

Suraviklna Valentina Vasllyevna Prevention and Treatment of Postradiative Pulmonltes in In tensive Radio- and Chemoradiotherapy of Inoperable Lung Cancer Patients

Key words: Lung cancer, radiotherapy, postradiative pulmonary Injuries (postradiative pulmonltls), prevention and treatment, types of radiation. Irradiation dose fractionation regimens, dynamic multlfractlonatlon with a small "sensitizing" dose, extracorporal autologous blood Irradiation (EABI), Solcoseryl, Vaulen-enterosorptlon.

Effective methods of prevention and treatment of postradiative pulmonltes have been developed. A detailed study of Interaction between peroxide Lipid oxidation system and antioxidant system. cellular immunity in Lyng cancer patients In the process of Intensive radio- and chemoradiotherapy using non- conventional means of correction of postradiative pulmonary injuries has been carried out. It has been established that radiotherapy using 20-42 MeV braking radiation and dynamic multlfractlonatlon with a small "sensitizing" dose facilitates decreasing the occurence rate of postradiative pulmonary damage, compfared with conventional methods of Irradiation. The expendlence of preventive administration of EABI and Solcoseryl, which maks it possible to reduce the rate and postpone the occurence of postradiative pulmonltes in Lung cancer patients has been demonstrated. A combined preventive administration of EABI and enterosorbent Vaulen ensures the Least manifestation and occurence rate of postradiative pulmonary Injuries Complex administration of EABI, Vaulen, Solcoseryl and antibiotics secures control of acute pulmonltls manifestations, which i-3 ascertained clinically and roentgenologically. This essentially new system of treatment-and-preventlon measures enables to administer the planned special treatment of Lung cancer patients without Intervals caused by postradiative pulmonary damage.

The methods of postradiative damage correction are adopted In the clinic of Reseurch Institute of Oncology and Medical Radiology and in seven cancer dispensaries of the Republic of Belarus. The materials of -..ie itudy are included in the Lecture course of Oncology and Medical Radiology Chair of Byelorussian Advanced Training Institute for Doctors.